肥胖症基层合理用药指南

指南 内分泌与代谢· 肥胖与代谢综合征 · 2021 · 中华医学会 中华医学会临床药学分会 中华医学会杂志社 中华医学会
指南肥胖症药物

一、疾病概述

（一）定义

肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖的特征包括3 个方面：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部脂肪沉积［1‑2］。

（二）诊断与鉴别诊断

1.诊断：

（1）以体重指数（BMI）诊断肥胖：临床上采用体重指数（BMI）作为判断肥胖的常用简易指标。BMI=体重 $(\mathrm{kg})/\$ 身高 $^2\big(\mathrm{m}^{2}\big)$ ）。诊断标准见表1。

（2）以腰围诊断中心型肥胖：中心型肥胖常用

表1 BMI值诊断肥胖的标准

|分类|BMI值(kg/m²)| |---|---| |巴胖|≥28.0| |超重|24.0~|

注：BMI体重指数

腰围衡量，诊断标准见表2。

表2 腰围诊断中心型肥胖的标准（cm）

|分类|男性腰围|女性腰围| |---|---|---| |中心型肥胖前期|85～||

注：腰围测量方法：被测量者取立位，测量腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置处体围的周径长度

中心型肥胖较为精确的判别方法为采用计算机断层成像（CT）或磁共振显像（MRI）选取腰椎4/5层面图像，测量内脏脂肪面积。中国人群 ${>}80\;\mathrm{cm}^{2}$ 定义为中心型肥胖。

（3）以体脂百分比诊断肥胖：生物电阻抗法测量人体脂肪的含量可用于肥胖的判断。一般正常成年男性体内脂肪含量约占体重的 $10\%{\sim}20\%$ ，女性为 $15\%{\sim}25\%$ ，男性体脂肪率 ${\it\Omega}.>\!25\%$ ，女性 ${>}30\%$ ，可考虑为肥胖。但生物电阻抗法测量的精度不高，测定值仅能作为参考［1‑2］。

2. 鉴别诊断：肥胖症诊断确定后需结合病史、体征及实验室检查等排除以下继发性肥胖症。

DOI：10.3760/cma.j.cn114798-20210318-00256

收稿日期 2021-03-18 本文编辑 白雪佳 刘岚

引用本文：中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 肥胖症基层合理用药指南[J]. 中华全科医师杂志, 2021, 20(5): 530-532. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210318-00256.

（1）皮质醇增多症：主要临床表现有向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。需要测定血尿皮质醇，皮质醇节律及小剂量地塞米松抑制试验等加以鉴别。

（2）甲状腺功能减退症：可有怕冷、水肿、乏力、嗜睡、记忆力下降、体重增加、大便秘结等症状，需测定甲状腺功能以助鉴别。

（3）下丘脑或垂体疾病：可出现一系列内分泌功能异常的临床表现，宜进行垂体及靶腺激素测定和必要的内分泌功能试验、检查视野、视力，必要时需做头颅（鞍区）核磁共振检查。

（4）胰岛B细胞瘤：临床表现为交感神经兴奋症状和/或神经缺糖症状。交感神经兴奋症状包括饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、手抖，神经缺糖症状包括精神行为异常、抽搐、意识改变。进一步完善血糖、胰岛素、C肽检查及延长口服葡萄糖耐量（OGTT）试验，必要时行72 h饥饿试验、胰腺薄层CT扫描。

（5）性腺功能减退：可有性功能减退、不育、男性乳房发育等。部分肥胖女性有多囊卵巢综合征，表现为月经稀发/闭经、多发痤疮（尤其是胸背部痤疮）、多毛、卵巢多囊样改变等。建议检查垂体促性腺激素和性激素，妇科B超、睾丸B超等。

其他类型少见的肥胖症，可结合其临床特点分析判断［3‑4］。

二、药物治疗原则

以下情况可考虑药物治疗：

（一）食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多。（二）合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。（三）合并负重关节疼痛。（四）肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。（五 $\scriptstyle1\mathrm{BM}\geqslant24\mathrm{~kg}/\mathrm{m}^{2}$ 且有上述并发症情况。（六） $\mathrm{BM}{\gg}28~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ，不论是否有并发症，经过3 个月的单纯饮食方式改善和增加活动量处理仍不能减重 $5\%$ ，甚至体重仍有上升趋势者［1‑2］。

三、治疗药物

目前，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗肥胖药物主要有环丙甲羟二羟吗啡酮（纳曲酮）/安非他酮、氯卡色林、芬特明/托吡酯、奥利司他、利拉鲁肽。但目前在我国，获得国家药品监督管理局批准有肥胖治疗适应证的药物只有奥利司他［5‑6］。

奥利司他

（一）药品分类

胃肠道脂肪酶抑制剂。

（二）用药目的

用于18 岁及以上成人肥胖和体重超重（BMI≥ $24~\mathrm{kg/m^{2}}$ ）患者的治疗。

（三）禁忌证

禁用于18 岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女，对奥利司他或药物制剂中任何成分过敏的患者，慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症患者，器质性肥胖患者（如甲状腺功能减退），器官移植者及服用环孢素患者，未超重者。

（四）不良反应及处理

主要不良反应为胃肠道不适：油性斑点，胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪（油）性大便，脂肪泻，大便次数增多，大便失禁。

处理：改善膳食结构，尤其是控制食物中脂肪含量。

（五）剂型和规格

胶囊 $0.12~\mathrm{g}/$ 粒。

（六）用法和用量

餐时或餐后1 h 内服用1 粒。如果有一餐不进食或食物中不含脂肪，该餐可以不服用药物。

（七）药物代谢动力学

全身吸收极其有限，无蓄积；由于不吸收，难以测定其分布容积；代谢主要集中在胃肠道壁；所服用剂量的大约 $97\%$ 从粪便排泄，其中 $83\%$ 是原形药物，彻底排出需要3\~5 d。

（八）药物相互作用

与华法林或其他抗凝血药合用，需监测国际标准化比值（INR）水平；会使环孢素的血药浓度降低，需要加强监测环孢素浓度；会使胺碘酮疗效受影响，需要监测胺碘酮的治疗效果；可能影响抗癫痫药疗效，注意监测惊厥症状。

《基层医疗卫生机构合理用药指南》编写专家组：

组长：阚全程 赵杰 迟春花副组长：张幸国 张晓坚 郭玉金秘书长：梁淑红 杨思

成员（按姓氏拼音排序）：巴桑拉姆（西藏自治区人民医院）；曹力（南昌大学第一附属医院）；陈步星（北京中医药大学第三附属医院）；陈孝（中山大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；陈英（广西壮族自治区人民医院）；迟春花（北京大学医学部）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；杜智敏（哈尔滨医科大学附属第二医院）；方晴霞（浙江省人民医院）；冯玫（山西白求恩医院）；高申（海军军医大学第一附属医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；龚志成（中南大学湘雅医院）；郭代红（解放军

总医院）；郭瑞臣（山东大学齐鲁医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；侯锐钢（山西医科大学第二医院）；胡欣（北京医院）；黄品芳（福建医科大学附属第一医院）；菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；姜玲（安徽省立医院）；江孙芳（中山大学附属中山医院）；阚全程（郑州大学第一附属医院）；李焕德（中南大学湘雅二医院）；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘皋林（上海市第一人民医院）；刘景丰（福建医科大学孟超肝胆医院）；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院）；刘世霆（南方医科大学南方医院）；刘小玲（内蒙古自治区人民医院）；卢海儒（青海省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；梅丹（北京协和医院）；缪丽燕（苏州大学附属第一医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；宋金春（武汉大学人民医院）；隋忠国（青岛大学附属医院）；孙洲亮（厦门大学附属第一医院）；童荣生（四川省人民医院）；王建华（新疆医科大学第一附属医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；文爱东（空军军医大学西京医院）；文友民（宁夏医科大学总医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武新安（兰州大学第一医院）；夏培元（陆军军医大学第一附属医院）；胥婕（北京大学第三医院）；杨华（复旦大学附属中山医院）；杨宏昕（内蒙古自治区人民医院）；杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院）；张健（上海交通大学医学院附属新华医院）；张鉴（山东省立医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院）；张抒扬（北京协和医院）；张伟（河南省人民医院）；张晓坚（郑州大学第一附属医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张永军（石河子大学医学院第一附属医院）；张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；张志清（河北医科大学第二医院）；张志仁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；赵杰（郑州大学第一附属医院）；赵庆春（北部战区总医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；郑志昌（贵阳医学院附属医院）；周云曙（中华医学会临床药学分会）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；左笑丛（中南大学湘雅三医院）

内分泌系统疾病合理用药指南编写组成员（按姓氏拼音排序）：曹力（南昌大学第一附属医院）；戴海斌（浙江大学医学院附属第二医院）；方晴霞（浙江省人民医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；龚志成（中南大学湘雅医院）；黄萍（浙江省人民医院）；黄育文（浙江大学医学院附属第二医院）；计成（南京大学医学院附属鼓楼医院）；姜玲（安徽省立医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；李红（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；林能明（杭州市第一人民医院）；刘静（甘肃省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心）；邢小燕（中日友好医院）；胥婕（北京大学第三医院）；颜小锋（浙江大学医学院附属第二医院）；杨思

（浙江大学医学院附属第一医院）；杨秀丽（浙江省人民医院）；曾学军（北京协和医院）；张鉴（山东省立医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张秀华（温州医科大学附属第一医院）；张昀（北京协和医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；钟海利（南昌大学第一附属医院）；周子晔(温州医科大学附属第一医院);朱兰（上海市斜土街道社区卫生服务中心）；朱洁瑾（杭州市第一人民医院）；左笑丛（中南大学湘雅三医院）

本指南执笔专家：方晴霞 审校专家：张幸国

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[1] 中华医学会 , 中华医学会杂志社 , 中华医学会全科医学分 会 , 等 . 肥胖症基层诊疗指南 (2019 年 ) [J]. 中华全科医师杂 志 , 2020, 19 (2): 95‑101. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 1671‑7368.2020.02.002. Chinese Medical Association, Chinese Medical Journals Publishing House, Chinese Society of General Practice, et al. Guideline for primary care of obesity(2019)[J]. Chin J Gen Pract, 2020, 19(2): 95‑101. DOI: 10.3760/cma. j. issn.1671‑7368.2020.02.002. [2] 中华医学会 , 中华医学会杂志社 , 中华医学会全科医学分 会 , 等 . 肥胖症基层诊疗指南 ( 实践版· 2019) [J]. 中华全科 医师杂志 , 2020, 19 (2): 102‑107. DOI: 10.3760/cma. j. issn.1671‑7368.2020.02.003. Chinese Medical Association, Chinese Medical Journals Publishing House, Chinese Society of General Practice, et al. Guideline for primary care of obesity: practice version (2019) [J]. Chin J Gen Pract, 2020, 19(2): 102‑107. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671‑7368.2020.02.003. [3] 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版 )[J]. 中华糖尿病杂志 , 2018, 10(1):4‑67. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674‑5809.2018.01.003. Chinese Diabetes Society. Chinese guideline for the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus (2017 edition) [J]. Chin J Diabetes Mellitus, 2018, 10(1): 4‑67. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674‑5809.2018.01.003. [4] 中华医学会心血管病学分会高血压学组 . 肥胖相关性高血 压管理的中国专家共识 [J]. 中华心血管病杂志 , 2016, 44 (3): 212‑219. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253‑3758. 2016. 03.006. Hypertension Study Group of Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on obesity-related hypertension management[J]. Chin J Cardiol, 2016, 44(3): 212‑219. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253‑3758.2016.03.006. [5] Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American Association of Clinical Endocrinologists And American College of endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity[J]. Endocr Pract, 2016, 22 Suppl 3: 1‑203. DOI: 10.4158/ EP161365.GL. [6] Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab,2015,100(2):342‑362.DOI:10.1210/jc.2014‑3415.

表1 BMI值诊断肥胖的标准
分类BMI值(kg/m²)
巴胖≥28.0
超重24.0~
表2 腰围诊断中心型肥胖的标准（cm）
分类男性腰围女性腰围
中心型肥胖前期85～

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引用 / 出处

中华医学会 中华医学会临床药学分会 中华医学会杂志社 中华医学会. 肥胖症基层合理用药指南[S/OL]. 2021.