县域血脂异常分级诊疗技术方案

附件 3

## 县域血脂异常分级诊疗技术方案

血脂异常通常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL－C）血症等。其中低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol ，LDL-C ）及总胆固醇（total cholesterol，TC）水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的主要危险因素，近年来患病率逐年增高。以他汀为主的降脂药物降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD 的发病及死亡危险。然而由于担心不良反应等原因，治疗依从性不佳。实施分级诊疗将有助于改变当前血脂管理控制率低下的现状。

基层医疗卫生机构应加强宣教，提高血脂异常知晓率；遵从临床路径，提高治疗率，特别是增加依据ASCVD 危险分层规范治疗率；合理随访，提高血脂达标率，减少心脑血管并发症的发病及死亡。

一、县域不同医疗机构的功能定位

（一）村卫生室。

负责督导群众定期前往乡镇卫生院进行血脂筛查；管理血脂异常患者，督导患者定期复诊，并根据转诊指征实施双向转诊；进行患者随访；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和

中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

开展血脂异常的早期筛查，进行临床初步诊断；按照县级医院制定的疾病诊疗方案指导监督村医进行规范诊治；指导村医开展患者随访、健康教育、实施双向转诊；指导和协助村医应用县域血脂异常规范管理网络平台监督患者治疗；进行血脂等指标的随访检测，酌情开展并发症筛查。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

（三）县级医院。

对原发性、继发性高脂血症、伴发的其他心血管危险因素及ASCVD 诊断明确；按照疾病诊疗指南与规范制定个体化治疗方案，有中医药服务能力的医院，应结合患者实际情况，制定规范化的中西医治疗方案；开展肝肾功能、肌酸激酶等生化检测，监测降脂治疗潜在不良反应；指导、实施双向转诊；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；牵头建立县域血脂异常规范管理的网络平台；定期对基层医疗卫生机构的医疗质量和结局进行评估。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。

二、分级诊疗服务路径

 注： ${\widehat{\operatorname{\mathrm{(})}}}.$ -⑫的具体内容对应文中相应编号的内容

三、双向转诊标准

（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。

对疑似血脂异常者转至乡镇卫生院进行初步筛查。

（二）乡镇卫生院上转至县级医院标准。

1.初次筛查（根据症状、体征）疑为血脂异常，但不具备血脂检测条件。

2.疑为家族性高脂血症。

3.疑并存其他危险因素需确诊者。

4.疑伴发ASCVD 需确诊者。

5.疑为继发性高脂血症。

6.随访期间血脂控制不佳，或出现药物不良反应。

7.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。

（三）县级医院下转至乡镇卫生院标准。

1.诊断及治疗方案明确、病情稳定的患者。

2.诊断明确，中医药治疗方案确定，病情稳定的患者。

（四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准。

病情稳定，长期随访者，就近医疗。

四、患者的筛查、诊断与评估

（一）筛查。（①）

1.筛查项目。

临床上血脂检测的基本项目为TC、甘油三酯（triglyceride，TG ）、LDL-C 和 HDL-C 。其他血脂项目如载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）A1、ApoB 和脂蛋白（lipoprotein，Lp）（a）的临床意义、干预手段尚不明确，不建议作为常规检测。

2.筛查频率。

$20\!\sim\!40$ 岁成年人每 $2\!\sim\!5$ 年测量一次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和TG）；40 岁及以上人群至少每年检测血脂一次；心血管疾病高危人群每6 个月检测血脂一次；ASCVD 患者每 $3{\sim}6$ 个月测定一次血脂。因ASCVD 住院患者，应在入院时或24h 内检测血脂。

3.重点人群。

（1）有ASCVD 病史者；（2）存在多项ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；（3）有早发性心

血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

（二）诊断与评估。（②⑥）

血脂异常的主要危害是增加 ASCVD 的发病风险。血脂合适水平和异常切点主要适用于 ASCVD 一级预防目标人群（表1）。

表1 血脂合适水平和异常切点（mmol/L）

|分层||LDL-C|HDL-C|非 HDL-C|G| |---|---|---|---|---|---| |理想水平||||||

注：主要适用于ASCVD 一级预防目标人群

1.病史采集。（ $\textcircled{2}$ ）

（1）年龄、起病特点。 （2）饮食、运动习惯、营养状况、体重变化。 （3）个人史及治疗史的询问。 （4）家族史询问：高血压、糖尿病家族史、早发冠状动脉粥样硬化性心脏病等家族史、家族性高脂血症患者。 5

（ ）皮肤检查：皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

2.体格检查。（②）

（1）测量身高、体重。

（2）血压、心率。

3.实验室检查。（ $\langle\mathcal{Q}\rangle\!\langle\mathcal{G}\rangle.$ ）

血脂谱，包括TC、LDL-C、HDL-C 和TG。

4.血脂异常与ASCVD 风险评估。（②⑥）

符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群 极高危：ASCVD 患者 高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L 或 $\mathrm{TC}{\geq}7.2\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ （2）糖尿病患者LDL-C $1.8{\sim}4.9\mathrm{mmol/L}$ （或）TC 3.1～7.2mmol/L 且年龄 ${\geq}40$ 岁

| 危险因素 个数* |血清胆固醇水平分层（mmol/L)|血清胆固醇水平分层（mmol/L)|血清胆固醇水平分层（mmol/L)|| |---|---|---|---|---| | 危险因素 个数* | TC 3.1～4.1（或) LDL-C 1.8~2.6 | TC 4.1～5.2（或) LDL-C 2.6~3.4 | TC 5.2～7.2（或) LDL-C 3.4~4.9 || | 无高血压0～1个 3 |低危（||||

图

2

血脂异常与

ASCVD 风险评估

注：\*：包括吸烟、低HDL-C 及男性 ${\overset{}{\geq}}45$ 岁或女性 ${\underline{{\geq}}}55$ 岁。慢性肾脏病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：身体质量指数（body mass index）

5.血脂异常的临床分类。

表2 血脂异常的临床分类

||HC|G|HDL-C|相当于WHO表型| |---|---|---|---|---| | 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 |赠高|||ra| | 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 ||增高||IV、I| | 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 |增高|增高||IIb、IⅢI、V、V| ||||降低||

6.血脂异常的病因分类。

（1）继发性：是指由于其他疾病所引起的血脂异常，包括

肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。某些药物如利尿剂、非心脏选择性 β 受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。

（2）原发性：包括两大类。一类是与不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等）有关的血脂异常；另一类是由单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有一定的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。

（三）血脂异常的中医诊断与评估。（⑥）

遵循“四诊合参”原则，重点进行病史、中医症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合评估患者病情。参照2017 年发布的《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》进行中医诊断和辨证。

五、患者治疗。（ $(\mathbb{G})\mathbb{G})\mathbb{G})\mathbb{G})$ ）

（一）治疗目的。

在生活方式改善的基础上，根据ASCVD 危险程度制定调脂目标，启动治疗及随访，控制伴存的危险因素，以降低ASCVD风险。

（二）健康生活方式及危险因素控制。（④）

1.低脂且均衡饮食（表3）。

表3 降低胆固醇的膳食建议

|要素||建议| |---|---|---| |||| | 限制使 LDL-C 升高的膳食成 饱和脂肪酸 ||| || ||

|膳食胆固醇|| |---|---|

2.控制体重：维持健康体重（ $(\mathbf{BM}\,20.0\!\sim\!23.9\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2})$ ）。

3.身体活动：建议每周 $5\!\sim\!7$ 天、每次30min 中等强度身体活动。ASCVD 患者可行运动负荷试验评估安全性，作为参照指导身体活动。

4.戒烟：避免吸烟及吸入二手烟。

5.限酒：少量饮酒也可使高TG 血症患者TG 进一步升高，提倡限制饮酒。

（三）药物治疗。（③⑦）

1.治疗原则：根据个体ASCVD 危险程度决定是否启动药物治疗。LDL-C 为首要干预靶点，非HDL-C 可作为次要干预靶点。

2.治疗目标（表4）：

表4 不同ASCVD 危险人群LDL-C 治疗达标值

|ASCVD危险等级|LDL-C（mmol/L）| |---|---| |低危、中危|≤3.4| |高危||

LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低 $50\%$ 。极高危患者LDL-C 基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低 $30\%$ 左右。

3.临床调脂达标首选他汀类药物。多数患者适用中等强度他汀，可根据个体情况，适当调整。若胆固醇水平不能达标，与

其他调脂药物联合使用。

4.其他血脂异常的干预。

（1）高甘油三酯血症。

血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。

若 TG 水平仅轻、中度升高[2.3 ～5.6mmol/L （200 ～500mg/dl）]，以降低 ASCVD 危险为主，根据前述建议选用他汀类药物。经他汀治疗后，如非HDL-C 仍未达标，可加用贝特类、高纯度鱼油制剂。

对于严重高 TG 血症患者，即空腹 TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG 的药物，如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸。

（2）低HDL-C 血症。

对于 HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。

5.常用降脂药物。

（1）降低胆固醇药物：包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂及其他如普罗布考、胆酸螯合剂、多廿烷醇等。

1）他汀类：他汀是目前主要的降胆固醇药物，适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD 患者。中等强度及高强度他汀类药物列表如下（表5）。

表5 中等强度及高强度他汀类药物

| 高强度 （每日剂量可降低 LDL-C≥50%) |中等强度| |---|---| | 高强度 （每日剂量可降低 LDL-C≥50%) |（每日剂量可降低| ||LDL-C25% ~50% )| |阿托伐他汀40～80mg|阿托伐他汀10～20mg| |(80mg国人经验不足，须谨慎使用）|| |瑞舒伐他汀20mg|瑞舒伐他汀5～10mg| ||氟伐他汀80mg| ||洛伐他汀40mg| ||匹伐他汀2～4mg| ||普伐他汀40mg| || 辛伐他汀20～40mg 血脂康1.2g |

他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。如果应用后发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。

绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。包括：肝功能异常，主要表现为转氨酶升高，发生率约 $0.5\%\!\sim\!3.0\%$ ，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶 （aspartate aminotransferase，AST）升高达正常值上限 3 倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限 3 倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。

肌肉不良反应，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。

其他不良反应还包括新发糖尿病、头痛、失眠、腹痛、恶心等，总体发生率不高。

2）胆固醇吸收抑制剂。

依折麦布有效抑制肠道内胆固醇的吸收，安全性和耐受性良好，推荐剂量为 10mg/d。可与他汀联用增强疗效；或单独用于他汀不耐受的患者。禁用于妊娠期和哺乳期。

3）其他。

包括普罗布考、胆酸螯合剂、多廿烷醇、红曲提取物及相关制剂等，具有一定降胆固醇作用，可参考相关指南酌情使用。

（2）降低甘油三酯药物。

1）贝特类。

贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体 α（peroxisome proliferator-activated receptor alpha，PPARα）和激活脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）而降低血清TG 水平和升高HDL-C 水平。

常用的贝特类药物有：非诺贝特片每次 0.1g、每日 3 次；微粒化非诺贝特每次 0.2g/次、每日一次；吉非贝齐每次 $0.6\mathrm{g}$ 、每日2 次；苯扎贝特每次 $0.2\mathrm{g}$ 、每日3 次。

常见不良反应包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和ALT 水平升高的发生率均 ${<}1\%$ 。

2）烟酸类。

烟酸也称作维生素 ${\bf B}_{3}$ ，属人体必需维生素。大剂量时具有降低 TC、LDL-C 和 TG 以及升高 HDL-C 的作用，但患者耐受

性差。常见不良反应包括颜面潮红、皮疹，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等。慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。

3）高纯度鱼油制剂。

主要成份为n-3 脂肪酸即ω-3 脂肪酸。常用剂量为每次 $0.5\!\sim$ $1.0\mathrm{g}$ 、每日3 次，主要用于治疗高TG 血症。不良反应少见，发生率约 $2\,\%\!\sim\!3\,\%$ ，包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。

6.新型调脂药物。

包括前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂等，目前成本较高，可及性差。

7. 常用联合用药建议。

（1）他汀与依折麦布联合应用。

两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗。

（2）他汀与贝特联合应用。

两者联用能更有效降低LDL-C 和TG 水平及升高HDL-C 水平。适用于有严重高TG 血症的混合型高脂血症患者，以及高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在TG 或HDL-C 水平控制不佳者。

应重视他汀类和贝特类药物联用时的安全性。非诺贝特与

他汀类药物合用安全性相对较好。开始合用时他汀宜用小剂量，采取白天服贝特类药物、晚间服用他汀类药物的方式，避免血药浓度显著升高，并密切监测肌酶和肝酶变化。如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。

（3）他汀与n-3 脂肪酸联合应用。

他汀与鱼油制剂 n-3 脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。服用较大剂量n-3 脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。

（四）中医药治疗。（⑦）

根据具体病情，参照2017 年发布的《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》，根据患者辨证分型合理选择中药和中医非药物疗法。

六、患者管理

（一）医疗机构管理。（⑧⑩⑪⑫）

1.医疗机构应对血脂异常患者按照ASCVD 危险评估的分层进行分级管理（表 6）。特殊人群血脂异常的管理参见《中国成人血脂异常防治指南》（2016 年修订版）。

表6 ASCVD 危险分层及分级管理

|颐目|一级管理|二级管理| |---|---|---| |ASCVD危险评估|低危、中危|高危、极高危| |建立健康档案|立|立長口| |非药物治疗|立即开始|立即开始| |药物治疗 (确诊后)|可非药物治疗3个月后不达标时启动|立即开始|

|随访周期|6～12个月一次|3～6个月一次| |---|---|---| |随访药物不良反应等|6～12个月一次|3～6个月一次| |随访合并的危险因素|6～12个月一次|3～6个月一次| |随访合并症|6～12个月一次|3～6个月一次| |转诊|必要时|必要时|

2.由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。

3.充分发挥信息化支撑作用。加强信息化建设，推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用，逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范，推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认。

（二）患者自我管理。

1.提倡血脂异常患者自我管理，也可以成立自我管理小组等互助组织，与其他患者交流经验。在专业人员的指导下，认识血脂异常的危害，提高防治知识知晓率，戒烟限酒、调整饮食、适当运动、心理平衡，学习并正确认识降脂药物可能出现的不良反应和注意事项，增强防治血脂异常的主动性及药物治疗的依从性，提高药物治疗作用及副作用等知晓率。增进医患沟通，提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。

（三）启动治疗前后管理流程及注意事项。

1.饮食与非药物治疗者，开始 $3{\sim}6$ 个月应复查血脂水平，如血脂控制达标，则继续非药物治疗，但仍须每 6 个月至 1 年

复查，长期达标者可每年复查一次。

2.服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。参照2016版《中国成人血脂异常防治指南》，启动药物治疗前检测肝功能、肌酸激酶，进行安全性评估；首次服用调脂药者，应在用药 6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。血脂达标且无药物不良反应者，逐步改为每 $6\!\sim\!12$ 个月复查一次。如治疗 $3{\sim}6$ 个月后血脂仍未达标，则需调整药物剂量、种类或联合治疗，并在治疗6周内复查。

3.治疗性生活方式改变和调脂药物治疗需长期坚持，才能有更大临床获益。

（四）中医健康管理。（⑧）

1.中医健康状态评估，体质辨识或辨证。

2.运动调养：指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统运动，合理控制运动量、运动时间和运动频率。

3.情志调理：指导患者合理应用情志相胜、移情养性、顺情疗法、语言疏导、行为暗示等方式，调畅情志，愉悦心情。

相关指南

• 中国血脂管理指南(基层版2024年) · 心血管内科 2024
• 中国心血管病一级预防指南基层版 · 心血管内科 2023
• 2018 稳定性冠心病诊断与治疗指南 · 心血管内科 2018
• 基层血脂管理适宜技术中国专家建议(2022版) · 心血管内科 2022
• 冠心病合理用药指南 · 心血管内科 2016
• ≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识 · 心血管内科 2020
• 中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南 · 心血管内科
• 中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识 · 心血管内科