专家共识丨腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识(2024版)

专家共识 消化内科 · 2024 · 中华医学期刊网

一 肝脏尾状叶的临床应用解剖

Sipegle于1627年将肝脏背部、下腔静脉左侧的尾状突起部分描述为"尾状叶"；随后Glisson将其命名为Spiegel叶。1955年Couinaud等根据肝内Glisson系统分布及肝静脉的走行，将肝脏分为5叶8段，其中肝脏尾状叶为第1段；1985年Kumon依据肝脏铸型标本的研究结果将肝脏尾状叶分为三部分：Spiegel叶(Spiegel lobe，SPL)、腔静脉旁部(paracaval portion，PCP)、尾状突部(caudate process，CP)。2002年中国肝脏外科专家组正式接受了国际肝胆胰协会(IHPBA)有关肝脏解剖和切除命名的建议，即肝脏尾状叶相当于CouinaudⅠ段与Ⅸ段。见图1。 图1  尾状叶解剖示意图[Spiegel Lobe(Spiegel叶)，Paracaval portion(腔静脉旁部)，Caudate Process(尾状突)，RHV：right hepatic vein(肝右静脉)，MHV：middle hepatic vein(肝中静脉)，LHV：Left hepatic vein(肝左静脉)，PV：portal vein(门静脉)，IVC：inferior vena cava(下腔静脉)] 肝脏尾状叶呈前宽后窄、左大右小的不规则靴形。前界为第一肝门横沟的后缘，紧邻门静脉分叉部及其分支；后界环绕下腔静脉，肝脏尾状叶与下腔静脉之间有肝后下腔静脉前间隙；上界是三条肝静脉汇入下腔静脉的根部，有时可伸入肝中静脉与肝左静脉之间；下界较为游离，被肝十二指肠韧带覆盖；左界为脐静脉韧带；右界与肝右叶没有明显的分界。 Spiegel叶解剖较为固定，具有恒定的通向肝脏尾状叶的肝蒂；腔静脉旁部是肝脏尾状叶的中间部分，位于下腔静脉右前方，常呈半环形包绕其后的下腔静脉，右下以门静脉右后支为界与尾状突部相连，右上与肝脏右后段融合，前上方有肝右静脉和肝中静脉，前方紧邻第一肝门；尾状突是下腔静脉前方的小突起，位于第一肝门与下腔静脉之间，其右侧与右肝后段融合。尾状叶腔静脉旁部与尾状突之间无明显的解剖分界。 尾状叶解剖有别于其他肝脏段叶的特殊性，表现为门静脉分布不规则性、门静脉与胆道/动脉走行不一致性、肝静脉回流多样性、胆道引流复杂性。尾状叶的三个部分具有独立的动脉、静脉和胆管；其中Spiegel叶的肝蒂来自左肝蒂，腔静脉旁部来自肝门的中央部，尾状突主要来自右肝蒂。研究显示，尾状叶的门脉三联(门静脉、肝动脉和肝管)行程短、不集中，在进入尾状叶时才形成簇状，因此，在处理尾状叶门脉三联时，应尽量贴近尾状叶；Spiegel叶和腔静脉旁部的动脉来自肝左动脉或肝中动脉，尾状突的动脉来自肝右动脉，尾状叶的动脉具有双侧性，尾状叶的动脉与胆管周围的动脉丛之间存在吻合，这一特点提示尾状叶切除过程中最好选择第一肝门阻断的方式。 尾状叶解剖的特殊性及其血供、胆道及静脉引流来源的复杂性，在开放手术中视野不佳，其精细解剖结构很难在开放手术中充分显露。腹腔镜手术提供了尾状叶手术入路的独特视角，其放大和高分辨率的优势，使尾状叶的解剖结构能在术中被精确辨识，腹腔镜肝切除的独特性也为外科医师带来了不同的肝脏尾状叶入路和离断方法。 推荐意见1：肝脏尾状叶解剖有其特殊性和复杂性，腹腔镜提供了尾状叶手术的独特视角，为外科医师带来了不同的肝脏尾状叶入路和离断方法(证据质量：B，推荐强度：强)

二 LCL的适应证与禁忌证

1．适应证 (1)肝功能Child分级在B级及以上者；(2)肝脏尾状叶胆管结石合并肝尾状叶萎缩或恶变倾向；(3)具有恶变倾向的肝脏尾状叶腺瘤，如体积迅速增大或影像学提示有恶变可能、男性患者的肝腺瘤等；(4)考虑为肝局灶性结节性增生，但病灶快速增长；不能排除恶性肿瘤、病灶压迫血管或胆管出现症状者；(5)肝尾状叶血管瘤，应选择瘤体较大且生长快速、有临床症状者，或出现血管瘤并发症如破裂出血、压迫下腔静脉者；(6)肝脏尾状叶恶性肿瘤且未侵犯肝门部血管、无远处转移，可R0切除者，根据尾状叶恶性肿瘤的部位可选择联合相关肝叶切除，如尾状叶联合左半肝、右半肝、右后叶及中肝叶切除等。 2．禁忌证 (1)LCL的禁忌证原则上同开腹手术，包括患者全身情况差，无法耐受手术；患者肝功能储备差，肝功能Child分级在B级以下；肿瘤侵犯肝门部血管、多个肝段转移或有远处转移；(2)其他还包括：无法耐受CO2气腹、腹腔粘连广泛难以显露肝门与病灶、腹腔镜探查镜下难以完成手术者。 推荐意见2：腹腔镜肝脏尾状叶切除手术难度大，LCL需严格把握其手术适应证和禁忌证(证据质量：A，推荐强度：强)。

三 LCL的术前评估和准备

1．全身情况评估和准备 LCL全面精准的术前评估是保证手术安全性的基础。术前应对患者营养状况及重要脏器功能进行精准评估，术前可应用吲哚氰绿排泄试验评估肝脏储备功能。其他术前准备还包括改善患者一般状况，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态；对术前肝功能异常患者，应给予保肝药物等对症支持治疗。 2．影像学评估 肝脏尾状叶病灶的影像学评估是LCL术前的重要评估内容。患者术前应常规行腹部超声、强化CT及MRI检查，以评估病变的大小、位置、性质和质地，了解有无门静脉癌栓及肝内外转移。同时强化CT及MRI二维影像可进行三维可视化重建，进一步了解肝脏尾状叶病变与周围血管及其他毗邻管道的密切关系，以及是否适合行LCL。 推荐意见3：LCL术前应充分准备，包括全身情况和影像学检查评估。强化CT及MRI检查的二维影像可进行三维可视化重建，了解肝脏尾状叶病变位置及其与周围血管关系，制定手术规划(证据质量：B，推荐强度：强)。

四 手术团队

开展LCL的团队应具备丰富的腹腔镜手术经验，且能常规开展腹腔镜肝脏其他段或叶的切除手术。建议手术团队遵循"由易至难"的原则。特别是在手术的初期阶段，应选肿瘤体积较小、手术难度较低、风险较小的病例，如Spiegel叶切除、良性肿瘤的切除，以便手术团队逐步积累经验。随着手术技术的逐渐成熟，再逐步尝试更为复杂的病例。此外，手术团队应随时准备应对手术过程中的突发状况，做好中转开腹手术的相关准备，以保障在出现意外时能够迅速且有效地采取相应措施，及时中转开腹，保证患者的生命安全。 推荐意见4：建立固定的手术团队，手术团队需具备常规开展腹腔镜肝切除的经验，开展LCL时应由易到难逐步扩展适应证，同时做好中转开腹的准备，保证患者生命安全和手术质量(证据质量：A，推荐强度：强)。

五 腹腔镜肝脏尾状叶手术操作

1．患者体位、主刀医师及助手位置、 气腹压、中心静脉压及trocar布局 各中心依据术者的习惯不同，采取的体位和trocar布局均有所不同，主刀右侧站位居多。Spiegel叶切除，部分术者采取左侧站位。建立气腹后，患者取头高、分腿位，游离肝尾状突时手术床向左侧旋转30°，游离Spiegel叶时采取平卧位或手术床向右侧旋转15°~30°，气腹压维持在12~14 mmHg，中心静脉压控制在5 cmH2O以下，在腹腔镜监视下另置入4~5枚trocar作为操作孔。脐下为观察孔，左、右腋前线肋缘下各置入1枚trocar，于左右锁骨中线平脐各置入1枚trocar，五个戳孔呈"倒梯形"。此种戳孔布局有助于主刀及第一助手从肝脏两侧游离肝尾状叶(图2)。目前操作孔位置没有标准统一化，根据肝脏尾状叶病变情况及主刀医师习惯可灵活调整。 护士\n扶镜手\n术者\n护士\n扶镜手\n扶镜手\n5mm\n5mm\n12mm\n10mm\n5mm\n12mm\n10mm\n\n 图2  腹腔镜肝尾状叶切除术患者体位、主刀医师及助手位置及戳孔布局 推荐意见5：LCL目前操作孔位置没有统一标准，根据肝脏尾状叶病变情况及主刀医师习惯可灵活调整(证据质量：B，推荐强度：弱)。 2．肝门阻断技术 LCL肝门阻断多采用Pringle法，阻断时间多采用间歇阻断。根据肿瘤位置及肝门解剖的需要，有经验的医师可分别悬吊左、右侧肝蒂，术中牵拉肝蒂可帮助显露病灶，也可施行半肝阻断，减轻肝脏缺血再灌注损伤。 推荐意见6：手术中推荐行Pringle法间歇阻断第一肝门，有经验医师可分别悬吊左右肝蒂行半肝阻断(证据质量：B，推荐强度：弱)。 3．腹腔镜肝脏尾状叶切除的腔镜器械选择 肝实质离断通常用超声刀、超声吸引装置(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)、能量平台(LigaSure)、腹腔镜多功能手术解剖器、单双极电凝、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等器械。超声刀对周围组织损伤较小，已成为临床上应用最广泛的肝脏实质分离工具。断肝时利用带有能量的刀头进行小口钳夹破碎，以充分显露肝静脉的走向，并尽可能减少对肝静脉的损伤。在处理较大血管时，同样可以采用超声刀进行小口钳夹破碎，充分暴露其分支后，逐一用血管夹夹闭，或直接利用超声刀进行阶梯式凝闭处理。CUSA利用低频超声的"空化效应"来选择性地粉碎和分离组织，对血管和胆管无损伤，有助于肝脏血管的显露与裸化。腹腔镜多功能手术解剖器集多种功能于一身，能够在分离肝脏实质的同时完成电凝止血、钝性分离、吸引等多种操作。止血器械包括单极、双极和射频止血器械，各医疗中心可根据术者习惯选择合适的器械。 推荐意见7：超声刀及CUSA均可实现高效率的肝实质离断及精细解剖，单双极类器械和射频止血器械可很好地处理肝创面及筛孔渗血，可根据术者习惯选用器械(证据质量：B，推荐强度：弱)。 4．腹腔镜肝脏尾状叶切除的手术入路 腹腔镜肝脏尾状叶切除入路有：左侧入路、右侧入路、左右联合入路和肝中裂入路(又称正中入路或前入路) 。左侧入路是指完全从左侧进行第三肝门的游离和肝实质的离断，右侧入路是从右侧进行肝脏尾状叶的游离及肝实质的离断，前入路是指劈开肝脏实质后进行肝脏尾状叶的切除。具体方法根据病变的位置及大小、操作空间的大小、肝硬化程度、肝脏游离翻转及第三肝门解剖的难易程度而定。在手术过程中，不能拘泥于某一特定入路，主要原则是保证肝脏翻转和游离时能获得充分的管道分离间隙和张力，在狭小的空间内进行细致准确的操作。与开腹手术的腹侧-背侧视野相比，腹腔镜的足侧-头侧视野及背侧视野更符合尾状叶切除的解剖特点，再加上腹腔镜的放大效应，因此腹腔镜较开腹手术更具优势。 推荐意见8：腹腔镜肝脏尾状叶切除入路有：左侧入路、右侧入路、左右联合入路和肝中裂入路(又称正中入路或前入路)。临床上应根据肿瘤的体积、位置、病变性质及邻近肝叶的关系选择合适的手术入路(证据质量：A，推荐强度：强)。 (1)左侧入路：适应证：适用于肿瘤位于Spiegel叶或需联合左半肝切除的患者。 手术操作流程：①首先离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带，将左外叶充分游离后向右上方悬吊或翻转，以利于Spiegel叶的显露；②打开小网膜，显露Spiegel叶并预置第一肝门阻断带；③游离第三肝门，将Spiegel叶与下腔静脉间的肝短静脉依次夹闭后离断；④解剖离断Spiegel叶肝蒂，然后沿缺血线自尾侧向头侧离断肝脏尾状叶肝脏，直至将Spiegel叶完整切除。 手术难点与技巧：①Spiegel叶与肝脏尾状叶腔静脉旁部的尾状叶固有静脉，通常比较粗大且行程较短，没有足够的空间夹闭离断，为避免强行离断后肝脏侧的夹子脱落出血，可暂行夹闭控制，等待有足够空间后再行离断；②如肿瘤体积很大，占位效应明显，第三肝门显露困难时可优先离断肝实质，将Spiegel叶与肝脏尾状突劈开，将肝脏尾状叶肝蒂依次向头侧离断，断面敞开后再离断第三肝门的肝短血管；③肝实质离断的腹侧断面为肝中静脉，在肿瘤累及肝脏尾状突时，可能会显露肝静脉根部，肝实质离断过程中需注意保护；④Arantius管为左外叶与Spiegel叶的分界，在肿瘤较小、占位效应不明显时可予以保留；在肿瘤占位效应明显或肿瘤累及肝脏尾状突时，可优先离断Arantius管以利于断面向右侧展开；⑤如肿瘤累及左外叶或左半肝需联合切除，可首先于腹侧离断肝实质以便于尾状叶的显露及断肝平面的展开。 推荐意见9：左侧入路适用于肿瘤位于Spiegel叶或需联合左半肝切除的患者。术中根据肿瘤大小及其占位效应，可选择首先游离第三肝门或优先离断肝实质(证据质量：A，推荐强度：强)。 (2)右侧入路：适应证：适合于肿瘤位于肝脏尾状突或腔静脉旁部的患者。 手术操作流程：①首先离断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带，将右肝充分游离；②游离第三肝门离断多支肝短静脉；遇到粗大的右后下静脉时要小心结扎离断，必要时可使用切割闭合器离断；③肝脏尾状突与肝右后叶间的界限缺少明确的解剖标志。对于良性肿瘤的切除，可采取非解剖性切除的方法，沿肿瘤包膜做局部切除；对于肝细胞癌或肝内胆管癌，建议采取解剖性切除。 手术难点与技巧：①右侧肾上腺的游离需由内侧起始，必要时超声刀离断垂直汇合入右肾上腺静脉的肝短静脉，找到肝下腔静脉与右肾上腺之间的间隙，依据右肾上腺与肝脏的紧密程度决定是否切除部分肾上腺或完整游离；②肝脏尾状突与右后叶间的界限缺少明确的解剖标志。部分病例可以"彭氏线"作为肝右后叶与肝脏尾状突间的断面标志；或头侧入路优先显露肝右静脉，以肝右静脉为断肝平面的标志；第一肝门解剖清晰的病例，可在Rouviere沟内解剖出门静脉右后支，通过暂行阻断后的肝右后叶缺血线来确定断肝平面；③位于肝右后叶和肝脏尾状突交界处的肿瘤为保证充分的切缘，部分病例可联合Ⅶ段切除、联合右后叶或右半肝切除。此时可优先处理肝第Ⅶ段/肝右后叶/右半肝肝蒂，肝内以肝右静脉或肝中静脉为断肝路标；④肝脏尾状叶的门静脉分支复杂，单纯肝脏尾状叶切除时，荧光正染或反染均很难实施；在联合肝段/叶切除时，阻断相应肝蒂后可行荧光反染，以更好地确定肝内的离断平面。 推荐意见10：右侧入路适合于肿瘤位于肝脏尾状突或腔静脉旁部的患者。右肝游离过程中，右后下静脉及肾上腺容易损伤出血，需妥善处理；肝脏右后叶与肝脏尾状突无明显的解剖标志，可以"彭氏线"作为肝右后叶与肝脏尾状突间的断面标志。良性肿瘤可做局部切除(证据质量：A，推荐强度：强)。 (3)左右联合入路：适应证：适用于需行全肝脏尾叶切除或肿瘤巨大，或者单纯左侧或右侧入路难以显露并切除的肿瘤。 手术操作流程：联合左侧入路与右侧入路的手术流程。 手术难点与技巧：术中可首先将左右肝充分游离，将第三肝门的肝短静脉充分离断，以利于肝脏的旋转或暴露；根据肿瘤的部位、大小及术中操作习惯，优先从右侧或左侧离断肝实质，左右会师将尾状叶切除。 推荐意见11：左右联合入路适用于需行肝脏全尾叶切除或肿瘤巨大，或者单纯左侧或右侧入路难以显露并切除的肿瘤。根据肿瘤的部位、大小及术中的操作习惯，优先从右侧或左侧离断肝实质，左右会师将肝脏尾状叶切除(证据质量：A，推荐强度：强)。 (4)肝中裂入路：适应证：适用于肿瘤位于肝脏尾状叶腔静脉旁部，单侧入路显露困难的患者。 手术操作流程：①首先游离肝周韧带和下腔静脉窝，显露肝静脉根部；②然后沿Rex-Cantlie线劈开肝实质，显露肝中静脉，根据肝中静脉引流情况，离断其左侧或右侧属支，显露肿瘤及肝脏尾状叶腔静脉旁部；③将肿瘤与肝中静脉分离，然后离断第一肝门供应肿瘤的血管，将肿瘤从肝门分离；④最后沿肿瘤背侧将其与肝右静脉及下腔静脉分离并切除。 手术难点与技巧：如果需一同切除Spiegel叶或尾状突，可以联合左侧入路或右侧入路，将肿瘤与Spiegel叶或尾状突一并切除。部分病例在保证残肝体积足够的情况下，可根据肿瘤侵犯范围联合肝脏Ⅳ段切除/Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除/Ⅴ、Ⅷ段腹侧段切除，切除腹侧肝实质，有利于断肝平面的展开及显露。 推荐意见12：肝中裂入路适用于肿瘤位于腔静脉旁部，单侧入路显露困难的患者。部分病例在保证残肝体积足够的情况下，可根据肿瘤侵犯范围联合Ⅳ段切除/Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除/Ⅴ、Ⅷ段腹侧段切除，切除腹侧肝实质，有利于断肝平面的展开及显露。本术式操作复杂，建议在经验丰富、配合娴熟的团队中开展(证据质量：A，推荐强度：强)。

六 手术并发症发生率及其处理

1．术中并发症及处理 LCL术中容易出现由血管损伤导致的出血。首先应及时判断术中出血的严重程度、是否在可控制范围内。及时吸引积血或用钳夹、顶、压等方法控制出血。根据损伤血管的管径、走行及破裂口大小等选择不同的止血方法。直径小于3 mm的血管损伤可用双极电凝、超声刀、能量平台等直接凝闭；粗大的血管损伤，不能强行凝闭，要充分暴露出血管壁，采取血管夹闭的方法；对于无法游离出足够长度进行夹闭时，可采取镜下缝合血管的方法止血，以血管缝线缝合破裂血管进行缝合止血。肝短静脉及肝静脉属支处理是术中出血的主要原因，血管夹脱落可造成术中及术后大出血，因此肝静脉的处理要确切，钛夹或双重夹闭可降低血管夹脱落的风险。缝线结扎或缝合可明显降低再出血风险，但肝脏尾状叶空间狭小，缝合打结较困难。 2．中转开腹指征 目前，公认的中转开腹指征为：(1)肝脏肿瘤与肝门及下腔静脉关系密切，腔镜下分离困难，或肿瘤巨大导致镜下操作困难；(2)术中出现肝动脉或门静脉或肿瘤破裂出血；(3)粘连严重，局部渗出多，腹腔镜下难以显露肝脏或病变部位；(4)腔镜下难以控制的出血及难以耐受CO2气腹；(5)肿瘤切除过程中，肿瘤破裂并撒落在腹腔内，难以在腹腔镜下清理干净。一旦出现上述情况，应及时中转开腹，并选择合适的手术方式。必要时需及时中转开腹手术以确保患者的安全和手术的质量。 3．术后并发症及处理 同腹腔镜肝切除术后的并发症相似，LCL的并发症主要包括出血、胆漏、腹腔感染、肝功能衰竭、肿瘤复发等。LCL报道的病例数均较少，LCL与开腹肝脏尾状叶切除术后并发症的严重程度与发生率差异无统计学意义。Ding等比较了10例LCL及12例开腹肝脏尾状叶切除的病例，LCL组出血更少，手术时间更短，术后胆漏、切口感染发生率差异无统计学意义。Xu等进行了一项多中心、倾向评分匹配研究，对18例LCL及36例开腹肝脏尾状叶切除的病例分析结果显示，LCL组出血少，术后住院时间短。Sun等比较了31例腔静脉旁部原发性肝癌行LCL(n＝11)与开腹肝脏尾状叶切除(n＝20)的病例，结果显示两组术后总并发症发生率差异无统计学意义。 LCL的胆漏同其他腹腔镜肝脏切除术后胆漏一样可通过穿刺引流治愈。对于中间入路的肝脏尾状叶切除，特别是肿瘤较大、压迫第一肝门的病例，第一肝门的处理必须小心，如损伤第一肝门胆管，可能造成经久不愈的胆漏，远期还可能造成胆管狭窄。Cappelle等报道了32例LCL患者，其中1例出现胆漏，经内镜下胆管支架治愈。 肝脏尾状叶周围毗邻重要血管，恶性肿瘤在选择合适病例的情况下，可以达到与开腹手术相同的R0切除率。肝尾状叶开腹手术暴露困难，而LCL独特的视角且能更好地应用术中超声，使得LCL较开腹手术能得到更好的切缘。Xu等的报道中LCL组大部分患者的切缘>10 mm，所有恶性肿瘤患者都达到了R0切除。Sun等报道的31例腔静脉旁部原发性肝癌行手术切除的病例中，8例患者为R0切除，其中LCL组为5/11，开腹手术组为3/20。Cappelle等报道的4个中心、32例行LCL的患者中，68.8%的患者达到了R0切除，其余患者被认定为R1切除是因为肿瘤从主要血管上剥离。 推荐意见13：LCL的并发症主要包括出血、胆漏、腹腔感染、肝功能衰竭等，术中需精细操作，必要时及时中转开腹，术后并发症的预防和处理也要重视(证据质量：A，推荐强度：强)。

七 结 语

肝脏尾状叶切除术历来被认为是外科手术领域中的一项挑战，腹腔镜技术的特殊性为肝脏尾状叶切除提供了多样化的手术路径。基于循证医学的证据，并结合临床实践经验，共识编审委员会对LCL的当前应用状况、疗效及安全性进行了深入探讨。委员会总结了LCL的适应证、禁忌证、操作流程和技术要点，并提出了专家建议。然而，目前关于LCL的临床研究主要依赖于回顾性分析，未来亟需开展更多前瞻性的、多中心的临床研究，以提高该技术的证据水平。 本共识编审委员会成员名单 组长： 胡三元，刘荣 成员(按姓氏汉语拼音排序)： 陈德兴(吉林省前卫医院);陈平(陆军军医大学陆军特色医学中心大坪医院)；陈雄(新疆维吾尔自治区人民医院);陈亚进(中山大学孙逸仙纪念医院)；程树群(上海东方肝胆外科医院);高毅(南方医科大学珠江医院)；龚昭(武汉市第一医院)；洪德飞(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)；胡春晓(山东大学齐鲁医院)；胡三元(山东大学齐鲁医院)；李相成(江苏省人民医院);李汛(兰州大学第一医院)；栗光明(首都医科大学附属北京佑安医院);梁平(陆军军医大学第二附属医院)；刘连新(中国科学技术大学附属第一医院);刘青光(西安交通大学第一附属医院)；刘荣(解放军总医院第一医学中心)；毛一雷(北京协和医院)；孙栋(山东大学齐鲁医院);谭宏涛(哈尔滨医科大学附属第一医院)；谭晓冬(中国医科大学附属盛京医院)；王琛(兰州大学第二医院)；王顺祥(河北医科大学第四医院);王晓颖(复旦大学附属中山医院)；文天夫(四川大学华西医院);修典荣(北京大学第三医院)；薛瑞华(解放军总医院第一医学中心)；杨志英(中日友好医院)；姚英民(西安交通大学第一附属医院)；殷晓煜(中山大学第一附属医院)；尹新民(湖南省人民医院)；余德才(南京鼓楼医院)；袁玉峰(武汉大学中南医院)；展翰翔(山东大学齐鲁医院)；张必翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；张光永(山东第一医科大学第一附属医院) 执笔人： 孙栋；胡春晓；展翰翔；樊知遥 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华腔镜外科杂志(电子版) 编辑：薛瑞华 初审：沈锡宾 终审：刘冰

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1肝脏尾状叶解剖有其特殊性和复杂性，腹腔镜提供了尾状叶手术的独特视角，为外科医师带来了不同的肝脏尾状叶入路和离断方法(证据质量：B，推荐强度：强)—
2腹腔镜肝脏尾状叶切除手术难度大，LCL需严格把握其手术适应证和禁忌证(证据质量：A，推荐强度：强)。—
3LCL术前应充分准备，包括全身情况和影像学检查评估。强化CT及MRI检查的二维影像可进行三维可视化重建，了解肝脏尾状叶病变位置及其与周围血管关系，制定手术规划(证据质量：B，推荐强度：强)。—
4建立固定的手术团队，手术团队需具备常规开展腹腔镜肝切除的经验，开展LCL时应由易到难逐步扩展适应证，同时做好中转开腹的准备，保证患者生命安全和手术质量(证据质量：A，推荐强度：强)。—
5LCL目前操作孔位置没有统一标准，根据肝脏尾状叶病变情况及主刀医师习惯可灵活调整(证据质量：B，推荐强度：弱)。2．肝门阻断技术LCL肝门阻断多采用Pringle法，阻断时间多采用间歇阻断。根据肿瘤位置及肝门解剖的需要，有经验的医师可分别悬吊左、右侧肝蒂，术中牵拉肝蒂可帮助显露病灶，也可施行半肝阻断，减轻肝脏缺血再灌注损伤。—
6手术中推荐行Pringle法间歇阻断第一肝门，有经验医师可分别悬吊左右肝蒂行半肝阻断(证据质量：B，推荐强度：弱)。3．腹腔镜肝脏尾状叶切除的腔镜器械选择肝实质离断通常用超声刀、超声吸引装置(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)、能量平台(LigaSure)、腹腔镜多功能手术解剖器、单双极电凝、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等器械。超声刀对周围组织损伤较小，已成为临床上应用最广泛的肝脏实质分离工具。断肝时利用带有能量的刀头进行小口钳夹破碎，以充分显露肝静脉的走向，并尽可能减少对肝静脉的损伤。在处理较大血管时，同样可以采用超声刀进行小口钳夹破碎，充分暴露其分支后，逐一用血管夹夹闭，或直接利用超声刀进行阶梯式凝闭处理。CUSA利用低频超声的"空化效应"来选择性地粉碎和分离组织，对血管和胆管无损伤，有助于肝脏血管的显露与裸化。腹腔镜多功能手术解剖器集多种功能于一身，能够在分离肝脏实质的同时完成电凝止血、钝性分离、吸引等多种操作。止血器械包括单极、双极和射频止血器械，各医疗中心可根据术者习惯选择合适的器械。—
7超声刀及CUSA均可实现高效率的肝实质离断及精细解剖，单双极类器械和射频止血器械可很好地处理肝创面及筛孔渗血，可根据术者习惯选用器械(证据质量：B，推荐强度：弱)。4．腹腔镜肝脏尾状叶切除的手术入路腹腔镜肝脏尾状叶切除入路有：左侧入路、右侧入路、左右联合入路和肝中裂入路(又称正中入路或前入路) 。左侧入路是指完全从左侧进行第三肝门的游离和肝实质的离断，右侧入路是从右侧进行肝脏尾状叶的游离及肝实质的离断，前入路是指劈开肝脏实质后进行肝脏尾状叶的切除。具体方法根据病变的位置及大小、操作空间的大小、肝硬化程度、肝脏游离翻转及第三肝门解剖的难易程度而定。在手术过程中，不能拘泥于某一特定入路，主要原则是保证肝脏翻转和游离时能获得充分的管道分离间隙和张力，在狭小的空间内进行细致准确的操作。与开腹手术的腹侧-背侧视野相比，腹腔镜的足侧-头侧视野及背侧视野更符合尾状叶切除的解剖特点，再加上腹腔镜的放大效应，因此腹腔镜较开腹手术更具优势。—
8腹腔镜肝脏尾状叶切除入路有：左侧入路、右侧入路、左右联合入路和肝中裂入路(又称正中入路或前入路)。临床上应根据肿瘤的体积、位置、病变性质及邻近肝叶的关系选择合适的手术入路(证据质量：A，推荐强度：强)。(1)左侧入路：适应证：适用于肿瘤位于Spiegel叶或需联合左半肝切除的患者。手术操作流程：①首先离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带，将左外叶充分游离后向右上方悬吊或翻转，以利于Spiegel叶的显露；②打开小网膜，显露Spiegel叶并预置第一肝门阻断带；③游离第三肝门，将Spiegel叶与下腔静脉间的肝短静脉依次夹闭后离断；④解剖离断Spiegel叶肝蒂，然后沿缺血线自尾侧向头侧离断肝脏尾状叶肝脏，直至将Spiegel叶完整切除。手术难点与技巧：①Spiegel叶与肝脏尾状叶腔静脉旁部的尾状叶固有静脉，通常比较粗大且行程较短，没有足够的空间夹闭离断，为避免强行离断后肝脏侧的夹子脱落出血，可暂行夹闭控制，等待有足够空间后再行离断；②如肿瘤体积很大，占位效应明显，第三肝门显露困难时可优先离断肝实质，将Spiegel叶与肝脏尾状突劈开，将肝脏尾状叶肝蒂依次向头侧离断，断面敞开后再离断第三肝门的肝短血管；③肝实质离断的腹侧断面为肝中静脉，在肿瘤累及肝脏尾状突时，可能会显露肝静脉根部，肝实质离断过程中需注意保护；④Arantius管为左外叶与Spiegel叶的分界，在肿瘤较小、占位效应不明显时可予以保留；在肿瘤占位效应明显或肿瘤累及肝脏尾状突时，可优先离断Arantius管以利于断面向右侧展开；⑤如肿瘤累及左外叶或左半肝需联合切除，可首先于腹侧离断肝实质以便于尾状叶的显露及断肝平面的展开。—
9左侧入路适用于肿瘤位于Spiegel叶或需联合左半肝切除的患者。术中根据肿瘤大小及其占位效应，可选择首先游离第三肝门或优先离断肝实质(证据质量：A，推荐强度：强)。(2)右侧入路：适应证：适合于肿瘤位于肝脏尾状突或腔静脉旁部的患者。手术操作流程：①首先离断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带，将右肝充分游离；②游离第三肝门离断多支肝短静脉；遇到粗大的右后下静脉时要小心结扎离断，必要时可使用切割闭合器离断；③肝脏尾状突与肝右后叶间的界限缺少明确的解剖标志。对于良性肿瘤的切除，可采取非解剖性切除的方法，沿肿瘤包膜做局部切除；对于肝细胞癌或肝内胆管癌，建议采取解剖性切除。手术难点与技巧：①右侧肾上腺的游离需由内侧起始，必要时超声刀离断垂直汇合入右肾上腺静脉的肝短静脉，找到肝下腔静脉与右肾上腺之间的间隙，依据右肾上腺与肝脏的紧密程度决定是否切除部分肾上腺或完整游离；②肝脏尾状突与右后叶间的界限缺少明确的解剖标志。部分病例可以"彭氏线"作为肝右后叶与肝脏尾状突间的断面标志；或头侧入路优先显露肝右静脉，以肝右静脉为断肝平面的标志；第一肝门解剖清晰的病例，可在Rouviere沟内解剖出门静脉右后支，通过暂行阻断后的肝右后叶缺血线来确定断肝平面；③位于肝右后叶和肝脏尾状突交界处的肿瘤为保证充分的切缘，部分病例可联合Ⅶ段切除、联合右后叶或右半肝切除。此时可优先处理肝第Ⅶ段/肝右后叶/右半肝肝蒂，肝内以肝右静脉或肝中静脉为断肝路标；④肝脏尾状叶的门静脉分支复杂，单纯肝脏尾状叶切除时，荧光正染或反染均很难实施；在联合肝段/叶切除时，阻断相应肝蒂后可行荧光反染，以更好地确定肝内的离断平面。—
10右侧入路适合于肿瘤位于肝脏尾状突或腔静脉旁部的患者。右肝游离过程中，右后下静脉及肾上腺容易损伤出血，需妥善处理；肝脏右后叶与肝脏尾状突无明显的解剖标志，可以"彭氏线"作为肝右后叶与肝脏尾状突间的断面标志。良性肿瘤可做局部切除(证据质量：A，推荐强度：强)。(3)左右联合入路：适应证：适用于需行全肝脏尾叶切除或肿瘤巨大，或者单纯左侧或右侧入路难以显露并切除的肿瘤。手术操作流程：联合左侧入路与右侧入路的手术流程。手术难点与技巧：术中可首先将左右肝充分游离，将第三肝门的肝短静脉充分离断，以利于肝脏的旋转或暴露；根据肿瘤的部位、大小及术中操作习惯，优先从右侧或左侧离断肝实质，左右会师将尾状叶切除。—
11左右联合入路适用于需行肝脏全尾叶切除或肿瘤巨大，或者单纯左侧或右侧入路难以显露并切除的肿瘤。根据肿瘤的部位、大小及术中的操作习惯，优先从右侧或左侧离断肝实质，左右会师将肝脏尾状叶切除(证据质量：A，推荐强度：强)。(4)肝中裂入路：适应证：适用于肿瘤位于肝脏尾状叶腔静脉旁部，单侧入路显露困难的患者。手术操作流程：①首先游离肝周韧带和下腔静脉窝，显露肝静脉根部；②然后沿Rex-Cantlie线劈开肝实质，显露肝中静脉，根据肝中静脉引流情况，离断其左侧或右侧属支，显露肿瘤及肝脏尾状叶腔静脉旁部；③将肿瘤与肝中静脉分离，然后离断第一肝门供应肿瘤的血管，将肿瘤从肝门分离；④最后沿肿瘤背侧将其与肝右静脉及下腔静脉分离并切除。手术难点与技巧：如果需一同切除Spiegel叶或尾状突，可以联合左侧入路或右侧入路，将肿瘤与Spiegel叶或尾状突一并切除。部分病例在保证残肝体积足够的情况下，可根据肿瘤侵犯范围联合肝脏Ⅳ段切除/Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除/Ⅴ、Ⅷ段腹侧段切除，切除腹侧肝实质，有利于断肝平面的展开及显露。—
12肝中裂入路适用于肿瘤位于腔静脉旁部，单侧入路显露困难的患者。部分病例在保证残肝体积足够的情况下，可根据肿瘤侵犯范围联合Ⅳ段切除/Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除/Ⅴ、Ⅷ段腹侧段切除，切除腹侧肝实质，有利于断肝平面的展开及显露。本术式操作复杂，建议在经验丰富、配合娴熟的团队中开展(证据质量：A，推荐强度：强)。—
13LCL的并发症主要包括出血、胆漏、腹腔感染、肝功能衰竭等，术中需精细操作，必要时及时中转开腹，术后并发症的预防和处理也要重视(证据质量：A，推荐强度：强)。—

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识(2024版)[S/OL]. 2024.