浅表淋巴结结核中西医结合诊断与治疗指南

第一部分 指南制订方法

一、指南发起及委员会筹建

指南指导委员会由南京中医药大学附属南京市中西医结合医院钮晓红牵头,天津中医药大学第二附属医院、中国人民解放军总医院第八医学中心、中国中西医结合学会痛科专业委员会具有丰富指南制订经验的临床专家组建成立,北京中医药大学循证医学中心、中国医学科学院北京协和医院及南京中医药大学提供方法学支持。

二、指南工作组

指南制订委员会由指导委员会、共识专家组、秘书组、证据小组和外审专家组共同构成。(1)指南指导委员会主要职责是确定指南主题和范围、组建共识专家组和秘书组,并管理其利益声明、批准指南计划书、监督指南制订流程、审定全文,提供咨询和指导。利益冲突声明表由指导委员会成员评估和管理。(2)指南共识专家组由中西医外科、结核科及影像科、病理科等多学科17名专家组成。主要职责按照PICO[研究对象(participants, P)、干预措施(intervention, I)、对照措施(control, C)和结局指标(outcome, O)原则制定相关检索策略,指导秘书组完成证据收集和评价、证据分级和形成决策表;为推荐意见投票达成共识。(3)指南秘书组由2名专业人员组成。主要职责为调研临床PICO问题,起草指南计划书,详细记录指南制订全过程,协调指南制订相关事项,撰写指南全文并提交指导委员会审核。(4)指南证据评价组由14名接受过循证医学

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相关培训的外科学(中医、西医、中西医结合)和结核病学专业人员构成,其主要职责是完成文献检索和证据分级,撰写证据总结表,与标书组共同处理指南制订过程中与证据相关的问题。(5)指南外审专家组由未直接参加本指南制订的7名相关领域的专家组成,其职责主要是负责对形成的推荐意见进行审核,提出修改建议和意见。

本指南获得晓红全国名老中医药专家传承工作室建设经费支持,推荐意见未受资助影响。指南制订委员会成员均填写利益声明表,不存在利益冲突。

三、指南使用者和应用的目标人群

本指南适用于从事SLNT诊疗工作的中医、西医、中西医结合及相关专业的临床医师及研究人员。适用于中医、中西医结合、综合医疗机构的外科,诊疗SLNT不伴有传染性疾病的患者;传染病医疗机构或综合医疗机构传染科,诊疗SLNT并发传染性疾病的患者。不适用于妊娠期及哺乳期患者。

四、临床问题的调研和确定

秘书组成员针对国内外SLNT的相关文献及高质量系统评价进行分析,整理出临床问题清单,对指南专家组成员进行访谈,然后交由指南指导委员会成员讨论,形成一个初始临床问题列表。由秘书组成员通过电子邮件发送至指南共识专家组成员及97名扬科专业委员会专家进行问卷调查,其对临床问题的重要性按照GRADE[16]方法进行评估打分。7~9分表示对决策和推荐非常重要,4~6分表示重要,1~3分表示不太重要。最终纳入指南16个临床问题。

五、证据的检索

证据评价组按照 PICO 原则对临床问题解构, 检索中国知网学术文献总库(CNKI)、万方数据库、维普期刊资源整合服务平台(VIP)、PubMed、Web of Science (WOS)数据库的中英文文献。

中文数据库检索式

1:SU='淋巴结核' OR SU='结核性淋巴结炎' OR SU='瘰疬' OR SU='鼠瘘' OR KY='淋巴结结核' OR KY='结核性淋巴结炎' OR KY='瘰疬' OR KY='鼠瘘' OR AB='淋巴结结核' OR AB='结核性淋巴结炎' OR AB='瘰疬' OR AB='鼠瘘'#2:SU='中西医结合' OR SU='中医' OR SU='中药' OR KY='中西医结合' OR KY='中医' OR KY='中西医结合' OR AB='中西医结合' OR AB='中医' OR AB='中西医“结论治'

3: SU='指南' OR SU='共识' OR SU='系统评价' OR SU='系统综述' OR SU='Meta 分析' OR SU='荟萃分析' OR KY='指南' OR KY='共识' OR KY='系统评价' OR KY='系统综述' OR KY='Meta 分析' OR KY='荟萃分析'

4: #1 AND #2 AND #3

检索时间及结果:从建库至2025年9月11日。语种限制为中文或英文,研究类型为系统评价、系统综述或荟萃分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究等文献。同时,对SLNT相关指南共识、纳入研究的参考文献等手动检索补充。

六、证据的评价和分级

采用 Cochrane 手册制定的标准对入选的随机对照研究等进行质量评价和分级。证据分类原则主要参照《中医临床实践指南概念、方法及应用》[17]。此外,若单个随机对照试验判定为高风险,则证据级别降低一级。文献筛选和评价过程由两名评价员独立进行,若双方意见不一致,通过协商解决或第三方裁决。应用 GRADE 方法对证据质量和推荐强度进行分级,将证据质量分为高、中、低、极低4个等级(表1、2)。

表 1 GRADE 系统推荐意见的强度等级

|推荐强度|具体描述| |---|---| |强(1)|明确显示干预措施利大于弊| |弱(2)|利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当| |GPS|基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐|

注 GRADE:推荐意见的分级评估、制订和评价;GPS:良好实践声明

表2 GRADE 系统证据质量等级与定义

|证据级别|定义| |---|---| |高(A)|非常确信估计的效应值接近真实的效应值:进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度| |中(B)|对估计的效应值确信程度中等:估计值有可能接近真实值,但仍存在二者不相同的可能性,进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度| |低(C)|对估计的效应值的确信度有限:估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度| |极低(D)|对估计的效应值几乎没有信心:估计值与真实值很可能完全不同。对效应值任何估计都很不确定|

注 GRADE:推荐意见的分级评估、制订和评价

在证据分级过程中,本指南考虑5个降级因素(偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚)和3个升级因素(大效应量、剂量-反应关系及负向混杂)。完成证据分级后,将通过证据总结表呈现

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证据。基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐定义为良好实践声明(good practice statements, GPS)。

七、形成推荐意见

专家组基于证据小组提供的国内外证据总结表,同时考虑了SLNT患者的偏好与价值观、干预措施的成本、可及性等利弊平衡后,提出17条推荐意见。于2025年9月进行第1轮德尔菲推荐意见调查,邀请24名专家(9名中医外科学专家,1名中西医结合外科学专家,11名结核病学专家,1名病理学专家,1名影像学专家,1名感染疾病学专家)参加共识,24名专家对推荐意见进行反馈,达成共识率100%(同意率≥75%为达成共识)。于2025年10月进行第2轮德尔菲推荐意见调查,邀请23名专家(第2轮与第1轮为同一群专家,减少1名感染疾病学专家)参加共识,23名专家对推荐意见进行反馈,达成共识率100%(同意率≥75%为达成共识)。两轮德尔菲法推荐意见调查,前后收集到98条反馈建议。指南共识专家组17名专家(9名中医外科学专家,1名中西医结合外科学专家,5名结核病学专家,1名病理学专家,1名影像学专家),经过2轮面对面讨论,于2025年11月21日投票,应用GRADE网格计票法,形成最终推荐意见。“明显利大于弊”比例超过75%时达成强推荐;“明显利大于弊”比例≤75%,但“明显利大于弊”与“可能利大于弊”比例之和超过85%达成弱推荐。

本指南将在临床应用中进一步完善并及时更新。

第二部分 指南推荐意见及说明

一、辅助检查

临床问题1:疑似SLNT的患者,需要做哪些辅助检查?

推荐意见1:对于浅表淋巴结肿大或脓肿或皮肤溃疡的患者,首先推荐超声检查,分辨病灶的部位、大小、形态、结构(1B)。浅表淋巴结肿大患者行细针穿刺细胞学检查或淋巴活检(1A);脓肿患者穿刺抽脓(1A);皮肤溃疡患者取局部溃疡组织(1A);并同时进行病理学检查、分子生物学检测、细菌学培养及药物敏感性试验,以提高诊断准确性和及时性(1A)。

推荐意见说明

1. 实验室检查:①细菌学检查:脓液或组织标本的分枝杆菌培养是SLNT确诊的重要依据。通过培养获得的菌株可用于后续的菌种鉴定、药物敏感

性试验、分子检测与分子分型等,但该方法存在生长缓慢和培养周期较长的缺点[18]。②分子生物学检查:分子生物学相比传统培养方法明显缩短了检测时间,提高了敏感度和特异度,同时,可进行菌种鉴定和耐药基因检测,利于结核病的快速诊断和及时治疗。目前实验室常用方法包括实时荧光定量聚合酶链反应、线性探针分析以及恒温扩增技术等,主要靶标为MTB基因组中保守的管家基因(如rpoB、16s rRNA 和IS6110)。GeneXpert MTB/RIF 和Xpert MTB/RIF Ultra 为WHO指南推荐的快速分子诊断[19]检测方法。对于出现SLNT症状和体征的成人和青少年,建议优先使用低复杂度自动化核酸扩增技术对淋巴结抽吸液进行结核初始诊断,而非单纯依赖涂片镜检或培养[20]。③免疫学检查:结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test, TST)和MTB特异性抗原皮肤试验(Mycobacterium tuberculosis antigen-based skin tests,TBST)或结核特异性γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assay, IGRAs)检测等,均可用于MTB感染检测,对于SLNT的辅助诊断具有参考价值。

2. 影像学检查:影像学检查有助于了解病灶侵袭范围、结构破坏程度及并发症。①超声检查:淋巴结大小不一,形态常呈圆形或类圆形,病程早期长径/短径(L/S) > 2、后期 L/S < 2 多见。内部以低回声为主,伴皮质增厚及淋巴门破坏(线状/锯齿状)。特征性表现主要包括:中央无回声区(液化坏死)伴边缘环状低回声(结核性肉芽肿);点片状/团块状钙化(粗钙化 > 2 mm 多见);包膜破溃致脓肿/窦道形成;淋巴结粘连融合。淋巴结血流分布以边缘型或乏血流型为主。超声具有无创、便捷、价廉等优点,可作为 SLNT 筛查与动态评估的首选方法[21-24]。②X线计算机体层摄影(computed tomography,CT)/核磁共振(magenetic resonance imaging, MRI)检查:可提供淋巴结病灶清晰的解剖学定位。其影像学特征反映结核不同阶段的病理变化,包括肉芽肿的形成、干酪样或液化坏死、纤维化及钙化等病理改变的出现和范围[25]。CT平扫及增强可以准确发现SLNT 局部病灶,较为准确地判断病理分期,为临床选择合适的治疗方式提供依据[26]。MRI对颈部淋巴结结核诊断的准确性较CT高[27]。也可选择现代图像分析处理的检查:拉曼图谱等。正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography, PET)-CT在常规诊断中较少选用。

3. 病理学检查:①淋巴结细针穿刺细胞学检查

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(fine needle aspiration cytology, FNAC): 操作简便、创伤小、安全, 超声引导下穿刺可提高阳性率和诊断符合率[28]。②淋巴结粗针穿刺或切除活检: 包病理学诊断(常规病理学诊断、特殊染色、免疫组织化学染色)[29]和分子病理学诊断。SLNT 病理学基本特征为渗出性、增生性和坏死性病变, 其中典型特征为肉芽肿伴干酪样坏死[30]。常规病理结果提示结核病时, 分子病理学检测到 MTB 特异基因序列即可明确诊断[31-32]。这两种检查方法在临床中应用广泛, 前者主要用于明确病变的组织学特征; 后者用于鉴定感染的分枝杆菌菌种, 以及评估耐药基因突变等, 为精准医疗提供依据。目前常用的分子病理学诊断技术主要有实时荧光定量PCR、高分辨熔解曲线技术、基因芯片、质谱技术等[33-34]。

证据概要1:WHO于2024年发布了《结核病整合指南模块3:诊断-结核病检测的快速诊断第3版》[19]首次提出了应采用靶向基因组测序技术用于耐药结核病的快速诊断,并推荐采用最新技术用于抗结核新药耐药性快速检测。WHO推荐将Xpert MTB/RIF作为具有肺外结核症状和体征的成人和儿童的淋巴结抽取液、淋巴结活检组织标本的初始诊断检测。淋巴结活检组织等进行快速检测,有利于肺外结核的诊断。中国研究型医院学会2023年发布的《结核病病理学诊断规范》[31]建议,若常规病理结果提示结核病时,应进一步开展分子病理学检查。

二、疾病诊断

临床问题2:SLNT临床如何分期?诊断要点有哪些?金标准是什么?

推荐意见2:SLNT临床分为3期:早期、中期、后期,按病程发展分为4型:结节型、浸润型、脓肿型及溃疡型。诊断要点分为5点,具备①和③者为确诊病例;具备①②⑤或①④⑤,且诊断性抗结核治疗有效者,为临床诊断患者。病原学证据是SLNT诊断的金标准(1A)。

推荐意见说明

1. 临床分期和分型:早期:单发或多发淋巴结肿大<2cm,一般无全身症状。中期:多发淋巴结肿大融合成团,形成寒性脓肿≥2cm,少部分患者可出现低热、盗汗等症。后期:破溃后流出含有豆渣样碎屑的稀薄脓液,创面难以愈合,部分患者伴有低热、盗汗、乏力、消瘦等症状[35]。根据局部病变特点分型:结节型、浸润型、脓肿型及溃疡型[36]。

2. 诊断要点:①有SLNT相关的症状及体征。

②有肺结核病史,或胸部影像学检查发现结核病病灶或陈旧性病灶,或活动性肺结核患者密切接触史。③病原学证据:细菌学检查阳性,或病理学检查存在典型结核病病变,或基因检测 MTB 复合群阳性是SLNT 诊断的金标准。④影像学检查符合 SLNT 的相关表现。⑤免疫学检查提示 MTB 感染。

证据概要2:关于SLNT的诊断、分期等,国内外相关指南或共识基本一致。《2025 WHO综合指南:结核病——诊断》[20]、中华医学会主编的《临床诊疗指南:外科学分册》[35]和《临床诊疗指南:结核病分册》[36],均明确提出了诊断要点,应综合分析患者病史、症状、体征,以及实验室、影像、病理检查,以明确SLNT诊断,并进行分期分型。

三、中医辨证

临床问题3:SLNT中医辨证的依据是什么? 临床主要有哪些证?

推荐意见3:依据国家中医药行业标准、全国中医药行业高等教育规划教材和创新教材进行中医辨证(1A)。SLNT的中医辨证主要为气滞痰凝证、热郁肉腐证、阴虚火旺证、气血亏虚证(1A)。

推荐意见说明

气滞痰凝证

主症:单枚或多枚肿块,呈串珠状排列,无明显疼痛。质地中等,推之可动,皮色不变,皮温如常。

次症:平素性情抑郁,甚至多忧多虑,嗳气纳呆,胸胁胀闷,女性可伴有月经不调。

舌脉:舌质淡红,苔白腻;脉弦滑或濡缓。

热郁肉腐证

主症:肿块融合成团,质地中等,轻微波动感,活动受限,按之疼痛,皮温稍高,皮色微红。

次症:性急易怒,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤。

舌脉:舌质红,苔黄腻;脉滑数。

阴虚火旺证

主症:混合型肿块,隐痛,周边肿硬或脓肿部分破溃,流出稀薄脓液,夹有败絮状物,周围皮肤暗红,疮面久不愈合。

次症:午后潮热,盗汗,心烦失眠,口燥咽干,小便短黄,大便干结。

舌脉:舌质红,少苔;脉细数。

气血亏虚证

主症:病灶呈潜行性空腔,形成窦道,脓水稀薄淋漓,疮周皮色暗红,疮面久不愈合,或愈后复发。

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次症:体质羸弱,神疲乏力,面色苍白,气短懒言,语声低微。

舌脉:舌质淡,苔薄白;脉细弱。

证据概要3:国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》[37]和中华中医药学会《中医外科常见病诊疗指南》[38]、全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中医外科学》[39]、全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材《中西医结合外科腺体病学》[40]对SLNT的中医辨证比较统一,主要为气滞痰凝证、热郁肉腐证、阴虚火旺证、气血亏虚证[40-41]。

四、治疗

临床问题4:SLNT中西医结合治疗原则是什么?

推荐意见4:中西医结合治疗原则:以西医抗结核治疗为基础,中医辩证改善证候。辩证治疗以祛邪扶正,解决痰浊凝聚、阴虚火旺所致的临床问题。中医外治的切入点(早期消核、中期化腐、后期生肌):早期局部肿块予以箍围疗法、熏蒸疗法、超声药物导入法可以帮助解决肿块难以消散的临床问题;中期脓肿形成选择切开引流法、提脓祛腐法、灌注疗法、平胬通络法可以帮助解决结核性病灶脓腐组织难以祛除的临床问题;后期采用生肌收口法、垫棉疗法可以帮助解决结核性溃疡窦道难以愈合的临床问题(GPS)。

推荐意见说明

对于SLNT的治疗,应遵循“宜中则中,宜西则西或中西医结合优势互补”的原则。系统性、标准化抗结核治疗是SLNT的核心治疗措施。中医药及局部治疗方法均为辅助手段,不可替代标准抗结核治疗。SLNT 属于慢性疑难性疾病,单纯采用中医或西医治疗难以取得满意效果,而中西医结合治疗可以充分发挥中医和医药的优势,提高治疗效果,减轻不良反应。

临床问题5:中成药或经典名方联合常规西药治疗能否提高疗效、改善临床症状?

推荐意见5:对于SLNT,强推荐内消瘰丸(片)联合常规西药抗结核治疗,能改善临床症状、促进淋巴结病灶吸收和显著提高有效率,且不增加不良反应风险,具有良好的有效性和安全性(1A);推荐猫爪草胶囊联合常规抗结核治疗,能提高临床有效率,显著降低复发率(1C);推荐瘰爪宁胶囊联合常规抗结核西药治疗,能显著提高临床有效率,显著降低中医证候积分,显著提升CT病灶直径阳性消失率(1B);对于SLNT(脾胃虚弱证),弱推荐消瘰膏联合常规抗结核治疗,能改善临床症状,显著降低

中医证候积分和胃肠道反应(2C)。

推荐意见说明

SLNT常规西医治疗,以抗结核化学药物为基础治疗,须遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。分为敏感性SLNT治疗和耐药性SLNT治疗。

药物敏感性 SLNT 的化疗疗程通常比肺结核(pulmonary tuberculosis, PTB)长,建议至少12个月。强化期3个月异烟肼(isoniazid, INH, H)、利福平(rifampicin, RFP, R)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA,Z)和乙胺丁醇(ethambutol, EMB,E)(H-R-Z-E),巩固期9~10个月(H-R-E),即3H-R-Z-E/9~10H-R-E。疗效欠佳时可适当延长疗程[15,42-46]。

耐多药和利福平耐药SLNT的治疗需要结核科、中西医外科、影像科、检验科等多学科共同参与,才能明显提高其治愈率[47-48]。

耐多药和利福平时药SLNT的治疗原则应依据我国耐药结核病处理指南及WHO耐药结核病规划管理指南制定化疗方案,并根据药物敏感性试验结果进行个体化调整[49-50]。

中医治疗遵循分期辨证原则,内治与外治相结合。内治在早期,以疏肝理气、化痰散结为治疗原则;中期脓肿形成后,采取滋阴降火、托毒透脓的疗法;进入后期,破溃流脓,耗气伤血,宜益气养血。针对窦道溃疡患者,需进行局部换药,根据创面腐肉、脓液、肉芽状况,分别采取解毒脱腐、活血祛瘀、补虚生肌[51-57]等方法。在运用中医辨证治疗时,若处方中已包含某些药材,应注意避免同时使用含有相同药材的中成药,以防重复用药[40,58-60]。

中医辨证内治方药[38-41]

气滞痰凝证

治疗原则:疏肝理气,化痰散结。

推荐方药:逍遥散(《太平惠民和剂局方》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减。中成药:消瘰丸[38-40]或内消瘰丸(片)[41,61]或猫爪草胶囊[62-66]或瘰房宁胶囊[67-68]。

组成:柴胡6~9g,白芍9~15g,当归9~15g,茯苓9~15g,炒白术9~15g,半夏6~9g,陈皮6~9g,炙甘草3~9g。

加减:肝郁气滞较甚,加香附6~10g,郁金5~12g以疏肝解郁;素体血虚者,加熟地黄9~15g以养血;肝郁化火者,加丹皮6~10g,栀子6~10g以清热凉血。若肿块偏硬者加煅牡蛎15~30g,猫爪草15~30g。

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热郁肉腐证

治疗原则:清肝解郁,托毒透脓。

推荐方药:丹栀逍遥散《薛氏医案》)合透脓散(《外科正宗》)加减。中成药:内消瘰疬丸(片)。

组成:柴胡6~9g,白芍9~15g,当归9~15g,炒白术9~15g,茯苓9~15g,夏枯草9~15g,丹皮6~12g,栀子6~9g,生黄芪15~30g,川芎6~10g,皂角刺3~9g,甘草3~6g。

加减:热盛者,局部红晕伴发热者,加金银花6~15g,野菊花9~15g清热解毒;低热盗汗明显者,加玄参9~15g,胡黄连6~12g清虚热。

阴虚火旺证

治疗原则:滋阴降火、托毒透脓。

推荐方药:知柏地黄汤(《医宗金鉴》)合清骨散(《证治准绳》)加减。中成药:知柏地黄丸[39]。

组成:熟地黄9~15g,山茱萸肉5~10g,山药10~15g,丹皮6~12g,泽泻6~12g,茯苓9~15g,银柴胡5~9g,胡黄连6~12g,秦艽3~9g,鳖甲(先煎)10~30g,地骨皮9~15g,青蒿6~12g,知母6~12g,甘草3~6g。

加减:盗汗甚者加浮小麦15~30g;疲乏无力者,加生黄芪15~30g,太子参9~30g益气补托;脓水不畅者,加生黄芪15~30g,皂角刺3~9g托毒溃脓。

气血亏虚证

治疗原则:益气养血。

推荐方药:香贝养荣汤(《医宗金鉴》)加减。中成药:消病膏[69]。

组成:炒白术9~15g,人参另煎3~9g,茯苓9~15g,陈皮6~9g,熟地黄9~15g,川芎6~10g,当归9~12g,浙贝母6~12g,香附6~10g,炒白芍9~15g,桔梗3~9g,甘草3~6g。

加减:脓水不尽者,加生黄芪15~30g,白及6~15g益气健脾,托毒生肌;午后潮热者,加地骨皮9~15g,青蒿6~12g,鳖甲(先煎)10~30g,丹皮6~10g;余毒未清,毒热再发,肿痛新起者,加连翘6~15g。

证据概要 5: 一项纳入 12 个随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)研究 1002 例颈部淋巴结结核患者的 Meta 分析显示: 内消瘰疬丸(片)联合常规西药抗结核治疗与常规西药抗结核治疗比较。在改善临床症状(MD=1.18,95%CI: 1.10~1.26, P<0.001)、促进淋巴结病灶吸收(MD=1.17,95%CI: 1.08~1.28, P<0.001)和显

著提高总有效率(MD=1.15,95%CI:1.08~1.23, P<0.001)方面优于单纯西药治疗,且未增加不良反应(MD=0.84,95%CI:0.60~1.16, P=0.29),具有良好的有效性和安全性[61]。

一项纳入534例颈部淋巴结结核患者的5个RCT研究显示:猫爪草胶囊联合抗结核药物治疗颈部淋巴结结核,与单纯西医抗结核治疗比较,在提高有效率(RR=1.07,95%CI:1.01~1.13)方面有优势,其中280例颈部淋巴结结核患者的3个RCT研究显示:在显著降低复发率(RR=0.11,95%CI:0.02~0.56)方面显出优势[62-66]。

一项纳入390例淋巴结结核患者的2个RCT研究显示:瘰病宁胶囊联合常规抗结核西药治疗淋巴结结核,优于单纯西医抗结核治疗,能显著提高临床有效率(RR=1.26,95%CI:1.16~1.37),显著降低中医证候积分(MD=-15.00,95%CI:-15.52~-14.48),显著提升CT病灶直径阳性消失率(RR=1.26,95%CI:1.10~1.44)[67-68]。

一项纳入72例淋巴结核患者的RCT研究显示:消筋膏联合抗结核治疗淋巴结核(脾胃虚弱证)患者优于单纯西医抗结核治疗,能提高疗效(RR=1.17,95%CI:1.00~1.36),可显著降低中医证候积分(MD=-7.93,95%CI:-8.87~-6.99),减轻药物不良反应,降低胃肠道反应(RR=0.16,95%CI:0.07~0.37)[69],但因研究数量较少,这一结论尚需进一步证实。

临床问题6:中医外治法联合常规抗结核治疗SLNT,对临床效率、局部病灶有何作用?

推荐意见6:对于颈部淋巴结核核(结节型),强推荐化痰解凝糊超声导入联合常规西药抗结核治疗,可显著提升临床有效率,降低中医证候积分和淋巴结横径(1C);对于SLNT(阴虚火旺证),推荐滋阴降火糊超声电导透入协同西药四联抗结核治疗,可显著提升临床有效率,降低中医证候积分和淋巴结中局部MTB(2C)。

推荐意见说明

中医外治法及外用药[70-72]临床应用原则:早期消核散结,中期化腐清瘀,后期生肌收口[51,73]。

箍围疗法

适应证：瘰疬各期。

操作方法:可为箍围法和贴敷法,用于未溃疡,采用贴敷法将药物制成膏状,均匀涂抹于纱布上,约一元钱硬币厚度,以局部病灶为中心覆盖纱布,敷药的范围应超过病灶肿势范围1~2cm,并保

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中国防痨杂志2026年4月第48卷第4期 Chin J Antituberc, April 2026, Vol. 48, No. 4

持药物湿润,每日贴敷6~8h。若病灶已化脓或溃破后余肿未消,采用箍围法,将药膏敷于病灶四周,避开破溃区域。

推荐方药:气滞痰凝证可选用阳和解凝膏[39]或化痰解凝糊[74-75];热郁肉腐证可选用如意金黄散[76];阴虚火旺证选用滋阴降火糊[77]。

熏蒸疗法

适应证：瘰疬早期、中期未溃者。

操作方法:患者取坐位,充分暴露治疗部位,垫好治疗巾。熏蒸仪中放入200ml药液及800ml热水,温度维持在50℃左右为宜。调整蒸汽喷口与皮肤之间距离为25~30cm,对患处直接喷雾,每日30min。

推荐方药:气滞痰凝证可选用大黄、白芷、玄参、僵蚕、木香、丹参、赤芍、白蔹等;热郁肉腐证可选用生地、玄参、麦冬、当归、川芎、皂角刺、甘草等;阴虚火旺证可选用黄柏、知母、地骨皮、丁香、乳香、没药、乌梅、丹皮、熟地等[78]。

超声导入法

适应证：瘰疬早期或中期脓未成熟者。

操作方法:采用超声治疗仪,安装贴片和凝胶片,取中药药糊(2ml)注入凝胶内,将治疗头连同中药凝胶片释药面黏固于患者颈部两侧肿块位置,若为一侧肿块,另一凝胶片则黏固于肿块同侧曲池穴上,用弹力带或胶布将两只治疗头固定好。接通电源,输出功率:30W,调制频率:100±5HZ,调幅度:100%,按工作键开始治疗。每次20min,治疗结束关闭电源,拿下治疗头,去除患者皮肤上的凝胶片[78]。

推荐方药:初期可选用阳和解凝膏或化痰解凝糊;中期选用如意金黄散或滋阴降火糊。

切开引流法

适应证:瘰痢中期抗结核治疗2周以上,脓肿成熟局部有波动感或应指感,皮色转黯红,范围有扩大趋势的患者。

操作方法:依据患者脓肿位置取仰卧位或侧卧位,充分暴露脓肿部位,用0.5%碘伏消毒皮肤,局部浸润麻醉。在脓肿最低位或脓肿波动感最明显处沿皮纹方向取切口,切开脓腔后以负压吸引管吸净脓液,脓腔内探查是否有败絮状组织,若脓肿病灶有分隔处应作钝性打开。用刮匙搔刮脓腔壁及基底部,清除败絮样坏死组织,以疮面少许新鲜渗血为宜,避免过度搔刮损伤正常组织。创面彻底止血,冲洗干净后,用无菌凡士林油纱条填塞脓腔,次日更换油纱条,后期依据渗出多少决定换药频次,渗出较多

时每日换药1次;约2周后渗出减少,可2~3d换药1次[79]。

提胶祛腐法

适应证：瘰病后期，创面腐肉较多，难以自行脱落，且肉芽苍白疏松或脓肿溃后脓水淋漓不尽的患者。

操作方法:创面进行清创,尽可能祛除腐肉和坏死组织,使用具有祛腐提脓作用的中药丹剂均匀掺于油纱条,将掺药油纱条塞入窦道内,使药物与病灶充分接触起到祛腐的作用,纱条不能填塞过多过紧,以免脓液潴留。若脓水稀薄,腐肉未脱时,选择含丹药比例较高的丹剂,每日换药1次;脓水稠厚,肉芽新鲜板实,选择含丹药比例较低的丹剂,隔日换药1次;或根据创面深度和宽度剪裁泽及流浸膏纳米材料,填塞进窦道内,松紧适宜,隔日换药1次。腐肉会逐渐脱落,同时新肉芽组织生长。每次换药时进行适当的搔刮,以清除脓腔内残余的腐肉和败絮样坏死组织,促进创面的愈合。换药频次可根据创面的脓液腐肉情况灵活调整,直至创面完全愈合。

推荐方药:后期溃疡疮面外用七三丹或八二丹[39,54],泽及流浸膏纳米材料[80]填塞窦道。

灌注疗法

适应证:瘰疬后期,创面较深,或存有多个窦道分支,换药时难以直达深部创面的患者。

操作方法:用10ml注射器抽取中药泽及流浸膏或水煎剂或油剂5ml(注入的药液量,可根据窦道宽度、深度、分支多少,适当加减),加压注入窦道内,观察5min让药液充分吸收。剩余1ml药液浸湿纱条或棉片填塞窦道,并留取约2~3cm纱条在窦口外引流,可隔日换药1次。将深层的脓液及坏死物质向外引流,利于创面的愈合[40,78]。换药过程中,需注意观察范面肉芽情况,若肉芽色泽新鲜致密,脓液黏稠如丝,提示提脓彻底,可考虑渐行收口;若肉芽色白疏松外翻,脓液清稀,则提示脓毒未清,腐肉未净,不可急于收口,以防假性愈合。

推荐方药:中、后期可选用中药:泽漆、猫爪草、白及等组成的泽及流浸膏[81]或水煎剂或大蒜洋葱油[40,78]。

平衡通络法

适应证：瘰痢后期，胬肉形成，妨碍创面愈合的患者。

操作方法:将平肾丹直接撒于创面,再以油纱条外敷,或将平肾丹按每次1.5 mg/cm$^{2}$的剂量,均匀地布撒于凡士林油纱布条上(纱布大小视病灶深浅宽窄剪裁),然后将其置入病灶空腔内。覆盖无菌纱

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布4~6层,医用胶布固定。隔日换药1次[78]。

推荐方药:中、后期可选用平肾丹[40,78]。

生肌收口法

适应证: 瘰病后期,脓腐已尽或将尽,肉芽坚实红润或肉芽生长迟缓者。

操作方法:油膏:如生肌散,生肌玉红膏均匀涂抹于无菌纱布放置入无菌罐备用,使用时,根据窦道、创面深浅、宽窄剪截适当,填塞窦道或创面,压实不留空腔,以免形成假性愈合。覆盖无菌纱布2~4层,医用胶布固定,每次更换查肉芽生长情况或窦道、创面闭合情况。隔日换药1次至完全收口[39]。

推荐方药:生肌散[40,78],生肌玉红膏[39,54]。

垫棉疗法

适应证:适用于瘰疬溃疡腐肉已脱,脓水已尽,创面较大或脓肿清除后皮肉不能黏合者。

操作方法:用棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处皮肤,创面局部加压,并用宽绷带固定。溃疡空腔的皮肤与新肉一时不能黏合者,可将棉垫按空腔的范围稍为放大,满垫在疮口外,再用绷带绷紧。具体应用时,需根据不同部位在垫棉后采用不同的绷带予以加压固定,避免脓液下袋遗留,或使较大的脓腔里的皮与肉黏合[39,78]。

证据概要6:一项纳入390例结节型淋巴结结核患者的2个RCT研究显示:化痰凝糊超声导入联合常规抗结核治疗结节型淋巴结结核,相较常规抗结核治疗,可显著提升临床有效率(RR=1.78,95%CI:1.39~2.28),降低中医证候积分(MD=-2.94,95%CI:-3.29~-2.59),可以有效缩小肿大淋巴结横径(MD=-5.45,95%CI:-7.75~-3.15)[74-75]。

一项纳入156例SLNT(阴虚火旺证)患者的RCT研究显示:中药滋阴降火糊超声电导透入协同化疗药物治疗淋巴结核结(阴虚火旺证)相较利福平超声导入联合常规抗结核治疗,在显著提升临床有效率(RR=1.27,95%CI:1.09~1.48),降低中医证候积分(MD=-5.33,95%CI:-6.07~-4.59)增强局部抗结核作用,减少淋巴结中MTB(MD=-11.47,95%CI:-12.69~-10.25)方面有优势[77]。

临床问题7: SLNT 局病灶若久不愈合,采用中西医结合治疗与单纯西医治疗比较能否促进愈合?

推荐意见7:对于SLNT形成核性创面(阴虚火旺证),推荐外用泽及流浸膏纳米材料+基础治疗(抗结核西药),可显著提高临床治疗有效率,中药的

功效可能通过纳米材料的缓释及降解作用得以充分发挥,促进结核性创面的愈合(2C);对于溃疡型淋巴结结核(气血两虚证),推荐在常规抗结核治疗基础上予复方五凤草液外用治疗,能显著提高临床有效率,降低局部体征积分(2C)。

证据概要7:一项纳入61例SLNT形成结核性创面(阴虚火旺证)患者的RCT研究显示:泽及流浸膏纳米材料填塞创面联合西药抗结核治疗,相较规抗结核治疗,可显著提高临床治疗有效率(RR=1.53,95%CI:1.16~2.02),促进结核性创面的愈合[80]。

一项纳入60例溃疡型SLNT(气血两虚证)患者的RCT研究显示:外用复方五凤草液治疗联合基础治疗,相较康复新液联合基础治疗,可显著提高临床有效率(RR=1.33,95%CI:1.04~1.72),降低局部体征积分(MD=-6.69,95%CI:-8.07~-5.31)[82]。

一项纳入210例SLNT形成寒性脓肿或窦道患者的非RCT研究显示:拔壅I号丹外用+基础治疗,相较链霉素粉外用联合基础治疗,可显著提高临床治疗有效率(RR=2.32,95%CI:1.86~2.89)[83]。

临床问题8:SLNT 经中西医结合治疗后未愈者是否需要手术?手术方式和手术时机需要选择吗?

推荐意见8:手术不作为SLNT的常规治疗手段,当全身治疗和局部治疗2周以上,淋巴结结核病灶直径>2cm,可考虑手术(1B)。但手术可能出现并发症,应严格掌握手术适应证,精心选择手术方式和手术时机,手术需慎重(1B)。

推荐意见说明

经规范的中西医结合抗结核治疗2周以上,仍有以下情况者可考虑手术治疗:①局部淋巴结直径>2 cm,彩超、CT显示淋巴结内有液化或者坏死病变;②淋巴结融合成团,病灶累及肌肉皮肤,伴有脓肿;③窦道形成,其深部有病变淋巴结,虽经换药,仍未治不愈,需手术切除;④伴有邻近血管、神经、淋巴管损伤;需尽早手术干预;⑤经过规范保守治疗后局部病灶无变化者或抗结核药物耐药者[84];⑥影响美观,患者有美容要求者。(1)手术目的:旨在清除所有病变淋巴结及受累的脂肪肌肉结缔组织等,力保切口一期愈合。(2)手术方式:对SLNT结节型采用区域性切除术,浸润型及脓肿型采用结核性病灶广泛清除术,窦道型采用窦道扩大切除术;病灶切除

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后视创面大小、创面基底深度等,选择扩创引流技术;创基,微环境营造技术;创面修复技术、减张缝合甚至植皮术、皮瓣或肌皮瓣修复术;若创面感染严重,坏死组织难以清除,早期可联合封闭式负压引流术等。(3)术前注意事项:①手术时机的确立:手术时机的择定尤为重要,包括术前充分的基础抗结核治疗以及CT、MRI等影像学资料的术前评估,力争切口一期愈合;在清除病灶的同时,需最大程度保护重要解剖的完整性,以规避术后并发症;②手术方式的选择:不同分期的SLNT需根据其病灶的范围,受累淋巴结的程度采取对应的手术方式,有助于彻底清除病灶及周围卫星灶,防止病变残存引起复发;③手术切口的设计:部分SLNT患者寒性脓肿范围大,皮肤坏死,形成较大创面;另有患者脓肿破溃后出现多个窦道口,形成多处散在皮损,手术过程中在清除病灶的同时需完成对创面、皮损的修复[85-88]。

手术留取组织除行组织病理学外,建议行细菌学检查,根据其结果进行药物敏感性试验(drug sensitivity test,DST);包括表型DST和基因型DST,对制定化疗方案有益。因为SLNT本身即是肺外结核病的一种,局部淋巴结的结核病灶可能通过淋巴液和血液扩散至全身其他部位,因此术后中西医结合抗结核治疗与术同样重要,需继续巩固治疗完成疗程。

SLNT 创面愈合后,可能遗留不同程度的瘢痕组织,需予以综合瘢痕及抗色素治疗,者增生明显,甚至引发挛缩畸形等功能性障碍,可采取手术治疗[89-91]。耐药患者参照我国耐用药核病处理指南[49-50]。

证据概要8:一项纳入308例颈部淋巴结结核患者的3个RCT研究显示;功能性颈部淋巴结清扫术,相较颈部淋巴结结核病灶清除术,可显著降低复发率[RR=0.15,95%CI:0.05~0.41][92-94]。

一项纳入60例淋巴结核窦道患者的RCT研

究显示:切开疗法相较拖线疗法,可显著降低局部体征积分[MD=-7.81,95%CI:-9.46~-6.16],显著缩短窦道愈合时间[MD=-11.57,95%CI:-19.50~-3.64][79]。

《浅表淋巴结核结的诊断与治疗专家共识(2023年版)》[15]建议:手术不作为SLNT的常规治疗手段,当全身治疗和局部治疗后淋巴结核病灶不能完全消失时,如难治性(耐药)、复发性患者可考虑手术。但手术可能出现并发症,应严格掌握手术适应,精心选择手术方式及手术时机,手术应慎重。

五、特殊人群诊断与治疗

临床问题9:儿童及青少年SLNT 有哪些特殊性?采用中西医结合治疗在哪些方面有优势?

推荐意见9:对于儿童和青少年药物敏感SLNT,推荐2H-R-Z(E)/4H-R方案,包括强化期H-R-Z(E)2个月,继续期H-R4个月,总疗程为6个月。未达到治愈标准时可酌情延长强化期或继续期(最长3个月)(GPS);弱推荐消疬膏联合常规抗结核西药治疗,可显著提升临床有效率,降低不良反应(2C)。

探荐意见说明

儿童:年龄<10岁,其中,新生儿指出生后0~28d,婴儿指<1岁。青少年指年龄10~18岁。儿童处于生长发育的阶段,应注意休息、加强营养。

儿童和青少年药物敏感性结核病应用 WHO推荐方案2H-R-Z(E)/4H-R[95](化学治疗药物使用剂量[96]见表3)。SLNT在疗程结束时均需进行疗效评估,并依据患儿病情实际状况停药或进行方案调整。当达到治愈准时即可停药,否则需延长继续期治疗时间(最长3个月)。在治疗延长之前,需排除患儿是否患有耐药结核病和结核病以外的其他疾病[96-100]。服用异烟肝治疗同时应补充维生素B₆,以降低周围神经病变风险[96]。

儿童SLNT病机为脏腑娇嫩,脾肺不足;痰火

|药物|平均剂量 (mg·$kg^{-1}$·$d^{-1}$)|每日给药范围 (mg/kg)|每日最大剂量 (mg)|给药方式 (1次/d)| |---|---|---|---|---| |异烟肼|10|10~$15^{a}$|300|口服或静脉(建议首选口服)| |利福平|15|10~20|体质量<50 kg, 450 体质量≥50 kg, 600|口服或静脉(建议首选口服)| |吡嗪酰胺|35|30~40|1500~1600|口服| |乙胺丁醇|20|15~25|体质量<50 kg, 750 体质量≥50 kg, 1000|口服|

注 a:建议在年幼儿童中使用推荐剂量的上限,在年长儿童中使用推荐剂量的下限,当体质量达到25kg时采用成人剂量进行治疗

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瘀结,正虚毒恋。中医药治疗多从扶正角度辨证施治,尤重外治,扶正即调节患儿机体免疫状态,内服中药益气健牌,正气旺则易邪祛。儿童SLNT选方用药需轻灵,多用黄芪、党参、山药、茯苓、黄精、贝母等[101]。

证据概要9:《儿童和青少年药物敏感结核病化学治疗专家共识(2024年版)》[96]建议,儿童和青少年药物敏感SLNT规范治疗原则与成年人相同。病变早期细菌生长迅速、代谢活跃,抗结核药物易发挥作用;联合用药主要针对不同代谢状态的细菌,增强疗效,同时进一步防止耐药性的产生;选择适量的剂量,使患儿在可以耐受抗结核药的情况下,发挥最大的杀菌或抑菌作用而药物不良反应可以耐受;不随意中断治疗,坚持规律、全程用药,消灭病灶中持留菌,防止复发。治疗方案2H-R-Z(E)/4H-R包括强化期H-R-Z(E)2个月,继续期H-R4个月,总疗程为6个月。在治疗过程中需根据患儿体质量变化及时调整药物剂量,一般每月评估1次。疗程结束时均需进行疗效评估,未达到治愈标准时可酌情延长强化期或继续期(最长3个月)。

一项纳入60例儿童SLNT患者的RCT研究显示:消瘯膏联合常规抗结核治疗相较常规抗结核治疗,可显著提升临床治疗有效率(RR=1.32,95%CI:1.05~1.65),降低不良反应(RR=0.15,95%CI:0.06~0.39)[101]。

临床问题10:老年SLNT采用中西医结合治疗与单纯西医治疗比较能否提高临床有效率?

推荐意见10:对于老年PTB并发颈部淋巴结结核,推荐结核丸联合常规抗结核方案,可显著提高临床有效率,痰菌转阴率和空洞改变情况(闭合),显著降低TNF-α和IL-6(2C)。

推荐意见说明

根据年龄,可将老年人分为:60~69岁为低龄老年人,70~79岁为中龄老年人,80岁以上为高龄老年人。建议根据年龄分层推荐不同治疗方案。老年人群肿瘤发病率较高,需及时进行病理或分子生物学检测明确诊断。老年人随着年龄增长,脏器功能出现不同程度生理性衰退,影响药物的吸收、分布、排泄,药物在体内代谢复杂,血药浓度不同于非老年患者。不良反应发生率高于非老年患者[102]。应按年龄分层、肝功能、肌酐清除率等制定个体化治疗方案,利福平敏感但不能耐受利福平或出现肝损伤风险高的老年结核病患者可应用利福喷丁替代利福平,对高龄老年福利平敏感患者避免使用链霉素,

慎重使用吡嗪酰胺[103]。必要时根据肌酐清除率给药或减量给药。氨基糖苷类、卷曲霉素、利福布汀、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等,需要根据肌酐清除率减量或延长给药间隔,WHO建议当肌酐清除率<30 ml/min时,乙胺丁醇、吡嗪酰胺每周3次给药[103-104]。

中医药治疗以“扶正托毒、化痰散结、生肌敛疮”为核心,兼顾老年“脾肾两虚、瘀毒成脓”特点[105]。选方用药以健脾补肾、益气活血为主,选用熟地黄、人参、黄芪、党参、黄精、丹参、当归、川芎等,与抗结核西药同用起到减毒增效的作用[102,106]。

证据概要10:结核丸联合常规抗结核治疗相较常规抗结核治疗,一项纳入103例老年PTB合并颈部淋巴结结核患者的RCT研究显示:可显著提高淋巴结结核治疗有效率(RR=1.37,95%CI:1.09~1.71)[106]。另一项纳入205例老年PTB合并颈部淋巴结结核患者的2个RCT研究显示:可显著提高治疗PTB有效率[RR=1.20,95%CI:1.08~1.34]、痰菌阴转率(RR=1.17,95%CI:1.06~1.28)、促进空洞改变(RR=1.94,95%CI:1.27~2.95),显著降低 TNF-α(MD=-3.63,95%CI:-4.68~-2.57)和IL-6(MD=-8.84,95%CI:-10.56~-7.13)[106-107]。

临床问题 11: SLNT 与慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)共病(SLNT-CKD),怎样制定抗结核治疗方案?

推荐意见11:对于SLNT-CKD,应尽量选择经肝肝、肝肾双通道或者肝肾之外代谢通路的药物;具明显肾脏毒性,且主要经肾脏代谢的药物应避免使用。对于单纯肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)轻度下降(60~89 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$)的CKD患者,无需降低抗结核药物剂量;对于GFR降低明显的CKD患者,主要为CKD 3b、4~5期以及接受透析的群体,抗结核治疗方案必须要根据GFR进行调整(GPS)。

推荐意见说明

CKD是指各种原因引起的肾损伤或肾功能下降超过3个月,包括出现肾脏损伤标志(白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关疾病、组织学检查异常及影像学检查异常)或有肾移植病史,伴或不伴肾小球滤过率GFR下降,或不明原因的GFR下降(GFR<60 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$)超过3个月[108]。SLNT-CKD表现在淋巴结病变占20.0%[109-110]。

诊断:SLNT-CKD诊断需同时符合两者诊断标

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准。改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)发布的《KDIGO 2024 慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》[111]根据 GFR 将 CKD分为5期:1期 GFR 正常或≥90 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$;2期 GFR 60~89 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$;3a期 GFR 45~59 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$;3b期 GFR 30~44 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$;4期 GFR 15~29 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$;5期 GFR<15 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$或透析。慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)是指CKD引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,主要为CKD 4~5期及一部分3b期的群体[111]。

治疗原则:对于CKD在1期、2期的患者,抗结核治疗方案应按照我国抗结核治疗的规范和指南进行,单纯GFR轻度下降的患者,无需降低抗结核药物剂量;对于GFR降低明显的CKD患者,主要为CKD3b、4~5期以及接受透析的群体,抗结核治疗方案必须要根据GFR进行调整[112-114],应尽量选择经肝脏、肝肾双通道或者肝肾之外代谢通路的药物;具明显肾脏毒性,且主要经肾脏代谢的药物应避免使用[113]。

证据概要 11:《慢性肾脏病合并结核病的治疗专家共识(2022版)》[113]建议:GFR<30 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$时的抗结核治疗方案推荐:初治 SLNT:2H-R-Z₃-R-E₃/4H-R;复治SLNT:3H-R-Z₃-E₃(Lfx₃/Mfx)/6H-R-E₃(L-fx₃/Mfx);初治及复治SLNT,疗程可延至12个月甚至更长。可以使用德拉马尼、贝达喹啉,需密切观察[113-114]。

一项纳入28例SLNT-CKD患者的回顾性观察性研究显示:内服内消瘰片联合抗结核药物治疗SLNT-CKD可提高临床有效率[115]。

临床问题 12: SLNT 与糖尿病 (diabetes Mellitus, DM) 共病(SLNT-DM),治疗怎样选择降糖药物? 中药联合抗结核及降糖治疗有哪些优势?

推荐意见 12:对于SLNT-DM,发生药物不良反应的概率高于普通结核病患者,且治疗失败率较高。因两类药物叠加作用发生的不良反应,原则上应优先保留抗结核药物,考虑调整降糖药物。胰岛素(insulin,INS)基本不受异烟肼或利福霉素类抗结核药物的影响,可按常规剂量使用,因而INS是首选的降糖药物之。需根据糖尿病并发症的发生情况制定个体化治疗方案(GPS);弱推荐猫爪草胶囊联合抗结核及皮下注射 INS 控制血糖治疗方案(2C)。

推荐意见说明

糖尿病是因 INS 绝对或相对分泌不足和(或)INS 利用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病,当人体内长期存在高血糖,会导致心脏、血管、眼、肾、神经等慢性损害及功能障碍[116]。糖尿病分类:主要分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM),其他特殊类型糖尿病与妊娠期糖尿病均少见[117]。

诊断:SLNT-DM诊断需同时符合两者诊断标准。糖尿病诊断参考1999年WHO的糖尿病诊断标准,2011年WHO及《中国2型糖尿病防治指南》(2020年版)均提出在严格质量控制的实验室,测定的标准化糖化血红蛋白(HbA1c)可以作为糖尿病补充诊断标准。具体诊断标准如下:典型糖尿病症状:多尿、烦渴多饮、多食、不明原因体质量减轻,加上空腹血糖值≥7.0 mmol/L(126 mg/dl),和(或)随机血糖值≥11.1 mmol/L(200 mg/dl),和(或)口服葡萄糖耐量实验(OGTT)2h血糖值≥11.1 mmol/L(200 mg/dl),和(或)HbA1c≥6.5%[118-120]。

治疗:糖尿病会影响SLNT的治疗效果,甚至可能恶化病物。糖尿病病程≥5年以上容易出现周围神经、视网膜、视神经、肾脏等慢性并发症,应避免使用引起不良反应及加剧并发症的药物,如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药物与口服降糖药物联用可能出现肝损害不良反应;异烟肼与磺脲类药物同时使用可能导致磺脲类药物的代谢减慢,增加其暴露时间和发生低血糖的风险,尤其是在老年人和慢性肾功能衰竭患者中应该引起警惕;二甲双胍和抗结核药物都会引起胃肠道不良反应;糖尿病二线用药格列齐特等药物,主要不足是有低血糖风险、与利福霉素有相互作用,可导致疗效下降30%~80%。利福平会使格列齐特血药浓度下降,导致血糖失控。需做好药物不良反应监测,针对可能的并发症情况及时干预[117-120]。

糖尿病属于中医“消渴”的范畴。瘰痢与消渴,二者均属“阴亏为本,痰瘀互结”之证。消渴日久,耗伤气阴,虚火炼液为痰,痰瘀阻络,结于颈腋则成瘰病。应两病同治,内服与外治并重,以“益气养阴、化痰散结、活血通络”为大法,内服调脏腑,外治通经络,体现“整体调节、标本兼顾”的核心优势[121]。

证据概要 12:《结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识》[117]指出:SLNT-DM患者发生药物不良反应的概率高于普通结核病患者,且治疗失败率较高。当患者出现不良反应时,需及时进行相关检

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查,明确不良反应类型,精准评估严重程度。因两类药物叠加作用发生的不良反应,要全面评估药物调整对预后的影响,原则上应优先保留抗结核药物,考虑调整降糖药物。因糖尿病患者容易出现视神经、末梢神经、肾脏等组织器官损伤,抗结核药物可能加重糖尿病本身的并发症,需根据糖尿病并发症的发生情况制定个体化治疗方案。

一项纳入46例SLNT-DM患者的RCT研究显示:猫爪草胶囊联合常规抗痨化疗方案加皮下注射胰岛素相较常规抗核结化疗方案加皮下注射胰岛素,临床治疗有效率有所增加(RR=1.01,95%CI:0.89~1.15),猫爪草胶囊有助于提高化疗药物的利用率,改善病灶周围血液循环,使抗结核治疗药物易于渗透到组织内部发挥协同作用[122]。

临床问题13:SLNT与风湿免疫病(rheumatic diseases,RD)共病(SLNT-RD),哪种抗结核药物和风湿免疫病治疗药物有相互作用?怎样选择替代方案?

推荐意见 13:SLNT-RD 的治疗原则与非风湿免疫病患者相同,需密切监测药物不良反应,并关注药物之间的相互作用,建议根据治疗效果或免疫治疗强度,必要时延长抗结核治疗疗程(1A)。

推荐意见说明

风湿免疫病以免疫功能紊乱为主要特点,多需长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂治疗。疾病本身和治疗药物都使得风湿免疫病患者成为结核易感人群,其感染和发病的风险约为普通人群的2~5倍[123]。

诊断:(1)SLNT 主要依据 MTB 病原学检查或组织病理检查,其中分子生物学检测在免疫抑制人群SLNT 的诊断中具有重要作用,风湿免疫病人群出现原发病不能解释的症状或局灶性损害时,应尽早应用,以得到早期诊断[123]。(2)临床诊断病例需结合患者的临床表现、影像学检查、免疫学检查以及抗结核治疗的疗效来综合判断[123]。

治疗:(1)抗结核治疗优先原则[123]:利福平与免疫抑制剂(如甲氨蝶呤)存在显著相互作用,可能降低药效或增加不良反应风险。利福布汀作为利福霉素类衍生物,对MTB的抑制作用更强,且对肝药酶的诱导作用较弱,与免疫抑制剂联用更安全。注意风湿活动期适当延长。(2)风湿免疫病控制药物选择:①轻度活动:羟氯喹200~400 mg/d、柳氮磺吡啶1~3g/d,适用于无器官损伤的患者。②中重度活动:IL-6抑制剂(托珠单抗)、JAK抑制剂(托法

替布),注意避免 TNF-α 抑制剂,托珠单抗不增加结核风险。③危重症:糖皮质激素(泼尼松≤15 mg/d),短期覆盖抗结核治疗。④禁忌药物:TNF-α 抑制剂,结核再激活风险增加[124]。(3)中医药治疗:SLNT-RD 属“正虚毒结、痰瘀阻络”之证,治疗需兼顾“抗结核、调免疫、化痰核、防复发”四重目标。中医药在此类共病中具有优势,可形成“内攻外透、攻补兼施、中西协同”的整合方案[125-126]。

证据概要13:《风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南(2025年版)》[123]建议:药物敏感性SLNT-RD推荐使用异烟肼+利福类药物+吡嗪酰胺+乙胺丁醇强化治疗3个月,然后使用异烟肼+利福类药物继续巩固治疗7~10个月。结核病治疗或预防性治疗期间,需要关注抗结核药物和风湿免疫病治疗药物的相互作用,其中最突出的是利福类药物,其可加快糖皮质激素、环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、羟氯喹、托法替布、乌帕替尼等药物的代谢。

一项纳入52例SLNT-RD患者的回顾性观察性研究显示:内服内消瘰疬片联合抗结核药物治疗SLNT-RD可提高临床有效率[115]。

临床问题14:SLNT与艾滋病共病的抗结核与抗病毒治疗原则是什么?中西医协同治疗是否能提高疗效,促进免疫功能重建?

推荐意见14:SLNT与艾滋病共病治疗原则与普通患者相同,在排除结核性脑膜炎后,推荐在抗结核治疗后2周内尽早启动抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)。耐药性SLNT在使用二线抗结核药物后8周内开始ART。首选ART方案为替诺福韦(齐多夫定)+拉米夫定(恩曲他滨)+依非韦伦或多替拉韦,与利福平合用时,多替拉韦的剂量建议加倍(50 mg, 2次/d)(1A);在CD4细胞计数<100个/µl且存在免疫重建炎症综合征高风险时需延迟ART启动(GPS);弱推荐内消瘰疬片联合抗结核药物及免疫治疗方案(2C)。

推荐意见说明

艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染致机体免疫功能缺陷而出现的一系列临床综合病症。AIDS患者因免疫损伤、抑制或缺陷,导致免疫功能降低,常并发各种机会性感染,其中结核感染是其最常见的机会性感染之一,也是其发生死亡的最主要病因之一。并发结核感染以PTB最为常见,而

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肺外结核则以淋巴结核多见,并多以淋巴结肿大为临床就诊首要原因。

特点:(1)青壮年发病为主;(2)临床症状和体征复杂多变,全身症状明显,常有发热和体质量下降,而午后低热、盗汗等结核中毒症状不明显;(3)肺外结核的发病率高;(4)淋巴结肿大(浅表或纵隔或腹腔淋巴结)常见,以颈部淋巴结肿大为主,部分患者表现为纵隔及腹腔淋巴结肿大;(5)结核相关辅助检查如痰检、T-SPOT.TB、PPD试验阳性率均偏低,其中T-SPOT.TB阳性率稍高于PPD试验及结核抗体阳性率;SLNT大多出现在AIDS并发其他机会性感染之前[127-131]。

诊断:成人、青少年及18月龄以上儿童,符合下列一项者即可诊断 HIV 感染:①HIV抗体筛查试验阳性和 HIV 补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量>1000 拷贝/ml);②有流行病学史或 AIDS 相关临床表现,2次 HIV 核酸检测均为阳性;③HIV分离试验阳性[127-134]。

治疗:在SLNT并发HIV/AIDS患者中,抗结核和ART治疗都是重要手段,目前主张尽早启动ART。首选ART方案为替诺福韦(齐多夫定)+拉米夫定(恩曲他滨)+依非韦伦或多替拉韦[134-135]。结核相关免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)的预测因素包括基线CD4细胞计数<100个/µl;在启动ART后CD4+T淋巴细胞计数快速增加;若结核病的严重程度(脑脊液白细胞计数高、脑脊液MTB培养阳性)存在高风险时应在结核病治疗开始后30d内启动ART[136]。

SLNT 并发 HIV/AIDS 病机复杂,属“正虚毒恋、痰瘀互结、气阴两伤”之证。中医药治疗需在高效抗逆转录病毒治疗的基础上,以“扶正托毒、化痰散结、养阴清热”为主线,形成“内服-外治-调免疫”三位一体方案。中医药通过“扶正不助邪、解毒不伤正”的精准分层干预,可协同实现:控制结核,减少耐药;免疫重建:提升 CD4+T淋巴细胞计数,降低机会性感染;改善生存质量:缓解消瘦、盗汗等虚损症状[137]。

证据概要 14:《中国艾滋病诊疗指南(2024年版)》[134]指出:SLNT并发 AIDS治疗原则与普通患者相同,但使用抗结核药物时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。当利福平与整合酶抑制剂多替拉韦(DTG)合用时,必须将多替拉韦的剂量调整为50 mg,2次/d。可考虑使用肝药酶诱导作

用较弱的利福布汀替代利福平,与多替拉韦或拉替拉韦合用时则无需调整剂量。所有SLNT 合并AIDS患者无论CD4+T淋巴细胞计数水平的高低均应接受ART。推荐药物敏感性SLNT在2周内、耐药性SLNT在8周内开始ART。

《HIV/AIDS患者合并结核病诊治专家共识(2025年版)》[135]指出:在CD4细胞计数<100个/µl且存在TB-IRIS高风险时需延迟ART启动。建议在结核病治疗开始后30d内启动ART。过早ART可能加重淋巴结结核炎症反应。

一项纳入78例 SLNT 并发 AIDS 患者的RCT研究显示:内消瘰疬丸联合常规抗结核及高效抗逆转录病毒治疗,相较常规抗结核及高效 ART,可显著提高免疫功能重建疗效(显效率)(RR = 1.41,95%CI: 1.02~1.94),显著降低 HIV-RNA 载量(MD=-0.63,95%CI: -0.90~-0.36)和 TB-IGRA (MD=-0.62,95%CI: -1.02~-0.22)[138]。

六、安全性管理和不良反应处理

临床问题 15: SLNT 抗核核治疗过程中出现抗结核药所致药物性肝损伤(anti-tuberculosis drug-induced liver injury, ATB-DILI)的处理原则及措施?其他不良反应如何管理?

推荐意见 15:SLNT 在治疗中发生抗结核药所致ATB-DILI应立即停用可疑药物。对于丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)/天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)即ALT/AST 明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI,推荐应用双环醇和(或)异甘草酸镁。对于ALT/AST升高的轻、中症肝细胞损伤型DILI,可合理选择甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、谷胱甘肽、硫普罗宁、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱等药物。对于碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)/谷氨酰胺转移酶(γ-glutamyltransferase, GGT)/总胆红素(total bilirubin,TBil)即ALP/GGT/TBil升高的胆汁淤积型DILI,可选择熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸(1A)。对于其他不良反应,建议在治疗前和治疗过程中定期监测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、心电图等,若发生不良反应,应仔细查找分析原因,及时处理(GPS)。

推荐意见说明

治疗 SLNT 时抗结核药物和手术应用的麻醉药物以及手术创伤对机体免疫的影响,均可能引起药物性肝损伤。其中以ATB-DILI 最为多见,危害性较大[139-140]。

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处理原则及措施:首要措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物。①综合评估患者的结核病病情、肝功能损伤程度、相关危险因素及全身状况等。②若ALT<3×正常值上限(ULN),无明显症状,无黄疸,可在密切监测下保肝治疗,并酌情作用部分肝损伤发生频率高的抗结核药物。③ALT≥3×ULN,或总胆红素≥2×ULN,应停用肝损伤相关的抗结核药物,保肝治疗并密切监测。④ALT≥5×ULN,或ALT≥3×ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状,或总胆红素≥3×ULN,应立即停用所有肝损伤相关的药物,积极保肝治疗,重度及肝衰竭患者应在综合治疗的基础上实施抢救[141-142]。

七、疗效标准及预后

临床问题16:SLNT疗效标准依据是什么?评估方法有哪些?预后如何?

推荐意见 16:SLNT 经规范治疗后,初期可以临床痊愈;中期或后期病变浅表淋巴结形成纤维化或钙化,局部包块不会完全消失,经影像学复查浅表淋巴结缩小至短径<1cm,淋巴结内无液性暗区或出现钙化,结构相对正常,且窦道愈合,全身症状消失,血红细胞沉降率正常,连续3个月病灶无变化可考虑停药。不推荐IGRA用于抗结核治疗的疗效评估(GPS)。

证据概要16:1997年发布的《中药新药临床研究指导原则(第三辑)》[143]规定了“瘰疬”的诊断与疗效判断标准,2002年发布的《中药新药临床研究指导原则》[144]细化了中医证候积分计算方法。

推荐意见17:浅表淋巴结结核总体预后好,大部分患者经中西医结合治疗可治愈。采用局部治疗结合全身化疗可以降低手术率,减轻全身药物不良反应,缩短疗程,提高治愈率,降低复发率。早期诊断,早期治疗,针对不同类型采用适合的方法对预后有重要的影响(GPS)。

推荐意见说明

疾病疗效评价标准[143-144]：(1)临床痊愈：肿块消退，全身症状消失，化验指标正常，随访3个月无复发。(2)显效：肿块缩小1/2以上，或数量减少1/2以上，化验指标正常。(3)有效：肿块缩小或数量减少不足1/2，化验指标有改善。(4)无效：治疗肿块大小及数量无改善，或已酿脓，或破溃，有窦道形成。

证候疗效判定标准[144]:疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。所有症状体征都分为无、轻、中、重四级,主证分别记0、2、4、6分,次证分别记0、1、2、3分;舌脉仅记录,不计分。详见附

件证候评分量表。(1)临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。

SLNT 经规范治疗,一般能够治愈,预后良好。治疗期间患者应严格执行医嘱,避免擅自停药,导致病情反复或耐药产生。如果脓肿形成,需及时采用切开引流、化腐清创等外治法,必要时行手术干预[40,51]。

证据概要17:一项纳入12项RCT研究的系统综述结果显示,内消癥疬丸(片)联合常规西药抗结核治疗颈部淋巴结结核患者与常规西药抗结核治疗比较,在改善临床症状、促进淋巴结病灶吸收和显著提高总有效率方面优于单纯西药治疗,且未增加不良反应风险,具有良好的有效性和安全性[61]。

第三部分 指南的局限性和未来研究方向

国内曾有西医的淋巴结核诊疗指南和瘰疬的中医诊疗指南,但是发布时间已经年代久远,我国临床医生在浅表淋巴结核的中西医结合诊疗实践中仍存在病因辨识不清、诊断标准不一及治疗不规范等问题。以往指南多侧重于单一医学体系,缺乏西医辨病与中医辨证相结合的整体设计,国外尚无SLNT 诊疗指南,因此,亟需制订符合国情的中西医结合循证医学临床实践指南。本指南聚焦近年来SLNT 中西医结合临床实践中的热点与争议,主要包括:精准的病原学诊断是合理治疗的前提,宏基因组测序及质谱分析等新技术能否替代传统涂片找抗酸杆菌或培养成为一线诊断路径;结核性窦道溃疡或耐型 SLNT 病因复杂,常伴免疫失衡、混合感染及多病共病,因此“经验性-阶梯式”中西医结合策略尤为关键。如何指导基层及专科医生进行经验性治疗并动态评估反应,在标准 3H-R-Z-E/9~10H-R-E 方案基础上何时叠加“消核散结”中药内服外敷;脓肿期何时切开引流联合祛腐提脓;以及儿童、老年、CKD、DM、RD、AIDS 等特殊人群如何制定方案并同步应用“托里生肌”等均是本指南关注的临床难题。

本指南围绕最具临床价值的16个PICO问题形成17条推荐意见,充分体现循证指南与传统共识的根本区别。对于孕妇SLNT患者,因证据非常有限,尚无法确定本指南的推荐意见是否适用,是未来研究方向之一。对于目前证据尚不充分的关键环节

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(如儿童剂量-中医体质-药物代谢关联、AI-中医辨证模型在基层的可行性等),指南明确提出未来研究方向,通过开展多中心随机对照试验与真实世界研究,以及智能外科诊疗等填补证据空白,持续优化具有我国特色的中西医结合诊疗模式。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突

执笔者:钮晓红、张朝晖、王涛、傅良杰、高金辉、王旭、嵇辉

指南制定工作组成员(排名不分先后):钮晓红(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院)、张朝晖(天津中医药大学第二附属医院)、王涛(中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部)、闽华发(上海中医药大学附属龙华医院)、车南颖(首都医科大学附属北京胸科医院)、徐旭英(首都医科大学附属北京中医医院)、宋言峥(复旦大学附属上海市公共卫生临床中心)、贺建清(四川大学华西医院)、王旭(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院)、吴妹英(苏州市第五人民医院)、周忠志(湖南中医药大学第一附属医院)、代红雨(北京中医药大学东方医院)、杨高怡(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院)、成秀梅(河北中医药大学)、裴异(长沙市中心医院)、傅良杰(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院)、高金辉(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院)

秘书组:嵇辉、孙旭

方法学组:张丽帆(中国医学科学院北京协和医院)、孙瑾(南京中医药大学)

证据评价组:俞珊、李志明、赵丽、刘慧梅、周定刚、王珊珊、郭晶、杨春睿、张丹、施怡、朱珠、钟源、居尚、廖宇晖

外部评设专家组成员:李曰庆(北京中医药大学东直门医院)、裴晓华(北京中医药大学第三附属医院)、刘建平(北京中医药大学循证医学中心)、吴雪琼(中国人民解放军总医院第八医学中心)结核病医学部)、初乃惠(首都医科大学附属北京胸科医院/北京市结核病胸部肿瘤研究所)、马朝群(江苏省中医院/南京中医药大学附属医院)、吕国忠(江南大学附属医院烧创伤诊疗中心)

讨论专家(按桂氏笔画排序):丁雄飞、于德国、万波、王云飞、王自辉、王寿宇、王连英、王珊珊、王俊杰、王崇贤、毛文、方海林、邓红霞、田蒙、冯国友、朱建敏、朱桂祥、朱朝军、任丽君、刘守尧、刘慧梅、关龙东、汤云阳、许永城、孙子渊、孙俊超、孙崇秋、苏卫国、严张仁、杜伟鹏、李亚南、李志明、李学东、李建鹏、李恭英、李晓亮、李娟、李智、杨旭光、杨春睿、璐莎、何芳、邹利军、沙可夫、宋洪涛、宋瑞捧、张云莎、张丹、张龙、张扬、张军、张丽帆、张玥、张现峰、张继斌、张辉、张强、张瑞霞、张榜、张臻、陈丽、陈桂芳、陈翰翰、林延明、周定刚、郑炜、宗军卫、赵丽赵、诚赵、成寿旺、南喜连、段力军、俞珊、施悦、贺斌、徐亚青、徐俊、徐强、郭玉妍、郭娴、郭晶、黄平平、黄国宝、黄明智、黄新灵、崔春淼、彭清生、蒋森、葛琼翔、嵇辉、谢龙帅、靳汝辉、雷霆、褚月版、魏力、魏伟、蓬兆成

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(收稿日期:2025-12-12;网络出版日期:2026-02-14)

(本文编辑:范永德)

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