中国丛集性头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）

摘要

丛集性头痛是最常见的三叉自主神经性头痛，表现为在丛集期内频繁出现的剧烈单侧头痛。疼痛部位多位于一侧眼眶或者额颞部，且大多数患者伴发头痛侧自主神经症状，如结膜充血、流泪、面部出汗、头面部水肿等。丛集性头痛具有较高的致残性，及时正确的诊断与治疗有助于缩短病程，减轻患者痛苦。近年来，国际上对丛集性头痛的诊治有了更多的循证医学证据。为进一步提高临床医师对丛集性头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组的相关专家结合国内外临床实践，经过反复讨论后制订本指南。指南的内容包括丛集性头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。

丛集性头痛（cluster headache）是一种原发性三叉自主神经性头痛。其临床特征为严格单侧的重度疼痛，主要位于眼眶、眶上、颞部或这些部位的任意组合，伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上睑下垂和（或）眼睑水肿等自主神经症状和（或）烦躁不安，每次发作持续时间为15~180 min，发作频率为隔日1次到8次/d［1］。

根据美国和欧洲的流行病学调查结果，丛集性头痛的患病率约占一般人群的0.1%［2］，世界不同地区的患病率可能存在差异，男女比例约为3∶1［3］。丛集期内反复剧烈头痛对患者的生活质量与工作均造成严重影响。基于目前国内丛集性头痛的诊疗现状，经中华医学会神经病学分会常委会批准，头痛协作组组织相关专家参考近年来国内外多部指南共识，结合我国国情撰写本指南，旨在指导以神经科为主体的临床医生，开展对成人丛集性头痛患者的全程管理及规范化诊疗，降低丛集性头痛的疾病负担，减少医疗资源消耗，最终改善丛集性头痛患者的生活质量。

本指南的证据等级及推荐强度标准参考中华医学会和国际头痛学会指南制订的方法与标准［4］（表1），参考国内外临床研究数据，并结合国内诊疗现状进行撰写。

分类

2018年国际头痛协会（International Headache Society）发布了《国际头痛分类-第三版》（The International Classification of Headache Disorders，3rd edition，ICHD-3），将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛及很可能的丛集性头痛［1］。丛集性头痛属于三叉自主神经性头痛，详见表2。

二、诊断和鉴别诊断

目前，丛集性头痛的诊断主要依靠患者病史，因此详细问诊尤为关键。在询问患者病史和进行体格检查时，临床医师应注意是否存在“预警征象”，即是否有潜在病因引起的特殊症状及体征。

一、头痛问诊

详细和准确的问诊对丛集性头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内容：（1）患者有多少种不同类型的头痛（每种类型头痛均需要有单独的病史记录）。（2）时间相关性：①为什么现在就诊，初始发病年龄；②最近的发病情况如何；③发作频率、时间模式（要区分发作性、慢性和持续性头痛）；④每次发作的持续时间。（3）头痛特征：①头痛发作的方式（有无昼夜节律、季节节律；有无丛集期）；②疼痛的部位和扩散情况；③疼痛的性质；④疼痛的严重程度；⑤有无伴随症状（流泪、流涕、结膜充血、鼻塞等自主神经症状；烦躁不安）。（4）可能的病因：①易感因素和（或）诱发因素；②加重和缓解因素；③有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史。（5）头痛的相关反应：①患者在头痛期间会做些什么；②活动（功能）受限程度；③患者的治疗反应（药物类型、剂量及给药方式等）。（6）两次发作间期的健康状态：①是完全好转，还是残留或有持续的症状；②对反复头痛发作和（或）其病因的担忧、焦虑或恐惧。

二、预警征象

目前，丛集性头痛尚缺乏特异性的诊断手段，首先应排除继发性头痛。因此，筛查是否存在头痛的“预警征象”［5, 6, 7］至关重要，其往往提示存在继发性头痛的潜在病因。丛集性头痛常见的警示征象包括：视物重影、视力下降、双颞侧视野缺损、脑缺血症状、疱疹病毒感染史、垂体功能减退、面部感觉减退、球结膜水肿伴眼球突出、50岁以上的新发头痛、风湿性多肌痛病史，体检示颞动脉压痛或搏动减弱、回涕带血或伴鼻塞、脓涕、嗅觉下降等。

三、诊断标准

由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是可以多种头痛同时存在的。当存在多种头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。丛集性头痛的分类标准分为两层（第一层是丛集性头痛；第二层是发作性丛集性头痛/慢性丛集性头痛），因此头痛专病门诊或头痛中心需要给出更明确的诊断。

（一）丛集性头痛的诊断标准

丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表3。

（二）发作性丛集性头痛的诊断标准

发作性丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表4。

（三）慢性丛集性头痛的诊断标准

慢性丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表5。

（四）很可能的丛集性头痛的诊断标准

很可能的丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表6。

四、鉴别诊断

（一）丛集性头痛与继发性头痛的鉴别

部分继发性头痛可以高度“模仿”丛集性头痛的症状［8, 9］，主要包括脑血管病（颈内动脉夹层、颅内动脉瘤、脑静脉血栓形成）、肿瘤（垂体瘤、催乳素瘤、脑膜瘤）及炎症（鼻窦炎、巨细胞动脉炎）。因此，对于主要表现为丛集性头痛样症状的患者，若存在非典型临床特征或规范治疗效果不佳时应排除继发性病因。

（二）丛集性头痛与其他原发性头痛的鉴别

若患者病史典型，部分患者在首次就诊时即可确诊；但若患者病程短、发作次数少，则难以与其他原发性头痛相鉴别。偏头痛患者通常也表现为单侧头痛，主要呈搏动性头痛，伴恶心、呕吐，声、光刺激或日常活动均可加重头痛程度，处于安静环境、休息时可缓解（表7）。临床上部分丛集性头痛患者会共病偏头痛［10, 11, 12］。

三叉自主神经性头痛主要包括丛集性头痛、阵发性偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作及持续性偏侧头痛。三叉神经系统和自主神经系统的同时激活是所有三叉自主神经性头痛的共同特征，表现为严格的单侧头痛伴有同侧颜面部自主神经症状和（或）烦躁不安。上述综合征在发作的持续时间和频率上各不相同（表8）。

治疗

一、患者教育

丛集性头痛若治疗不当会给患者造成巨大痛苦，因此在制订诊疗计划之前，需要对患者进行疾病教育。（1）建议患者于头痛专病门诊就诊；（2）丛集期记录头痛日记，有助于识别头痛诱因并协助临床医师制订诊疗计划；（3）向患者解释头痛的临床特点与发病机制；（4）告知患者可以通过正规治疗控制病情，改善生活质量；（5）合理的应对压力和保持良好的心理状态有助于缓解病情；（6）丛集期的治疗目标是完全控制发作，缩短丛集期；（7）告知患者治疗方法包括急性期治疗、过渡期治疗及预防性治疗等。

二、急性期治疗

（一）治疗目标及原则

1.治疗目标：急性发作期治疗的核心是尽快缓解疼痛、将头痛导致的不良反应限制在最低水平、减少经济及医疗资源消耗。

2.治疗原则：应根据头痛的严重程度、发作频率并结合患者的个体化因素制订治疗方案。（1）头痛发作时应该立即启动治疗；（2）推荐吸收快的给药方式，比如皮下注射和鼻吸等；（3）不推荐使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及阿片类药物。

3.疗效评估：（1）15 min内头痛消失；（2）30 min内疼痛程度得到改善（由中重度或极重度疼痛转化为轻度或无疼痛）；（3）疼痛改善持续时间达60 min；（4）治疗15 min内无需再次服药。

（二）治疗方法

高流量纯氧、舒马曲普坦皮下注射以及佐米曲普坦鼻喷是丛集性头痛急性发作的一线治疗方案［14］。其他治疗还包括奥曲肽皮下注射、口服药以及其他非药物治疗。

1.纯氧吸入治疗：纯氧吸入治疗是缓解丛集性头痛的有效措施［15, 16, 17］，但不适用于严重慢性阻塞性肺疾病患者，在这些患者中使用该治疗方法有导致严重高碳酸血症和二氧化碳麻醉的风险［16］。

一项高质量随机、安慰剂对照试验结果显示，在头痛发作后使用12 L/min的纯氧吸入治疗能在15 min内明显缓解丛集性头痛症状［18］。超过70%的丛集性头痛患者对纯氧吸入治疗有反应，30 min内疼痛明显减轻［18, 19, 20］。另一项随机双盲交叉研究结果表明，6 L/min的纯氧吸入治疗比安慰剂（吸入空气）治疗有效［21］。氧疗总体安全、耐受性好，可以作为丛集性头痛急性期的首选治疗方法。

推荐意见：推荐流速6~12 L/min、持续15 min，使用带有储气囊或呼吸阀的非重复呼吸面罩（Ⅰ级推荐，A级证据）。

2.曲普坦类药物治疗：一项系统综述研究结果显示，曲普坦类药物对丛集性头痛的急性期治疗有效［22］。优选吸收更快的给药形式，首选皮下注射舒马曲普坦，次选佐米曲普坦和舒马曲普坦鼻喷剂，然后是口服佐米曲普坦。曲普坦类药物会引起血管收缩，不推荐用于患有血管疾病（如心肌梗死、脑梗死和未控制的高血压）的患者。

多项随机、安慰剂对照试验结果显示，皮下注射舒马曲普坦6 mg，20 min后可有效缓解疼痛和其他相关症状，治疗的有效率约为75%，远高于安慰剂组（25%~35%）［23, 24, 25］。舒马曲普坦的最大单次剂量不应超过6 mg，最大累计剂量不应超过12 mg/24 h。重复给药的间隔时间不短于首次给药后2 h，剂量通常与初始剂量相同。

佐米曲普坦鼻喷剂和舒马曲普坦鼻喷剂疗效相当。两项随机安慰剂对照试验研究结果表明，佐米曲普坦鼻内给药5 mg或10 mg治疗丛集性头痛急性发作，在给药30 min内疗效明显优于安慰剂［26, 27］。一项随机、安慰剂对照试验研究结果显示，给予舒马曲普坦鼻喷雾剂20 mg，30 min内可见效，反应率（57%比26%）和无痛率（47%比18%）均显著高于安慰剂组［28］，45 min可达到最大治疗效果［28］。鼻内曲普坦类给药频率可根据患者需要在间隔时间≥2 h重复1次，通常24 h内不超过2次［29］。

佐米曲普坦还可通过口服给药。一项随机、安慰剂对照研究结果证实口服5 mg或10 mg佐米曲普坦，在30 min内对急性发作性丛集性头痛有效［30］。

推荐意见：（1）舒马曲普坦的推荐剂量为6 mg/次（皮下注射），每日最大剂量12 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）佐米曲普坦的推荐剂量为5~10 mg/次（鼻喷雾剂），每日最大剂量10 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）舒马曲普坦的推荐剂量为20 mg/次（鼻喷雾剂），每日最大剂量30 mg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）佐米曲普坦的推荐剂量为5~10 mg/次（片剂），每日最大剂量10 mg（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.奥曲肽皮下注射治疗：一项小型随机、安慰剂对照试验结果表明，奥曲肽100 μg皮下注射可有效治疗丛集性头痛急性发作［31］。单剂皮下注射奥曲肽（100 μg）治疗丛集性头痛在30 min时的疗效优于安慰剂（57%比36%）［31］，但疗效不如舒马曲普坦6 mg皮下注射［23］和20 mg经鼻内给药［28］。奥曲肽无血管收缩作用，可用于有曲普坦类药物禁忌证的患者。其最常见的不良反应为恶心、腹泻、腹胀等。

推荐意见：推荐剂量为皮下注射100 μg/次（Ⅲ级推荐，B级证据）。

4.非侵入性迷走神经刺激：一项随机、双盲对照试验结果提示，在发作性丛集性头痛亚组中，无创性迷走神经刺激组的应答率显著高于假刺激组；但在慢性丛集性头痛亚组之间应答率差异无统计学意义，表明非侵入性迷走神经刺激对于发作性丛集性头痛患者治疗有效，而对慢性丛集性头痛治疗无效［32］。另一项纳入92例发作性或慢性丛集性头痛受试者的随机、双盲对照试验进一步验证了非侵入性迷走神经刺激仅对发作性丛集性头痛患者治疗有效［33］。此外，一项荟萃分析结果证实了非侵入性迷走神经刺激是发作性丛集性头痛的一种耐受性良好且有效的急性发作期治疗方式，且反复使用该种治疗方式耐受性良好，但是对慢性丛集性头痛患者无效［34］。

推荐意见：非侵入性迷走神经刺激可用于治疗发作性丛集性头痛（Ⅱ级推荐，B级证据）。

三、过渡期治疗

（一）治疗目的

过渡期治疗也称为短期预防性治疗或桥接治疗，因为预防性治疗药物需要在一定时间并达到治疗剂量才能起效，所以过渡期治疗在丛集性头痛中占有重要地位，可以在短时间内缓解疼痛症状。

1.皮质类固醇：一项开放性试验评估了13例发作性丛集性头痛患者静脉给予大剂量（30 mg/kg）甲泼尼龙的疗效，结果提示使用甲泼尼龙1周后，患者的头痛发作频率有所降低，其中3例患者的头痛发作完全缓解［35］。另一项纳入19例发作性与慢性丛集性头痛患者的回顾性研究发现，给予泼尼松10~80 mg/d，73%的患者发作缓解率超过50%，58%的患者未再次发作，但当泼尼松剂量降至10~20 mg/d以下时，多数患者会复发［36］。一项多中心、随机、安慰剂对照试验共纳入118例发作性丛集性头痛患者，一组口服泼尼松100 mg/d，连续5 d，然后逐渐减量，另一组给予安慰剂治疗，所有患者同时口服维拉帕米，研究结果显示泼尼松组可以降低头痛的发作频率，但随着皮质类固醇使用剂量的减少，一些患者会经历头痛频率的增加［37］。

推荐意见：推荐口服泼尼松剂量1 mg·kg-1·d-1，连用5 d后逐步减停。临床上应根据患者丛集期的长短与预防性治疗药物的起效情况个体化制订皮质类固醇的治疗方案（Ⅰ级推荐，A级证据）。

2.枕大神经阻滞：枕大神经局部注射激素可控制丛集性头痛急性发作或延长缓解期。一项双盲、安慰剂对照试验发现，对发作性和慢性丛集性头痛患者在发作同侧枕大神经区域注射倍他米松，可显著降低头痛发作频率［38］。另有一项随机、双盲、安慰剂对照试验纳入了每天发作2次以上的慢性或发作性丛集性头痛患者，在发作3 d内枕下注射3.75 mg氢化可的松或安慰剂3次，所有患者均同时使用维拉帕米，相比于安慰剂组，治疗组的头痛频率明显降低［39］。

推荐意见：枕大神经阻滞疗法可以作为丛集性头痛的过渡期治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

四、预防性药物治疗

应根据循证医学证据、医生的专业经验、共患疾病、特殊人群、药物耐受性、用药偏好、禁忌证与过敏史、治疗费用等因素个体化地选择治疗方案。治疗前应与患者充分沟通。预防性治疗的目标及原则如下。

1.治疗目标：减少头痛发作频率；减轻头痛程度及缩短持续时间；尽快结束丛集期；减少失能，提高生活质量。

2.治疗原则：（1）预防性治疗可与急性期及过渡期治疗同时开始；（2）多数预防性药物需要逐渐增加剂量至有效治疗量；（3）慢性丛集性头痛需要长期预防性治疗；（4）单药治疗无效时，可以考虑联合治疗。

3.疗效评估：头痛天数减少、频率降低和程度减轻；急性期止痛药物使用减少；健康状况和健康相关生活质量改善；不良事件发生率减少。符合以上标准可视为治疗有效。

（二）预防性治疗药物

1.维拉帕米：有学者通过随机、双盲、安慰剂对照试验探讨钙离子通道阻滞剂维拉帕米对丛集性头痛患者的疗效，结果显示纳入的30例发作性丛集性头痛患者应用维拉帕米（120 mg，每日3次）治疗2周后显著降低了头痛的发作频率［40］。另一项随机双盲交叉试验研究也证实维拉帕米可以降低慢性丛集性头痛的发作频率［41］。一项开放性研究发现，72例发作性或慢性丛集性头痛患者接受维拉帕米治疗后，头痛得到了不同程度的缓解，其中，发作性和慢性丛集性头痛患者的完全缓解率分别为94%和55%。一项荟萃分析结果表明，87%的发作性丛集性头痛患者使用维拉帕米后头痛达到完全缓解或发作频率降低50%以上［42］。

维拉帕米的起始治疗剂量为40~80 mg，给药频率为每日3次，逐渐增加至200~480 mg/d，部分患者的给药剂量需要达到960 mg/d方可见效［43］。维拉帕米治疗在2~3周可达到理想疗效。因其可加重房室传导阻滞，用药前需完善患者的基线心电图检查，并应在剂量每增加160 mg后复查心电图［44］。维拉帕米常见的不良反应包括心动过缓、腿部水肿、便秘、胃肠不适、低血压、牙龈增生等，在极少数情况下，维拉帕米会导致严重的皮肤过敏反应［43，45］。

推荐意见：推荐剂量240~360 mg/d，低剂量起始逐渐加量（Ⅱ级推荐，A级证据）。

2.碳酸锂：锂盐也是丛集性头痛的有效预防治疗药物，尤其适用于不能耐受维拉帕米或有维拉帕米禁忌证者。碳酸锂的预防作用已在多项发作性丛集性头痛的回顾性病例研究中得到证实［46, 47, 48, 49］，约2/3的患者病情得以控制或改善。纳入3项开放试验（共103例发作性丛集性头痛患者入组）的荟萃分析结果表明，77%的患者使用碳酸锂后头痛可达到完全缓解或发作频率减少50%以上［42］。

一项对比碳酸锂和维拉帕米预防性治疗慢性丛集性头痛的双盲对照研究发现，碳酸锂（300 mg/次，每日3次）与维拉帕米（120 mg/次，每日3次）的疗效相似，但维拉帕米的患者耐受性更好。碳酸锂有更多的潜在不良反应，如震颤、多尿、恶心、腹泻和步态不稳，这些不良反应呈剂量依赖性［41］。血中锂浓度过高还可出现肌阵挛、构音障碍、低血压、肾功能不全、甲状腺功能减退等。对严重的急性中毒，透析治疗有良好效果。碳酸锂治疗需要密切监测患者的肾脏和甲状腺功能，应避免同时使用利尿剂和非甾体抗炎药。

推荐意见：推荐剂量900 mg/d，低剂量起始逐渐加量。有效血锂离子浓度为0.6~0.8 mmol/L，用药期间应密切监测患者的血锂离子浓度，以防止不良反应的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.托吡酯：有学者通过前瞻性研究观察了26例患者，其中12例为发作性丛集性头痛，14例为慢性丛集性头痛，应用托吡酯的起始剂量为25 mg/d，根据患者的治疗反应和耐受性，逐渐增加剂量，每3~7天加量25 mg，每日最大剂量为200 mg。结果显示，15例患者应用托吡酯后丛集期症状得到迅速缓解，6例患者的发作次数减少了50%以上，12例患者的丛集期持续时间缩短［50］。另一项纳入12例丛集性头痛患者的开放性研究结果提示，使用托吡酯后，9例患者取得较好疗效［51］。托吡酯常见的不良反应包括感觉异常、口周麻木、疲劳、嗜睡、恶心、体重下降、视力障碍等［52］，大多为轻中度，缓慢加量可以降低其不良反应的发生率，肾结石和青光眼患者禁用。托吡酯目前的用药证据仅来自于开放的观察性研究，缺乏相关的随机对照试验，可作为维拉帕米或锂剂无效或不耐受时的替代药物。

推荐意见：推荐剂量25~200 mg/d，低剂量起始逐渐加量（Ⅲ级推荐，C级证据）。

4.褪黑素：一项小型、随机、双盲、安慰剂对照试验纳入了20例丛集性头痛患者（包括2例慢性丛集性头痛），分别在睡前服用10 mg褪黑素或安慰剂，持续14 d，结果显示褪黑素组的丛集性头痛发作次数显著降低［53］。

推荐意见：推荐剂量为10 mg/d，睡前服用（Ⅲ级证据，C级推荐）。

5.丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：一项探讨丙戊酸盐对丛集性头痛疗效的随机、双盲、安慰剂对照研究共纳入96例患者（包括17例慢性丛集性头痛），其中50例为丙戊酸盐组，46例为安慰剂组，结果显示，丙戊酸盐与安慰剂组之间的疗效没有显著差异［54］。一项开放性临床试验研究结果表明，丙戊酸盐可减少部分患者的头痛发作，剂量范围为600~2 000 mg/d，分2次服用［55］。目前，丙戊酸盐对丛集性头痛的预防性治疗证据有限。因其有致畸可能，育龄期妇女不推荐使用，用药期间还需监测血常规和肝功能。

推荐意见：推荐剂量500~1 500 mg/d，低剂量起始逐渐加量（Ⅲ级证据，C级推荐）。

6.加巴喷丁：加巴喷丁是钙通道拮抗剂，可与电压门控钙离子通道的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放。一些观察性研究结果表明，部分难治性慢性丛集性头痛者经加巴喷丁治疗有效［56, 57, 58］。其常用剂量为每日1 000~1 800 mg，分次服用。主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。

推荐意见：推荐剂量1 000~1 800 mg/d，低剂量起始逐渐加量（Ⅲ级证据，C级推荐）。

7.钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）单克隆抗体：丛集性头痛患者丛集期血清CGRP升高［59］，而galcanezumab是一种可以特异性结合CGRP的单克隆抗体。一项随机、双盲、安慰剂对照试验评估了106例发作性丛集性头痛患者在接受galcanezumab（300 mg，每月1次，皮下注射）治疗的疗效和安全性。结果显示，在治疗后的第3周，治疗组和安慰剂组的头痛发作频率分别降低了52%和27%［60］。目前，galcanezumab在美国被批准用于发作性丛集性头痛预防性治疗。两项有关fremanezumab的Ⅲ期临床试验因其对发作性和慢性丛集性头痛无效而提前终止（临床研究注册号：NCT02945046，NCT02964338）。一项有关eptinezumab作为发作性丛集性头痛的预防性治疗疗效的研究正在进行Ⅲ期试验（临床研究注册号：NCT04688775）。

推荐意见：galcanezumab，推荐剂量300 mg/月，皮下注射（Ⅱ级证据，B级推荐）。

五、神经调控治疗

近年来，神经调控治疗也被广泛应用于丛集性头痛的治疗研究中［61, 62］，主要有蝶腭神经节刺激、迷走神经刺激和枕神经刺激等。对于药物疗效不佳或药物不耐受的患者，这些方法提供了新的选择。

（一）非侵入性迷走神经刺激

具体内容详见本指南治疗的第二部分急性期治疗。

（二）蝶腭神经节刺激

蝶腭神经节刺激可通过阻断副交感神经传导达到治疗丛集性头痛的作用。一项纳入28例难治性慢性丛集性头痛患者的随机对照试验证实蝶腭神经节刺激可以缓解丛集性头痛的急性发作症状，降低头痛的发作频率［63］。此外，最近有两项随机对照试验研究证实，蝶腭神经节刺激不仅可缓解难治性慢性丛集性头痛的急性发作症状，降低头痛的发作频率，还可以明显减少患者对预防性药物的使用［64, 65］。

推荐意见：对预防性药物治疗疗效欠佳的慢性丛集性头痛，推荐行蝶腭神经节刺激治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（三）枕神经刺激

一项关于枕神经刺激对药物难治性慢性丛集性头痛治疗的随机、双盲、多中心、Ⅲ期临床试验结果表明，低强度与高强度枕神经刺激均可显著降低患者的头痛发作频率，且枕神经刺激治疗安全、耐受性较好［66］。多项开放标签试验结果表明，对于慢性丛集性头痛患者，约58.1%的患者经过枕神经刺激治疗后，头痛的发作频率、程度与持续时间均有所降低［62，67, 68, 69, 70, 71］。Mueller等［72］对21例慢性丛集性头痛患者进行为期2年的枕大神经刺激，其中18例患者的丛集性头痛发作频率显著降低和（或）发作期疼痛强度降低，3例患者无明显改善。此外，Mueller等［72］还对24例接受双侧枕大神经刺激后的慢性丛集性头痛患者进行随访研究，发现短时间内大多数患者接受双侧枕大神经刺激后有效，随着时间延长效果减弱［73］。枕神经刺激的主要不良反应为局部感染与导电极偏移，且治疗成本较高，多数患者需要再次手术更换电池。

推荐意见：对预防性药物治疗疗效欠佳的难治性慢性丛集性头痛，可使用枕神经刺激治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）。

主要执笔（排名不分先后）王永刚（首都医科大学附属北京天坛医院）、赵红如（苏州大学附属第一医院）、肖哲曼（武汉大学人民医院）、刘恺鸣（浙江大学医学院附属第二医院）

专家委员会成员（按姓名汉语拼音顺序）蔡晓杰（北京医院）、常贺生（首都医科大学附属北京朝阳医院）、陈宁（四川大学华西医院）、陈滢（福建医科大学附属协和医院）、崔丽英（中国医学科学院北京协和医院）、邓幼清（南昌市第一医院）、董铭（吉林大学第一医院）、董强（复旦大学附属华山医院）、葛朝莉（深圳市第二人民医院）、龚道恺（湖北省荆州市中心医院）、管阳太（上海交通大学医学院附属仁济医院）、桂韦（中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院）、郭淮莲（北京大学人民医院）、郭力（河北医科大学第二医院）、韩登峰（新疆医科大学第一附属医院）、何俐（四川大学华西医院）、何志义（中国医科大学附属第一医院）、黄文（广西医科大学第一附属医院）、黄旭升（解放军总医院第一医学中心）、康慧聪（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、李军杰（首都医科大学宣武医院）、李磊（哈尔滨医科大学附属第二医院）、李明欣（山东大学齐鲁医院）、李子孝（首都医科大学附属北京天坛医院）、刘军（上海交通大学附属瑞金医院）、刘小利（浙江医院）、刘永辉（广西中医药大学第一附属医院）、刘志勤（西安市中心医院）、满玉红（吉林大学第二医院）、米玛顿珠（西藏自治区人民医院）、彭斌（中国医学科学院北京协和医院）、彭忠兴（广东药科大学附属第一医院）、蒲传强（解放军总医院第一医学中心）、戚晓昆（解放军总医院第六医学中心）、秦海强（首都医科大学附属北京天坛医院）、任丽（天津医科大学总医院）、沈航（中国医学科学院北京协和医院）、施福东（天津医科大学总医院）、唐春花（陆军军医大学大坪医院）、汪敬业（安徽医科大学第一附属医院）、汪昕（复旦大学附属中山医院）、王丹（北部战区总医院）、王佳伟（首都医科大学附属北京同仁医院）、王蕾（兰州大学第二医院）、王延江（第三军医大学大坪医院）、王彦（唐山市人民医院）、王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）、王玉平（首都医科大学宣武医院）、王哲（大连医科大学附属第一医院）、吴春华（昆明医科大学第一附属医院）、吴伟（南昌大学第二附属医院）、武衡（南华大学附属第一医院）、肖波（中南大学湘雅医院）、徐运（南京大学医学院附属鼓楼医院）、焉传祝（山东大学齐鲁医院）、杨弋（吉林大学第一医院）、姚刚（吉林大学第二医院）、余传勇（南京脑科医院）、曾进胜（中山大学附属第一医院）、张宝荣（浙江大学医学院附属第二医院）、张杰文（河南省人民医院）、张亮（青岛大学附属医院）、张萌琦（中南大学湘雅医院）、张清秀（南京大学医学院附属鼓楼医院）、张锐（郑州大学第一附属医院）、张通（中国康复研究中心北京博爱医院）、张亚清（首都医科大学附属北京天坛医院）、张作慧（徐州医科大学附属医院）、赵钢（第四军医大学西京医院）、赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院）、赵元琛（温州市中西医结合医院）、朱佳佳（南方医科大学南方医院）、朱丽平（首都医科大学附属北京同仁医院）、朱遂强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

指南学术秘书 梅延亮（首都医科大学附属北京天坛医院）、王玮（首都医科大学附属北京天坛医院）

参考文献略

推荐意见与 GRADE 证据分级

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