青少年特发性脊柱侧凸治未病干预指南

1 范围

本文件规定了青少年特发性脊柱侧凸中医预防调护、治疗及防止复发的实践方案。

本文件适用于青少年特发性脊柱侧凸患者及高危人群,从事脊柱侧凸诊断与治疗的各级西医、中西医结合、中医等医疗机构,脊柱健康管理机构及体检中心的医师,脊柱健康管理从业人员及科研工作者等使用。

本文件不适用于丧失运动能力的残疾、智力障碍儿童、先天性脊柱侧凸、患有骨骼肌肉系统疾病的儿童、青少年综合征性脊柱侧凸。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB/T16133—2014儿童青少年脊柱弯曲异常的筛查。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。 3.1 Cobb 角 Cobb 角是衡量在冠状面上脊柱侧弯角度与程度的指标。注:于站立位脊柱全长X线片上,沿侧弯上端椎上终板与下端椎下终板所画切线的垂线之交角,即为Cobb角。 3.2 脊柱侧凸 脊柱侧凸即脊柱的一个或数个节段在冠状面、矢状面或水平面的三维脊柱畸形。国际脊柱侧凸研究学会(Scoliosis research society, SRS)对其

定义:拍摄站立正位脊柱全长X线片,在X线片上应用Cobb法测量脊柱侧方弯曲的角度,≥10°即为脊柱侧凸[7]。

3.3 未病先防(Preventing disease before occurrence)防是指预防措施,于人体发生疾病之前,通过提高机体的抗病能力以阻止病邪侵袭、预防疾病的发生,即“正气存内,邪不可干”。

3.4 既病防变(Preventing the development of the occured disease)在青少年特发性脊柱侧凸疾病发生以后,在疾病的早期明确诊断、有效治疗,切断传变途径,以预防疾病的发展与恶化。

3.5 瘥后防复(Preventing the recurrence after recovery)除邪务尽,防止疾病复发,具体指经过合理治疗后,病情已得到有效控制,进入稳定缓解阶段,需采取相应措施预防疾病复发。

3.3 未病先防(Preventing disease before occurrence)防是指预防措施,于人体发生疾病之前,通过提高机体的抗病能力以阻止病邪侵袭、预防疾病的发生,即“正气存内,邪不可干”。

3.4 既病防变(Preventing the development of the occured disease)在青少年特发性脊柱侧凸疾病发生以后,在疾病的早期明确诊断、有效治疗,切断传变途径,以预防疾病的发展与恶化。

3.5 瘥后防复(Preventing the recurrence after recovery)除邪务尽,防止疾病复发,具体指经过合理治疗后,病情已得到有效控制,进入稳定缓解阶段,需采取相应措施预防疾病复发。

4 青少年特发性脊柱侧凸的评估与筛查

4.1 危险因素评估与筛查

4.1.1 概述 对于青少年特发性脊柱侧凸高危人群进行危险因素评估,主要通过定期或不定期的医、校结合方式调查采集青少年的现病史、既往史、个人史、家族史、体育锻炼情况和运动习惯等信息,详细了解和分析青少年脊柱侧凸可能的危险因素并进行相关检查。汇总相关文献及专家组推荐意见,总结青少年脊柱侧凸的危险因素,列出如下章条,进行疾病风险评估预测。

4.1.2 纳入年龄范围 建议将10~18岁青少年纳入为脊柱侧凸的筛查对象[2,8](证据等级:A;推荐强度:强推荐)。

4.1.3 家族史调查 宜将筛查对象的脊柱侧凸家族史纳入筛查结果的考核因素[8](证据等级:A;推荐强度:强推荐)。相关研究对青少年脊柱侧凸患者及其家族亲属调查分析,一级亲属患病率为11%,二级亲属为2.4%,三级亲属为1.4%,表明青少年脊柱侧凸的发生存在一定的家族及种族聚集性[9]。

4.1.4 青少年体质评估 注重青少年体育锻炼和运动习惯等情况下的体质评估,包括心肺耐力、身体功能能力、核心肌肉力量、平衡能力等。

4.2 脊柱侧凸筛查及评估方法

4.2.1 脊柱侧凸筛查常见方法 按照 GB/T16133—2014,主要以姿势性脊柱侧凸的筛查为主。对脊柱侧凸的筛查与评估包括医师对患者的体态观察、体格检查、Adam 前屈试验,或者有辐射的X线成像,或者仅基于光栅投影的结构光三维体表测量技术和脊柱侧凸测量尺。

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4.2.2 脊柱侧凸超声筛查方法 对于需要避免X线辐射的青少年,可选用脊柱三维超声检测超声曲线角(Utrasound curve angle,UCA)方法来评估筛查脊柱侧凸[10](证据等级:A;推荐强度:强推荐)。通过测量超声UCA可了解脊柱骨性结构,可用于脊柱侧凸的筛查、诊断、随访监测、康复疗效评估、中医及运动治疗过程中脊柱状态的实时可视化反馈等方面[11-13]。

4.3 脊柱侧凸运动评估方法 宜在青少年脊柱侧凸运动干预前进行心肺功能评估,心肺运动试验是评估心肺功能的常见方法,根据测得最大摄氧量和无氧阈后计算运动强度范围,以保障肌力练习及体能训练的安全性和有效性[14-15]。

5 诊断

5.1 中医诊断 中医诊断青少年特发性脊柱侧凸属于中医“特发性脊柱侧凸”的范畴[16],诊断分类代码A03.06.04.04(证据等级:B;推荐强度:强推荐),也可诊断为“青少年特发性脊柱侧弯”,均归属于“筋骨病”类别之内,诊断分类代码A03.06.04。

5.2 西医诊断 青少年特发性脊柱侧凸西医诊断标准[17]:患者为青少年,无外伤史,脊柱呈侧弯畸形;两肩、两肩胛、两侧髂峰不等高;腰前屈时背部左右不对称,“剃刀背征”阳性;脊柱站立位正位X线片可见侧方弯曲,Cobb角≥10°;Adam前屈试验阳性,应按照GB/T16133—2014中4.1.2的规定进行脊柱侧凸前屈测试,并且给出测试结果为阴性或阳性;脊柱Cobb角的公认测量误差为5°[18-22](证据等级:A;推荐强度:强推荐)。

6 干预方案

6.1 未病先防

6.1.1 适应证 青少年体态管理中未病先防需要适当扩大年龄范围,从学龄儿童开始,对于体质较差及存在脊柱侧凸家族史人群需要重点关注。对于Cobb角<10°但尚未达到脊柱侧凸诊断标准者,建议此阶段主要干预方式:对患者及其父母、体育教师与学校校医等共同生活、学习、居住者进行健康教育;改善不良生活方式;纠正不良姿势;功法训练;整体体质锻炼,尤其是心肺功能锻炼、骨质增强锻炼和局部锻炼,包括但不限于胸椎和腰椎的活动度锻炼、拉伸锻炼、抗阻锻炼。 6.2.1 健康教育 教育形式应多样化,尤其注重体验式教育。由于青少年处于学龄阶段,因此教育应以“学校-家庭-医院”三位一体健康教育模式为主[7](证据等级:B;推荐强度:强推荐),具体形式宜包括校园

专题讲座、黑板报、主题班会、授课教育、家长会以及宣传手册等。

6.1.3 生活方式干预

6.1.3.1 加强体育锻炼 学校的课间操、体育课以及相关体育锻炼可全面提高青少年的身体素质,有效预防脊柱侧凸[23](证据等级:B;推荐强度:强推荐)。体锻炼将预防脊柱侧凸至关重要,可通过做一些对脊柱健康有益的运动来实现,如挺胸、胸腰椎拉伸、抗阻训练、心肺功能运动等。体育教师在教育期间应注重融入预防脊柱侧凸的针对性锻炼。青少年每天需要足够的体育锻炼时间以促进身体发育及保持脊柱健康。学校宜通过课间操、体育课以及相关的体育活动增强儿童及青少年的体质,有效降低脊柱侧凸的风险,具体可按照《世界卫生组织关于身体活动和久坐行为的指南》和《中国儿童青少年身体活动指南》,主要以有氧运动方式为主,进行中高强度的身体活动,平均每天约60 min,如跑步、游泳、骑自行车等,每周至少3d进行有氧运动以强健筋骨,每天面对电子屏幕的时间限制在2h内。

6.1.3.2 合理营养 参照WS/T456—2014,青少年正处于身体快速成长发育的关键时期,因此保证营养物质及相关微量元素的摄入对青少年脊柱健康十分重要(证据等级:A;推荐强度:强推荐)。

6.1.3.3 合理调控体重 宜将体重维持在健康范围内,不同年龄段体质量指数的均值略有不同,一般在18.5~22.9 kg/m$^{2}$,保持适当的体质量指数对降低脊柱侧凸风险至关重要[24]。

6.1.3.4 心理调理 规律的生活习惯、运动习惯及舒适放松的环境可增强青少年脊柱侧凸患者自信心, 心理乐观程度良好有利于体态的康复[25](证据等级:C; 推荐强度:强推荐)。建议关注社会环境、家庭环境和学校环境对青少年心理的影响,关注调神、调息、调形的良性效应,如中医传统功法锻炼、五音疗法等。

6.1.4 传统功法

6.1.4.1 导引术 推荐导引术用于青少年脊柱侧凸患者,可以提高脊柱协调性、肌肉力量及控制能力[26](证据等级:C;推荐强度:弱推荐),如八段锦、太极拳、易筋经等,宜通过导引术进行“调神、调息、调形”,使肌肉、骨骼处于正确的行径及轨迹,构成筋骨一体的和谐稳态。

6.1.4.2 八段锦 推荐八段锦训练,其可减小Cobb角、改善腰椎功能、改善肺通气功能[27](证据等级:C;推荐强度:弱推荐)。八段锦具有缓慢柔和、动静相间、神形结合的特点,其动作可对脊柱以及周围肌肉、肌腱、肌膜进行有效牵拉并刺激部分肌肉,对粘连组

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织有牵拉作用,有效缓解肌肉紧张,预防脊柱侧凸。

6.1.4.3 太极拳 太极拳中的“云手”可有效改善脊柱生理弯曲,长期坚持可有效调节脊柱曲度[28](证据等级:C推荐强度:弱推荐)。练习太极拳有利于舒缓下背部压力,保持脊柱的正中位置及自然曲度,将注意力转移到脊柱的稳定及控制上,从而减少对背部拉伸感受器的刺激。推荐太极拳锻炼,以保持身体正中重力线,可促进整个脊柱系统保持机械平衡,有效维持脊柱稳定性,维系人体良好姿势[29]。

6.1.4.4 易筋经 推荐易筋经练习,有助于脊柱活动度的改善,有助于控制脊柱侧凸[30-31](证据等级:C;推荐强度:弱推荐)。易筋经可提高胸廓活动度和坐位体前屈程度,缩短枕墙距。

6.2 既病防变

6.2.1 适应证 青少年脊柱侧凸的Cobb角在10°~45°,需采用中医正骨手法、功能锻炼、配合支具固定、中医针灸等治疗。

6.2.2 中医手法治疗 推荐理筋手法,可以放松脊柱两旁的肌肉、韧带等软组织,打破病态软组织的平衡状态,促进局部代谢,改善局部微环境,促进痉挛组织结构和功能恢复,继而通过正骨手法矫正脊柱椎体侧弯及旋转,让脊柱倾向于正常位置和曲度,最终达到矫正脊柱侧凸的目的[32-33](证据等级:B;推荐强度:强推荐)。手法治疗是中医骨伤科四类治疗方法之一,在脊柱侧凸治疗方面,中医手法主要分为放松和正骨两大类,以“骨错缝,筋出槽”为病因,治疗原则“理筋是基础,正骨是核心,骨正筋柔为目标”。建议实施中医正骨各类手法时均要慎重,应将安全放在首位,并配合功能训练。

6.2.3 放松类手法 推荐放松类手法,可以有效缓解青少年特发性脊柱侧凸患者疼痛、疲劳、僵硬等症状[34-35](证据等级:C;推荐强度:弱推荐)。常见放松类手法:滚法、点按法、揉法、拿捏法、捋筋、弹拨等,建议采用中医放松类手法对脊柱各部位按摩,解除局部肌肉痉挛、促进局部肌肉组织代谢。

6.2.4 正骨类手法 正骨手法通过对脊柱小关节囊、椎旁肌等软组织松解效应,矫正脊柱力学平衡,可适当矫正脊柱小关节、椎体的解剖位置异常,有效改善脊柱侧凸[36](证据等级:C;推荐强度:弱推荐)。目前常用的方法有旋拨法、旋助法、提肩压胛法、杠杆定位手法、卧位牵顿手法、平衡整脊手法等。

6.2.5 运动功能锻炼

6.2.5.1 脊柱侧凸专项运动训练 推荐脊柱侧凸专项运动训练,可提高呼吸功能、改善背部肌肉力量和神经运动控制能力,矫正躯干外观,改善Cobb 角

度[7,37](证据等级:B;推荐强度:强推荐)。脊柱侧凸专项运动训练可分为心肺功能训练、骨质提升训练、全身肌肉力量训练、稳定性训练、本体感觉训练、平衡能力训练、灵活性训练等。宜针对性进行肌肉力量训练,以高拉、下压、划船、躯干后伸、躯干左/右旋等动作为主,消除身体两侧肌力和活动范围的差异,重点肌肉力量加强可采用等速肌肉力量训练,训练强度应根据个人肌力评估结果决定,制定个性化训练方案。6.2.5.2 体医融合运动功能锻炼 建议采取体医融合的运动功能锻炼形式,强调人体整体观,同时要充分重视运动的个性化、娱乐化、社交化、专业化,针对儿童青少年身心发育特点制定针对性的运动干预方案,以保证干预方案的可持续性和良好依从性。建议运动以不损害脊柱健康为前提,根据患者的体质、脊柱侧凸程度及所处疾病阶段、运动兴趣爱好等制定个体化训练。

6.2.5.3 运动强度与形式 无论何种训练都应遵循科学合理的运动强度,具体强度因人而异,注意避免心肺功能失代偿等不良事件发生。课程设置建议以小团课形式为主,个人运动为辅,强调家长积极参与。

6.2.5.4 运动场所与实施方法 运动场所要充分结合学校、社区和家庭场景,保证儿童青少年有多场景、多时空运动干预的条件[38-39]。建议学校充分发挥体育锻炼在青少年脊柱侧凸显者中的作用,包括制定脊柱侧凸专项体育健康课程、在校内建立脊柱健康俱乐部、通过购买社会服务开设青少年脊柱侧凸体医融合训练课后班、培训体育教师参与脊柱健康维护,并定期接受体医融合专项培训、规范定期评测效果。

6.2.5.5 体医融合运动模式 建议体医融合联合培养脊柱健康专长的社会体育指导员。在社区以脊柱健康俱乐部形式提供脊柱运动干预服务,保证运动干预方案高质量完成,通过集体运动达到互相促进、鼓励和监督作用,提高运动依从性和运动效果。俱乐部内配备专业的评估锻炼设备。体医融合科学运动在避免训练单调性的同时可满足训练的针对性和精准性需求。

6.2.5.6 支具固定 Cobb角>25°的青少年特发性脊柱侧凸患者建议订制支具固定治疗[40],根据侧凸的角度、部位及患者依从性定制个性化支具,每天支具固定时间>12 h[41-48](证据等级:A;推荐强度:强推荐),运动期间可以摘除支具[49]。

6.2.5.7 中医针刺配合手法治疗 推荐针刺治疗,其配合手法治疗可以减小Cobb角和旋转角度、改善椎旁肌力,从而矫正侧弯[50-53](证据等级:C;推荐强度:弱推荐)。建议电针配合手法治疗以“筋骨并重”为指

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导思想,治筋(电针)同时配合治骨(手法),二者结合可以明显提高临床疗效[54](证据等级:C;推荐强度:弱推荐)。

6.2.5.8 中医外治法 拔罐、熏洗和中药湿敷等中医外治法可起到一定疗效,在控制疼痛、无力等症状的同时缓解脊柱旁肌肉紧张[55-57](证据等级:C;推荐强度:弱推荐)。

6.3 瘦后防复

6.3.1 适应证 除邪务尽,防止疾病复发,在健康教育、生活方式干预调护的同时,以定期随访监测复查为主,定期复查儿童青少年身体姿态测试指标、腰背部疼痛VAS评分及脊柱正侧位X线片Cobb角等。此过程需持续且较为长久,建议采用健康随访体系,帮助提醒父母监督管理患者的脊柱健康。

6.3.2 健康教育

6.3.2.1 健康教育必要性 对于脊柱侧凸经治疗缓解的青少年,推荐加大健康教育力度[58-59](证据等级:B;推荐强度:强推荐)。

6.3.2.2 健康教育的任务 此阶段健康教育的任务主要涉及瘥后防复阶段应进行的康复锻炼、工作生活中的注意事项和定期复查等相关事宜,需同时对患者、家属及学校老师进行培训。

6.3.2.3 健康教育的实施 编制体医融合脊柱健康操,在社区、学校建立脊柱健康俱乐部,满足脊柱保健运动、轻度脊柱侧凸运动干预的需求;对社会体育指导员进行脊柱健康体医融合联合培训,达到为青少年提供脊柱保健运动、轻度脊柱侧凸运动干预服务的能力,规范和监督其从业行为。

6.3.3 生活方式干预

6.3.3.1 合理体育锻炼 建议此类人群应注重提高脊柱两旁肌肉的支撑力,改善脊柱侧凸,恢复脊柱生理曲度[60](证据等级:B;推荐强度:强推荐)。与健康

人群不同,青少年脊柱侧凸垫后防复的体育锻炼强度要适宜,应避免过度劳累而导致脊柱侧凸复发。

6.3.3.2 营养与心理调摄参考6.1.3。

7 随访与监测

7.1 随访监测时间 推荐定期观察青少年特发性脊柱侧凸的进展与变化,需要定期门诊复查与评估。门诊复查次数视患者的Cobb角和Risser征而定,短期随访时间为2~3个月,长期随访时间为36~60个月[7](证据等级:B;推荐强度:强推荐)。建议定期随访至患者骨骼发育成熟或生长发育结束,避免脊柱侧凸在快速生长期突然加重未被发现。

7.2 随访监测方式 由于X线摄入量累计造成的潜在辐射危害,对需要频繁准确随访的患者,可通过体格检查结合无辐射的超声UCA评估。

7.3 随访监测人员 对体育老师、校医等人群进行体医融合联合培训,提高其发现青少年脊柱发育异常的能力;医工融合研发无创筛查设备,缩短观察周期,加强日常监测,提高青少年脊柱健康管理效率,达到早发现、早诊断的目标。早筛查、早发现、早矫正,定期随访监测是关键[61]。

利益冲突:本指南按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。由中国中医科学院广安门医院、河北省中医院提出,由中华中医药学会归口,无潜在利益冲突。所有参与本指南编写的成员均申明无与本指南主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益,无任何可能被本指南成果影响的利益。

附录A(资料性):临床研究证据的分级标准

本文件对各临床问题的证据概述中的证据体进行GRADE分级,分为高、中、低、极低4个等级,推荐强度分为强推荐和弱推荐,具体内容见表1和表2。

|分级|具体描述|具体描述| |---|---|---| |证据质量分级|高(A)|非常有把握:观察值接近真实值| |证据质量分级|中(B)|对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大| |证据质量分级|低(C)|对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别| |证据质量分级|极低(D)|对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别| |强度分级|强|明确显示干预措施利大于弊或弊大于利| |强度分级|弱|利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当| |强度分级|GPS(Goodpracticestatement)|基于非直接证据或专家意见/经验形成的推荐|

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表2 GRADE分级中推荐强度的含义

|类型|含义| |---|---| |强推荐|对患者—几乎所有患者均会接受所推荐的方案;此时若未接受推荐,则应说明; 对临床医师—应对几乎所有患者都推荐该方案;此时若未给予推荐,则应说明; 对政策制定者—该推荐方案一般会被直接采纳到政策制定中| |弱推荐|对患者—多数患者会采纳推荐方案,但仍有不少患者可能因不同的偏好与价值观而不采用; 对临床医师—应认识到不同患者有各自适合的选择,帮助每个患者做出体现其偏好与价值观的决定; 对政策制定者—制定政策时需要充分讨论,并需要众多利益相关者参与|

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