《2024 ESC／EACTS心房颤动管理指南》解读

· 指南与共识 ·

# 《2024 ESC/EACTS 心房颤动管理指南》 ## 解读

 王 债$^{1}$, 张敬颖$^{1}$, 朱姿颖$^{1}$, 欧敏行$^{1}$, 陈雨卉$^{2}$, 张秀杰$^{1}$*

1. 大连医科大学附属第一医院, 辽宁 116000; 2. 大连市中心医院

Interpretation of the "2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)"

WANG Qian$^{1}$, ZHANG Jingying$^{1}$, ZHU Ziying$^{1}$, OU Minxing$^{1}$, CHEN Yuhui$^{2}$, ZHANG Xiujie$^{1}$*

1. The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Liaoning 116000 China; 2. Dalian Municipal Central Hospital

*Corresponding Author ZHANG Xiujie, E-mail: 18098871092@163.com

Abstract From nursing perspective, this article interpreted the management strategies for atrial fibrillation in "2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)". It focused on how to manage atrial fibrillation patients based on the AF-CARE framework. The aim was to provide a basis for the development and updating of relevant nursing guidelines, continuously to standardize and to improve specialized nursing for atrial fibrillation, and to provide evidence-based guidance for clinical nursing practice.

Keywords atrial fibrillation; joint decision-making; AF-CARE; guideline; nursing

摘要 从护理视角对《2024 ESC/EACTS 心房颤动管理指南》中心房颤动的管理策略进行解读,重点解读如何基于AF-CARE框架进行心房颤动病人的护理管理,旨在为相关护理指南的制订与更新提供依据,不断规范与完善心房颤动的专科护理、为临床护理实践提供循证指导。

关键词 心房颤动;共同决策;AF-CARE;指南;护理

doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2025.23.001

心房颤动是最常见的持续性心律失常,已成为21世纪最常见的心血管疾病之一[1]。全球204个国家和地区近30年心房颤动的患病率逐渐增加,与1990年相比患病例数增加了约1倍,其发病率年龄峰值位于65~69岁,且因心房颤动导致的伤残调整寿命年呈逐年上升趋势[2]。随着人口老龄化趋势加快,我国心血管疾病的发病率和死亡率均呈现上升趋势。据统计,我国当前心血管疾病患病病例数约为3.3亿例,其中心

房颤动约有487万例[3]。我国≥35岁人群中因心房颤动而导致的伤残调整寿命年损失为66.54万元[4]。2024年8月30日,欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)与欧洲心胸外科协会(European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS)正式颁布《2024 ESC/EACTS 心房颤动管理指南》[5],该指南是针对2020版[6]进行的更新,为临床工作提供了最新的基于循证医学证据的建议。与2020版指南相比,更新内容包括:1)首次纳入了当前临床实践中一些常用的心房颤动相关概念;2)提出病人参与共同决策在治疗过程中的重要性;3)重新修订并提出了AF-CARE框架用于指导心房颤动病人的管理。在证据级别方面,与2020版指南相比,新版指南指出,虽然遵循指南的护理行为已经被证实对病人的预后有很大帮助,但在许多医疗保健环境中,指南的实际实施情况往往很差。因此,为促进临床情境下的指南落实,

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《2024 ESC/EACTS 心房颤动管理指南》依据基础证据,从可读性和可实施性方面进行修订,使得相关证据更易于理解、遵循和实施。本研究重点解读和分析《2024 ESC/EACTS 心房颤动管理指南》如何基于AF-CARE框架进行心房颤动病人护理管理的内容,遵循基于循证医学证据的建议,为临床护理实践提供循证指导,从而降低心房颤动病人的病死率及再入院率。

1 心房颤动概念与分类的更新

《2024 ESC/EACTS 心房颤动管理指南》对心房颤动的定义与2020版保持一致,即当心电图出现不规则的R-R间期(当房室传导未受损时)、没有规律且可识别的P波和心室的不规则激活时可诊断为心房颤动。其将心房颤动按疾病的发展进程分为首次诊断的心房颤动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动和永久性心房颤动。同时,纳入了当前临床实践中的一些常用概念,如新发心房颤动、早期心房颤动、自行终止的心房颤动等。因此,在心房颤动的定义和分类方面,新版指南更加全面和实用。

2 心房颤动的评估

所有心房颤动病人都需要进行12导联心电图检查以确认心律和心率以及是否存在传导缺陷或缺血,还应该进行血液检查(如肾功能、血清电解质、肝功能、全血细胞计数、葡萄糖/糖化血红蛋白和甲状腺检查),以明确任何可能加重心房颤动及其相关不良事件发生的可能性。新版指南指出,在疾病确诊早期或心血管体征及症状发生变化时,应进行经胸超声心动图检查,以指导心房颤动的管理决策。此外,当经胸超声心动图检查受到限制或延迟时,不应延迟口服抗凝药或AF-CARE 其他部分的实施[7]。其他检查是否需要应该基于个体化评估和计划的治疗策略确定。

3 心房颤动的护理管理策略

3.1 以病人为中心的护理管理

在以病人为中心的心房颤动疾病管理中,病人不再被视为卫生服务的被动接受者,而是作为合作者与

医务人员一起制定方案的参与者,包括症状控制(如药物治疗、心脏复律和介入或手术消融等)、生活方式建议、社会心理支持和合并症管理等方面。《2024 ESC/ EACTS 心房颤动管理指南》提出,不仅要对病人及其家庭成员进行健康教育,相关的医务人员也需要进行有针对性的教育,学习相关前沿知识,以优化共同决策,对治疗选择时所涉及的相关利益和风险进行公开讨论。在共同决策的过程中,医务人员和病人应表达各自的偏好并对治疗方案进行讨论。研究表明,共同决策可以改善口服抗凝药和心律失常管理的结局[8-9]。由于心房颤动是一种慢性、复发性疾病。因此,健康教育对病人及其家人来说至关重要。然而,医务人员提供的健康教育往往无法产生持续的影响,故需要借助一些工具促进长期管理,例如临床决策支持工具[10]、电子健康[11]等。

3.2 心房颤动病人管理的实施路径

新版指南基于《2016 ESC 管理心房颤动指南》[12]中提出的五步综合方法和《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》[6]中的AF Better Care (ABC)途径为基础提出了AF-CARE框架(详见图1),并建议对所有心房颤动病人采用根据 AF-CARE 框架开展以病人为中心的管理。AF-CARE框架以时间为导向,对心房颤动管理中所应用到的许多既定原则进行融合,可总结概括为4个基本的管理支柱:症状获益、改善预后、预防血栓栓塞以及对心率和节律控制策略的相关管理。其中,确认相关合并症和危险因素(C)至关重要,应该应用于所有被诊断为心房颤动的病人;其次,需要适当使用抗凝治疗,避免有危险因素的病人发生卒中和血栓栓塞(A);然后,通过有效控制心率和心律(R)减轻心房颤动相关症状和降低发病率,可以有效降低再入院率以及改善预后;最后,由于心房颤动及其相关合并症会随着时间的推移而变化,因此每例病人都需要动态进行不同级别的评估和重新评估(E)。目前,已将AF-CARE框架应用于不同心房颤动病人的管理路径中,以便实施到常规临床护理中。

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 图1 AF-CARE框架[5]

Figure 1 AF-CARE framework[5]

4 护理要点

4.1 心房颤动相关合并症和危险因素的管理

管理合并症是心房颤动病人疾病管理的核心，识别和治疗相关合并症和风险因素是有效实施 AF-CARE 框架的重要组成部分。在此基础上，新版指南不仅重新修订了对于如何实施控制相关合并症和危险因素的相关方法，而且新增了管理和预防的建议，

如建议针对肥胖、酗酒的病人进行饮食管理并制定规范的锻炼计划,以预防或延迟心房颤动的发展。临床护理实践中应鼓励病人养成健康的饮食习惯,改善病人的用药依从性,积极管理高血压、心力衰竭、糖尿病及阻塞性呼吸睡眠暂停等疾病。新版指南中关于心房颤动的管理策略见表1。

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4.2 避免血栓栓塞和卒中

新版指南对于血栓栓塞和卒中的风险评估以及用药管理更新了推荐和证据级别。在证据级别方面,与2020版相比,新版指南不仅提升了相关工具的推荐级别,还根据不同合并症的心房颤动病人提出了新的评估工具。在药物的使用方面,重新明确了其适用人群及范围。

4.2.1 风险评估

心房颤动是血栓栓塞的主要危险因素,无论是阵发性、持续性还是永久性。新版指南建议给所有符合条件的病人提供口服抗凝药治疗。因此,为了评估临床心房颤动病人是否可以使用口服抗凝药,研究人员开发了相关的评估工具,包括CHADS₂[13]、CHA₂DS₂-VASc[14]、ABC stroke[15]、CHA₂DS₂-VA[16]等。新版指南提出当医务人员和病人在没有其他可靠的评估工具时,可以借助CHA₂DS₂-VA做出是否使用口服抗凝药治疗的决策(详见图2),并建议当病人的CHA₂DS₂-VA评分≥2分时,采用口服抗凝药治疗。当病人的CHA₂DS₂-VA评分为1分时,应遵循以病人为中心的共享决策方法决定是否采用口服抗凝药。在开始抗血栓治疗时,医务人员应对可改变的出血危险因素进行评估和管理,以提高用药安全性[17]。《2024ESC/EACTS 心房颤动管理指南》指出,因两者的危险因素是动态且重叠的,故应根据个体复查时的各项指标重新评估。对于存在不可改变危险因素的病人,应更频繁地进行复查,必要时采用多学科团队方法开展疾病管理。

 图2 CHA₂DS₂-VA评分法[16]

Figure 2 CHA₂DS₂-VA scoring method[16]

4.2.2 用药管理

口服抗凝药包括维生素K拮抗剂(vitamin K antagonists, VKA)和直接口服抗凝药(direct oral anticoagulant, DOAC)。所有抗凝剂使用时,都必须在预防血栓栓塞和保持生理止血之间取得平衡。维生素K拮抗剂治疗可将血栓栓塞风险较高的心房颤动病人发生卒中的风险降低64%,同时可降低死亡率[18]。但是维生素K拮抗剂的使用不仅受到许多药物和食物相互作用的限制,且需要频繁监测并根据凝血酶原时间[以国际标准化比值(INR)表示]调整剂量,故临床上使用直接口服抗凝药的概率更大。

当病人出现活动性出血时,应及时评估以下内容:出血部位、出血严重程度、个体的疾病相关情况、一次抗凝药物摄入的类型/剂量/时间点、同时使用其他抗血栓药物以及影响出血风险的其他因素(肾功能、血小

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板计数和非甾体抗炎药等药物)[19]。新版指南指出,在轻微出血且病因得到控制的情况下,暂时停用口服抗凝药即可;对由于服用维生素K而发生大出血事件的病人,凝血酶原复合物可加速血液凝固且并发症更少,因此更适合止血;有关恢复口服抗凝药的时间应取决于出血的严重程度、原因以及后续管理,最好由多学科团队决定并密切监测。

4.3 通过控制心率和节律减轻症状

心率控制不仅可以在心房颤动的急性期作为控制心率和减轻症状的唯一治疗策略,而且还可以用于长期的疾病管理中,防止相关并发症的发生[20]。由于病人的最佳心率应综合考虑环境、症状负担、是否存在心力衰竭以及心率控制与节律控制策略等因素。因此,除有持续的症状或怀疑心动过速诱发心肌病的病人外,则建议使用放宽心率控制(心率<110/min)的方法。

心律控制是指用于恢复和维持窦性心律的方法, 包括心脏复律、抗心律失常药物、经皮导管消融术、内窥镜和混合消融术以及开放手术入路, 是 AF-CARE 框架的一部分。新版指南指出, 对于认为由心房颤动而引起急性或恶化的血流动力学不稳定的病人, 建议进行快速心脏电复律。对于没有血流动力学障碍的病人, 可以考虑在心房颤动发作48h内采取观察策略, 等待窦性心律自发转换。对于有症状的持续性心房颤动病人, 应考虑心脏复律(电复律或药物复律)作为节律控制方法的一部分。对于有血栓栓塞风险的心房颤动病人, 应在确诊12个月内考虑实施节律控制策略, 以降低心血管死亡或住院的风险。药物心脏复律至窦性心律是血流动力学稳定病人的可选择方案。由于心脏复律的时间是成功的重要决定因素, 因此其对恢复窦性心律的效果不如心脏电复律。

长期心律控制是为了维持窦性心律,减缓心房颤动的进展,进而提高生活质量,并降低相关并发症的发生。而且抗心律失常药物还可以帮助不愿接受或者无法进行导管或手术消融的病人进行长期的心律控制[21]。《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》指出,选择长期心律控制的药物时需要仔细评估,同时考虑心房颤动的类型、病人基本情况和药物安全性,与病人进行商讨后共同决策。由于抗心律失常药物的长期有效性是有限的。因此,当一种抗心律失常药物不能减少心房颤动的复发时,使用不同类别另一种药物可能会有效果,故不建议联合使用抗心律失常药物。

4.4 评价和动态再评价

细胞和血流动力学等因素之间相互持续作用,再加上相关的危险因素以及合并症都是影响心房颤动发生和发展的潜在机制。随着时间的推移,每项危险因素都会发生变化,进而促进心房颤动的发生发展。因此,需要一种动态的护理模式确保心房颤动的最佳管理[22]。研究表明,基于病人的需求制定目标和与病人共同商议治疗方案,对于提高病人的依从性至关重要[23]。由于病人往往无法获得有关治疗方案风险和益处的可靠信息和最新动态,所以无法参与自己的疾病管理。因此,当出现适当的工具支持治疗方案的实施时,能够促进心房颤动病人管理的有效性[24]。《2024 ESC/EACTS 心房颤动管理指南》提出,通过健康教育计划、网站、应用程序等工具,同时结合病人自身的情况、社会经济、环境和工作因素等进行个体化治疗方案,可以促进共同目标的实现。

生活质量和功能状态的改善在首次评估和再次评估治疗策略中发挥关键作用[25]。基于病人自我报告的结果测量在评估治疗方案的效果中发挥着越来越大的作用,可以分为通用工具和疾病特异性工具。心房颤动特异性问卷包括AF6[26]、心房颤动对生活质量的影响(AFEQT)[27]、心房颤动生活质量问卷(AFQLQ)[28]、心房颤动生活质量(AF-QOL)[29]和心房颤动的生活质量(QLAF)[30]。其中,大多数工具的测量属性尚未进行验证。新版指南建议使用AFEQT测量心房颤动病人的运动耐量和相关症状带来的影响。

5 小结

综上所述,《2024 ESC/EACTS 心房颤动管理指南》对心房颤动的评估、管理以及未来研究趋势等方面提供了指导性建议,提出了针对心房颤动治疗和管理AF-CARE框架,并多次指出共同决策的重要性。基于此,临床医护人员应更加密切关注、监测病人的病情变化,及时评估和测量心房颤动的相关危险因素及合并症,并协助医生进行心房颤动的相关治疗和随访,鼓励病人积极参与心房颤动的评估、治疗和随访。同时,积极开展健康教育和强化支持,向病人科普疾病相关知识,并协助医生与病人沟通治疗方案相关的优缺点,以提升病人进行共同决策的积极性和依从性,延缓疾病的发生发展,提高病人生活质量。

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(收稿日期:2025-01-01;修回日期:2025-09-09)

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