成人2型糖尿病的高血压管理中国专家共识

问题一:未诊断高血压的T2DM成人如何进行高血压筛查?

1.推荐意见:所有未诊断高血压的T2DM患者在就诊时均应进行血压测量(中等质量证据,强推荐);当诊室血压测量结果不足以确立或排除高血压诊断时，可考虑选用动态血压监测(中等质量证据，有条件推荐)。建议每3~6个月至少进行1次血压监测(中等质量证据，有条件推荐)。当患者合并心血管疾病危险因素较多或合并心血管疾病时，可适当增加血压监测频率(中等质量证据，有条件推荐)。

2.实践要点:T2DM患者发生高血压的风险升高[1,9]。血压测量作为一种常规无创低成本的检查方法,应在就诊前或就诊时常规开展,有利于早识别和早治疗高血压,并在一定程度上减少未来的心血管事件及终末期肾病(end-stage kidney disease,ESKD)风险。总体而言,诊室血压测量的风险很小,但应注意有"白大衣高血压"的可能性,因此对于诊家血压测量异常升高的患者可考虑休息后复测。若复测后高血压诊断仍存疑,可考虑借助动

表2成人T2DM高血压管理临床问题及共识推荐意见表

|临床问题|推荐内容|证据质量|推荐强度|实践要点| |---|---|---|---|---| |未诊断高血压的T2DM成人如何进行高血压筛查?|所有未诊断高血压的T2DM患者在就诊时均应进行血压测量|中等|强推荐|血压测量作为一种常规无创低成本的检查方法,应在就诊前或就诊时常规开展,有利于早识别和早治治疗高血压,并在一定程度上减少未来的心血管事件及终末期肾病风险。总体而言,诊室血压测量的风 险很小,但应注意有"白大衣高血压"的可能性,因此对于诊室血压测量值异常升高的患者可考虑退休 死后复查。若复测后高血压诊断仍存疑,可考虑借助动态血压监测明确诊断。目前,适用于家庭血压监测可穿戴设备的测量准确性缺少可靠和确切的数据支持,不适用于高血压诊断,但经校准可作为血压监测的一种补充手段。鉴于T2DM患者发生高血压的风险高于非糖尿病人群,且有较高的心肾疾病风 险,有必要采取更频繁的血压监测策略。对于没有诊断高血压的T2DM患者,应每3~6个月至少进行 1 次诊室血压监测。当合并心血管疾病或合并心血管疾病危险因素较多时,可在此基础上进一步增加| |建议每3~6个月至少进行1次血压监测|中等|有条件推荐|险,有必要采取更频繁的血压监测策略。对于没有诊断高血压的T2DM患者,应每3~6个月至少进行 1 次诊室血压监测。当合并心血管疾病或合并心血管疾病危险因素较多时,可在此基础上进一步增加|| |当患者合并心血管疾病危险因素较多或合并心血管疾病时,适当增 加血压监测频率|中等|有条件推荐|血压监测应注意选用通过国际标准方案认证(http://www.stridebp.org)的上臂式电子血压计,注意交 代患者记录监测结果,就诊时可与诊室血压监测结果进行对比。考虑到使用的复杂程度,通常不建议 选择医用水额柱血压计进行家庭血压监测。对于血压流量较大,且诊室血压测量值差异常升高的患者可考虑退休 死量患者,可考虑采用24h动态血压监测|| |成人T2DM合并高血压患者血压监测频率如何选择?|合并高血压的T2DM患者每月至少进行1次血压监测,首选家庭血压监测|低|强推荐|增加血压监测频率有助于血压控制达标,对于血压控制不佳的患者至少每月进行1次血压监测,推荐使 用家庭血压监测。对于近期调整过降压治疗方案的患者,可适当增加血压监测频率。复诊周期可根据实际情况灵活增减,间隔长于半年| |成人T2DM合并高血压患者血压控制目标如何设定?|成人T2DM合并高血压患者应采用个体化血压控制目标,大多数人适 合<120/80 mmHg的血压控制目标|高|有条件推荐|有高质量证据表明将收缩压降至120mmHg能有效减少心血管事件及死亡风险,但却使跌倒等低血压 相关事件的数量倍增。对于大多数糖尿病合并高血压的患者而言,跌倒等低血压相关事件的基线风险较低。如进一步降低血压不会显著增加治疗负担,则可考虑采用<120/80 mmHg的血压强化控制标准。但对于有一定跌倒风险,特别是基线脉压差较大的患者(如≥65岁),可适当放宽血压控制目标至 130/80 mmHg或140/90mmHg。对大多数患者而言,在确保跌倒风险可控、舒张压不低于50mmHg、常 规降压药物时可实现的前提下可采用血压强化控制目标。有条件的患者可参考既往无高血压和其他心 血管疾病时的血压水平订制个体化的血压目标| |T2DM合并高血压患者如何在 T2DM标准治疗的基础上通过生活方式干预降低心血管疾病 风险?|所有T2DM合并高血压患者均应通 可考虑使用钾代盐|中等|强推荐|合并高血压的T2DM患者在实施糖尿病生活方式管理的基础上,应限制钠盐摄入(通常<6g/d)和进行高 血压相关的健康教育,有助于控制血压和降低死亡和心血管事件、终未期病病风险。对于生活在热带 地区或体力活动较大的患者钠摄入可适当放宽。对肾功能正常的患者,钾代盐有助于控制钠的摄入, 但应尊重患者及家属的口味偏好| |成人T2DM合并高血压患者优先 选择哪类降压药物?|成人T2DM合并高血压患者优先 压治疗首选ACEI或ARB类药物, 其次为CCB类|高|强推荐|在合并高血压的T2DM患者中,首选ARB或ACEI类药物进行降压,可降低死亡风险和肾脏终点事件风 险,其次为CCB类药物。在选用降压药物时需要综合考虑患者个体情况和药物不良反应| |成人T2DM合并高血压患者应用 SGLT2i或GLP-1RA时,是否需 调整已有降压药物剂量或方案?|合并高血压的成人T2DM患者应用 SGLT2i或GLP-1RA时,无须调整原 有降压药物剂量或方案|中等|强推荐|成人T2DM合并高血压患者应用SGLT2i时,通常无须对原有降压药物作剂量调整。但对于跌倒风险较 高的人群,可考虑减少降压药的剂量。成人T2DM合并高血压患者应用GLP-1RA,无须对原有降压药物 作剂量调整|

注:T2DM为2型糖尿病;SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂;ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂;ARB为血管紧张素II受体拮抗剂;CCB为钙通道阻滞剂。1mmHg=0.133kPa

态血压监测明确诊断。目前，适用于家庭血压监测可穿戴设备的测量准确性缺少可靠和确切的数据支持，不适用于高血压诊断，但经校准可作为血压监测的一种补充手段。鉴于T2DM患者发生高血压的风险高于非糖尿病人群，且有较高的心肾疾病风险，有必要采取更频繁的血压监测策略。对于没有诊断高血压的T2DM患者，应每3~6个月至少进行1次诊室血压监测。当合并心血管疾病或合并心血管疾病危险因素较多时，可在此基础上进一步增加血压监测频率，必要时开展家庭血压监测(图1)。

3.解读/证据:高血压筛查是心血管危险因素管理的重要组成部分。高血压筛查可使高血压治疗率增加10%(95%CI2%~20%),因心血管疾病住院风险减少9%(95%CI3%~14%)或事件数减少3.02/千人年(中等质量证据) ${}^{[10]}$ 。中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese longitudinal healthy longevity survey,CLHLS)在对纳入人群进行基线筛查时就发现超过70%既往未被诊断高血压的老年人都有高血压，在筛查后2年的随访中，这些老年人的收缩压降低了8.3mmHg(95%CI 3.1~13.6 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)^{[11]}。尽管有观点认为频繁的血压监测可能会增加过度诊断以及白大衣高血压(即诊室测量血压升高，而家庭测量血压正常)的风险，但有研究发现白大衣高血压人群的全因死亡风险较正常血压人群仍明显升高(HR=1.33,95%CI 1.07~1.67,低质量证据) ${}^{[12]}$ ,因此降压治疗对于这类人群可能是一种保护，而高血压筛

查造成过度治疗的可能性较低。相比而言，高血压筛查中更应警惕漏诊。与正常人群相比，在筛查中被漏诊的高血压患者发生心血管事件的风险翻倍(HR=2.00,95%CI 1.58~2.52,高质量证据)被误诊高血压的患者(如白大衣高血压)接受降压治疗后，并不增加全因死亡的风险(RR=1.11，95%CI 0.89~1.46,低质量证据)。

由于大多数情况下,高血压筛查在人群层面并不会影响生活质量或造成心理压力 ${}^{[10]}$ 。在人群中开展高血压筛查的风险不高于最低风险,而筛查的获益也随个体高血压风险增加而递增,因此在高血压高风险人群中应更积极开展高血压筛查。T2DM患者中高血压患病率约为66%,是非糖尿病患者的2.95倍 ${}^{[14]}$ ,因此对于大多数未诊断高血压的T2DM患者而言,常规开展高血压筛查有利于心血管疾病风险和慢性肾脏病的管控。考虑到高血压筛查中漏诊的风险远大于误诊,因此选择筛查方式时更应关注血压测量的敏感度。不同高血压筛查和血压监测方式的技术参数总结如表3,临床医师可根据实际情况进行选择。

24h动态血压监测是目前诊断高血压最准确的方法之一。但该检查消耗资源较多，不适宜常规开展和在基层推广，通常仅在常规方法诊断存在困难的情况下使用。诊室血压测量则更加常用和便捷，适合几乎所有T2DM患者。与动态血压监测相比，诊室血压测量诊断高血压的敏感度为74%，特异度为79%[15](表3)。复诊时常规进行血压测量并与以往就诊情况对比有助于提升高血压筛查的准

 注:ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂;ARB为血管紧张素II受体拮抗剂;CCB为钙通道阻滞剂;SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受激动剂。1mmHg=0.133kPa

表3高血压筛查方式对比

|观察指标|诊血血压监测 $^{[15]}$|家庭血压监测 $^{[15]}$|动态血压监测 $^{[15]}$|穿戴式血压监测 $^{[17]}$| |---|---|---|---|---| |敏感度(95%CI)|74%(65%~82%)|71%(61%~80%)|74%(66%~80%)|与动态血压监测测得的收缩压和舒张压数据差异在10mmHg以内的比| |特异度(95%CI)|79%(69%~87%)|82%(77%~87%)|83%(76%~89%)|例分别为58.7%和75.0%| |诊断比值(95%CI)|11.11%(6.82%~14.20%)|11.60%(8.98%~15.13%)|13.73%(8.55%~22.03%)|购买设备(2000元左右)| |费用|免费|购买设备(200元左右)|检查费用(约200元/次)|购买设备(2000元左右)| |地点|医疗机构使用|家庭使用|医疗机构就诊使用|时间地点不限| |其他|目前最常用|不会增加心理压力,可能提高生活质量|佩戴带来不适,影响睡眠和生活质量|准确性未知| |漏诊率|26.0%|29.0%|26.0%|无数据| |阳性预测值|9.7%|10.8%|9.7%|无数据| |误诊率|21.0%|18.0%|17.0%|无数据| |阴性预测值|7.8%|6.7%|6.3%|无数据|

注:1 mmHg=0.133 kPa

<BeginOfPara>确性。一项美国的高血压筛查研究发现58%~96%患者在重复进行诊室血压测量后确诊为高血压，有35%~95%患者经动态血压监测或家庭血压监测确诊为高血压 ${}^{[16]}$ 。尽管常规开展血压测量可能会延长医疗服务时间,但医疗机构可采用预诊、增设互助等方式优化就诊流程,譬如在诊室就诊人数较多时积极组织护理人员及医生助理协助开展血压测量,改善血压测量带来的医疗资源消耗和服务能力降低等，从而保障医患沟通时间，提升医疗效率，使临床医师在有限时间服务更多患者。与动态血压监测相比,家庭血压监测的敏感度为71%,特异度为82%,与诊室血压测量相当 ${}^{[15]}$ (表3)。当前家庭血压监测设备在技术上持续更新，购买成本更低，无高血压患者的家庭也可以考虑配备家用电子血压计用于高血压筛查。近年出现的可穿戴式血压测量设备在便捷性和舒适性上进一步提升，能在多种使用场景中更密集地监测血压波动，对高血压的检出率也更高，但此类设备的价格相对普通家用电子血压计更为昂贵，而且其在临床实际应用中的相关证据较为有限，准确性仍有待提高 ${}^{[17]}$ ,故不作为常规建议。

考虑到医疗服务成本,美国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force,USPSTF) ${}^{[10]}$ 和英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE) ${}^{[18]}$ 等欧美地区的高血压诊疗指南通常推荐T2DM人群每年进行1次高血压筛查。我国的高血压筛查成本(包括医护人员时间)相对较低,而T2DM患者高血压发生风险较高,因未能及时诊断和治疗造成的疾病负担更是不容小觑。鉴于我国T2DM患者每年的门诊常规访视通常不少于4次，

因此对于我国大多数T2DM患者，至少每3~6个月就应进行1次高血压筛查。对于心血管事件风险更高的T2DM患者，可在此基础上适当增加筛查频率。此外考虑到血压的季节变化，即夏季血压值相对较低，要注意避免每年均在夏季进行高血压筛查[19]。

问题二:成人T2DM合并高血压患者，血压监测优选何种方式?

1.推荐意见:对于成人T2DM合并高血压的患者,建议开展家庭血压监测(中等质量证据,有条件推荐)。

2.实践要点:家庭血压监测应注意选用通过国际标准方案认证(http://www.stridebp.org)的上臂式电子血压计,注意交代患者记录监测结果,就诊时可与诊室血压监测结果进行对比。考虑到使用的复杂程度,通常不建议选择医用水银柱血压计进行家庭血压监测。对于血压波动较大,且诊室血压与家庭血压测量值差距较大的患者,可考虑采用24h动态血压监测。

3.解读/证据:血压控制情况是高血压患者心血管风险防控的关键指标。高血压患者无论是否合并T2DM均需常规监测血压。目前高血压治疗策略中对药物方案和剂量的调整都依赖于正确有效的血压监测[20]。血压监测有助于对患者的生活方式及用药方案进行及时调整,并提高患者依从性,有助于血压控制,进而减少高血压相关心血管及肾脏不良事件。有Meta分析结果显示,进行血压监测的患者收缩压水平可显著下降3.12mmHg(95%CI 1.46~4.78 mmHg,高质量证据)[21]。目前的血压监测方式主要包括家庭血压监测、诊室血压监测、24h动态血压监测和可穿戴设备血压监测

(表3)。根据生活质量评分量表(SF-12或SF-36问卷)的结果,使用家庭血压监测有助于改善生活质量的整体评分(+2.78,95%CI+1.15~+4.41)^{[22]}。日本的一项研究提示，家庭血压监测相比诊室血压监测能更好地控制血压(收缩压/舒张压:-4.7/-1.3 mmHg,中等质量证据),从而能够更快速和有效地调整治疗方案[23]。也有研究认为动态血压监测和家庭血压监测在血压控制效果上并没有明显差异(收缩压/舒张压:动态血压监测组-17.9/-12.3 mmHg,家庭血压监测组-17.3/-10.8 mmHg,低质量证据)。虽然动态血压监测在反映真实血压水平上的准确性优于家庭血压监测,但使用过动态血压监测的人群中约55%报告轻度到明显的不适，约有30%的患者认为动态血压监测严重影响其日常生活[25]。考虑动态血压监测更消耗医疗资源，而诊室血压监测可能出现白大衣高血压，建议常规血压监测中T2DM合并高血压患者优先采用家庭血压监测。家庭血压监测中存在的准确性问题可通过与诊室血压监测的对比来评估，并根据具体情况考虑是否需要校准。

问题三:成人T2DM合并高血压患者血压监测频率如何选择?

1.推荐意见:合并高血压的T2DM患者每月至少进行1次血压监测，首选家庭血压监测(低质量证据，强推荐)。

2.实践要点:增加血压监测频率有助于血压控制达标，对于血压控制不佳的患者至少每月进行1次血压监测，推荐使用家庭血压监测。对于近期调整过降压治疗方案的患者，可适当增加血压监测频率。复诊周期可根据实际情况灵活增减，间隔不长于半年。

3.解读/证据:规律就诊和适当增加血压监测频率都有助于血压达标。有研究发现每月至少就诊1次的患者血压控制达标平均只需1.5个月，平均降压水平28.7mmHg/月，而就诊间隔在1个月以上的患者血压控制达标平均需要12.2个月，平均降压速度仅为2.6mmHg/月[26]。

与常规治疗相比，在高血压治疗过程中进行自我血压监测能使诊室收缩压在1年内平均降低3.2mmHg(95%CI-4.9~-1.6mmHg)。但仅进行血压自我监测的降压效果并不显著(-1.0mmHg,95%CI-3.3~1.2mmHg),配合包括医师指导下的药物剂量调整、健康教育等在内的多种联合干预手段能够更显著地降低收缩压(-6.1mmHg,95%CI

-9.0~-3.2 mmHg) ${}^{[27]}$ 。考虑血压的正常波动节律，现有的将家庭血压监测作为血压监测手段的高质量随机对照试验中较常采用的是早、晚两个时段各检测2~3次 ${}^{[23,28-29]}$ 。我国的高血压防治指南推荐对血压已达标患者进行一级管理，每3个月随访1次，对血压未达标患者进行二级管理，每2~4周随访1次 ${}^{[30]}$ 。

问题四:成人T2DM合并高血压患者血压控制目标如何设定?

1.推荐意见:成人T2DM合并高血压患者应采用个体化血压控制目标，大多数人适合<120/80mmHg的血压控制目标(高质量证据，有条件推荐)，而对于心血管疾病风险较低，低血压、晕厥风险较高的患者收缩压控制目标可放宽至130 mmHg或 140 mmHg(高质量证据，有条件推荐)。

2.实践要点:有高质量证据表明将收缩压降至120mmHg能有效减少心血管事件及死亡风险，但却使跌倒等低血压相关事件的数量倍增。对于大多数糖尿病合并高血压的患者而言，跌倒等低血压相关事件的基线风险较低。如进一步降低血压不会显著增加治疗负担，则可考虑采用<120/80mmHg的血压强化控制标准。但对于有一定跌倒风险，特别是基线脉压差较大的患者(如≥65岁)，可适当放宽血压控制目标至130/80mmHg或140/90mmHg。对大多数患者而言，在确保跌倒风险可控、舒张压不低于50mmHg、常规降压药物可实现的前提下可采用血压强化控制目标。有条件的患者可参考既往无高血压和压(或)其他心血管疾病时的血压水平制订个体化的血压目标。

3.解读/证据:血压的控制水平与心血管及肾脏终点事件的风险密切相关,为了有效降低相关事件风险,选择合适的降压目标并持续保持健康的血压水平是高血压长期管理中不可或缺的一环。采用生活方式干预或药物治疗将血压控制在140/90mmHg以下(标准降压目标)能使T2DM患者的死亡风险降低13%(95%CI4%~22%),冠心病风险降低11%(95%CI5%~17%),卒中风险降低27%(95%CI 17%~36%),蛋白尿风险降低17%(95%CI 13%~21%)(高质量证据)[31]。与标准降压目标相比,T2DM患者采用130/80mmHg以下的强化降压目标可使全因死亡风险进一步降低18%(95%CI 4%~30%),心肌梗死风险降低14%(95%CI 4%~

23%),卒中风险降低28%(95%CI12%~40%,高质量证据) ${}^{[32]}$ 。虽然强化降压能够进一步降低蛋白尿进展风险(RR=0.91,95%CI 0.84~0.98),但并没有降低ESKD风险(RR=1.00,95%CI 0.75~1.33)(高质量证据) ${}^{[32]}$ 。此外，近期我国的“强化收缩压降低治疗对减少血管事件风险的影响(effects of intensive systolic blood pressure lowering treatment in reducing risk of vascular events,ESPRIT)”研究证实将收缩压控制在120mmHg以下相比140mmHg以下的标准降压目标能够更显著降低心血管死正常风险(HR=0.61,95%CI 0.44~0.84)(高质量证据) ${}^{[33]}$ 。但应注意采用更低的血压控制目标可能增加跌倒、晕厥等风险，并可能进一步导致骨折等严重不良事件。ESPRIT研究提示，将收缩压控制在120mmHg以下时，发生低血压或晕厥的风险均成倍增加(低血压HR=2.33,95%CI 0.60~9.02;晕厥HR=3.00,95%CI 1.35~6.68)(高质量证据),但绝对风险较低(均<1%)(中等质量证据) ${}^{[33]}$ 。对于存在跌倒高风险的患者，应该谨慎考虑收缩压控制目标。我国的开滦队列研究也表明，对糖尿病患者而言，血压偏低(<120/80mmHg)可能会使全因死亡风险显著增加(HR=1.46,95%CI 1.10~1.93)(中等质量证据) ${}^{[34]}$ ，尤其是在老年人群和有基础心血管疾病的人群中 ${}^{[35-36]}$ 。

此外，强化降压可能因药物剂量及品种增加而增加药物不良反应(低血压、晕厥、心动过缓或心律失常、高钾血症、血管神经性水肿和肾衰竭等)的发生风险(RR=2.58,95%CI 1.70-3.91,低质量证据) ${}^{[37]}$ 。在临床研究过程中，强化降压治疗组的受试者也更容易提前退出研究(RR=8.16,95%CI 2.06~32.28)(极低质量证据) ${}^{[38]}$ (表4)。

问题五:T2DM合并高血压患者如何在T2DM标准治疗的基础上通过生活方式干预降低心血管疾病风险?

1.推荐意见:所有T2DM合并高血压患者均应通过健康教育限制饮食中的钠摄入(中等质量证据,强推荐),可考虑使用钾代盐(中等质量证据,有条件推荐)。

2.实践要点:合并高血压的T2DM患者在实施糖尿病生活方式管理的基础上，应限制钠盐摄入(通常<6g/d)和进行高血压相关的健康教育，以控制血压，降低死亡和心血管事件、ESKD风险。对于生活在热带地区或体力活动较大的患者，钠摄入可适当放宽。对肾功能正常的患者，钾代盐有助于控制钠的摄入，但应尊重患者及家属的口味偏好。

3.解读/证据:钠盐的摄入与血压及心血管事件密切相关。高钠盐摄入使卒中风险增加24%(95%CI 8%~43%),冠心病所致死亡风险增加32%(95%CI 13%~53%,低质量证据) ${}^{[39]}$ 。此外T2DM患者多存在盐敏感性增加，较高的钠盐摄入水平不仅与T2DM发生风险增加相关 ${}^{[40-41]}$ ,也会增加T2DM患者心血管事件的发生风险 ${}^{[42]}$ 。减少钠盐摄入(少于5g/d)对正常血压人群的血压没有显著影响，但能够显著降低糖尿病患者的血压水平(中等质量证据),并与肾小球滤过率、糖化血红蛋白和体重等指标没有显著关联 ${}^{[43]}$ (中等质量证据)。但有报道称糖尿病肾脏病患者在使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)的基础上采取低盐饮食以及低盐饮食联合氢氯噻嗪时分别有11%和27%的受试者出现体位性低血压(极低质量证据) ${}^{[44]}$ 。因此在限制钠盐摄入时应根

表4不同降压目标对结局风险的影响

|结局事件|不进行 降压治疗|标准降压目标 (<140/90 mmHg)|强化降压目标 (<130/80 mmHg)|强化降压目标 (<120/80 mmHg)| |---|---|---|---|---| |任何原因所致死亡|18.35/千人年|死亡风险降低13% 31|死亡风险较标准降压减少18% 32|死亡风险较标准降压减少21% 33| |非致死性心肌梗死|6.9/千人年|心肌梗死风险降低14% 32|心肌梗死风险较标准降压减少14% 32|心肌梗死风险较标准降压减少10% 33| |非致死性卒中|9.5/千人年|卒中风险降低28% 32|卒中风险较低标准降压减少28% 32|卒中风险较标准降压减少14% 33| |因心力衰竭住院|5.1/千人年|不降低心力衰竭风险[31]|不额外降低风险[32]|不额外降低风险[33]| |ESKD|1.0/千人年|蛋白尿风险降低17% 32|不额外降低风险[32]|不额外降低风险[33]| |AKI||不增加风险[32]|可能增加高钾血症风险[37]|可能增加AKI风险[33]| |跌倒||无数据|可能增加低血压、晕厥、心动过 32|增加3倍晕厥风险[33]| |其他|||缓或心失常风险[37]|可能增加低血压、电解质紊乱和跌倒风险[33]| ||||服药剂量和种类增加,可能会抵消降压治疗的潜在获益[35-36]||

注:ESKD为终末期肾病;AKI为急性肾损伤;1mmHg=0.133 kPa。表格中背景颜色为绿色代表显著降低风险，浅绿色代表无明显获益，红色代表可能增加风险，灰色/空白代表无相关数据

据患者个体情况进行个性化调整，确保在有效控制血压的同时避免低血压等事件带来的不良影响。

<BeginOfPara>我国的饮食、运动与心血管健康-养老机构老年人减盐策略(diet,exercise and cardiovascular health-salt reduction strategies for seniors in residential facilities, DECIDE-Salt)研究结果表明[47],使用低钠高钾替代盐(62.5%氯化钠+25%氯化钾)能够使没有高血压的老年人收缩降低7.1mmHg(-10.5~-3.8mmHg),同时使心血管事件风险降低60%(95%CI 4%~62%),高血压风险降低60%(95%CI 8%~61%)(中等质量证据)。我国低钠盐与脑卒中关系研究(salt substitute stroke study,SSaSS)中,替代盐(75%氯化钠+25%氯化钾)使高ASCVD风险老年人(有卒中病史或≥60岁且血压控制不佳)的全因死亡风险降低12%(95%CI 5%~18%),卒中风险降低14%(95%CI 4%~23%)(中等质量证据)。对于肾功能正常的患者暂无证据表明替代盐会对肾功能、血脂或儿茶酚胺浓度等造成显著影响[50]。但当前在肾功能不全患者中使用钾代盐缺乏高质量证据和应用经验，因此在这类人群中推广钾代盐需谨慎评估安全性和有效性(表5)。

问题六:成人T2DM合并高血压患者优先选择哪类降压药物?

1.推荐意见:成人T2DM合并高血压患者进行降压治疗首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)类药物,其次为钙通道阻滞剂(calcium channel blockers,CCB)类(高质量证据,强推荐)。

2.实践要点:在合并高血压的T2DM患者中，降压药物首选ARB或ACEI类，可降低死亡风险和肾脏终点事件风险，其次为CCB类。在选用降压药物时需要综合考虑患者个体情况和药物不良反应。

3.解读/证据:糖尿病患者相比非糖尿病患者心血管事件风险增加，因此对合并高血压的糖尿病患者进行降压治疗时更需要综合考虑降压药物的获益。

与其他类型降压药相比，糖尿病合并高血压的患者使用ARB可使全因死亡风险降低19%(95%CI 1%~34%),心力衰竭风险降低30%(95%CI 18%~41%)，但心血管死亡(RR=1.21，95%CI 0.81~1.80)和主要心血管事件(RR=0.94,95%CI 0.85~1.01)风险没有显著差异(中等质量证据)。虽然ARB未能显著降低此类患者的蛋白尿风险(RR=0.90,95%CI0.68~1.19,高质量证据)，但可能有益于预防高危患者发生肾脏疾病 ${}^{[52]}$ 。对于合并CKD的糖尿病患者，现有的降压药物在降低全因死亡方面均无明显优势，但使用ARB的患者发生ESKD的比例较安慰剂组减少23%(95%CI 8%~35%,中等质量证据) ${}^{[53]}$ 。ACEI可以使糖尿病合并高血压患者的全因死亡风险降低13%(95%CI 2%~22%),心肌梗死风险降低21%(95%CI 5%~35%)(中等质量证据) ${}^{[51]}$ ,心力衰竭风险降低19%(95%CI 7%~29%,高质量证据) ${}^{[51]}$ 。尽管ACEI与安慰剂或不接受治疗相比可使糖尿病患者蛋白尿风险降低29%(95%CI 11%~44%,高质量证据) ${}^{[52]}$ ，血清肌酐水平翻倍患者比例较安慰剂低42%(95%CI 10%~68%),但仍未能降低ESKD风险(HR=0.71,95%CI 0.39~1.28)(低质量证据) ${}^{[54]}$ 。虽

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