2018 稳定性冠心病诊断与治疗指南

定 义

本指南所指的SCAD 包括3 种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS 之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。

诊 断

一、症状

与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：1）部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉

重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD 的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）持续时间：通常持续数分钟至10 余分钟，大多数情况下 $3{\sim}5\,\mathrm{\min}$ ，很少超过 $30\ \mathrm{{min}}$ ，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。4）诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳累或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。

典型和非典型心绞痛描述见表1。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。

表1 胸痛的传统临床分类[6]

|临床分类|临床特征| |---|---| |典型心绞痛(明确的)|同时符合下列3项特征：| || 胸骨后不适感，其性质和持续时间具 有明显特征 | ||劳累或情绪应激可诱发| || 休息和/或硝酸酯类药物治疗后 数分钟内可缓解 | |非典型心绞痛（有可能）径|符合上述特征中的2项| |非心绞痛性质的胸痛|仅符合上述特征中的1项，或都不符合|

加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行 $200~\mathrm{m}$ 以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行 $200~\mathrm{m}$ 以内，或登楼一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

二、验前概率（pre-test probability，PTP）

了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD 的PTP，即罹患SCAD 的临床可能性（表2）。

PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF） ${<}50\%$ ，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路

表2 有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）[7]

| 典型心绞痛 非典型心绞痛 非心绞痛性质的胸痛 年龄（岁） 男性 女性 男性 女性 男性 女性 ||||||| |---|---|---|---|---|---|---| | 典型心绞痛 非典型心绞痛 非心绞痛性质的胸痛 年龄（岁） 男性 女性 男性 女性 男性 女性 |男性 女性 男性 女性 男性 女性|||||| |30~39||N8|29||18|| |40~49|69||¥38|||8| |50~59||4|49|20|34|| |60~69|84|¥S8|S9|28||| |70~79|89|68|69||SA|| |?80|93|76|18||6S|32|

注：浅蓝色区域为 $\mathrm{PTP}{<}15\%$ （低概率），深蓝色区域为 $15\%\lesssim$ $\mathrm{PTP{\leqslant}}65\%$ （中低概率），浅棕色区域为 $65\%{<}\mathrm{PTP}{\leqslant}85\%$ （中高概率），深棕色区域为 $\mathrm{PTP}{>}85\%$ （高概率）

径：（ $1\,)\,\mathrm{PTP}{<}15\%$ （低概率）：基本可除外心绞痛。（2） $15\%{\leq}\mathrm{PTP{\leq}}65\%$ （中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。（3） $65\%<\!\mathrm{PTP}\!\leqslant$ $85\%$ （中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD（4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。

三、体征

心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。

四、实验室检查

实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。具体推荐见表3。

五、心电图检查

对于疑诊SCAD 的患者，应行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。

所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，）；所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，）；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，）。

六、胸部X线检查

胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性

表3 实验室检查推荐

|推荐内容| 荐证正据 类别永莱 |文南|| |---|---|---|---| | 所有患者均建议行全血细胞计数,包括血 红蛋白水平和白细胞计数 |||文献[8]| ||||文献[9]| | 对疑似或确诊为SCAD的患者，建议筛查 2型糖尿病，先检查HbAlc和空腹血糖 若以上检查不足以确诊，再行葡萄糖耐 量试验 |||| | 所有患者均建议行血清肌酐测定并评测 肾功能(肌酐清除率) ||B|文献[10]| | 所有患者均建议测定空腹血脂水平(包括 LDL-C) |||| | 若提示存在临床疑似甲状腺疾病，则建议 行甲状腺功能检查 |||| | 建议在开始他汀类药物治疗之前对患者 行肝功能检查 |||| | 建议服用他汀类药物且自诉症状提示肌 病的患者行肌酸激酶检查 |||| | 疑似心力衰竭的患者应考虑行BNP/NT- proBNP检查 |na||| | 所有确诊SCAD的患者均建议每年检查血 脂、葡萄糖代谢和血清肌酐 ||||

注：SCAD为稳定性冠心病，HbA1c为糖化血红蛋白，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，BNP 为B 型利钠肽，NT-proBNP 为N 末端B型利钠肽原；-”表示无参考文献

信息。但胸部X 线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。

心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ，）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，）。

七、超声检查

静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。

所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，）[11-13]；对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD 的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa，）。

八、诊断心肌缺血的负荷试验

（一）负荷心电图

负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（ $15\%{\sim}65\%$ ）患者，推荐行12 导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06\~0.08 s的

ST 段出现水平或下斜性下移 ${\geq}0.1\ \mathrm{mV}$ 。但约 $15\%$ 的SCAD患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。具体推荐见表4。

表4 运动负荷心电图推荐

|推荐内容||类别水苹| 参考 文南 | |---|---|---|---| |对有心绞痛症状及中低PTP(15%~|||文献[14-15]| ||||| | 65%）的疑诊SCAD患者，暂不服用 抗缺血药物，建议首先行运动负荷 心电图以明确诊断，除非这些患者 不具备完成运动试验的能力，或心 电图改变难以评估（如左束支传导 阻滞、预激综合征或心脏起搏器植 |||| | 65%）的疑诊SCAD患者，暂不服用 抗缺血药物，建议首先行运动负荷 心电图以明确诊断，除非这些患者 不具备完成运动试验的能力，或心 电图改变难以评估（如左束支传导 阻滞、预激综合征或心脏起搏器植 |||| |人术后）|||| | 对正在进行药物治疗的患者，可考虑 行运动负荷试验心电图以评估对症 状控制以及缺血缓解的疗效 |ua||| ||||| | 静息心电图有≥0.1mV的ST段压低或 服用洋地黄的患者，不建议行诊断 性运动心电图 ||C|| | CCS分级Ⅲ~IV级的心绞痛患者不建 议行运动负荷心电图 ||C|| | 固定频率起搏器植入的患者不建议行 运动负荷心电图 ||||

注：PTP 为验前概率，SCAD 为稳定性冠心病，CCS 为加拿大心血管病学会；-”表示无参考文献

（二）负荷影像检查

1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。

2. 核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）行运动试验。由于 $^{201}\mathrm{Tl}$ 放射性更强，现在已不常应用。SPECT 较运动心电图能更精确地诊断冠心病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷。腺苷是常用的负荷药物，通过激活 $\mathrm{A}_{2\mathrm{A}}$ 受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺血。但腺苷同时作用于 $\mathrm{A}_{1},\mathrm{A}_{2\mathrm{B}}$ 和 $\mathrm{A}_{3}$ 受体，可能诱发气管痉挛，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（选择性 $\mathrm{A}_{2\mathrm{A}}$ 受体激动剂）可作为其替代用药[16]。无上述药物时可考虑使用三磷酸腺苷替代。

使用正电子发射断层扫描（positron emissiontomography, PET）进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT[17]。但SPECT应用更为广泛，

价格相对便宜。PET 在诊断SCAD 方面不常使用，但在微血管疾病中对于血流定量具有独特优势[18]。

运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。

表5 运动或药物负荷影像学检查推荐

|推荐内容|类别水苹|| 参考 文南获 | |---|---|---|---| | 对65% ||||

注：PTP 为验前概率，LVEF 为左心室射血分数，SCAD 为稳定性冠心病，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，CABG为冠状动脉旁路移植术，CTA为CT血管成像；-”表示无参考文献

九、冠状动脉CT血管成像

冠状动脉CT 血管成像（computed tomographyangiography，CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为 $95\%{\sim}99\%^{[27-28]}$ 。若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP 为中低度（ $.15\%{\sim}65\%$ ）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉CTA 的特异度较低，为 $64\%$ \~ $83\%^{[27-28]}$ 。随着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度[29-30]。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。对CTA的推荐详见表6。

表6 冠状动脉CTA检查推荐

|推荐内容|类|水苹文献|| |---|---|---|---| | 对存在中低度PTP（15%~65%）预期成像质量 较好的疑诊SCAD患者，应考虑采用冠状动 脉CTA检查来替代负荷影像学检查，以排 |fa|C|| | 较好的疑诊SCAD患者，应考虑采用冠状动 脉CTA检查来替代负荷影像学检查，以排 除SCAD |||| | 对存在中低度PTP、运动负荷心电图或负荷影 像学检查结果不确定或有负荷试验禁忌证 的疑诊SCAD患者，若预期成像质量较高， |a||C| | 的疑诊SCAD患者，若预期成像质量较高， 为了避免不必要的CAG，应考虑行冠状动 |||| | 对确认冠状动脉狭窄的患者，不建议行CTAⅢ 检查冠状动脉钙化情况 ||C|| | 对既往进行过冠状动脉支架置人的患者，不建 议行冠状动脉CTA检查 |||| ||Ⅱb||| | 对CABG术后患者，可考虑冠状动脉CTA，作为 旁路移植血管通畅度的随访 对无症状，且无临床疑似冠状动脉疾病的患 者，不建议将冠状动脉CTA作为筛查方法 |||| ||||C|

注：CTA为CT血管成像，PTP为验前概率，SCAD为稳定性冠心病，CAG为冠状动脉造影，CABG为冠状动脉旁路移植术；-”表示无参考文献

十、CAG

对无法进行负荷影像学检查[31]、LVEF $\mathord{\succ}<\!50\%$ 且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG 在SCAD 的确诊或排除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行CAG 检查。对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期CAG以确立血运重建策略。CAG 检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过 $50\%$ ，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。

危险分层

对诊断为SCAD 的患者，应进行危险分层以指导治疗决策。

各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下：1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者；2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者；3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者；4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。

本指南为危险分层提供了统一的标准：低风险是指年死亡率 ${<}1\%$ ，中等风险指年死亡率 $1\%{\sim}3\%$ ，高风险指年死亡率 ${\mathopen{:\mathclose\bgroup\left.>}3\%^{[32]}}$ 。各种无创检查方法判断预后风险的定义见表7，其用于危险分层的推荐见表8、。

长期动态评估

有冠心病病史的SCAD 患者，其病情可能长期稳定，也可能出现变化，如病程中发生不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某个阶段，部分患者可能需要进行血运重建治疗。对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化（表10）。

治 疗

建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、PTP 及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策（图1）。

一、药物治疗

SCAD 患者接受药物治疗有两个目的，即缓解

表7 各种无创性检查方法判断预后风险的定义

|检查方法|预后风险定义| |---|---| ||负荷心电图。高风险：心血管年死亡率>3%| ||中风险：心血管年死亡率1%~3%| ||低风险：心血管年死亡率|

注：SPECT为单光子发射计算机断层显像，CMR为心脏核磁共振，CTA为CT血管成像；高风险指年死亡率 $i{>}3\%$ ，中等风险指 $1\%\lesssim$ 年死亡率 ${\leqslant}3\%$ ，低风险指年死亡率 ${\times1\%}$ 。a应用负荷心电图判断预后风险可参照Duke 运动平板评分：根据运动时间、ST 段压低程度和运动中出现心绞痛的程度进行危险分层，Duke活动平板评分 $=$ 运动时间 $(\operatorname*{min}){-}5{\times}\mathrm{ST}$ 段下降（mm）-（ $4\times$ 心绞痛指数），其中心绞痛指数定义为：运动中未出现心绞痛评0 分，运动中出现心绞痛评1 分，因心绞痛终止运动试验评2 分；Duke 评分 ${\geqslant}5$ 分属低风险，-10 分～4分属中风险 $\mathrm{\leq-11}$ 分属高风险

表8 各种无创性检查方法用于危险分层的推荐

|推荐内容|| 推荐证据 类别水平 | 参考 文南 | |---|---|---|---| | 建议根据临床情况和负荷试验结果进行 危险分层 ||B| 文南献[33- 361 | | 患者运动负荷心电图结果不确定时，建 议使用负荷影像学检查结果进行危险 务会 |||文献[37]| |||B| 文献[37- 391 | | 对心绞痛症状明显的SCAD患者，建议 行负荷心电图来进行危险分层（除非行负荷心电图来进行危险分层（除非 患者没有运动能力或心电图的改变难患者没有运动能力或心电图的改变难 以评估），或在当地医院专业水平和诊以评估），或在当地医院专业水平和诊 疗设施允许的情况下，优选负荷影像疗设施允许的情况下，优选负荷影像 学检查 |||| ||||| | 对症状恶化的已经确诊SCAD的患者， 若了解缺血部位和范围可能对临床决 策有帮助，建议采用负荷影像学检查 来进行危险分层 ||B| 文献[23， 39-41] | ||||| | 合并左束支传导阻滞的患者应考虑使用 药物负荷超声心动图或SPECT来进 行危险分层 |a|B| 文献[42- 441 | ||||| | 置人起搏器的患者应考虑使用负荷超声 心动图或SPECT来进行危险分层 ||a B| 文南[45- 46] | | 对于可采用冠状动脉CTA进行事件危 险分层的患者，应考虑到严重钙化可 能会高估狭窄程度，对于中高度PTP 患者尤其如此 ||fa ||

注：SCAD 为稳定性冠心病，SPECT 为单光子发射计算机断层显像，CTA为CT血管成像，PTP为验前概率；-”表示无文献参考

症状及预防心血管事件。

（一）缓解症状、改善缺血的药物

目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类： 受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）。缓解症状与改善

表9 CAG用于危险分层的推荐

|推荐内容|推荐|证据| 参考 文献 | |---|---|---|---| | 存在严重稳定性心绞痛(CCSⅢ级)或临床表 现、提示事件高风险的患者建议行CAG （必要时行FFR测定）来进行危险分层，尤 ||C|| | 对心绞痛症状轻微(CCSI～Ⅱ级)或无症 状、正接受药物治疗的患者，若其无创性状、正接受药物治疗的患者，若其无创性 危险分层提示高危，为改善预后考虑行血危险分层提示高危，为改善预后考虑行血 运重建时，建议行CAG（必要时行FFR测 |||| | 运重建时，建议行CAG（必要时行FFR测 定)来进行危险分层 |||| | 如果无创性检查不能明确诊断，或不同无创 性检查手段结果出现矛盾，应考虑行CAG |la||| |（必要时行FFR测定）||||

注：CAG为冠状动脉造影，CCS为加拿大心血管病学会，FFR为血流储备分数，PTP为验前概率；-”表示无参考文献

表10 SCAD患者危险程度的再评估

|推荐内容| 推荐 类别 | 证证据 水莱 | 参考 文南获 | |---|---|---|---| | 制定SCAD治疗方案后的第1年，建议每4~6 个月随访1次，之后随访间期延长至1年 ||C|| | 建议每年行静息心电图检查至少1次，如心绞 痛状态发生改变，或患者症状提示心律失 常，或变更治疗药物可能影响心电传导，则 建议加做心电图 ||C|| | 已排除不稳定性冠心病的患者，如出现新发 症状，建议行运动负荷心电图或负荷影像 ||| | | 运动负荷心电图至少间隔2年考虑重复检查， 除非临床表现有变化 |Ⅱb||| |||||

注：SCAD为稳定性冠心病；-”表示无参考文献

 PTP为验前概率，CAG为冠状动脉造影，FFR为血流储备分数图1 确诊稳定性冠心病的胸痛患者基于预后风险的诊疗策略

缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。

1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β 肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1 受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β 受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55\~60次/min。β受体阻滞剂常用药物剂量见表11。

表11 常用β受体阻滞剂

|药物|剂量|服药方法|类型| |---|---|---|---| | 酒石酸美 托洛尔 |25~100mg|2次/d口服|选择性β1受体阻滞剂| | 琥珀酸美 托落尔 |47.5~190 mg1次/d口服|47.5~190 mg1次/d口服|选择性β1受体阻滞剂| |比索洛尔|5~10 mg|1次/d口服|选择性β1受体阻滞剂| |阿罗洛尔|5~10 mg|2次/d口服|α、β受体阻滞剂| |卡维地洛|25~50 mg|1或2次/d口服|α、β受体阻滞剂|

2.硝酸酯类：硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状[47]。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油 $0.3{\sim}0.6~\mathrm{mg}$ ，每 $5~\mathrm{min}$ 含服1 次直至症状缓解 $15~\mathrm{min}$ 内含服最大剂量不超过 $1.2~\mathrm{mg}$ 。长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期 $(\,8{\sim}10\,\mathrm{h\,)}$ ），以减少耐药性的发生。

3.CCB：CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用。CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放。不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同，二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者。氨氯地平具有半衰期长的优势，可作为1 日1次使用的抗心绞痛和降压药物。非二氢吡啶类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫䓬）。地尔硫䓬治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及

具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB 时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。

若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫䓬，或选择长效硝酸酯类药物。若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB 类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。

4.其他药物

曲美他嗪：曲美他嗪通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。对于SCAD患者，曲美他嗪可作为二线用药（Ⅱb，）。

尼可地尔：尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物，可用于心绞痛的预防和长期治疗[48]。尼可地尔可扩张冠状动脉血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性钾离子通道。长期使用尼可地尔还可稳定冠状动脉斑块。尼可地尔可用于治疗微血管性心绞痛。当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状（Ⅱa，）。

伊伐布雷定：伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β 受体阻滞剂或β 受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率 ${\tt>}60\$ 次/min 的患者可选用此药物（Ⅱa，）。

（二）改善预后的药物

此类药物可改善SCAD 患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。主要包括抗血小板药物、调脂药物、 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

1.抗血小板药物：抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。无ACS 及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（ $(75{\sim}100~\mathrm{mg}\,{\setminus}\,1$ 次/d）。SCAD 患者接受PCI 治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林基础上合用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体拮抗剂）6 个月。PCI 或ACS 后病情稳定的SCAD 患者，可根据临床危险因素或风险评分评价

缺血和出血风险，如存在较高缺血和/或出血风险，可考虑延长或缩短DAPT疗程。既往1\~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（ $60\;\mathrm{mg}\!\cdot\!2$ 次/d）长期治疗[49]。

2.调脂药物：已有大量证据表明缺血风险的下降和LDL-C 的降幅有关。SCAD 患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以LDL-C 为首要干预靶点，目标值LDL-C<1.8 mmol/L。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布 $10~\mathrm{mg}\setminus1$ 次/d）联合应用[5]。如果LDL-C 基线值较高，现有调脂药物标准治疗3 个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低 $50\%$ 作为替代目标[5]。若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低 $30\%^{[5]}$ 。LDL-C达标后不应停药或盲目减量。常用的他汀类药物及所用剂量见表 $12^{[5]}$ 。

表12 他汀类药物降LDL-C强度及对应的剂量[5]

|降胆固醇强度|药物及其剂量| |---|---| |高强度(每日剂量可降低LDL-C≥50%)|阿托伐他汀40～80mg| ||瑞舒伐他汀20 mg| | 中等强度(每日剂量可降低LDL-C 25%~50%) |阿托伐他汀10～20 mg| | 中等强度(每日剂量可降低LDL-C 25%~50%) |瑞舒伐他汀5～10 mg| | 中等强度(每日剂量可降低LDL-C 25%~50%) |氟伐他汀80mg| ||洛伐他汀40mg| ||匹伐他汀2～4 mg| ||普伐他汀40 mg| ||辛伐他汀20～40 mg| ||血脂康1.2g|

注：阿托伐他汀 $80~\mathrm{mg}\setminus1$ 次/d 中国人群经验不足，须谨慎使用；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

3.β受体阻滞剂：对心肌梗死后患者，受体阻滞剂能显著降低 $30\%$ 死亡和再发梗死风险[50]。对合并慢性心力衰竭的SCAD 患者，琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛与ACEI、利尿剂伴/不伴洋地黄同时应用，能显著降低死亡风险，改善患者生活质量[51-53]。β受体阻滞剂对不伴有心力衰竭的SCAD 患者可能也有保护作用，目前为止尚无安慰剂对照研究支持这一观点。

4.ACEI或ARB：根据HOPE、EUROPA等研究结果，ACEI类药物能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）风险降低[54-55]。对SCAD患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的

高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI 或ARB。

SCAD患者的药物治疗具体推荐详见表13。

二、血运重建

对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的SCAD 患者，如预判选择PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting，CABG）治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。

对合并左主干和/或前降支近段病变、多支血管病变患者，选择CABG 抑或PCI 仍有争议。近年药物洗脱支架的广泛应用显著降低了PCI 术后长期不良事件发生率，PCI 在SCAD 中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据SYNTAX 评分和SYNTAXⅡ评分评估其中、远期风险，选择合适的血运重建策略。

对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以CAG 显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄 $\scriptstyle\cdot\geqslant90\%$ 时，可直接干预；当病变直径狭窄 ${\tt<}90\%$ 时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR ${\leqslant}0.8$ 的病变进行干预。具体推荐见表14、15。

危险因素管理

一、血脂管理

饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD 患者坚持日常体育锻炼和控制体重（Ⅰ，）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。

二、血压管理

建议所有SCAD 患者进行生活方式调整：控制体重，增加体育锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI 或ARB 和/或β 受体阻滞剂，治疗目标应 $<\!140/90~\mathrm{mmHg(\DeltaI_{\omega},B_{\omega})^{[117-118]}}$ 。糖尿病患者血压控制目标建议为 $130/80\;\mathrm{mmHg^{[119]}}$ 。

三、糖尿病患者血糖管理

对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD

表13 SCAD患者的药物治疗推荐

|推荐内容||类别汞苹|文南| |---|---|---|---| |一般措施|||| |建议最佳药物治疗方案应包括至少1种抗心绞痛/缓解心肌缺血药物与改善预后的药物联用||C|| |建议针对疾病、危险因素和治疗策略进行患者教育|||| |建议开始治疗后随即观察患者的反应||C|| |缓解心绞痛/心肌缺血|||| |建议初始选择β受体阻滞剂,并逐步增加至维持剂量|||文献[50,56-57]| |当β受体阻滞剂禁忌或出现难以接受的不良反应时,建议使用CCB或长效硝酸酯类药物||B|文献[58-60]| |当起始使用β受体阻滞剂效果不佳时,建议CCB或长效硝酸酯类与β受体阻滞剂联用||B|文献[58]| | 对既往心肌梗死史，或合并LVEF下降的慢性心力衰竭的SCAD患者，建议调整B受体阻滞剂剂量以使 静息心率控制在55~60次/min(在患者可耐受的情况下) |ua|B|文献[61]| |心肌缺血面积较大(>10%)且无症状的患者应考虑采用β受体阻滞剂|ia||| |SCAD患者缓解急性心绞痛症状时推荐舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾||B|文献[62-64]| |当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用伊伐布雷定/尼可地尔缓解症状||Ⅱa B|文献[65-68]| |曲美他嗪可考虑用作二线药物|ub||文献[69]| |改善预后|||| |抗血小板治疗|||| |建议所有SCAD患者每天服用小剂量阿司匹林|||文献[70-71]| |若不能耐受阿司匹林,建议每日服用氯吡格雷||B|文献[72]| | 既往1~3年前心肌梗死史且合并高缺血风险“的患者,可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg、2次/d) 治疗，最长至36个月 |ub|B|文献[49,73]| |DES置人后接受6个月DAPT|||文献[74-76]| |经药物涂层球囊治疗的SCAD患者，考虑6个月DAPT|ua|B|文献[77-79]| | 能耐受DAPT且无出血并发症,其出血风险低而血栓风险高，可考虑DAPT(氯吡格雷+阿司匹林）> 6个月而≤30个月 |ub||文献[80-83]| |高出血风险患者，DES置人后可考虑缩短DAPT（||||

注：SCAD为稳定性冠心病，CCB为钙通道阻滞剂，LVEF为左心室射血分数，DES为药物洗脱支架，DAPT为双联抗血小板治疗，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，LVEF为左心室射血分数，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；高缺血风险定义为：年龄 ${\mathord{:}}{\mathord{\geqslant}}65$ 岁，或年龄 ${\tt>}50$ 岁且存在以下至少1项高危因素：需要药物治疗的糖尿病、二次自发性心肌梗死、多支冠状动脉病变、慢性肾动能不全（肌酐清除率 ${<\!60\;\mathrm{m}|/\mathrm{min}}$ ）；-”表示无参考文献

患者，HbA1c 目标值 ${\leqslant}7\%$ 是合理的（Ⅱa，）[120-121]。对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目标应控制在 ${<}7.5\%$ 或 ${<}8.0\%$ ，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ\~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至 $\mathrm{<8.5\%(\coprod a,C)^{[122-123]}}$ 。为达到HbA1c 的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，）。

四、体育锻炼

建议所有SCAD 患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行 $30{\sim}60~\mathrm{min}$ 中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，）[126,130]。

表14 SCAD患者血运重建策略的推荐

|冠心病程度(解剖/功能)|类别|永苹|交南| |---|---|---|---| |针对预后|||| |左主干直径狭窄>50%|||文献[92]| |前降支近段直径狭窄>70%|||文献[93-94]| | 二支或三支冠状动脉直径狭 窄>70%，且左心室功能受 损(LVEF ||||

注：且该冠状动脉直径狭窄 ${\tt<}90\%$ 并有缺血证据，或血流储备分数≤0.8；SCAD为稳定性冠心病，LVEF为左心室射血分数；-”表示无参考文献

五、体重管理

医生应建议SCAD 患者通过有计划的锻炼、限制热量摄取和日常运动来控制体重，目标体重指数 $18.5{\sim}24.9\;\mathrm{kg/m^{2}(\;I\,,B\,)^{\left[131-132\right]}}$ 。减重治疗的起始目标为体重较基线下降 $5\%{\sim}10\%$ 。如成功，可尝试进一步减重（Ⅰ，）。

六、戒烟

SCAD患者应戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒断。

七、社会心理因素管理

对于SCAD 患者筛查是否其合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍，如有指征，建议进行心理治疗或药物治疗（Ⅱa，）[133-134]。

八、酒精管理

酒精对心血管系统的影响尚有争议，故不推荐

饮酒。对于有饮酒史的SCAD患者，如对酒精无禁忌，建议非妊娠期女性每天饮用酒精不超过 $15\mathrm{~g~}$ （相当于50度白酒 $30\;\mathrm{{ml}}$ ），男性每天不超过25 g（相当于50度白酒 $50\;\mathrm{{ml}}$ ）。

（执笔：王斌，李毅，韩雅玲）

核心专家组成员（按姓氏拼音排序）：傅向华，高润霖，高炜，韩雅玲

专家组成员（按姓氏拼音排序）：白峰（兰州大学第二医院），曾定尹（中国医科大学附属第一医院），陈红（北京大学人民医院），陈纪言（广东省人民医院），陈良龙（福建医科大学附属协和医院），程标（四川省人民医院），丛洪良（天津市胸科医院），崔鸣（北京大学第三医院），丁世芳（原武汉军区总医院），杜志民（中山大学附属第一医院），冯颖青（广东省人民医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），傅向华（河北医科大学第二医院），高传玉（河南省人民医院），高润霖（中国医学科学院阜外医院），高炜（北京大学第三医院），高展（中国医学科学院阜外医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），葛雷（复旦大学附属中山医院），郭丽君（北京大学第三医院），韩雅玲（沈阳军区总医院），何奔（上海交通大学医学院附属仁济医院），洪涛（北京大学第一医院），侯静波（哈尔滨医科大学附属第二医院），侯玉清（南方医科大学附属南方医院），华琦（首都医科大学附属宣武医院），黄榕翀（大连医科大学附属第一医院），贾大林（中国医科大学附属第一医院），贾绍斌（宁夏医科大学总医院），荆全民（沈阳军区总医院），黎辉（黑龙江省大庆油田总医院），李虹伟（首都医科大学附属北京友谊医院），李浪（广西医科大学第一附属医院），李潞（沈阳医学院附属沈洲医院），李晓燕（济南军区总医院），李妍（空军军医大学西京医院），李毅（沈阳军区总医院），李拥军（河北医科大学第二医院），刘朝中（解放军空军总医院），刘健（北京大学人民医院），刘全（吉林大学第一医院），吕树铮（首都医科大学附属北京安贞医院），马根山（东南大学附属中大医院），马礼坤（安徽省立医院），马丽萍（海军军医大学长海医院），牛丽丽（陆军总医院），乔树宾（中国医学科学院阜外医院），邱春光（郑州大学第一附属医院），沈卫峰（上海交通大学医学院附属瑞金医院），沈珠军（中国医学科学院北京协和医院），宋耀明（陆军军医大学第

表 15 SCAD 患者血运重建方法选择

|冠心病程度(解剖/功能)|PCI|PCI|CABG|CABG|参考文献| |---|---|---|---|---|---| |冠心病程度(解剖/功能)|推荐类别|证据水平|推荐类别|证据水平|参考文献| |无前降支近段病变的单支或双支病变|||ub|C|| |存在前降支近段病变的单支病变|||||文献[104-105]| |存在前降支近段病变的双支病变||||B|文献[98]| |左主干病变|||||| |SYNTAX评分≤22分||B||B|文献[92,106]| |SYNTAX评分23~32分|ua|||B|文献[106]| |SYNTAX评分>32分||B||B|文献[106]| |三支病变|||||| |SYNTAX评分≤22分||B|||文献[106-108]| |SYNTAX评分>22分||EB|||文献[106]|

注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗，CABG为冠状动脉旁路移植术；-”表示无文献参考

二附属医院），孙艺红（中日友好医院），田峰（解放军总医院），田进伟（哈尔滨医科大学附属第二医院），田军（武警后勤学院附属医院），王海昌（空军军医大学唐都医院），王华（四川大学华西医院），王建昌（解放军空军总医院），王乐丰（首都医科大学附属北京朝阳医院），王守力（解放军第三〇六医院），王双喜（山东大学齐鲁医院），王伟民（北京大学人民医院），王效增（沈阳军区总医院），王勇（中日友好医院），魏盟（上海市第六人民医院），温尚煜（黑龙江省大庆油田总医院），吴小凡（首都医科大学附属北京安贞医院），徐亚伟（上海市第十人民医院），许锋（北京医院），许俊堂（北京大学人民医院），严晓伟（中国医学科学院北京协和医院），杨丽霞（成都军区昆明总医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），袁晋青（中国医学科学院阜外医院），张梅（武警后勤学院附属医院），张明（辽宁省东北国际医院），张奇（同济大学附属上海东方医院），张抒扬（中国医学科学院北京协和医院），张文琪（吉林大学中日联谊医院），张育民（长沙市第三医院），张钲（兰州大学第一医院），钟诗龙（广东省人民医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院），朱建华（浙江大学医学院附属第一医院）

利益冲突 无

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-03-26）（本文编辑：干岭）

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