指南丨中国儿童特纳综合征多学科诊疗指南(2025)

指南 儿科 · 2025 · 中华医学期刊网
排除文献\n①护理相关;②重复发表;③大会发言及新闻报道;④文章标题与内容不符(n=12736)\n①重点讨论内容与指南问题不符;②无遗传学证据;③人工去重;④无全文;⑤语言非中英文(n=660)\n年加大\n①重点讨论内容与指南问题不符;②无遗传学证据;③人工去重;④无全文;⑤语言非中英文(n=660)\n\n 图1 文献筛查流程图 本指南采用2011版牛津循证医学中心分级进行具体执行证据的质量评价和分级。其推荐意见的形成，参考推荐分级的评估、制定与评价系统,综合考虑证据质量、花费和资源消耗、可及性、卫生公平性等因素，平衡利弊，将推荐强度归为强推荐和弱(有条件)推荐两个等级。针对专家组认为重要，但不宜用证据级别和推荐强度表达的内容，则采用良好临床实践(good practice statement，GPS)来表达。专家组通过对研究证据公开讨论后，采用德尔菲问卷调研法结合专家会议法来达成对推荐意见的共识。本指南中的推荐意见或GPS需在专家组投票中达到最低80%的共识率才可通过。

一 指南制订方法

指南的具体方法、问题遴选、证据检索与纳入排除标准、证据评价标准及推荐意见形成标准、共识达成的标准和方法详见《中国儿童特纳综合征多学科诊疗指南》计划书。本指南共涵盖11个关键临床问题，通过检索Embase、PubMed、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库和万方数据库，进行文献的纳入和排除(文献筛查流程见 图1 )。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(https：//www.guidelines-registry.org)进行注册(注册号：PREPARE-2024CN055)。 通过数据库检索建库至2024年11月19日文献$(n=23,398)$\n→去除重复文献=\n去除重复文献一重复文献(n=9854)\n去重后获得相关文献(n=13 544) ①护理相关;②重复发表;\n手动添加:符合纳排标准的2024年11月19日后新发表文献(n=4)\n手动添加:符合纳排标准的日后新发表文献(n=4)\n阅读题目和摘要排除文献\n①护理相关;②重复发表;③大会发言及新闻报道;④文章标题与内容不符(n=12736)\n①重点讨论内容与指南问题不符;②无遗传学证据;③人工去重;④无全文;⑤语言非中英文(n=660)\n年加大\n①重点讨论内容与指南问题不符;②无遗传学证据;③人工去重;④无全文;⑤语言非中英文(n=660)\n\n 图1  文献筛查流程图 本指南采用2011版牛津循证医学中心分级进行具体执行证据的质量评价和分级。其推荐意见的形成，参考推荐分级的评估、制定与评价系统,综合考虑证据质量、花费和资源消耗、可及性、卫生公平性等因素，平衡利弊，将推荐强度归为强推荐和弱(有条件)推荐两个等级。针对专家组认为重要，但不宜用证据级别和推荐强度表达的内容，则采用良好临床实践(good practice statement，GPS)来表达。专家组通过对研究证据公开讨论后，采用德尔菲问卷调研法结合专家会议法来达成对推荐意见的共识。本指南中的推荐意见或GPS需在专家组投票中达到最低80%的共识率才可通过。

二 临床问题及推荐意见

问题1：从临床诊疗的角度来看，当各个系统呈现出哪些特征时，应当考虑TS的可能性，并建议进行遗传学检测？ 推荐意见1-1：依据临床表现的普遍性以及诊断的重要性，可将TS的临床表现划分为主要特征与次要特征。主要特征包含进行性生长障碍、卵巢发育不良、特征性容貌以及骨骼畸形；次要特征包括耳部异常、心血管发育异常、自身免疫性疾病等(表1)，建议对疑似TS的患儿开展多系统全面评估(推荐意见：GPS)。 <table>\n <tr>\n <td>表1</td>\n <td>特纳综合征的临床特征分类</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>Table 1 Classification of clinical features in Turner syndrome</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>特征</td>\n <td>临床特征</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>主要</td>\n <td>身高增长缓慢(72.4%~95.0%):宫内即出现生长受限,自2岁起生长落后逐</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>特征</td>\n <td>渐显著,多符合矮身材的诊断标准,或身高低于遗传靶身高中位值-2SD 生殖系统(61.8%~95.0%):早发性卵巢功能不全。表现为青春期延迟 (12~13岁无乳房发育或14岁未出现月经初潮),彩超提示卵巢显示不清 和 /或子宫体积小,或实验室检测提示卵泡刺激素明显高于同龄儿</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>特殊容貌(60.0%~70.0%)</td>\n <td>:浓眉、小下颌、颈短、颈蹼、后发际低等</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>骨骼系统(50.0%~73.8%)</td>\n <td>:盾状胸、乳距宽、肘外翻、第四/五掌骨短、脊柱 异常,手腕正位片提示马德隆畸形等</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>次要 特征</td>\n <td>耳部异常(20.0%~62.0%):外耳畸形、复发性中耳炎、中耳胆脂瘤、听力障 碍等 心血管系统(19.4%~50.0%):高血压、主动脉缩窄、二叶式主动脉瓣、主动 脉弓畸形等 胎儿期或新生儿(5.1%~47.8%):超声发现胎儿水肿或颈部囊性淋巴瘤、 颈项透明层增厚等;新生儿期淋巴水肿 内分泌系统(15.0%~42.4%):桥本甲状腺炎、糖耐量减低或糖尿病等 皮肤(18.0%~26.0%):皮肤色素痣,主要分布在面、颈、胸和背部等 眼部异常(10.0%~20.0%):近视、斜视、上睑下垂、内眦赘皮、睑裂上斜等 神经认知(5.0%~20.3%):理解力差、记忆力差、视觉空间功能障碍等 泌尿系统(12.0%~17.9%):马蹄肾、肾旋转不良、单侧游离肾等 免疫异常(3.0%~17%):白癜风、类风湿性关节炎、银屑病等 消化系统(2.2%~8.1%):乳糜泻、炎症性肠病等</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>注:百分比为文献中报道比例 The percentage indicates the percen- tage reported in the literature</td>\n </tr>\n</table>\n\n 推荐意见1-2：临床实践中，对于存在任何1项主要特征的患儿，无论是否伴有次要特征，均应疑诊TS，建议进行遗传学检测(推荐意见：GPS)。对于以次要特征为主诉就诊的患儿，接诊医师应着重评估是否存在TS潜在的主要特征，必要时开展多学科评估，以决定是否启动遗传学检测(推荐意见：GPS)。 推荐依据：由于性染色体缺失或结构异常对胚胎期器官发育产生广泛影响，TS患儿往往伴有多系统异常，且具有高度异质性，其表现可从典型的特征性表现到隐匿的单系统受累。本指南将文献报道中表征发生率均达50%及以上者定义为主要特征，主要包含进行性生长障碍、高促性腺激素性性腺功能减退、特征性容貌以及骨骼畸形。将发生率报道差异较大或发生率低于50%的表征定义为次要特征，具体包括心血管畸形、泌尿系统异常、自身免疫性疾病、认知障碍以及感官功能异常或发育畸形等。不同年龄段的表现存在一定差异：新生儿期可出现双下肢淋巴水肿、心脏杂音等；幼儿期生长速率明显减缓，同时可出现中耳炎等；儿童期呈现矮身材以及典型的特殊容貌；青春期常表现为乳房不发育、闭经、高血压等。 超过90%的TS患儿以身材矮小为首要就诊原因，这与矮小同源盒(short stature homeobox-containing，SHOX)基因单倍体剂量不足有关。患儿在宫内存在轻度生长受限的状况，约20%的患儿出生时身长低于正常水平。婴幼儿期生长速度变缓，身高偏离正常生长曲线；儿童期生长持续迟缓；青春期缺乏生长突增现象。未经治疗者的成年身高平均比正常女性低约20 cm。鉴于生长障碍是TS早期的核心表现之一，建议对所有原因不明的矮小女童进行遗传学检测。 POI见于95%以上的患儿，表现为原发性闭经或青春期发育停滞。低比例嵌合型患儿虽可能经历自发的青春期，但仍会出现卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)。POI/POF是TS的关键诊断线索。 问题2：当临床疑诊TS时，应如何选取合适的路径开展遗传学检测？ 用于检测TS的遗传学方法包括外周血染色体核型分析、外周血性染色体荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)、二代测序(next-generation sequencing，NGS)[包括拷贝数变异测序(copy number variation sequencing，CNV-seq)、全外显子组测序(whole exome sequencing，WES)等]、聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)等。 推荐意见2-1：临床疑诊TS时，推荐将外周血染色体核型分析作为首选确诊方法，建议至少分析30个分裂相，并优先选择计数不少于50个分裂相进行评估，以提高嵌合型TS的检出率。若检测结果符合TS核型，可确诊(表2)，若不符合则除外(表3)(证据级别：Ⅴ级；推荐强度：强推荐)。 <table>\n <tr>\n <td>类型</td>\n <td>核型</td>\n <td>发生率(%)</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>单体型</td>\n <td>45,X</td>\n <td>40~50</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>嵌合体</td>\n <td>45,X/46,XX</td>\n <td>15~25</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>45,X/47,XXX;45,X/46,XX/47,XXX</td>\n <td>3</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>含Y嵌合体</td>\n <td>45,X/46,XY</td>\n <td>10~12</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>含环状X染色体</td>\n <td>45,X/46,X,r(X)</td>\n <td>罕见</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>X染色体等臂及双着丝粒</td>\n <td>46,X,i(Xq);46,X,idic(Xp)</td>\n <td>15</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>其他</td>\n <td>46,XX,del(p11)及X染色体的非平衡易位</td>\n <td>罕见</td>\n </tr>\n</table>\n\n <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;3&#34;>表3 不诊断特纳综合征的染色体核型</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>Table 3 Chromosome karyotypes not consistent</td>\n <td>with Turner syn-</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>drome diagnosis</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>核型</td>\n <td>描述</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>46,XX,del(p22.3)</td>\n <td></td>\n <td>SHOX基因缺失导致的</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td></td>\n <td>身材矮小、骨骼异常</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>46,XX,del(q24)及46,X,idic(X)(q24)</td>\n <td></td>\n <td>早发性卵巢功能不全</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>45,X/46,XY嵌合体及其变体</td>\n <td>且呈现男性表型</td>\n <td>混合性性腺发育不良</td>\n </tr>\n</table>\n\n 推荐意见2-2：若外周血染色体核型分析结果为46，XX，但临床上仍高度怀疑TS，则需要医患共同做出决策，并在具备相应检测条件的机构开展进一步遗传学检测。推荐按照以下流程进行：(1)进行外周血性染色体FISH或NGS(CNV-seq/WES)排查低比例嵌合体，优先推荐FISH检测；(2)若结果仍提示性染色体为XX，可对其他组织样本选择染色体核型分析、FISH或NGS等进行嵌合体检测。优先考虑相对无创的口腔黏膜细胞或尿液脱落上皮细胞，必要时采集皮肤成纤维细胞，仅在怀疑存在性腺组织嵌合的情况下，才考虑获取性腺组织(为侵入性操作)(证据级别：Ⅱ~Ⅳ级；推荐强度：有条件推荐)。 推荐意见2-3：当染色体核型分析结果为46，X，＋mar，或患儿呈现多毛、声音低沉等男性化倾向且染色体核型结果为45，X时，建议单独或联合运用PCR、FISH、CNV-seq等方法对Y染色体进行检测(证据级别：Ⅴ级；推荐强度：强推荐)。 推荐依据：外周血染色体核型分析可全面评估染色体的数目与结构异常，是国内外公认的TS诊断金标准。通常分析30个及以上分裂相，可检出嵌合比例>10%的TS；若分析50个及以上分裂相，则可检出嵌合比例>6%的情况，临床实践中需要权衡检测灵敏度和操作可行性。 FISH技术在检测低比例嵌合TS方面具备突出优势。对于外周血染色体核型分析结果为46，XX的患者，FISH技术能够检出6.0%~26.4%的X单体嵌合，从而提高TS的诊断率。NGS在嵌合检测方面也显现出一定优势，在理想状况下，CNV-seq和WES均能够检测出低至5%的非整倍体嵌合，且WES有助于鉴别与TS临床特征相似的努南综合征女性患者。因此，对疑似TS但染色体核型为46，XX的患儿，建议进一步开展FISH或NGS检测。鉴于FISH检测在灵敏度和准确性方面均优于NGS，且能够快速得出检测结果，故推荐优先选择FISH检测，但需结合当地医疗机构的检测平台以及监护人的意愿来选择检测方法。 此外，TS患儿存在组织嵌合现象，即嵌合核型仅分布于某些特定组织，如口腔黏膜、皮肤、性腺组织等。多项研究显示，在疑似TS且外周血染色体核型正常的患儿中，通过分析口腔黏膜细胞或性腺组织能够检测到X单体嵌合。因此，对口腔黏膜细胞、皮肤成纤维细胞、尿液脱落上皮细胞、性腺组织等进行染色体核型分析、FISH或NGS，可作为检测嵌合体的补充方法。 尽管TS为女性表型，但少部分染色体核型为45，X的患儿在进入青春期后出现多毛、声音低沉等男性化特征，提示可能嵌合Y染色体物质，需警惕混合型性腺发育不良，这种情况下性腺母细胞瘤的发生风险会显著增加，因此，需要尽早明确Y染色体是否存在。由于Y染色体所占比例较低，在常规核型分析中容易漏检，单独或联合应用FISH、PCR、CNV-seq等方法，可提高Y染色体物质的检出率，从而为临床决策提供依据。遗传学检测的实施路径见图2。 临床疑诊TS\n外周血染色体核型分析\n▲\n46,XX\n外周血性染色体FISH或NGS（WES/CNV-seq）\n1条X染色体完全或部分缺失（嵌合比＞5）\n▶\n阴性\nCTU、FISH、PCR、CNV-seq等检测Y染色体物质\n口腔黏膜细胞、皮肤成纤维细胞或尿液脱落细胞等染色体核型分析、FISH或NGS（嵌合比＞5%）\n46,XX+mar，或有男性化倾向且核型为45, X\n46,XX+mar，或有男性化倾向且核型为45, X\n5\n诊断TS\n\n 图2  TS遗传学检测策略实施路径 注：TS：特纳综合征；FISH：荧光原位杂交；NGS：二代测序；WES：全外显子组测序；CNV-seq：拷贝数变异测序；PCR：聚合酶链反应　TS：Turner syndrome；FISH：fluorescence in situ hybridization；NGS：next-generation sequencing；WES：whole exome sequencing；CNV-seq：copy number variation sequencing；PCR：polymerase chain reaction 问题3：TS心血管并发症检查评估方案应遵循哪些要点？ 推荐意见3-1：对所有新诊断的TS患儿，推荐常规行以下心血管系统基线评估：(1)四肢血压测量(对可疑高血压者，建议进行24 h动态血压监测)；(2)常规心电图；(3)超声心动图，应注意包括心脏解剖结构、主动脉直径、主动脉根部Z值、左心功能及主动脉瓣形态学特征(证据级别：Ⅱ~Ⅳ级；推荐强度：强推荐)。 推荐意见3-2：当出现以下任一表现且超声心动图检查未发现异常时，建议进行心脏磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)检查：(1)高血压；(2)新发或性质改变的心脏杂音；(3)不明原因胸痛/背痛，特别是撕裂样、放射性的剧痛；(4)颈蹼、胸廓前后径增大。上述检查建议贯穿TS患儿全生命周期，便于动态监测心血管结构与功能的变化(证据级别：Ⅱ~Ⅳ级；推荐强度：强推荐) 。 推荐意见3-3：依据初始评估结果对TS患儿开展风险分层，以制定个性化随访方案及干预策略(图3、图4)：低风险患儿每3~5年随访1次；中风险患儿由心血管专科医师评估后，酌情合理使用β受体阻滞剂和/或血管紧张素受体阻滞剂，每1~2年随访1次；高风险患儿需由心血管内科及胸心外科医师共同评估手术干预的指征与时机，每6~12个月随访1次(证据级别：Ⅱ级；推荐强度：强推荐)。 心脏体格检查、超声心动图、CMR、心电图\n是否存在二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、高血压、主动脉直径年增长>3\n否\n是\nTS主动脉直径特异性Z评分≥3\nTS主动脉直径特异性Z评分≥3\n否\n是\n是\n低风险\n是\n否\n小等风险\n高风险\n药物治疗：首选β受体阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂可作为替代或联合用药\n每1~2年复查TTE/CMR/CTA可作为替代或联合用药\n咨询专科医师 个体化评估是否进行手术治疗\n每6个月至1年复查TTE/CMR/CTA\n\n 图3  15岁以下TS患儿心血管疾病随访及干预方案(参考2022年主动脉疾病诊断与管理指南) 注：CMR：心脏磁共振成像；TS：特纳综合征；TTE：经胸超声心动图；CTA：计算机断层扫描血管成像　CMR：cardiac magnetic resonance；TS：Turner syndrome；TTE：transthoracic echocardiography；CTA：computed tomography angiography 心脏体格检查、超声心动图、CMR、心电图\n是否存在二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、高血压、主动脉直径年增长＞3mm\n是\nASI≥2.3 AHI≥2.3 AHI≥3.5\nASI≥2.3 AHI≥2.3 Z≥3.5\n中高等风险\n高风险\n咨询专科医师\n个体化评估是否进行手术\n每6个月至1年复查复查TTE/CMR/CTA\n\n 图4  15岁以上特纳综合征患儿心血管疾病随访及干预方案(参考2022年主动脉疾病诊断与管理指南) 注：CMR：心脏磁共振成像；ASI：主动脉尺寸指数；AHI：主动脉高度指数；Z：主动脉内径特异性Z评分；TTE：经胸超声心动图；CTA：计算机断层扫描血管成像　CMR：cardiac magnetic resonance；ASI：aortic size index；AHI：aortic height index；Z：aortic diameter-specific Z-score；TTE：transthoracic echocardiography；CTA：computed tomography angiography 推荐依据：相较于正常儿童，心血管病变风险在TS患儿中显著提升，且随年龄的增长逐步递增，涉及先天结构异常和获得性疾病，是主要致死因素。约50%的TS患儿伴有先天性心血管畸形，常见类型包括二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄等。在获得性疾病方面，高血压患病率儿童期高达16%，青春期后上升至20%~40% ，成年后高达60%。高血压会加快主动脉扩张以及左心室重塑的进程，明显增加主动脉夹层和心力衰竭的发生风险。由于主动脉瓣结构异常和血管壁脆弱等问题，TS患儿主动脉扩张风险(40%)较普通人群高出约100倍，且易出现致命性主动脉夹层、心力衰竭及脑卒中。因此，TS患者进行规范的心血管评估和定期影像学随访是降低心血管相关死亡风险的关键举措。 超声心动图是心血管病变筛查的首选工具，但在显示主动脉远端、胸主动脉及主动脉弓部病变时存在一定的局限性。相比之下，CTA和心脏MRI在复杂血管病变的评估、手术规划以及术后长期随访中具有重要的补充作用。心脏MRI能够全面评估从主动脉根部到降主动脉的形态学特征，尤其适用于儿童和青少年。尽管CTA的分辨率更高，但由于存在辐射暴露风险，仅在急诊情况(如排除急性主动脉夹层)或心脏MRI无法实施时，才作为补充手段使用。 针对特殊临床表现，需对影像学路径进行个体化调整：(1)难治性高血压或新发高血压患儿，应通过心脏MRI计算升主动脉尺寸指数(aortic size index，ASI)，即校正体表面积的主动脉直径指标，以更准确地评估主动脉是否存在异常扩张(通常15岁以上ASI≥2.5 cm/m2提示显著扩张)，还需筛查肾动脉狭窄等问题；(2)对于新发杂音或性质改变的杂音，需借助心脏MRI/CTA排除轻度主动脉缩窄或二尖瓣脱垂等心脏结构异常；(3)对于不明原因胸背痛的患儿，首选CTA快速排除主动脉夹层，后续可联合心脏MRI评估夹层范围及血管壁结构；(4)颈蹼或胸廓前后径增加为心血管畸形的强预测因素，对这些患儿需定期进行心脏MRI监测，以尽早发现隐匿性血管病变。 TS患儿主动脉夹层风险随年龄增长显著升高，当主动脉直径持续扩大，壁张力增加，可能导致内膜撕裂，进而发展为夹层，在青春期及成年早期尤为常见。主要高危因素包括高血压、主动脉缩窄、二叶式主动脉瓣以及主动脉快速扩张(年增长率>3 mm)。主动脉夹层风险的评估指标主要包括TS主动脉内径特异性Z评分、主动脉高度指数(即主动脉直径/体长)和主动脉指数(即主动脉直径/体表面积)。针对15岁以下的患儿，推荐采用TS主动脉内径特异性Z评分，建议以Z≥3为界值并综合高危因素进行风险分层：若Z评分未升高且无高危因素，视为低风险；若仅存在Z评分升高或高危因素之一，视为中风险；若两者兼备，则视为高风险。然而，国内尚缺乏公认的Z评分参考范围，该指标在临床推广应用中仍存在局限。对于15岁以上的患儿，除ASI外，可进一步借助主动脉高度指数进行细化分类，以指导个体化的监测频率。若患儿存在多重危险因素，则应适当缩短随访间隔并强化监测力度。 目前，关于TS相关高血压及主动脉病变的药物治疗，建议参考主动脉疾病相关指南建议：中风险患者可使用β受体阻滞剂和/或血管紧张素受体阻滞剂，以延缓病情发展；高风险患者则需由胸心外科医师评估手术干预时机，从而降低主动脉破裂等致死性事件的发生风险。 问题4：TS耳部并发症的评估及监测应遵循哪些关键步骤？ 推荐意见4-1：建议新诊断的TS患儿均接受耳镜检查和听力学评估，并将其作为基础检查项目开展定期随访。随访频率根据评估结果分层实施：(1)初始评估未发现中耳病变或听力改变者，进行动态观察，每1~2年评估1次；(2)初始评估发现存在鼓室积液或鼓膜形态改变等中耳疾病者，建议每3~6个月评估1次；(3)初始评估如发现1年内发生≥3次急性中耳炎，或持续中耳积液、鼓膜内陷、穿孔或持续性耳溢液，以及气骨导差>15 dB等，需尽快进行评估(证据级别：Ⅱ~Ⅲ级；推荐强度：强推荐)。 推荐意见4-2：TS患儿出现复发性急性中耳炎或持续性分泌性中耳炎时，建议尽早施行鼓膜置管术(证据级别：Ⅲ级；推荐强度：强推荐)。合并感音神经性听力损失的TS患儿，建议根据听阈水平选择干预措施：轻度至中度听力损失(听阈26~70 dB HL)优先考虑佩戴助听器，重度至极重度听力损失(听阈>70 dB HL)建议进行人工耳蜗植入(证据级别：Ⅲ级；推荐强度：强推荐)。 推荐意见4-3：如TS患儿出现外耳道肉芽、血性耳漏等症状时，或耳镜检查发现鼓膜慢性穿孔及耳部息肉，需高度警惕中耳胆脂瘤，建议进行颞骨高分辨率CT进一步明确诊断(证据级别：Ⅲ级；推荐强度：强推荐)。一旦确诊中耳胆脂瘤，应及时采取手术干预，并在术后进行规律随访，必要时复查颞骨CT(证据级别：Ⅱ~Ⅲ级；推荐强度：强推荐)。 推荐依据：TS患儿的听力系统及耳部异常发生率明显高于普通人群(约35倍)，这与内耳道畸形以及X染色体单体相关的胶原代谢异常(COL1A1/ COL2A1表达失调)紧密相关。复发性中耳炎、咽鼓管功能障碍、儿童期传导性听力损失和青少年期感音神经性听力损失是TS患儿常见的耳部疾病，其中中耳炎和听力损失尤为常见。此外，部分TS患儿存在外耳道狭窄以及高腭弓、小颌畸形等颅面发育异常时，会加剧咽鼓管功能障碍，进而引发复发性中耳炎以及鼓膜松弛部内陷。这些耳部异常严重影响患儿的语言发育和认知行为，降低其生活质量。因此，建议对TS患儿进行常规耳镜及听力学评估。 听力学评估应根据患儿的年龄采用不同的方法：7月龄至2.5岁采用视觉强化测听，2.5~5.0岁适用游戏测听，5岁以上可行纯音听阈测试。对于配合困难的患儿，可通过听性脑干反应和多频稳态诱发电位进行辅助诊断。 感音神经性耳聋在TS患儿中较为常见，其听力损失呈现动态演变的特征：儿童期以双侧传导性聋为主，其中16.3%的患儿进展至中重度听力损失；进入青春期后，感音神经性聋的比例升至34.0%，高频区(>4 kHz)年损失率达1.2~2.5 dB，类似于老年性耳聋，但出现时间更早，进展速度更快。其机制在于TS患儿的毛细胞数量较正常人少，且存在代谢障碍，导致毛细胞的细胞周期延迟等问题。听力损失出现的年龄可作为预测未来听力损害程度的重要指标。基于上述原因，建议为TS患儿制定长期听力学评估的随访计划，并依据初筛结果拟定个体化的监测方案。 TS患儿属于分泌性中耳炎的高危群体，且容易出现复发性急性中耳炎，因此应尽早实施鼓膜置管术，从而有效改善中耳积液与感染问题，预防中耳疾病进一步恶化，降低听力损失的风险。对于感音神经性听力损失，助听器是首选的干预手段；而对于重度至极重度听力损失且使用助听器无效的患儿，进行人工耳蜗植入有利于患儿在听力和语言方面实现康复。 中耳胆脂瘤是一种处于中耳及乳突区的非癌性囊性病变，由角化鳞状上皮异常堆积所引发，虽然属于良性病变，但可引发严重的并发症，如侵蚀听骨链导致听力丧失、破坏半规管引发眩晕、侵犯面神经造成面瘫，甚至会引发脑膜炎、脑脓肿等疾病。TS患者中耳胆脂瘤的发生率高于普通人群，当出现外耳道肉芽、持续耳溢液、耳内恶臭、上皮样或血性分泌物等症状，或者在耳镜检查中发现特征性的鼓膜慢性穿孔及耳部息肉时，应高度警惕中耳胆脂瘤的发生。 颞骨高分辨率CT是确诊中耳胆脂瘤的关键手段，胆脂瘤早期的影像学标志包括鼓室、鼓窦或乳突腔内出现团块状软组织影和骨质破坏。中耳胆脂瘤一旦确诊，应尽早进行手术干预。 问题5：对TS患儿进行心理行为评估应遵循哪些原则？ 推荐意见5-1：对于新诊断的TS患儿，建议常规进行心理行为评估。婴幼儿期关注其大运动、精细动作及语言发育水平；学龄前期评估其视觉空间能力、运动协调能力、注意力分散及社交退缩倾向等；学龄期关注其执行功能、学习问题以及焦虑抑郁情绪或自卑倾向等；青春期重点评估其认知水平、情绪障碍及心理发展或适应性等。根据各阶段可能出现的临床表现，选择适合相应年龄的筛查工具进行评估(证据级别：Ⅰ~Ⅳ级；推荐强度：强推荐)。 推荐意见5-2：针对在筛查过程中发现可能存在智力与认知功能异常、注意缺陷多动障碍、发育性协调障碍、孤独症谱系障碍、情绪障碍、特定学习障碍、社交障碍或性心理困扰时，需依据其发育阶段和临床表现，选用具有针对性的评估工具，尽早明确诊断(证据级别：Ⅰ~Ⅲ级；推荐强度：强推荐)。 推荐意见5-3：针对TS患儿的心理行为问题，建议根据其严重程度采取阶梯式、整合性的干预策略：轻度问题，以心理教育、认知行为疗法及社交技能小组训练作为主要干预手段；中重度问题，需心理行为干预联合药物共同治疗，应及时转介至心理科或精神科，同时，建立家-校-医协同干预体系，实施动态监测及个体化全周期心理支持(证据级别：Ⅰ~Ⅲ；推荐强度：强推荐)。 推荐依据：约90%的TS患儿智力处于正常区间。然而，由于雌激素水平较低以及身材外貌带来的社会心理压力，TS患儿普遍存在跨越发展阶段的心理行为异常，如社交退缩、同伴关系紧张、自我意识发展不良以及情绪问题等。此外，TS患儿共患注意缺陷多动障碍、发育性协调障碍、孤独症谱系障碍、特定学习障碍等多种神经发育障碍及精神心理疾病的风险大幅提高。青春期性心理适应问题尤为显著，15岁后才被诊断并接受干预的患儿，出现情绪障碍的风险增加60%。因此，建议对新诊断的TS患儿常规进行心理行为评估。 在评估过程中，建议综合考量其年龄、神经心理发育以及行为特征，运用适合TS人群的工具开展分阶段的系统性评估：婴幼儿期推荐采用0~6岁儿童发育行为评估量表(儿心量表)，或贝利婴幼儿发育量表第3版(Bayley-Ⅲ)对运动、语言及个人社会能力进行评估，建议结合常规体检一同开展评估。学龄前期和学龄期可借助韦氏学前儿童智力量表第4版(Wechsler preschool and primary scale of intelligence，fourth edition，WPPSI-Ⅳ)进行智力及认知评估，尤其要关注知觉推理以及加工速度方面的薄弱环节，建议在学龄期(6~8岁)建立基线数据，并在青春期(11~13岁)进行复评。 也可在3岁入园前以及6~7岁入学前采用Benton视觉保持测验(Benton visual retention test，BVRT)检测视觉记忆与视觉空间能力。推荐采用Achenbach儿童行为量表(child behavior checklist，CBCL)来识别焦虑、抑郁等内化症状，并借助社交反应量表第2版(social responsiveness scale，second edition，SRS-2)评估社交动机和交往能力。情绪障碍的诊断需综合考量患儿的临床表现，运用半结构化访谈工具[如简明儿童少年国际神经精神访谈(Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents，MINI kids)、学龄儿童情感障碍和精神分裂症问卷(the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children-present and lifetime version，K-SADS-PL)]以及评估量表[如精神障碍诊断与统计手册第5版儿童焦虑障碍访谈量表(anxiety disorders interview schedule for children，ADIS-5)和儿童焦虑性情绪障碍筛查量表(screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED)]，且在青春期(11~13岁)和过渡期(14~18岁)再次评估。 评估社会适应能力时，可选用婴儿-初中学生社会生活能力量表(normal development of social skills from infancy to junior high school children，S-M)或文兰适应行为量表第3版(Vineland adaptive behavior scales，third edition，Vineland-Ⅲ)，若患儿存在社交困难，可采用孤独症诊断观察量表第2版(autism diagnostic observation schedule，second edition，ADOS-2)。前2个量表主要用于评估日常生活技能水平，而后者则针对有社交沟通缺陷的40%~60%的TS患儿。 评估性心理困扰，推荐使用青春期发育量表(pubertal development scale，PDS)和罗森伯格自尊量表(Rosenberg self-esteem scale，RSES)，尤其是对15岁后的干预需格外关注。当确诊TS患儿存在情绪问题、社交障碍、学业困难、心理困扰和行为问题时，建议多学科联合干预。 问题6：TS患儿出现哪些骨骼异常需要进行干预？ 推荐意见6-1：对于存在肘外翻的TS患儿，建议随访时常规测量肘部提携角。若提携角较前次测量有进展或出现肘关节功能异常，应拍摄肘部X线正侧位片。手术治疗推荐应用于以下情形：(1)存在关节疼痛或功能受限，且经过至少6个月的保守治疗未见改善；(2)提携角超过30°，或测量值较前一年增加超过5°；(3)出现尺神经卡压或进行性肘关节不稳(推荐意见：GPS)。 推荐意见6-2：建议对新诊断的TS患儿采用目测法、Adams前屈试验和躯干旋转角测量联合进行脊柱侧凸或后凸的评估。评估结果异常者，建议进行站立位全脊柱正侧位X线检查，并测量Cobb角以明确诊断。Cobb角为≤20°，建议每6个月随访1次，并辅以物理治疗及特定运动疗法；Cobb角>20°的患儿应由专科医师评估，推荐使用支具治疗，并结合物理治疗和康复治疗；Cobb角达到或超过45°的患儿，建议手术矫正治疗(证据级别：Ⅲ级；推荐强度：强推荐)。 推荐依据：TS患儿呈现特征性的骨骼发育异常状况，如肘外翻、脊柱侧凸及盾状胸等，与SHOX基因单倍剂量不足相关。SHOX基因参与骨骼发育进程，调控生长板软骨细胞的分化与凋亡，其缺陷会导致长骨纵向生长受阻以及骨骼形态异常。 约45%的TS患儿合并肘外翻。根据提携角测量度数，肘外翻分为轻度(15°~20°)、中度(20°~30°)和重度(>30°)。多数患儿表现为功能未受限的轻度畸形，无需干预，中重度肘外翻患儿可出现肘关节疼痛或功能障碍，需采取关节制动、理疗及非甾体抗炎药物等保守治疗以缓解症状。若保守治疗6个月后仍存在显著疼痛，肘关节屈伸活动度30°或年进展率>5°)，尤其合并尺神经卡压(表现为手内在肌萎缩、爪形手、Tinel征阳性)、继发肘管综合征或复发性肘关节不稳等时，建议手术干预。手术方式需结合患儿的年龄及骨骺状态进行个体化选择，以恢复肱骨-肘关节的生物力线。不推荐使用支具进行肘外翻矫正。 TS患儿的脊柱侧凸患病率显著高于普通人群，且具有迟发性和长程进展性的特点。平均发病年龄为9.9~12.3岁，多见于14岁以上患儿。建议每年在查体时常规进行脊柱侧凸的筛查，包括Adams，前屈试验和躯干旋转角测量，重点关注生长突增阶段的畸形进展风险，并持续监测至骨骼闭合后至少2年(通常≥20岁)，以便及时发现迟发型侧凸的进展。目前尚不能确定重组人生长激素(recombinant human growth hormone，rhGH)干预对脊柱侧凸的影响，建议在使用rhGH前进行脊柱侧凸评估。 TS脊柱侧凸的治疗参照青少年特发性脊柱侧凸的相关原则。若1年内Cobb角进展超过5°，或伴有明显躯干失衡，且Cobb角为25°~40°，年龄>10岁，则建议佩戴支具，并定期评估Cobb角的变化及支具的适配性。手术干预的绝对指征包括：(1) Cobb角≥45°(胸椎)或≥40°(腰椎)，且伴有躯干失平衡；(2)在保守治疗期间，Cobb角年进展超过10°；(3)合并肺功能限制(用力肺活量15°。术式的选择应由经验丰富的脊柱专科医师根据患儿情况制定个体化方案。 问题7：TS患儿如何合理使用rhGH治疗及如何进行安全性监测？ 推荐意见7-1：当出现身材矮小或偏矮，且生长速率呈现逐年下降趋势时，建议尽早启动rhGH治疗(证据级别：Ⅰ~Ⅲ级；推荐强度：强推荐)。并持续应用rhGH治疗，直至身高达到遗传靶身高范围，或生长潜力近乎耗尽(骨龄≥14岁和/或生长速率20°，必须在专科医师的参与下进行个体化治疗及随访。若在rhGH治疗过程中出现脊柱侧凸但Cobb角不超过20°，可继续使用rhGH，但需将评估间隔缩短至每6个月1次。若出现背痛、脊柱外观异常进展(如Cobb角在6个月内迅速增加超过5°或1年内超过10°)等表现，应立即停用rhGH，并进行专科评估(证据级别：Ⅲ~Ⅳ级；推荐强度：强推荐)。 推荐意见7-4：对于存在Y染色体物质或＋mar染色体核型的TS患儿，在应用rhGH治疗前，需常规进行肿瘤风险筛查(盆腔超声、血清肿瘤标志物)，必要时进行血清抑制素B、抗缪勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)及人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)兴奋试验。结合评估结果并征得监护人的知情同意，由多学科团队联合决定是否进行预防性性腺切除术(证据级别：Ⅲ级；推荐强度：有条件推荐)。如不进行预防性性腺切除，在rhGH治疗期间，建议每6~12个月监测肿瘤风险(证据级别：Ⅲ级；推荐强度：有条件推荐)。 推荐依据：rhGH促生长治疗的主要目的是促进儿童期身高增长，使其从青春期开始接近同龄人水平，并尽可能减少成人身高受损及潜在的心理社会障碍。rhGH治疗能显著提升TS患儿的成年终身高，40%~50%接受过rhGH治疗的TS患儿成年身高可达正常范围，而未接受治疗的患儿成年身高达到正常范围的仅为4%~16%。与未接受治疗的患儿相比，接受rhGH治疗的TS患儿成年终身高平均增加7.2 cm。治疗起始年龄越早及持续时间越长(至少4年)，终身高获益越显著。国内外治疗TS的常规rhGH推荐剂量为0.35~0.42 mg/(kg·周)，相当于0.15~0.20 U/(kg·d)，最大剂量不应超过0.42 mg/(kg·周)[即0.20 U/(kg·d)]，若剂量低于推荐标准，疗效将受到影响。U型聚乙二醇rhGH周制剂也获批用于TS治疗，推荐起始剂量为0.2 mg/(kg·周)，最大剂量不超过0.4 mg/(kg·周)。 TS患儿的胰岛素敏感性普遍较低，更易出现糖代谢异常。因此在启动rhGH治疗前，必须进行系统化的糖代谢检测，以明确其基线糖代谢状态。对于有糖尿病家族史、肥胖症或黑棘皮症等的患儿，建议采用OGTT以早期识别胰岛素抵抗和糖调节异常。在rhGH治疗过程中，每3~6个月监测空腹血糖、空腹胰岛素及HbA1c，有助于及早发现潜在的糖代谢改变。若检测结果显示空腹血糖≥5.6 mmol/L、HbA1c≥5.7%或稳态模型评估胰岛素抵抗指数较基线升高超过50%，则提示存在胰岛素抵抗或糖调节异常，需进行OGTT试验。若发现糖调节受损或已达糖尿病诊断标准，应立即采取干预措施，包括加强生活方式管理或启动药物治疗。此时必须暂停rhGH治疗，因其可能加重胰岛素抵抗和糖代谢异常的风险。随后由内分泌专科医师进行随访，判断是否适合继续治疗或调整治疗方案，早期识别和干预糖代谢异常，有助于保障患儿的整体健康。 rhGH治疗会使患儿身高增长加速，也可能增加脊柱侧凸的发生概率。因此建议TS患儿在rhGH治疗期间，至少每年进行1次脊柱侧凸筛查直至骨骼成熟，若出现背痛、脊柱外观异常等表现时，提示脊柱侧凸加重，应联合脊柱外科及时进行评估，讨论是否停用rhGH，并采取特异性的干预措施。 若患儿体内存在Y染色体物质，其在青春期发生性腺母细胞瘤和出现男性化的风险将更高，尤其对有睾丸组织的患儿。因此，建议针对携带Y染色体物质的患儿开展性腺肿瘤风险评估，并采用血清抑制素B、AMH及HCG兴奋试验来判断是否存在睾丸组织。如果抑制素B、AMH水平在正常同龄男性范围内，或HCG兴奋试验后睾酮水平升高，提示睾丸组织存在，在进行rhGH治疗前，建议进行预防性性腺切除；否则，需依托多学科团队协作，结合患儿个体风险评估结果，并在取得监护人知情同意后，共同确定是否进行预防性性腺切除。在rhGH治疗过程中，鉴于性腺相关肿瘤可能受激素影响而缓慢发展，如监护人拒绝进行性腺切除，建议每6~12个月对性腺进行彩超及相关肿瘤标志物动态监测，以保障治疗的安全性。如已进行预防性性腺切除或未携带Y染色体的TS患儿在应用rhGH期间，并未观察到癌症发病率或死亡率显著升高的情况，对于此类患儿，是否规律监测肿瘤指标尚存争议。 问题8：TS患儿卵巢储备功能评估方法及时机如何选择？ 推荐意见8-1：卵巢储备功能评估有助于早期识别卵巢功能减退倾向，为雌激素替代治疗及生育力保存提供决策依据。建议对已诊断的TS患儿常规开展血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、AMH以及盆腔超声(评估卵巢体积及窦卵泡数量)等检查综合评估卵巢储备功能，获取基线资料(推荐意见：GPS)。若初始结果发现FSH升高、AMH降低但仍有窦卵泡时，提示POI的可能，需结合监护人及患儿的意愿，及时联合生殖医学科，判断生育力保存措施的可行性。如已经达到POI/POF的诊断标准，需选择合适时机启动雌激素替代治疗。对于初始评估结果正常的患儿，需进行动态监测(推荐意见：GPS)。 推荐意见8-2：卵巢储备功能的动态监测应依据年龄并结合染色体核型开展差异化随访：(1)8岁前的儿童，建议每1~2年进行1次评估。若评估结果表明FSH升高或AMH水平降低，则需将随访间隔缩短至6个月；8岁后建议每6个月评估1次；(2)对于45，X单体型，鉴于早期可能出现POI/POF，建议不论年龄大小，均每6个月评估1次，直至证实为POF；嵌合型TS在青春期前建议每年评估1次，青春期后则需缩短评估周期(推荐意见：GPS)。 推荐依据：TS患儿的卵巢功能会随着年龄的增长呈现进行性下降的趋势。其中，约85%的患儿在青春期前出现POF，成年之后自然受孕率仅为2%~5%。因此，在TS确诊之后，应该尽早对患儿的卵巢储备功能开展系统评估，从而为后续的青春期管理、雌激素替代治疗以及生育力保存策略提供依据和时机窗口。核型在卵巢功能预后中起重要作用。45，X单体型患儿通常会表现为条索状卵巢，发生POF的风险极高。相比之下，46，XX嵌合型或染色体结构异常患儿发生POI的风险与正常细胞的比例密切相关。 FSH是评估卵巢功能的基础指标。TS患儿的FSH呈现双相分泌模式：从出生到5岁时显著升高，之后下降至青春期前的低水平，在10岁后再度升高，并在数年内达到绝经后的水平。6~10岁时FSH\n \n 雌激素起始治疗时间（年）(11~13岁起始）\n 雌激素治疗时间（月）(诊断晚、无生长潜力后）\n 戊酸雌二醇剂量[mg（片）]\n 乳房青春期发育分期\n 血清雌激素水平(pmol/L) (pg/mL)\n 子宫体积(cm³)\n \n \n 1\n -\n 0.25(1/4)\n Tanner II\n \n 4.2~6.7\n \n \n 2\n 1 ~4\n 0.50(1/2)\n Tanner III\n 50 ~150(12 ~30) \n 6.8 ~12.3\n \n \n 3\n 4 ~12\n 1.00(1)\n Tanner IV\n 150 ~450(30 ~120)\n 12.4 ~18.6\n \n \n 4\n 12 ~24\n 2.00~4.00(2 ~4)\n Tanner V\n 375(100)\n 18.7 ~50.0\n \n\n\n注:雌二醇血清水平单位换算:pg/mL=pmol/L÷3.67(雌激素水平目标主要依据相应性发育阶段激素水平);子宫体积计算方法:长径x前后径x横x横型×0.523 Estradiol serum level conversion:pg/mL=pmol/L=pmol/L÷3.67(target estrogen levels are based on the hormone concentrations of the corresponding pubertal stage);uterine volume calculation:lengthexanteroposterior diameterxtansversediameterx0.523\n 推荐依据：适时进行雌激素治疗以模拟正常的青春期发育并促进身高突增至关重要。然而，雌激素替代治疗的启动时间存在争议：过早启动可能导致身高受损，而过晚则可能影响子宫和乳房的发育，引发自卑、焦虑等不良情绪，并增加骨折风险。在11~13岁启动雌激素治疗，可使TS患儿在正常的青春期进程和良好的心理状态下获得合理的终身高，优化身高增长潜力，使终身高比预测值平均增加4.9~5.1 cm，且起始时身高以140 cm以上为佳。11岁之前小剂量应用雌激素并未对身高增长带来额外益处，甚至可能产生轻微的负面影响。 对于12岁以后才获诊或身高明显落后的患儿，建议优先采用rhGH进行身高干预，并根据个体情况适当推迟雌激素治疗，以争取更理想的身高。推迟雌激素治疗对终身高具有一定的积极影响，但最晚不宜超过15岁。然而，也有研究认为推迟青春期诱导对终身高的影响并不显著，不建议单纯为改善身高而推迟雌激素治疗。因此，在决定是否延后雌激素治疗时，需全面考虑患儿的心理需求和生长潜力。 雌二醇透皮贴片(贴于腹部、臀部等无毛区域)可模拟生理分泌模式，避免胃肠道反应及肝脏首过效应，应作为TS患儿的首选雌激素替代治疗。然而，由于可及性限制，国内多采用口服戊酸雌二醇(1 mg/片)。初始剂量推荐参考成人自然绝经后雌激素初始治疗剂量(雌二醇透皮贴片25 μg/d或戊酸雌二醇1.0 mg/d) 的1/8~1/4，既能促进乳房及子宫的良好发育，同时与rhGH协同促进身高增长。通常根据患儿生长发育情况，在2~4年内逐步增加剂量，直至达到成人维持剂量，大多数患儿能够获得令人满意的性征发育，并对骨密度产生积极影响。治疗期间需兼顾患儿的神经认知功能及社会适应性，以确保远期获益最大化。 雌激素剂量的调整需进行个体化评估，综合考虑骨龄、性激素水平、子宫发育状况、雌激素敏感性(若出现乳房胀痛则需暂缓增量)、骨密度以及预测的终身高等因素。对于延迟诊断的患儿，可缩短剂量增加的间隔时间，以便尽快实现子宫发育和月经初潮，同时优化心理支持并促进骨骼健康，使患儿成年后达到最佳状态。然而，少数患儿在治疗过程中可能会出现血压升高、血栓栓塞等不良反应。因此，在治疗中还需密切监测血压、血常规、凝血功能等指标，以便及时识别并处理并发症。血清雌二醇水平的监测对药物剂量的调整具有一定的参考意义，建议达到目标浓度，但个体代谢差异不容忽视，避免仅凭单一激素水平调整剂量，应综合考虑骨密度、性征发育、子宫发育及患儿/监护人的满意度等指标进行动态优化。 孕激素在维持规律的月经周期、预防子宫内膜过度增生以及促进患儿心理健康方面发挥至关重要的作用。在雌激素治疗启动2年后，或当子宫内膜厚度≥5 mm或出现突破性出血，以及乳房发育至Tanner Ⅳ阶段时，建议添加天然孕激素。具体方案为：连续使用雌激素(如戊酸雌二醇1.0~2.0 mg/d)，同时每月周期性添加地屈孕酮10 mg(用药时间为7~10 d/月)。当子宫及乳房发育完全成熟后，可改用雌孕激素联合制剂，如雌二醇/地屈孕酮片，以简化用药方案，并提高患儿的服药依从性。 问题10：TS患儿生育力保存的时机及方法？ 推荐意见10-1：TS患儿应在确诊后动态监测卵巢储备功能以及青春期发育阶段，尽早接受生育力保护咨询，尽早采取卵巢功能保护与生育力保存措施(证据级别：Ⅱ~Ⅳ级；推荐强度：有条件推荐)。 推荐意见10-2：在进行生育力保存操作前，务必向监护人充分阐明该技术的探索性、低成功率以及远期结局的不确定性，获取书面知情同意并通过伦理审查。建议借助多学科团队协作以及规范化流程，以确保为患儿选择适宜的生育力保存方案(证据级别：Ⅱ~Ⅳ级；推荐强度：强推荐)。 推荐意见10-3：针对TS患儿，现有的生育力保存方案包括卵巢组织冷冻保存(ovarian tissue cryopreservation，OTC)及卵母细胞玻璃化冷冻。OTC是青春期前TS患儿唯一的生育力保护方法；青春期后，2种方式均可选择，优先考虑控制性卵巢刺激联合卵母细胞玻璃化冷冻技术(证据级别：Ⅱ~Ⅳ级；推荐强度：有条件推荐)。 推荐依据：不同TS核型患儿的卵巢储备和功能衰竭的速度存在巨大差异，为生育咨询和决策带来困境，有效的生育力保存需要在卵泡耗竭之前进行，故在儿童期或青春期早期即需要做出决定；其次，需要权衡未来生育的可能性、手术风险以及未成年女孩生育力保存涉及的复杂伦理问题。需依据年龄及青春期发育阶段采取不同的生育力保存措施。 OTC是通过腹腔镜微创手术，取出患者的一部分或整个卵巢皮质，经过玻璃化冷冻处理后在极低温下的液氮中长期储存，等患者未来希望生育时，再将组织解冻并移植回其体内，以恢复卵巢的内分泌功能和生育潜力。术前AMH和FSH可作为预测卵巢皮质组织中卵泡存在情况的实验室指标，但因儿童性腺轴发育不成熟，性激素水平很难预测卵巢储备，目前缺乏评估TS患儿AMH、FSH等激素水平的截断值，特别是较小的患儿，卵巢储备功能很好，但AMH值可能很低。所以TS患儿一旦确诊，要尽早咨询生育力保护专家。Dunlop等2023年报道了全球首例在TS患者中，通过将其13岁时冷冻的卵巢组织进行移植，并成功获得妊娠的案例。然而，TS患儿应用OTC面临双重挑战：(1)TS患儿冻存卵巢组织中正常形态卵泡的比例较低；(2)卵巢组织自体移植后，因缺血损伤会导致大量卵母细胞丢失。目前，关于TS患者生育力保存的文献极为有限，术前需充分向患儿和/或监护人说明该技术尚处于探索阶段、成功率较低以及远期结局存在不确定性等情况，并取得他们的同意。 卵母细胞玻璃化冷冻技术主要应用于青春期后的TS患儿，尤其有自发青春期发育或月经初潮者。为达成活产目标，必须保证获取足够数量的卵母细胞。因此，对于TS患儿，实际操作面临更大挑战。一项针对58例TS患者的研究实施了控制性卵巢刺激及卵母细胞玻璃化冷冻操作，在成功冻存卵母细胞的患者中，多数为嵌合型核型(45，X/46，XX，占比51%)，中位年龄21岁，其中98%的患者出现了自发性乳房发育，96%的患者已出现月经初潮，每个周期的中位获卵数为5枚(0~21枚)。 问题11：如何进行TS胎儿的产前诊断？ 推荐意见11-1：若孕期胎儿超声发现异常，或血清学筛查提示异常，或无创产前检测(non-invasive prenatal testing，NIPT)结果显示胎儿存在TS高风险，或孕妇存在高龄、不良孕产史等高危因素，建议在孕中期(16~22周)进行羊水穿刺，通过分析羊水细胞染色体核型明确诊断(证据级别：Ⅱ~Ⅳ级；推荐强度：有条件推荐)。 推荐意见11-2：若确诊胎儿为TS，应为夫妇双方提供全面的遗传咨询，内容涵盖TS相关临床表现、出生后发育状况、不孕风险以及临床干预方法及效果等。待夫妇双方充分权衡后，慎重决定是否保留胎儿(证据级别：Ⅱ~Ⅳ级；推荐强度：有条件推荐)。 推荐依据：妊娠早期超声提示的颈部透明层增厚、颈部水囊瘤以及胎儿水肿，是预测TS胎儿较为敏感的指标，但21-三体或18-三体综合征胎儿也可能出现类似情况，因此，这些指征并无特异性。进入孕中期，心脏和肾脏异常、羊水过多或过少，以及生长迟缓等超声异常表现，可在TS胎儿身上有所体现，但同样不具特异性。母体血清学筛查(甲胎蛋白、HCG、抑制素A、游离雌三醇)结果异常时，均需警惕胎儿TS的可能性。借助血清学筛查或超声检查，能够为TS胎儿的诊断提供一定参考，不过这类提示通常是偶然间被发现的，并非预期诊断。 NIPT的临床应用显著提高了TS的检出率，但该筛查有较高的假阳性率，若提示高风险需要通过侵入性检查进一步确诊。由于胎儿绒毛中X单体的嵌合发生率可高达59%，绒毛穿刺易导致假阳性结果，建议孕16~22周选择羊水穿刺术以明确诊断。羊水细胞染色体核型分析是TS产前诊断的金标准，根据诊断结果进行遗传咨询，临床医师和遗传学医师向夫妇双方详细说明TS相关的临床表现和预后，由他们慎重考虑并作出决定是否保留胎儿。

三 结 语

TS染色体核型复杂多样，临床表现具有高度异质性，需遵循个体化、多学科干预和管理原则，这对提高TS患儿的生活质量、降低远期并发症风险至关重要，应作为临床实践的核心指导原则(图5)。需特别说明的是，受篇幅限制，本指南未涵盖皮肤色素痣、颈蹼、肾脏畸形等通常无需特殊处理的表征及口腔、眼部、消化等相对少见的并发症。在临床实践中，若有必要，需邀请口腔科、眼科、皮肤科、整形科等相关专科医师协同诊治。 临床表现+遗传学检测\n诊断TS\n多学科基线评估\n身高/体重/生长曲线、rhGHH治疗前检查（生化、胰岛素、HbA1c）、甲状腺功能、肿瘤标志物、IGF-1\n诊断TS\n耳镜检查 听力学评估 必要时心脏磁共振、CTA\n血清FSH、LH、E$\_${2}、AMH及盆腔超声\n分年龄阶段 神经心理行 为筛查评估\n脊柱侧凸筛查（Adams前屈试验）\nt肘外翻评估\n评估结果汇总与风险分层\nrhGH治疗及随访\n雌激素替代治疗及随访\n转入相应专科干预或随访\n生育力保护\n\n 图5  中国儿童TS多学科诊治指南(2025)总览图 注：TS：特纳综合征；rhGH：重组人生长激素；HbA1c：糖化血红蛋白；IGF-1：胰岛素样生长因子-1；CTA：计算机断层扫描血管成像；FSH：卵泡刺激素；LH：黄体生成素；E2：雌二醇；AMH：抗缪勒管激素　TS：Turner syndrome；rhGH：recombinant human growth hormone；HbA1c：hemoglobin A1c；IGF-1：insulin-like growth factor-1；CTA：computed tomography angiography；FSH：follicle-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone；E2：estradiol；AMH：anti-mullerian hormone 本指南在制订过程中，除了纳入最新研究进展，还汇总了国内专家的重要经验。随着新的临床研究数据的出现，本指南也将会不断更新。本指南不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医疗责任认定依据，仅供相关医护人员参考。 执笔： 内分泌部分(卫海燕、刘晓景、梁雁)；遗传学部分(李东晓)；心血管部分(王芳洁)；耳鼻喉部分(张杰、王素芳)；心理行为部分(方拴锋、胡博)；骨骼部分(孙克明、郝会民、高静)；生育力保存(阮祥燕、翟军、王芳)；产前诊断(郭艺红、代玮)；方法学(赵赛、刘雅莉)；文献查询及梳理(刘晓景及秘书组)；图表制作(袁淑娴、赵艺璇、林一凡、王高伟)；问卷调查设计及整理(郝会民、袁淑娴)；全文整理(卫海燕、李东晓、袁淑娴) 指南指导委员会(按姓氏拼音排序)： 杜亚松(上海交通大学附属上海精神卫生中心)；傅君芬(浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科)；巩纯秀(首都医科大学附属北京儿童医院内分泌遗传代谢科)；郭艺红(郑州大学第一附属医院生殖医学中心)；罗小平(华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科)；倪鑫(首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科)；邬玲仟(中南大学生命科学学院医学遗传学研究中心)；张学军(首都医科大学附属北京儿童医院骨科) 指南制订工作组(按姓氏拼音排序)： 安金斗(郑州大学第一附属医院小儿内科)；曹冰燕(首都医科大学附属首都儿童医学中心内分泌科)；常波[大连市妇女儿童医疗中心(集团)]；陈永兴(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；成胜权(空军军医大学西京医院儿科)；代玮(郑州大学第一附属医院生殖医学中心)；丁黎(安阳市妇幼保健院儿科)；董关萍(浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科)；段清川(首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，河南省儿童医院郑州儿童医院耳鼻喉头颈外科)；方拴锋(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心健康管理中心)；胡博(河南省儿童医院郑州儿童医院儿童保健科)；黄凯(郑州大学第一附属医院生殖医学中心)；姬媛(开封市儿童医院内分泌遗传代谢科)；孔祥东(郑州大学第一附属医院遗传与产前诊断中心)；李东晓(河南省儿童医院郑州儿童医院儿科医学研究所)；李建华(中华实用儿科临床杂志)；李兰(深圳市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科)；李连永(中国医科大学附属盛京医院儿童骨科)；李苏(中国科学院心理研究所)；李堂(青岛妇女儿童医院儿童内分泌代谢科)；李燕虹(中山大学附属第一医院儿科)；李振威(河南省儿童医院郑州儿童医院骨科)；栗夏莲(郑州大学第一附属医院内分泌科)；梁德生(中南大学生命科学学院医学遗传学研究中心)；梁雁(华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科)；刘晓景(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；刘雅莉(首都医科大学附属北京儿童医院临床流行病学与循证医学中心)；刘毓(贵阳市妇幼保健院儿童内分泌遗传代谢科)；娄丹(河南科技大学第一附属医院儿童保健科)；罗淑颖(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；皮亚雷(河北医科大学第二医院小儿内科)；钱秋谨(北 京大学第六医院儿童精神病学研究室)；邱文娟(上海交通大学医学院附属新华医院小儿内分泌遗传代谢科)；阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院妇科内分泌科)；孙克明(河南省儿童医院郑州儿童医院骨科)；孙妍(山东第一医科大学附属省立医院儿科)；孙宇(华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉头颈外科)；田凤艳(郑州大学第一附属医院儿科)；王春林(浙江大学医学院附属第一医院儿科)；王芳(郑州大学第一附属医院生殖医学中心)；王芳洁(河南省儿童医院郑州儿童医院心血管内科)；王素芳(河南省儿童医院郑州儿童医院耳鼻喉头颈外科)；王秀敏(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心内分泌遗传代谢科)；卫海燕(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；吴迪(首都医科大学附属北京儿童医院内分泌遗传代谢科)；肖燕燕(首都医科大学附属北京儿童医院心脏内科)；徐娜(南阳市中心医院内分泌科)；徐璇(湖南省人民医院儿科)；杨艳东(中山大学附属第六医院超声与产前诊断科)；于泓(北京和睦家京北妇儿医院青春期发育门诊/海南现代妇女儿童医院青春期发育门诊)；翟军(郑州大学第一附属医院生殖医学中心)；张改秀(山西省儿童医院内分泌与遗传代谢科)；张贺(河南医药大学第一附属医院儿科)；张会丰(河北医科大学第二医院儿科)；张杰(河南省儿童医院郑州儿童医院耳鼻喉头颈外科，首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科)；张中礼(天津医院小儿骨科)；赵赛(上海道田循证科技有限公司)；赵云静(中国医科大学附属盛京医院发育儿科)；郑宏(河南省中医药大学第一附属医院儿科)；郑荣秀(天津医科大学总医院儿科)；郑瑞芝(河南省人民医院内分泌科)；朱顺叶(中山大学附属第三医院儿科) 指南秘书组(按姓氏拼音排序)： 鲍晓(郑州大学第一附属医院生殖医学中心)；程烨(河南省儿童医院郑州儿童医院儿童保健科)；高静(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；郝会民(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；李珂(河南省儿童医院郑州儿童医院儿童保健科)；李苗苗(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；林一凡(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；路雅清(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；刘磊(河南省儿童医院郑州儿童医院儿科医学研究所)；王高伟(河南省儿童医院郑州儿童医院儿科医学研究所)；王佳佳(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；王燕楠(河南省儿童医院郑州儿童医院耳鼻咽喉头颈外科)；杨霄(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；姚晓利(河南省儿童医院郑州儿童医院心血管内科)；袁淑娴(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；赵青红(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；赵艺璇(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科)；赵梓宇(河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科) 指南外部评审小组(按姓氏拼音排序)： 顾学范(上海交通大学医学院附属新华医院小儿内分泌遗传代谢科)；沈亦平(哈佛大学医学院附属波士顿儿童医院)；杨艳玲(北京大学第一医院儿童医学中心) 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华实用儿科临床杂志 编辑：李建华 初审：沈锡宾 终审：魏均民 中华医学期刊网\nCHINESE MEDICAL JOURNAL NETWORK\n中华医学会杂志社集约化期刊出版平台\n学术标杆·最大规模·集群典范\n欢迎国内外生物医学及交叉领域的期刊加入!\n\n

相关指南

引用 / 出处

中华医学期刊网. 指南丨中国儿童特纳综合征多学科诊疗指南(2025)[S/OL]. 2025.