慢性肠系膜缺血：美国血管外科学会临床实践指南解读

指南 心血管内科· 外周血管病
慢性肠系膜缺血(CMI)通常是由肠系膜血管起始部位动脉粥样硬化性闭塞症引起的，随着人口老龄化趋势日益严重，CMI的发病率逐年上升。美国血管外科学会发布的《慢性肠系膜缺血临床实践指南》旨在为CMI的诊断和治疗提供最佳证据，该指南主要涵盖以下内容:CMI的诊断与治疗、血管内或开放手术血运重建、围手术期患者的管理、患者的随访、病变再狭窄的补救性治疗以及对各部分内容的展望等，该指南的发布有助于优化CMI患者的诊断、治疗以及全程管理。为了推动该指南在临床上推广应用，本文将详细阐述并解析指南中的重点与要点。
肠系膜缺血诊断治疗指南

慢性肠系膜缺血:美国血管外科学会临床实践 指南解读

贾恕健 ${}^{1}$ ,李永奇 ${}^{2}$ ,程琼 ${}^{2}$ ,贾中芝 ${}^{2}$

1.河北北方学院临床医学系,河北张家口,075000;2.南京医科大学第三附属医院(常州市第二人民医院)介入血管科,江苏常州,213000

通讯作者:贾中芝,Email:jiazhongzhi.1998@163.com

【摘要】 慢性肠系膜缺血(CMI)通常是由肠系膜血管起始部位动脉粥样硬化性闭塞症引起的，随着人口老龄化趋势日益严重，CMI的发病率逐年上升。美国血管外科学会发布的《慢性肠系膜缺血临床实践指南》旨在为CMI的诊断和治疗提供最佳证据，该指南主要涵盖以下内容:CMI的诊断与治疗、血管内或开放手术血运重建、围手术期患者的管理、患者的随访、病变再狭窄的补救性治疗以及对各部分内容的展望等，该指南的发布有助于优化CMI患者的诊断、治疗以及全程管理。为了推动该指南在临床上推广应用，本文将详细阐述并解析指南中的重点与要点。

【关键词】肠系膜缺血;诊断;治疗;指南

【文章编号】2095-8331(2025)04-14-05

DOI:10.3969/j.issn.2095-8331.2025.04.003

本文著录格式:贾恕健，李永奇，程琼，等.慢性肠系膜缺血:美国血管外科学会临床实践指南解读[J].

手术电子杂志,2025,12(4):14-18.

# Chronic mesenteric ischemia: interpretation of the Clinical Practice Guidelines by the Society for Vascular Surgery

JIA Shujian', LI Yongqi', CHENG Qiong', JIA Zhongzhi

1.Department of Clinical Medicine, Hebei North University, Zhangjiakou, Hebei 075000, China;2.Department of Interventional Vascular Surgery, The Third Affiliated Hospital of Nanjing Medical University(Changzhou Second People's Hospital), Changzhou, Jiangsu 213000, China

Corresponding author: JIA Zhongzhi, Email: jiazhongzhi. 1998@163.com

【Abstract】 Chronic mesenteric ischemia (CMI) is typically caused by the atherosclerotic occlusive disease at the origins of mesenteric arteries. With the increasing trend of population aging, the incidence of CMI is rising annually. The Clinical Practice Guidelines for Chronic Mesenteric Ischemia issued by the Society for Vascular Surgery (SVS) aims to provide the best evidence for the diagnosis and treatment of CMI. The guidelines primarily cover the following aspects: diagnosis and management of CMI, endovascular or open surgical revascularization,periodoperative patient management, follow-up strategies, salvage therapy for restenosis, and future perspectives. Its publication can facilitate the optimization of diagnosis, treatment and comprehensive management for CMI patients.To promote its clinical application, this article elaborates and interprets the key points of the guidelines in detail.

[Keywords] mesenteric ischemia; diagnosis; treatment; guidelines

0 引言

<BeginOfPara>慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia,

CMI)是一种因餐后肠道血供不足引发的慢性肠道缺血性疾病,多由肠系膜血管起始部位动脉粥样硬化

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闭塞症导致，严重影响患者的生活质量，若未及时治疗，可能进展为急性肠系膜缺血，甚至导致急性肠坏死，危及患者生命 ${}^{[1]}$ 。

近年来，随着介入技术的快速发展，CMI的诊断和治疗得到了快速的发展，但相关证据多为回顾性、单中心研究，存在一定的局限性。在临床实践中，对CMI的诊断与治疗仍存在诸多争议。美国血管外科学会(Society for Vascular Surgery,SVS)基于现有的系统综述和荟萃分析，发布了CMI临床实践指南，为临床医生提供标准化的诊疗建议，优化CMI患者的管理[2]。

本文将围绕该指南的重点与要点，进行深入解读，并详细描述其推荐级别与证据质量，以期帮助临床医生更好地应用该指南，提升对CMI的诊疗水平。

1关于CMI的诊断

1.1关于CMI诊断方面的建议

(1)对于有腹痛、体重减轻和食物恐惧的患者，建议进行快速检查，以排除胃肠道恶性肿瘤和其他潜在原因。快速检查包括:胃镜、肠镜、腹部超声和电子计算机断层扫描(computerized tomography,CT) ${}^{[3]}$ 。推荐级:1级(强)、证据质量:B级(中等)。

(2)在合适的情况下，建议对腹腔干和/或肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)存在显著狭窄(70%)的患者做出CMI的诊断[4]。推荐级别:1级(强)、证据质量:B级(中等)。

(3)推荐双功能超声作为肠系膜动脉闭塞性疾病(mesenteric artery occlusive disease, MAOD)的首选筛查手段[5]。推荐级别:1级(强)、证据质量:B级(中等)。

(4)推荐CT动脉造影(CT arteriography,CTA)作为MAOD的首选明确诊断的影像学手段，除非特殊的解剖特征影响了解剖结构，从而可能需要经导管动脉造影[6]。推荐级别:1级(强)、证据质量:B级(中等)。

1.2关于诊断方面的展望

关于诊断方面的展望主要有以下3点:(1)制定慢性肠系膜缺血患者的标准报告;(2)制定慢性肠系膜缺血的标准诊断流程;(3)开发慢性肠系膜缺血的功能检查。

2关于CMI的治疗

2.1关于CMI治疗方面的建议共有以下9条

(1)推荐对CMI患者进行血运重建，以改善其临床表现(如体重下降、食物恐惧、腹泻、餐后腹痛等)，提高生活质量[7-8]。推荐级别:1级(强)、证据质量:A级(高)。

(2)全肠外营养不是CMI患者血运重建的替代方案，因其可能导致临床恶化、肠梗死及静脉导管相关并发症 ${}^{[9]}$ 。推荐级别:1级(强)、证据质量:B级(中等)。

(3)SMA是血运重建的主要靶血管[10]。推荐级别:2级(弱)、证据质量:B级(中等)。

(4)腹腔干和肠系膜下动脉是血运重建的次要靶血管，如果不适合开通SMA，腹腔干和肠系膜下动脉血运重建可能有助于缓解症状[11]。推荐级别:2级(弱)、证据质量:B级(中等)。

(5)对于症状符合CMI,并且单一肠系膜血管闭塞(尤其是SMA)的患者，建议患者和医务人员共同决策,讨论血运重建作为治疗的一种方案[12]。推荐级别:2级(弱)、证据质量:C级(低)。

(6)对于重度MAOD且无症状的患者，建议患者和医务人员共同决策，讨论血运重建作为治疗的一种方案[13]。推荐级别:2级(弱)、证据质量:C级(低)。

(7)建议对无症状的重度MAOD患者密切随访，及时发现与CMI一致的症状。随访计划包括每年进行一次双功能超声检查[14]。推荐级别:1级(强)、证据质量:C级(低)。

(8)对于累及SMA的重度MAOD患者，在接受开放手术和血管内血运重建的情况下，建议患者和医务人员共同决策，讨论将血运重建作为一种治疗方案[15]。推荐级别:2级(弱)、证据质量:C级(低)。

(9)对于MAOD合并肠系膜动脉瘤的患者，如果单纯修复动脉瘤会破坏侧支血管，建议在治疗肠系膜动脉瘤的同时进行血运重建 ${}^{[17]}$ 。推荐级别:1级(强)、证据质量:C级(低)。

2.2关于治疗方面的展望

关于治疗方面的展望有以下4点:(1)明确慢性肠系膜缺血的自然病史;(2)明确肠系膜动脉闭塞性疾病的自然病史;(3)治疗肠系膜动脉闭塞性疾病和开放手术血运重建;(4)治疗肠系膜动脉闭塞性疾病与肠系膜动脉瘤。

3关于CMI治疗选择的建议

3.1关于CMI治疗选择方面的建议共有以下3条

(1) CMI患者的治疗选择应是患者和医务人员共同决策的过程，应考虑各种方案的风险/获益和患者的治疗目标(未分级的良好实践声明)。

(2)对于病变适合的CMI患者，建议首选血管内治疗 ${}^{[18]}$ 。推荐级别:1级(强)、证据质量:B级(中等)。

(3)对于病变不适合血管内治疗以及血管内治疗失败的患者,应进行开放手术治疗,此类患者长期获益可能抵消围手术期的相对高风险[19]。推荐级别:1级(强)、证据质量:B级(中等)。

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3.2关于治疗选择方面的展望

关于治疗选择方面的展望有以下4点:(1)选择血管内还是开放手术血运重建?谁是1级证据;(2)进一步明确血管内血运重建的适应证;(3)进一步明确开放手术血运重建的适应症;(4)制定针对慢性肠系膜缺血患者的治疗流程图。

4关于术前评估的建议

4.1关于CMI患者术前评估方面的建议共有以下2条

(1)对于接受血运重建的患者，尽管应加快其术前评估，但从医学角度来看，应在干预前对其进行优化(未分级的良好实践证明)。

(2)建议在进行任何血运重建前进行CTA检查，如果CTA不能清晰显示其解剖结构，则经导管动脉造影可能是一种替代方法[20]。推荐级别:1级(强)、证据质量:A级(高)。

5关于血运重建的建议

5.1关于血运重建方面的建议共有以下2条

(1)建议使用球扩式覆膜支架治疗MAOD[21]。推荐级别:2级(弱)、证据质量:C级(低)。

(2)开放手术血运重建的选择应根据解剖结构、并发症并发症、既往接受过的干预措施以及医务人员的偏好来决定(未分级的良好实践声明)。

5.2关于血运重建方面的展望

关于血运重建方面的展望有以下4点:(1)确定最佳的血管内运血重建的方法;(2)确定血管内运血重建术后的最佳术后护理模式;(3)确定最佳的开放手术血运重建的方法;(4)确定开放手术血运重建术后的最佳术后护理模式。

6 关于随访和再狭窄补救性治疗的建议

6.1关于患者随访和病变再狭窄补救性治疗方面的建议共有以下7条

(1)由于CMI的高复发率，接受血运重建的患者应接受关于复发症状的教育和咨询(未分级的良好实践证明)。

(2)血运重建后的CMI患者应在门诊随访。随访计划包括:术后1个月内随访，前2年每年随访2次，之后每年随访1次(未分级的良好实践声明)。

(3)建议通过双功能超声监测血运重建后的再狭窄。监测计划包括:术后1个月内,之后2年内每年监测2次,之后每年监测1次 ${}^{[22]}$ 。推荐级别:2级(弱)、

证据质量:C级(低)。

(4)对于症状符合CMI的患者，建议进行CTA或经导管动脉造影检查，以确认双功能超声检查发现的任何再狭窄 ${}^{[23]}$ 。推荐级别:1级(强)、证据质量:C级(低)。

(5)对于症状反复发作的CMI患者，建议按照原发病变的治疗建议进行补救性治疗 ${}^{[24]}$ 。推荐级别:1级(强)、证据质量:C级(低)。

(6)对于无症状复发性狭窄患者，建议患者和医务人员共同决策，按照对新发病率的建议讨论血运重建[25]。推荐级别:2级(弱)、证据质量:C级(低)。

(7)复发性狭窄的血运重建应与新生病变相似，建议血管内治疗作为初始治疗方案，开放手术血运重建用于不适合血管内治疗的病变[24-25]。推荐级别:2级(弱)、证据质量:C级(低)。

6.2关于患者随访和病变再狭窄补救性治疗方面的展望

关于患者随访和病变再狭窄补救性治疗方面的展望有以下5点:(1)确定两种血运重建术后症状性再狭窄的自然病史;(2)确定两种血运重建术后无症状再狭窄的自然病史;(3)确定两种血运重建术后最佳的随访方案;(4)确定两种血运重建方式失败患者的最佳补救性治疗策略;(5)确定血运重建术后的最佳药物治疗方案。

7 近年相关研究进展

自2021年该指南发布以来，一些高质量的研究相继问世，进一步丰富了对CMI诊疗策略的理解。

2022年,Andraska等发表的一项多中心回顾性研究表明,在CMI领域,血管内治疗可显著降低围术期并发症发生率(27.0% vs.9.0%,P<0.01),但其症状复发率显著高于外科开放手术(29.0% vs.13.0%),且复发时间更短(64 vs.338 d) ${}^{[26]}$ 。这一结果与指南“血管内治疗作为首选”的推荐并不完全一致，提示需权衡短期安全性与长期疗效。研究强调，尽管血管内治疗短期安全性更优，但需建立严格的随访体系(如每6个月超声监测),并警惕无症状再狭窄的干预阈值,这对指南中“随访方案”的细化具有重要参考价值。

此外，作为首个针对CMI的多中心双盲随机对照研究,CoBaGI试验表明,较裸支架,使用覆膜支架治疗CMI更具优势;其在24个月的一期通畅率(81.0%vs.49.0%,P<0.001)和再干预率(18.0%vs.33.0%,P=0.041)方面均优于裸支架，且支架断裂率显著降低。尽管覆膜支架组的手术相关不良事件略高,但差异无统计学意义[27]。这些发现为覆膜支架在CMI腔内治疗中的应用提供了强有力的支持,并为现有指南提供了更高级别的证据。

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最后，一项最新的Meta分析也表明，在接受腔内血管成形术并在腹腔干和SMA放置支架的患者中，覆膜支架较裸支架具有更好的一期通畅率(HR 0.40;95% CI 0.23~0.68;P<0.01)和更高的免于再干预率(HR 0.30;95% CI 0.13~0.71;P<0.01)[28]。然而，由于研究数量有限、纳入数据中存在中度至重度偏倚风险以及观察到的显著异质性，仍需进一步的高质量临床试验来验证这些结果。

8 尚未解答的问题

虽然该指南汇总了有关CMI最全面、最广泛的文献报道，但基于现有证据，仍有以下12条问题亟待解决:(1)SMA是否应该始终是血运重建的主要目标?(2)腹腔干和/或肠系膜下动脉的血运重建等有助于缓解CMI症状?(3)支架植入术后的长期结局如何?(4)无症状的患者是否应接受预防性治疗?(5)孤立性SMA闭塞性疾病需要治疗吗?(6)接受主动脉重建的MAOD患者，是否应先行或同期行期内脏动脉重建?(7)CMI患者的最佳血管内治疗方法是什么?(8)CMI的最佳开放手术血运重建技术是什么?(9)在血管内或开放手术治疗时，需要对多少支血管进行血运重建?(10)外科医生是否应该在内脏动脉旁路术前尝试SMA支架植入术?(11)血管内/开放手术血运重建后，无/有症状的再狭窄自然病史是什么?(12)内脏动脉血运重建后的最佳监测方案是什么?

9结论

美国血管外科学会发布的《慢性肠系膜缺血临床实践指南》能够为CMI的诊断和治疗提供最佳证据，从而优化CMI患者的诊断、治疗以及全程管理。希望该指南重点解读能够进一步推动《慢性肠系膜缺血临床实践指南》在临床上推广应用，从而使更多CMI患者获益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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引用 / 出处

慢性肠系膜缺血：美国血管外科学会临床实践指南解读. .