儿童哮喘气道黏液高分泌管理专家共识

1 定义及发生机制

1.1　儿童哮喘气道黏液高分泌的定义 儿童哮喘气道黏液高分泌是指气道在炎症等因素刺激下，杯状细胞过度增生与化生，黏蛋白合成及分泌显著增加，导致黏液量增多、黏弹性增强，并超出纤毛清除能力，从而导致黏液滞留于气道的病理过程 [9] 。 黏液栓是气道黏液高分泌的一个特殊表型。气道内黏液混合炎症细胞和脱落的气道上皮细胞等成分，脱水黏附于气道形成具有橡胶样质感的半固态或固态物，即黏液栓，其可形成于局部气道并长期存在[10]。部分黏液栓可延续数级支气管，塑型成支气管树形状[4]。 黏液增多及黏液栓滞留于气道可引起炎症细胞浸润，加重气道炎症，形成“气道炎症-黏液增多及黏液栓形成-加重气道炎症”的恶性循环；可阻碍吸入性药物进入气道远端，降低药物疗效，导致哮喘控制不佳 [11]；还可引起气道部分或完全阻塞，导致不同程度肺通气功能障碍[12]。局部气道阻塞可表现为肺气肿、肺不张，阻塞严重者可伴有气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。患儿可因阻塞性气道狭窄出现咳嗽、喘息、呼吸困难、呼吸衰竭，甚至死亡。  1.2　儿童哮喘气道黏液高分泌的发生机制　正常气道黏液主要由杯状细胞分泌，成分为水（>95%）、离子、少量黏蛋白等。黏蛋白是气道黏液的重要组成成分，按功能可分为两大类。（1）分泌型黏蛋白，主要是MUC5AC和MUC5B等，会大量吸收黏液内水分，促进形成凝胶样黏液。生理状态下，分泌型黏蛋白表达较低，维持黏液正常黏弹性。（2）跨膜型黏蛋白，如MUC1、4、16、20等，参与细胞信号转导，不直接形成黏液[13]。 儿童哮喘是以2型炎症为主导的气道慢性炎症。气道黏液高分泌发生的核心机制是气道慢性炎症引起黏液分泌量增多、性质改变及清除障碍。 1.2.1　黏液分泌量增多　哮喘气道中以白细胞介素（interleukin，IL）-4、IL-5、IL-13为主的2型炎症细胞因子增多，通过激活气道上皮细胞内多条信号通路［2］，诱导气道上皮杯状细胞化生与增生，杯状细胞数量和黏液分泌显著增加；黏膜下黏液腺体积增大，黏液分泌功能上调［10］；同时，小气道内的克拉拉细胞（Clara cell）显著减少，并向杯状细胞转化［14］，最终共同导致气道黏液量显著增多。 1.2.2　黏液性质改变　2型炎症细胞因子及中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase,NE）等可显著上调分泌型黏蛋白（主要是MUC5AC，其次是MUC5B）的基因表达，导致大量分泌型黏蛋白被释放到气道内，吸收黏液内水分，增加黏液黏性[2-3,15-16]。气道内过多的分泌型黏蛋白分子间交联，在嗜酸性过氧化物酶等催化下，黏液内半胱氨酸氧化、二硫键形成，使稀薄的黏液变成黏弹性高的橡胶样凝胶，易于形成黏液栓，亦可形成较巨大的支气管塑型[9,17-18]。 1.2.3　黏液清除障碍　正常气道的黏液层由表层的黏液凝胶层和底层的纤毛周围层组成，前者黏附异物，后者为纤毛摆动提供空间，通过纤毛运动将黏附物清除至咽部[2]。哮喘气道炎症可直接损伤纤毛功能[19]；黏稠的黏液阻碍纤毛摆动及黏液凝胶层的移动[18]，导致纤毛运输效率下降；同时，炎症反应等引起气道水肿、痉挛，造成气道狭窄[20]，以及儿童咳嗽反射相对较弱等，均可导致大量黏稠黏液滞留于气道，促进黏液栓的形成。 1.3　儿童哮喘气道黏液高分泌的诱发因素　（1）吸入过敏原、呼吸道感染、过度使用短效β2受体激动剂等均可诱发气道黏液高分泌。过敏原（如尘螨、花粉）、烟草烟雾、冷空气及空气污染物等暴露，可加剧气道炎症和高反应性。气道的强烈炎症反应促使炎症因子大量释放，刺激黏蛋白的大量分泌。病毒、细菌感染可直接损伤气道上皮，触发炎症反应并刺激黏液过度分泌。过度使用短效β2受体激动剂可引起受体下调和脱敏，掩盖潜在气道炎症，延误抗炎干预；长期滥用还可通过氧化应激反应直接损伤气道上皮，并促进杯状细胞化生与黏液高分泌[21]。（2）哮喘急性发作和气道脱水是气道黏液高分泌，尤其是黏液栓形成的重要诱因。急性发作时炎症因子大量释放，直接导致黏液大量分泌、黏液性质改变、气道痉挛水肿、纤毛功能障碍；同时患儿呼吸急促，呼吸道水分丢失增加；部分患儿发热、多汗、液体摄入不足导致气道黏液水分含量进一步降低，均可诱发黏液高分泌，分泌型黏蛋白增加，黏液栓形成[22]。

2 识别与评估

2.1　临床表现 临床问题1：哪些临床表现提示哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成？ 推荐意见1:哮喘患儿经规范的抗哮喘治疗后，仍有反复咳嗽、咳痰，反复喘息发作，胸闷，活动耐力下降，持续喘憋等表现时，排除其他疾病、用药、共患疾病、环境、心理等因素后，应进一步行相关检查明确是否有气道黏液增多及黏液栓形成（证据水平:3b；推荐级别：B）。 哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成难以排出时，慢性咳嗽是其常见症状，以湿性咳嗽居多，表现为咳痰量及痰液黏稠度均明显增加。一般为白色泡沫痰、黏稠白痰等，继发呼吸道感染时可咳出黄绿色脓痰。有黏液栓形成时，可咳出橡胶粒样、不规则圆柱样、指套样或塑型性黏液栓[19]。并发变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）时，易咳出棕褐色胶冻样黏液栓[23]。部分气道黏液栓存在于咳嗽感受器较少的第4-9级气道并长期存在，可无明显咳嗽、咳痰症状，仅表现为胸闷、活动耐力下降、反复急性喘息发作等[24-25]。 哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成致气道广泛阻塞时，气流受限明显，可致喘息、活动后气短、胸部不适或闷胀感，甚至持续喘憋，亦是导致哮喘慢性持续、重度或危重度发作及抗哮喘治疗无反应的重要原因之一[7,22,25-27]。当积极抗哮喘治疗后，仍出现持续喘憋、病情反复加重、呼吸衰竭，甚至濒临死亡时，需高度警惕广泛气道黏液栓形成致气道严重阻塞可能，需尽早识别，尽快解除气道阻塞，改善气道通气，挽救生命[28]。 推荐意见2:哮喘患儿经规范的抗哮喘治疗后，仍有呼吸音异常、呼吸模式改变、发绀、皮下气肿等异常体征时，建议在积极诊疗张力性气胸、心力衰竭等危重并发症的同时，进一步检查明确是否由气道黏液及黏液栓堵塞气道引起（证据水平:3b；推荐级别：B）。 哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成阻塞气道时，常见的体征是呼吸音异常。除呼气相哮鸣音以外，以湿性啰音多见。咳嗽后湿性啰音可减少或消失。局部气道阻塞明显时，可闻及局限性呼吸音减低或增强、管状呼吸音等；广泛气道阻塞时，可在呼气相哮鸣音基础上出现吸气相哮鸣音、双肺呼吸音减低，伴有呼吸频率增快、鼻翼扇动、三凹征等代偿性呼吸模式改变，并可因胸内压升高出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿等；阻塞进一步加重时，气流可近乎中断，哮鸣音反而减弱或消失，类似“寂静肺”，呼吸困难及缺氧表现明显，可伴有说话不完整、发绀、奇脉、意识改变、呼吸变浅或变慢、反常腹式呼吸等失代偿改变，提示病情危重，随时可能发生呼吸心跳骤停，需紧急提供机械通气等高级生命支持，同时需及早识别是否有气道黏液异常增多及广泛黏液栓形成，尽快进行气道清理，为进一步救治赢得时间 [28-30]。 2.2　辅助检查 临床问题2：哮喘患儿高度怀疑气道黏液增多及黏液栓形成时，如何选择影像学检查方法？ 推荐意见1：胸部X线适用于初步筛查及并发症监测（证据水平:5；推荐级别：D）。 胸部X线作为儿童肺部疾病的常规筛查手段，能经济、快速地评估肺部整体状况。少量气道黏液增多无明显影像学改变；部分阻塞典型表现为肺组织过度充气及支气管壁增厚；黏液栓完全阻塞气道可引发节段性肺不张、肺实变或气胸、纵隔气肿等继发改变，可早期识别，为急诊处理提供初步依据，故常用于初步筛查及并发症动态监测。 推荐意见2：当胸部X线阴性而临床高度怀疑黏液增多及黏液栓形成时，首选多层螺旋计算机断层成像(multidetector computed tomography,MDCT)为确诊及评估的核心手段，可精准显示黏液及黏液栓阻塞的解剖分布、识别并发症（如感染或气胸）、动态监测治疗反应，同时为支气管镜路径规划、抗感染策略优化及预后评估提供关键支持（证据水平:2b；推荐级别：B）。 MDCT具有良好的重复性和准确性。黏液及黏液栓阻塞气道的直接征象为气管内分支状或无分支状的管状高密度影（图1），亦可为圆形或椭圆形高密度影。CT值约20～50 HU，若黏液浓缩或合并感染时，CT值>50 HU。间接征象包括肺过度充气、小气道黏液阻塞导致的空气潴留征（图2），气道完全阻塞可致远端肺叶或肺段不张。基于深度学习算法（如可变形卷积网络）的人工智能系统可自动识别微小黏液栓阻塞，显著提升诊断精度与效率[25]。 量化评估可参考美国学者的CT气道黏液栓评分法：对距离胸膜2 cm以上的肺段支气管逐段评估（存在黏液栓计1分，左肺上叶尖后段及下叶内前段各按两段计分），总分0～20分，≥4分归为高黏液组[31]，通过累及肺段数量反映气道阻塞程度，为个体化治疗提供依据。此外，基于密度分析的CT扫描可量化气道黏液阻塞导致的过度膨胀、空气潴留区域；吸入超极化气体的磁共振成像可观察气道黏液阻塞导致的局部通气异常等[32]。 临床问题3：哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成时，还可通过哪些辅助检查协助识别和评估？ 推荐意见1：定期监测肺功能，有助于评估是否有气道黏液增多及黏液栓形成可能（证据水平:2b；推荐级别：B）。 哮喘规范治疗且排除常见诱因和共病因素后，仍存在阻塞性通气功能障碍，需警惕气道黏液增多及黏液栓形成。气道内黏液分泌增多会阻碍气道内空气流动，导致阻塞性通气功能障碍。主要表现为第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second，FEV1)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)明显下降。黏液增多及黏液栓形成可阻碍药物到达小气道，即使哮喘治疗规范，也无法使肺功能恢复至正常或个人最佳水平[16]。当黏液大量积聚或黏液栓广泛阻塞气道时，肺功能可提示阻塞性通气功能障碍伴小气道功能受损，表现为FEV1和FEV1/FVC下降，FVC也因气体陷闭而降低，同时伴有用力呼出 50%和75%肺活量时的瞬间流速以及最大呼气中段流量等小气道功能指标的明显下降[25,32]。 推荐意见2：气道2型炎症相关指标监测有助于评估是否有气道黏液增多及黏液栓形成的高危因素（证据水平:2b；推荐级别：B）。 12岁及以上重度哮喘患儿，若存在血嗜酸性粒细胞≥0.15×109/L、呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide,FeNO）≥20 ppb、痰嗜酸性粒细胞≥2%或过敏原诱发症状中的任一项，即表明存在气道2型炎症[33]。气道2型炎症与哮喘气道黏液高分泌密切相关。在肺CT高黏液栓评分的患者中，71%存在诱导痰嗜酸性粒细胞增多（痰嗜酸性粒细胞>2%），66%存在全身性嗜酸性粒细胞增多（血嗜酸性粒细胞>0.30×109/L）[16]。肺CT高黏液评分组患者的痰细胞中，2型细胞因子基因表达也显著增加[16]。目前，12岁以下儿童的判断标准虽未确定[32,34]，但若2型炎症相关指标异常，需高度警惕气道黏液增多及黏液栓形成倾向，但不宜单独作为黏液栓形成与否的判断依据。 推荐意见3：哮喘患儿应适时监测脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry,SpO2），有低氧血症者，应高度怀疑气道黏液增多及黏液栓形成，需及时识别（证据水平:5；推荐级别：D）。 SpO2能先于临床症状识别低氧血症，是儿童低氧血症的最佳检测方式，具有操作简单、便携、低成本、无创及可持续性等优势[35]。哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成，易引起通气/血流比例失调，引发低氧血症。一旦发现低氧血症，须排查并处理气胸、肺不张、呼吸衰竭等急危重症。待高危情况排除或控制后，若低氧血症仍持续，应及时行相关检查识别是否有气道黏液增多及黏液栓形成，并积极干预治疗，以免病情进一步恶化。 推荐意见4：有条件的单位可开展痰液或肺泡灌洗液 MUC5AC、MUC5B 及夏科-莱登结晶检测，以辅助评估哮喘患儿气道黏液性质（证据水平:5；推荐级别：D）。 痰液或支气管肺泡灌洗液中检测到MUC5AC、MUC5B增多和夏科-莱登结晶形成，提示气道内黏液量增多和黏稠度改变，有助于识别和评估气道黏液高分泌水平。MUC5AC、MUC5B的增多直接体现了气道黏液分泌量的增加。黏蛋白MUC5AC的过度产生是气道黏液栓形成的关键环节，可导致气道痰液变得异常黏稠并难以清除。夏科-莱登结晶是嗜酸性粒细胞分解后的溶血磷脂酶结晶形成的菱形双锥体结构，是黏液分泌过多及清除障碍的微观形态学依据[36-37]。对具备相应实验室条件的医院，可考虑对哮喘患儿的痰液/支气管肺泡灌洗液进行 MUC5AC、MUC5B 及夏科-莱登结晶检测，用于量化黏蛋白含量并提示嗜酸性炎症活化程度。 2.3　鉴别诊断 2.3.1　上气道咳嗽综合征　主要病因为变应性鼻炎、鼻-鼻窦炎、腺样体肥大等哮喘常见共患病，常表现为慢性咳嗽、咳痰，以鼻咽部症状为著，如鼻塞、流涕、咽部不适等，查体可见鼻咽部黏膜肿胀，咽后壁有分泌物附着。需与哮喘同时治疗[38]。 2.3.2　呼吸系统感染　病毒、细菌、支原体、真菌、结核等感染也可引起气道黏液高分泌，常伴发热、炎症指标升高等，找到病原学证据可确诊。迁延性细菌性支气管炎是1岁以下儿童慢性湿性咳嗽的主要原因[39]。感染也是引起哮喘发作的重要诱因之一。二者可共同引起气道黏液高分泌，应予以鉴别。 2.3.3　支气管异物　异物持续刺激可引起气道黏液高分泌，表现为反复咳喘、气道分泌物增多及阻塞等。有异物吸入史、影像学发现异物直接或间接征象、支气管镜检查直视发现异物等可辅助诊断。 2.3.4　支气管扩张症　重症感染后、吸入异物、气道先天结构异常、免疫缺陷、结缔组织疾病等也可引起支气管扩张、反复感染、气道黏液高分泌。胸部CT检查可确诊，应积极寻找其基础疾病，对因治疗[40]。 2.3.5　ABPA　哮喘合并ABPA更易出现气道黏液高分泌，形成黏液栓及支气管扩张。哮喘患儿喘息症状控制不佳，咳棕褐色胶冻样黏痰、气短、发热、体重减轻时需要考虑合并ABPA的可能。血清烟曲霉特异性IgE水平升高(>0.35 kUA/L)或烟曲霉皮肤试验阳性、血清总IgE>1 000 IU/mL、血清烟曲霉特异性IgG>27 mgA/L（ImmunoCAP）、外周血嗜酸性粒细胞计数>0.50×109/L等可协助鉴别[23]。 2.3.6　原发性纤毛运动障碍　纤毛结构/功能障碍，输送黏液能力下降，气道内黏液潴留，气道阻塞，易合并呼吸道感染，产生类似哮喘气道黏液高分泌的表现及支气管扩张。纤毛电镜检查及基因检测可确诊。 2.3.7　囊性纤维化　基因突变导致氯离子通道功能异常，引起气道分泌物黏稠而难以清除，伴反复咳喘，肺部感染，易导致支气管扩张与气道黏液栓形成。呼吸、消化、生殖等多系统受累、汗液氯离子增高及致病基因突变可鉴别[41]。

3 治疗与管理

总体原则：在规范抗哮喘治疗的基础上，针对气道黏液高分泌，采用黏液水化、黏液活性药物、气道廓清技术（airway clearance techniques,ACT）、支气管镜介入、氧疗与呼吸支持及控制风险因素等综合措施，减少黏液产生、促进黏液清除，改善气道阻塞及肺通气功能。 3.1　积极抗哮喘治疗　积极治疗哮喘，达到并维持哮喘的最佳控制水平，是预防和控制哮喘患儿气道黏液高分泌的基础。临床应参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025）》[42]及中国儿童哮喘行动计划（China Children′s Asthma Action Plan,CCAAP）[43]，根据哮喘的不同阶段及严重程度，精准选择抗哮喘治疗方案。对于 2 型炎症主导的难治性及重度哮喘气道黏液高分泌患儿，尽早启用靶向 IL-5（本瑞利珠单抗[44-45]）或 IL-4Ra（度普利尤单抗[11]）的生物制剂，以及抗胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP）（特泽鲁单抗[29]）治疗，可显著减少黏液栓形成。 3.2　清除黏液的治疗　存在气道黏液阻塞的哮喘患儿，尤其是MDCT评分较高（4～20分），或长期处于黏液高分泌状态者，仅积极抗哮喘治疗可能无法使其肺功能恢复正常，需联合清除黏液的治疗[16]，包括黏液水化、黏液活性药物治疗、ACT以及支气管镜介入治疗。 3.2.1　黏液水化 临床问题4：哮喘患儿有气道黏液高分泌的临床表现时，如何实施黏液水化治疗？ 推荐意见：推荐采取加温、加湿的气道湿化治疗以及积极的液体管理。 （1）气道湿化：37 ℃下对吸入空气及氧气的全面加湿（100%相对湿度，44 mg/L），可为哮喘患儿提供“最佳气道湿化”[46-47]，以增强纤毛摆动能力，降低气道黏液的黏稠度和提高流动性，促进黏液排出，减少黏液栓形成及降低黏液栓的黏附性（证据水平:2a；推荐级别：B）。 （2）液体管理：急性发作期因不显性失水增加、液体摄入不足等易致气道脱水，需根据年龄、体重、脱水程度及心肾功能补充液体，一般给予正常生理需要量的2倍，直至尿量达 2 mL/（kg·h）[48]；重度急性发作患儿可按 50 mL/（kg·24 h）补液[49]，注意避免过度补液引发肺水肿（证据水平:4；推荐级别：C）。 3.2.2　黏液活性药物治疗 临床问题5：哮喘患儿有气道黏液高分泌的临床表现时，如何选择黏液活性药物？ 推荐意见：基于药物机制及证据强度，优先选择黏液动力药物与黏液调节药物，避免使用可能加重症状的药物（证据水平:4；推荐级别：C）。 主要黏液活性药物包括黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液动力药物，其作用机制见表2［50-58］。 3.2.3　ACT　ACT在促进气道黏液及黏液栓清除方面具有一定作用[52]。 临床问题6：伴有气道黏液高分泌的哮喘患儿如何选择ACT？ 推荐意见 1：根据年龄、黏液阻塞部位及病情严重程度个体化选择ACT(表3)，优先采用安全且儿童依从性高的技术，注意与药物治疗的协同作用（证据水平:3b；推荐级别：B）。 推荐意见2：推荐伴有气道黏液高分泌的哮喘患儿积极进行日常呼吸训练（证据水平:5；推荐级别：D）。 哮喘患儿进行日常呼吸训练可增强呼吸肌力与耐力、改善呼吸模式，减少肺内残余气量，改善儿童通气换气功能，助力黏液清除。呼吸训练包括：（1）缩唇呼吸训练；（2）腹式呼吸训练；（3）强化呼吸肌训练；（4）趣味游戏呼吸训练法（吹气球、哨子卷龙、吹悬浮球、吹风车等）。 所有ACT初始方案、训练量规划及个体化调整，应由呼吸康复师或具备相关资质的专业医护人员评估。家庭操作前，需对患儿家属进行系统培训，包括操作手法、装置使用、训练时长把控及应急处理流程，后续每1～3个月随访优化方案。训练量应依年龄和病情分层设定，避免过度训练增加呼吸负荷。训练中需密切监测患儿耐受情况，一旦出现发绀、呼吸急促等情况，应立即停止训练，按需雾化吸入治疗以缓解症状，并重新评估制定个体化训练方案。机械通气或合并重度肺不张/塑型性支气管炎的患儿，需医护全程监护其ACT实施，若出现通气不稳定表现，应立即暂停训练并排查原因。家庭操作时，还需定期维护设备，防止交叉感染或装置失效影响廓清效果。  3.3　可弯曲支气管镜（支气管镜）检查治疗术　支气管镜可直观显示气道内情况并进行相关介入诊疗操作，在哮喘鉴别诊断、黏液高分泌评估及气道清理中价值显著。 临床问题7：哮喘患儿实施支气管镜检查的适应证是什么？ 推荐意见1：对于常规抗哮喘治疗效果不佳的哮喘患儿，或需与其他喘息性疾病鉴别诊断时，可行支气管镜检查辅助诊断及鉴别诊断[66]（证据水平:3b；推荐级别：B）。 推荐意见2：对于高度怀疑伴有气道黏液高分泌的哮喘患儿，常规抗炎祛痰治疗难以有效清除时，可行支气管镜检查以有效清理气道内黏液及黏液栓（证据水平:2b；推荐级别：B）。 （1）支气管镜在气道疾病中的诊断价值：支气管镜直视下可以观察气管支气管管壁形态、管腔结构、内容物以及动力学有无异常；通过支气管肺泡灌洗术、气管支气管黏膜刷检术、气管支气管黏膜活检术等介入诊断技术，可获取支气管肺泡灌洗液、黏液及黏液栓、黏膜组织标本协助病原学、病理学诊断。 （2）支气管镜在哮喘患儿鉴别诊断中的应用：对于常规抗哮喘治疗效果不佳的哮喘患儿，支气管镜检查可直观地观察气道炎症情况，有无黏液性分泌物或黏液栓阻塞，有无支气管扩张，有无其他原因致气道阻塞，如气道狭窄或软化、气管支气管异物、气管支气管结核、气管支气管肿瘤等。支气管镜下发现广泛黏液潴留或黏液栓形成，可为评估气道黏液高分泌相关表型提供直观依据。通过黏液及黏液栓形态观察、支气管肺泡灌洗液炎症细胞及炎性介质分析、黏膜纤毛电镜检查、黏液栓病原病理检查等，可与其他气道黏液高分泌性疾病，如呼吸道感染、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等鉴别。 哮喘患儿气道黏液或黏液栓阻塞时，因气道炎症情况、分泌物形态及分泌物阻塞严重程度不同，支气管镜下可有多种表现[24-25]：①气道炎症表现：a.急性炎症可表现为黏膜肿胀、粗糙、黏膜片状或管型脱落、纵行皱褶明显，甚至局部管腔可出现肿胀狭窄；b.慢性炎症可表现为管壁环形皱褶、支气管扩张、支气管软化、深部支气管狭窄闭塞等。②气道内分泌物形态：黏液可呈现无色透明或黄白色、稀薄或黏稠凝胶状，部分或广泛阻塞支气管，严重时可表现为广泛黏液栓阻塞或巨大支气管塑型形成。合并ABPA时，可见限局性或广泛性中心型支气管扩张，管腔内可见胶冻状灰褐色霉菌栓阻塞，深部亚支气管可有狭窄、闭塞[20]。 （3）支气管镜在哮喘患儿气道清理中的应用：伴有黏液高分泌的哮喘患儿，其气道内有黏液增多及黏液栓形成，且具有量多、黏稠、质韧、难以排出等特点。在积极抗哮喘祛痰等治疗效果欠佳时，支气管镜下介入治疗可安全高效地清除气道内黏液及黏液栓。支气管镜直视下可明确哮喘患儿有无气道黏液/黏液栓阻塞，以及阻塞的部位、范围及严重程度，并应用肺段灌洗、细胞刷刷取、活检钳/异物钳钳取、冷冻冻取等介入治疗技术快速清理气道黏液及黏液栓，有效畅通气道，保障气道通气和引流，降低哮喘患儿呼吸衰竭的发生率，缩短机械通气时间及住院时间[27,37]。适时有效的气道清理可显著改善此类患儿的肺功能，提高其后续的哮喘管理水平。 临床问题8：哮喘患儿高度怀疑气道黏液或黏液栓阻塞时，支气管镜检查的适宜时机是什么？ 推荐意见1：支气管哮喘急性发作患儿，积极抗哮喘治疗效果欠佳，且符合以下任一项者建议尽早行支气管镜检查：（1）体征:广泛哮鸣音或呼吸音减低、广泛或局限性痰鸣音；（2）影像学：气道黏液及黏液栓阻塞征象，如气道内黏液栓影像、树芽征、肺不张、肺气肿，甚至出现纵隔气肿或皮下气肿等；（3）动脉血氧分压≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）/SpO2≤90%; 动脉血二氧化碳分压≥50 mmHg或呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）≥55 mmHg [37,67] （证据水平:1b；推荐级别：A）。 对于积极抗哮喘治疗效果欠佳的患儿，若症状、体征仍无明显改善，伴低氧血症，或存在 Ⅱ 型呼吸衰竭，或影像学提示气道内有较广泛黏液或黏液栓阻塞征象，应尽快解除气道梗阻，建议尽早行支气管镜检查治疗。这不仅可以快速明确气道黏膜肿胀程度、黏液或黏液栓阻塞程度，还可通过介入治疗快速、有效地清理气道内黏液及黏液栓，可显著改善通气、缓解临床症状/体征。值得注意的是，当哮喘患儿出现纵隔气肿或皮下气肿时，往往提示气道阻塞严重，若伴有气道黏液高分泌的症状及体征，需及早行支气管镜检查解除气道梗阻，而非将其视为手术禁忌证。 推荐意见2：难治性或重度哮喘患儿经充分平喘祛痰治疗后喘息缓解，仍有反复咳嗽和/或喘息发作，影像学检查有双肺过度通气、肺气肿、肺不张、树芽征等气道阻塞征象，无低氧血症，可以考虑择期支气管镜检查（证据水平:5；推荐级别：D）。 难治性或重度哮喘患儿经充分平喘祛痰治疗后，喘息可有即时缓解，但仍可因为气道黏液及黏液栓难以彻底清除而反复有咳嗽和/或喘息发作。影像学检查可提示双肺过度通气、肺气肿、肺不张、树芽征等气道阻塞征象。若无明显呼吸困难、低氧血症等需紧急解除气道阻塞的情况，可考虑择期行支气管镜检查。这不仅有助于快速有效清理气道内黏液及黏液栓，改善气道通气，降低感染风险，还有助于提高吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂等在气道黏膜的吸收效率，有利于哮喘长期有效控制。 临床问题9：哮喘患儿行支气管镜检查时，术前准备和术中、术后注意事项有哪些？ 推荐意见1：哮喘患儿支气管镜检查围术期应予以积极抗哮喘药物治疗，包括支气管舒张剂、肾上腺素和糖皮质激素的应用（证据水平:5；推荐级别：D）。 积极的抗哮喘治疗是哮喘患儿支气管镜检查操作的前提，避免因平喘、解痉治疗不充分增加术中、术后并发症风险，以保障术中术后安全。 在充分的抗哮喘治疗基础上，对哮喘患儿进行支气管镜围术期管理：（1）术前、术后常规雾化吸入糖皮质激素及支气管舒张剂，以减轻术中、术后可能出现的气道痉挛。（2）术中除常规应用利多卡因充分表面麻醉外，气道内局部喷洒1∶10 000肾上腺素可有效缓解气道水肿和暂时性气道痉挛。（3）重症患儿围术期可静脉输注糖皮质激素以减轻炎症反应。 推荐意见2：建议根据哮喘患儿病情轻重、黏液栓阻塞部位及年龄等情况，选择适宜型号支气管镜进行检查和治疗（证据水平:5；推荐级别：D）。 目前具有工作孔道的超细支气管镜有外径2.5 mm、2.8 mm或3.1 mm等，可满足哮喘患儿气道清理的基本需求。因其镜身纤细，可减少因支气管镜本身占用气道而导致的低氧和气道痉挛，并可深入深部亚支更彻底清理气道内黏液及黏液栓，有效改善通气。对于气道阻塞广泛，伴有呼吸困难、呼吸衰竭，影像提示有纵隔气肿、皮下气肿的哮喘患儿，应首选超细支气管镜进行检查治疗，以免因过多占用气道导致术中出现严重低氧血症、气胸等严重并发症。对于年龄较大的患儿，在通气状态和气道条件允许的情况下，也可先采用工作孔道更宽、外径≥4.0 mm的支气管镜快速清理较大气道的黏液和黏液栓，再换用超细支气管镜进行深部支气管黏液和黏液栓清理，以兼顾操作安全与效率。 推荐意见3：哮喘患儿支气管镜术麻醉与通气方式选择需根据病情而定（证据水平:5；推荐级别：D）。 哮喘患儿支气管镜术麻醉与通气方式可根据病情不同而有不同的选择。对于择期支气管镜检查治疗者，可选择局部麻醉联合清醒镇静下进行，吸氧管经鼻置入深度需越过软腭抵达口咽腔，以确保术中有效氧供；对于气道阻塞明显，手术需时较长，伴或不伴有呼吸衰竭者，可在全身麻醉辅以喉罩/气管插管通气下进行；对于病情危重，已行机械通气的患儿，可在重症监护病房床旁予局部麻醉联合深度镇静下经人工气道进行。 术中操作需要操作者技术熟练、规范，动作轻柔、迅速、精准，以减少支气管镜对气道黏膜的刺激，保障操作安全，防止并发症。术中、术后密切监测生命体征，保证氧供，及时发现及处理低氧、气道痉挛等相关并发症。 临床问题10：可采用哪些介入治疗方式清理气道黏液及黏液栓？ 推荐意见1：首选经支气管镜支气管肺泡灌洗术进行气道黏液及黏液栓清理（证据水平:5；推荐级别：D）。 支气管肺泡灌洗术是通过支气管镜工作孔道向支气管肺段内注入生理盐水，并随即抽吸清除气道内黏液及黏液栓，可快速解除气道阻塞，改善呼吸功能，是较为便捷、安全、经济的气道清理方法。操作注意事项如下：（1）灌洗液温度：支气管肺泡灌洗需使用37 ℃生理盐水，避免低温盐水对气道的刺激；（2）吸引负压：以25～100 mmHg的压力回抽（以吸引时支气管管腔不塌陷为宜）；（3）灌洗液量：灌洗总液量原则上≤5 mL/kg，在灌洗治疗时注意监测回吸收量，回吸收率应>40%；（4）灌洗深度：应至段及以下支气管，尽可能解除小气道黏液及黏液栓阻塞。 推荐意见2：当支气管肺泡灌洗术难以有效清理气道黏液栓时，可通过活检钳/异物钳钳取、细胞刷刷取、冷冻冻取等多种介入治疗方法对气道内黏液栓进行清理[68] （证据水平:2b；推荐级别：B）。 对于灌洗难以清除的段支气管以下的黏液栓或支气管塑型，可采取活检钳/异物钳钳取或细胞刷刷取清理。操作时需注意活检钳或细胞刷伸入的角度及深度，避免损伤气道、发生气胸、大出血等严重并发症。对于段支气管以上，阻塞至主支气管甚至气管的巨大支气管塑型，需尽快解除气道梗阻，可首选冷冻冻取技术快速、高效地清除支气管塑型。冷冻冻取技术需要在全身麻醉或重症监护床边有效镇静的前提下应用。使用时，冷冻探针需注意避开气道管壁。若有黏附，需及时停止冷冻，待冷冻探针前端冰球融化后重新冻取，避免损伤气道黏膜。 3.4　管理与防治 哮喘良好控制是预防气道黏液高分泌的关键基础。可考虑建立专业的管理团队（包含专科医师、护士、药师、健康管理师及人工智能等）加强对此类患儿的管理。所有对哮喘控制有益的管理方法和防治教育都应该认真执行，建议重点做好如下几点。 3.4.1　重点规避环境刺激、感染及哮喘治疗管理不规范等风险因素 3.4.1.1　环境调控　识别并避免特定的过敏原，避免二手烟暴露，减少环境污染物接触，在空气质量不佳时减少户外活动，维持充足的水分摄入。建议室内温度在20～24 ℃，湿度在40%～50%，以保持最佳呼吸环境[69-71]。 3.4.1.2　感染防控　保持个人卫生，避免接触感染者，接种疫苗，预防呼吸道感染，特别是易诱发哮喘气道黏液高分泌的病原，如鼻病毒、流感病毒、腺病毒、百日咳鲍特菌、呼吸道合胞病毒等[72]。对合并细菌感染的哮喘患儿，及时使用抗菌药物治疗[73]。均衡饮食，摄入充足的维生素和矿物质，增强免疫力，必要时对营养不良患儿进行营养补充[74]。 3.4.1.3　加强教育与自我管理　需重点关注致死性哮喘发作高风险患儿的气道黏液高分泌及哮喘控制情况：（1）既往有危及生命的哮喘发作，需气管插管机械通气者；（2）过去1年内因哮喘急诊或住院治疗者[34]。及时识别哮喘控制不佳的原因：（1）正在或近期停用口服糖皮质激素；（2）当前未使用吸入性糖皮质激素；（3）过度使用短效β2受体激动剂；（4）用药依从性差及未执行CCAAP；（5）共存疾病：如食物过敏、肺炎、变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、心律失常等；（6）心理因素：存在精神类疾病或社会心理学问题[34]。哮喘患儿及其家庭应接受系统的哮喘教育和自我管理培训，应用CCAAP，提升疾病管理的主动性，以更有效地控制病情，降低哮喘急性发作的频率和严重程度[43]，指导患儿尽可能多地参加适宜运动，预防哮喘气道黏液高分泌。 3.4.2　伴有气道黏液高分泌的哮喘患儿应加强随访，重点评估气道黏液及黏液栓阻塞情况　气道黏液高分泌易引起哮喘症状反复、急性发作，黏液栓可长期存在，不易清除[25]，需加强随访。对于黏液增多患儿需注意哮喘控制水平、咳痰量、咳痰相关评分、肺功能变化，及时调整治疗方案。治疗效果不佳或加重时需警惕是否有气道黏液栓形成，必要时可行肺部MDCT或支气管镜确定。既往存在气道黏液栓者，需根据哮喘控制情况及既往检查结果定期复查胸部MDCT或支气管镜。有条件的医院可通过功能影像学、痰液中细胞和黏液组成变化、夏科-莱登结晶等协助评估和随访气道黏液及黏液栓变化[11]。 3.5　中医诊疗 3.5.1　气道黏液栓是中医“痰浊”有形之邪的病理体现在中医理论体系中，儿童哮喘气道黏液栓的形成与小儿脏腑娇嫩、肺脾肾三脏不足的生理特点密切相关。其核心病机多为痰浊内阻、痰瘀互结[75-76]。痰浊与瘀血相互搏结，胶着凝滞于气道，壅塞肺络，成为“夙根”[77]，形成黏稠难咯、阻塞气道的气道黏液栓。 3.5.2　中药治疗以肺脾肾三脏同调、化痰祛瘀通络为核心治则　中医辨证治疗不仅着眼于“化痰”，更强调体质辨识，以“宣肺”“健脾”“温肾”为祛痰之本，配合“活血化瘀”以疏通肺络，促进痰瘀消散，从而改善气道壅塞状态，达到标本兼治的目的[77-78]。

4 总结

儿童哮喘气道黏液高分泌是导致哮喘控制不佳、难治及重度/危重发作的重要因素，需要高度重视。规范地抗哮喘治疗是预防及治疗儿童哮喘气道黏液高分泌的基础，生物制剂对于反复气道黏液栓形成的哮喘患儿有良好防治效果。黏液水化、黏液活性药物治疗、ACT以及支气管镜介入技术等是重要的治疗手段。提高对儿童哮喘气道黏液高分泌的认识，早期识别、及时治疗，可进一步提高我国儿童哮喘控制水平、减少儿童因哮喘死亡。关于儿童哮喘气道黏液高分泌的研究较少，发病机制尚未明确、诊断评估手段不足、治疗方法缺乏儿童临床试验证据等诸多问题仍需进一步探索研究。 （管仁政　黄璐　刘芳　彭芸　宋桂华　刘婷婷　韩鹏　焦安夏　申昆玲　执笔） 参与本共识制订和审校的专家（按姓氏拼音排序）： 安淑华（河北省儿童医院）；鲍燕敏（深圳市儿童医院）；鲍一笑（上海童杏儿科）；陈爱欢（广州医科大学附属第一医院）；陈强（江西省儿童医院）；陈星（山东第一医科大学附属省立医院，山东省立医院）；陈育智（首都医科大学附属首都儿童医学中心）；陈志敏（浙江大学医学院附属儿童医院）；董晓艳（上海交通大学医学院附属儿童医院）；付红敏（昆明市儿童医院）；管仁政（青岛大学附属医院）；韩鹏（深圳市儿童医院）；韩志英（山西省儿童医院）；郝创利（苏州大学附属儿童医院）；黄璐（深圳市儿童医院）；焦安夏（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院）；林荣军（青岛大学附属医院）；刘长山（天津医科大学第二医院）；刘传合（首都医科大学附属首都儿童医学中心）；刘恩梅（重庆医科大学附属儿童医院）；刘芳（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院）；刘瀚旻（四川大学华西第二医院）；刘婷婷（哈尔滨医科大学附属第六医院）；刘雅莉（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院）；卢根[广州医科大学附属妇女儿童医疗中心，国家儿童区域医疗中心（中南）]；陆 小霞（武汉儿童医院）；农光民（广西医科大学第一附属医院）；彭芸（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院）；沙莉（首都医科大学附属首都儿童医学中心）；尚云晓（中国医科大学附属盛京医院）；申昆玲（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院/深圳市儿童医院）；宋桂华（河南中医药大学第一附属医院）；孙新（空军军医大学西京医院）；唐素萍（福建省附属福州儿童医院）；王秀芳（郑州大学第三附属医院）；向莉（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院）；徐保平（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院）；杨泽玉（安徽省儿童医院）；殷菊（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院）；殷勇（国家儿童医学中心，上海交通大学医学院附属儿童医学中心）；赵德育（南京医科大学附属儿童医院）；赵京（首都医科大学附属首都儿童医学中心）；郑跃杰（深圳市儿童医院）；钟礼立（湖南省人民医院）；周薇（北京大学第三医院）；邹映雪（天津大学儿童医院，天津市儿童医院） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参考文献略 本文编辑：李建华 数字编辑：郑成铭 制作：河南医药大学期刊社网络与数字出版部 《中华实用儿科临床杂志》 面向临床 突出实用 点击“阅读原文” 免费下载PDF全文 CLICK ME

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