中国细菌性角膜炎诊断与治疗专家共识（2025年）

一、流行病学

1. 发病率:多数研究常将感染性角膜炎、角膜盲作为诊断条目进行流行病学统计,因此难以准确估计细菌性角膜炎的流行病学数据[2]。部分研究结果显示,培养阳性的细菌性角膜炎约占感染性角膜炎的51%~54%[6-7]。在发达国家,因角膜接触镜被广泛使用,感染性角膜炎的发病率从20世纪50年代的2.5/万显著上升到近20年的27.6/万~40.3/万[8-9]。需要注意的是,该数据中包括了部分真菌性角膜炎[2]。

在我国不同地区的发病率存在差别。21世纪初中国香港地区感染性角膜炎的发病率约为0.63/万[10],21世纪10年代中国内地的感染性角膜炎患病率为14.8/万~19.2/万[11-12],其中细菌性角膜炎的发病率约为6.8/万[11]。

2.致病菌谱:细菌性角膜炎致病菌种类较为多样,常见的致病菌包括表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及肺炎链球菌等,不同危险因素导致角膜炎的致病菌有所不同,不同地区的致病菌比例存在差异[2]。

从全球范围看,近半个世纪细菌性角膜炎的主要致病菌发生变迁。革兰阳性球菌的检出率总体呈上升趋势,于21世纪初超过革兰阴性杆菌,成为主要致病菌,后者的检出率显著下降。我国细菌性角膜炎致病菌谱的变迁规律类似,不同地区存在微小差别[12-13]。近10年,以金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性球菌检出率略有下降,革兰阳性球菌中的凝固酶阴性葡萄球菌的检出率显著增加[14],以铜绿假单胞菌为主的革兰阴性杆菌检出率则稍有上升[15]。

3.危险因素:细菌性角膜炎常见的危险因素分为局部因素和全身因素。主要局部因素包括配戴角膜接触镜、眼外伤、手术及眼表疾病等[16],其他局部因素包括干眼、缘炎、倒睫、睑内翻、眼睑闭合不全、疱疹病毒性角膜炎、泪囊炎等。主要全身因素包括糖尿病、使用免疫抑制剂以及免疫缺陷性疾病等。

二、发病机制

眼表的防御系统包括眼睑、泪膜、角膜上皮和眼部正常菌群[17-18]。角膜上皮细胞损伤后,细菌的黏附分子、菌毛与眼表的糖蛋白受体相互作用,使细菌黏附在受损的角膜上皮细胞边缘、基底膜和裸露的角膜基质。极少数细菌可借助特定的酶和毒力因子穿入正常的角膜上皮。在抗生素未介入时,细菌繁殖并继续侵入角膜基质,释放毒素、水解酶、蛋白酶、胶原酶,该过程不仅加剧了角膜组织破坏,

还为细菌在角膜内进一步繁殖提供了条件[19]。在细菌入侵后数小时内急性炎症细胞聚集,中性粒细胞在感染部位释放细胞因子,如白三烯和补体,并吸引白细胞浸润。随后巨噬细胞进入角膜,吞噬入侵的细菌并降解中性粒细胞,同时释放蛋白水解酶,导致角膜基质降解,使角膜产生液化性坏死[20]。

三、临床表现

细菌性角膜炎多为单眼发病,病情严重程度不一。大部分有明确诱因[21-22],且起病急,发展迅速。

1.症状:常见症状包括眼睑肿胀、眼红、眼痛、畏光、流泪、视力减退、分泌物增多[23]。

2.眼部体征

(1)早期溃疡为与正常组织边界清晰的病灶。

(2)病灶表面可有融解坏死组织或黏脓性分泌物。

(3)伴有角膜基质水肿、浸润,随病情进展可迅速发展至角膜深基质层,形成脓疡,甚至侵犯角膜后弹力层和内皮层,导致角膜穿孔。

(4)可伴有不同程度前房反应或前房积脓。

(5)眼压可降低或升高[23]。

3. 不同种类细菌性角膜炎的典型临床表现

(1)革兰阳性球菌性角膜炎:表皮葡萄球菌性角膜炎的角膜病灶局限且相对浅表,溃疡多为不规则形或类圆形,前房炎性反应相对较轻。金黄色葡萄球菌性角膜炎的炎性反应较重,角膜圆形或椭圆形浸润,常伴前房积脓。肺炎链球菌及溶血性链球菌性角膜炎多表现为急性、化脓性、匍行性角膜溃疡,易发生角膜穿孔。

(2)革兰阴性杆菌性角膜炎:铜绿假单胞菌引发的急性化脓性角膜炎起病急,迅速进展[5],眼部疼痛明显,伴黏稠的脓性分泌物及大量前房积脓,可在24h内形成角膜深基质层环形溃疡、液化性坏死,若未能及时诊治可导致角膜穿孔。

(3)非结核分枝杆菌性角膜炎:发病呈亚急性或慢性,表现为角膜上皮下圆点状浸润或基质内灰白色浸润,或角膜瓣下多灶圆点状浸润,可呈羽毛样或玻璃裂纹样边缘;病情进展可致病灶融合,形成瓣下脓疡或角膜瓣灶性坏死。中重度者伴有明显的前房反应。

(4)诺卡菌性角膜炎:诺卡菌属于放线菌科。常表现为无痛性角膜溃疡,起病缓慢,病程迁延。特征性角膜体征为边缘隆起的花冠状病灶[24],可见多发卫星灶,类似真菌感染。病情进展可致角膜后弹力层膨出,甚至角膜穿孔。

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(5)厌氧菌性角膜炎:痤疮丙酸杆菌性角膜炎起病缓慢,临床表现无特异性,常表现为角膜基质边界清楚的致密浸润病灶,或角膜基质溃疡伴后弹力层皱褶,多数伴有不同程度前房反应。

四、实验室及辅助检查

(一)实验室检查

有条件均应进行以下3项病原学检查。

1. 角膜刮片细胞学检查: 推荐使用灭菌角膜刮铲或15号刀片行床旁取材, 刮取病灶表面、基底部及病变进展缘组织[25]。对于角膜已穿孔或存在穿孔风险的病灶, 必要时可在病灶边缘取材。对于脓性分泌物较多的病灶, 推荐采用拭子擦取表面分泌物及基底部脓性坏死组织。对于深层或既往培养阴性的病灶, 必要时可行角膜活体组织检查。

2. 细菌培养及鉴定:推荐将角膜刮取物床旁接种于适宜的培养基。怀疑厌氧菌感染、淋病奈瑟菌感染的标本或培养基,接种后即刻密封,保温转运。

3. 分子生物学检查:主要用于诊断疑难病例。常用技术包括荧光定量PCR、16s rRNA测序等[26]。需要注意的是,因角膜并非无菌状态,解读检查报告结果需要结合临床,并联合其他实验室检查结果进行综合判断。

(二)辅助检查

1. 角膜活体共聚焦显微镜(in vivo confocal microscopy, IVCM)检查:因IVCM放大率和分辨率具有局限性,目前尚不能直接识别常见细菌,仅用于细菌性角膜炎的鉴别诊断[27-31]。诺卡菌性角膜炎的IVCM检查结果具有一定特征性。

2. 眼前节相干光层析成像术检查：有助于评估细菌性角膜炎的病变深度。

3.眼部B超:有助于诊断眼内炎。

五、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

细菌性角膜炎的诊断依据主要包括病史、危险

因素、典型临床表现、诊断性治疗结果及辅助检查结果。

1.主要危险因素:角膜外伤、角膜异物、配戴角膜接触镜[32-33]。

2. 临床表现:多数急性起病,病情发展迅速,眼表有刺激症状和典型的眼部体征。

3. 有效的诊断性治疗:给予针对性抗生素治疗,且治疗有效。

4. 实验室检查:角膜刮片细胞学检查、细菌培养及鉴定可明确感染的病原微生物。

符合以上诊断条件1和2或2,可临床拟诊;符合以上诊断条件1、2及3或2和3,可加强临床拟诊;符合以上诊断条件1、2及4,可进行病原学诊断。

(二)鉴别诊断

鉴别诊断要点见表1。

六、治疗

(一)治疗原则

去除病因,控制感染,抑制炎性反应,促进修复。

(二)药物治疗

1. 广谱抗生素:用药途径主要包括眼部用药(包括点眼、结膜下注射等)和全身用药,其中以眼部用药为主[39-40]。主要方法为早期频点、及时减量、调整用药。

(1)眼部用药

A.眼部点药:在细菌培养获得结果前,根据暂时诊断进行初始治疗,即选择1或2种广谱、高效抗生素进行交替、频繁点眼,频次应不少于1次/h。

对于疑诊革兰阳性细菌角膜炎,建议选择氟喹诺酮类或5%~10%头孢唑啉钠滴眼液;对于疑诊革兰阴性细菌角膜炎,建议选择氟喹诺酮类或氨基糖苷类滴眼液以及5%~10%头孢他啶滴眼液[41-42];对于诺卡菌或非结核分枝杆菌角膜炎,建议首选1%~

表1 常见角膜炎的鉴别诊断要点

|疾病类型|危险因素|病史特点|主要临床表现| |---|---|---|---| |真菌性角膜炎|植物性外伤|进展缓慢|病变边缘呈毛刺状或羽毛状,卫星灶,可见苔被;病程迁延| |病毒性角膜炎|感冒、疲劳、局部不合理长期使用糖皮质激素,全身免疫力下降等|反复发作|树枝状或地图状溃疡,盘状角膜水肿,角膜知觉可减退| |棘阿米巴性角膜炎|配戴角膜接触镜,接触污水、泥土等|起病缓慢|早期点状上皮病变或假树枝状浸润[34-36],放射性神经炎[37],可伴剧烈疼痛;进展期为环形浸润[38]| |非感染性角膜炎|免疫性疾病,外伤或角膜异物等|持续进展|非化脓性角膜病灶(多位于角膜周边部);抗生素治疗无效,抗炎药物治疗有效| |神经营养性角膜炎|三叉神经损伤(病毒感染、肿瘤、手术)|进展迅速|干眼,角膜上皮缺损、溃疡,角膜基质融解穿孔;角膜知觉减退或缺失|

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2%阿米卡星滴眼液[43-44]。5%~10%头孢唑啉钠、5%~10%头孢他啶、1%~4%阿米卡星,以及1.5%~5.0%万古霉素、1.4%妥布霉素、2%甲硝唑滴眼液,均为眼科医疗机构临时配制的药物制剂[44]。

对于病灶位于角膜中央区、累及角膜深基质或合并前房积脓的严重溃疡,推荐采用强化治疗方案,即第1小时内每5~15 min眼部点药1次,之后每30分钟至1小时点药1次,持续点药24~48 h;感染得到控制后逐渐减量[2,45-47]。值得注意的是,若初始治疗病情不好转,应根据细菌培养结果和药物敏感试验结果及时调整治疗方案。

近年第3代氟喹诺酮类抗生素的药物敏感性降低,耐药性升高[48]。临床经验性选择抗生素应依据常见眼部致病菌谱的药物敏感性,选择敏感性高、耐药率低的药物。若条件允许,优选第4代氟喹诺酮类药物(如加替沙星、莫西沙星等)。不同药物剂型对角膜的穿透性和生物利用度具有一定影响,因此对于严重角膜炎,夜间可选择作用持久、生物利用度更高的凝胶类剂型药物[48]。

B. 眼内注药:对于怀疑并发眼内感染者,须酌情考虑行玻璃体腔注药术,或联合玻璃体切除手术。

(2)全身用药:对于起病急,病情进展迅速,且合并前房积脓、角膜穿孔、感染扩散至巩膜及眼内的角膜炎,应及时静脉滴注1或2种广谱抗生素[45-46]。

2.糖皮质激素滴眼液:在细菌性角膜炎的急性期禁止使用糖皮质激素。糖皮质激素可抑制角膜炎性反应,减轻瘢痕形成。当细菌性角膜炎得到有效控制,如结膜充血明显减轻,角膜基质水肿和浸润逐渐消退,溃疡灶开始缩小,角膜上皮开始愈合时,方可考虑加用糖皮质激素。

使用原则是从低浓度、小剂量开始,逐渐增加浓度和剂量[49-52]。对于诺卡菌或非结核分枝杆菌等较为特殊的细菌性角膜炎,应避免使用糖皮质激素[44]。使用不当可导致感染加重,甚至角膜穿孔。

3. 睫状肌麻痹剂:当前房炎性反应明显时,可使用睫状肌麻痹剂,以减轻房炎性反应,避免虹膜粘连,同时缓解睫状肌痉挛所致疼痛。建议优先选择复方托吡卡胺滴眼液;若患者前房炎性反应较重,且伴有纤维素样渗出和虹膜后粘连,可选用阿托品眼膏。需要注意的是,有角膜移植手术指征者慎用阿托品眼膏。

4. 促角膜修复药物:当感染性角膜炎得到控

制,角膜上皮逐渐愈合时,可使用促角膜修复药物,如生长因子类滴眼液或小牛血眼用制剂等。

5. 对症治疗药物:对于伴有眼压升高者,须使用降眼压药物控制眼压。

(三)手术治疗

1. 羊膜移植术:在细菌性角膜炎急性期,禁止行羊膜移植术。当感染得到控制,角膜上皮开始愈合,为减轻角膜基质瘢痕形成和促进上皮修复,可考虑行羊膜移植术。

2. 结膜瓣遮盖术:适用于角膜偏中心,尤其靠近角膜缘的溃疡灶,或难治性细菌性角膜溃疡。主要分为单蒂、双蒂(桥状)结膜瓣。手术时首先应用板层刀切除坏死、浸润组织,然后制作相应大小的结膜瓣,间断缝合固定在溃疡灶表面[48]。

3.角膜移植手术:当药物治疗无效,角膜溃疡和浸润进展迅速,尤其铜绿假单胞菌角膜炎,为控制感染,保存眼球,需要尽快行角膜移植手术。主要包括板层角膜移植术、穿透性角膜移植术。对于角膜感染灶未累及角膜全层者,可行板层角膜移植术;若角膜感染累及角膜全层,或合并角膜溃疡穿孔,则需要行穿透性角膜移植术[45, 53]。术前怀疑并发眼内炎时,可行玻璃体注药术,或联合行玻璃体切除手术。

形成共识意见的专家组成员：

洪晶 北京大学第三医院眼科(中国医师协会眼科医师分会眼感染学组组长)

孙旭光 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所(现在爱尔医疗集团角膜病研究所,中国医师协会眼科医师分会眼感染学组名誉组长)

陈 薪 温州医科大学附属眼视光医院(中国医师协会眼科医师分会眼感染学组副组长)

潘英娄 北京大学第一医院眼科(中国医师协会眼科医师分会眼感染学组副组长,执笔)

张美芬 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 眼科(中国医师协会眼科医师分会眼感染学组副组长)

(以下中国医师协会眼科医师分会眼感染学组委员按姓氏拼音排序)

程燕 西安市第一医院(西北大学附属第一医院)眼科(整理资料)

邓世靖 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

黎黎 西安交通大学附属第一医院眼科

刘艳秋 鞍山市中心医院眼科分院立山院区

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苗恒 北京大学人民医院眼科

彭荣梅 北京大学第三医院眼科

亓晓琳 山东第一医科大学附属眼科研究所 山东第一医科大学附属眼科医院(整理资料)

渠继芳 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心眼科

孙松 江南大学附属中心医院眼科

孙声桃 河南省人民医院 河南省立眼科医院

孙昱昭 中国医科大学附属第一医院眼科

王常规 北京大学第三医院眼科

王晓瑛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科

吴元 北京大学第一医院眼科(整理资料)

谢华桃 华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科(整理资料)

谢培英 北京远程视觉眼科门诊

谢松梅 国家药品监督管理局药品审评中心

许海涛 吉林大学第二医院眼科

余曼 四川省人民医院眼科

张琛 天津医科大学眼科医院

张晓峰 苏州大学附属独墅湖医院(苏州大学医学中心)眼科

张 阳 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心(整理资料)

郑鹏飞首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

周奇志 重庆眼视光眼科医院

(以下参与讨论的其他专家按姓氏拼音排序)

陈百华 中南大学湘雅二医院眼科

龚岚复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科

黄一飞 支解放军总医院眼科医学部

接英首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

晋秀明 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心

柯碧莲 上海交通大学附属第一人民医院眼科

刘祖国 厦门大学眼科研究所

王婷 山东第一医科大学附属眼科研究所 山东第一医科大学附属眼科医院

王丽强解放军总医院眼科医学部

吴洁 西安市第一医院眼科

晏晓明 北京大学第一医院眼科

袁进首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

张 弘哈尔滨医科大学附属第一医院眼科医院

张明昌 华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科

周世有 中山大学中山眼科中心

声明 本文为专家意见,为临床医疗服务提供指导,不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准,也不是为个别特殊个人提供的保健措施;本文内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系

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中华眼科杂志2025年11月第61卷第11期 Chin J Ophthalmol, November 2025, Vol. 61, No. 11

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中华眼科杂志第15届编辑委员会成员名单

荣誉总编辑 谢立信

顾问 (以姓氏拼音为序)

何守志 恶延年 黎晓新 阴正勤 赵家良 赵堪兴

名誉总编辑 王宁利

总编辑 姚克

副总编辑 (以姓氏拼音为序)

葛坚 刘祖国 史伟云 孙兴怀 魏文斌 许 迅 杨培增

编辑委员 (以姓氏拼音为序)

鲍永珍 毕宏生 才瑜 陈晓明 陈有信 波跃国 戴虹 范先群 高磊 葛坚

管怀进 何彦津 贺翔鸽 洪晶 黄挺 黄一飞 贾亚丁 焦永红 亢晓丽 李彬

李莹 李冬梅 李建军 李筱荣 李永平 李毓敏 李朝辉 梁建宏 殷荣丰 刘陇野

刘庆淮 刘奕志 刘祖国 卢奕 吕帆 马建民 马景学 潘英姿 潘志强 彭晓燕

彭智培 钱 江 瞿 佳 沈 晓 沈 晔 史伟云 苏方 王 晏 云龙 孙晓东 孙兴怀

孙旭光 谭智勇 唐仕波 王军 敏 王 箭 王 羅 王 群 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王 王

魏世辉 魏文斌 翁林仲 吴强 吴玲 玩文灿 吴欣怡 夏晓波 肖利华 邢怡桥

徐格致 徐国兴 徐建江 徐雯 许迅 颜华 燕振国 杨柳 杨培增 杨文利

姚克叶剑叶娟袁进袁援生原慧萍张风张虹张伟张丰菊

张军军 张美芬 张明昌 张铭志 张叔铭 张秀兰 赵晨 赵健 赵桂秋 赵明威

赵培泉 郑广瑛 钟勇 周翔天 朱豫 邹海东 赵晨 赵健 赵桂秋 赵明威

外籍编委(以姓氏英字母为序)

Chi-Chao Chan(陈之昭,美国) Stanley Chang(美国) Shikun He(何世坤,美国)

Dan-Ning Hu(胡诞宁,美国) Hong Liang(梁虹,法国) Mark O.M.Tso(曹安民,美国)

Mingwu Wang(王明武,美国)

特邀编委 (以姓氏拼音为序)

黄翊彬 李雪迎 吴晓 谢培英 叶俊杰 赵一鸣

通讯编委(以姓氏拼音为序)

陈伟蓉 陈晓隆 邛应平 杜之渝 段宣初 高晓唯 何明光 胡运韬 姜利斌 接英

兰长骏 雷博 李莉 李炜 李杨 李俊红 李明武梁庆丰 廖洪斐 刘虎

刘堃刘武刘大川刘旭阳卢海陆培荣马瑾马翔彭广华齐虹

齐艳华 中屠形超 盛迅伦 施 维 史季桐 宋旭东 睢瑞芳 谱少健 陶 海 膳岩

田蓓 堂剑萍 汪建涛 王方 王涛 王婷 王毅 王丽强 王志军 魏锐利

吴护平 吴峥峰 项 構 谢汉平 严 宏 张纯 张晗 张文芳 周行涛

周世有 周跃华 朱 丹 朱益华

编辑部成员 黄翊彬 郭维涛 周阳 陈红

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