巴渝中医脾胃病流派急性胰腺炎中西医协同诊疗专家共识

1 西医概述

1.1 诊断标准

参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识(2023)》[1]及《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[2]诊断标准,符合下列3项指标中的2项:1)上腹部持续疼痛(发病急、较重,可向后背部放射);2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常值上限的3倍;3)影像学检查(CT、MRI或B超)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变[2]。

1.2 临床表现

症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛,常同背部放射,伴有腹胀、恶心、呕吐,部分患者可出现心动过速、少尿等表现,严重者可出现精神状态改变。体征轻者仅表现为腹部轻压痛,重者可出现腹膜刺激征。AP可并发器官功能障碍,以肠道、心、肺、肾功能损害常见。实验室检查可见血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高。腹部彩超、CT或MRI是诊断AP的影像学方法。AP早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和(或)胰周组织坏死等。

1.3病情评估

临床常用的AP严重程度分级包括修订版 Adanta分级(RAC)及基于决定因素的分级(DBC),见表1。

1.4 病程分期

AP的病程可分为早期和后期,分别对应AP病程中的两个死亡高峰。早期指发病至发病2周内,其特点为出现全身炎性反应综合征(SIRS)及器官功能障碍

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2 中医概述

2.1 病因病机

2.1.1 病因

本病多因饮食不节(如酗酒、嗜食肥甘厚腻、暴饮暴食)，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，或继发于胆石症之后，出现脾胃虚弱，湿热邪毒蕴结中焦或弥漫三焦。

2.1.2 病位

病位主要在脾胃，与肝、胆、心、肺、肾关系密切。发病初期以中焦脾胃为核心，随着邪毒深入，可波及上焦心肺，侵及下焦肝肾与肠腑;若毒邪炽盛，可内陷心包、上扰清窍;本病呈现多脏腑受累的复杂证候[3]。

2.1.3 病机

基本病机:脾胃虚弱、腑气不通、湿热瘀血内停。发病多因脾胃虚弱,运化失常,中焦气机壅滞,升降失司,导致湿热浊毒内蕴,进一步阻碍三焦气化,形成“脾虚、腑实、湿阻、热结、毒蕴、血瘀”的病理反应。其中心环节为脾胃虚弱,有形邪实阻滞中焦,气滞、湿热、瘀血交织,引起“不通则痛”,急性期以邪实为主,正虚为次,恢复期则为正虚邪恋。

关键病机:脾虚是发病的基础,湿热瘀毒内蕴是AP病情复杂化、重症化的重要机制。湿热由于脾胃虚弱而生,瘀由热灼津血、气滞不行而生,毒由湿热郁久化火成毒所致。瘀毒互结可损伤血络,导致出血及瘀斑形成;湿热上迫于肺心,致喘促、心慌;或内陷心包、扰闭神机,出现神昏谵语等危候;病机转归凸显了AP虚实夹杂、亦证从生的特点[3]。

3.中医辨证

3.1 急性期

3.1.1 脾虚湿热证

症见:腹胀痛,纳呆,恶心呕吐,口干口黏腻,小便黄,大便黏不畅或大便偏稀,常偏肥胖。舌红或淡红,苔白厚腻,或黄;脉沉弦,或偏数。

3.1.2 肝胆湿热证

症见:腹胀痛连及胸胁,口苦,厌油恶心或呕吐,或身目发黄,或发热,小便黄,大便干结或黏滞,或肛门坠胀。舌红,苔黄或厚腻,脉弦滑,数而有力。

3.1.3 气滞血瘀证

症见:腹胀痛，或刺痛部位固定不移，甚则见腹壁青紫，口干，大便不畅。舌红或红绛、绛紫;舌下络脉瘀曲，脉弦数有力或脉沉迟而涩。

3.1.4实热内结证

症见:腹痛硬痛拒按;或胸胁苦满,憋气烦躁,心烦喜呕;或大便干结,数日不排,日晡潮热,口臭,小便短赤涩痛。舌红,苔黄腻或黄厚而燥;脉滑数或沉紧有力。

3.1.5水热互结证

症见:腹及胸胁胀痛,按之石硬,或从脘腹至少腹硬满而痛不可近,心烦欲呕,大便不畅、干结甚则不通,或潮热。舌红苔黄腻;脉沉紧。

3.1.6 内闭外脱证

症见:腹满硬痛拒按,呼吸喘促甚至张口抬肩,或发热、口干、大汗出、四肢厥冷或湿冷、大便不出、少尿或无尿、神志淡漠或烦躁。舌红或绛、舌干或芒刺或舌体短缩;脉沉细小或微欲绝。

3.1.7 亡阴亡阳证

症见:腹胀大,神志昏蒙或烦躁不安,呼吸喘促甚至张口抬肩,大汗或冷汗淋漓,四肢湿冷,大便不通,少尿或无尿。脉沉弱微细欲绝,或迟,或结代。

3.2 恢复期

3.2.1 脾虚湿困证

症见:腹胀满,进食后明显,嗳气,纳呆便溏,或大便黏滞不爽,肠鸣矢气,乏力困重。舌质淡红,苔薄白或白腻;脉沉弦。

3.2.2 气阴两虚证

症见:少气懒言,神疲乏力,嘈杂泛酸,饥不欲食，口燥咽干。舌质淡红,少苔或无苔;脉细弱。

3.2.3 阳虚湿瘀证

症见:腹部隐痛,或刺痛,喜温,纳差痞满,少气懒言,面色无华,神疲乏力,大便不成形。舌淡黯,边有齿痕,苔白腻;脉沉弱。

3.3兼变证

3.3.1发热[4](常见于AP合并SIRS、感染)

1)热毒炽盛证

症见:腹部疼痛剧烈或胀痛难忍，拒按，高热口干、烦躁甚则意识不清，谵语，四肢逆冷，喘憋、便秘、尿赤。舌红绛，苔黄腻或焦黑或芒刺;脉实有力或数。

2)热重于湿证

症见:腹胀痛,拒按,高热,口干,或身目黄染,大便

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不畅,黏滞不爽,臭秽,小便黄。舌红,苔黄厚腻;脉滑数。

3.3.2 喘证$^{[5]}$(常见于AP合并呼吸功能障碍)

1)痰饮阻肺证

症见:腹胀痛，气喘胸闷，喉中痰鸣，痰多黏腻色白，甚则意识模糊、神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄。舌淡红，苔白厚腻;脉滑。

2)痰热蕴肺证

症见:腹胀痛,气喘,胸胁满闷,咳嗽咳痰,痰黄质黏,烦热汗出,口干口渴,咽干面赤,大便秘结,小便黄。舌红,苔黄腻;脉滑数。

3)肺虚饮停证

症见:腹胀满,喘促短气,气怯声低,咳痰色白清稀,或心悸。舌质淡,胖大有齿痕,苔白腻水滑;脉沉弦。

3.3.3 癃闭[6-7](常见于AP合并急性肾功能障碍)

1)下焦湿热证

症见:腹部拘急、胀满疼痛,小便短赤,量少甚或无尿,口干不欲饮,口苦,或有恶心呕吐,发热烦躁,大便不通。舌红,苔厚腻;脉滑数。

2)肾虚湿热证

症见:腹胀,小腹拘急,小便量少甚或无尿,神疲乏力,少气,腰膝酸软,面色白,或有喘累、下肢水肿。舌淡胖,苔薄黄;脉沉弦。

3.3.4心悸[8](常见于AP伴全身炎症反应综合征、心功能障碍)

1)水气凌心证

症见:心悸,胸闷脘痞,腹胀,口渴不欲饮,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心欲吐。舌淡胖,苔白滑;脉弦滑或沉弦滑。

2)心肾阳虚证

症见:心悸不宁,精神恍惚或昏迷、四肢厥冷、冷汗淋漓,面青唇紫,小便短少,喘累端坐,下肢水肿。舌淡,胖大,苔白;脉微细或浮大无力。

3.3.5 积证(常见于AP合并积液、包裹性坏死、囊肿)

1)湿热瘀结证

症见:腹部不适,或伴刺痛、胀痛,或可触及包块,脘腹痞满,或大便黏滞。舌黯红或见瘀斑瘀点,舌下络脉瘀张,苔白腻或黄腻;脉沉弦或数。

2)正虚湿瘀证

症见:腹部刺痛、胀痛,或可触及包块,食少,少气懒言,神疲乏力,面色萎黄。舌质淡黯,或见瘀斑瘀点,舌下络脉瘀张;脉沉弦。

4西医治疗

治疗原则:需遵循个体化、多学科协作(MDT)的原则,结合患者的病因、病情严重程度、分期及器官功能

状态等综合考虑适合的治疗方案,包括:限制性液体复苏、病因治疗、抑制胰酶分泌及活性、抗生素的使用、营养支持及血糖管理、并发症的治疗以及外科手术,必要时给予改善胰腺微循环、止痛治疗。

4.1 限制性液体复苏

液体复苏推荐采用“目标导向治疗”策略$^{9}$,输液种类包括乳酸林格液、胶体物质,初始补液速度应达到5~10 mL/(kg·h),维持尿量>0.5mL/(kg·h),中心静脉压8~12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),平均动脉压≥65 mmHg,心率<120次/min、血清尿素氮<7.14 mmol/L及血细胞比容达到35%~44%之间,每隔4~6h评估液体需求,避免过度补液。

4.2 病因治疗

对于伴有胆总管结石嵌顿及急性胆管炎的患者,在入院24h内施行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术解除胆道梗阻;伴有胆总管结石无胆管炎的患者,择期行ERCP术。对于合并胆囊结石且无手术禁忌的患者,建议尽早完成胆囊切除术[2]。高脂血症性AP急性期采用口服降脂药、胰岛素、低分子肝素快速降低甘油三酯,必要时可以采用血浆置换快速降低甘油三酯(目标值<5.65 mmol/L),恢复期使用贝特类、他汀类、处方级$\omega$-3脂肪酸、烟酸等[10]。

4.3 抑制胰酶分泌及酶活性

生长抑素及其类似物可抑制胰液分泌,蛋白酶抑制剂可抑制胰酶活性,乌司他丁、加贝酯等可能有助于降低并发症发生率。

4.4抗生素使用

不建议预防性使用抗生素。确诊胰腺外感染,或CT见胰腺和(或)胰周坏死灶内气体且临床高度怀疑感染性坏死性胰腺炎(IPN);同时明确微生物学阳性应及时使用胰腺组织穿透能力强的广谱抗生素(如碳青霉烯类等),疗程7~14d。

4.5营养支持及血糖管理

轻症患者应尽早开放饮食,重症患者在入院后24~72 h尽早实行肠内营养,肠内营养无法满足需求,可联合肠外营养。AP患者常出现应激性高血糖,建议将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L,胰岛素是首选降糖药物。

4.6并发症治疗

4.6.1发热

SIRS是早期发热常见原因,应积极液体复苏,抑制全身炎症反应,必要时血液净化清除炎症介质。感染性发热多见于中度重症及重症AP病程第2~4周,需进行血、体液培养,使用强效广谱抗生素,并根据药敏结果调整,如形成脓肿,应及时引流。

4.6.2肺功能障碍

常见于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、胸腔积液以

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及代谢性酸中毒等。ARDS立即给予氧疗,必要时尽早行机械通气,同时积极治疗原发病,控制炎症。少量胸腔积液可自行吸收,中大量胸腔积液行胸腔穿刺抽液。并发代谢性酸中毒时,需充分液体复苏,改善微循环,必要时补充碳酸氢钠。

4.6.3 肾功能不全

可并发急性肾损伤,积极排除肾前性肾损伤,治疗以改善肾血流、微循环以及肾脏替代治疗。

4.6.4胰腺假性囊肿和包裹性坏死

常规西医保守治疗无效时,需及时行腹腔穿刺引流减压,甚至外科开腹减压。对于持续存在或引起症状的假性囊肿,可选择内镜下或经皮引流。包裹性坏死是胰腺炎严重的并发症,需要多学科诊疗(MDT)处理,首选“Step-up”治疗策略[2]。

4.7外科手术

对于液体型腹腔高压、急性化脓性胆管炎、诊断不明确的急腹症和非手术治疗(包括PCD)24~48 h无效的患者,应考虑尽早进行外科治疗。包括经皮腹腔或后腹膜穿刺置管引流术(PCD)、超声引导经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)和ERCP等解除胆道梗阻。对无法用内镜及介入解决的完全性胆道梗阻,需考虑开腹手术。

5中医分期辨证治疗

5.1 急性期

5.1.1 脾虚湿热证

治法:健脾通腑,清热祛湿。

方选:健脾通腑方[11]加减。药用:党参15g,生白术15g,茯苓15g,熟大黄10g,厚朴10g,枳壳10g,薏苡仁30g,木香6g,法半夏6g,黄连6g,姜黄10g,连翘15g。

5.1.2 肝胆湿热证

治法:疏肝利胆,清热利湿。

方选:清胰汤加减。药用:柴胡15g,黄芩15g,胡黄连9g,赤芍15g,木香9g,延胡索12g,金钱草15g,大黄9~15g(后下),芒硝9~12g(冲服)。

5.1.3 气滞血瘀证

治法:行气活血,通里攻下。

方选:四逆散和膈下逐瘀汤加减。药用:柴胡15g,枳实10g,赤芍15g,当归12g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,牡丹皮12g,丹参15g,延胡索12g,甘草6g,香附12g。

5.1.4实热内结证

治法:通腑泄热,行气导滞。

方选:柴芩承气汤加减。药用:柴胡15g,黄芩10g,赤芍15g,连翘30g,蒲公英30g,木香6g,陈皮10g,大黄12g(后下),芒硝9g(冲服)。

5.1.5 水热互结证

治法:峻下逐水破结。

方选:清胰陷胸汤加减。药用:柴胡15g,黄芩10g,胡黄连9g,木香9g,赤芍15g,葶苈子15g,延胡索12g,大枣10g,大黄12g(后下),芒硝12g(冲服),甘遂末1~1.5g(冲服)。注:甘遂药力峻猛,需严格掌握剂量与适应证,体弱及电解质紊乱者慎用。

5.1.6 内闭外脱证

治法:回阳救逆、通腑启闭。

方选:承气四逆汤加减。药用:制附子15~30 g(先煎40 min),干姜10 g,人参15 g(另炖),大黄9 g(后下),枳实12 g,厚朴12 g,甘草6 g。

5.1.7 亡阴亡阳证

治法:回阳救逆,益气固脱。

方选:参附汤加减。药用:人参30g(另煎),制附子30~60g(先煎60 min)。注:此为急救重剂,需大剂量频服,服药期间注意监测血压、心率,如熬药不便,可选用颗粒剂冲服。

5.2 恢复期

5.2.1 脾虚湿困证

治法:益气健脾,行气燥湿。

方选:香砂六君子汤合枳术丸加减。药用:木香6g,砂仁6g(后下),党参15g,炒白术15g,茯苓15g,炙甘草6g,陈皮10g,姜半夏9g,枳实10g,生姜3片,大枣10g。

5.2.2 气阴两虚证

治法:益气养阴、健脾和胃。

方选:生脉散合四君子汤加减。药用:太子参30g(或党参15g),麦冬15g,五味子6g,茯苓15g,炒白术12g,炙甘草6g。

5.2.3 阳虚湿瘀证

治法:温阳健脾,化瘀祛湿。

方选:附子理中汤合当归芍药散加减。药用:制附子15g(先煎30 min),干姜10g,党参15g,炒白术15g,炙甘草6g,当归10g,白芍15g,茯苓15g,川芎10g,泽泻12g。

5.3并发症治疗

5.3.1发热

1)热毒炽盛证

治法:清热泻火,凉血解毒。

方选:黄连解毒汤合大柴胡汤、清营汤加减。药用:黄连6~9g,黄芩15g,黄柏10g,栀子12g,柴胡15g,姜半夏6g,人参9g(或太子参15g),甘草6g,赤芍15g,大黄10g,牡丹皮12g,金银花15g,连翘15g。

2)热重于湿证

治法:清热除湿,通腑解毒。

方选:甘露消毒丹加减。药用:滑石30g(包煎),

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黄芩15g,茵陈蒿30g,茯苓15g,浙贝母6g,通草10g,藿香12g,连翘15g,蒲公英30g,白豆蔻6g(后下),赤芍15g,熟大黄10g。

5.3.2 喘证

1)痰饮阻肺证

治法:化痰逐饮,泻肺平喘。

方选:三拗汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药用:麻黄6~9g,杏仁10g,甘草6g,葶苈子15g,大枣10g。

2)痰热蕴肺证

治法:清热化痰,宣肺平喘。

方选:麻杏石甘汤合小陷胸汤加减。药用:麻黄9g,杏仁10g,生石膏30g(先煎),甘草6g,黄连6g,黄芩10g,姜半夏9g,瓜蒌皮30g。

3)肺虚饮停证

治法:补肺益脾,温肺化饮。

方选:升陷汤合苓甘五味姜辛汤加减。药用:黄芪30 g,知母10 g,柴胡6 g,桔梗6 g,升麻6 g,茯苓15 g,甘草6 g,五味子10 g,细辛3 g,干姜9 g。

5.3.3 癃闭

1)下焦湿热证

治法:清热利湿,通利小便。

方选:八正散合桂枝茯苓丸加减。药用:车前子15g(包煎),瞿麦12g,萹蓄12g,滑石10g(包煎),栀子12g,甘草6g,木通6g,大黄9g,桂枝9g,茯苓15g,牡丹皮12g,赤芍15g,桃仁10g。

2)肾虚湿热证

治法:温肾利水,清热利湿。

方选:济生肾气丸合四妙丸加减。药用:生地黄15g,山药15g,山茱萸肉15g,茯苓15g,牡丹皮10g,泽泻15g,桂枝6g,制附子6g(先煎),牛膝15g,车前子15g(包煎),苍术10g,黄柏10g,薏苡仁30g。

5.3.4心悸

1)水气凌心证

治法:振奋心阳,化气行水。

方选:苓桂术甘汤加减。药用:茯苓30g,桂枝12g,生白术15g,炙甘草6g。

2)心肾阳虚证

治法:温助肾阳,交通心肾。

方选:真武汤合交泰丸加减。药用:茯苓30g,白芍15g,生姜10g,制附子12g(先煎),炒白术15g,黄连6g,肉桂3g。

5.3.5 积证

1)湿热瘀结证

治法:清热利湿,活血消积。

方选:连朴饮合膈下逐瘀汤加减。药用:法半夏9g,黄连6g,厚朴10g,枳实10g,党参15g,炒白术15g,陈皮10g,甘草6g,白芷10g,薏苡仁30g,连翘15g,

当归12g,桃仁10g,红花10g,牡丹皮12g,赤芍15g,香附12g。

2)正虚湿瘀证

治法:补益气血,祛湿化瘀。

方选:八珍汤合五积散、薏苡附子败酱散等加减。药用:人参10g(或党参15g),炒白术15g,茯苓15g,当归12g,川芎10g,白芍15g,炙甘草6g,苍术12g,厚朴12g,陈皮10g,法半夏9g,枳壳12g,桔梗6g,干姜6g,肉桂3g,薏苡仁30g,制附子10g(先煎),败酱草15g。

5.4常用中成药

5.4.1清胰利胆颗粒${}^{12}$

由牡蛎、姜黄、金银花、柴胡、大黄、醋延胡索、牡丹皮、赤芍组成。功效:行气解郁,活血止痛,舒肝利胆,解毒通便。用于急性胰腺炎、急性胆囊炎属肝胆郁热、气滞血瘀证者。

用法:每次1袋(10g),每日2~3次,口服。

5.4.2 胰胆舒颗粒$^{[13]}$

由姜黄、赤芍、蒲公英、牡蛎、延胡索、大黄、柴胡等组成。功效:行气化瘀,活血止痛。用于急、慢性胰腺炎及胆囊炎属气滞血瘀证者。

用法:每次1袋(10g),每日2~3次,口服。

5.4.3血必净注射液${}^{14}$

由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等提取物制成。功效:化瘀解毒。用于因瘀毒互结所致的中毒症,症见发热、喘促、心悸、烦躁等;可用于减轻胰腺炎相关的SIRS。

用法:静脉滴注。常用量为50~100 mL加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注,每日1~2次,疗程根据病情而定。

6 巴渝中医脾胃病流派及专家经验

胰腺多归为中医学“脾胃”范畴。巴渝中医脾胃病流派认为AP发病以胰管不通为主要病理改变,胰管不通与胃腑气不通相类,脾胃虚弱为AP发病基础(引起代谢下降、高血脂、胆汁淤积成石),中焦气机升降不利为发病枢机(引起胃肠、胆、胰管功能性下降),腑气不通为首要发病环节(引起胰胆管、肠道不通),三焦气化失司、气滞血瘀湿阻为疾病发展的重要病机(引起肠道、肺、肾、心、全身多器官功能障碍),邪热、瘀血、水湿停聚弥漫三焦可致多种变证[11],病机概括为“虚、郁、湿、热、瘀、厥”;认为急性期气机阻碍严重,但同时正气消耗也最为剧烈,抓住正邪交争而脏损正气未脱的干预时机,使用健脾通腑法可以截断扭转AP从“急-重-危”的发展过程,形成了以“健脾通腑方”为基础的AP中西医协同治疗方案,强调在辨证论治的基础上,诊治急性期、恢复期及兼变证时,都要考虑脾虚腑气不通的

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基础,健脾通腑贯穿诊治全过程,根据虚实侧重不同给予相应使用。

治疗时根据不同阶段的病机演变特点,在健脾通腑、恢复气机升降的基础上合法合方治疗不同变证。首先健脾益气,恢复升降(四君子汤、香砂六君子、枳实消痞丸);其次通腑行气,清热活血利湿(大柴胡汤、大承气汤合五苓散、连朴饮、血府逐瘀汤加减),湿热壅闭为主者加黄芩、栀子、蒲公英等清热泻火及佩兰、砂仁、薏苡仁健脾化湿,有瘀血者加赤芍、丹参、延胡索、川芎等活血散瘀,伴胆道结石加海金沙、鸡内金、郁金、金钱草等通淋化石,胃热气逆加芦根、黄连、竹茹等清胃降逆;最后疏利三焦,兼顾变证。中医药应全程介入,如禁食时,给予中药外敷、灌肠、鼻饲,开放饮食后继续给中药外敷、口服,初次发病者,急性期出院后嘱患者继续口服中药2~3个月,复发患者根据胰腺功能恢复情况,口服中药3~6个月以改善胰腺内外分泌功能,预防复发。

6.1黄星垣

黄星垣研究员为国内著名中医急症学家,提出“毒寓于邪,毒随邪来,热由毒生,变必生危”的论断,强调“毒”是致病之关键,热由毒化,变证由毒起。其认为AP的核心病机为腑气不通,初起多因饮食不节(尤其是过食肥甘厚味)、情志失调或外感邪气,导致肝郁脾虚,气机壅滞,湿热蕴结,终致阳明腑实,传导失司,出现腹胀、腹痛、便秘等症。

黄老注重疾病传变规律与脏腑辨证,其治疗着眼于“清热解毒、通腑泄浊”,尤为重视清热解毒类方药的运用,主张及早干预,截断病势,防止内陷。治疗时所选方药中除法半夏、甘草、木香外,常配伍芦根、瓜蒌、麦冬等既清热又生津之品,同时治疗上强调“清阳明、守气分”,力主通腑泄热,使邪有出路[15]。

6.2雷正荣

重庆市名中医雷正荣教授认为,诊治以通为用的原则,强调依据寒热虚实及其在气、在血、在脏、在腑的不同进行辨证施治[16]。

在用药方面,雷正荣教授注重辨证加减:气滞者加厚朴、砂仁、枳壳;湿浊重者加藿香、佩兰、槟榔;血瘀甚者加桃仁、红花、丹参;实热炽盛加玄参、天花粉。针对不同诱因亦有相应加减,如饮酒所致加葛根、白茅根;暴饮暴食加山楂、神曲、莱菔子;高脂血症引发加绞股蓝、荷叶;胆道疾病诱发加金钱草、海金沙、茵陈蒿。此外,患者年龄与体质亦为遣方依据,年轻体壮者可加大黄、厚朴、枳实用量,年高体虚者则加党参、白术、黄芪。在恢复期,雷教授强调固本培元,脾胃虚弱予补中益气汤加减,气阴两虚予生脉散合益胃汤,中焦虚寒予小建中汤,寒热错杂者则选用半夏泻心汤化裁。

6.3王仁强

重庆市名中医王仁强教授重视气机通畅，认为调

畅三焦气机为治疗关键,益气健脾、清热祛湿、行气活血以恢复脏腑气化功能。

针对胰腺水肿这一核心病机,王教授善将泽泻与泽兰配伍使用:泽泻功擅利水渗湿,泽兰可活血利水消肿,两药相合,既能活血止痛,又可利水消胀;对于病久或年高体弱的患者,中医学认为其多属脾胃气虚兼夹湿热,常在方中配伍太子参、党参、白术等健脾益气之品,并佐以巴戟天、淫羊藿等温肾助阳之药,借温煦肾阳以助脾运,从而恢复中焦气化。针对湿热证候,他强调“祛湿为先”,王仁强教授主张湿邪属阴,非温不化,故多用苍术、法半夏等温燥药物以化湿浊;同时兼顾清热,常配以蒲公英、黄芩等清泄热邪。

6.4李延萍

重庆市名中医李延萍教授认为治疗应以“祛湿热、调气机、和脏腑”为核心,重视“湿热致病”和“脾胃同治”的理念,主张“健脾通腑”贯穿始终[17]。

用药方面,李教授认为应区分湿热轻重,喜用甘露消毒丹治湿热并重之证,此型常以嗜食肥甘厚味、体型肥胖、皮肤及毛发分泌油脂旺盛、口气臭秽、腑气不通、舌质红苔黄厚腻为主要特征,可在此方基础上酌情加用虎杖、大黄等。湿重热轻可使用三仁汤或连朴饮,常加川渝特色药物如川黄连、佩兰、藿香等。李教授强调“胃以通为补”,如辨证有胃强脾弱之征者,常用香砂六君子汤健脾胃,配焦三仙消食滞,可用于急性期轻症AP,又可用于恢复期防复发,体现了“脾为中央,灌溉四傍”的学术思想。

6.5徐健众

重庆市名中医徐健众教授认为AP急性期以湿、热、瘀、毒等邪气阻滞中焦,阳明腑实为主要病机,结合腑气以通为用的生理特点,治疗以“通”为用、通运脾胃,运法包括行气、活血化瘀、消食导滞、清热凉血等,喜用《伤寒论》中大承气汤、大柴胡汤、桃核承气汤、抵当汤、大陷胸汤、十枣汤等经方加减。

徐教授考虑到AP常出现腹痛拒按以及肛门停止排气排便等麻痹性肠梗阻症状,故采用大承气汤灌肠、空肠营养管注入等中西医联合应用,具有较好的效果;AP伴有口干、口苦、腹胀、脉弦、舌苔黄腻等肝胆湿热证表现者,无论是否存在胆囊结石,均可辨证选方大柴胡汤加减;而对于腹胀明显,“按之石硬者”,有腹腔高压或腹腔间隙综合征者,可辨证选用大陷胸汤以泄水清热;对于坏死性胰腺炎或合并瘀血或合并神志改变者,可辨证选方桃核承气汤、抵当汤加减;强调下法虽可祛邪,但亦可伤正,不可久用。

7其他中医药特色治法

7.1 中药外敷[18]

适应证:AP(轻型或恢复期)伴腹胀、腹痛、局部腹

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膜刺激征。方药推荐如下。

7.1.1 芒硝外敷[18]

功效:清热解毒、活血化瘀、散结消肿。用法:将500~1 000 g芒硝研磨成粉末状外敷于胰腺体表投影区(中上腹),每日1~2次,每次4~6h。

7.1.2 自拟清胰方外敷$^{[18]}$

功效:清热解毒、行气活血、消肿止痛。用法:将姜半夏100g,黄芩100g,黄连60g,白芍150g,赤芍150g,荷叶150g,蒲公英150g,连翘150g,莪术100g,三棱100g,延胡索150g,丹参300g等磨成细粉,用蜂蜜及水调成糊状,外敷于胰腺体表投影区(中上腹),厚度约0.5cm,每日1~2次,每次4~6h。

7.2直肠中药滴入(中药保留灌肠)^{[19]}$

功效:通腑泄热、促进肠蠕动。适应证:重症胰腺炎伴肠麻痹、便秘、高热。方药:辨证开方或柴芩承气汤加减等。用法:每日1~2次,保留30 min以上。

7.3 针刺$^{[20]}$

急性期泻法为主,扶正为辅,辨证予以疏肝健脾,清热利湿、行气活血等法,恢复期予以益气养阴,健脾和胃为法,针灸并用,以虚补实泻法。适应证:AP伴腹痛、腹胀、呕吐等。

基础选穴足三里、中脘、内关、天枢、上巨虚、下巨虚、胆俞。1)急性期加减选穴:脾虚湿热证加阴陵泉、三阴交、公孙、丰隆、内庭、曲池、水分;肝胆湿热证加太冲、阳陵泉、足临泣、期门、日月;气滞血瘀证加太冲、血海、合谷、膈俞、气海、地机;实热内蕴证加曲池、大椎、支沟、少商;水热互结证加水分、血海、阴陵泉、委中、合谷、膈俞;内闭外脱证加水沟、百会。2)恢复期加减穴:脾虚湿困证加三阴交、脾俞、阴陵泉。气阴两虚证加三阴交、气海、关元、太溪。阳虚湿瘀证加命门、肾俞、丰隆、膈俞、三阴交。

7.4 艾灸[20]

功效:温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结。适应证:恢复期胰腺炎伴脾胃虚寒、腹胀纳差、大便稀。

取穴神阙、关元、足三里、中脘。隔姜灸或温灸盒灸,每穴15~20min,每日1次。

7.5 皮内针

适应证:恢复期预防复发、慢性胰腺炎迁延期。

取穴足三里、胰俞、中脘、脾俞。揿针留置24~48 h,每日按压3次。注意事项:局部皮肤破损、过敏者禁用外敷与艾灸,针刺需严格消毒,避免感染。

8 预防、调护及转归[21]

8.1 预防

避免高脂饮食、过量饮酒;适当运动,如慢跑、游泳、八段锦(如“调理脾胃须单举”)、太极拳等,控制体重;出院后口服中药治疗3~6个月,改善胰腺功能,防

复发;定期复查血常规、血脂、血糖、腹部彩超或CT等;积极治疗胆石症、高脂血症等。

8.2 调护

1) 饮食调护: 饮食以低脂、易消化、少量多餐为原则; 忌食辛辣肥甘、生冷之品, 戒烟酒, 宜食清热化湿的食品, 如苦瓜、冬瓜、马齿苋等。2) 心理及生活调护: AP患者多有焦虑、恐惧心理, 住院期间多关心安慰患者, 进行有效沟通, 及时评估疼痛采取给药等止痛措施, 给予患者心理支持; 恢复期, 加强宣教, 鼓励患者建立健康饮食、运动、生活方式。

8.3转归

痊愈:症状、指标及胰腺形态完全恢复。胰腺内外分泌功能不全:可能导致继发糖尿病或消化不良(脂肪泻)。复发:常见于饮食及血脂控制不佳者。

9结语

本共识系统总结了AP中西医诊治的核心内容,在西医常规治疗基础上,融入中医辨证论治、特色疗法及预防调护,并介绍了巴渝脾胃病学术流派代表性专家(如黄星垣、雷正荣、王仁强、李延萍、徐建众等)的学术经验。在继承该流派学术思想的基础上,明确提出其当前的核心诊疗理念,强调针对AP病因演变及脾虚在发病中的关键作用,确立以“健脾通腑”为主线的诊治思路。临床实践表明,该策略有助于阻断AP向重症转化,降低并发症发生率,并对常见并发症(如发热、喘证、癃闭、心悸、积证等)提出了相应的辨证分类与治疗方药。

本共识强调,临床中尽早实施中医药干预可显著提升AP的治疗效果。近年来虽然中西医在AP领域的临床与实验研究取得了进展,但是SAP和感染性胰腺坏死的诊治仍面临较大挑战。未来仍需进一步深化对AP病机演变规律及用药经验的研究总结,加强中西医结合治疗AP的临床疗效与机制探索,为提升临床实践水平提供更有力的支撑。

(说明:本共识为重庆市中医药学会“巴渝中医脾胃病流派”研究内容)

参与专家共识制定和讨论的专家

顾问:唐旭东(中国中医科学院)、李延萍(重庆市中医院)、徐健众(重庆市中医院)、王仁强(重庆市中医院)

组长:杨小军(重庆市中医院)、田锋亮(重庆市中医院)

主要执笔者:田锋亮(重庆市中医院)、唐昭荣(重庆市中医院)、刘宇(重庆市中医院,副主任医师)

秘书:路琼琼(重庆市中医院)

成员:陈国忠(广西中医药大学第一附属医院)、冯培民(成都中医药大学附属医院)、朱磊(江苏省中医

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院)、钟相根(北京中医药大学)、邓亮(重庆医科大学附属第一医院)、张洪雷(重庆市中医院)、罗真春(重庆市中医院)、陶杨(重庆市北碚区中医院)、王洪斌(重庆市江北区中医院)、刘西洋(重庆中医药学院附属垫江医院)、刘羽(重庆市江津区中医院)、余琴(重庆三峡医专附属中医院)、蒋福政(江苏省中医院重庆医院)、黎颖(重庆市中医院)、周鑫(重庆市中医院)、樊艺(重庆市中医院)、周玉玲(重庆市中医院)、廖小林(重庆市中医院)、刘薇(重庆市中医院)、顾超兰(重庆市中医院)、邓嘉(重庆市中医院)、邱红(重庆市中医院)、陈万群(重庆市中医院)、路琼琼(重庆市中医院)、张遂峰(重庆市中医院)、聂丹(重庆市中医院)、陈代兴(重庆市中医院)、吴玥(重庆市中医院)、曾健(重庆市中医院)、何毓玺(重庆市中医院)、杜小龙(重庆市中医院)、刘宇(重庆市中医院,主治中医师)、罗杨(重庆市中医院)、尹二谦(重庆市中医院)、李惠普(重庆市中医院)、何圆君(重庆市中医院)、段敏(重庆市中医院)、秦百君(重庆市中医院)、熊恩平(重庆市中医院)

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献

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(收稿日期2026-01-05)

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