专家共识丨肝病相关凝血功能异常临床诊治专家共识
一 肝病相关凝血功能异常的定义
肝病相关凝血功能异常的定义 肝病相关凝血功能异常是指急慢性肝病患者由于血小板数量减少、凝血因子及纤维蛋白原等合成减少引起的出血倾向，或因门静脉高压血流动力学变化、抗凝物质减少引起的高凝状态、血栓形成，或两种情况相互交织，导致患者出血和/或凝血功能异常的病理状态。 推荐意见1：肝病相关凝血功能异常的定义：急慢性肝病患者出现出血倾向、高凝状态或两种状况同时存在（推荐级别：1）。
二 肝病相关凝血功能异常的评估
肝病相关凝血功能异常的评估 肝病相关凝血功能异常的主要临床表现为出血和血栓形成。出血主要表现为自发性出血和继发性出血，血栓以静脉血栓为主。肝病患者应动态监测、评估凝血功能状态，提前预防出血和血栓的发生，或根据具体情况给予合理的临床诊治。 1. 肝病凝血功能异常相关出血风险的评估 （1）自发性出血风险评估：相较于普通慢性肝病及肝硬化代偿期，肝硬化失代偿患者因门静脉高压明显，加之脾功能亢进伴随血小板减少，容易出现消化道出血。急性肝衰竭患者表现为凝血因子合成减少和炎症相关的出血倾向；慢加急性肝衰竭患者在入院时即出现纤维蛋白形成和血栓形成时间延长、最大血栓硬度降低等低凝状态，且低凝状态与系统性炎症发生和生存期缩短密切相关，由于合并门静脉高压、肝脏合成功能衰竭、血小板减少及炎症等因素，呈现更加复杂的高出血风险。此外，感染、肝性脑病、肝肾综合征等并发症也会增加出血风险。目前对肝病患者自发性出血风险评估缺少特异性工具。国际内科静脉血栓栓塞预防登记研究（IMPROVE）评分量表是一项分析入院时与出血相关的危险因素量表，包括了肝功能衰竭、肾功能损伤、肿瘤、再次出血、血小板计数等指标，出血危险因素评分总分≥7分时有较高的出血风险。 推荐意见2：肝病患者自发性出血风险异质性高，需识别出不同肝病类型的出血风险特点及等级；推荐采用IMPROVE评分评估，总分≥7分提示高出血风险（推荐级别：2A）。 （2）继发性出血风险评估：继发性出血以手术、操作、药物治疗等引起的出血为主。肝病患者手术出血风险受肝病凝血功能状态、手术类型、术者经验等多方面因素影响，需根据常见有创操作的出血风险分层（附表1）。通常情况下出血风险较低的手术是指预估出血风险＜1.5%，以及在发生活动性出血时可以及时控制出血的手术，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、支气管镜检查、诊断性血管造影检查、洗牙以及不伴有食管胃静脉曲张的肝硬化患者行上消化道内镜检查操作等出血风险较低。高风险手术是指预计出血发生率≥1.5%和/或难以控制出血，即使是轻微出血也可能导致严重器官损伤的手术，如外科手术、肿瘤消融、经胆道/血管介入治疗/活组织检查、内镜下治疗/活组织检查、拔牙等。  推荐意见3：肝病患者有创操作建议进行继发性出血风险分层管理，将预估出血风险＜1.5%且在活动性出血时可及时控制的操作定义为低风险操作；将预估出血风险≥1.5%和/或出血难以控制的操作定义为高风险操作。分层管理应作为术前评估和围操作期凝血管理常规，以指导个体化预防出血的实施（推荐级别：2A）。 （3）出血风险相关实验室检测：肝病患者凝血功能异常相关出血可通过对凝血相关物质的“数量-成分-功能”三维分析来进行风险评估。血小板计数、纤维蛋白原、抗凝蛋白等浓度检测反映出凝血物质的“数量”；凝血因子检测反映凝血“成分”的变化；黏弹性检测（viscoelastic tests，VET）凝血酶启动、纤维蛋白聚合能力、血小板功能、抗凝及纤溶系统功能等反映不同阶段患者凝血“功能”变化。高出血风险患者通常表现为凝血因子水平降低、凝血酶启动延缓、纤维蛋白聚合能力减弱、血小板数量及功能减低、抗凝和纤溶系统功能亢进等。常用肝病相关凝血功能检测指标对应出血风险参考见表3及附表2。   推荐意见4：建议对肝病患者开展出血风险分级管理。高出血风险患者检测包括凝血常规、凝血因子活性、血小板及纤溶系统相关指标，必要时需完善黏弹性凝血功能检测；中出血风险患者：凝血常规、血小板及纤溶系统相关检测；低出血风险患者：凝血功能及血小板相关检测；以上检测需结合患者的具体病情、肝病类型及临床表现综合分析，必要时需多次检测或动态监测凝血指标变化（推荐级别：2A）。 2. 肝病患者相关血栓风险评估 （1）肝病患者血栓形成相关风险因素：严重肝功能障碍患者出凝血系统的再平衡存在高凝状态及血栓形成的风险，常见门静脉血栓和下肢静脉血栓形成等，血栓形成高风险的患者常见以下疾病类型：①肝硬化患者，尤其是失代偿期。因肝功能严重受损，抗凝因子蛋白C和蛋白S水平显著降低，血管性血友病因子裂解酶生成减少，导致vWF水平增加，vWF可以与血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ复合物及内皮下胶原结合，使血小板在血管损伤部位黏附，加速血栓形成；此外存在门静脉高压，使门静脉血流速度减慢（尤其流速低于15 cm/s时），会显著增加血栓形成风险。②肝癌患者。肿瘤细胞可分泌促凝物质，激活凝血系统，使血液黏稠度增加，易形成血栓，尤其在术后或接受放化疗期间风险更高；此外，肝脏肿瘤生长可能压迫门静脉、下腔静脉等血管，导致血流缓慢，增加血栓形成概率。③肝衰竭患者。肝细胞大量坏死，凝血因子合成急剧减少，同时体内炎症反应强烈，激活凝血系统，导致凝血与纤溶失衡，可能出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），增加血栓形成风险。④接受肝脏手术或介入治疗的患者。手术创伤、血管操作可直接损伤血管内皮，激活凝血系统，术后长期卧床也会使静脉血流缓慢，共同增加血栓形成风险，尤其是术后早期。⑤严重感染和脓毒症患者。常伴随全身炎症反应综合征，使得组织因子的表达及凝血因子Ⅷ和vWF因子释放均显著增加，进一步降低生理性抗凝物质的水平，共同促进微血栓的形成；另一方面，脓毒症能够诱导中性粒细胞和血小板活化，释放大量细胞因子和炎症介质，进一步激活凝血级联反应途径中的各种凝血因子，并抑制纤溶过程，促进微血栓的形成。 （2）肝病相关门静脉系统血栓风险评估：门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）高风险情况包括，失代偿期肝硬化（Child-Pugh B或C级）、合并肝细胞癌、严重脾功能亢进以及脾切除术后。中度风险情况为代偿期肝硬化（Child-Pugh A级）合并一个及以上高危因素（如轻度脾亢、静脉曲张）。低风险则为不伴有其他危险因素的代偿期肝硬化患者。在实验室指标方面，血栓弹力图呈现最大振幅增高和凝血形成时间缩短，支持高风险判断。 （3）肝病相关静脉血栓症的风险评估：肝病患者合并以下危险因素：既往静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）史、近1个月内创伤或外科手术史、肥胖、老年、急性感染、风湿性疾病、易栓症、脾切除术后、长期卧床及正在接受激素治疗等为静脉血栓风险人群；近年来，重症肝病合并肺栓塞的临床案例愈发多见；因此建议结合患者类型，采用对应的风险评估模型：内科住院患者选用帕多瓦（Padua）量表，外科住院/术后患者选用卡普里尼（Caprini）量表。VTE风险分级标准如下： 高风险，满足以下任一条件即可判定：①内科患者Padua评分≥4分，或外科住院/术后患者Caprini评分≥5分；②无论评分结果如何，合并VTE既往史、活动性肿瘤、易栓症、近期重大创伤/外科手术（尤其骨科、肿瘤相关手术）、长期卧床等高风险因素。中度风险，评分未达到高风险阈值，但合并2项及以上中等风险因素（如肥胖、高龄、急性感染等）。低风险，评分处于低分段，且无上述明确的高、中等风险因素。肝病患者如果出现VTE可疑症状，特别是VTE中度风险以上的患者，应进行VTE的排查。 推荐意见5：对存在血栓形成相关风险因素的肝病患者，建议开展PVT与VTE的风险评估：PVT中度以上风险的患者定期门静脉系统超声检查，监测PVT的发生和进展；如出现VTE可疑症状，特别是VTE中度风险以上的患者，应进行VTE的排查（推荐级别：2B）。 （4）肝病患者合并DIC的风险评估：肝病合并凝血功能障碍的患者由于凝血系统处于脆弱的动态再平衡状态，极易在感染或急性失代偿等诱因下发展为DIC，及时和准确地诊断出DIC比较困难，因此早期识别和分型至关重要。推荐使用中国脓毒症性凝血病（sepsis‐induced coagulopathy，SIC）、国际血栓与止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）-DIC、凝血衰竭诊断标准。DIC主要包括以下几个阶段：①凝血功能障碍：一种或多种凝血功能轻度至中度损害的总称，表型可为出血性、血栓性或两者兼有；②前DIC（Pre-DlC）状态：患者可能有DIC的风险因素，实验室检查可能显示轻微异常，但DIC尚未发展；③早期DIC（非显性DIC、亚临床DIC、代偿性DIC）：异常凝血标志物可能被检测到的阶段，因为凝血和纤溶的生理代偿，使得主要的临床表现尚未明显，为DIC的初始阶段，如果未经治疗，可能会进展为显性DIC；④显性DIC：指一种严重的、临床上明显的凝血功能紊乱形式，其特征是凝血的广泛激活和纤溶失调，表现为器官功能衰竭和/或出血倾向，ISTH评分≥5分即可诊断为显性DIC；⑤晚期DIC：指DIC失代偿性临床症状变得明显，如出血和器官功能障碍。DIC风险的评估应包括对血小板计数、凝血因子、抗凝因子和纤溶系统功能的筛查；黏弹性凝血试验以全血为检测标本，能够更全面、准确地反映肝病患者的凝血状态。此外，如条件允许时可通过凝血与血小板功能分析仪检测方法，如光电磁一体化技术、均相化学发光免疫分析法、高岭土法、玻璃珠法等协助早期识别DIC。 推荐意见6：肝病合并凝血功能障碍的患者在各种诱因影响下易进展为DIC，推荐依据中国SIC、ISTH-DIC评分系统进行早识别及分型；开展凝血因子、血小板、抗凝因子和纤溶系统功能、黏弹性凝血试验等检测（推荐级别：2A）。
三 肝病相关凝血功能异常的防治
肝病相关凝血功能异常的防治 1. 肝病凝血功能异常相关出血的预防 （1）肝病患者日常出血的预防：肝病患者的“生理性抗凝-促凝”处于脆弱再平衡状态，过度积极纠正反而可能打破这种平衡，甚至诱发血栓事件，因此，需强调肝病患者出血风险的个体化分层管理，把握纠正时机及设定合理的目标值，制定相应的分层预防措施针。针对门静脉高压、肝脏合成功能减退、血小板减少及系统性炎症等关键病理生理环节，根据不同类型肝病患者的出血风险及临床特点，将其归纳为高、中、低风险三类，针对不同层级的出血风险，制定相应干预方案（附表3）。  推荐意见7：肝病患者出血的预防必须遵循基于风险的分层管理策略。高风险患者（如终末期肝病患者）的核心是器官功能支持与目标导向的凝血替代治疗及重症监护；中风险患者（如失代偿期肝硬化）的重心是门静脉高压并发症的一级预防（胃镜筛查及应用非选择性β受体阻滞剂/静脉曲张套扎术）及二级预防。低风险患者（如代偿期肝硬化）则侧重于基础肝病管理、定期监测，无需常规凝血干预（推荐级别：2B）。 （2）围手术期肝病患者出血的预防：①血小板的管理：对高出血风险操作/手术患者，应采取措施降低出血风险，避免抗凝剂/抗血小板药物使用。血小板计数＜20×10⁹/L，此时患者自发性出血风险较高，可能危及生命，通常需要输注血小板治疗。血小板计数在20×10⁹/L至50×10⁹/L之间：若患者需进行高风险有创操作、外科手术、存在活动性出血或肝功能严重受损伴有渗血，可能需要输注血小板，也可先尝试药物升血小板治疗；对于低风险操作如腹腔穿刺、胸腔穿刺、常规胃肠检查、静脉曲张套扎患者，不建议常规使用血液制品来预防出血，参考阈值和适应症推荐参考《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》及相关指南。②凝血功能的管理：在纤维蛋白原低于1 g/L时，一般需要补充纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀，提升纤维蛋白原至≥1.5 g/L为宜。对于肝衰竭患者，当国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5，可考虑输注新鲜血浆，一方面可补充凝血因子改善凝血功能预防出血，另一方面可补充白蛋白、球蛋白、补体等，发挥支持治疗作用。③抗肿瘤药物的管理：肝癌患者使用的抗肿瘤药物中，部分药物对内皮细胞增殖和新生血管形成有影响，可能造成出血风险或伤口愈合困难，包括单克隆抗体药物如贝伐珠单抗，小分子抗血管生成靶向药物如阿帕替尼，其他多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，如仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼等，停药时间亦无明确界定，目前国内专家共识大多按照药物半衰期及说明书评估停药时机（附表4）。在出血风险以外需要注意的是，免疫检查点抑制剂对于肝移植患者造成的排斥风险同样需要评估，当前有研究认为免疫检查点抑制剂治疗停止超过50 d的患者接受肝移植安全性更佳。④其他：阻塞性黄疸、肠功能障碍、服用华法林、长期应用影响维生素K吸收代谢抗菌药物的患者，应术前给予肌肉或静脉注射维生素K1。一般在补充后6～12 h可使凝血机制恢复正常，连续补充3 d可恢复体内维生素K储备。   （3）围术期抗凝药物的临床管理：为了避免加重围术期出血风险，既往使用抗凝和抗血小板药物患者，建议采用桥接治疗。抗凝药物的半衰期决定术前停药时机，药物的起效时间决定术后恢复使用药物的时机。华法林在术前5 d停药，术后12～24 h恢复用药。其他抗凝药物如低分子肝素、氯吡格雷、达比加群酯、利伐沙班等（附表5）。对于正在进行抗凝治疗的急诊手术患者，可考虑使用相应的拮抗剂、凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin complex concentrate，PCC）或血液制品，目的是降低患者由于既往用药带来的出血风险，权衡出血和血栓形成的风险。此外针对消化道出血内镜治疗后肝病患者，需结合患者年龄、合并症、出血严重程度、再出血风险、血栓风险及抗凝药物特性，个体化调整抗凝方案，规范药物管理以平衡再出血与血栓风险。  推荐意见8：肝病患者应注意预防围手术期出血的发生。高危出血风险患者手术前，血小板计数低于50×109/L建议输注血小板或考虑使用血小板生成类药物，如重组人血小板生成素等，术前输注应考虑血小板计数升高的维持时间；纤维蛋白原浓度低于1 g/L时，建议补充纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀；血红蛋白建议一般维持在70 g/L以上（推荐级别：2A）。 推荐意见9：术前应关注阻塞性黄疸、肠功能障碍及服用华法林等患者的凝血功能，酌情适量补充维生素K1。使用抗凝或抗血小板聚集药物患者，术前宜停药并评价凝血和血小板功能，酌情停用/换用相关药物后再行手术，术后根据手术出血风险及药物动力学特征决定再次启用的时机（推荐级别：1）。 2. 活动性出血的止血治疗 （1）止血治疗原则：肝病患者出现活动性出血应首先识别出血部位位置，根据出血部位采取相应病因及局部处理措施，同时积极扩容纠酸维持循环。活动性出血期间，凝血功能调整目标为血小板计数≥50×10⁹/ L、纤维蛋白原≥1.0 g/L和血红蛋白≥60 g/L，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）降到1.5倍正常范围上限以内。对于肝硬化并发上消化道出血患者应预防性使用短程抗生素，一般疗程5～7 d，首选第三代头孢类抗菌药物。 （2）止血药物应用：常用止血药物包括，作用于纤溶系统的氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸等；作用于凝血系统的维生素K等；作用于血管壁和血小板的去氨加压素、垂体后叶素、酚磺乙胺等；其他如鱼精蛋白、云南白药等。应根据出血的部位、患者凝血状态、手术类型、出血风险因素、止血药物机制和患者肝功能具体情况选择适宜的止血药物。常见止血药物使用及注意事项见表4。 （3）凝血物质的补充：①新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）：指征为血浆中凝血因子不足伴有凝血功能异常，用于纠正伴有APTT和PT延长时（＞1.5 s，正常范围上限）创面广泛渗血，急性大出血并输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）。输注FFP剂量通常为10～15 mL/kg，以达到凝血因子至少为血浆浓度正常值的30%。在肝硬化患者中，每100 mL血浆增加门静脉压1.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），超量输注应注意容量超负荷和相关急性肺损伤的风险。此外，凝血因子如凝血酶原复合物、纤维蛋白原浓缩物和冷沉淀可作为FFP的替代品。②PCC：PCC含包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在内的多种凝血因子，浓度高于新鲜冰冻血浆，主要用于PT延长、急慢性肝病、维生素K缺乏等患者。一般按10～20 U/kg输注，输入前后需监测PT/INR比值水平，避免发生DIC或血栓。③纤维蛋白原浓缩物：低纤维蛋白原血症是肝硬化患者出血的独立危险因素。高达76%的肝硬化患者存在纤维蛋白原水平异常，纤维蛋白原浓缩物比FFP可以降低输血相关肺损伤或输血相关循环超载风险。在高风险侵入性手术之前，建议维持血清纤维蛋白原水平1～1.2 g/L。④冷沉淀：血浆冷沉淀中含有凝血因子Ⅷ及纤维蛋白原，用于纠正广泛渗血、纤维蛋白原低于1.0 g/L、先天性纤维蛋白原缺乏的患者。对于低纤维蛋白原患者，1 U冷沉淀可使血浆纤维蛋白原浓度约增加0.1 g/L。若存在凝血因子ⅩⅢ缺乏，则治疗剂量约为1 U/10 kg。⑤血小板输注：可以快速提升血小板计数，参与凝血或止血过程。一个单位的浓缩血小板含（300±33）×109个血小板。肝硬化合并血小板减少患者输注1个单位血小板后，血小板计数中位数可从52（19～91）×109/L提升至39（16～64）×109/L，但受脾脏功能亢进等因素影响，部分患者仅能维持2 d。输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量应用。当血小板计数＞50×109/L时，仍有明显出血则可能存在纤溶亢进，抑制血小板功能，应考虑应用氨基己酸或氨甲环酸进行抗纤溶治疗。 推荐意见10：肝病活动性出血患者应首先明确出血部位，根据出血部位采取相应病因及局部处理措施，同时积极扩容纠正酸维持循环。凝血功能调整目标是血小板计数≥50×109/L、纤维蛋白原≥1.0 g/L和血红蛋白≥60 g/L，APTT和PT降到1.5倍的正常范围上限以内；根据VET结果输注血液物质，避免容量过负荷导致门静脉压升高（推荐级别：2A）。 推荐意见11：应根据出血原因、凝血功能状态、止血药物机制和患者具体情况选择适宜的止血药物及凝血物质。新鲜冰冻血浆的输注指征是血浆中凝血因子不足，凝血酶原复合物和纤维蛋白原浓缩物可以作为新鲜冰冻血浆的替代品。血浆冷沉淀用于大量渗血和纤维蛋白原降低患者。血小板输注仍是最快提升血小板计数的治疗措施（推荐级别：1）。
四 肝病凝血功能异常相关 高凝/血栓状态的防治
肝病凝血功能异常相关 高凝/血栓状态的防治 1.基础防治原则：对血栓高风险的肝病人群应定期进行影像学检查，确定是否合并血栓。PVT中度以上风险的患者应定期开展门静脉系统影像学检查，监测PVT的发生和进展。根据血栓形成时间、闭塞程度、是否伴发肠系膜血栓和紧急症状等情况，并排除癌栓和抗凝禁证，决定是否需要抗凝、溶栓或手术治疗。对于部分高凝状态或术中行血管吻合、大血管离断等操作的患者，术后无抗凝禁忌情况下建议早期予以抗凝治疗。 2.肝病患者抗凝药物的选择：常用抗凝药物包括维生素K拮抗剂、肝素类和新型直接口服抗凝药物三大类（表5）。对于代偿期肝硬化伴PVT患者选择低分子肝素和直接口服抗凝药物相对安全、有效。维生素K拮抗剂华法林依靠肝脏代谢，肝脏功能受损影响凝血因子合成并降低华法林代谢，从而增强对华法林的效应，因此，中重度肝损伤患者使用华法林，应更加密切监测INR及出血征象。由于缺乏相关人群研究，达比加群酯在肝酶增高＞2×正常值上限（upper limit of normal，ULN）时不推荐使用。利伐沙班部分经肝代谢，对于有凝血异常和出血风险的Child-Pugh B级和C级肝病患者，暂时不推荐使用。此外，肝功能损害患者应谨慎使用抗血小板药物阿司匹林，肝功能衰竭患者禁用阿司匹林。由于肝功能损害患者应用氯吡格雷经验有限，一般较少应用。  3.肝病患者溶栓治疗原则：肝病患者的溶栓治疗是一项较高风险的临床决策，其核心原则是在“肠缺血坏死”与“致命性出血”之间进行审慎权衡，仅适用于急性广泛门静脉系统血栓形成且已引发急性肠缺血体征、无手术条件的危重患者作为“救命措施”。多数患者是在经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治疗同时实施溶栓治疗。治疗前必须经多学科团队评估，活动性出血、Child-Pugh C级肝硬化、未处理的严重静脉曲张等为禁忌证，且要求凝血功能INR<1.5、血小板计数>50×10⁹/L。实施时应优先选择局部导管接触性溶栓（如组织型纤溶酶原激活剂）以降低全身出血风险，全程于重症监护室严密监测生命体征及出血迹象，一旦出现并发症立即终止并启动逆转方案。肝功能异常患者溶栓药物使用注意事项见表6。  推荐意见12：肝硬化静脉血栓的治疗方法主要包括抗凝治疗、TIPS治疗、溶栓治疗等。抗凝药物类型的选择应兼顾肝、肾功能情况，代偿期肝硬化伴PVT患者选择低分子肝素和直接口服抗凝药物相对安全、有效；失代偿期肝硬化患者及肝功能损伤患者抗凝药物选择应慎重（推荐级别：1）。 4.抗凝药物的监测：不同类型抗血栓药物起效后对凝血功能相关指标的影响不同（附表6），可通过检测凝血功能指标变化调整抗血栓药物使用。华法林常用PT/INR比值进行监测，以INR达到1.8～2.4为宜。APTT是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，通常以达到患者APTT基线值的1.5～2.5倍为宜。活化凝血时间检测可用于监测高剂量肝素时的抗凝效果。抗Ⅹa因子活性测定已成为肝素类药物监测的有效手段，也是监测低分子肝素及磺达肝癸钠治疗的金标准。直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）药物浓度的金标准是液相色谱串联质谱分析法。长期服用强效抗血小板聚集药物（替格瑞洛、普拉格雷），出血风险明显升高，应每3个月检测1次血小板功能。血小板活性检测P-选择素和血小板活化检测抗体-1（platelet activation check-1，PAC-1）可用于抗血小板聚集药物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷等监测。PAC-1可用于阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽等血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂监测。  推荐意见13：抗凝药物应用过程中需要进行动态监测。普通肝素抗凝依据APTT进行监测，华法林常用PT/INR进行监测，DOAC药物浓度监测的金标准是液相色谱串联质谱分析法，抗血小板聚集药物建议每3个月检测1次血小板功能（推荐级别：1）。 5.抗凝治疗过程中的出血风险管理：对肝硬化患者进行抗凝治疗时的出血风险管理，需建立系统性的评估、预防与动态监测。首先，在治疗前必须完成基线风险评估，包括胃镜筛查以明确食管胃底静脉曲张情况并对中重度曲张者予以非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎进行一级预防，同时评估并优化凝血功能和血小板计数，力求将血小板维持在≥50×10⁹/L的安全阈值。在治疗决策中，需严格依据肝病严重程度进行分层管理，Child-Pugh A/B级患者在有效控制出血风险后相对适合抗凝，可谨慎选用低分子肝素或部分直接口服抗凝药；而Child-Pugh C级患者因其极高出血风险，抗凝治疗应审慎，并首选半衰期短、可逆的低分子肝素，且初始治疗应在住院监护下进行。治疗启动后，应遵循低起始剂量、缓慢增量的策略，并建立定期随访计划监测出血迹象及肝肾功能，同时强化患者教育，从而在严密防控下实现抗凝获益。
五 总 结
总 结 本共识系统梳理了肝病患者出凝血功能紊乱的病理机制，提供了传统凝血指标（如PT、APTT）与新型标志物（如黏弹性检测、血小板功能分析仪）在肝病患者出凝血病情评估中的应用方法等，为临床诊断、出血/血栓风险分层及干预策略提供了依据。未来，共识需进一步结合多中心真实世界研究，构建更精准的出血/血栓风险预测模型，提升对不同肝病阶段患者出凝血功能的评估方法。推动新型生物标志物的临床转化，探索如循环游离DNA、外泌体等特异性指标在出凝血功能监测中的价值，突破传统指标灵敏度不足的局限。加强跨学科协作，联合血液科、外科、重症医学科等领域专家，针对特殊人群（如合并恶性肿瘤、妊娠期肝病、接受肝移植或介入治疗的患者），制定精细化的个体化方案。关注基础研究与临床的衔接，深入挖掘肝病导致凝血因子合成障碍、血小板异常的分子机制，为开发靶向干预药物（如新型止血/抗凝制剂）提供理论支撑，推动从“对症治疗”向“病因调控”升级。 主任委员： 王福生（解放军总医院第五医学中心感染医学部）；陆荫英（解放军总医院第五医学中心肝病医学部）；徐小元（北京大学第一医院消化内科）；南月敏（河北医科大学第三医院中西医结合肝病科）；韩英（空军军医大学第一附属医院消化内科） 副主任委员： 金波（解放军总医院第五医学中心肝病科）；陈金军（重庆医科大学附属第二医院感染与肝病中心）；郑昕（华中科技大学同济医学院附属协和医院感染性疾病科）；耿嘉蔚（云南省第一人民医院感染疾病及肝病科）；薛峰（中国科学医学院血液病医院血栓止血诊疗中心）；吴俊（首都医科大学附属北京积水潭医院医学检验中心）；苏磊（中国人民解放军南部战区总医院重症医学科）；曾道炳（首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心） 执笔： 王晗（解放军总医院第五医学中心输血医学科）；朱冰（解放军总医院第五医学中心肝病科）；王慧冰（解放军总医院医疗保障中心药剂科）；陈雄（贵州医科大学附属医院感染科） 委员会专家（按姓名拼音排序）： 安勇（山东第一医科大学第一附属医院肝病科）；安纪红（内蒙古自治区人民医院感染科）；白劲松（昆明市第三人民医院急诊科）；白玲（解放军总医院第五医学中心超声医学科）；陈荣新（复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科）；陈进宏（复旦大学附属华山医院普外科肝胆外科中心）；陈国勇（河南省人民医院肝胆胰腺外科）；程家敏（解放军总医院第五医学中心肝胆肿瘤综合治疗科）；陈煜（首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心）；蔡大川（重庆医科大学附属第二医院感染病科）、储芳（解放军总医院第五医学中心）；段学章（解放军总医院第五医学中心放射治疗科）；德庆白珍（西藏自治区藏医院肝病科）；党双锁（西安交通大学第二附属医院感染科）；戴朝六（中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科）；董政（解放军总医院第五医学中心肝病科）；董磊（中国人民解放军空军特色医学中心检验科）；杜顺达（中国医学科学院北京协和医院肝脏外科）；杜亚楠（清华大学医学院）；窦晓光（中国医科大学附属盛京医院感染科）；丁洋（中国医科大学附属盛京医院感染科）；樊红艳（中国人民解放军联勤保障部队第九四O医院检验科）；郜玉峰（安徽医科大学第一附属医院感染病科）；郭亚荣（山西白求恩医院肿瘤中心）；郭卫刚（邯郸市传染病医院医学检验科）；高沿航（吉林大学白求恩第一医院肝胆胰内科）；关玉娟（广州医科大学附属市八医院肝病科）；高杰（北京大学人民医院肝胆外科）；高晓红（延安大学附属医院感染病科）；皋月娟（解放军总医院第五医学中心超声医学科）；何宏亮（中国科学技术大学附属第一医院感染病科）；何英利（西安交通大学第一附属医院感染科）；胡鹏（重庆医科大学附属第二医院感染病科）；黄建荣（浙江大学医学院附属第一医院感染病科）；韩国宏（西安国际医学中心医院消化中心）；金纲（海军军医大学第一附属医院肝胆胰腺外科）；金珍婧（吉林大学第二医院肝胆胰内科）；金龙（首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科）；靳斌（山东大学第二医院肝胆胰外科）；靳雪源（解放军总医院第五医学中心肝病科）；康谊（河南省人民医院感染性疾病科）；刘传苗（蚌埠医科大学第一附属医院感染性疾病科）；鲁晓擘（新疆医科大学第一附属医院 感染病·肝病中心）；刘军（山东省立医院普通外科）；刘振洋（湖南省肿瘤医院消化泌尿内一科）；刘莺（河南省肿瘤医院肿瘤内科）；陆伟（上海市公共卫生临床中心肝病诊疗中心）；李建军（首都医科大学附属北京佑安医院肝病与肿瘤介入治疗中心）；李用国（重庆医科大学附属第一医院感染科）；李俊义（昆明市第三人民医院肝病临床中心）；李嘉（天津市第二人民医院肝病科）；梁静（天津大学中心医院消化肝病科）；李文华（太原市第三人民医院肝病科）；李涛（山东大学齐鲁医院普外科）；李荣宽（大连医科大学附属第二医院感染科）；李相成（江苏省人民医院肝胆中心）；李树臣（哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科）；李川江（南方医科大学南方医院肝胆外科）；李志伟（深圳市第三人民医院肝胆外科）；李卫（阜阳市第二人民医院肝病科）；李猛（北京大学首钢医院超声医学科）；黎军和（南昌大学第一附属医院肿瘤医学中心）；罗新华（贵州省人民医院感染科）；林炳亮（中山大学附属第三医院感染性疾病科）；连琳琳（邯郸市传染病医院检验科）；卢伟（武汉大学中南医院介入诊疗中心）；卢实春（解放军总医院第一医学中心肿瘤外科）；卢学春（解放军总医院第二医学中心血液科）；路筝（解放军总医院第五医学中心内镜中心）；栗光明（首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心）；雷光林（解放军总医院第五医学中心肝病外科）；孟繁平（解放军总医院第五医学中心感染医学部）；毛京宁（解放军总医院第五医学中心超声医学科）；牛作兴（山东第一医科大学附属肿瘤医院消化内科）；宁琴（华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科）；宁红梅（解放军总医院第五医学中心血液科）；彭仕芳（中南大学湘雅医院感染病科）；彭涛（广西医科大学第一附属医院肝胆外科）；彭劼（南方医科大学南方医院 感染内科）；彭智（重庆医科大学附属第二医院中华肝脏病杂志社）；祁玉娟（青海省人民医院肿瘤内科）；乔卿华（中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院输血科）；邵海波（中国医科大学附属第一医院介入治疗科）；沈洁（南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科）；尚佳（河南省人民医院感染科）；苏明华（广西医科大学第一附属医院感染性疾病科）；孙丽莹（首都医科大学附属北京友谊医院重症肝病科）；宋天强（天津市肿瘤医院肝胆肿瘤科）；唐红（四川大学华西医院感染性疾病中心）；陶开山（空军军医大学第一附属医院肝胆外科）；涂强（江西省肿瘤医院肝胆肿瘤外科）；吴涛（昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科四病区）；温晓玉（吉林大学白求恩第一医院肝胆胰内科）；吴建兵（南昌大学第二附属医院肿瘤科）；邬小萍（南昌大学第一附属医院感染性疾病诊疗中心）；王文涛（四川大学华西医院肝脏外科）；王辛（四川大学华西医院肿瘤科）；王健东（上海交通大学医学院附属新华医院普通外科）；王方（深圳市第三人民医院肝炎肝硬化科）；王帅（解放军总医院第五医学中心肝胆肿瘤综合治疗科）；王洪波（解放军总医院第五医学中心肝病外科）；王芳（解放军总医院医疗保障中心药剂科）；王维虎（北京大学肿瘤医院放疗科）；王琦（首都医科大学附属北京地坛医院肝病科）；王继洲（中国科学技术大学附属第一医院普通外科）；王欢（解放军总医院第二医学中心中医针灸科）；王燕（解放军总医院第一医学中心介入放射科）；夏锋（陆军军医大学第一附属医院肝胆外科）；熊斌（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科）；谢青（上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科）；谢娜（首都医科大学附属北京康复医院呼吸康复中心）；辛永宁（青岛市市立医院消化内科）；向邦德（广西医科大学附属肿瘤医院肝胆胰脾外科）；尤红（首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心）；应杰儿（浙江省肿瘤医院肝胆胰胃内科）；虞朝辉（浙江大学医学院附属第一医院消化内科）；严盛（浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科）；袁振刚（海军军医大学东方肝胆外科医院肿瘤科）；袁顺宗（解放军总医院第五医学中心血液科）；杨永峰（南京市第二医院肝病科）；杨苑儒（首都医科大学附属北京朝阳医院输血科）；颜学兵（徐州医科大学附属医院感染性疾病科）；余祖江（郑州大学第一附属医院感染性疾病科）；于航（解放军总医院第五医学中心血液科）；余灵祥（解放军总医院第五医学中心肝病外科）；游绍莉（解放军总医院第五医学中心肝病科）；杨松（北京中日友好医院感染疾病科）；杨军（重庆市奉节县人民医院输血科）；姚佳（山西白求恩医院消化内科）；闫丽萍（解放军总医院第五医学中心肝病科）；张晶（首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心三科）；朱传龙（南京医科大学第一附属医院感染病科）；左石（贵州医科大学附属医院肝胆外科）；张谞丰（西安交通大学第一附属医院肝胆外科）；张立婷（兰州大学第一医院肝病中心）；赵红川（安徽医科大学第一附属医院肝胆胰外科）；赵新颜（首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心）；赵海涛（中国医学科学院北京协和医院肝脏外科）；张岭漪（兰州大学第二医院肝病科）；周永健（广州市第一人民医院消化内科）；赵明（中山大学肿瘤防治中心微创介入治疗科）；祝娟娟（贵州医科大学附属医院感染科）；曾珊（中南大学湘雅医院肿瘤科）；郑家平（浙江省肿瘤医院介入治疗科）；张缭云（山西医科大学第一附属医院感染病科）；张征（湖南省人民医院肝病科）；赵卫峰（苏州大学第一附属医院感染病科）；张宗利（山东大学齐鲁医院普通外科）；周伟平（海军军医大学东方肝胆外科医院肝胆外科）；张岚（复旦大学附属中山医院肝胆肿瘤内科）；张武［树兰（杭州）医院肝胆胰外科］；张鞠玲（解放军总医院第五医学中心检验科） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华肝脏病杂志 编辑：许 芯 初审：沈锡宾 终审：干 岭 
推荐意见与 GRADE 证据分级
| # | 推荐意见 | 证据等级 | 出处 |
|---|---|---|---|
| 1 | 肝病相关凝血功能异常的定义：急慢性肝病患者出现出血倾向、高凝状态或两种状况同时存在（推荐级别：1）。 | — | |
| 2 | 肝病患者自发性出血风险异质性高，需识别出不同肝病类型的出血风险特点及等级；推荐采用IMPROVE评分评估，总分≥7分提示高出血风险（推荐级别：2A）。（2）继发性出血风险评估：继发性出血以手术、操作、药物治疗等引起的出血为主。肝病患者手术出血风险受肝病凝血功能状态、手术类型、术者经验等多方面因素影响，需根据常见有创操作的出血风险分层（附表1）。通常情况下出血风险较低的手术是指预估出血风险＜1.5%，以及在发生活动性出血时可以及时控制出血的手术，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、支气管镜检查、诊断性血管造影检查、洗牙以及不伴有食管胃静脉曲张的肝硬化患者行上消化道内镜检查操作等出血风险较低。高风险手术是指预计出血发生率≥1.5%和/或难以控制出血，即使是轻微出血也可能导致严重器官损伤的手术，如外科手术、肿瘤消融、经胆道/血管介入治疗/活组织检查、内镜下治疗/活组织检查、拔牙等。 | — | |
| 3 | 肝病患者有创操作建议进行继发性出血风险分层管理，将预估出血风险＜1.5%且在活动性出血时可及时控制的操作定义为低风险操作；将预估出血风险≥1.5%和/或出血难以控制的操作定义为高风险操作。分层管理应作为术前评估和围操作期凝血管理常规，以指导个体化预防出血的实施（推荐级别：2A）。（3）出血风险相关实验室检测：肝病患者凝血功能异常相关出血可通过对凝血相关物质的“数量-成分-功能”三维分析来进行风险评估。血小板计数、纤维蛋白原、抗凝蛋白等浓度检测反映出凝血物质的“数量”；凝血因子检测反映凝血“成分”的变化；黏弹性检测（viscoelastic tests，VET）凝血酶启动、纤维蛋白聚合能力、血小板功能、抗凝及纤溶系统功能等反映不同阶段患者凝血“功能”变化。高出血风险患者通常表现为凝血因子水平降低、凝血酶启动延缓、纤维蛋白聚合能力减弱、血小板数量及功能减低、抗凝和纤溶系统功能亢进等。常用肝病相关凝血功能检测指标对应出血风险参考见表3及附表2。 | — | |
| 4 | 建议对肝病患者开展出血风险分级管理。高出血风险患者检测包括凝血常规、凝血因子活性、血小板及纤溶系统相关指标，必要时需完善黏弹性凝血功能检测；中出血风险患者：凝血常规、血小板及纤溶系统相关检测；低出血风险患者：凝血功能及血小板相关检测；以上检测需结合患者的具体病情、肝病类型及临床表现综合分析，必要时需多次检测或动态监测凝血指标变化（推荐级别：2A）。2. 肝病患者相关血栓风险评估（1）肝病患者血栓形成相关风险因素：严重肝功能障碍患者出凝血系统的再平衡存在高凝状态及血栓形成的风险，常见门静脉血栓和下肢静脉血栓形成等，血栓形成高风险的患者常见以下疾病类型：①肝硬化患者，尤其是失代偿期。因肝功能严重受损，抗凝因子蛋白C和蛋白S水平显著降低，血管性血友病因子裂解酶生成减少，导致vWF水平增加，vWF可以与血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ复合物及内皮下胶原结合，使血小板在血管损伤部位黏附，加速血栓形成；此外存在门静脉高压，使门静脉血流速度减慢（尤其流速低于15 cm/s时），会显著增加血栓形成风险。②肝癌患者。肿瘤细胞可分泌促凝物质，激活凝血系统，使血液黏稠度增加，易形成血栓，尤其在术后或接受放化疗期间风险更高；此外，肝脏肿瘤生长可能压迫门静脉、下腔静脉等血管，导致血流缓慢，增加血栓形成概率。③肝衰竭患者。肝细胞大量坏死，凝血因子合成急剧减少，同时体内炎症反应强烈，激活凝血系统，导致凝血与纤溶失衡，可能出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），增加血栓形成风险。④接受肝脏手术或介入治疗的患者。手术创伤、血管操作可直接损伤血管内皮，激活凝血系统，术后长期卧床也会使静脉血流缓慢，共同增加血栓形成风险，尤其是术后早期。⑤严重感染和脓毒症患者。常伴随全身炎症反应综合征，使得组织因子的表达及凝血因子Ⅷ和vWF因子释放均显著增加，进一步降低生理性抗凝物质的水平，共同促进微血栓的形成；另一方面，脓毒症能够诱导中性粒细胞和血小板活化，释放大量细胞因子和炎症介质，进一步激活凝血级联反应途径中的各种凝血因子，并抑制纤溶过程，促进微血栓的形成。 | — | |
| 5 | 对存在血栓形成相关风险因素的肝病患者，建议开展PVT与VTE的风险评估：PVT中度以上风险的患者定期门静脉系统超声检查，监测PVT的发生和进展；如出现VTE可疑症状，特别是VTE中度风险以上的患者，应进行VTE的排查（推荐级别：2B）。（4）肝病患者合并DIC的风险评估：肝病合并凝血功能障碍的患者由于凝血系统处于脆弱的动态再平衡状态，极易在感染或急性失代偿等诱因下发展为DIC，及时和准确地诊断出DIC比较困难，因此早期识别和分型至关重要。推荐使用中国脓毒症性凝血病（sepsis‐induced coagulopathy，SIC）、国际血栓与止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）-DIC、凝血衰竭诊断标准。DIC主要包括以下几个阶段：①凝血功能障碍：一种或多种凝血功能轻度至中度损害的总称，表型可为出血性、血栓性或两者兼有；②前DIC（Pre-DlC）状态：患者可能有DIC的风险因素，实验室检查可能显示轻微异常，但DIC尚未发展；③早期DIC（非显性DIC、亚临床DIC、代偿性DIC）：异常凝血标志物可能被检测到的阶段，因为凝血和纤溶的生理代偿，使得主要的临床表现尚未明显，为DIC的初始阶段，如果未经治疗，可能会进展为显性DIC；④显性DIC：指一种严重的、临床上明显的凝血功能紊乱形式，其特征是凝血的广泛激活和纤溶失调，表现为器官功能衰竭和/或出血倾向，ISTH评分≥5分即可诊断为显性DIC；⑤晚期DIC：指DIC失代偿性临床症状变得明显，如出血和器官功能障碍。DIC风险的评估应包括对血小板计数、凝血因子、抗凝因子和纤溶系统功能的筛查；黏弹性凝血试验以全血为检测标本，能够更全面、准确地反映肝病患者的凝血状态。此外，如条件允许时可通过凝血与血小板功能分析仪检测方法，如光电磁一体化技术、均相化学发光免疫分析法、高岭土法、玻璃珠法等协助早期识别DIC。 | — | |
| 6 | 肝病合并凝血功能障碍的患者在各种诱因影响下易进展为DIC，推荐依据中国SIC、ISTH-DIC评分系统进行早识别及分型；开展凝血因子、血小板、抗凝因子和纤溶系统功能、黏弹性凝血试验等检测（推荐级别：2A）。 | — | |
| 7 | 肝病患者出血的预防必须遵循基于风险的分层管理策略。高风险患者（如终末期肝病患者）的核心是器官功能支持与目标导向的凝血替代治疗及重症监护；中风险患者（如失代偿期肝硬化）的重心是门静脉高压并发症的一级预防（胃镜筛查及应用非选择性β受体阻滞剂/静脉曲张套扎术）及二级预防。低风险患者（如代偿期肝硬化）则侧重于基础肝病管理、定期监测，无需常规凝血干预（推荐级别：2B）。（2）围手术期肝病患者出血的预防：①血小板的管理：对高出血风险操作/手术患者，应采取措施降低出血风险，避免抗凝剂/抗血小板药物使用。血小板计数＜20×10⁹/L，此时患者自发性出血风险较高，可能危及生命，通常需要输注血小板治疗。血小板计数在20×10⁹/L至50×10⁹/L之间：若患者需进行高风险有创操作、外科手术、存在活动性出血或肝功能严重受损伴有渗血，可能需要输注血小板，也可先尝试药物升血小板治疗；对于低风险操作如腹腔穿刺、胸腔穿刺、常规胃肠检查、静脉曲张套扎患者，不建议常规使用血液制品来预防出血，参考阈值和适应症推荐参考《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》及相关指南。②凝血功能的管理：在纤维蛋白原低于1 g/L时，一般需要补充纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀，提升纤维蛋白原至≥1.5 g/L为宜。对于肝衰竭患者，当国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5，可考虑输注新鲜血浆，一方面可补充凝血因子改善凝血功能预防出血，另一方面可补充白蛋白、球蛋白、补体等，发挥支持治疗作用。③抗肿瘤药物的管理：肝癌患者使用的抗肿瘤药物中，部分药物对内皮细胞增殖和新生血管形成有影响，可能造成出血风险或伤口愈合困难，包括单克隆抗体药物如贝伐珠单抗，小分子抗血管生成靶向药物如阿帕替尼，其他多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，如仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼等，停药时间亦无明确界定，目前国内专家共识大多按照药物半衰期及说明书评估停药时机（附表4）。在出血风险以外需要注意的是，免疫检查点抑制剂对于肝移植患者造成的排斥风险同样需要评估，当前有研究认为免疫检查点抑制剂治疗停止超过50 d的患者接受肝移植安全性更佳。④其他：阻塞性黄疸、肠功能障碍、服用华法林、长期应用影响维生素K吸收代谢抗菌药物的患者，应术前给予肌肉或静脉注射维生素K1。一般在补充后6～12 h可使凝血机制恢复正常，连续补充3 d可恢复体内维生素K储备。 | — | |
| 8 | 肝病患者应注意预防围手术期出血的发生。高危出血风险患者手术前，血小板计数低于50×109/L建议输注血小板或考虑使用血小板生成类药物，如重组人血小板生成素等，术前输注应考虑血小板计数升高的维持时间；纤维蛋白原浓度低于1 g/L时，建议补充纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀；血红蛋白建议一般维持在70 g/L以上（推荐级别：2A）。 | — | |
| 9 | 术前应关注阻塞性黄疸、肠功能障碍及服用华法林等患者的凝血功能，酌情适量补充维生素K1。使用抗凝或抗血小板聚集药物患者，术前宜停药并评价凝血和血小板功能，酌情停用/换用相关药物后再行手术，术后根据手术出血风险及药物动力学特征决定再次启用的时机（推荐级别：1）。2. 活动性出血的止血治疗（1）止血治疗原则：肝病患者出现活动性出血应首先识别出血部位位置，根据出血部位采取相应病因及局部处理措施，同时积极扩容纠酸维持循环。活动性出血期间，凝血功能调整目标为血小板计数≥50×10⁹/ L、纤维蛋白原≥1.0 g/L和血红蛋白≥60 g/L，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）降到1.5倍正常范围上限以内。对于肝硬化并发上消化道出血患者应预防性使用短程抗生素，一般疗程5～7 d，首选第三代头孢类抗菌药物。 | — | |
| 10 | 肝病活动性出血患者应首先明确出血部位，根据出血部位采取相应病因及局部处理措施，同时积极扩容纠正酸维持循环。凝血功能调整目标是血小板计数≥50×109/L、纤维蛋白原≥1.0 g/L和血红蛋白≥60 g/L，APTT和PT降到1.5倍的正常范围上限以内；根据VET结果输注血液物质，避免容量过负荷导致门静脉压升高（推荐级别：2A）。 | — | |
| 11 | 应根据出血原因、凝血功能状态、止血药物机制和患者具体情况选择适宜的止血药物及凝血物质。新鲜冰冻血浆的输注指征是血浆中凝血因子不足，凝血酶原复合物和纤维蛋白原浓缩物可以作为新鲜冰冻血浆的替代品。血浆冷沉淀用于大量渗血和纤维蛋白原降低患者。血小板输注仍是最快提升血小板计数的治疗措施（推荐级别：1）。 | — | |
| 12 | 肝硬化静脉血栓的治疗方法主要包括抗凝治疗、TIPS治疗、溶栓治疗等。抗凝药物类型的选择应兼顾肝、肾功能情况，代偿期肝硬化伴PVT患者选择低分子肝素和直接口服抗凝药物相对安全、有效；失代偿期肝硬化患者及肝功能损伤患者抗凝药物选择应慎重（推荐级别：1）。4.抗凝药物的监测：不同类型抗血栓药物起效后对凝血功能相关指标的影响不同（附表6），可通过检测凝血功能指标变化调整抗血栓药物使用。华法林常用PT/INR比值进行监测，以INR达到1.8～2.4为宜。APTT是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，通常以达到患者APTT基线值的1.5～2.5倍为宜。活化凝血时间检测可用于监测高剂量肝素时的抗凝效果。抗Ⅹa因子活性测定已成为肝素类药物监测的有效手段，也是监测低分子肝素及磺达肝癸钠治疗的金标准。直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）药物浓度的金标准是液相色谱串联质谱分析法。长期服用强效抗血小板聚集药物（替格瑞洛、普拉格雷），出血风险明显升高，应每3个月检测1次血小板功能。血小板活性检测P-选择素和血小板活化检测抗体-1（platelet activation check-1，PAC-1）可用于抗血小板聚集药物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷等监测。PAC-1可用于阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽等血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂监测。 | — | |
| 13 | 抗凝药物应用过程中需要进行动态监测。普通肝素抗凝依据APTT进行监测，华法林常用PT/INR进行监测，DOAC药物浓度监测的金标准是液相色谱串联质谱分析法，抗血小板聚集药物建议每3个月检测1次血小板功能（推荐级别：1）。5.抗凝治疗过程中的出血风险管理：对肝硬化患者进行抗凝治疗时的出血风险管理，需建立系统性的评估、预防与动态监测。首先，在治疗前必须完成基线风险评估，包括胃镜筛查以明确食管胃底静脉曲张情况并对中重度曲张者予以非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎进行一级预防，同时评估并优化凝血功能和血小板计数，力求将血小板维持在≥50×10⁹/L的安全阈值。在治疗决策中，需严格依据肝病严重程度进行分层管理，Child-Pugh A/B级患者在有效控制出血风险后相对适合抗凝，可谨慎选用低分子肝素或部分直接口服抗凝药；而Child-Pugh C级患者因其极高出血风险，抗凝治疗应审慎，并首选半衰期短、可逆的低分子肝素，且初始治疗应在住院监护下进行。治疗启动后，应遵循低起始剂量、缓慢增量的策略，并建立定期随访计划监测出血迹象及肝肾功能，同时强化患者教育，从而在严密防控下实现抗凝获益。 | — |
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引用 / 出处
中华医学期刊网. 专家共识丨肝病相关凝血功能异常临床诊治专家共识[S/OL]. 2026.