肿瘤患者粒细胞刺激因子药学服务指南（2024版）

1 指南制定方法

1.1 指南发起机构与工作组

本指南由中国药师协会肿瘤专科药师分会发起,联合国家癌症中心,结合临床循证证据及药学服务实践,组织肿瘤药学、肿瘤内科学、肿瘤外科学、流行病学、循证医学、卫生经济学和肿瘤护理学等多学科专家共同制定。指南工作组由专家组、编写组、秘书组和外部专家评议组组成。

1.2 临床问题的遴选和确定

系统检索国内外G-CSF临床应用的相关循证

医学证据,结合临床实践中经常使用G-CSF的相关药学、医学及护理学专家访谈结果,采用在线问卷的形式对临床问题的重要性进行调研和评分。根据2轮专家函评反馈结果,最终确定涵盖6类药学服务关键点,共20个药学服务问题。

1.3 证据分级与依据

针对最终纳入的关键问题,指南工作组遵循PICO(人群、干预、对照和结局)原则系统检索PubMed、Embase、Clinicaltrial、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献数据库,检索时间从建库至2024年8月18日。依据GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)系统的方法对证据质量和推荐强度进行分级(表1)。

本指南证据主要来源于药品说明书、国内外指南及相关文献。对非常规临床研究数据,由专家组论证确定证据级别:来源于药品说明书及国内外指南推荐意见一致的证据为高质量证据;国内外指南推荐的其他级别的证据为中等质量证据;其他类型文献推荐的为低质量证据。

表1 GRADE系统证据质量与推荐强度分级

Tab 1 Grading of evidence quality and recommendation strength of GRADE system

|分级|具体描述| |---|---| |证据分级|| |高质量(A)|非常确信,真实值接近估计值| |中等质量(B)|对估计值信心为中等程度,真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性| |低质量(C)|对估计值信心有限,真实值与估计值可能存在较大差异| |极低质量(D)|对估计值几乎没有信心,真实值与估计值很可能大不相同| |推荐强度|| |强推荐(1级)|明确显示干预措施利大于弊或弊大于利| |弱推荐(2级)|利弊不确定或证据(无论质量高低)均显示利弊相当|

注 GRADE: 证据推荐分级的评估、制定与评价, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

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1.4 推荐意见的形成

指南工作组基于检索到的国内外证据(包括国内药事管理相关法规、国内外药品说明书及相关权威指南),结合临床药学服务实践,初步形成针对肿瘤患者G-CSF药学服务相关临床问题的推荐意见。通过2轮德尔菲法向专家组成员进行意见征询,将变异系数<0.25的推荐意见纳入本指南。

指南初稿完成后邀请26位权威专家采用会议审查的方式进行评审,26位专家全部赞成,其中24位专家同时提出52条修改建议。指南编写组成员针对专家建议进行修改,最终形成22条推荐意见。

2 G-CSF致中性粒细胞减少的临床特征及机制

2.1 中性粒细胞减少症与FN的诊断标准

中性粒细胞减少症在成人中定义为外周血中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil count, ANC)低于2.0×10$^{9}$/L。根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语评价标准(5.0版),可进一步将其严重程度分为4级[9]。

FN通常定义为在单次口腔温度>38.3 ℃(或腋温>38.1 ℃)或2h内连续2次测量口腔温度>38.0 ℃(或腋温>37.8 ℃)的前提下,同时满足以下任一条件:ANC<0.5×10$^{7}$/L 或 ANC<1.0×10$^{7}$/L 但预计未来48h内将下降至ANC<0.5×10$^{9}$/L$^{7}$)。FN是很多化疗方案的主要剂量限制性毒性反应,发生FN的患者通常需要延长住院时间并使用广谱抗菌药物治疗。FN常导致化疗药物剂量下调或治疗时间延迟,可能对肿瘤患者的临床结局产生不利影响。

2.2 病理生理特征

人体各类血细胞均起源于骨髓造血干细胞,从原始粒细胞分化为成熟中性粒细胞需要7~14 d。当血液中的中性粒细胞数量减少时,机体的抵抗力降低,易发生感染[10]。中性粒细胞的半衰期仅为8~12 h,骨髓必须不断生成新的中性粒细胞以维持血液循环中的细胞数量。化疗药物会抑制骨髓造血功能,导致成熟中性粒细胞凋亡后无法得到及时补充,进而引起血液循环中的中性粒细胞减少。不同化疗药物所致中性粒细胞减少的发生时间略有差异,多见于用药后第7~14天[6]。因此,常规建议肿瘤患者在化疗后8~14 d检查血常规。

2.3 G-CSF影响中性粒细胞的机制

内源性和外源性G-CSF均通过与人G-CSF受体结合而发挥生物学效应。G-CSF受体主要表达于髓系细胞,尤其在粒细胞前体细胞、成熟中性粒细胞、部分单核细胞和母细胞的一个亚群上表达,

但在红细胞及嗜酸性粒细胞上不表达[11]。使用外源性G-CSF药物(包括短效与长效制剂)后,ANC的动态变化曲线通常呈现双峰特征。第1个峰主要由刺激骨髓中已成熟的粒细胞加速释放入血所致,第2个峰则源于G-CSF促进骨髓粒系造血祖细胞增殖、分化、成熟并释放入血的过程[12]。

3 国内上市G-CSF药品的分类及药学特性

截至2024年12月,已有80余个品规的G-CSF在中国获批上市。根据药物结构特征,国内已上市的G-CSF类药物可分为3代:第1代为糖基化或非糖基化的G-CSF(短效制剂);第2代为聚乙二醇修饰的长效G-CSF;第3代为采用Fc融合蛋白技术制备的长效G-CSF。

根据相关药品说明书,国内已上市的G-CSF药品的临床特性与其结构密切相关,不同结构导致药效学及药动学的差异。建议临床使用时重点关注各类G-CSF药品间药动学参数的不同,以及其适应证、使用频次及不良反应的差异。

从药物结构来看,第1代短效G-CSF包括由大肠杆菌表达的水溶性非糖基化产品(如非格司亭),以及由中华仓鼠卵巢细胞(CHO)表达的糖基化产品(如来格司亭)[13]。第2代长效G-CSF是在第1代短效药物的氨基末端共价连接1个(如培非格司亭、硫培非格司亭[14])或2个(如培培非格司亭[15])20 kDa的聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG)分子。PEG修饰使药物分子量显著增加(通常1倍以上),进而改变在人体内的药动学和药效学特征。第3代G-CSF(艾贝格司亭α)则是基于Fc融合蛋白技术构建的G-CSF二聚体,兼具大分子单克隆抗体半衰期较长的特点[16]。

从药效学与药动学来看,PEG修饰的第2代药物可遮蔽G-CSF分子表面的抗原决定簇,从而降低被免疫系统识别和清除的概率,其抗原性和免疫原性随之减弱,不易诱导机体产生中和性抗体[12, 17]。然而,PEG修饰也可能在一定程度上遮蔽药物的活性位点,带来药效降低的问题。此外,第2代药物由于分子量增大,不易经肾小球滤过,其体内清除主要依赖于中性粒细胞介导的机制,因此半衰期显著延长。第3代G-CSF属于大分子抗体类药物,其单个分子通过药物结构的氨基末端结合双分子G-CSF,增大了与受体结合的概率,从而可能增强对下游信号通路的激活效应;同时,第3代药物借助大分子抗体药物技术连接药物分子而达到长效作用,避免了PEG修饰可能引起的过敏反应[18-19]。

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因此,G-CSF药物在临床使用中存在用药频次与适应证的差异。第1代药品需每日给药,既可用于中性粒细胞减少的预防,也可用于治疗,同时还获批用于造血干细胞移植前的外周血干细胞动员及移植后造血功能重建[20]。第2代与第3代长效药每个化疗周期仅需给药1次,目前获批适应证仅限于降低非髓性恶性肿瘤患者因FN导致感染的发生率。

4 处方管理

4.1 适应证管理

4.1.1 预防性应用G-CSF的适应证管理 预防性应用G-CSF可有效降低肿瘤患者化疗所致中性粒细胞减少的发生率与严重程度,缩短中性粒细胞减少与FN的持续时间,进而降低感染率和死亡率,避免患者因中性粒细胞减少导致的化疗剂量下调或治疗延迟,保障治疗计划的顺利实施[21]。根据应用时机,G-CSF预防性用药分为一级预防与二级预防。一级预防是指患者在首次使用具有骨髓抑制风险的化疗药物后即预防性应用G-CSF,旨在预防FN的发生。二级预防是指对于非首次化疗的患者,如果前一个化疗周期在未预防性使用G-CSF的情况下发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件,则应在下次化疗后预防性使用G-CSF。

问题1 预防性应用的药物选择

推荐意见1 根据国内已上市的G-CSF药品说明书,第1代短效药品与第2、3代长效药品均可预防性使用,以减少FN的发生(A级证据,强推荐)。但对疗程短于2周的化疗方案,不推荐预防性使用长效G-CSF[6,8](A级证据,强推荐)。

问题2 FN风险评估的时机与考量因素

推荐意见2 FN风险评估是预防性使用G-CSF的重要前提,需在首次化疗前和每个化疗周期开始前进行FN风险评估(A级证据,强推荐)[6,8]。

推荐意见3 考量因素需包括患者疾病类型(癌症种类)、治疗性质(根治性、新辅助/辅助或姑息性化疗)、治疗方案(药物种类、联合或序贯方式、剂量强度及用药间隔时间),以及患者个体特征等因素(A级证据,强推荐)。其中化疗方案本身引起FN的风险程度(>20%为高风险方案、10%~20%为中风险方案、<10%为低风险方案),建议参考相关指南进行判定[8,22];此外,还需考量治疗方案中是否联合使用单克隆抗体类药物(C级证据,强推荐)。尽管当前国内外指南尚未普遍将联合单克

隆抗体药物作为风险评估的内容,但对于高危患者(见本文中“适用一级预防的患者特征”),建议临床药师关注使用该类新型抗肿瘤药物可能带来的额外风险[23]。

问题3 适用一级预防的患者特征

推荐意见4 (1)接受高风险化疗方案[6,8]且无该类药物绝对禁忌证的患者,均推荐一级预防性应用G-CSF(A级证据,强推荐)。(2)接受中风险化疗方案的患者,建议评估患者自身风险因素,若存在以下任一风险因素,可一级预防性应用G-CSF:年龄>65岁且接受足剂量强度化疗;既往接受过化疗或放射治疗;持续性中性粒细胞减少(>10d);肿瘤侵犯骨髓;近期有外科手术和/或开放性创伤史;肝功能不全(总胆红素>34μmol/L);肾功能不全(肌酐清除率<50ml/min);既往发生过FN;恶性血液淋巴系统疾病;慢性免疫抑制状态(如人免疫缺陷病病毒感染、器官移植和移植术后长期免疫抑制治疗);营养或体能状态差。(3)接受低风险化疗方案的患者,不推荐常规预防性应用G-CSF。(4)若患者同时接受其他可能增加FN发生风险的治疗,或存在发生FN等可能导致死亡的不良预后因素时,也推荐预防性应用G-CSF。

问题4 适用二级预防的患者特征

推荐意见5 对于接受过化疗的患者,如果前一个化疗周期在未预防性应用G-CSF的情况下发生过FN或出现剂量限制性中性粒细胞减少症,则推荐在下一个化疗周期预防性应用G-CSF(A级证据,强推荐)[6,8]。

证据描述:剂量限制性中性粒细胞减少症是指严重的粒细胞下降达到最低点或粒细胞下降程度已影响既定化疗药物剂量的实施[24]。有研究显示,既往化疗后发生FN的患者,后续化疗后FN再发风险高(50%~60%)[25]。G-CSF的二级预防性应用,不仅能显著降低FN的再发风险,还可促进中性粒细胞恢复,保障化疗按计划足量、按时进行。若患者在前一个化疗周期应用G-CSF后仍发生FN或出现剂量限制性中性粒细胞减少症,则建议调整治疗方案或降低药物剂量。然而,若患者以治愈作为治疗目的,针对某些细胞增殖快、对化疗药物非常敏感的肿瘤(如淋巴瘤、妇科肿瘤、小细胞肺癌、睾丸精原细胞瘤等),维持足剂量强度化疗至关重要,避免因剂量不足或疗程不够导致肿瘤耐药或无法达到预期疗效。在此情况下,建议应用G-CSF以确保按原方案达到最佳的治疗效果,慎重决定化疗药物减

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量或延迟治疗[26]。

问题5 同步放射治疗和化疗(放化疗)患者如何使用G-CSF

推荐意见6 对于接受同步放化疗且为FN高风险或FN中风险合并至少一项高危因素的患者,可预防性使用短效G-CSF、PEG-rhG-CSF或G-CSF-Fc融合蛋白(A级证据,强推荐)[6]。

证据描述:美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)发布造血生长因子临床实践指南,基于CONVERT研究结果,建议在同步放化疗期间谨慎使用G-CSF。CONVERTⅢ期随机对照临床试验分析了同步放化疗患者预防性使用短效G-CSF的安全性和有效性,共纳入487例患者,其中180例接受了至少1个周期的G-CSF预防性治疗。结果显示,预防组在治疗周期中FN的发生率低于未预防组(10%比22%,P=0.002),且2组在辐射相关毒性、治疗相关死亡率或生存结局方面差异无统计学意义(P>0.05)[27]。此外,《中国临床肿瘤学会(CSCO)抗肿瘤治疗所致中性粒细胞减少症诊断,预防和治疗指南(2025版)[6]同样推荐对FN高风险及FN中风险合并高危因素的同步放化疗患者预防性使用长效G-CSF。

值得注意的是,NCCN不推荐G-CSF用于局限期小细胞肺癌同步放化疗患者[28],这可能与同步放化疗治疗时血小板减少症发生率显著增高、住院时间显著延长且总生存时间并未改善有关[6]。

4.1.2 治疗性使用G-CSF的适应证管理 治疗性应用G-CSF是指对已发生中性粒细胞减少症或FN的患者使用G-CSF进行治疗,可显著缩短患者FN的持续时间及住院时长,降低感染发生率。

问题6 已预防性使用G-CSF的患者用药

推荐意见7 (1)对已接受预防性应用短效G-CSF后仍发生FN的患者,可继续使用短效G-CSF治疗,直至ANC从最低点恢复至正常或接近正常水平(A级证据,强推荐)。(2)对已接受预防性应用长效G-CSF的患者,因该类药物在体内作用时间较长,在中性粒细胞减少期间血药浓度水平较高,不建议额外追加G-CSF治疗[6](A级证据,强推荐);但若出现ANC<0.5×10$^{9}$/L且持续时间≥3d,可考虑使用短效G-CSF进行补救治疗[8,29](A级证据,强推荐)。

问题7 未预防性使用G-CSF的患者用药

问题7 未预防性使用G-CSF的患者用药

推荐意见8 需对患者进行治疗性应用G-CSF的风险评估。对于出现≥1个风险因素(脓毒血症、年

> 高5岁、ANC<1.0×10$^{9}$/L、预计中性粒细胞减少持续时间>10d、合并肺炎或其他感染疾病、侵袭性真菌感染、住院期间伴发热、既往发生过FN等[29])的患者,推荐应用短效G-CSF治疗(A级证据,强推荐);对于不存在感染相关并发症或不良结局风险的患者,则无需给予G-CSF治疗。

4.2 用法用量管理

问题8 G-CSF给药途径

推荐意见9 预防和治疗化疗导致的中性粒细胞减少时,首选G-CSF皮下注射(A级证据,强推荐)。不推荐局部使用G-CSF治疗肿瘤患者的口腔黏膜炎(B级证据,强推荐)。

证据描述: G-CSF在用于预防或对症处置化疗导致的中性粒细胞减少时,均首选皮下注射给药;部分短效G-CSF制剂也可采用静脉注射或静脉滴注的给药方式。Calin等[30]的一项前瞻性研究表明,持续静脉注射高剂量G-CSF[16 µg/(kg·d)]可作为发生FN肿瘤患者的一种替代的挽救性治疗方法,能有效治疗肿瘤患者的FN,尤其是经标准治疗后24h内无效或存在严重中性粒细胞减少的患者。由于G-CSF皮下注射后药物清除较快,难以维持最佳血药浓度水平,此时持续静脉滴注可作为维持更高G-CSF浓度的替代途径[31]。

口腔黏膜炎是肿瘤患者放化疗治疗时常见的并发症之一。理论上,G-CSF可通过刺激和活化中性粒细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等,提升口腔自洁能力,加快黏膜的修复,促进口腔黏膜炎的愈合。然而,目前关于G-CSF预防或治疗肿瘤患者口腔黏膜炎的效果,不同研究间结果存在矛盾[32-33]。因此,本指南不推荐局部使用G-CSF治疗肿瘤患者口腔黏膜炎。

问题9 G-CSF的用药时机

推荐意见10 根据药品说明书,长效G-CSF不建议在使用细胞毒性化疗药物前14d内至化疗后24h内给药。不推荐单周化疗方案后使用长效G-CSF(A级证据,强推荐)[6,8]。

推荐意见11 推荐短效G-CSF(用于预防或治疗)在化疗后次日或最长延迟至化疗后3~4d内开始使用,并持续用药直至ANC从最低点恢复至正常或接近正常水平(A级证据,强推荐)。

问题10 G-CSF使用剂量

推荐意见12 由于制剂工艺不同,不同G-CSF药品给药剂量存在差异,通常按固定剂量或按体重计算,具体用药剂量遵循相应药品说明书。

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4.3 特殊患者用药管理

问题11 儿童如何使用G-CSF

推荐意见13 鉴于G-CSF在早产儿、新生儿及婴幼儿中的安全性与有效性数据尚不充分,建议医师根据患儿病情进行风险评估后使用(A级证据,强推荐)。使用时需注意不同药品在不同年龄段儿童中的使用差异(表2);对于低体重与低龄婴幼儿,建议按体重计算给药剂量(C级证据,强推荐)。

证据描述:美国临床肿瘤学会[29]建议,儿童肿瘤患者可选择G-CSF预防中性粒细胞减少,但需综合考虑肿瘤类型、特定适应证、新生儿使用及先天性疾病对疗效与安全性的影响;对于无感染的非复发性急性淋巴细胞白血病或非复发性急性髓系白血病患儿,不推荐使用G-CSF。有研究显示,在部分类型白血病、晚期淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的儿童和青少年化疗中,使用G-CSF并没有降低FN发生率、缩短中性粒细胞减少持续时间和减少总治疗费用方面的显著优势[34-35]。

G-CSF在儿童患者中的药动学特征与接受相同体重标准化剂量的成人相似[36]。因此,采用短效G-CSF 5 µg/(kg·d)或单剂量聚乙二醇非格司汀100 µg/kg的方案对于18岁以下儿童患者可能是安全的[37]。需注意,大多数针对儿童患者的临床研究,中位年龄为10岁及以上。有研究发现,PEG-G-CSF在0~5岁人群中的暴露量高于6~11岁和12~21岁人群,这可能与低龄儿童患者中性粒细胞减少持续时间更长有关[36]。此外,预充式注射剂型的药物易导致儿童给药剂量错误,因此美国食品药品管理局要求,预充式PEG-G-CSF不得直接用于体重低于45 kg的儿童患者[37-38]。

问题12 妊娠、哺乳期女性患者如何使用G-CSF

推荐意见14 妊娠期患者使用G-CSF的可行性取决于药物类型、适应证及孕周,医师需对患者进行个体化评估,权衡用药利弊;哺乳期妇女原则上不使用G-CSF,若必须使用,建议用药期间暂停哺乳(C级证据,强推荐)。

证据描述:动物研究显示,G-CSF能透过胎盘屏障,可能导致流产、低出生体重和多种发育问题[39],故美国将其列为妊娠用药C级[40]。有研究显示,妊娠期接受与未接受G-CSF治疗的女性患者在自然流产、早产等不良事件发生率方面的差异无统计学意义(P>0.05)[41-42],因此G-CSF正逐渐被视为妊娠期一种潜在可行的治疗选择。但鉴于上述研究纳入的妊娠患者有限,不推荐对孕妇或可能怀孕

的妇女常规使用。仅当评估认为孕妇用药的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时,才可使用。目前尚缺乏G-CSF是否经乳汁分泌、对哺乳喂养或泌乳量影响的证据,因此哺乳期妇女应慎用。见表2。

问题13 老年患者如何使用G-CSF

推荐意见15 G-CSF在老年患者中的安全性和有效性与非老年患者无显著差异。若患者存在严重的器官功能障碍,可根据体内药动学特征及药品说明书,酌情调整给药剂量或用药间隔时间(A级证据,强推荐)。见表2。

证据描述:年龄是化疗致FN的主要危险因素之一,而G-CSF能有效降低FN风险。欧洲肿瘤内科学会FN管理指南(2016)建议,即使接受中风险化疗方案的老年患者,也应预防性使用G-CSF[43]。MONITOR-GCSF研究提示,老年患者早期预防性使用G-CSF可能改善与不良预后相关的事件[44]。以上证据支持在老年患者中,即使使用非高风险化疗方案,G-CSF的使用仍可能带来临床获益。

问题14 特殊生理状态下患者如何使用G-CSF

推荐意见16 使用G-CSF会增加某些特殊生理状态下患者的不良反应发生风险,对严重肝、肾、心、肺功能障碍者禁用(A级证据,强推荐)。采用大肠杆菌表达系统生产的G-CSF制剂,禁用于对大肠杆菌表达的其他制剂过敏者。见表2。

4.4 联合用药

问题15 G-CSF治疗期间是否需要联用抗菌药物

推荐意见17 不推荐对所有中性粒细胞减少患者常规预防性应用抗菌药物[6]。对于中性粒细胞减少高危患者,可以预防性应用氟喹诺酮类药物,以降低血流感染的发生风险[45];对于低危患者及多药耐药菌定植患者,不推荐预防性使用抗菌药物(A级证据,强推荐)。

问题16 FN患者如何使用抗菌药物

推荐意见18 发热是中性粒细胞减少患者启用抗菌药物的指征。对FN患者应首先进行危险分层:低危患者可在门诊或住院环境下接受口服或静脉输注抗菌药物经验性治疗;高危患者则需立即住院静脉给予抗菌药物经验性治疗,并选用能够覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物[46-47](A级证据,强推荐)。

证据描述:FN患者的危险分层标准如下。低危患者是指预计严重中性粒细胞减少持续时间≤7d、无活动性并发症、且无严重肝肾功能障碍的患者。高危患者指存在以下任一情况者:预计严重中性粒

|药品名称|儿童|妊娠、哺乳期女性|老年人|特殊生理状态| |---|---|---|---|---| |重组人粒细胞刺激因子注射液|儿童:慎重用药 早产儿、新生儿及婴幼儿: 安全性尚未确定,不建议用药,4个月~17岁患者未发现长期毒性效应|妊娠或可能怀孕的女性:不推荐,当证明孕妇用药的潜在获益大于对胎儿的潜在危险时,可予以使用哺乳期女性:用药前停止哺乳|慎重给药|禁用:对G-CSF过敏者及对大肠杆菌表达的其他制剂过敏者;严重肝、肾、心、肺功能障碍者;骨髓中幼稚细胞未显著减少的髓性白血病以及外周血中存在骨髓幼稚细胞的髓性白血病患者慎用:既往有药物过敏史的患者;过敏倾向的患者| |注射用重组人粒细胞刺激因子(CHO细胞)|儿童:慎重用药 早产儿、新生儿及婴儿:安全性尚未确定,不建议用药|妊娠或可能怀孕的妇女:安全性尚未确定,不推荐|慎重给药,可增加中性粒细胞(白细胞)的检测次数|禁用:对本品或其他G-CSF制剂有过敏反应的患者;对骨髓中幼稚细胞没有明显减少的髓性白血病患者及在外周血中确认到有幼稚细胞的髓性白血病患者(有可能增加幼稚细胞);严重肝、肾、心、肺功能障碍者慎用:既往有药物过敏史的患者;有过敏倾向的患者| |硫培非格司亭注射液|安全性和有效性尚未确定|妊娠期女性:安全性尚未确定 哺乳期女性:尚不清楚是否从母乳分泌,应慎用|临床研究中,未观察到老年患者(65~70岁)与年轻患者的安全有效性存在差异。但受试者例数有限,不排除在临床使用过程中出现差别|禁用:已知对本品或其他G-CSF药品及对大肠杆菌表达的其他制剂过敏者;严重肝、肾、心、肺功能障碍者| |拓培非格司亭注射液|安全性和有效性尚未确定|妊娠期女性:安全性尚未确定 哺乳期女性:尚无本品是否存在于人乳汁中及其对哺乳喂养胎儿影响或泌乳量影响的证据,应慎用|无需剂量调整。临床研究中,老年患者(年龄≥65岁)未观察到与年轻患者的安全有效性存在差异。但受试者例数有限|禁用:对G-CSF药品及对大肠杆菌表达的其他制剂过敏者;严重肝、肾、心、肺功能障碍者| |聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液|安全性和有效性尚未确定|妊娠期女性:安全性尚未确定 哺乳期女性:尚不清楚是否从母乳分泌,应慎用|未观察到老年患者与年轻患者的安全有效性存在差异|禁用:对G-CSF药品及对大肠埃希菌表达的其他制剂过敏者;严重肝、肾、心、肺功能障碍者| |艾贝格司亭α注射液|安全性和有效性尚未确定|妊娠期女性:安全性尚未确定 哺乳期女性:尚不清楚是否从母乳分泌,应慎用|未观察到老年患者与年轻患者的安全有效性存在差异|禁用:已知对本品严重过敏者;严重肝、肾、心、肺功能障碍者;骨髓中幼稚细胞未显著减少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚细胞的髓性白血病患者|

注 表中相关内容来自相应药品说明书;G-CSF:粒细胞集落刺激因子,granulocyte colony-stimulating factor

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细胞减少持续时间>7d、存在临床并发症、严重肝肾功能不全、合并免疫功能缺陷疾病、正在接受靶向或免疫治疗。此外,肿瘤类型也是风险评估的考量因素,大多数因实体瘤接受常规化疗者属于低危患者,而成人血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植者属于高危患者[31]。建议根据分层情况尽快启用经验性抗菌药物治疗,以降低细菌感染所致严重并发症和病死率[48],具体抗菌药物的选择可参考相关指南[49]。中性粒细胞减少持续>10d会增加侵袭性真菌感染的风险,其预防及治疗可参考抗真菌药物相关指南[50]。

问题17 长效与短效G-CSF如何序贯使用

推荐意见19 对于已预防性使用长效G-CSF的患者,一般不建议额外给予短效G-CSF治疗[12,34]。但若出现ANC<0.5×10$^{9}$/L且持续时间≥3d,可使用短效G-CSF进行补救治疗[8](A级证据,强推荐)。而对于已预防性使用短效G-CSF的患者出现FN后,需继续使用短效G-CSF治疗,不能选择长效制剂(A级证据,强推荐)。

问题18 G-CSF如何用于新型抗肿瘤药物所致中性粒细胞减少

推荐意见20 对于嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T)疗法所致的中性粒细胞减少,应谨慎使用G-CSF(C级证据,弱推荐)。对于免疫检查点抑制剂导致的粒细胞减少,使用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF)可能具有更好的安全性与有效性(C级证据,弱推荐)。

证据描述:CAR-T疗法可能引发细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome, CRS)和免疫效应细胞相关神经毒性综合征(immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome, ICANS)等免疫毒性,部分患者的血液学毒性可持续数月。虽然G-CSF预防性用于化疗导致的中性粒细胞减少,但用于CAR-T免疫治疗所致中性粒细胞减少尚有争议,因为G-CSF可能通过刺激髓系祖细胞进而增加严重 CRS和ICANS的风险。Miller 等[51]的一项G-CSF暴露对CAR-T免疫治疗后CRS、ICANS、血液学毒性和感染影响的研究显示,在接受靶向CD19的CAR-T免疫治疗的淋巴瘤患者中,预防性使用G-CSF虽能使中性粒细胞较快恢复,但也与≥2级 CRS风险显著增加相关,而与重度 ICANS无明确关联。Miller 等[51]又对接受靶向B细胞成熟抗原的CAR-T免疫治疗的多发性骨髓瘤患者进行

了小型队列研究,试验组早期使用G-CSF(CAR-T输出注2d内),对照组在CAR-T输注后≥3d使用G-CSF或不使用,结果发现2组之间CRS或ICANS发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

有研究报道G-CSF具有促肿瘤作用,该作用主要由中性粒细胞和骨髓来源的抑制细胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSC)介导,而MDSC是G-CSF受体的主要表达细胞群。G-CSF可诱导MDSC表现出T细胞抑制表型[52],进而降低免疫疗法的有效性。目前,关于G-CSF治疗免疫检查点抑制剂致中性粒细胞减少的文献,仅有少量个案报道[53-54]。与G-CSF促肿瘤作用相反,GM-CSF显示出潜在的抗肿瘤作用。有研究发现,GM-CSF可能通过激活树突状细胞等免疫细胞增强机体免疫功能,从而清除患者术后残留的肿瘤细胞,降低复发转移风险并改善生存期[55]。

5 G-CSF的经济学评价

问题19 从药物经济学角度评价长效与短效G-CSF的使用

推荐意见21 对于部分癌症种类的中、高FN风险化疗方案,长效G-CSF的制剂具有一定的经济学优势(C级证据,弱推荐)。长效制剂在减少患者就诊次数、保障标准化疗效按时进行方面,也具有一定的成本效益(C级证据,弱推荐)。

证据描述:新型长效制剂的价格所带来的经济负担是使用G-CSF的肿瘤患者所面临的问题之一[56]。在2024年发表的一项基于中国医疗机构的研究中,评估了PEG-rhG-CSF用于中、高FN风险肿瘤患者一级预防与二级预防的药物经济学差异,结果显示,与二级预防相比,一级预防具有经济学优势[57]。此外,有2项研究显示,在淋巴瘤和骨髓瘤患者的FN预防中,PEG-rhG-CSF方案较短效rhG-CSF方案更为有效,且更具成本效益[58-59]。

6 G-CSF不良反应的药学监护

问题20 G-CSF不良反应的药学监护要点

推荐意见22 G-CSF常见不良反应类型和临床表现等具体内容见表3。常见骨骼(肌)疼痛、发热、恶心、呕吐等,多为轻至中度,通常无需特殊处理[6,8];偶见过敏反应、类白血病反应;罕见脾肿大甚至破裂等特殊不良反应。建议药师掌握各类不良反应的表现、发生率及处置方法,以提升患者治疗的安全性(A级证据,强推荐)。

G-CSF的给药过程多在医疗机构内完成,但其不良反应常发生在院外。因此,建议药师对使用

7 结语

本指南基于现有循证证据与临床药学实践经验制定,系统阐述了G-CSF在肿瘤患者中的药学服务要点,内容涵盖适应证管理、用法用量、特殊人群用药、联合用药策略、经济学评价及不良反应监护等方面,形成22条推荐意见,以期为药师和医师合理用药及药学服务提供系统、科学的工作参考。

随着G-CSF类药研发与临床应用的不断进展,其药学服务内涵也将持续更新。本指南鼓励医疗机构结合具体临床情境参考应用,并在实践中进一步积累真实世界数据,为未来的修订完善提供依据,最终提升肿瘤患者G-CSF治疗的合理性、安全性与经济性。

(杨珺 戚姝娅 周昱 张铭予 执笔)

编写组专家成员(按姓氏拼音排序) 蔡爽(中国医科大学附属第一医院药剂科);曹舫(长安医院药学部);曹俊岭(北京中医药大学东方医院药学部);陈万生(上海市长征医院医疗保障中心);戴晓雁(甘肃省肿瘤医院药学部);戴媛媛(中国医科大学肿瘤医院药学部);董梅(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院药学部);杜文力(河北医科大学第四医院药学部);韩宝惠(上海市胸科医院呼吸内科);郝志英(山西省肿瘤医院医务科);黄红兵(中山大学肿瘤防治中心药学部);黄良玖(海南省肿瘤医院临床药学部);黄其泽(广西医科大学附属肿瘤医院药学部);简晓顺(广州医科大学附属肿瘤医院药学部);姜玲(中国科技大学附属第一医院/安徽省立医院药学部);金敏(中国中医科学院广安门医院药学部);孔北华(山东大学齐鲁医院妇科);孔树佳(云南省肿瘤医院药学部);李桂茹(大连医科大学附属第二医院药学部);李国辉(中国医学科学院肿瘤医院药剂科);李红霞(湖北省肿瘤医院药学部);李静(青岛大学附属医院药学部);李俊(山西省肿瘤医院药学部);李戎(吉林省肿瘤医院药剂科);李晓宇(复旦大学附属中山医院药剂科);李亦蕾(南方医科大学南方医院药学部);刘继勇(复旦大学附属肿瘤医院药剂科);刘丽娟(江西省肿瘤医院临床药学科);刘茂柏(福建医科大学附属协和医院药学部);刘盟(新疆医科大学附属肿瘤医院药学部);刘韬(中山大学肿瘤防治中心药学部);刘玉国(山东省肿瘤医院);龙明辉(湖南省肿瘤医院药学部);吕迁洲(复旦大学附属中山医院药剂科);马飞(中国医学科学院肿瘤医院内科);马军(哈尔滨血液病肿瘤研究所);戚姝娅(中国医学科学院肿瘤医院药剂科);彭向东(中南大学湘雅三医院药学部);邱峰(重庆医科大学附属第一医院药学部);史琛(华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部);宋玉琴(北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科);孙言才(安徽省肿瘤医院药剂科);唐丽琴(中国科技大学附属第一医院/安徽省立医院药学部);王刚(西湖大学附属杭州市第一人民医院药事管理办公室);王树森(中山大学肿瘤防治中心乳腺癌内科);王文红(江西省肿瘤医院药学部);王秀琴(北京市朝阳区桓兴肿瘤医院药剂科)

科);魏继福(江苏省肿瘤医院药学部);肖洪涛(四川省肿瘤医院药学部);辛文秀(浙江省肿瘤医院药剂科);徐兵河(中国医学科学院肿瘤医院内科);杨珺(中国医学科学院肿瘤医院药剂科);叶峰(厦门大学附属第一医院肿瘤内科);张波(北京协和医院药剂科);张洁(天津市肿瘤医院药学部);张铭予(中国医学科学院肿瘤医院药剂科);张鹏(陕西省人民医院药学部);赵培西(陕西省肿瘤医院药学部);郑华林(中国国际科技促进会);周昱(中国医学科学院肿瘤医院药剂科);朱军(北京大学肿瘤医院大内科)

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-06-24)

(本文编辑:沈素)

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