妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（基层版）

指南的制订程序

1.指南发起与支持机构：本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会围产重症学组发起，由兰州大学健康数据科学研究院提供指南方法学支持与指导。

2.指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖产科、儿科、感染科、指南制订方法学等学科的专家为本指南的制订提供支持。

3.指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guidelines Registration for Transparency）进行注册（注册号：PREPARE‑2023CN714）。本指南的设计与制订遵循2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》［8］，及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［9］，并参考了指南研究与评价工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）和报告规范RIGHT（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare）进行撰写。

4.指南使用者与应用的目标人群：本指南适用于《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月28日通过）定义为基层的医疗卫生机构、部分二级及以下医疗卫生机构。本指南的使用者为基层医师，指南的目标人群为疑似或确诊为妊娠期急性脂肪肝的孕妇。

5.临床问题的遴选和确定：通过系统查阅妊娠期急性脂肪肝领域已发表的文献，以在线问卷（https：//www.wjx.cn/）的形式对临床问题的重要性进行打分（1~5分，1分为不重要，5分为很重要）。前期第1轮调研回收了国内各级医院809名产科、感染科、麻醉科、重症医学科、肝胆外科、消化内科医师及多位妊娠期急性脂肪肝痊愈孕妇的答卷。基于对第1轮临床问题的反馈结果，开展了第2轮调研，并结合基层医师的调研结果，最终遴选出本指南拟解决的7个临床问题。

6.证据的检索：工作组针对最终纳入的临床问题，按照人群、干预、对照和结局（population，intervention，comparison and outcome，PICO）原则对其进行解构，并根据解构的问题检索数据库：①MEDLINE、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、万方数据和中国知网（CNKI）数据库，主要纳入系统评价与Meta分析，检索时间为建库至2024年9月；②UpToDate、DynaMed、MEDLINE、CBM、万方数据和CNKI数据库，主要纳入随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等，检索时间截至2024年9月；③英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）等官方网站，以及MEDLINE和CNKI数据库，主要检索妊娠期急性脂肪肝领域的相关指南；④补充检索Google学术等其他网站。按照系统评价、RCT研究、队列研究和病例对照研究的顺序选择证据。

7.证据的评价与分级：证据组应用系统评价偏倚风险评价工具（ameasurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）对纳入的系统评价与Meta分析进行偏倚风险评价。使用Cochrane偏倚风险评价工具（risk of bias tool，ROB；针对RCT研究）、诊断准确性研究质量评价工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS2；针对诊断准确性试验研究）、纽卡斯尔渥太华量表（Newcastle Ottawa scale，NOS；针对观察性研究）等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价。评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订和评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法对证据和推荐意见进行分级，见表1。

8.推荐意见的形成：专家组基于证据总结表，同时考虑了中国妇女的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡以及基层临床实践的局限性后提出16条推荐意见，于2024年9月30日进行了线上讨论，并后续进行了德尔菲法推荐意见调查，根据调查结果及共识度得出最终推荐。

9.指南的更新：本指南计划在3~5年内对推荐意见进行更新。更新方法将按照国际指南更新流程进行。

10.未来的研究方向：因本指南更多侧重基层产科管理，未来对本指南的更新过程中，将会从基层‑上级医院一体化的角度进行更新，增加对基层妊娠期急性脂肪肝诊治和围转诊期流程的推荐意见。

指南重要临床问题及管理策略

临床问题1：哪些孕妇是妊娠期急性脂肪肝发病的高危人群？

【推荐意见】

1⁃1 妊娠期急性脂肪肝目前尚无明确的高危因素，但初产妇、多胎妊娠、子痫前期、体重异常等可能增加妊娠期急性脂肪肝的发病风险（1D）。

【证据概述】

妊娠期急性脂肪肝目前尚无明确的高危因素，部分研究提示了其相关风险因素。2008年一篇回顾性研究显示（n=57），双胎妊娠可能增加罹患妊娠期急性脂肪肝的风险［10］。2016年一篇回顾性研究（n=43）显示，妊娠期急性脂肪肝常发生于妊娠28~40周，平均孕周为35周，在初产妇、双胎及男性胎儿中更为常见［11］。同年另外一篇回顾性研究（n=56）亦显示多胎妊娠、初产妇、男性胎儿及子痫前期为妊娠期急性脂肪肝最为常见的危险因素［12］。2019年一篇回顾性队列研究（n=44）显示，妊娠期急性脂肪肝更常见于初产妇、多胎妊娠者［13］。2021年一篇病例报告（n=2）显示，妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠晚期，双胎妊娠及低体重指数（BMI）为其可能危险因素［14］。2021年一篇综述指出，与妊娠期急性脂肪肝相关的危险因素包括多胎妊娠、肥胖、潜在代谢紊乱（如糖尿病）和其他肝脏疾病（如肝内胆汁淤积）等，子痫前期亦可能与妊娠期急性脂肪肝相关，但其因果关系尚不清楚［15］。2023年一篇回顾性队列研究显示（n=298）肝功能异常为妊娠期急性脂肪肝的危险因素［16］；其他危险因素包括初产妇、男性胎儿等［17］。总的来说，上述研究其证据等级各有不同，但明确的高危因素尚无高质量研究结论。

【推荐说明】

回顾性研究和队列研究显示，妊娠期急性脂肪肝发生的风险因素主要包括初产妇、多胎妊娠、体重异常、代谢紊乱、肝功能异常、肝脏疾病（如肝内胆汁淤积）、子痫前期等，但其因果关系及相关机制仍尚不清楚。综合上述研究结果及其证据等级，基层需关注初产妇、多胎妊娠、子痫前期、体重异常等可能增加妊娠期急性脂肪肝的发病风险。

临床问题2：如何进行妊娠期急性脂肪肝的门诊筛查？

2⁃1 建议将妊娠35~37周作为高危孕妇门诊筛查的时机（1C）。

2⁃2 建议对于妊娠期任何孕周出现明显的乏力、恶心、呕吐等不适症状者应立即进行门诊筛查（1C）。

2⁃3 建议将血常规、肝肾功能和凝血功能作为妊娠期急性脂肪肝基层筛查的一线指标（1C）。

妊娠期急性脂肪肝可能在基层门诊就诊中筛查发现，及时筛查并诊断有利于对妊娠期急性脂肪肝进行早期干预，改善母婴结局。来自全球多个团队的研究结果（均n>50）显示［4， 10， 15， 18］，妊娠期急性脂肪肝的平均发病孕周为35~37周（范围21~42周）。根据既往10年来自不同国家和地区的回顾性研究报道结果分析［19‑22］，妊娠期急性脂肪肝孕妇常见的临床症状为恶心呕吐（52.4%~60.0%）、腹部不适（21.4%~70.6%）、腹痛（49.0%）、高血压（70.0%）、黄疸（35.5%），常见的实验室异常指标有血清总胆红素（total bilirubin，TBil）升高（100.0%）、转氨酶升高（95.8%~100.0%）、白细胞计数增多（83.3%~94.0%）、凝血功能异常（83.3%~100.0%）、肾功能异常（53.0%~77.7%）、血糖降低（33.3%~71.0%），25.0%~80.0%的孕妇肝脏超声检查提示腹水或明亮肝。2021年一篇病例报告了1例妊娠20周发病的妊娠期急性脂肪肝孕妇，出现腹痛、厌食、恶心呕吐及黄疸，实验室检查结果主要表现为血常规、肝肾功能及凝血功能异常［23］。2021年一篇回顾性研究显示（n=13），妊娠期急性脂肪肝的初始症状各不相同，黄疸、疲劳和恶心呕吐出现的比例分别为9/13、8/13和6/13；主要的母体并发症是凝血障碍（13/13）和急性肾功能不全（10/13）；但所有的患者（13/13）均有血清胆红素、转氨酶和尿酸升高，6例严重患者（6/13）发生低血糖，5例患者（5/13）超声检查发现脂肪肝影像学改变［24］。

Swansea诊断标准为重要的妊娠期急性脂肪肝诊断标准，已被广泛应用［7］。本条目结合Swansea诊断标准、基层医疗卫生机构患者复诊的依从性、病情进展性、临床信息、异常率>85%的实验室指标、病情发展时间与筛查指标变化的关系等因素，推荐妊娠期任何孕周出现明显的乏力、恶心、呕吐等不适症状者应立即进行门诊筛查；建议将异常出现率几乎达到100%的血常规、肝功能和凝血功能作为妊娠期急性脂肪肝筛查的一线指标；对于门诊首次筛查可疑的孕妇，推荐其尽快再次进行上述指标的复查，尽早排除或确诊妊娠期急性脂肪肝。

肾功能异常比例未及前述指标高，但其为评估病情和诊断标准的指标之一。经过多次专家讨论和德菲尔调研，考虑到基层随访困难，筛查中增加肾功能并未带来明显基层检验负担而能提高诊断和评估准确性，因此纳入肾功能（肝肾功能）一同检查。

临床问题3：如何诊断妊娠期急性脂肪肝？

3⁃1  推荐临床医师使用Swansea标准（表2）进行诊断（1C）。

3⁃2 对不能满足Swansea诊断标准的疑似妊娠期急性脂肪肝孕妇，推荐尽快复查肝功能及凝血功能（1C）。

Swansea诊断标准于2002年正式推出，该标准包括4个方面，14个条目，符合6个及以上的条目诊断为妊娠期急性脂肪肝［26］，且已成为重要的诊断标准［27］。2011年一篇回顾性研究（n=24）显示［20］，无肝组织活检的Swansea标准与肝活检诊断肝微泡性脂肪变性的符合率为100%（95%CI：77%~100%），特异度为57%（95%CI：20%~88%），阳性预测值为85%，阴性预测值为100%。2013年英国的一篇队列研究（n=1 132 964）［4］显示，在确诊的妊娠期急性脂肪肝孕妇中，临床评估与使用Swansea诊断标准的符合率为97%，κ=0.78，基本一致。2019年，我国的诊断准确性研究（n=404）显示［28］，Swansea诊断标准与国内诊断标准在74例妊娠期急性脂肪肝孕妇中的一致率为91.89%；在330例非妊娠期急性脂肪肝孕妇中的一致率为96.06%；两个标准的κ=0.848，受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.940（95%CI：0.902~0.978）。由此证实，无肝组织活检的Swansea诊断标准与各国临床诊断妊娠期急性脂肪肝标准具有极高的符合率，且表格化的条目在临床简单实用。

在使用的过程中，2016年美国胃肠病学会关于妊娠期肝脏疾病的指南中［29］指出，Swansea标准更适用于晚期妊娠期急性脂肪肝的诊断。2010年我国台湾地区的一篇回顾性研究（n=18）指出［30］，早期疑似妊娠期急性脂肪肝孕妇无临床特异性表现，诊断时利用Swansea诊断标准发现肝功能和凝血功能异常，可作为可疑患者进行提醒和追踪。2016年国内一篇回顾性研究（n=56）显示［12］，妊娠期急性脂肪肝孕妇中凝血功能障碍者占54%，经多因素logistic回归分析示凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长（OR=1.558，95%CI：1.248~1.946）是妊娠期急性脂肪肝的危险因素之一［12， 31］。2017年国内的一篇回顾性研究（n=52）显示［32］，无肝组织活检的Swansea标准是诊断妊娠期急性脂肪肝的良好筛选工具，其诊断准确率为94%。2020年一篇回顾性研究显示（n=213）［33］，应用包括母体症状、生化和血液学参数的统计模型对早期识别妊娠期急性脂肪肝具有很高的诊断准确性。2020年一篇回顾性研究（n=133）［34］显示，直接胆红素（OR=1.012，95%CI：1.002~1.022）和血清肌酐（OR=1.022，95%CI：1.007~1.036）升高是妊娠期急性脂肪肝孕妇死亡的独立危险因素。综合上述证据，Swansea标准涵盖了常见临床体征及基本检查检验指标，大部分指标可应用于基层。同时考虑基层转诊后诊断标准的一致性，本指南推荐诊断妊娠期急性脂肪肝仍沿用Swansea诊断标准。

Swansea诊断标准与国内外诊断标准诊断妊娠期急性脂肪肝的一致性较好，且Swansea诊断标准的条目化清晰，被世界各国接受，因此推荐临床使用Swansea诊断标准进行妊娠期急性脂肪肝的诊断。对于不能满足Swansea诊断标准的疑似妊娠期急性脂肪肝孕妇，推荐间隔24 h复查，尽早进行诊断。考虑到肝组织活检穿刺的有创性且临床实践中很少使用，尤其是基层医院，妊娠期急性脂肪肝诊断可依据临床指标进行诊断。

临床问题4：如何判断妊娠期急性脂肪肝患者病情的严重性？

4‑1 建议将产前凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）<40%或国际标准化比值（international normalized ratio，INR）>1.5、TBil>171 μmol/L、血小板计数≤50×109/L、血清肌酐≥1.5 mg/dl（132.6 μmol/L）、血乳酸≥5 mmol/L和病程超过1周的患者作为重症妊娠期急性脂肪肝进行管理（1C）。

2016年一篇回顾性病例对照研究（n=36）［35］显示，PTA<40%的妊娠期急性脂肪肝孕妇发生低蛋白血症、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征等并发症高于40%<PTA<75%的孕妇。2019年的一篇回顾性病例对照研究（n=63）显示［36］，INR>1.5的妊娠期急性脂肪肝孕妇合并低蛋白血症、急性肾功能损伤的概率明显高于INR≤1.5的孕妇。2020年一篇描述性研究（n=18）显示［22］，妊娠期急性脂肪肝患者中，PT延长为母体发生并发症的危险因素。PT延长也是孕产妇死亡的独立危险因素［37］。2021年的研究显示，超过1/3的妊娠期急性脂肪肝妇女血浆纤维蛋白原水平<150 mg/dl，且25%的孕妇水平<100 mg/dl［15］。2022年一篇回顾性研究指出（n=34）［38］，妊娠期急性脂肪肝孕妇出血的主要原因是凝血功能障碍，术中、术后出血风险增高。2023年一篇回顾性研究显示（n=64）［39］，PT>14 s（OR=1.215，95%CI：1.076~1.371）和INR>1.5（OR=0.719，95%CI：0.624~0.829）是影响妊娠期急性脂肪肝患者预后的危险因素。

2015年一篇回顾性研究（n=23）显示［40］，TBil>171 μmol/L的妊娠期急性脂肪肝孕妇肾功能不全、肺部感染及低蛋白血症的发生率高于TBil≤171 μmol/L者。2016年一篇回顾性研究（n=93）［18］显示，TBil增加（OR=2.515，95%CI：1.127~6.608）、INR增加（OR=2.359，95%CI：1.117~4.982）、血清肌酐增加（OR=1.618，95%CI：1.021~2.567）及血小板计数减少（OR=1.367，95%CI：1.066~1.754）是妊娠期急性脂肪肝孕妇死亡的独立危险因素。2018年一篇回顾性队列研究（n=133）显示［41］，TBil（OR=1.009，95%CI：1.003~1.014）和血清肌酐水平（OR=1.010，95%CI：1.003~1.017）升高是妊娠期急性脂肪肝孕妇死亡的独立危险因素。2020年一篇病例对照研究（n=55）显示［42］，TBil升高及PTA降低与妊娠期急性脂肪肝孕妇的不良妊娠结局相关。2024年一篇回顾性研究显示（n=78）［43］，TBil、肌酐、血小板、INR为预测妊娠期急性脂肪肝患者产后72 h死亡的重要预测指标。

2019年一项跨国队列研究（n=816）显示［44］，入院时血乳酸≥5 mmol/L和12 h乳酸清除率≤30%分别被确定为1年死亡率的重要预测因子。1994年智利的一篇回顾性队列研究（n=11）显示［45］，如果妊娠期急性脂肪肝孕妇从出现症状到终止妊娠间隔时间少于1周，则其存活率可达100%；而发病2周以上死亡率达30%。

综合上述研究指标，将预后较差的妊娠期急性脂肪肝归类为重型妊娠期急性脂肪肝，可通过检验指标和病程进行分类，需由基层尽快转诊至上级医疗卫生机构。

妊娠期急性脂肪肝作为一种产科危急重症，对全身多个系统存在严重的损害，多指标的联合观察是有效评估妊娠期急性脂肪肝孕妇预后的重要手段。TBil升高、凝血功能严重异常、血清肌酐升高、血小板计数降低及发病时长与妊娠期急性脂肪肝孕妇的预后密切相关。血乳酸的升高是严重肝衰竭孕妇死亡率的重要预测因子。结合基层检查检验能力及常用项目，推荐TBil、PTA或INR、血小板计数、血乳酸、血清肌酐水平及病程长短作为风险评估的指标，并对指标严重异常的孕妇作为高危患者进行管理。有条件的基层医疗卫生机构可同时评估纤维蛋白原水平协助进行程度分类，作为术前风险评估的指标。

临床问题5：如何选择妊娠期急性脂肪肝患者转诊的医院？

5⁃1 建议将确诊的妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重症患者，尽快转至具备血浆置换能力和多学科联合救治的综合性危重孕产妇救治中心（1B）。

妊娠期急性脂肪肝患者常出现弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征、肝性脑病、低血糖、多重感染和败血症等严重危及患者生命的并发症，因此需要联合内科、感染科、产科、重症医学科等综合治疗［45‑48］。在重症妊娠期急性脂肪肝孕妇中，内科综合治疗联合血浆置换可提高孕妇的血清白蛋白、凝血功能及血糖水平，同时也可以降低白细胞计数。其中联合治疗组孕妇的死亡率为14.29%，而单用内科综合治疗组死亡率为60.00%，血浆置换对孕妇生存影响的OR值为5.047［49］。2024年一篇系统评价显示（n=284），与标准治疗方案相比，血浆置换显著降低患者60 d及90 d的死亡率，无论血浆置换期间交换的血浆量如何，均可观察到生存益处［50］。另有研究显示，包括血浆置换、血浆灌注在内的人工肝治疗手段对重症妊娠期急性脂肪肝患者疗效确切［51］。如果妊娠期急性脂肪肝孕妇从出现症状到终止妊娠间隔时间少于1周，则其存活率可达100%，而发病2周以上死亡率达30%［45， 52］。建议妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重症患者应尽快转诊至有能力诊治的综合性孕产妇救治中心，以积极诊治、改善预后。

妊娠期急性脂肪肝患者治疗过程中不仅需要产科医师的高度重视，也需要感染科、消化内科、重症医学科等科室共同参与，共同制定诊疗方案。因此需尽快转诊到具备多学科协作救治能力的综合性危重孕产妇救治中心，尽早终止妊娠。

妊娠期急性脂肪肝孕妇的病情是动态变化的，大部分患者的临床症状及实验室指标产后可逐渐恢复正常；但部分患者终止妊娠后病情进一步加重，导致不良临床结局的出现。对于预后不良的孕妇应积极转诊至更高级别的医院/孕产妇救治中心进行救治。重症妊娠期急性脂肪肝患者可出现危及患者生命的并发症，需要使用包括血浆置换、血浆灌注在内的人工肝治疗手段提高重症患者救治的成功率，因而只要诊断为妊娠期急性脂肪肝，尤其是重症患者，转诊应一步到位、尽快转诊至具备血浆置换能力的综合性危重孕产妇救治中心，及时启动多学科协作诊疗救治团队。

临床问题6：如何选择妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠的时机？

6⁃1 建议诊断明确的妊娠期急性脂肪肝孕妇尽快终止妊娠；可疑妊娠期急性脂肪肝者，应严密监测并尽快诊断（2D）。

6⁃2 如果已经临产，经评估短时间内可经阴道分娩，需在改善凝血功能、血制品保障、做好产后出血紧急救治的条件下分娩（1B）。

6⁃3 无论采取何种分娩方式，均需积极改善凝血功能并尽快终止妊娠（1B）。

妊娠期急性脂肪肝孕妇应尽快终止妊娠。2017年的一篇病例对照研究（n=62）显示，妊娠期急性脂肪肝孕妇就诊到终止妊娠的时间应选择在接诊后的24 h内，且越快越好，妊娠期急性脂肪肝从发病到终止妊娠时间在14 d内的孕妇预后较好［53］。2019年一篇回顾性研究（n=22）显示［54］，妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠时丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐水平均显著升高；终止妊娠24 h后ALT、AST、肌酐水平均显著下降，且显著低于入院时，尽早终止妊娠可明显改善妊娠结局，对于诊断明确的妊娠期急性脂肪肝患者，应立即终止妊娠。2023年一篇病例研究显示（n=86），妊娠期急性脂肪肝患者从发病至各项指标严重恶化的时间为7.0 d（2.0~10.0 d）［55］，提示需尽可能在各项指标恶化前终止妊娠。

2018年一篇回顾性队列研究（n=133）显示，妊娠期急性脂肪肝患者新生儿死亡的病例中，胎儿窘迫（16.7%比4.8%，P=0.03）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）延长（91.7%比76.8%，P<0.05）发生率较高［41］。2020年一篇病例对照研究（n=275）显示，妊娠期急性脂肪肝患者的胎儿并发症包括早产（47.5%比5.4%，P<0.05）、胎儿窘迫（45.9%比3.1%，P<0.05）、新生儿窒息（24.6%比0.9%，P<0.05）、新生儿重症监护室转入率（19.7%比1.3%，P<0.05）和死亡率（9.8%比0，P<0.05）均高于对照组（无妊娠期急性脂肪肝的孕妇）［42］，妊娠期急性脂肪肝者出现不良母婴结局发生率更高［42， 56］。2022年一篇回顾性队列研究（n=48）通过多因素回归分析妊娠期急性脂肪肝围产儿死亡预测因素，结果显示白细胞计数、TBil、肌酐、PT、INR以及APTT是围产儿死亡的独立危险因素［57］。

2019年的一篇综述［58］指出，妊娠期急性脂肪肝孕妇阴道分娩时，需持续胎心监护以动态评估胎儿在子宫内的情况；同时，分娩前应积极补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等以纠正异常的凝血功能，在动态监测凝血功能的情况下，限制性行会阴切开术，胎儿娩出后立即采取预防产后出血的各项措施。若产妇出现产后出血，其处理原则同凝血功能异常孕妇的处理，在积极输注凝血物质纠正凝血功能的情况下，阶梯式进行止血治疗［59］：首先积极给予强效全子宫收缩剂和下压子宫底部等处理加强宫缩止血；若仍有持续性阴道流血，则快速行子宫腔填塞，必要时行子宫动脉栓塞术；若经上述处理依然无效，则行开腹止血。多学科配合对症处理、营养支持、预防感染等综合治疗是孕妇尽早度过危险期、尽快恢复肝、肾等重要器官功能的有效措施。

终止妊娠为妊娠期急性脂肪肝的首选治疗措施，该病病情进展快、全身多系统可受累，终止妊娠可立即阻断病情的进展，临床症状和相关实验室指标可明显改善，因此本指南建议诊断妊娠期急性脂肪肝者，一经确诊，应立即终止妊娠。可疑妊娠期急性脂肪肝者，应严密监测并尽快诊断并做好转诊准备。快速转诊有助于转诊后尽快终止妊娠。

剖宫产分娩可获得更好的母儿结局，是妊娠期急性脂肪肝孕妇的主要分娩方式。有条件时，术前推荐建立快速反应多学科团队，包括产科、感染科、麻醉科、重症医学科、新生儿科、输血科，共同评估和制订手术麻醉方案。建议凝血功能的评估作为麻醉方式选择的主要依据：INR≤1.2的孕妇可行椎管内麻醉，1.2<INR<1.5的孕妇可行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉及局部神经阻滞，INR≥1.5或循环功能不稳定的孕妇行全身麻醉［7］。

终止妊娠时胎龄、母体实验室水平及胎儿宫内情况为影响妊娠期急性脂肪肝患者胎儿预后的主要因素。妊娠期急性脂肪肝诊断体征及指标较为复杂，对照Swansea标准，其条目符合率可能有所差异，但多项Swansea条目异常已提示严重肝功能或凝血功能异常，继续妊娠可能病情加重，建议积极终止妊娠，以免疾病进展。

基层临床实践有时会出现临近分娩或无法转诊的紧急情况。若短时间内能阴道分娩而无转诊条件时考虑阴道分娩并做好急救准备。妊娠期急性脂肪肝凝血功能受损，终止妊娠是重要救治手段，因此改善凝血功能不应耽误终止妊娠的时机，在改善凝血功能的同时尽早终止妊娠，并采用无创伤的止血方法尽量减少患者的出血和预防术后血肿发生。分娩后再次评估并及时转诊。

临床问题7：如何在出院后管理妊娠期急性脂肪肝的产妇？

7⁃1 建议妊娠期急性脂肪肝产后患者充分休息，每天10 h以上（2D）。

7⁃2 建议妊娠期急性脂肪肝产后患者进食高能量、高维生素、适量优质蛋白和低脂肪易消化的食物（2D）。

7⁃3 建议妊娠期急性脂肪肝产后患者出院后2周复查血常规、肝肾功能、凝血功能和超声检查（2D）。

7⁃4 妊娠期急性脂肪肝本身并不是母乳喂养禁忌，应根据产妇恢复情况及新生儿条件评估母乳喂养的利弊权衡决定（2D）。

7⁃5 建议妊娠期急性脂肪肝产后患者采用工具避孕，禁用避孕药物（2D）。

目前缺乏关于妊娠期急性脂肪肝产后管理的直接研究证据。参考重症肝炎的管理，对于妊娠期重症肝炎患者建议绝对卧床休息，适当给予患者精神安慰，减轻心理负担。应注意保证能量的供给，补充热量控制在1 500 kcal/d，加强肠道营养，饮食以低脂低蛋白、富含维生素为主，蛋白质≤20 g/d，症状改善后可逐渐加至1 g·kg-1·d-1，若患者已出现昏迷则应避免蛋白质摄入［60］。妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠后病情能够得到改善，患者并非禁忌哺乳，应根据产妇恢复情况及新生儿条件评估母乳喂养的利弊权衡决定［61］。

2013年一篇回顾性研究（n=51）显示，大多数患者在终止妊娠后3~4 d内观察到临床恢复，实验室指标恢复则相对滞后［4］。2016年一篇回顾性研究（n=49）显示，终止妊娠后各种标志物的综合恢复时间为5~20 d［11］，妊娠期急性脂肪肝患者出院后仍应定期复查相关指标，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、超声检查等。2020年一篇回顾性研究显示（n=69），20%的妊娠期急性脂肪肝患者再次妊娠后发生妊娠期急性脂肪肝，但多数症状较轻［62］，因此妊娠期急性脂肪肝产后及后续妊娠仍应定期复查相关指标。

世界卫生组织计划生育指导专家工作组通过审查已发表的避孕和肝病相关文献，研究结果显示在肝硬化患者代偿期女性患者，对任何激素避孕方法的使用都没有限制，而在严重肝病或失代偿性肝硬化的妇女中，风险通常大于益处［63］。研究发现，口服避孕药的使用与肝病风险增加相关，在停止使用后有所下降［64］，妊娠期急性脂肪肝患者肝功能异常，且口服避孕药需经过肝脏代谢，加重肝脏负担，建议患者产后应用工具避孕，避免口服避孕药。

妊娠期急性脂肪肝患者出院后可能转诊至基层。直接研究妊娠期急性脂肪肝患者术后管理的文献很少，本指南部分内容参考重症肝炎的管理，亟需妊娠期急性脂肪肝产后管理的高质量证据。产后饮食应注意补充热量，限制蛋白质摄入，在一定程度上可预防肝性脑病等并发症的发生。出院后，肝功能尚未完全恢复，考虑到避孕药物的肝脏负担，本指南推荐优先选用工具避孕。由于各指标恢复均需一定时间，因此本指南建议妊娠期急性脂肪肝患者出院后定期复查包括血常规、肝肾功能、凝血功能及超声检查等项目，以助于判断病情及产后恢复情况。若加重甚至转为重症按照前述推荐条目再次转诊。

根据上述推荐意见本指南形成基层版管理流程图（图1），推荐意见汇总见表3。

局限性和努力方向：本指南仅遴选基层临床实践中最重要的、最有争议的突出问题形成推荐意见和建议。高质量临床研究及系统评价数量依然较少，特别是在基层围转诊期管理及出院后基层随访方面仍缺乏较好的直接证据，有待更多针对基层的高质量的循证证据的研究。本指南同2022版指南在临床诊治、基层识别及转诊等方面相互补充，以同质化、一体化诊治妊娠期急性脂肪肝，共同改善母婴结局。

妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（基层版）制订专家组

首席专家：张卫社（中南大学湘雅医院）；杨慧霞（北京大学第一医院）；陈敦金（广州医科大学附属第三医院）

首席方法学家：陈耀龙（兰州大学基础医学院循证医学中心）

执笔专家：黄靖锐（中南大学湘雅医院）；李琪（中南大学湘雅医院）

参与本指南讨论的专家（按姓氏拼音排序）：陈敦金（广州医科大学附属第三医院）；陈小菊（海南省人民医院）；陈叙（天津市中心妇产科医院）；董旭东（云南省第一人民医院）；樊杨（宁夏回族自治区人民医院）；冯玲（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；高劲松（中国医学科学院北京协和医院）；古航（海军军医大学附属长海医院）；顾蔚蓉（复旦大学附属妇产科医院）；侯新琳（北京大学第一医院）；胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）；李笑天（深圳市妇幼保健院）；李雪兰（西安交通大学第一附属医院）；梁德杨（香港中文大学）；林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）；刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）；刘铭（上海市东方医院）；刘兴会（四川大学华西第二医院）；马润玫（昆明医科大学第一附属医院）；漆洪波（重庆医科大学第一附属医院）；乔宠（中国医科大学附属盛京医院）；全俊（中南大学湘雅医院）；孙丽洲（江苏省人民医院）；王谢桐（山东第一医科大学附属省立医院）；王志坚（广州医科大学附属第三医院）；王子莲（中山大学附属第一医院）；颜建英（福建省妇幼保健院）；杨慧霞（北京大学第一医院）；余小河（中南大学湘雅医院）；张卫社（中南大学湘雅医院）；赵先兰（郑州大学第一附属医院）；赵延华（中南大学湘雅医院）；赵扬玉（北京大学第三医院）；周祎（中山大学附属第一医院）；朱启英（新疆医科大学第一附属医院）

外审专家（按姓氏拼音排序）：陈悦（广西医科大学第一附属医院）；李磊（山东第一医科大学附属省立医院）；李力（陆军军医大学陆军特色医学中心）；应豪（上海市第一妇婴保健院）

秘书组：胡采宏（中南大学湘雅医院）；付怡然（中南大学湘雅医院）；王琪（中南大学湘雅医院）；伍艳莹（中南大学湘雅医院）；郭明月（中南大学湘雅医院）；王若菡（中南大学湘雅医院）；曾宏涛（中南大学湘雅医院）

方法学组：刘辉（兰州大学基础医学院循证医学中心）；李哲玮（兰州大学公共卫生学院）；王冰怡（兰州大学基础医学院循证医学中心）；张洁（兰州大学基础医学院循证医学中心）

志谢 以下基层专家参与指南讨论（按姓氏拼音排序）：曹阳，郭玉琴，胡锦，揭靖，黎梅，李湘君，李亚萍，李艳，刘婷怡，马金莲，苏冬英，苏珍敏，谭芳，王丽华，王桃，王瑛，肖晴，谢宇涵，徐红玲，许月珍，寻毓静，杨细双，于湘成，张莉，张润菊，张文华，周婵，邹彩华，祖宇萍。中南大学湘雅医学院学科建设基金对本指南的制订提供资助，资助用于指南制订的全部过程，推荐意见的形成未受到资助方的影响

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

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推荐意见与 GRADE 证据分级

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