慢性肾脏病合并结核病的治疗专家共识（2022版）

标题: 【诊疗方案】慢性肾脏病合并结核病的治疗专家共识（2022版）

作者: 中华结核和呼吸杂志

作者：中华医学会结核病学分会

通信作者：顾瑾，上海市感染性疾病（结核病学）临床医学研究中心，同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心；金弢，沈阳市第十人民医院（沈阳市胸科医院）肾内科

引用本文: 中华医学会结核病学分会. 慢性肾脏病合并结核病的治疗专家共识（2022版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(10) : 996-1008. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220327-00241.

摘要

我国是慢性肾脏病（CKD）和结核病高负担国家，CKD患者感染结核病的风险增加，而结核病患者中CKD的患病率也明显增高，两病共存为临床的治疗带来了极大的困难。本共识广泛征求各科专家建议，对此类患者的概况、临床特征、抗结核药物代谢特点、方案制定原则等进行了探讨和归纳总结。慢性肾功能衰竭患者制定抗结核治疗方案时，应尽量选择经肝脏、肝肾双通道或者肝肾之外代谢通路的药物；具明显肾脏毒性，且主要经肾脏代谢的药物应避免使用。对于单纯肾小球滤过率（GFR）轻度下降（60~89 ml·min-1·1.73 m-2）的CKD患者，抗结核治疗方案应按照我国抗结核治疗的规范和指南进行，无需降低抗结核药物剂量；对于GFR降低明显的CKD患者，主要为CKD3b、4~5期以及接受透析的群体，抗结核治疗方案必须要根据GFR进行调整。对于GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的CKD患者，本共识亦推荐了初治、复治及耐多药患者的抗结核治疗方案。本专家共识旨在提高临床医生对CKD合并结核病的认识，规范此类患者的临床治疗，提高治疗效果，降低不良反应。目前尚缺乏CKD合并结核病治疗的试验数据，期待今后进一步开展针对CKD合并结核病患者相关的调查和循证医学研究，为我国CKD和结核病的控制作出积极努力。

我国目前已成为全球慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）患者最多的国家，结核病的发病数亦位居全球第二，CKD患者感染结核病的风险增加，而结核病患者中CKD的患病率也明显增高，两病共存为临床的治疗带来了极大的困难，并将成为一个更加严重的公共卫生和社会经济问题。由于CKD患者体内结核药物的药代动力学发生改变，且存在与其他药物的相互作用等因素，使得临床医师在如何正确选择合适的抗结核药物、如何选择合理的用药剂量和用药时间及如何制定抗结核治疗方案上困难重重。目前尚缺乏CKD合并结核病治疗的随机对照试验，与CKD合并结核病患者相关的调查和循证医学研究亦很少。为了规范我国CKD合并结核病的治疗，我们总结了近年来的国际及国内相关研究及指南，广泛征求感染科、呼吸科、肾内科、外科、药剂科等医生的意见，撰写此专家共识，旨在提高临床医生对CKD合并结核病的认识，规范此类患者的临床治疗，提高治疗效果，降低不良反应，为我国CKD和结核病的控制作出积极努力［1］。

本指南采用WHO推荐的证据质量分级和推荐强度系统（简称GRADE系统）对推荐意见的级别（表1）和循证医学证据的质量（表2）进行评估。

一、CKD合并结核病的概况及高危因素

CKD是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关疾病、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降，或不明原因的GFR下降（GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）≥3个月。CKD的主要病因为：原发性与继发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、药物性肾病等）、梗阻性肾病、肾血管疾病、遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）等。结核病是由结核分枝杆菌复合群感染引起的慢性传染病，可侵及人体各种脏器。结核分枝杆菌主要侵犯肺脏，称为肺结核病，约占80%，除肺结核病外，结核分枝杆菌尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节等器官并引起相应病变，称为肺外结核病。CKD合并结核病是指在CKD基础上感染结核分枝杆菌，并进一步发展为结核病的患者。

目前国际公认按照GFR将CKD分为5期：1期 GFR正常或升高≥90 ml·min-1·1.73 m-2；2期GFR轻度降低60~89 ml·min-1·1.73 m-2；3a期GFR轻到中度降低45~59 ml·min-1·1.73 m-2；3b期GFR中到重度降低30~44 ml·min-1·1.73 m-2；4期GFR重度降低15~29 ml·min-1·1.73 m-2；5期终末期肾脏病GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2或透析。过去我们熟知的慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指CKD引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，主要为CKD 4~5期及一部分3b期的群体［2］。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征，因其发病迅速、病情危重、肾功能及血液动力学不稳定，即使合并结核感染也不适宜进行抗结核治疗，如果确需抗结核治疗，建议参照CRF的抗结核治疗原则实施。

2017年，全球共有6.975亿CKD患者，其中近三分之一CKD患者在中国和印度。我国CKD患病人数为1.32亿，发病率达到了10%左右，97.8%集中在CKD 1~3期，成为全球CKD患者最多的国家［3］。尤其需要引起关注的是，和结核病一样，CKD最易发生在中-低收入国家及缺乏卫生保健的贫穷及边缘化人群。结核病合并CKD将成为一个更加严重的临床和公共卫生问题。CRF是肺结核患者肾功能衰竭的主要类型，近年来的研究基本都是围绕CKD为中心开展的。AKI在结核病患者中较为少见，发生率约为7.1%，其中约10%与抗结核药物相关，30%有CKD的基础病史［4］。

CKD患者发生结核病的风险为肾功能正常患者的4~30倍，透析和肾移植患者罹患结核病多为既往结核分枝杆菌潜伏感染的重新激活或供体传播，而非近期接触或感染［5］。随着CKD的进展，结核病发病的风险增加［6］，如透析患者，发病率是一般人群的6.0~52.5倍。Fried等［7］的队列研究表明：随着GFR的下降，感染性疾病病死率递增。估算GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的人群，拥有最高的感染性疾病病死率。血液透析较之腹膜透析更易感染结核病，前者的结核病发病率为3.3%，而后者为1.2%［8, 9］。高龄或合并ARF的泌尿生殖系统结核，容易发展为CKD。CKD患者罹患结核病受许多因素影响，包括老年、男性、糖尿病、艾滋病、免疫抑制药物的使用、生活方式以及社会经济学因素等［10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23］，其中糖尿病为尤为重要的影响因素，可使结核发病风险升高3倍。全球结核病例中，超过15%合并有糖尿病［23］。CKD患者感染结核病后易播散至肺外，肺外结核发生率可达30%~77.3%［12，18］。肾移植术后结核分枝杆菌感染常表现为播散性结核病，病死率极高［5，21, 22］。

二、CKD合并结核病的发病机制

CKD患者的免疫缺陷由多种因素导致［24］。CKD的进展与氧化应激和炎症、25-羟基维生素D缺乏以及营养不良有关，这些患者常表现出B细胞、T细胞、中性粒细胞、单核细胞、自然杀伤细胞等多种免疫细胞的功能异常。这种免疫功能的低下开始于CKD 3期，并且随着肾功能的恶化和体内毒素的堆积逐渐加重。细胞介导免疫功能损害的持续存在，使得透析患者更易感染结核分枝杆菌［25］。

CKD患者罹患结核病通常为既往潜伏结核感染的再次激活。肾移植患者在移植后需要接受免疫抑制药物，特别是针对T细胞介导的免疫应答靶向药物，而T细胞介导的免疫应对于结核分枝杆菌在体内维持潜伏状态至关重要，这也是肾移植患者为结核发病高风险人群的部分原因［23，26, 27］。

三、CKD合并结核病的临床表现

CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同。CKD 1~3期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。进入CKD 3b期以后，上述症状更趋明显。到CKD 5期时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。

既往研究表明，CKD合并结核病临床表现中，发热占24.3%；厌食、盗汗和体重减轻占27.8%；无菌性脓尿/血尿/慢性肾盂肾炎占13.0%；肺部病变占31.2%；腹腔积液/腹膜炎占13.9%；胸腔积液占25.2%；淋巴结病变占20.0%［28, 29］。

透析和肾移植患者的结核临床表现通常是隐匿和非特异性的。患者经常表现出系统性综合征，例如：发热、厌食以及体重下降。这些症状与尿毒症相似，导致诊断的延误。60%~80%的患者出现肺外结核，甚至全身播散的表现［27，30］。

腹膜透析患者是结核性腹膜炎的好发人群，常见的临床表现为发热、腹痛以及腹透液浑浊，腹腔积液的细胞学检查无特异性，可以是淋巴细胞为主也可以是中性粒细胞为主［31］。因此，对于分枝杆菌培养阴性但抗生素治疗效果不佳的腹膜炎患者，需考虑结核性腹膜炎的可能。不典型的临床表现、诊断的延误导致尽管给予抗结核治疗，这些患者的病死率仍非常高。在不同的队列研究中，这一数值波动于17%~75%［21，28，32, 33］。

四、CKD合并结核病患者的治疗

目前为CKD合并结核病患者制定合适的治疗方案仍然是难点。需兼顾两种疾病特点进行综合治疗。

（一）CKD的治疗

1.积极治疗原发疾病。

2.避免及纠正危险因素，严格控制血压、血糖、血脂、降低蛋白尿。

3.积极控制感染，尤其泌尿道和呼吸道感染，要防止双重感染。

4.积极纠正水电解质及酸碱平衡失调。

5.防治心脑血管疾病。

6.高热量、优质低蛋白、低磷饮食配以必需氨基酸、适当的维生素、矿物质和微量元素［34］。CKD患者合并结核病时，应适当增加蛋白质摄入量，以改善患者的营养状况。

7.避免受凉、受湿和过劳，预防感冒，避免损害肾脏药物的使用。

8.充分有效透析可避免药物蓄积，也可改善患者免疫状态。抗结核治疗期间血液透析剂量要充分：每周3次，每次至少4 h，每周的尿素清除指数Kt/V达到至少2.0［35］。

9.并发症需综合治疗，纠正贫血，防止消化道出血，高凝状态者需用抗凝治疗。病情进展者宜及早开始透析治疗。

（二）抗结核治疗

1.治疗原则

抗结核治疗必须遵循“早期、适量、联合、规律、全程”的原则进行，由于CKD患者常合并其他基础疾病，制定抗结核治疗方案须综合考虑患者年龄、整体健康情况、合并症、感染部位、耐药性、GFR下降对药物代谢动力学影响等因素，在治疗时间、药物种类、药物剂量、给药间隔、疗程等方面进行个体化综合治疗。

2. CKD患者抗结核药物的药代动力学特征

CKD患者因为GFR下降、低蛋白血症、使用免疫抑制剂、合并症以及透析等原因影响药代动力学，抗结核治疗不良反应比普通结核患者明显增高［35, 36, 37, 38, 39, 40, 41］。

（1）异烟肼（isoniazid，INH，H）［42］：主要经肝脏代谢。相对分子质量为137，血浆蛋白结合率仅0~10%，大部分通过肝脏乙酰化为乙酰异烟肼、异烟酸等，最后与少量原形药一起由肾排出。肝、肾功能不全时半衰期可能延长。CRF患者无需调整剂量。可经血液透析与腹膜透析清除，血液透析中异烟肼的清除率大约为150 ml/min，5 h血液透析可清除药物总量的73%，故建议在透析结束后给药［43, 44］。国外有研究用在血液透析后双倍剂量给药，每周3次，药物峰值浓度高，但不良反应发生率亦高［45］。药代动力学研究显示，肾衰竭时异烟肼乙酰化减慢，其半衰期延长45%。但不良反应发生率并未因此增加，亦不需要监测药物浓度。此外，有证据表明降低剂量不但减低药效，耐药风险也增加。所以，尽管肾衰竭患者在使用异烟肼时更容易出现神经毒性，但仍不推荐减轻剂量。

初治结核病：2HRZ3E3/4HR。

异烟肼300 mg/d、1次/d；利福平450~600 mg/d（体质量<50 kg、450 mg/d；体质量≥50 kg、600 mg/d）、1次/d；吡嗪酰胺1500 mg/d（或25~35 mg·kg-1·次-1）、3次/周；乙胺丁醇750 mg/d（或15~25 mg·kg-1·次-1）、3次/周。粟粒型肺结核或结核性胸膜炎疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期6~9个月，总疗程9~12个月。肺外结核病的疗程需参照国家的相应指南延至12个月甚至更长。

复治结核病：3HRZ3E3（Lfx3/Mfx）/6HRE3（Lfx3/Mfx）。

HRZE用法同前。左氧氟沙星400~600 mg/次、3次/周；莫西沙星400 mg/d、1次/d。对所有复治结核病的患者进行药物敏感性检测，包括表型药敏和分子药敏检测，根据耐药的结果进行方案制定。强化期包括4个以上的有效药物，巩固期包含3个以上的有效药物。若发现方案中有除外利福平之外的单个药物耐药，可给予氟喹诺酮类药物替代，更推荐应用莫西沙星。粟粒型肺结核或结核性胸膜炎及肺外结核病疗程可延至12个月甚至更长。

耐多药及利福平耐药结核病：6Mfx（Lfx3）LzdCfzCs3Pas（Pto）/12Mfx（Lfx3）LzdCfzCs3。

莫西沙星400 mg/d、1次/d；利奈唑胺300~600 mg/d、1次/d；氯法齐明100~300 mg/d、1次/d；丙硫异烟胺600~800 mg/d、2~3次/d；对氨基水杨酸800~1 200 mg/d、1~3次/d；左氧氟沙星750~1 000 mg/次、3次/周；环丝氨酸250 mg/d、1次/d或透析后500 mg/次、3次/周。应根据药物的有效性和安全性、DST方法的可靠性及结果的可信度、患者既往用药史、药物耐受性及潜在的药物间相互作用等选用药物。耐多药结核病治疗方案中使用的抗结核药物分为3组：A组：首选药物，包括：左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺。B组：次选药物，包括：氯法齐明、环丝氨酸。C组：备选药物，依次为：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、德拉马尼、丙硫异烟胺、阿米卡星或卷曲霉素、对氨基水杨酸、亚胺培南/西司他丁或美罗培南。选药顺序：应首先选用所有的A组3种药物，接着选用B组2种药物，若A和B组中的药物不能使用时可以选用C组药物，以组成有效的治疗方案；口服药物优先于注射剂；强化期至少由4种有效抗结核药物组成、巩固期至少有3种药物继续治疗。氨基糖苷类药物的肾毒性较大，应避免应用。德拉马尼缺乏CKD 4~5期及透析患者使用的数据，不推荐使用。贝达喹啉在CKD 1~3期患者用药时不需要调整剂量，CKD 4~5期及透析患者应谨慎使用。

4. CKD合并结核病患者抗结核药物应用注意事项

（1）异烟肼和利福平主要经肝脏代谢，肾功能下降时均无需调整剂量。

（2）吡嗪酰胺主要经肝脏代谢，但CKD 4~5期以及血液透析患者代谢物排泄功能受损，可能导致尿酸潴留和痛风，因此当GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时，吡嗪酰胺宜调整为每周3次。

（3）乙胺丁醇和氨基糖苷类药物80%经肾脏排出，当GFR<70 ml·min-1·1.73 m-2时，乙胺丁醇调整为每周3次；当GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时，不建议使用氨基糖苷类药物。

（4）莫西沙星为氟喹诺酮类中经肾脏代谢程度最低的药物，常用于替代乙胺丁醇，肾功能下降时无需调整剂量；应密切注意氟喹诺酮类药物在透析患者中诱发的神经精神症状。

（5）在CKD 4~5期患者中需要注意利奈唑胺的骨髓抑制，包括贫血加重、白细胞减少和血小板减少，建议每周进行全血细胞计数的检查。

（6）治疗过程中密切监测肾脏功能，肾脏疾病进展时应及时分析原因，必要时调整抗结核药物的剂量或种类。有条件的情况下可监测抗结核药物的血药浓度，根据血药浓度调节抗结核药物剂量。

（7）血液透析患者的最佳给药方法仍有争议。对包含乙胺丁醇及吡嗪酰胺的方案，透析前4~6 h给药可减少药物不良反应，但存在过早清除药物的风险；透析后给药亦可造成透析期间药物浓度过高。给药方法需要结合患者情况予以平衡。对包含乙胺丁醇及氨基糖苷类药物的方案，监测药物峰值（给药后1 h）和低谷（给药前）是必须的［45］。

（8）腹膜透析患者的结核药物药代动力学尚不清楚。有研究表明异烟肼、利福平、吡嗪酰胺在接受腹膜透析的肺结核及肺外结核患者中无需调整剂量。利福平有相对分子质量高、脂溶性强及易与蛋白结合等特点，腹膜透析不易透出，但腹膜透析液中仍有少量利福平渗出，提示腹膜透析时利福平用量可能不足，需酌情增加利福平的剂量［36］。

（9）关注抗结核药物与其他药物的相互作用。利福平诱导包括尿苷二磷酸葡醛酸转移酶、单胺氧化酶、谷胱甘肽转化酶和细胞色素酶P450在内的肝酶活性增加，降低常用钙调磷酸酶抑制剂（如环孢霉素和他克莫司）及肾上腺皮质激素的水平，使同种异体移植排斥反应的风险增加33%［37, 38］。与利福平相比，利福布汀的细胞色素P450诱导作用较弱，与这些药物的相互作用要小得多，因此建议肾移植后患者使用利福布汀；接受利福平治疗的肾移植患者需要适当增加免疫抑制剂的剂量，皮质类固醇剂量需增加1倍［39，45］。另外利福平亦可明显降低钙离子拮抗剂的降压效果，导致CKD（尤其是透析）患者的血压难以控制，血压的增高会进一步加重肾脏损伤，因此在积极调整降压药物种类的同时还需酌情调整利福平的应用［73］。

（2）对氨基水杨酸异烟肼（isoniazid aminosalicylate，Pa）：本品为INH与对氨基水杨酸（p-aminosalicylic acid，PAS）的化学合成物。口服后迅速自胃肠道吸收，并分布于全身组织和体液中，在体内逐渐分解为INH和PAS。大部分在肝中乙酰化而成无活性的代谢物，主要经肾脏排泄。其药代动力学尚不完全明确。

（3）利福霉素类：主要自肝胆系统代谢。利福平（rifampicin，RFP，R）相对分子质量为823，血浆蛋白结合率80%~91%，大部分经肝脏代谢成有抗菌活性的代谢物去乙酰利福平，水解后形成无活性的代谢产物自尿液排出。主要经胆和肠道排泄，CRF患者无需调整剂量，不易被血液透析或腹膜透析清除［46, 47, 48］。利福平应用过程中偶可发生急性过敏性间质性肾炎和肾间质纤维化，主要发生在间歇性的含利福平方案治疗过程中，如果早期发现并及时治疗，通常可逆［49］。

（14）德拉马尼（delamanid，Dlm）：人类中德拉马尼的完整代谢特征尚未完全阐明。轻或中度肾功能下降患者不需要调整剂量。没有关于CKD 4~5期患者使用德拉马尼的数据，不推荐使用。

（15）阿莫西林-克拉维酸钾（amoxicillin and clavulanate potassium，Amx-Clv）：药代动力学尚不明确。相对分子质量为：阿莫西林419；克拉维酸钾237。血浆蛋白结合率为：阿莫西林18%；克拉维酸25%。阿莫西林经肾脏代谢，8 h尿液排出率为50%~78%；克拉维酸的8 h尿液排出率约为46%。GFR>30 ml·min-1·1.73 m-2时药物无需减量；GFR 10~30 ml·min-1·1.73 m-2时：2 000 mg/d，2次/d；GFR<10 ml·min-1·1.73 m-2时：1 000 mg/次、1次/d；血液透析患者：250~500 mg/次、1次/d。血液透析可清除阿莫西林和克拉维酸，并影响本品中阿莫西林的血药浓度，因此血液透析过程中及结束时需加服本品1次［67］。

（10）血液灌流技术是一种特殊的血液透析方法，通过体外循环灌流器来吸附体内的毒物、药物及代谢产物等中大分子，改善尿毒症脑病、尿毒症神经病变、皮肤瘙痒等症状。对于血浆蛋白结合率较高的抗结核药物血液灌流会清除大部分药物，导致血药浓度明显降低，影响抗结核治疗效果。因此，在抗结核治疗过程中除非出现药物过量或者中毒等症状，不建议定期做血液灌流治疗。

推荐意见：

1.CKD合并结核病患者的治疗需兼顾两种疾病特点，进行个体化综合治疗（1A）。

2. CKD患者因为GFR下降、低蛋白血症、使用免疫抑制剂、合并症以及透析等原因影响药代动力学，抗结核药物的应用需做适当调整（1B）。

3.CRF患者制定抗结核治疗方案时，尽量选择经肝脏、肝肾双通道或者肝肾之外代谢通路的药物；具明显肾脏毒性，且主要经肾脏代谢的药物应避免使用。CRF患者可常规使用的药物：异烟肼、利福平、利福喷丁、莫西沙星、乙（丙）硫异烟胺、对氨基水杨酸、利奈唑胺、氯法齐明；需要减量使用的药物：利福布汀、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丝氨酸、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸钾；避免使用的药物：链霉素、阿米卡星、卷曲霉素。没有成熟证据，需密切观察下应用的药物：贝达喹啉（1B）。

4. 单纯GFR轻度下降的患者，抗结核治疗方案应按照抗结核治疗的国家规范和指南进行，无需降低抗结核药物剂量；对于GFR降低明显的CKD患者，主要为CKD 3b、4~5期以及接受透析的群体，抗结核治疗方案必须要根据GFR进行调整（2B）。

5.GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时的抗结核治疗方案推荐：初治结核病：HRZ3E3/4HR；复治结核病：3HRZ3E3（Lfx3/Mfx）/6HRE3（Lfx3/Mfx）；耐多药及利福平耐药结核病：6Mfx（Lfx3）LzdCfzCs3Pas（Pto）/12Mfx（Lfx3）LzdCfzCs3。初治及复治肺外结核病，疗程可延至12个月甚至更长（2B）。

五、CKD患者结核分枝杆菌潜伏感染及预防性治疗

（一）结核分枝杆菌潜伏感染

国内外指南及研究对CKD患者何时进行结核分枝杆菌感染（包括活动性结核和结核潜伏感染）筛查尚无定论。鉴于我国为结核病高负担国家，建议的筛查人群为：CRF、透析前、规律透析及等待肾移植患者［22，74］。

全面的结核分枝杆菌感染筛查包括对活动性结核和潜伏期结核感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）的及时诊断，依赖于详细的病史询问、体格检查、免疫学、细菌学、分子生物学和胸部影像学等检查。其中，潜伏结核分枝杆菌感染筛查的免疫学测试包括结核菌素皮肤测试（Tuberculin skin test，TST）和γ-干扰素释放试验（Gamma interferon release test，IGRA）。TST检测在CKD患者中的假阴性率高达50%，且存在卡介苗接种导致的假阳性；IGRA检测的敏感性和特异性较高，但价格昂贵。CKD患者的CD4+和CD8+T细胞绝对计数可能降低，故推荐应用IGRA-ELISPOT方法进行检测。由于数据不足，国内外指南尚无推荐的优先检测方法。数个横断面研究比较了TST和IGRA阳性结果与结核分枝杆菌潜伏感染风险的关系，评估了TST和IGRA诊断的精准性。在这些研究中，IGRA与潜伏结核感染联系似乎更强，但是其敏感性仍不理想［33，74, 75, 76］。

6. 建议进行结核分枝杆菌感染筛查的CKD患者为：CRF、透析前、规律透析及等待肾移植患者（1B）。

7. 建议CKD患者应用IGRA（推荐IGRA-ELISPOT方法），或者IGRA联合TST进行潜伏结核分枝杆菌感染的筛查，但结果阴性或者不确定，亦不能排除结核分枝杆菌感染的可能（2B）。

8.可常规应用于CRF患者的预防性抗结核治疗方案为：6H、3HR、3HRft（2B）。

六、CKD合并结核病患者的预后

随着GFR的下降，结核病的病死率递增；结核病亦增加了CKD患者的死亡风险，终末期肾病合并结核病患者的病死率可高达17%~75%［19, 20］。对于合并CRF的结核病患者，建议根据GFR调整抗结核药物的剂量、调整后的治疗方案仍可取得较好的疗效。Saito等［82］的回顾性研究结果提示：根据指南调整CKD患者的结核药物治疗剂量，其治疗效果与非CKD患者相似。宋彩霞等［83］的研究结果提示：对维持性血液透析患者合并结核性腹膜炎的患者，积极抗结核治疗可取得较好的效果。然而，这种以GFR为基础的剂量调整的疗效和安全性结果尚未完全阐明。

七、展望

我国已成为全球CKD和结核病患病率最高的国家之一。尽管越来越多的证据表明这两种疾病存在一定的联系，但是我们对这一联系还是知之甚少，因此急需肾脏病和结核病研究团体合作开展CKD和结核病之间关系的相关研究，包括CKD合并结核病的流行病学、CKD人群的结核病筛查、预防性治疗方案的设计、治疗疗效的随机对照研究等。只有对CKD合并结核病的认知、预防策略、检测和治疗等方面的研究取得积极进展，我们才能降低CKD合并结核病患者的发病率并改善预后。

专家组成员（单位按拼音排序，专家按姓氏拼音排序）：

安徽省胸科医院（刘盛盛、王华）；长沙市中心医院（贝承丽）；成都市公共卫生临床医疗中心（吴桂辉）；重庆市公共卫生医疗救治中心（严晓峰、杨松）；重庆医科大学附属第一医院（王璞）；福州肺科医院（陈晓红、郭志平）；广州市胸科医院（谭守勇）；哈尔滨市胸科医院（郭春辉、王莲芝）；海军军医大学第一附属医院 上海长海医院（李娟）；杭州师范大学附属医院（徐金田）；杭州市红十字会医院（蔡青山）；解放军总医院第八医学中心（梁建琴）；南京市第二医院 江苏省传染病医院（胡春梅、刘伟英、张侠）；清华大学附属北京清华长庚医院（林明贵）；山东省公共卫生临床中心（熊瑜）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（任红）；首都医科大学附属北京胸科医院（丁卫民、杜建、段鸿飞、高静韬、高孟秋、李亮、梁晨、刘宇红、唐神结、于佳佳）；四川大学华西医院（陈雪融）；苏州市第五人民医院（唐佩军、吴妹英）；太原市第四人民医院（常蕴青、王利花）；天津市海河医院（梅早仙）；同济大学附属上海市肺科医院（程丽平、范琳、方勇、桂徐蔚、柯荟、李红、刘一典、楼海、马俊、沙巍、孙雯雯、王鹏、肖和平、姚岚）；武汉市肺科医院（杜鹃、袁保东）

参考文献（略）

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