经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗栓策略优化专家共识

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# 经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗栓策略优化专家共识

国家放射与治疗临床医学研究中心

《经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗栓策略优化专家共识》专家组

【摘要】 在经皮冠状动脉介入治疗取得成功后,规范的口服抗栓药物管理成为保障患者长期预后的关键一环。抗栓治疗是把双刃剑,在降低血栓及缺血事件发生风险的同时,也带来了出血风险的增加。如何在缺血与出血风险之间进行权衡,找到最佳的平衡点,一直是临床医师高度关注且亟待解决的难题。鉴于患者个体间风险特征与对药物反应存在差异,指南推荐的常规策略不一定是适合患者的最优策略。近年来,大量临床研究聚焦于不同人群适宜抗栓策略的探索,为指南与共识的更新提供了证据基础,也为临床实践开辟了多元治疗路径。然而,在患者评估、调整时机和策略制订等方面尚欠缺规范性和灵活性,亟需专业共识予以指导。本共识紧密围绕临床实际需求,强调动态评估全程管理,聚焦个体差异,兼顾患者依从性,旨在为临床实践提供具有实操性的优化抗栓方案选择,切实改善患者的长期预后。

【关键词】 经皮冠状动脉介入治疗；抗血小板治疗；口服抗凝药物

【中图分类号】 R541

Optimizing oral antithrombotic therapy in patients post percutaneous coronary intervention National Clinical Research Center for Interventional Medicine, Expert Consensus on Optimizing Oral Antithrombotic Strategies Post Percutaneous Coronary Intervention

Corresponding authors: GE Jun-bo, Email: jbge@zs-hospital.sh.cn; HUO Yong, Email: huoyong@263.net.cn

【Abstract】 Oral anti-thrombotic medication management is crucial for patients post percutaneous coronary intervention (PCI). Identifying the optimal balance between ischemic and hemorrhagic risks has consistently been a highly concerning and urgent issue for clinicians. Given individual variations in risk and drug responses, guideline-recommended strategies may not suit all patients. Recent studies have explored tailored anti-thrombotic strategies for diverse groups, providing evidence for guideline revisions and offering multiple clinical treatment options. However, patient assessment, adjustment timing, and strategy formulation lack standardization and flexibility, necessitating professional consensus. This consensus statement, carefully crafted to meet clinical needs, emphasizes dynamic assessment and holistic management, prioritizing individual differences and patient adherence. It aims to offer practical, optimized anti-thrombotic regimens to improve patients' long-term outcomes.

【Key words】 Percutaneous coronary intervention; anticoagulants

Antiplatelet therapy; Oral

1 临床用于冠状动脉介入术后患者的口服抗栓药物

在防治冠状动脉粥样硬化发展及血栓形成的过程中,抗血小板活化和聚集药物发挥着举足轻重的作用。当血管内皮受损时,会暴露出组织因子和

胶原;胶原具有直接激活血小板的能力,而组织因子则通过激活凝血系统,特别是生成凝血酶,来间接激活血小板。活化后的血小板会释放出血栓素A₂(thromboxane A₂, TXA₂)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP),TXA₂和ADP路径引起的血小板聚集和激活血小板释放内源性颗粒起到了放大血小板激活与聚集的效应,而血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体(glycoprotein IIb/IIIa receptor, GPIIb/IIIa受体)与纤维蛋白原的结合则是血小板聚集的共同最后通路。目前口服抗血小板药物主要是抑制TXA₂和ADP

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这两条通路对血小板的激活[1-4]。

口服抗凝药物在冠心病抗栓治疗领域的临床研究日益增多,研究深入探索其与抗血小板药物联用或单用时在不同人群及临床场景下的疗效和安全性[5-11]。鉴于此,本共识将口服抗凝药物纳入作为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术后口服抗栓策略的一个重要选项。

1.1 口服抗血小板药物(表1)

1.1.1 环氧化酶-1(cyclooxygenase-1, COX-1) 抑制剂

COX-1抑制剂能够阻断花生四烯酸转化为前列腺素H2,后者是TXA₂的前体,从而抑制其对血小板的激活,起到抗血小板聚集的作用。临床常用的COX-1抑制剂包括阿司匹林和吲哚布芬。

阿司匹林在冠心病二级预防治疗中具有坚实的证据基础[12-15],指南推荐的剂量是每日1次,每次75~100 mg,不建议超过162 mg;若需要负荷,则可用300 mg负荷;停药后5~7 d血小板功能基本恢复。

相对而言,吲哚布芬有更好的血小板选择性、对血小板外的前列腺素合成影响小,具有更好的胃肠道耐受性;另外,吲哚布芬是可逆的COX-1抑制剂,停药后24~48 h血小板功能基本恢复,具有更低的出血风险[16-22]。吲哚布芬维持剂量为每日2次、每次100 mg,若需要负荷,则可用200 mg负荷。

1.1.2 P2Y₁₂受体抑制剂

噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷分别是第一、 二和三代口服噻吩并吡啶类药物[23-26],该类药物 通过肝脏生物转化成活性代谢产物,选择性、不可 逆地与血小板膜ADP受体(P2Y₁₂受体)结合,阻断

ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用,从而促进环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate, cAMP)依赖的舒血管物质刺激磷酸蛋白(vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP)的磷酸化,抑制由ADP介导的GPIIIb/IIIa受体活化和血小板聚集。替格瑞洛则属于非噻吩并吡啶类药物[26],是第一代环丙烷戊基三唑吡啶类口服抗血小板药物,为三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)衍生物;它并不是结合在ADP与P2Y₁₂受体结合的位点,而是以非竞争的方式结合在另外位点进而影响受体的构象,可逆地抑制ADP对血小板的激活。

相较于第一代的噻氯匹定,氯吡格雷克服了噻氯匹定对造血系统的不良反应。但是,氯吡格雷是非活性前体药物,只有15%从肠道吸收到肝脏,而且还要依赖肝脏细胞色素P450酶生物转化成有活性的药物,才能作用于血小板P2Y₁₂受体。这一作用机制决定了氯吡格雷在不同患者中展现出的抗血小板作用存在差异性[27-28]。氯吡格雷的标准维持剂量为75 mg、每日1次,需要3~5 d后才能获得稳态的血小板抑制作用;若300 mg负荷则可在4~6 h后获得相对稳态的血小板抑制作用,600 mg负荷可进一步缩短至2 h;但是,在急性心肌梗死患者中则可能存在延迟起效的现象。若停用氯吡格雷,被它抑制的血小板功能一般需要5~7 d才会恢复。

普拉格雷属于第三代口服噻吩并吡啶类抗血小板药物,也是强效P2Y₁₂受体抑制剂。普拉格雷只需要CYP同工酶单步催化,起效迅速,约30 min即可达到最大血药浓度并发挥稳态的抗血小板作用,而且未见明显的个体差异,因此与氯吡格雷相比,抗血小板作用更快更强,我国未上市。

表1 常用口服抗血小板药物

Table 1 Commonly used oral antiplatelet drugs

|药物特性|COX-1 抑制剂|COX-1 抑制剂|P2Y₁₂受体抑制剂|P2Y₁₂受体抑制剂|P2Y₁₂受体抑制剂|磷酸二酯酶Ⅲ型 抑制剂| |---|---|---|---|---|---|---| |药物特性|阿司匹林|吲哚布芬|氯吡格雷|替格瑞洛|普拉格雷|西洛他唑| |负荷完全起效时间(h)|0.5~4.0|1.0~4.0|2.0~8.0|2.0~4.0|0.5~4.0|3.0| |稳态所需剂量(mg)|300|200|300|180|30~60|100| |维持给药方法|每日1次|每日2次|每日1次|每日2次|每日1次|每日2次| |维持给药剂量(mg)|75~100|100|75|60~90|3.75~10|50~100| |末次剂量作用持续的时间(d)|5~7|1~2|5~7|3~5|7~10|3| |抑制血小板活性是否可逆|否|是|否|是|否|是| |特异性逆转剂|无|无|无|PB2452|无|无| |被批准的适应证|ASCVD|ASCVD|ASCVD|ASCVD|PCI术后ACS|ASO|

注: COX-1, 环氧化酶-1; ASCVD, 动脉粥样硬化性心血管病; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗; ACS, 急性冠状动脉综合征; ASO, 下肢动脉硬化闭塞症。

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替格瑞洛不需要肝脏转化,能够直接、可逆地与血小板膜P2Y₁₂受体结合;因此起效快而且未见明显的个体差异。替格瑞洛180 mg负荷后2~4 h能够完全起效,维持剂量为每日2次、每次90 mg,停药48 h后开始快速减弱,3~5 d后血小板功能则恢复。相比氯吡格雷作用更强,由于替格瑞洛会抑制红细胞对腺苷的摄取,因而会增加血浆里腺苷浓度;腺苷具有一定的抗血小板和扩张血管作用,也增加了呼吸困难和心动过缓的发生率。

1.1.3 磷酸二酯酶Ⅲ型抑制剂

目前临床应用相对比较广泛的是西洛他唑, 西洛他唑能可逆、选择性抑制磷酸二酯酶Ⅲ型活性和阻断cAMP降解, 同时抑制腺苷的摄取, 在体外和部分体内试验中能抑制血小板聚集和血管扩张。主要通过肝脏细胞色素P450代谢, 代谢物主要经尿排泄。半衰期为11~13 h, 常用剂量为50~100 mg, 每日2次口服。CREATIVE研究[29]发现, 在择期行PCI且血栓弹力图提示为氯吡格雷低反应性的患者, 在阿司匹林联合氯吡格雷基础上加用西洛他唑100 mg、每日2次, 能够降低12月的主要不良心脑血管事件发生率, 且不增加严重出血的风险。

1.2 口服抗凝药物(表2~3)

本共识提及的口服抗凝药物包括IIa因子抑制剂达比加群酯和Xa因子抑制剂阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班等直接口服抗凝药物。它们起效迅速但失效不迅速,剂量相对固定,无需常规监测。直接口服抗凝药物依赖肾脏排泄,因此使用前需评估患者肾功能[30-32]。

凝血酶是血小板的强激活剂,通过血小板

2 患者风险评估

对于接受PCI的患者,抗栓治疗应该充分评估

2.1 临床状态评估

动脉血栓形成是一个复杂的动态过程,动态评估临床状态是评估PCI相关血栓风险、制订合理抗栓策略的关键。在评估时,需遵循一定顺序。(1)明确PCI时的基础临床表现,相较于CCS患者,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者内在基础血栓活性更高、存在多发易损斑块比例更高,同时PCI术后内皮化速度较为缓慢;(2)PCI操作过程和置入支架的类型,新型支架有助于促进支架内皮化的进程,而生物可吸收支架内皮化时间则相对较长;(3)若为支架置入,还需了解是否在腔内影像指导下完成及完成效果,腔内影像指导有助于优化支架置入效果,降低血栓风险;(4)考量距离PCI术的时间,随着血管内皮化和内在基础血栓活性降低,患者血栓风险相应降低。

本共识依据PCI术后的不同时间节点,分为早期、维持期和稳定期三个阶段,并针对各阶段不同类型的患者制订了临床选择的优化抗栓治疗的流程。

早期:指的是PCI术后1个月内,此阶段患者处于术后急性期,血管内皮损伤、斑块不稳定等因素易引发缺血事件,故治疗侧重于缺血风险的防控。STOPDAPT-3研究[36]和NEO-MINDSET研究[37]均显示PCI术后立即停用阿司匹林保留强效P2Y₁₂受体抑制剂单抗会增加支架内血栓形成等风险。

维持期:通常指PC1术1个月后至DAPT结束。随着术后时间延长,缺血风险较早期有所下降,治疗重点逐渐转向关注多联抗栓药物引发的出血风险,更需注重平衡缺血与出血风险。PCI术后降阶抗栓策略研究多聚焦于这一阶段[38-48],但关于最佳降阶时间点是术后1个月还是3个月,研究结论尚未统一。值得注意的是,ULTIMATE-DAPT研究[47]针对的是ACS患者,其结果显示降阶抗栓疗效在不同年龄亚组存在差异,年龄≥65岁组(HR 1.48,95%CI

0.90~2.43)与年龄<65岁组(HR 0.61, 95%CI 0.36~1.03)结果不一致(交互P=0.016)。近期公布的HOST-BR研究[48]在高出血风险人群中直接对比了1个月DAPT与3个月DAPT的优劣,结果显示,在1年净不良临床事件及主要不良心脑血管事件终点方面,1个月劣于3个月DAPT,在出血事件终点上二者无显著差异。

稳定期:在指南推荐的常规DAPT疗程结束,患者未发生严重缺血性或出血性事件,临床属于稳定的CCS患者。此阶段大多数患者常规使用一种抗栓药物长期治疗。

2.2 出血风险评估工具

PCI术后患者通过出血风险评估有助于优化DPAT的长时。目前用于指导抗栓策略制订的出血评分工具包括PRECISE-DAPT评分(表4)、高出血风险学术研究联盟(Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, ARC-HBR)标准(表4)及 DAPT评分。这几个评分工具的使用时机是不同的, PRECISE-DAPT评分[49]适用于PCI术后出院前,用于决定DAPT的时长; DAPT评分[50]适用于DAPT结束时、判断是否延长DAPT时长。

表4 根据 PRECISE-DAPT评分或ARC-HBR 标准

Table 4 Criteria of the PRECISE-DAPT score or the ARC-HBR

|依据 PRECISE-DAPT 评分的主要标准|| |---|---| |PRECISE-DAPT评分≥25分|PRECISE-DAPT评分≥25分| |ARC-HBR 主要标准|ARC-HBR 次要标准| |需要长期应用口服抗凝药|年龄≥75岁| |严重或终末期肾病[eGFR<30 ml/(min·1.73 m²)]|中度慢性肾病[eGFR<30~59 ml/(min·1.73 m²)]| |Hb < 11 g/dl|Hb: 11~12.9 g/dl (男) 11~11.9 g/dl (女)| |6个月内发生需要住院或输血的自发出血或者反复出血|12个月内发生需要住院或输血的自发出血| |慢性出血体质|长期使用非甾体类抗炎药或者类固醇类药物| |过去6个月内有中重度缺血性脑卒中(NIHSS≥5分)|任何时间缺血性脑卒中但不符合主要标准| |中重度血小板减少(<100×10⁹/L)|中重度血小板减少(<100×10⁹/L)| |肝硬化合并门静脉高压|肝硬化合并门静脉高压| |过去12个月内存在活动性恶性肿瘤|过去12个月内存在活动性恶性肿瘤| |自发性颅内出血病史|自发性颅内出血病史| |过去12个月内外伤性颅内出血史|过去12个月内外伤性颅内出血史| |存在颅内动静脉畸形|存在颅内动静脉畸形| |30 d内有大手术或者严重创伤|30 d内有大手术或者严重创伤| |不可推迟的重大手术|不可推迟的重大手术|

注: DAPT, 双联抗血小板治疗; ARC-HBR, 高出血风险学术研究联盟; eGFR, 估算的肾小球滤过率; Hb, 血红蛋白。

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2019年5月,由ARC-HBR制订的《2019共识文件:接受PCI患者高出血风险的定义》发布[51],提出了高出血风险的20条标准,包括14项主要标准和6项次要标准。高出血风险定义为PCI术后1年出血学术研究联合会(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)3或5型出血风险≥4%,或颅内出血风险≥1%。如果满足至少1个主要标准或者2个次要标准,可认为该患者属于高出血风险。ARC-HBR标准既适用于PCI术后出院前,也适用于DAPT结束时。东亚的TICAKOREA研究事后分析[52]显示,该标准对东亚ACS患者具有适用性;HOST-BR研究[48]则进一步显示,通过该标准指导东亚PCI术后人群DAPT疗程选择的可行性。

PRECISE-DAPT评分涵盖年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白细胞计数、既往自发性出血这5项信息,通常借助在线计算器或者小程序可得出。而ARC-HBR评分所涉及的信息更为多元全面,除聚焦老年人、慢性肾病患者、贫血患者、血小板降低患者外,还将肝硬化患者、恶性肿瘤患者以及有合并用药情况的患者纳入关注范畴,为出血风险评估提供更丰富依据。

2.3 缺血风险评估工具(表5)

2017年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)的DAPT指南[4]列举了支架内血栓形成的预测因子,包括:在充分的抗血小板治疗情况下,仍有支架内血栓形成史;第一代药物洗脱支架;非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死;复杂PCI定义为置入≥3枚支架,治疗≥3处病变,置入2枚支架且包括分叉病变支架,支架总长度

>60 mm,或慢性完全闭塞病变;糖尿病患者的弥漫性病变;慢性肾病。其指导PCI术后抗栓策略的制订的临床意义并未证实。DAPT评分也可用于评估PCI术后血栓风险,目前指南只是建议用其评估出血风险来指导抗栓策略制订。在PCI术后维持期和稳定期进行缺血风险评估时,务必在出血风险评估的前提下,再决定是否加强抗栓治疗。

3 抗栓策略优化

优化抗栓治疗策略是通过改变药物类型、数量、剂量或者时长,来增强或者降低抗栓强度或者提高药物的依从性,以期更好地平衡缺血/出血风险,最终提高患者的临床获益。

对于合并口服抗凝药物适应证的患者,共识重点聚焦在最常见的非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation, NVAF)人群。依据2024年ESC心房颤动管理指南[53], NVAF患者血栓栓塞风险评估剔除性别因素后,采用CHA₂DS₂-VA评分工具;当CHA₂DS₂-VA评分≥2分时,即判定为血栓栓塞高风险人群,若无禁忌应启动口服抗凝治疗(I类推荐)。

对于需联合使用2种及以上抗栓药物的患者,本共识推荐联用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)以预防消化道出血,疗程建议3~6个月。对于只使用1种抗栓药物的患者,若存在消化道高出血风险因素,使用PPI有助于降低消化道损伤和出血风险。若抗栓方案含氯吡格雷,应避免选用奥美拉唑或艾司奥美拉唑,优先选择雷贝拉唑、泮托拉唑或兰索拉唑等PPI。

表5 经皮冠状动脉介入治疗患者血栓风险评估

Table 5 Thrombotic risk assessment in patients undergoing percutaneous coronary intervention

|风险分层|定义|风险增强因素|手术因素| |---|---|---|---| |高血栓风险|复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素或手术因素中至少1条标准|需要药物治疗的糖尿病|置入至少3枚支架| |高血栓风险|复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素或手术因素中至少1条标准|再发心肌梗死病史|治疗至少3处病变| |高血栓风险|复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素或手术因素中至少1条标准|冠状动脉多支血管病变|支架总长度>60mm| |高血栓风险|复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素或手术因素中至少1条标准|多处血管病变[合并外周动脉和(或)脑血管疾病]|复杂左主干| |高血栓风险|复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素或手术因素中至少1条标准|早发(<45岁)或快速进展(2年内出现新病变)|分叉病变双支架| |高血栓风险|复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素或手术因素中至少1条标准|全身炎症性疾病(如SLE、RA、AIDS)|既往支架内血栓形成| |高血栓风险|复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素或手术因素中至少1条标准|慢性肾病且eGFR为15~59ml/min·1.73m²)|仅存通畅冠状动脉支架术| |中血栓风险|非复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素中至少1条标准|需要药物治疗的糖尿病|| |中血栓风险|非复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素中至少1条标准|再发心肌梗死病史|| |中血栓风险|非复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素中至少1条标准|多处血管病变[合并外周动脉和(或)脑血管疾病]|| |中血栓风险|非复杂冠状动脉疾病且满足风险增强因素中至少1条标准|慢性肾病且eGFR为15~59ml/min·1.73m²)||

注：SLE，系统性红斑狼疮；RA，类风湿关节炎；AIDS，人类免疫缺陷病毒感染；EGR，估算的肾小球滤过率。

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3.1 CCS

3.1.1 无口服抗凝药物适应证

(1) 常规策略

对于接受PCI术的CCS患者,常规策略是阿司匹林或吲哚布芬联合使用氯吡格雷,疗程一般不超过6个月,然后阿司匹林或氯吡格雷长期维持。

(2) 策略优化

PCI术后CCS患者依据调整策略时间点分为早期(PCI术后1个月)、维持期(PCI术后1个月后至6个月)和稳定期(PCI术6个月后)(图1~2)。

OPTION研究[16]表明,在肌钙蛋白阴性且行PCI手术的患者中,吲哚布芬联合氯吡格雷较常规的阿司匹林联合氯吡格雷显著降低27%的心血管病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性脑卒中和BARC≥2型出血等复合终点风险。

OPTION研究[54]中DAPT时长为12个月,事后的6个月界标分析显示,即使对于多支血管病变患

者,与阿司匹林联合氯吡格雷DAPT相比,吲哚布芬联合氯吡格雷DAPT在肌钙蛋白阴性患者PCI术后前6个月和后6个月均能降低出血风险,而且预防缺血事件的疗效是相当的。

HOST-EXAM研究[55-56]是全球首个在接受药物洗脱支架PCI后,比较氯吡格雷和阿司匹林两种抗血小板药物长期单药治疗疗效和安全性的大规模、前瞻性、多中心随机对照试验。研究结果显示,氯吡格雷组主要复合终点事件发生率显著低于阿司匹林组;氯吡格雷组不仅血栓性复合终点事件发生率较低,出血性事件发生率也显著低于阿司匹林组。此外,SMART-CHOICE 3研究[57]入组完成标准DAPT疗程且存在复发性缺血事件高风险(满足以下至少1项:既住心肌梗死病史、需药物治疗的糖尿病或复杂冠状动脉病变)的PCI术后患者,与阿司匹林单药治疗相比,氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、心肌梗死和脑卒中复合死亡的累积发生

 注: CCS, 慢性冠状动脉综合征; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗。

图1 无口服抗凝药物适应证 CCS 患者 PCI 术后早期和维持期抗栓策略优化

Figure 1 Optimization of antithrombotic strategies in the early and maintenance phases after PCI in patients with CCS

 注：DAPT，双联抗血小板治疗；CCS，慢性冠状动脉综合征；PCI，经皮冠状动脉介入治疗。

图2 无口服抗凝药物适应证 CCS 患者 PCI 术后稳定期抗栓策略优化

Figure 2 Optimization of antithrombotic strategies during the stable phase after PCI in CCS patients without oral anticoagulation indications

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率,而出血风险未明显增加。

近期,Lancet发表的一项大规模荟萃分析显示[58],对于冠心病的二级预防,与阿司匹林相比,氯吡格雷显著降低主要不良心脑血管事件风险达14%,这种获益主要源于对心肌梗死和脑卒中的预防效果更好,而2种药物所致出血风险无显著差异。

BMJ荟萃分析显示[59],对于接受PCI且停用DAPT的患者,在约5.5年的随访中,与阿司匹林单药治疗相比,替格瑞洛或氯吡格雷的P2Y₁₂抑制剂单药治疗与主要不良心脑血管事件风险降低相关,这得益于心肌梗死和脑卒中发生率的降低,且未增加严重出血风险。另外一个荟萃分析显示[60],在降低缺血性事件方面,血小板P2Y₁₂受体抑制剂较阿司匹林可显著降低心肌梗死风险达23%,降低支架内血栓形成事件风险达58%。在出血事件方面,血小板P2Y₁₂受体抑制剂较阿司匹林可显著降低出血性脑卒中风险达57%,降低胃肠道出血风险达25%。

对于接受生物可吸收支架置入的CCS患者,建议延长DAPT至2~4年或者通过腔内影像评估支架降解程度决定疗程。

3.1.2 合并有口服抗凝药物适应证NVAF的CCS患者(图3)

(1) 常规策略

对于有口服抗凝药物适应证NVAF的CCS患者 PCI术后,指南建议的常规策略是阿司匹林、氯吡格 雷和口服抗凝药物三联抗栓治疗不超过7d,理论上

出院后即可氯吡格雷联合口服抗凝药物,二者联用至6个月;然后,口服抗凝药物单药长期维持。当口服抗凝药物与抗血小板药物联合抗栓时,除了利伐沙班,其他口服抗凝药物剂量同预防心房颤动血栓栓塞的剂量。利伐沙班与抗血小板药物联用时,若肌酐清除率≥50 ml/min,推荐剂量为15 mg、每日1次口服;若肌酐清除率处于15~50 ml/min,则使用10 mg、每日1次口服。

(2) 策略优化

依据调整策略时间点分为早期(PCI术后1个月)、维持期(PCI术后1个月后至6个月)和稳定期(PCI术6个月)。

AFRIE研究[5]和EPIC-CAD研究[6]均显示,相较于口服抗凝药物联合一种抗血小板药物,心房颤动合并CCS患者口服抗凝药物单药可减少不良临床事件。停用抗血小板药物、保留口服抗凝药物单药抗栓时,需评估是否按照指南[30]推荐的用于预防心房颤动血栓栓塞的剂量(图3)。

3.2 ACS

3.2.1 无口服抗凝药物适应证

(1) 常规策略

对于接受PCI术的ACS患者,指南建议的常规策略是阿司匹林基础上联合使用一种血小板P2Y₁₂受体抑制剂12个月,然后阿司匹林长期维持。P2Y₁₂受体抑制剂推荐首选替格瑞洛或者普拉格雷,当普拉格雷或替格瑞洛无法获取、不能耐受或存在禁忌

 注:NVAF,非瓣膜性心房颤动;CCS,慢性冠状动脉综合征;PCI,经皮冠状动脉介入治疗;NOAC,非维生素K拮抗剂口服抗凝药。

图3 有口服抗凝药物适应证的NVAF合并CCS患者PCI术后抗栓策略优化

Figure 3 Optimization of antithrombotic strategies after PCI in patients with NVAF and CCS

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时, 建议使用氯吡格雷。

(2) 策略优化

ACS患者PCI术后依据调整策略时间点分为早

期(PCI术后1个月)、维持期(PCI术1个月后至1年)和稳定期(1年后)(图4~6)。

POPular AGE研究[61]入组≥70岁的非ST段抬

 注: ACS, 急性冠状动脉综合征; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗。

图4 ACS 患者 PCI术后早期和维持期抗栓策略优化(基线使用阿司匹林联合替格瑞洛)

Figure 4 Optimization of antithrombotic strategies in the early and maintenance phases after PCI in ACS patients on baseline Aspirin plus Ticagrelor

 注: ACS, 急性冠状动脉综合征; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗。

图5 ACS 患者 PCI 术后早期和维持期抗栓策略优化(基线使用阿司匹林联合氯吡格雷)

Figure 5 Optimization of antithrombotic strategies in the early and maintenance phases after PCI in ACS patients on baseline Aspirin plus Clopidogrel

 注: DAPT, 双联抗血小板治疗; ACS, 急性冠状动脉综合征; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗。

图6 无口服抗凝药物适应证ACS患者PCI术后稳定期抗栓策略优化

Figure 6 Optimization of antithrombotic strategies during the stable phase after PCI in ACS patients without oral anticoagulation indications

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高型ACS患者(其中PCI术占47%),与强效P2Y₁₂受体抑制剂相比,氯吡格雷出血发生率更低,缺血事件发生率相当;不过支架内血栓发生率两组比较,差异有统计学意义(1%比0, P=0.03)。

鉴于ACS患者PCI术后早期血栓风险依旧处于较高水平,将替格瑞洛更换为氯吡格雷时,在CYP2C19基因检测结果的指导下用药,或许可降低氯吡格雷抵抗的发生风险。此外,在换药期间,由于替格瑞洛停药48h后药效会迅速消退,而氯吡格雷以75mg、每日1次剂量口服时,48h尚无法完全发挥抗栓作用,这期间可能出现抗栓疗效空白期[62];因此,建议氯吡格雷给予负荷剂量,可在距离最后1次服用替格瑞洛24h后,给予300~600 mg氯吡格雷负荷剂量,从次日开始,按75mg、每日1次的剂量口服。

PEGASUS-TIMI 54研究[63-64]结果表明,针对既往发生心肌梗死1~3年的稳定性冠心病患者群体,替格瑞洛60 mg和90 mg均能显著抑制血小板聚集,二者在疗效方面表现相近。然而,相较于90 mg剂量,替格瑞洛60 mg所致的出血及呼吸困难不良事件发生率显著更低。但需注意,目前替格瑞洛60 mg在ACS患者PCI术后早期及维持期治疗中的应用,尚缺乏大样本临床研究证据的支撑。

ASPIRATION研究[65]为一项真实世界研究, 对比了吲哚布芬在阿司匹林不耐受患者中的疗效和安全性。研究纳入7 135例PCI术后患者, 常规治疗是氯吡格雷或替格瑞洛基础上联合阿司匹林治疗, 不耐受阿司匹林者服用吲哚布芬。在降低缺血事件方面, 喇哚布芬组和阿司匹林组缺血性不良心脑血管事件发生风险相似; 在出血事件方面, 呜哚布芬组BARC 2、3或5型出血发生率显著低于阿司匹林组。但需注意, 目前吲哚布芬在肌钙蛋白升高的ACS患者PCI术后早期及维持期治疗中的应用, 尚缺乏大样本临床研究证据的支撑。

PEGASUS-TIMI 54研究[66]探索替格瑞洛60 mg在合并高危因素的心肌梗死后患者用于12个月以上的延长DAPT,事后分析发现,若患者存在贫血或自发性出血史不仅不降低缺血性事件还增加出血风险,只有低出血风险才可能获益;而且低出血风险人群中,伴有的缺血性危险因素(冠状动脉多支病变、合并糖尿病、合并肾功能不全、合并周围血管疾病、合并慢性肾病或者有多次心肌梗死史)越多患者获益越明显。因此,PCI术后稳定期患者若

需强化抗栓治疗,务必先评估出血风险,非高出血 风险人群再评估缺血风险。

OPT-BIRISK研究[67]显示,高缺血合并高出血风险的双高危ACS患者PCI术后接受9~12个月标准疗程的DAPT随后改为氯吡格雷单抗9个月,在抗栓有效性方面不属于继续DAPT,而在减少出血的安全性方面优于DAPT。

对于接受生物可吸收支架置入的ACS患者, 建议延长DAPT时长至2~4年或者通过腔内影像评估支架降解程度决定疗程。

3.2.2 合并有口服抗凝药物适应证NVAF的ACS患者

(1) 常规策略

指南建议的常规策略是阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联抗栓治疗不超过1个月,然后氯吡格雷联合口服抗凝药物至12个月;PCI术后12个月后,口服抗凝药物单药长期维持。

(2) 策略优化

依据调整策略时间点分为早期(PCI术后1个月)、维持期(PCI术1个月后至1年)和稳定期(PCI术1年后)(图7)。

4 总结

在PCI领域,持续的器械创新以及技术水平的提高已带来显著成效,支架相关血栓并发症的发生率显著降低。然而,冠状动脉血栓事件风险依旧不容忽视,这给临床治疗带来了持续挑战(图8)。

总之,PCI术后抗栓策略优化的核心在于平衡抗血栓疗效与出血风险。这是一个复杂而细致的过程,需要动态评估,不断探索与实践,以期在保障患者安全的前提下,实现抗栓疗效的最大化,从而真正提升患者的生存质量与临床预后。

执笔专家: 吴鸿谊(复旦大学附属中山医院)

核心专家组成员(按姓氏拼音排序):柏勇平(中南大学湘雅医院),车文良(上海市第十人民医院),陈韵岱(中国人民解放军总医院),丛洪良(天津市胸科医院),崔鸣(北京大学第三医院),傅国胜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),葛均波(复旦大学附属中山医院),郭晓纲(浙江大学医学院附属第一医院),郭延松[福州大学附属省立医院(福建省立医院)],贺玉泉(吉林大学中日联谊医院),霍勇(北京大学第一医院),

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 注: NVAF, 非瓣膜性心房颤动; ACS, 急性冠状动脉综合征; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗; NOAC, 非维生素K拮抗剂口服抗凝药。

图7 有口服抗凝药物适应证的NVAF合并ACS患者PCI术后抗栓策略优化

Figure 7 Optimization of antithrombotistic strategies after PCI in patients with NVAF and ACS

 注: CCS, 慢性冠状动脉综合征; NVAF, 靜瓣膜性心房颤动; ACS, 急性冠状动脉综合征。

图8 PCI后基于危险分层优化的抗栓策略

Figure 8 Optimization of antithrombotic strategies based on risk stratification after PCI

蒋峻(浙江大学医学院附属第二医院),蒋廷波(苏州大学附属第一医院),荆志成(广东省人民医院),李建平(北京大学第一医院),李浪(广西医科大学第一附属医院),李伟(贵州医科大学附属医院),梁春(中国人民解放军海军军医大学第二附属医院),刘斌(吉林大学第二医院),刘启明(中南大学湘雅二医院),鲁志兵(武汉大学中南医院),罗素新(重庆医科大学附属第一医院),马根山(东南大学附属中大医院),马礼坤(中国科学技术大学附属第一医院),彭小平(南昌大学第一附属医院),齐大屯(阜外华中心血管病医院),孙英贤(中国医科大学附属第一医院),唐熠达(北京大学

第三医院,田文杰(四川省人民医院),王海雄(山西省心血管病医院),魏庆民(邢台市人民医院),吴鸿谊(复旦大学附属中山医院),吴永健(中国医学科学院阜外医院),谢伟(新疆生产建设兵团医院),修建成(南方医科大学南方医院),鄢华(武汉亚洲心脏病医院),杨滨(山西医科大学第二医院),杨丽霞(中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院),姚朱华(天津市人民医院),于波(哈尔滨医科大学附属第二医院),袁祖贻(西安交通大学第一附属医院),苑海涛(山东省立医院),张金盈(郑州大学第一附属医院),张新金(云南大学附属医院),张志辉(陆军军医大学第一附属医院)

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利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期: 2025-07-29 录用日期: 2025-10-31)

（编辑：齐彤 李明星）

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