指南丨结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2025版）

指南 消化内科 · 2025 · 中华医学期刊网

一、结直肠癌肝转移的诊断与随访

（一）结直肠癌肝转移的定义 按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。本指南为便于诊疗策略的制订，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 （二）结直肠癌确诊时合并肝转移的诊断常规 对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和腹部CT增强等影像学检查筛查及诊断肝脏转移瘤。对于超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI增强检查（ 1a类证据，A级推荐），肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查对于发现10 cm者，其新辅助治疗参照结肠癌） （1）对于dMMR/MSI-H患者，现有研究表明：免疫检查点抑制剂治疗后效果较好，大多可以免除手术和（或）放化疗，仅需观察等待。目前数据显示短期结果理想，长期结果有待观察。 （2）对于pMMR/MSS/MSI-L患者，术前诊断为T3期及以上或任何T分期、淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时，应用放化疗或放疗或化疗。另外，已有多项研究发现，新辅助放化疗或放疗联合/序贯免疫检查点抑制剂治疗，可获得更好的病理学客观缓解，且安全性不受影响。 局部进展期直肠癌还可实施全程新辅助治疗，将直肠癌术后辅助化疗也提至术前应用，即术前进行新辅助化疗和同步放化疗，可获得更高的完全缓解率，有助于器官保留，还可以降低远处转移发生，改善长期生存（ 1a类证据，A级推荐）。 （3）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗 对于术前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。5-FU（或其前体药物）并可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~10 d施行根治性切除术。目前的临床研究表明该方案虽不能明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌患者有预防肝转移的作用，建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。 2.结肠癌的新辅助治疗 pMMR/MSS/MSI-L的结肠癌患者新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为Ⅲ期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生，不作为常规推荐。有研究发现，dMMR/MSI-H的结肠癌患者，应用免疫检查点抑制剂新辅助治疗可获得较为理想的病理学客观缓解，从而改善生存。 （三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗 对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生。但这一结果仍需进一步临床研究证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可关注。 （四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗 1.对于Ⅲ期结肠癌，术后辅助化疗能延长5年无病生存率及总生存率，因此上述结肠癌患者在手术治疗后应进行3~6个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（ 1a类证据，A级推荐）。 pMMR/MSS/MSI-L的Ⅱ期患者如不存在复发转移高危因素（T4期、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、或T3期伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数目12个月发生肝转移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化疗方案，并可加用分子靶向药物治疗，或联用肝动脉灌注化疗（ 3a类证据，B级推荐）。 治疗后每6~8周检查肝脏超声、增强CT检查予以评估，临床重大决策时建议MRI增强检查。肝转移灶转为可切除或可以达到NED状态的患者，即应接受肝转移灶切除手术或手术联合其他肿瘤局部毁损手段，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能达到NED状态，则应继续进行综合治疗。 （3）肝转移灶可能始终无法切除或达到NED状态，但全身情况允许接受较高强度治疗的患者，以控制疾病进展为目的进行治疗，应该采用较为积极的联合治疗。 对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状及无穿孔时合并始终无法达到NED状态的肝转移灶的患者是否应该切除原发灶目前仍有争议。因此，需要MDT综合考虑肿瘤和患者情况，进行个体化决策，是否切除原发灶。 总之，正如多项真实世界研究证实：多次MDT评估不仅对全身治疗有反应的结直肠癌肝转移患者有价值，而且对最初认为永远无法手术切除的患者也有价值。

四、结直肠癌肝转移灶的手术及其他毁损治疗

（一）手术治疗 手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。 1.手术适应证和禁忌证 （1）适应证：是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下3方面来判断（ 2a类证据，B级推荐）： ①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 ②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的功能性肝组织（剩余肝体积≥30%~40%，采用三维CT、吲哚菁绿、3D数字成像技术等有助于评估剩余肝体积）。 ③患者全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策。 随着技术进步，肝转移灶的大小、数目、部位等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。 另外，当前的文献资料已经将切缘不足1 cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入适宜手术切除的范畴（ 4类证据，C级推荐）。 （2）禁忌证（ 3a类证据，B级推荐）： ①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除。 ②出现不适合局部处理的肝外转移。 ③预计术后剩余肝体积不够。 ④患者全身状况不能耐受手术。 2.结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗 （1）结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除： 在结直肠癌原发灶切除难度较小、肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量1 mm。 （2）如是局限于左半肝或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除术。 （3）肝转移手术时采用术中超声或超声造影检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。肝脏微创手术切除比例逐渐增多，显示出更好的短期结局。而且，使用AI影像进行肝脏手术精准规划应用也日益增多。 （4）应用门静脉选择性栓塞或结扎可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除后剩余肝体积3 cm的肝转移灶，SBRT疗效优于RFA，是首选的非手术局部治疗手段。 五、可达到NED状态结直肠癌 肝转移的新辅助及辅助治疗 （一）新辅助治疗 对可达到NED状态的结直肠癌肝转移患者可考虑进行新辅助治疗，主要基于以下几方面原因： （1）新辅助化疗提供了“窗口期”，观察有无新出现的无法切除转移灶，减少没有必要的手术。 （2）新辅助治疗可增加R0手术的机会，增加术后剩余肝体积。 （3）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择。 （4）新辅助化疗的疗效，可作为患者预后评估指标。 （5）新辅助化疗结合辅助化疗，可能改善接受治愈性手术患者的预后。 新辅助治疗在应用时也应关注如下情况的发生： （1）化疗可能会造成肝脏损伤：如与奥沙利铂治疗相关的肝窦阻塞综合征；与伊立替康治疗相关的脂肪变性和脂肪性肝炎等，这些损害均可能增加肝切除术后的并发症。 （2）影像学检查消失的转移灶术中仍应积极探查，例如术中超声造影等，若病灶有残存，应积极切除；若病灶消失而无法精确定位者应慎重考虑是否切除。 （3）转移灶进展致使无法达到NED状态。 1.结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗 在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的患者［如临床危险评分（clinical risk score，CRS）\n \n 临床表现\n 检查\n 结果\n \n \n \n 1.结肠镜,病理学评估 2.胸部/腹部/盆腔增强CT和肝脏超声检查 3.不能确诊加行肝脏超声造影和肝脏MRI增强 检查,肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查 对于发现\n 可切除 不可切除 直线\n \n\n\n 图1  结直肠癌确诊时肝转移的诊断 注：CT为X线计算机体层摄影术；MRI为磁共振成像；CEA为癌胚抗原；PET为正电子断层显像术 图2  结直肠癌肝转移的预防 注：dMMR为错配修复缺失；MSI-H为微卫星高度不稳定；pMMR为错配修复正常；MSS为微卫星稳定；MSI-L为微卫星低度不稳定；CEA为癌胚抗原 图3  结直肠癌确诊时合并可切除肝转移的治疗 注：CEA为癌胚抗原；PET为正电子断层显像术；MRI为磁共振成像 图4  结直肠癌确诊时合并不可切除肝转移的治疗 注：dMMR为错配修复缺失；MSI-H为微卫星高度不稳定；pMMR为错配修复正常；MSS为微卫星稳定；MSI-L为微卫星低度不稳定；NED为无疾病证据；CEA为癌胚抗原 图5  结直肠癌根治术后发现肝转移的治疗 注：dMMR为错配修复缺失；MSI-H为微卫星高度不稳定；pMMR为错配修复正常；MSS为微卫星稳定；MSI-L为微卫星低度不稳定；FOLFOX为氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙；5-FU/LV为5⁃氟尿嘧啶/亚叶酸钙；FOLFIRI为氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康 图6  不可切除结直肠癌肝转移的治疗 注：dMMR为错配修复缺失；MSI-H为微卫星高度不稳定；pMMR为错配修复正常；MSS为微卫星稳定；MSI-L为微卫星低度不稳定；FOLFOX为氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙；CapeOX为卡培他滨+奥沙利铂；FOLFIRI为氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康；5-FU/LV为5⁃氟尿嘧啶/亚叶酸钙；mXELIRI为伊立替康+卡培他滨+亚叶酸钙 本指南编审委员会成员名单 组长： 樊 嘉 复旦大学附属中山医院 顾 晋 北京大学肿瘤医院 贾宝庆 中国人民解放军总医院 李 进 同济大学附属东方医院 秦新裕 复旦大学附属中山医院 王锡山 中国医学科学院肿瘤医院 许剑民 复旦大学附属中山医院 徐瑞华 中山大学肿瘤防治中心 叶颖江 北京大学人民医院 张苏展 浙江大学医学院附属第二医院 张忠涛 首都医科大学附属北京友谊医院 成员： 巴 一 北京协和医院 卜建红 中华胃肠外科杂志 蔡建辉 河北省人民医院 蔡建强 中国医学科学院肿瘤医院 蔡三军 复旦大学附属肿瘤医院 曾 珊 中南大学湘雅医院 曾昭冲 复旦大学附属中山医院 陈 功 中山大学肿瘤防治中心 陈 敏 陆军军医大学第一附属医院 中华消化外科杂志 陈子华 中南大学湘雅医院 程洁敏 复旦大学附属中山医院 程 勇 重庆医科大学附属第一医院 池 畔 福建医科大学附属协和医院 崔滨滨 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 崔 明 北京大学肿瘤医院 戴朝六 中国医科大学附属盛京医院 戴广海 中国人民解放军总医院 戴 勇 山东大学齐鲁医院 邓艳红 中山大学附属第六医院 丁克峰 浙江大学医学院附属第二医院 房学东 吉林大学中日联谊医院 龚建平 华中科技大学同济医学院附属同济医院 顾艳宏 江苏省人民医院 韩卫东 浙江省肿瘤医院 何裕隆 中山大学附属第一医院 黄 平 江苏省人民医院 黄忠诚 湖南省人民医院 江晓晖 江苏省南通市肿瘤医院 姜可伟 北京大学人民医院 金 晶 中国医学科学院肿瘤医院 孔大陆 天津医科大学附属肿瘤医院 兰 平 中山大学附属第六医院 冷建军 北京大学首钢医院 李德川 浙江省肿瘤医院 李 海 宁夏医科大学总医院 李乐平 山东省立医院 李胜棉 河北医科大学第四医院 李宇红 中山大学肿瘤防治中心 李云峰 云南省肿瘤医院 梁后杰 陆军军医大学第一附属医院 林 锋 海南医科大学第二附属医院 林建江 浙江大学医学院附属第一医院 林俊忠 中山大学肿瘤防治中心 林小燕 福建医科大学附属协和医院 刘凡隆 浙江大学医学院附属第一医院 刘海义 山西省肿瘤医院 刘洪俊 山东省立医院 刘天舒 复旦大学附属中山医院 刘云鹏 中国医科大学附属第一医院 楼 征 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院） 卢 云 青岛大学附属医院 潘宏铭 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 潘志忠 中山大学肿瘤防治中心 裴海平 中南大学湘雅医院 裴 炜 中国医学科学院肿瘤医院 彭 涛 广西医科大学第一附属医院 邱 萌 四川大学华西医院 任 黎 复旦大学附属中山医院 申占龙 北京大学人民医院 沈 琳 北京大学肿瘤医院 沈 伟 上海交通大学医学院附属新华医院 宋 纯 同济大学附属东方医院 苏向前 北京大学肿瘤医院 孙立峰 浙江大学医学院附属第二医院 孙益红 复旦大学附属中山医院 陶 敏 苏州大学附属第一医院 田利国 中国实用外科杂志 童卫东 陆军军医大学陆军特色医学中心（大坪医院） 王 峰 中山大学肿瘤防治中心 王贵英 河北医科大学第四医院 王贵玉 哈尔滨医科大学附属第二医院 王海江 新疆医科大学附属肿瘤医院 王 健 复旦大学附属中山医院 王 康 四川省人民医院 王 杉 北京大学人民医院 王 新 空军军医大学唐都医院 王 屹 北京大学人民医院 王自强 四川大学华西医院 韦 烨 复旦大学附属中山医院 吴 斌 北京协和医院 吴现瑞 中山大学孙逸仙纪念医院 夏 锋 陆军军医大学第一附属医院 夏立建 山东第一医科大学第一附属医院 谢 丹 中山大学肿瘤防治中心 邢宝才 北京大学肿瘤医院 熊 斌 武汉大学中南医院 徐建明 中国人民解放军总医院 徐 农 浙江大学医学院附属第一医院 徐 烨 复旦大学附属肿瘤医院 徐泽宽 江苏省人民医院 徐忠法 山东第一医科大学第三附属医院 杨润祥 云南省肿瘤医院 杨树军 河南省肿瘤医院 姚宏伟 首都医科大学附属北京友谊医院 叶青海 复旦大学附属中山医院 叶盛威 湖北省肿瘤医院 依荷芭丽·迟 中国医学科学院肿瘤医院 殷先利 湖南省肿瘤医院 余佩武 陆军军医大学第一附属医院 余一祎 复旦大学附属中山医院 袁 瑛 浙江大学医学院附属第二医院 张 俊 上海交通大学医学院附属瑞金医院 张克亮 湖北省肿瘤医院 张汝一 贵州医科大学附属医院 张 涛 华中科技大学同济医学院附属协和医院 张 卫 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院） 张艳桥 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 张有成 兰州大学第二医院 章 真 复旦大学附属肿瘤医院 赵青川 空军军医大学西京医院 赵 任 上海交通大学医学院附属瑞金医院 周爱萍 中国医学科学院肿瘤医院 周 波 复旦大学附属中山医院 周 俭 复旦大学附属中山医院 周卫平 海南省肿瘤医院 周总光 四川大学华西医院 朱德祥 复旦大学附属中山医院 朱陵君 江苏省人民医院 执笔人： 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华消化外科杂志 初审：沈锡宾 终审：刘冰

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 指南丨结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2025版）[S/OL]. 2025.