HIV／AIDS患者合并结核病诊治专家共识（2025年版）
HIV/AIDS 患者合并结核病诊治专家共识(2025年版)
中国性病艾滋病防治协会 HIV 合并结核病专业委员会
摘要: 2017年,中华医学会感染病学分会艾滋病学组和中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组联合发布了第1版《人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》。2021年,中国性病艾滋病防治协会 HIV 合并结核病专业委员会对第1版共识进行了修订和更新。2025年,HIV合并结核病专业委员会组织相关专家对共识再次进行更新,新版共识增加了 HIV/AIDS患者合并结核病的流行病学、发生机制和临床特点等方面内容,重点对结核病的分子诊断、耐药结核病的治疗、抗反转录病毒治疗启动时机与方案、结核相关免疫重建炎症综合征的诊断及处理等方面的进展进行了更新,删除了潜伏结核相关内容,增加了具体的诊治推荐意见。
关键词: 艾滋病病毒;艾滋病;结核病;诊治;共识
中图分类号: R 512.91; R 373.9; R 52
文献标志码: A
文章编号:1672-5662(2025)11-1278-09
Expert consensus on the diagnosis and treatment of HIV/AIDS patients co-infection with Tuberculosis (2025 edition) Professional Committee on HIV Co-Infection with Tuberculosis of the Chinese Association of STD and AIDS Prevention and Control
Corresponding author: SHEN Yinzhong, Email: shenyinzhong@shphc. org. cn; LU Hongzhou, Email: luhongzhou@szsy.sustech.ehu.cn
This study was supported by the National Key Research and Development Program (2023YFC2306700), Shanghai Municipal Science and Technology Commission Major Project for Medical Innovation Research (21Y31900400); 2024 Shanghai Municipal Hospital Diagnosis and Treatment Technology Promotion and Optimization Management Project (SHDC22024317).
Abstract: In 2017, the Human Immunodeficiency Virus (HIV)/Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) Subgroup of the Infectious Diseases Branch of the Chinese Medical Association and the HIV/AIDS Subgroup of the Tropical Diseases and Parasitology Branch of the Chinese Medical Association jointly released the first edition of Expert Consensus on Diagnosis and Treatment of HIV/AIDS Co-Infection with Mycobacterium tuberculosis. In 2021, the Professional Committee on HIV/Tuberculosis Coinfection of the Chinese Association of Sexually Transmitted Diseases and AIDS Prevention and Control revised and updated the first edition. In 2025, the Professional Committee organized relevant experts to update their consensus. The new version includes expanded content on the epidemiology, pathogenesis, and clinical characteristics of tuberculosis in patients with HIV/AIDS. It focuses on updates in the molecular diagnosis of tuberculosis, treatment of drug-resistant tuberculosis, timing and regimens of antiretroviral therapy, and the diagnosis and management of tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. Additionally, information on latent tuberculosis infection has been removed, and more specific recommendations for diagnosis and treatment have been added.
Keywords: HIV; AIDS; tuberculosis; diagnosis and treatment; consensus
人体感染结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)后可表现为潜伏结核感染(Latent tuberculosis infection, LTBI)和结核病(Tuberculosis)两种情况[1]。HIV 感染是结核病发病的独立危险因素,HIV/AIDS患者LTBI进展为结核病的风险较HIV
阴性者显著增加[2-3]。结核病是HIV/AIDS患者常见的机会感染之一,是其疾病进展的重要影响因素[4],也是HIV/AIDS患者(包括接受cART的患者)死亡的主要原因之一[5]。
为了进一步规范 HIV/AIDS 患者合并 MTB 感染/结核病的诊治,2017年,中华医学会感染病学分会艾滋病学组和中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组联合发布了第1版《人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》(简称《共识》)[6]。2021年,中国性病艾滋病防治协会 HIV
收稿日期:2025-07-09; 修回日期:2025-10-15 基金项目:国家重点研发计划项目(2023YFC2306700);上海市科委医学创新研究专项重大项目(21Y31900400);2024年度上海市级医院诊疗技术推广及优化管理项目(SHDC22024317)。
通信作者:沈银忠,Email:shenyinzhong@shphc.org.cn 卢洪洲,Email:luhongzhou@szsy.sustech.ehu.cn
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合并结核病专业委员会对第1版《共识》进行了修订和更新[7]。2025年,HIV合并结核病专业委员会组织相关专家对《共识》再次进行更新,形成《HIV/AIDS患者合并结核病诊治专家共识(2025年版)》(简称2025版《共识》)。2025版《共识》基于我国HIV/AIDS患者合并结核病的流行现状、临床实践的研究进展进行编写,同时参考了国内外HIV/AIDS合并结核病诊疗相关指南。本共识中研究证据和推荐意见的等级采用GRADE评价系统进行分级(表1)。
表1 证据质量与推荐强度分级
|级别|级别|意义| |---|---|---| |推荐等级|强烈推荐|明确显示干预措施利大于弊或弊大于利| |推荐等级|有条件推荐|利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当| |证据等级|高|非常有把握观察值接近真实值| |证据等级|中等|对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大| |证据等级|低|对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别| |证据等级|极低|对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别|
1 HIV/AIDS患者合并结核病的流行病学
根据世界卫生组织(WHO)2024年发布的全球结核报告,2023年全球结核发病总数为1080万,其中HIV阳性率为6.1%,HIV/AIDS患者合并结核病病例为65.88万[8]。根据中国疾病预防控制中心2020年发布的数据,2015—2019年我国HIV/AIDS患者中结核病患病率全国范围内平均值从1.1%下降至0.8%,但在各地区间差异较大,西藏等地区患病率高达5.2%。结核病患者中HIV检测率虽从46.0%提升至64.0%,但仍未达100%的目标[9]。男性、青壮年及中西部经济欠发达地区人群为高风险人群[10]。
2 HIV/AIDS患者合并结核病的发生机制
HIV 和 MTB 合并感染时,两种病原体相互影响: HIV 感染降低机体抗结核免疫,导致机体结核病的易感性及疾病严重性增加,MTB引起的机体免疫激活则可促进 HIV 转录和复制[11]。CD4细胞在激活巨噬细胞、形成和维持核病肉芽中方面起关键作用, HIV 不仅降低 CD4细胞数量,还在感染早期增加结核特异性T细胞表达PD-1、Tim-3等免疫耗竭标志,影响其增殖和细胞因子分泌,从而导致结核特异性的T细胞功能耗竭[12-14]。HIV还损伤先天免疫系统,削弱巨噬细胞、中性粒细胞和树突细胞的功能,进一步促进结核感染的发病和播散[15-16]。此外,在HV/
AIDS患者中,由于特异性抗结核免疫反应减弱,肉芽肿结构形成不完整甚至缺失,易导致播散性结核[11,16-17]。
3 HIV/AIDS患者结核病的临床特点
HIV/AIDS患者结核病临床表现与非HIV感染者相似,可表现为急性或亚急性发热、咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、盗汗等症状,但通常更加不典型[1]。一项系统评价显示78.9%的HIV/MTB双重感染患者至少有咳嗽、发热、盗汗和体重减轻中的一种症状,但接受cART的HIV/AIDS患者结核病更可能表现为无症状,只有约50%的患者有上述四种症状之一[11]。相比非HIV感染者,肺外结核病及播散性结核病在HIV/AIDS患者人群中更为常见[18]。
4 HIV/AIDS患者合并结核病的诊断
鉴于 HIV/AIDS患者合并结核病的严重危害,大多数国家和地区均推荐在 HIV/AIDS患者中常规进行活动性结核病筛查,以早期发现并治疗结核病,达到治愈结核病、减少死亡、切断传播的目的。
推荐意见1:所有 HIV/AIDS 患者在新确诊时或有结核病相关临床表现时需要筛查结核病;所有疑似和确诊的结核病患者应接受 HIV 检测(强烈推荐,证据等级低)。
HIV/AIDS患者结核病的诊断需要结合临床表现(发热、咳嗽、盗汗、体重下降)、辅助检查、影像学与病理检查结果来进行综合判断,尤其要注意HIV/AIDS患者结核病的临床表现及诊断有其自身特殊性,注意评估普通人群结核病的诊断方法在HIV/AIDS患者中的敏感性和特异性。
胸部影像学检查在筛查结核病时敏感度较好,但确诊特异性不足。即使胸部X线或CT结果正常,也不能排除肺结核可能。晚期AIDS患者肺结核影像学表现与免疫功能尚可的AIDS患者存在明显不同:肺下叶、中叶间质性和粟粒样渗出多见,而空洞性病变少见;胸内淋巴结病变多见,常表现为纵隔淋巴结肿大而肺门淋巴结病变相对少见[1, 18]。
病原学检测仍是目前确诊结核病的主要依据。病原学检查方法主要有涂片镜检、培养和核酸检测[1]。由于涂片镜检的灵敏度低,WHO推荐用快速分子检测(如GeneXpert MTB/RIF)作为疑似结核病的初始诊断检测方法。Xpert MTB/RIF能同时检测结核分枝杆菌和与利福平耐药性相关的rpoB基因突变。此技术在实验室操作上要求简单,并且可以在2小时内出结果。荟萃分析显示,其敏感性可达89%,特异达98%[19]。培养技术是目前临床实践中结核病
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病原学确诊的金标准[1,18]。然而,阳性结果需1~6周,不能及时满足临床需要。核酸检测有助于快速诊断,其灵敏度高于抗酸染色涂片,因此建议对疑似结核病患者至少进行1次相关临床标本的MTB核酸检测[1]。需要注意的是,即使MTB核酸检测阴性也不能排除活动性结核病的可能性。
超敏结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测(GeneXpert MTB/RIF Ultra)是Xpert MTB/RIF的更新设计版本,其检测的灵敏度和特异性更高,尤其是在菌量较低的样本(包括血液样本)中也具有较高的检测性能[20]。该技术已经得到了广泛的评价,并且被WHO推荐用于HIV/AIDS患者人群结核病的诊断[20]。该试剂已在我国上市应用。HIV/AIDS患者若出现播散性结核病症状及体征时,Xpert MTB/RIF Ultra可用于血液样本检测,作为播散性结核病的初步诊断。
推荐意见2:结核病的病原学检查中优先推荐快速分子生物学检查(有条件推荐,证据等级中等)
侧流尿脂阿拉伯甘露聚糖测定法(Lateral flow urine lipoarabinomannan assay, LF-LAM)在HIV/AIDS患者,特别是CD4细胞计数较低的患者或者住院患者中诊断的灵敏度相对较高[21]。因此,LF-LAM可辅助用于HIV/AIDS患者有下列情况的结核病诊断:①对于有结核病症状和体征的住院HIV/AIDS患者,无论其CD4细胞计数如何,都推荐使用LF-LAM作为辅助诊断工具;②对于有结核病症状和体征的门诊HIV/AIDS患者,如果其CD4细胞计数低于200个/µL,推荐使用LF-LAM;③对于CD4细胞计数低于100个/µL的患者,即使没有结核病症状和体征,也建议使用LF-LAM[20]。但需注意,该试剂在我国尚未上市。同时,该方法在非结核分枝杆菌(Nontuberculous mycobacteria,NTM)感染者中也可能呈现阳性,需要注意鉴别[22]。
此外,线性探针技术也可用于MTB的分子检测和耐药检测,尤其适合检测MTB对多种一线和二线药物的敏感性[20]。聚集诱导发光(Aggregation-Induced Emission, AIE)结核代谢标记诊断技术可以对MTB表型进行诊断,其检测的灵敏度和特异性极高,尤其是针对菌量较低的样本,同时能够快速区分细菌的存活状态[23-24]。这些技术在未来都有望广泛用于结核病大规模筛查、精准即时诊断和临床药效评估等。
推荐意见3:有结核病症状及体征,或严重免疫缺陷(WHO分期3或4期),或危重症者,或CD4细胞
计数<200个/µL的HIV/AIDS成人、青少年及儿童患者推荐使用LF-LAM进行筛查(强烈推荐,证据等级中等)。
免疫学方法作为辅助诊断结核感染的重要工具,主要包括结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test,TST)、γ-干扰素释放试验(interferon-γ release assays,IGRA)以及基于结核分枝杆菌抗原的皮肤试验(Mycobacterium tuberculosis antigen-based skin tests,TST)。TST在HIV/AIDS患者中敏感性较低,尤其在CD4细胞计数低于200/µL时易出现假阴性,且受PPD接种的影响,研究显示其敏感性可低至40%,但特异性通常维持在80%以上[25]。IGRA在CD4细胞计数>200个/µL患者中敏感性约为60%~70%,特异性可达90%以上[26]。TBST是新型皮肤诊断方法,基于ESAT-6和CFP-10重组抗原,研究显示其敏感性和特异性均优于传统TST,在普通人群中敏感性可达87.5%,特异性达91.3%[27]。然而,针对HIV/AIDS患者的系统评估仍较有限,需更多研究加以验证。需要注意的是,以上检测结果均需与临床症状等相结合以进一步明确是LTBI还是活动性结核病。
推荐意见4:免疫学方法可以作为HIV/AIDS患者活动性结核的辅助诊断手段,但需要结合临床和其他实验室检查结果(有条件推荐,证据等级低)。
5 HIV/AIDS患者合并结核病的治疗
5.1 结核病治疗 需对所有能够进行药敏检测的肺结核患者开展药物敏感性检测,有条件的地区,应开展分子生物学耐药检测,根据药物敏感结果对患者有针对性地开展治疗。抗结核治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。具体抗结核药物用法用量参见表2。
推荐意见5:HIV合并结核病患者应接受与HIV阴性患者相同疗程的每日抗结核治疗(强烈推荐,证据等级高)。
5.1.1 敏感结核病治疗
患者应接受包含利福平的6个月方案(2HRZE/4HR方案,即前2月强化期:异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺,后4月的继续期:异烟肼+利福平)治疗,合并肺外结核患者疗程则为9~12个月,最佳给药频率为全疗程每日给药。强化期及继续期不推荐使用每周3次给药的治疗策略[28]。2021年报道的一项针对2343名12岁及以上MTB培养阳性肺结核患者的开放标签随机临床试验,证实4个月短程(前2个月利福喷丁+莫西沙星+异烟肼+吡嗪酰胺,后2个月利
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福喷丁+莫西沙星+异烟肼)抗结核方案疗效非劣效于6个月标准方案[29],2022年WHO推荐有条件的地区可使用该方案用于药物敏感肺结核的治疗,包括HIV/AIDS患者[30]。
推荐意见6:对于年龄≥12岁HIV/AIDS患者的药物敏感性肺结核,在充分知情同意后可使用4个月短程治疗方案(前2个月利福喷丁+莫西沙星+异烟肼+吡嗪酰胺,后2个月利福喷丁+莫西沙星+异烟肼)进行治疗(有条件推荐,证据等级中等)。
5.1.2 耐多药耐利福平结核病(MDR/RR-TB)的治疗 治疗方案分长程治疗方案和短程治疗方案,如患者适合短程治疗方案,优先选择短程治疗方案,合并 HIV 感染的耐药结核病患者可采用短程耐药结核病化学治疗方案[31]。2020版WHO指南中,首次推荐包含普托马尼的治疗方案,2022年WHO更新《耐药结核病治疗》[30],推荐了6个月的BPaLM方案(B:贝达喹啉,Pa:普托马尼,L:利奈唑胺,M:莫西沙星)作为治疗 MDR/RR-TB的首选短程治疗方案,用于对氟喹诺酮类药物敏感或者耐药性未知的肺结核病患者,但要求既往接触贝达喹啉、利奈唑胺、普托马尼不超过1个月,当暴露方案中药物超过1个月时,需确定对所用的药物均敏感[31]。
2024版 WHO快速通告[32]推荐6个月4~5种药物组成的BDLLfx(Cfz)方案,本方案由贝达喹啉(B)、德拉马尼(D)、利奈唑胺600mg(L)、左氧氟沙星(Lfx)和氯法齐明(Cfz)组成,适用于有或无氟喹诺酮类药物耐药者,包括儿童、青少年和孕妇[28]。如明确氟喹诺酮类药物敏感的RR-TB患者,还可以选择9个月BLMZ、BLLfxCZ、BDLLfxZ方案。在临床应用中的优先级依次为BLMZ > BLLfxCZ > BDLLfxZ。(B:贝达喹啉,D:德拉马尼,L:利奈唑胺,Lfz:左氧氟沙星,C:氯法齐明,Z:吡嗪酰胺,M:莫西沙星)长程方案建议参照WHO耐药结核病治疗指南[30]。
5.1.3 耐异烟肼肺结核病的治疗 对异烟肼耐药而对利福平敏感的肺结核,WHO推荐使用利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星治疗6个月,不推荐在治疗方案中添加链霉素或其他注射抗结核药物;目前对于单耐异烟肼肺结核的治疗方案缺乏循证医学数据,但认为可采用异烟肼耐药肺结核的治疗组合,一般推荐疗程为9-12个月[30]。
推荐意见7: HIV/AIDS 患者合并 MDR/RR-TB (结核性脑膜炎、骨结核和粟粒性结核除外)的治疗优先推荐使用6个月的BPaLM方案,其次选用6个月BDLLfx(Cfz)方案,以上方案不能使用时可使用9个
月的方案(BLMZ、或BLLfxCZ、或BDLLfZ方案)或个体化长疗程治疗方案(至少5种活性药物)(有条件推荐,证据等级中等)。
5.2 抗病毒治疗 所有合并结核病的HIV/AIDS患者无论CD4细胞计数水平的高低均应尽早接受cART。在排除结核性脑膜炎后,建议抗结核治疗2周内开始cART[33]。全球各地区指南对合并中枢神经系统结核病的HIV/AIDS者cART的最佳时间建议存在不同。美国胸科学会/疾病控制与预防中心/美国传染病学会的指南[34]建议,无论CD4细胞计数如何,合并结核性脑膜炎的患者在完成8周的抗结核治疗之前不应启动cART,这一建议主要基于在越南进行的一项涉及253名HIV/AIDS合并结核性脑膜炎患者的随机试验。该试验比较了在开始结核病治疗后7天内立即开始cART与在开始结核病治疗后两个月开始延迟cART的效果。研究显示,病死率或结核病治疗结果没有差异,但接受立即cART的患者出现严重不良事件的比率更高[35]。目前尚不清楚该研究结果是否适用于资源更丰富的地区,因为在这些地区中可以频繁监测和调整药物剂量。美国卫生与公众服务部指南[36]建议,对于未接受过cART的结核性脑膜炎患者,在接受至少2周的抗结核治疗后,一旦结核性脑膜炎得到控制,无论是临床症状还是脑脊液参数改善均应开始进行cART,以减少免疫重建导致的颅内出现严重炎症的风险。欧洲临床艾滋病学会指南[37]建议对于CD4细胞<50个/µL的患者,如果能够确保密切监测和完整有效的抗结核治疗,应在开始结核病治疗后的2周内启动cART,否则cART的启动应推迟4周。早期cART的最大风险是发生颅内结核病相关免疫重建综合征(TB-IRIS),但结核性脑膜炎使用糖皮质激素是否能进一步降低TB-IRIS的风险及改善预后仍存在争议[38-39]。
HIV 感染孕妇合并活动性结核病,为了母亲健康和阻断 HIV 母婴传播,cART 应尽早进行。WHO指南建议所有 HIV/AIDS 合并耐药结核病患者,无论CD4细胞计数如何,均应在结核病治疗开始后尽早(8周内)启动 cART[40]。
推荐意见8:所有合并结核病的HIV/AIDS患者无论 CD4细胞计数水平的高低均应尽早启动cART,推荐在抗结核治疗后2周内尽早启动cART。对于合并耐药结核病的患者,在使用抗耐药结核药物后8周内启动cART;对于中枢神经系统结核患者,通常建议在抗结核后的4~8周启动cART,使用糖皮质激素治疗的HIV/AIDS合并结核性脑膜炎的患者,建议
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表2 HIV/AIDS患者合并结核病患者抗结核治疗药物的剂量
|抗结核药物|每日剂量| |---|---| |异烟肼|5 mg/kg(常规剂量 300 mg)| |利福平|10 mg/kg(常规剂量 600 mg)| |利福布汀|5 mg/kg(常规剂量 300 mg) 150 mg(与增强型蛋白酶抑制剂合用) 450~600 mg(与依非韦伦合用)| |利福喷丁|体重≥40 kg, 600 mg/次, 每周2次| |乙胺丁醇|150 mg(与抗病毒药物合剂艾维雷韦/考比司他/替诺福韦/恩曲他滨合用) 800 mg(体重 40~55 kg) 1 200 mg(体重 56~75 kg) 1 600 mg(体重 76~90 kg) 1 600 mg(体重>90 kg)| |吡嗪酰胺|1 000 mg(体重 40~55 kg) 1 500 mg(体重 56~75 kg) 2 000 mg(体重 76~90 kg) 2 000 mg(体重>90 kg)| |环丝氨酸|10~15 mg/kg(常规剂量 250~500 mg/次, 1~2次/天, 通常从 250 mg/天 开始试用, 逐渐增加至最大耐受剂量)| |利奈唑胺|600 mg| |康替唑胺|800 mg, 每日 2次| |氯法齐明|100~200 mg| |左氧氟沙星|500~1 000 mg| |莫西沙星|400 mg(体重大于 40 kg) 成人 MDR/RR-TB: 400~800 mg/天| |贝达喹啉|400 mg/次, 每日 1 次, 口服, 持续 2 周; 第 3-24 周, 3 次/周, 200 mg/次, 口服; 与食物同服| |德拉马尼|2 次/天, 100 mg/次, 口服 24 周; 餐后服用| |阿米卡星|15 mg/kg| |链霉素|15 mg/kg| |普托马尼|200 mg, 每日 1 次, 26 周, 仅限与贝达喹唑和利奈唑胺组成 BPaL 方案; 与食物同服|
在启动抗结核治疗后2周内启动cART(有条件推荐,证据等级中等)。
利福霉素是抗结核治疗方案中的基本药物,但是利福霉素与常用抗HIV药物,包括蛋白酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、整合酶抑制剂之间存在相互作用(表3),也可查阅利物浦大学药物相互作用网页(https://www.hiv-druginteractions.org/)。与利福平联用时,依非韦伦剂量可不调整,但整合酶抑制剂中多替拉韦和拉替拉韦钾均需加倍剂量。在目前临床应用的利福霉素中,利福平是最强的肝脏P450酶诱导剂,利福布汀对肝脏P450酶的诱导作用明显低于利福平,在部分患者中可考虑使用利福布汀。cART方案选择需要综合考虑疗效、药物不良反应及药物之间相互作用等情况[33]。
推荐意见9: HIV/AIDS合并结核病患者应该根据病情和药物间相互作用来选择cART方案,必要时需要调整抗结核和抗HIV药物的剂量。使用利福平时推荐cART方案为替诺福韦+拉米夫定(恩他滨)+依非韦伦(或多替拉韦)(强烈推荐,证据等级
中等)。
5.3 结核相关免疫重症炎症征(TB-IRIS)的诊
断及处理 队列研究报道 TB-IRIS 的发病率高达19%~57%[41]。TB-IRIS的预测因素包括基线 CD4 细胞计数<100个/µL;在启动 cART 后 CD4 细胞计数快速增加;结核病的严重程度(脑脊液白细胞计数高、脑脊液结核菌培养阳性);在结核病治疗开始后 30 天内启动 cART 等[42-44]。大多数 TB-IRIS 发生在启动 cART 后 3个月内。除了发热外,患者可有胸膜浸润或者新结核病灶的出现,同时纵隔淋巴结或外周淋巴结肿大,皮肤或内脏出现结核脓肿、结核性关节炎或骨髓炎等[45]。
TB-IRIS在临床上主要有两种类型:治疗矛盾型IRIS (paradoxical IRIS)和暴露型 IRIS (unmasking IRIS)。治疗矛盾型IRIS在临床上多见,是指合并结核病的HIV/AIDS患者接受cART后,由于其免疫系统对炎症反应能力的增强,在最初的几个月内(通常发生于cART后的1~3月),其结核病的临床表现可能加重[11]。
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6 不良反应的监测与处理
HIV/AIDS患者合并结核病的治疗涉及抗结核和抗HIV治疗,药物的不良反应可能会叠加,尤其是在治疗耐药结核病。药物之间的相互作用可能会导致合用时某些药物的血药浓度增加而致使药物不良反应增加,治疗过程中要密切监测药物的不良反应[46]。抗结核药物剂量基于患者体重,对特定患者可进行血药浓度监测,以优化治疗效果和减少不良反应。由于同时服用抗HIV药物、抗结核药物及其他治疗/预防机会性感染的药物,通常很难明确引起不良反应的具体药物,一线抗结核药物不可随意停用或换成二线药物,而应首先对症处理后密切观察,再根据情况调整。药物不良反应的处理原则可参考相关专科治疗指南[47-49]。
执笔专家(按姓氏笔画排序):张秋月(深圳市第三人民医院)、陈军(上海市公共卫生临床中心)、赵方(深圳市第三人民医院)、赵曼曼(深圳市第三人民医院)
专家组成员:按姓氏笔画排序:丁涛微(中国医科大学附属第一医院)、王立静(石家庄市第五医院)、王汝刚(大连市公共卫生临床中心)、王其亮(安徽省濉溪县人民医院)、王晖(上海交通大学医学院属瑞金医院)、王福祥(深圳市第三人民医院)、邓爱花(江西省胸科医院)、龙海(贵阳市公共卫生救治中心)、卢洪洲(深圳市第三人民医院)、叶珺(安徽医科大学第二附属医院)、史怀芳(深圳大学医学部)、冯萍(四川大学华西医院)、成娟(盐城市第七人民医院)、师金川(杭州市西溪医院)、吕建楠(右江民族医学院附属医院)、朱大庆(江西省赣州市第五人民医院)、刘伟坚(深圳市第三人民医院)、阮连国(武汉市金银潭医院)、孙燕(郑州大学附属
传染病医院)、苏菲菲(温州市中心医院)、李鑫(首都医科大学附属北京地坛医院)、何浩岚(广州医科大学附属市八医院)、邹美银(南通市第三人民医院)、辛晓丽(沈阳市第六人民医院)、沈银忠(上海市公共卫生临床中心)、宋波(哈尔滨医科大学附属第四医院)、张云桂(云南省传染病医院)、张凤池(徐州市第七人民医院)、张秋月(深圳市第三人民医院)、张培泽(深圳市第三人民医院)、陈军(上海市公共卫生临床中心)、陈绛青(南昌市第九医院)、陈雅红(福建医科大学孟超肝胆医院)、陈耀凯(重庆市公共卫生医疗救治中心)、周宇(温州医科大学附属第三医院)、周泱(深圳市第三人民医院)、屈佳肴(深圳市第三人民医院)、赵方(深圳市第三人民医院)、赵曼曼(深圳大学医学部)、侯明杰(郑州大学附属传染病医院)、秦大为(黔东南州人民医院)、袁子清(阜阳市第二人民医院)、钱峰(苏州市第五人民医院)、韩军(无锡市第五人民医院)、谢志满(南宁市第四人民医院)、靳娟(西安市第八医院)、蓝珂(广西壮族自治区胸科医院)、蒙志好(广西壮族自治区胸科医院)、窦艳云(广西壮族自治区胸科医院)、蔡琳(成都市公共卫生临床医疗中心)、熊玉红(江西省胸科医院)
利益冲突 所有作者声明无利益冲突。
参考文献:
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2023. The article is 1999. The article is 1999. The article is 1999. The article is 1999.
2020年1月1日 11月1日 12月1日 13月1日
2023年 1月1日 11月1日 12月1日 13月1日
| 级别 | 级别 | 意义 |
|---|---|---|
| 推荐等级 | 强烈推荐 | 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 |
| 推荐等级 | 有条件推荐 | 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 |
| 证据等级 | 高 | 非常有把握观察值接近真实值 |
| 证据等级 | 中等 | 对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大 |
| 证据等级 | 低 | 对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别 |
| 证据等级 | 极低 | 对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别 |
| 抗结核药物 | 每日剂量 |
|---|---|
| 异烟肼 | 5 mg/kg(常规剂量 300 mg) |
| 利福平 | 10 mg/kg(常规剂量 600 mg) |
| 利福布汀 | 5 mg/kg(常规剂量 300 mg) 150 mg(与增强型蛋白酶抑制剂合用) 450~600 mg(与依非韦伦合用) |
| 利福喷丁 | 体重≥40 kg, 600 mg/次, 每周2次 |
| 乙胺丁醇 | 150 mg(与抗病毒药物合剂艾维雷韦/考比司他/替诺福韦/恩曲他滨合用) 800 mg(体重 40~55 kg) 1 200 mg(体重 56~75 kg) 1 600 mg(体重 76~90 kg) 1 600 mg(体重>90 kg) |
| 吡嗪酰胺 | 1 000 mg(体重 40~55 kg) 1 500 mg(体重 56~75 kg) 2 000 mg(体重 76~90 kg) 2 000 mg(体重>90 kg) |
| 环丝氨酸 | 10~15 mg/kg(常规剂量 250~500 mg/次, 1~2次/天, 通常从 250 mg/天 开始试用, 逐渐增加至最大耐受剂量) |
| 利奈唑胺 | 600 mg |
| 康替唑胺 | 800 mg, 每日 2次 |
| 氯法齐明 | 100~200 mg |
| 左氧氟沙星 | 500~1 000 mg |
| 莫西沙星 | 400 mg(体重大于 40 kg) 成人 MDR/RR-TB: 400~800 mg/天 |
| 贝达喹啉 | 400 mg/次, 每日 1 次, 口服, 持续 2 周; 第 3-24 周, 3 次/周, 200 mg/次, 口服; 与食物同服 |
| 德拉马尼 | 2 次/天, 100 mg/次, 口服 24 周; 餐后服用 |
| 阿米卡星 | 15 mg/kg |
| 链霉素 | 15 mg/kg |
| 普托马尼 | 200 mg, 每日 1 次, 26 周, 仅限与贝达喹唑和利奈唑胺组成 BPaL 方案; 与食物同服 |
| 抗结核药物 | 抗HIV药物 | 合并用药的影响 | 临床注意事项及推荐剂量 |
|---|---|---|---|
| 利福平 | 依非韦伦 | 依非韦伦的曲线下面积(AUC)下降26% | 建议保持依非韦伦600 mg或400 mg使用,有条件者可检测血药物浓度 |
| 利福平 | 奈韦拉平 | 奈韦拉平浓度下降20%~58% | 不推荐合用,无其他选择时,奈韦拉平仍可与利福平合用,此时奈韦拉平不需导入期,开始即按200 mg,2次/天给药 |
| 利福平 | 利匹韦林 | 利匹韦林 AUC下降80% | 不推荐合用 |
| 利福平 | 多拉韦林 | 多拉韦林 AUC降低约80% | 不推荐合用 |
| 利福平 | 艾诺韦林 | 无数据 | 不推荐合用 |
| 利福平 | 蛋白酶抑制剂 | 蛋白酶抑制剂浓度降>75% | 不可合用 |
| 利福平 | 多替拉韦(DTG) | 利福平与DTG(50 mg,2次/天)合用时,比单用DTG(50 mg,1次/天者,DTG AUC上升33%,血浆谷浓度上升22% | 利福平会降低DTG的血药浓度,当与利福平一起使用时,且HIV对整合酶抑制剂无可疑或确定的耐药突变时,应将DTG的剂量调整为50 mg,每日两次,有条件者监测血药物浓度;在停止使用利福平后,应继续这种剂量调整2周,因为强诱导剂停用后诱导效应仍然存在。若有可疑或确定耐药突变者,建议将利福平换为利福布汀。 |
| 利福平 | 艾维雷韦/考比司他/丙酚替诺福韦/恩曲他滨(EVG/COBI/TAF/FTC) | 可能会明显降低EVG和COBI浓度 | 不推荐合用 |
| 利福平 | 拉替拉韦 | 利福平与拉替拉韦(800 mg,2次/天)合用时,比单用拉替拉韦(400 mg,2次/天)者,拉替拉韦 AUC上升27%,谷浓度降低53% | 拉替拉韦剂量:800 mg,2次/天,密切监测抗病毒疗效或考虑将利福平换为利福布汀 |
| 利福平 | 比克替拉韦/丙酚替诺福韦/恩曲他滨(BIC/TAF/FTC) | 降低BIC AUC约75% | 不推荐合用 |
| 利福平 | 卡替拉韦/利匹韦林(CAB/RPV) | 分别降低CAB和RPV的AUC约59%和80% | 不推荐合用 |
| 利福平 | 支博卫泰、伊巴珠单抗、enfuvirtide | 无需调整 | |
| 利福平 | Lenacapavir | 降低Lenacapavir的AUC约84% | 不推荐合用 |
| 利福布汀 | 依非韦伦 | 利福布汀浓度下降38% | 利福布汀剂量450~600 mg/天 |
| 利福布汀 | 奈韦拉平 | 利福布汀 AUC上升17%,其代谢物AUC上升24%;奈韦拉平血浆谷浓度降低16% | 无需调整剂量,但应谨慎合用 |
| 利福布汀 | 利匹韦林 | 利匹韦林 AUC下降46% | 不推荐合用 |
| 利福布汀 | 多拉韦林 | 多拉韦林 AUC降低约50% | 多拉韦林加量至100 mg,每日两次 |
| 利福布汀 | 艾诺韦林 | 无数据 | 不推荐合用 |
| 利福布汀 | 洛匹那韦/利托那韦 | 与300 mg/天的利福布汀单用相比,洛匹那韦/利托那韦合用利福布汀150 mg/天者,利福布汀及其代谢物AUC升高473% | 利福布汀减量至150 mg/天 |
| 利福布汀 | DTG | 利福布汀300 mg/者,DTG的AUC无明显变化,谷浓度降低30% | 无需调整剂量 |
| 利福布汀 | EVG/COBI/TAF/FTC | 利福布汀150 mg隔日一次,联合EVG/COBI/TAF/FTC,1次/天,与单用利福布汀300 mg,1次/天相比,利福布汀AUC无明显变化;25-0-去乙酰利福布汀AUC增加625%;EVG AUC下降21%,谷浓度下降67% | 不推荐合用 |
| 利福布汀 | 拉替拉韦 | 拉替拉韦 AUC上升19%,谷浓度下降20% | 无需调整剂量 |
| 利福布汀 | BIC/TAF/FTC | 降低BIC AUC约38% | 不推荐合用 |
| 利福布汀 | CAB/RPV | 降低PRV AUC约42% | 不推荐合用 |
| 利福布汀 | 艾博卫泰、伊巴珠单抗、enfuvirtide | - | 无需调整 |
| 利福布汀 | Lenacapavir | 降低Lenacapavir的AUC约56% | 不推荐合用 |
| 利福喷丁 | 依非韦伦 | 依非韦伦的血药浓度下降20-35%,利福喷丁的血药浓度可能下降约10-20% | 依非韦伦剂量保持600 mg/天,有条件建议监测血药浓度 |
| 利福喷丁 | 核苷类反转录酶抑制剂 | 利福喷丁的酶诱导作用弱于利福平,但仍会降低TAF浓度 | 不推荐利福喷丁和TAF合用;如合用需监测HIV(HBV)HBV治疗效果 |
| 利福喷丁 | 其他抗HIV药物 | - | 不推荐合用 |
推荐意见与 GRADE 证据分级
| # | 推荐意见 | 证据等级 | 出处 |
|---|---|---|---|
| 1 | 所有 HIV/AIDS 患者在新确诊时或有结核病相关临床表现时需要筛查结核病;所有疑似和确诊的结核病患者应接受 HIV 检测(强烈推荐,证据等级低)。 | — | 4 HIV/AIDS患者合并结核病的诊断 |
| 2 | 结核病的病原学检查中优先推荐快速分子生物学检查(有条件推荐,证据等级中等) | — | 4 HIV/AIDS患者合并结核病的诊断 |
| 3 | 有结核病症状及体征,或严重免疫缺陷(WHO分期3或4期),或危重症者,或CD4细胞 | — | 4 HIV/AIDS患者合并结核病的诊断 |
| 4 | 免疫学方法可以作为HIV/AIDS患者活动性结核的辅助诊断手段,但需要结合临床和其他实验室检查结果(有条件推荐,证据等级低)。 | — | 4 HIV/AIDS患者合并结核病的诊断 |
| 5 | HIV合并结核病患者应接受与HIV阴性患者相同疗程的每日抗结核治疗(强烈推荐,证据等级高)。 | — | 5 HIV/AIDS患者合并结核病的治疗 |
| 6 | 对于年龄≥12岁HIV/AIDS患者的药物敏感性肺结核,在充分知情同意后可使用4个月短程治疗方案(前2个月利福喷丁+莫西沙星+异烟肼+吡嗪酰胺,后2个月利福喷丁+莫西沙星+异烟肼)进行治疗(有条件推荐,证据等级中等)。 | — | 5.1.1 敏感结核病治疗 |
| 7 | HIV/AIDS 患者合并 MDR/RR-TB (结核性脑膜炎、骨结核和粟粒性结核除外)的治疗优先推荐使用6个月的BPaLM方案,其次选用6个月BDLLfx(Cfz)方案,以上方案不能使用时可使用9个 | — | 5.1.1 敏感结核病治疗 |
| 8 | 所有合并结核病的HIV/AIDS患者无论 CD4细胞计数水平的高低均应尽早启动cART,推荐在抗结核治疗后2周内尽早启动cART。对于合并耐药结核病的患者,在使用抗耐药结核药物后8周内启动cART;对于中枢神经系统结核患者,通常建议在抗结核后的4~8周启动cART,使用糖皮质激素治疗的HIV/AIDS合并结核性脑膜炎的患者,建议 | — | 5.1.1 敏感结核病治疗 |
| 9 | HIV/AIDS合并结核病患者应该根据病情和药物间相互作用来选择cART方案,必要时需要调整抗结核和抗HIV药物的剂量。使用利福平时推荐cART方案为替诺福韦+拉米夫定(恩他滨)+依非韦伦(或多替拉韦)(强烈推荐,证据等级 | — | 5.1.1 敏感结核病治疗 |
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引用 / 出处
中国性病艾滋病防治协会 HIV 合并结核病专业委员会. HIV／AIDS患者合并结核病诊治专家共识（2025年版）[S/OL]. 2025.