成人2型糖尿病患者 口服降糖药物三联优 化方案（二甲双胍 二肽基肽酶Ⅳ抑制剂 钠-葡萄糖共转运 蛋白2抑制剂）中国专家共识（2025年更新版）
优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶IV
抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2
抑制剂)中国专家共识
(2025年更新版)
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会
通信作者:郭立新,北京医院内分泌科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院,北京 100730, Email: glx1218@163.com;周智广,中南大学湘雅二医院代谢内分泌科 糖尿病免疫学教育部重点实验室 国家代谢性疾病临床医学研究中心,长沙410011, Email: zhouzhiguang@csu.edu.cn;肖新华,中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院内分泌科 国家卫生健康委员会内分泌重点实验室,北京 100730, Email: xiaoxh2014@vip.163.com
【摘要】 2型糖尿病(T2DM)是一种涉及多重病理生理机制的慢性代谢性疾病,随着病程进展,单药或双药治疗往往难以维持血糖达标,通常需要采取三种及以上药物联合治疗。以二甲双胍、二肽基肽酶IV抑制剂(DPP-4i)、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)为基础的口服三联方案,通过互补机制覆盖了T2DM的多重病理缺陷,可改善多种代谢指标,适用人群广泛。近年来,随着二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案相关的保证证据不断更新,为进一步优化T2DM的管理,由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会牵头发起,在2021版《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识的基础上,遵循临床指南制定原则,采用德尔菲方法和专家共识会议法,聚焦关键临床问题,综合现有循证证据及我国临床实践,形成了11条关于二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案的临床应用推荐意见,并就该方案的安全性、禁忌证、特殊人群应用等注意事项进行了总结,旨在为内分泌科医师规范应用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案提供参考和指导。
【关键词】 糖尿病,2型; 二甲双胍; 二肽基肽酶Ⅳ抑制剂; 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂; 三联方案; 共识
国际实践指南注册号:PREPARE-2025CN762
Expert consensus on the optimized oral triple therapy regimen (metformin+dipeptidyl peptidase IV inhibitor+sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor) for adult patients with type 2 diabetes mellitus in China (2025 update)
Diabetes Professional Committee, Chinese Research Hospital Association
DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20250704-00319
收稿日期 2025-07-04 本文编辑 张晓冬
引用本文:中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会.成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶Ⅳ抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识(2025年更新版)[J].中华糖尿病杂志,2025, 17(8): 934-949. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20250704-00319.
 中华糖尿病杂志2025年8月第17卷第8期 Chin J Diabetes Mellitus, August 2025, Vol. 17, No. 8
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Corresponding authors: Guo Lixin, Department of Endocrinology, Beijing Hospital, National Center of Gerontology, Institute of Geriatric Medicine, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China, Email: glx1218@163.com; Zhou Zhiguang, Department of Metabolism and Endocrinology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Key Laboratory of Diabetes Immunology (Ministry of Education), National Clinical Research Center for Metabolic Diseases, Changsha 410011, China, Email: zhouzhiguang@csu.edu.cn; Xiao Xinhua, Department of Endocrinology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, National Health Commission Key Laboratory of Endocrinology, Beijing 100730, China, Email: xiaoxh2014@vip.163.com
Registration number: PREPARE-2025CN762
中国是全球糖尿病患者人数最多的国家[1]。根据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)的标准,2018年我国的糖尿病患病率分别为11.9%和12.4%[2],高于全球平均水平(10.5%)[3]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)占比超过90%[4]。
血糖达标是T2DM管理的关键,早期良好的血糖控制可有效降低微血管和大血管并发症以及死亡风险[5]。中国T2DM患者的血糖控制率不足40%[6-7];接受两种口服降糖药联合治疗也有近50%患者血糖控制不达标[8]。T2DM的发病机制复杂,包括胰岛β细胞功能下降、胰高糖素水平升高、肌肉组织胰岛素敏感性降低、肝脏葡萄糖生成增加、脂质代谢异常、肠道菌群失调、炎症、免疫功能紊乱等,因此,单纯使用某一种降糖药物很难达到或维持目标糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)水平,而很多经单药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者未能及时接受联合治疗[8-11]。目前以二甲双胍为基础的口服降糖药物三联方案至少有11种,其中,二甲双胍、二肽基肽酶IV抑制剂(dipeptidyl peptidase IV inhibitor, DPP-4i)与钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2i)这3种口服降糖药物组成的三联方案具有互补的作用机制,可覆盖T2DM的多重病理生理缺陷,能改善多种代谢指标,且安全性良好,适用于多数T2DM患者[12]。
目前,国内外指南对T2DM患者使用口服降糖药物三联方案的推荐意见仍然不够系统与全面。2021年,由中国研究型医院学会血糖病学专业委员会牵头制订了《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识》[13],提高了临床医师对二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联优化方案的认识,为临床实践提供了参考依据。随着此三联方案在T2DM患者中的高级别证据不断
积累,对指南和共识提出了更为明确的要求。基于此,中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会组织专家对三联优化方案临床应用场景的核心临床问题展开讨论,基于当前可获得的证据,同时结合我国临床实践,对上一版共识进行修订,制订了《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶IV抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识(2025年更新版)》,为优化TDM的管理提供参考。
共识制订方法与流程
本共识的制订严格遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[14]以及《世界卫生组织指南制定手册》[15],并参照卫生保健实践指南报告条目 reporting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT) [16]进行报告。
一、共识制订的目的
规范我国各级医院二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i口服三联降糖方案的临床应用,为临床医师提供明确的适用场景、用药方案及管理策略,优化T2DM患者的血糖控制,减少并发症风险,并最终改善患者的生活质量和长期预后。
二、共识的使用人群与目标人群
本共识供各级医疗卫生机构从事T2DM诊疗工作的临床医师使用。其他潜在使用人群包括相关护理人员、药师、医院管理者和公共卫生专家等。推荐意见的目标人群为成年T2DM患者。
三、共识的发起与支持机构
本共识由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会牵头,负责发起、组织编写组专家制订,四川大学华西医院循证医学中心为本共识制定提供方法学支持。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台(http://www.guidelines-registry.cn)完成注册,注册号为PREPARE-2025CN762。
四、共识制订工作组
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中华糖尿病杂志2025年8月第17卷第8期 Chin J Diabetes Mellitus, August 2025, Vol. 17, No. 8
共识工作组主要由共识指导专家组、制订专家组、方法学专家组和执笔者构成。指导专家组由内分泌专家组成,为共识制订提供管理支持、起草共识范围、确定方法学专家、监督证据检索和评价、选择共识制订组专家,组织共识制订会议等。制订专家组由内分泌科专家组成,负责共识大纲的制定、核心临床问题的确定、推荐意见投票、对共识初稿和终稿进行审阅。方法学专家组由循证医学专家和杂志社编辑构成,负责文献综述、证据质量评价、确定共识撰写规范、对共识专家组成员进行法学培训、协助拟定推荐意见及对终稿进行审定。执笔者负责文献检索与梳理、提出关键临床问题、针对关键临床问题开展系统评价、证据检索、合成及证据质量评价、推荐意见草拟、初稿拟定、总结共识推荐意见、根据其他专家组的反馈意见修改初稿等。
五、利益冲突声明与管理
本共识制订过程严格遵循世界卫生组织指南制订利益冲突条例和指南伦理道德标准。所有参与共识制定的成员均签署利益冲突声明,均声明不存在与本共识直接相关的经济利益冲突,并同意在共识中发表。
六、确定共识核心临床问题
在2021年版《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识》[13]基础上,执笔者通过系统查阅T2DM领域已发表的国内外指南与专家共识等指导性文件,以及涉及二甲双胍+DPP-4i+SGLT2口服三联降糖治疗方案的系统评价和临床研究证据,初步拟定临床问题清单,随后共识专家组成员共同讨论,确定了11个关键临床问题。
七、证据检索与质量评价
本共识依据确定的关键临床问题,解析相关结局指标,按照人群、干预、对照和结局/population, intervention, comparison and outcome, PICO)的原则,制定证据检索策略。证据基础主要来源于PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库,检索时间从建库至2025年6月30日。英文检索词主要包括type 2 diabetes, T2DM, metformin, dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, DPP-4i, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors 和SGLT2i等;中文检索词主要包括2型糖尿病、二甲双胍、二肽基肽酶IV抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等。纳入文
献首选国内外公开发表的荟萃分析、系统综述、随机对照试验(randomized controlled trial, RCT),其次纳入队列研究、病例对照研究、病例报道、综述、指南或专家共识、机制研究等。
本共识的证据分级参考2025年ADA分级方法[17],证据由高到低依次分为A、B、C、E共4个级别(表1)。
|证据级别|具体描述| |---|---| |A级|来自设计良好、具有普遍性且统计效力充分的随机对照试验的明确证据,包括: (1)来自设计良好的多中心试验的证据 (2)结合质量评分的荟萃分析证据 来自设计良好且统计效力充分的随机对照试验的支持性证据,包括: (1)来自一个或多个机构开展的良好试验的证据 (2)结合质量评分的荟萃分析证据| |B级|来自设计良好的队列研究的支持性证据,包括: (1)来自设计良好的前瞻性队列研究或注册登记研究的证据 (2)来自队列研究的优质荟萃分析证据 来自设计良好的病例对照研究的支持性证据| |C级|来自控制不佳或非对照研究的支持性证据,包括: (1)存在1项以上重大或3项以上可能影响结果有效性的轻微方法学缺陷的随机临床试验证据 (2)具有高偏倚风险的观察性研究证据(如与历史对照比较的病例系列研究) (3)病例系列研究或病例报告证据 证据存在矛盾,但总体证据支持推荐意见| |E级|专家共识或临床经验|
八、推荐意见形成
基于各项临床问题的国内外证据以及专家组成员的临床经验,初步拟定了11条推荐意见。通过德尔菲法以及专家共识会议法对推荐意见的内容及推荐强度进行调查。德尔菲问卷投票设置“同意”“不同意”和“不确定”3个选项,专家可对每条推荐意见提出修改建议。每次投票结束后,根据专家反馈意见对推荐意见进行修改、删减或增补。最终同意率≥75%则认为推荐意见达成共识,同意率>90%为强推荐,同意率为75%~90%为推荐,同意率<75%则认为未达成共识。
九、共识的撰写与定稿
共识专家组基于最终的推荐意见撰写共识初稿,并根据专家共识会议对初稿进一步修改并定稿。
十、共识的发布和传播
由共识专家组定共识终稿并批准发布,发布后刊登于学术期刊,并通过相关学术会议、网站、微信公众号等对共识进行介绍和解读。
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二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i 三联方案
临床应用建议
二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案临床应用主要推荐意见汇总见表2。
临床问题1 二联降糖治疗3个月后,HbA₁c≥7.0%的T2DM患者是否启用三联方案?
推荐意见1 二甲双胍+DPP-4i/二甲双胍+SGLT2i 二联降糖治疗3个月后,HbA₁c≥7.0%的T2DM患者应尽早添加SGLT2i或DPP-4i,即二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案[证据级别:A级;推荐强度:强推荐(同意率:100%)]
证据支持 国内外指南均建议,二联降糖治疗3个月后HbA₁c未达标的患者应及时启动三联治疗,即在原方案基础上加用另一种作用机制不同的降糖药。既往2项Meta分析和8项RCT结果显示,对于二甲双胍+DPP-4i控制不佳(HbA₁c≥7.0%)
T2DM患者,与二甲双胍+DPP-4i相比,在二甲双胍+DPP-4i基础上添加SGLT2i血糖控制更优,第12~26周HbA1c较基线下降0.65%~1.4%,血糖达标率为35.5%~90%;对于二甲双胍+SGLT2i血糖控制不佳(HbA1c≥7.0%)的T2DM患者,与二甲双胍+SGLT2i相比,在二甲双胍+SGLT2i基础上添加DPP-4i血糖控制更优,第12~24周HbA1c较基线下降0.36%~0.86%,血糖达标率为32.1%~66.7%;第52周降糖效果仍可维持稳定[18-27]。此外,RCT结果表明,与二甲双胍+DPP-4i/SGLT2i相比,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2iSGLT2i三联方案可为二甲双胍+DPP-4i/SGLT2i疗效不佳的T2DM患者带来更多的β细胞功能[稳态模型评估胰岛β细胞功能(homeostasis model assessment for β-cell function, HOMA-β)指数较基线提高15.6]、胰岛素敏感性[稳态模型评估胰岛素抵抗(homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR)指数较基线降低1.4]、体重(较基线降低1.8~2.8 kg)、收缩压[较基线降低3.6~4.9 mmHg(1 mmgHg=0.133 kPa)]和舒张压(较基线
表2 二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案临床应用主要推荐意见汇总
|序号|推荐内容|证据 级别|推荐强度| |---|---|---|---| |1|二甲双胍+DPP-4i/二甲双胍+SGLT2i 二联降糖治疗3个月后,HbA1c≥7.0%的T2DM患者应尽早DPP-4i,即二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案|A级|强推荐 (同意率:100%)| |2|对于足量二甲双胍单药治疗3个月后,HbA1c≥7.5%的T2DM患者建议添加SGLT2i和DPP-4i|A级|推荐 (同意率:87%)| |3|对于HbA1c≥9.0%或高于目标值1.5%的新诊断T2DM患者,可考虑初始启用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案,以更快速持久地控制血糖|A级|推荐 (同意率:90%)| |4|对于7.5%≤HbA1c<9.0%的新诊断T2DM患者,综合考量有效性、安全性、持久性和降糖外获益后,建议部分患者可初始启动二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联治疗,血糖达标后根据临床需求决定是否降阶梯治疗|C级|推荐 (同意率:87%)| |5|对于高剂量二甲双胍(≥1500 mg/d)不耐受和(或)HbA1c未达标的T2DM患者,为改善血糖控制和(或)提高耐受性,可考虑转换为中低剂量二甲双胍(≤1000 mg/d)联合DPP-4i和SGLT2i三联方案|A级|强推荐 (同意率:94%)| |6|对于二甲双胍+胰岛素治疗后HbA1c已标且偶岛功能高好的T2DM患者,为保证降糖疗效并减少低血糖风险和(或)改善体重管理,建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案|A级|强推荐 (同意率:94%)| |7|对于使用二甲双胍+磺酸类药物的老年或合并超重/胖的T2DM患者,为减少低血糖风险和(或)改善体重管理,建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案|A级|强推荐 (同意率:94%)| |8|对于二甲双胍+GLP-1RA治疗后HbA1c已达标且不合并ASCVD的T2DM患者,如存在不耐受或为简化治疗配方,可考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i口服药物三联方案,以达到相当的降糖疗效及代谢指标控制|A级|强推荐 (同意率:97%)| |9|已使用其他三联方案的T2DM患者,因改善血糖控制、心肾获益、低血糖风险或减重需求,酌情考虑更换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案;其他三联方案包括二甲双胍+DPP-4i+磺酸类药物等|C级|强推荐 (同意率:100%)| |10|住院高血糖患者完成短期胰岛素强化治疗后需接受院外降糖治疗时,若病程短、体重指数高且胰岛功能尚好,可酌情考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案,有助于维持长期血糖控制并改善胰岛功能|E级|强推荐 (同意率:93%)| |11|FDC制剂可以简化治疗方案并提高治疗依从性。使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案时,推荐选用以下FDC制剂组合形式:二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联 FDC制剂、二甲双胍+DPP-4i二联 FDC制剂联合SGLT2i、二甲双胍+SGLT2i二联 FDC制剂联合DPP-4i|A级|强推荐 (同意率:100%)|
注:DPP-4i为二肽基肽酶IV抑制剂;SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂:HbA₁c为糖化血红蛋白;T2DM为2型糖尿病;GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂;ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病;FDC为固定剂量复方。本共识根据2025年美国糖尿病学会分级方法,证据由高到低依次为A、B、C、E共4个级别;根据德尔菲法专家意见决策推荐强度:强推荐(同意率>90%)、推荐(同意率75%~90%)、未达成共识(同意率<75%)
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中华糖尿病杂志2025年8月第17卷第8期 Chin J Diabetes Mellitus, August 2025, Vol. 17, No. 8
降低1.5~2.2 mmHg)改善等降糖外获益[24-26, 28]。
安全性方面,该三联方案未报告严重低血糖事件。一项基于匈牙利国家健康保险基金数据库的真实世界研究(n=84915)结果显示,与DPP-4i转换为SGLT2i相比,在DPP-4i基础上添加SGLT2i可降低T2DM患者的全因死亡风险54%(HR=0.46,95%CI 0.31~0.67),降低心血管复合终点(非致死性心肌梗死、卒中和全因死亡)风险36%(HR=0.64,95%CI 0.49~0.83),降低SGLT2i相关下肢截肢风险37%(HR=0.63,95%CI 0.36~1.10)[29]。该结果提示,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i可能有助于降低T2DM患者的全因死亡风险和大血管及微血管并发症风险。
临床问题2 足量二甲双胍单药治疗3个月后,HbA1c未达标的T2DM患者是否启用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案?
推荐意见2 对于足量二甲双胍单药治疗3个月后,HbA₁c≥7.5%的T2DM患者建议添加SGLT2i和DPP-4i[证据级别:A级;推荐强度:推荐(同意率:87%)]
证据支持 一项为期24周的RCT结果显示(n=778),在二甲双胍(≥1500 mg/d)单药控制不佳(基线 HbA1c 7.5%~10.5%)的T2DM患者中,二甲双胍+恒格列净(SGLT2i)+瑞格列汀(DPP-4i)三联方案与单一添加恒格列净或瑞格列汀的二联方案相比,HbA1c 降幅(分别为1.54%、0.95%和0.98%)更大,血糖达标率(分别为56.4%、24.4%和27.1%)更高;安全性方面,该三联方案与二联方案的低血糖发生率分别为7.7%、3.2%和2.6%,且均未报告严重低血糖事件[9]。一项Meta分析和7项RCT结果表明,在二甲双胍药控制不佳(基线 HbA1c 7.0%~12.0%)的T2DM患者中,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案与二甲双胍+SGLT2i/DPP-4i二联方案相比,可使第16~26周的HbA1c 降幅进一步提高0.27%~0.65%,血糖达标率提高17.3%~36.2%,且该降糖效果在第52周仍可维持;同时可改善β细胞功能(HOMA-β指数较基线提高26.4)、体重(较基线降低1.1~3.0kg)、收缩压(较基线降低1.9~4.7mmHg)和舒张压(较基线降低1.0~2.2mmHg)等代谢指标[9, 30-36]。因此,已接受二甲双胍(≥1500 mg/d)单药治疗3个月后HbA1c≥7.5%,添加SGLT2i和DPP-4i的三联方案能够实现快速且长期
良好血糖管理。
临床问题3 血糖水平较高的新诊断T2DM患者初始启用三联方案还是阶梯方案?
推荐意见3 对于HbA₁c≥9.0%或高于目标值1.5%的新诊断T2DM患者,可考虑初始启用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案,以更快速持久地控制血糖[证据级别:A级;推荐强度:推荐(同意率:90%)]
证据支持 新诊断T2DM患者基线HbA1c水平与微血管及大血管事件和死亡风险增加等长期不良结局密切相关[5]。早期强化血糖控制有助于降低大血管事件和微血管病变风险。一项回顾性单队列研究(n=53)显示,在基线HbA1c≥9.0%的新诊断T2DM患者中(基线空腹C肽2.7 ng/ml、空腹胰岛素8.3 µU/ml),初始二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联治疗4个月后,HbA1c明显下降(由基线12.2%降至6.3%),同时血压、HOMA-IR指数、HOMA-β指数、身体成分及其他代谢指标明显改善[37]。美国糖尿病学会《糖尿病诊疗标准(2025版)》建议,基线HbA1c高于目标值1.5%(健康状态良好的患者目标值设为HbA1c<6.5%,大多数成年人目标值设为HbA1c<7.0%)的新诊断T2DM患者,应考虑初始联合应用降糖药治疗。一项RCT结果显示(n=105),对于基线HbA1c 8.0%~11.0%的新诊断T2DM患者,初始二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案2年内可持续控制血糖,与传统逐步添加治疗相比,HbA1c降幅相似(分别为2.56%和2.75%),达标(HbA1c<6.5%)中位时间更短(分别为2.88和3.19个月),“血糖控制、耐受性和安全性”复合终点达标率更高(分别为39.0%和17.1%),“低血糖、体重增加或因不良事件导致的停药”发生率更低(分别为16.7%和62.0%)[38]。
临床问题4 非高基线 HbA₁c(<9.0%)的新诊断T2DM患者是否启用三联方案?
推荐意见4 对于7.5%≤HbA₁c<9.0%的新诊断T2DM患者,综合考量有效性、安全性、持久性和降糖外获益后,建议部分患者可初始启动二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联治疗,血糖达标后根据临床需求决定是否降阶梯治疗[证据级别:C级;推荐强度:推荐(同意率:87%)]
中华糖尿病杂志2025年8月第17卷第8期 Chin J Diabetes Mellitus, August 2025, Vol. 17, No. 8
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证据支持 2023年《美国临床内分泌医师学会共识声明:2型糖尿病综合管理方案》建议,HbA1c≥7.5%的新诊断T2DM患者可考虑早期二联治疗[39]。VERIFY研究显示,在新诊断T2DM患者(基线HbA1c 6.7%)中,维格列汀与二甲双胍早期联合治疗在血糖早期达标及长期维持方面优于序贯药物治疗[40]。现有证据表明,对于非高基线HbA1c的新诊断T2DM患者,初始三联治疗可实现长期血糖控制和代谢参数改善且安全性良好。一项前瞻性队列研究纳入170例基线HbA≥7.5%且无严重高血糖症状的新诊断T2DM患者,评估初始二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案疗效,及序贯二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i二联方案或维持二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案的临床结局[41]。结果显示,初始三联方案治疗12个月后,72.5%的患者实现血糖达标(HbA1c<7.0%),血糖控制可维持长达24个月,且无严重不良事件发生。与基线相比,初始三联方案治疗12个月可改善β细胞功能(HOMA-β指数由25.3提高至55.4,空腹胰岛素水平由9.0μU/ml降至8.1μU/ml,空腹C肽由3.0ng/ml降至2.6 ng/ml)、胰岛素敏感性(HOMA-IR指数由5.1降至2.5)、身体成分和代谢状况(血糖水平、肝酶和肾脏保护);此外,初始三联方案治疗12个月后根据血糖控制良好及医师判断,患者降阶为二甲双胍+DPP-4i/SGLT2i二联方案治疗后,血糖控制效果仍能得到长期维持[41]。因此,对于HbA1c≥7.5%的非高基线新诊断T2DM患者,初始二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案亦是可行选择,血糖达标后根据临床需求及综合因素考量决定降阶梯治疗。
临床问题5 高剂量二甲双胍(≥1500 mg/d)不耐受或HbA<sub>1c</sub>未达标时,是否转换为中低剂量二甲双胍(≤1000 mg/d)联合降糖方案?
降糖效果与剂量呈正相关。然而,高剂量二甲双胍往往伴随显著的胃肠道不良反应,导致不少患者无法耐受。既往4项RCT结果表明,对于高剂量二甲双胍(≥1500 mg/d)不耐受或血糖控制不佳(HbA1c8.0~11.0%)的T2DM患者,中低剂量二甲双胍(≤1000 mg/d)联合DPP-4i与SGLT2i的固定剂量复方(fix-dose combination, FDC)制剂可使HbA1c降低1.45%~1.73%,血糖达标率提高至27.5%~54%,且安全性良好[42-45]。
临床问题6 二甲双胍+胰岛素治疗已达到血糖控制目标时,是否建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i口服药物三联方案?
推荐意见6 对于二甲双胍+胰岛素治疗后HbA1c已达标且胰岛功能尚好的T2DM患者,为保证降糖疗效并减少低血糖风险和(或)改善体重管理,建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案[证据级别:A级;推荐强度:强推荐(同意率:94%)]
证据支持 一项为期52周的3b期RCT(n=643)在二甲双胍血糖控制不佳(HbA1c 8.0%~12.0%)的患者中,评估了二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i或二甲双胍+胰岛素治疗的疗效和安全性。结果显示,与甘精胰岛素组相比,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i组HbA1c 降幅(分别为1.5%和1.3%)和体重变化(分别为降低1.8kg和增加2.8kg)更明显,低血糖事件发生率(分别为28.7%和46.1%)更低[46]。另一项为期12个月的小规模2b期RCT(n=33)显示,在内源性胰岛素产生尚可(非胰岛素依赖阶段)的隐匿性自身免疫性糖尿病患者中,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i组β细胞功能不劣于二甲双胍+甘精胰岛素组(2h混合餐刺激的C肽曲线下面积分别为152.0和122.2 ng·min⁻$^{1}$·ml⁻$^{1}$, P=0.0087);二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i组体重指数(body mass index, BMI)变化更明显(分别为降低0.4 kg/m$^{2}$和增加0.4 kg/m$^{2}$),血糖控制和低血糖发生率两组间未见差异[47]。二甲双胍与胰岛素联合使用是一种可行的短期治疗选择,能快速实现血糖控制,但会增加低血糖发生和体重上升风险,并且患者胰岛素注射依从性不足可能影响长期临床疗效。一项小规模探索性治疗前后对照研究(n=80)表明,在二甲双胍+DPP-4i;控制不佳(HbA1c>7%)的T2DM患者中,口服降糖药三联方案与口服降糖药联合预
推荐意见5 对于高剂量二甲双胍(≥1500 mg/d)不耐受和(或)HbA₁c未达标的T2DM患者,为改善血糖控制和(或)提高耐受性,可考虑转换为中低剂量二甲双胍(≤1000 mg/d)联合DPP-4i和SGLT2i三联方案[证据级别: A级;推荐强度:强推荐(同意率:94%)]
证据支持 二甲双胍的推荐剂量范围为500~2550 mg/d,并采用“小剂量起始、逐渐加量”的用药策略。在500~2000 mg/d剂量范围内,二甲双胍的
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混胰岛素方案相比,HbA1c降幅相似(分别为1.2%和0.9%),但低血糖事件发生率更低(分别为7.5%和47.5%)[48]。因此,对于二甲双胍+胰岛素治疗后已达标的患者,可选择二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i作为长期降糖方案。
临床问题7 T2DM患者已使用二甲双胍+磺 腺类药物治疗时,是否转换为二甲双胍+DPP-4i+ SGLT2i三联方案?
推荐意见7 对于使用二甲双胍+磺脲类药物的老年或合并超重/肥胖的T2DM患者,为减少低血糖风险和(或)改善体重管理,建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案[证据级别:A级;推荐强度:强推荐(同意率:94%)]
证据支持 磺脲类药物属于胰岛素促泌剂,主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素发挥降糖作用,适用于β细胞功能较好的患者。二甲双胍+磺脲类药物可导致低血糖风险增加和体重上升,在老年患者等低血糖风险高、肝肾功能不全及合并超重/肥胖患者中使用时应尤为注意。一项RCT纳入382例二甲双胍控制不佳(HbA1c 7.5%~10.5%)的T2DM患者,评估二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i和二甲双胍+磺脲类药物的疗效与安全性。患者基线特征为平均年龄56.1岁,病程7.8年和BMI32.3kg/m$^{2}$[49]。结果显示,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i在长期疗效与安全性方面较二甲双胍+磺脲类药物更优:第156周,HbA1c<7.0%的达标率更高(分别为21.4%和11.7%),血糖达标且无低血糖的患者比例更高(分别为16.7%和3.2%),胰岛素强化治疗需求更低(分别为37.0%和55.6%),并且低血糖事件发生率减少(分别为22.5%和47.7%);代谢获益方面,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i组第122周肝脏脂肪含量(分别为减少4.49%和增加0.4%)、内脏脂肪组织体积(分别为减少0.347 L和增加0.058 L)、皮下脂肪组织体积(分别为减少0.431 L和增加0.011 L)和体重(分别为减少4.36 kg和增加1.96 kg)改善程度均优于二甲双胍+磺脲类药物组[49]。另一项RCT(n=64)显示,在二甲双胍+DPP-4i控制不佳(HbA1c 7.0%~9.0%)的T2DM患者中,第24周时,添加SGLT2i的三联方案与添加磺脲类药物相比可改善多项代谢指标:体脂降低(分别为降低0.7kg和增加0.7kg)、体重下降(分别为降低2.0kg和增加1.6kg)、腹围缩减(分别为减少
2.7 cm和增加2.5 cm)、丙氨酸氨基转移酶水平降低(分别为降低7.0 U/L和升高2.8 U/L)和血尿酸水平下降(分别为下降0.9和0.0 mg/dl)[50]。
临床问题8 T2DM患者已使用二甲双胍+胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1RA)治疗时,是否转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案?
推荐意见8 对于二甲双胍+GLP-1RA治疗后HbA1c 已达标且不合并动脉粥样硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的T2DM患者,如存在不耐受或为简化治疗方式,可考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i口服药物三联方案,以达到相当的降糖疗效及代谢指标控制[证据级别:A级;推荐强度:强推荐(同意率:97%)]
证据支持 一项RCT纳入711例二甲双胍单药或联合SGLT2i控制不佳(HbA1c 7.0%~9.5%)的T2DM患者,随机分配接受口服GLP-1RA、注射GLP-1RA或安慰剂治疗,背景降糖药物继续使用。结果显示,第26周,二甲双胍单药或联合SGLT2i加用口服GLP-1RA的降糖效果非劣于联合注射GLP-1RA(HbA1c降幅分别为1.3%和1.1%),显著优于安慰剂组(0.1%),且该疗效在第52周仍可持续维持[51]。因此,对于接受二甲双胍+GLP-1RA注射剂治疗HbA1c已达标的患者,口服GLP-1RA可作为注射剂的替代选择。但需注意,注射与口服GLP-1RA药物均存在明显的不良反应,其中口服GLP-1RA的胃肠道不良反应(如恶心)发生率高达20%[51]。一项网状Meta分析纳入25项RCT,共14264例二甲双胍控制不佳(HbA1c>7.0%)的T2DM患者,比较在二甲双胍基础上添加单药或双药(SGLT2i、DPP-4i或GLP-1RA)的疗效。结果显示,在二甲双胍基础上添加 SGLT2i+DPP-4i与添加GLP-1RA在HbA1c分别为1.21%(95%CI 0.95%~1.48%)和0.99%(95%CI 0.64%~1.33%)、体重[分别为2.37(95%CI 0.95~1.48)和2.16(95%CI 0.97~3.37)kg]和收缩压[分别为6.31(95%CI 3.51~9.09)和4.80(95%CI 1.94~7.65)mmHg]的下降幅度均相近[36]。基于上述证据,对于不合并ASCVD的T2DM患者,在使用二甲双胍+GLP-1RA注射剂或口服药物治疗存在不耐受或简化治疗方式,可考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i口服药物三联方案。
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临床问题9 T2DM患者已使用其他三联方案治疗时,是否转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案?有哪些其他三联方案?
推荐意见9 已使用其他三联方案的T2DM患者,因改善血糖控制、心肾获益、降低低血糖风险或减重需求,酌情考虑更换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案;其他三联方案包括二甲双胍+DPP-4i+磺脲类药物等[证据级别:C级;推荐强度:强推荐(同意率:100%)]
证据支持 一项回顾性研究纳入123例双药联合(二甲双胍+DPP-4i、二甲双胍+格列本脲、二甲双胍+艾塞那肽、二甲双胍+胰岛素)控制不佳(HbAc>7.0%)的T2DM患者,评估在原方案基础上添加SGLT2i的降糖效果。52周随访结果显示,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案HbAc<7%的患者比例(约45%)、空腹血糖降幅(第52周总平均变化差异为降低46.20 mg/dl)和血压改善(收缩压降低23.82 mmHg、舒张压降低7.77 mmHg)均优于其他治疗方案,其HbAc降幅仅为次于二甲双胍+SGLT2i+胰岛素三联方案(上述三联方案HbAc降幅分别为0.73%、0.65%、0.70%、0.92%)[52]。一项登
记数据库研究分析了66807例接受二甲双胍二联或三联降糖治疗的T2DM患者的临床结局,包括以下8种治疗方案:二甲双胍+DPP-4i、二甲双胍+磺脲类药物、二甲双胍+SGLT2i、二甲双胍+GLP-1RA、二甲双胍+胰岛素、二甲双胍+DPP-4i+磺脲类药物、二甲双胍+SGLT2i+GLP-1RA、二甲双胍+GLP-1RA+胰岛素。结果显示,二甲双胍+GLP-1RA+SGLT2i在3个终点(不良心血管事件、严重低血糖和全因死亡率)的发生风险均低于另外7种联合方案,与二甲双胍+磺脲类药物相比,显著降低主要不良心血管事件(HR=0.53,95%CI 0.35~0.80)和全因死亡(HR=0.18,95%CI 0.11~0.28)发生风险,且无严重低血糖事件报告[53]。DPP-4i可升高内源性GLP-1水平,与GLP-1RA作用机制部分重叠,因此,对于部分患者(例如有减轻注射负担需求),可考虑将GLP-1RA替换为DPP-4i,采用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案。
二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案与其他以 二甲双胍为基础的口服降糖药物三联方案相比,具 有降糖疗效及降糖外获益优势(表3)。
临床问题10 住院高血糖患者完成短期胰岛素强化治疗后是否转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案?
|以Met为基础的三联方案|降糖效果$^{a}$|低血糖风险$^{b}$|体重变化$^{c}$|器官保护可能获益$^{d}$ (ASCVD/HF/肾脏)|潜在风险$^{e}$| |---|---|---|---|---|---| |Met+DPP-4i+SGLT2i|强且持久$^{[36, 46, 49, 54]}$|$低^{[54]}$|减轻$^{[36, 46, 54]}$|+++$^{[55]}$|生殖器真菌感染$^{[49, 54, 56]}$| |Met+DPP-4i+SU/GLN|$强^{[57, 60]}$|中等$^{[58, 59]}$|$增加^{[57]}$|++$^{[58, 61-62]}$|体重增加$^{[57]}$| |Met+DPP-4i+TZD|中等$^{[63, 66]}$|$低^{[67]}$|$增加^{[65]}$|++$^{[61, 66]}$|体重增加, HF风险$^{[68]}$| |Met+DPP-4i+AGI|中等$^{[60, 67]}$|$低^{[60, 69]}$|$减轻^{[60, 69]}$|++$^{[61, 62, 66]}$|胃肠道反应$^{[70]}$| |Met+SGLT2i+口服 GLP-1RA|强且持久$^{[71, 73]}$|$低^{[73]}$|$减轻^{[71, 73]}$|+++$^{[55, 71]}$|胃肠道反应$^{[72, 73]}$| |Met+SGLT2i+SU/GLN|$强^{[74]}$|中等$^{[74]}$|无明显变化$^{[74]}$|$+^{[55]}$|生殖器真菌感染$^{[75]}$| |Met+SGLT2i+TZD|$强^{[76, 77]}$|$低^{[76, 77]}$|$增加^{[76, 77]}$|$+^{[55]}$|体重增加,水肿$^{[76, 77]}$| |Met+SGLT2i+AGI|$强^{[78]}$|$低^{[78]}$|$减轻^{[78]}$|$+^{[55]}$|外阴瘙痒$^{[78]}$| |Met+SU/GLN+口服 GLP-1RA|强且持久$^{[79]}$|中等$^{[79]}$|$减轻^{[79]}$|$+^{[80-81]}$|胃肠道反应$^{[79]}$| |Met+SU/GLN+TZD|$强^{[64, 65, 82]}$|$高^{[64, 65]}$|$增加^{[64, 65, 823]}$|$-^{[66]}$|体重增加,水肿$^{[83]}$| |Met+SU/GLN+AGI|$强^{[84]}$|中等$^{[84]}$|$增加^{[84]}$|$-^{[66]}$|体重增加$^{[84]}$|
注: Met为二甲双胍; DPP-4i为二肽基肽酶IV抑制剂; SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂; SU为磺脲类; GLN为格列奈类; TZD为噻唑烷二酮类; AGI为α-糖苷酶抑制剂; GLP-1RA为胰高糖素肽, 1.8456, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.8546, 2.
b 低血糖风险:“低”表示显著降低低血糖风险或未报告严重症状性低血糖;“中等”表示未显著增加低血糖风险;“高”表示显著增加低血糖风险,均相较于双联方案或其他降糖方案
* 体重变化:“增加”表示体重显著增加;“无变化”表示体重未发生显著变化;“减轻”表示体重显著减轻,均相较于双联方案或其他降糖方案 * 儽官保护可能获益:“+++”同时有两药联合获益及单药获益;“++”两药获获益;“+”单药获益;“-”无证据或有害
*潜在风险:表示发生率明显高于对照组的不良事件
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推荐意见10住院高血糖患者完成短期胰岛素强化治疗后需接受院外降糖治疗时,若病程短、BMI高且胰岛功能尚好,可酌情考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案,有助于维持长期血糖控制并改善胰岛功能[证据级别:E级;推荐强度:强推荐(同意率:93%)]
证据支持 短期胰岛素强化治疗(short-term intensive insulin therapy, SIIT)是指在生活方式干预的基础上,通过每日多次皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注,以使血糖快速达标的一种治疗方法,通常需要住院完成。在院内完成规定疗程的SIIT后,可根据患者具体情况转换为简便易行的院外治疗方案,以实现长期的血糖控制。根据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版)》[85],对于接受SIIT后未能诱导长期缓解的新诊断T2DM患者,后续院外治疗优选以二甲双胍为基础的单药或联合降糖方案。一项在中国10家医院开展的RCT纳入412例伴有严重高血糖(HbA1c≥8.5%)且BMI为22.0~35.0kg/m$^{2}$的新诊断T2DM患者。所有患者在完成2~3周SIIT后,随机转为二甲双胍+DPP-4i、单用DPP-4i、单用二甲双胍、单纯生活方式指导(对照组)治疗[86]。48周的随访显示,二甲双胍+DPP-4i组HbA1c<7.0%达标率显著高于对照组(分别为80%和60%, OR=2.78,95%CI 1.37~5.65), HbA1c降幅更大(分别为4.8%和4.2%, P<0.001);同时,该组β细胞功能指标胰岛素分泌敏感性指数-2比对照组更高(分别为345.7和265.4, P=0.009)。现有大量证据表明,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案的降糖疗效优于二甲双胍+DPP-4i/SGLT2i二联方案,且安全性良好。因此,对于SIIT后继续接受院外降糖治疗的新诊断T2DM患者,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i可作为后续治疗的一种选择。此外,若患者在SIIT前已接受口服降糖药治疗,且病程短、BMI高、胰岛功能尚好,部分可在SIIT后恢复对口服药的敏感性,继续维持原有降糖方案。故对于原先已使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i治疗的患者,SIIT结束后仍可考虑继续使用该三联方案。
临床问题11 使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i 三联方案时,是否选择其FDC制剂形式?
证据支持 FDC制剂指将不同作用机制的两
推荐意见11 FDC制剂可以简化治疗方案并提高治疗依从性。使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案时,推荐选用以下FDC制剂组合形式:二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联FDC制剂、二甲双胍+DPP-4i二联FDC制剂联合SGLT2i、二甲双胍+SGLT2i二联FDC制剂联合DPP-4i[证据级别:A级;推荐强度:强推荐(同意率:100%)]
种或两种以上药物的固定剂量组合成一片药片。其核心优势为:(1)与大剂量单一疗法相比,疗效更佳;(2)与大剂量单一疗法相比,不良事件风险更低;(3)简化用药方案;(4)提高治疗依从性;(5)克服临床惰性,特别是针对联合治疗延迟的患者;(6)具有成本效益优势,减少经济负担。其可能局限性为:(1)单个成分的剂量调整灵活性受限;(2)难以将不良事件归咎于特定成分。在临床实践中应仔细考虑这些优势和局限性,以确保安全有效地使用FDC制剂[87]。
FDC制剂上市前需通过生物等效性试验证实其与各单方制剂自由联合方案的等效性[88]。二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联FDC制剂已被证实与自由联合方案均具有生物等效性[89-90]。目前中国已上市的二甲双胍+DP-4i、二甲双胍+SGLT2i、二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i的FDC制剂见表4。
既往3项关键3期临床试验证实,对于二甲双胍单药控制不佳(HbA1c 8.0%~11.0%)的T2DM患者,与二甲双胍+DPP-4i/SGLT2i二联方案相比,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联FDC制剂可提高降糖效果:二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联FDC制剂治疗第16周HbA1c降幅(1.45%~1.73%)高于二甲双胍+DPP-4i二联FDC制剂(1.00%~1.33%)和二甲双胍+DPP-4i自由联合方案(1.28%),HbA1c<7%达标率(38.5%~54%)也高于二联FDC制剂(29.9%)和自由联合方案(12.8%)[43-45]。一项前瞻性、单队列、IV期研究共纳入215例二甲双胍+DPP-4i/SGLT2i二联治疗疗效不佳(HbA1c≥8%)的T2DM患者,评估二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联FDC制剂的有效性和安全性,结果显示,治疗第24周,HbA1c较基线下降2.0%,HbA1c<7%达标率为45.1%[91]。此外,二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联FDC制剂在上述临床试验中安全性良好,没有药物相关严重不良事件或严重低血糖事件发生。
研究表明,血糖控制效果与口服降糖药物的治
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|FDC制剂种类|成分规格| |---|---| |二甲双胍+SGLT2i|| |恒格列净二甲双胍缓释片|恒格列净5 mg+二甲双胍500/1 000 mg| |达格列净二甲双胍缓释片|达格列净10 mg+二甲双胍1 000 mg| |恩格列净二甲双胍片|恩格列净5 mg+二甲双胍500 mg 恩格列净12.5 mg+二甲双胍1 000 mg| |二甲双胍+DPP-4i|| |瑞格列汀二甲双胍片|瑞格列汀50 mg+二甲双胍850/1 000 mg| |西格列汀二甲双胍片|西格列汀50 mg+二甲双胍500/850 mg| |沙格列汀二甲双胍缓释片|沙格列汀5 mg+二甲双胍500/1 000 mg 沙格列汀2.5 mg+二甲双胍1 000 mg| |利格列汀二甲双胍片|利格列汀2.5 mg+二甲双胍500/850 mg| |维格列汀二甲双胍片|维格列汀50 mg+二甲双胍850/1 000 mg| |二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i|| |恒格列净瑞格列汀二甲双胍缓释片|恒格列净10 mg+瑞格列汀100 mg+二甲双胍1 000 mg 恒格列净5 mg+瑞格列汀50 mg+二甲双胍750 mg|
注:FDC为固定剂量复方;SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;DPP-4i为二肽基肽酶IV抑制剂
疗依从性相关,治疗依从性每增加10%可降低HbA₁c约0.1%[92]。目前已有大量研究证实,FDC制剂对药物依从性有积极影响,有望改善血糖控制效果,进而降低糖尿病并发症风险和减轻经济负担。一项针对2017至2020年德国T2DM患者的管理数据分析显示,尽管FDC制剂在短期内增加了糖尿病特异性药物费用支出,但这一增长并未导致总医疗成本支出的显著增加。从患者视角来看,FDC制剂治疗可能是更优选,因为其显著降低了自付费用[93]。降糖药物支出增加的潜在原因可能是患者依从性提高或自付费用转移至支付方[93]。另外,数项基于美国或意大利的处方索赔数据研究结果普遍支持FDC制剂相较于自由剂量组合在降低总体医疗成本和糖尿病相关成本方面的优势[93]。当前的经济效益研究主要来源欧美国家,尚缺乏针对中国T2DM患者的FDC制剂经济效益证据,尤其是以二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i为核心的三联或二联FDC制剂的成本效益分析。
二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案注意事项
一、安全性与禁忌证
二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案的整体不良反应发生率与二甲双胍单药或二甲双胍+DPP-4i/SGLT2i二联方案相当,极少出现严重低血糖,且各组分药代动力学特性互不影响。
对二甲双胍、DPP-4i或SGLT2i任一成分存在禁忌证者,严格禁止使用该三联方案(包括FDC制
剂)。其中二甲双胍常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振等胃肠道反应,多数患者可自行缓解。二甲双胍禁止用于存在严重肝、肾功能不全;严重感染或外伤、外科大手术、低血压和缺氧;未纠正的维生素B12、叶酸缺乏;酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等急性代谢性酸中毒;急性或失代偿性心力衰竭(heart failure, HF)等情况。
DPP-4i常见不良反应为上呼吸道感染、鼻咽炎和头痛。严重超敏反应(如血管性水肿、剥脱性皮损害等)和大疱性类天疱疮偶有临床报道,用药期间需警惕。若怀疑患者出现胰腺炎,应停止使用。此外,对有HF危险因素的患者,沙格列汀可能增加HF住院的风险,使用沙格列汀治疗期间应密切监测心功能,如出现HF,应停用含沙格列汀的三联方案。
SGLT2i 常见不良反应为泌尿生殖系统感染和血容量不足。用药期间建议患者适当增加饮水量、注意会阴部清洁,出现泌尿生殖系统感染时需暂停用药。血容量不足和血压偏低的患者应谨慎使用。血糖正常性酮症酸中毒虽罕见,但生酮饮食的患者需高度警惕,发生代谢性酸中毒(包括糖尿病酮症酸中毒)时,应避免使用。
二、特殊人群的应用
1. 肝功能不全者:肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力。当血清转氨酶超过正常上限值的3倍或伴有严重肝功能不全时,不推荐使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i。在轻、中度肝功能受损的患者中使用该三联方案的剂量调整方法见表5。需
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|药物种类|肝功能不全|肝功能不全|肝功能不全|肝功能不全|肾功能不全[eGFR, ml·$min^{-1}$·(1.73 $m^{2}$)$^{-1}$]|||| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |药物种类|轻度|中度|重度|肝酶超过正常上限值3倍|eGFR≥60|45<eGFR<60|30<eGFR<45|eGFR<30| |二甲双胍|无需调整|无需调整|避免使用|避免使用|无需调整|减少剂量|禁用|禁用| |SGLT2i||||||||| |恒格列净|无需调整|减量至5 mg|减量至5 mg|NA|无需调整|无需调整|无需调整|不建议使用| |达格列净|无需调整|无需调整|NA|NA|无需调整|无需调整|不建议使用|禁用| |卡格列净|无需调整|无需调整|不推荐使用|NA|无需调整|剂量限制|剂量限制|不建议起始| |恩格列净|无需调整|无需调整|不推荐使用|NA|无需调整|无需调整|为100 mg/d|| |艾托格列净|无需调整|无需调整|不推荐使用|NA|无需调整|无需调整|无需调整|不建议使用| |加格列净|NA|NA|NA|NA|无需调整|NA|NA|禁用| |DPP-4i||||||||| |瑞格列汀|无需调整|NA|NA|NA|无需调整|剂量减半|剂量减半|不建议使用| |替格列汀|无需调整|无需调整|NA|NA|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整| |考格列汀|无需调整|NA|NA|NA|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整| |西格列汀|无需调整|无需调整|NA|NA|无需调整|无需调整|剂量减半|剂量减至1/4| |沙格列汀|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整|剂量减半|剂量减半| |维格列汀|避免使用|避免使用|避免使用|避免使用|无需调整|剂量减半|剂量减半|剂量减半| |利格列汀|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整|无需调整| |阿格列汀|阿格列汀|阿格列汀|阿功能检验结果异常者使用应慎重|阿功能检验结果异常者使用应慎重|无需调整|剂量减半|剂量减半|剂量减至1/4|
注:DPP-4i为二肽基肽酶IV抑制剂;SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;NA为尚无信息可提供
依据肝功能调整单组分剂量时,不适合使用FDC制剂。
2. 肾功能不全者:治疗前建议先评估肾功能,肾功能正常者每年至少检查1次肾功能,肾功能下降并趋于中度肾功能不全者,建议每年检查2~4次肾功能。估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)≥60 ml·min$^{-1}$·(1.73 m$^{2}$)$^{-1}$时,无需调整剂量;45 ml·min$^{-1}$·(1.73 m$^{2}$)$^{-1}$≤eGFR<60 ml·min$^{-1}$·(1.73 m$^{2}$)$^{-1}$时,二甲双胍及部分种类DPP-4i、SGLT2i需调整剂量;eGFR<45 ml·min$^{-1}$·(1.73 m$^{2}$)$^{-1}$时禁止使用(表5)。需依据肾功能调整单组剂量时,不适合使用FDC制剂。
3. 老年患者:《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》将二甲双胍、DPP-4i和SGLT2i列为老年T2DM患者的一级推荐降糖药物[94]。SGLT2i是合并ASCVD或高危因素、HF和(或)慢性肾脏病的老年T2DM患者的首选用药[94]。老年糖尿病患者常伴多病共存,多重用药(同时使用≥5种药物)较为常见,易增加药物相互作用风险,影响降糖效果并增加低血糖风险。老年患者低血糖感知和耐受性较差,应优先使用低血糖风险较小的降糖方案(例如二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i),同时选择简便、依从性高的药物(例如FDC制剂),以降低多重用药相关风险。此外,二甲双胍可能增加老年糖尿病患者维
生素B12缺乏风险,老年患者使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i 期间应定期监测维生素B12水平[95]。
4. 体重过低者:SGLT2i具有中等强度的减重作用。因此,体重过低者(BMI<18.5 kg/m$^{2}$)应谨慎使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i(包括 FDC 制剂)治疗。
5. 其他特殊人群:尚缺乏妊娠期/哺乳期妇女、18岁以下儿童和青少年患者中二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i(包括FDC制剂)治疗相关临床数据,建议上述人群慎用。饮酒期间使用二甲双胍或SGLT2i可能增加酮症酸中毒风险,酗酒者应避免使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i。
三、其他注意事项
围手术期使用SGLT2i有正常血糖的酮症酸中毒发生风险,建议术前3~4d停用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i(包括FDC制剂)治疗,术后经评估患者恢复进食且肾功能稳定后可重启术前用药方案(表5)。此外,对于需接受血管内碘对比剂检查的患者,因对比剂肾病可能增加二甲双胍蓄积及乳酸性酸中毒风险,应在造影前停用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i(包括FDC制剂)治疗,检查后至少48h且肾功能稳定后方可恢复用药。
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总结与展望
T2DM的病理生理机制复杂,临床实践中实现长期持久的血糖控制仍面临挑战。当前治疗理念更倾向于“追求治疗成功”的主动策略,即通过多药联合、早期联合干预实现血糖持久达标、代谢综合获益及远期并发症风险降低。本共识推荐将二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案作为覆盖T2DM全程管理的重要选择,其适用场景包括:新诊断患者(尤其是基线HbA1c较高)的早期强化治疗、单药或二联治疗未达标患者的优化升级、高剂量二甲双胍不耐受患者的替代治疗、胰岛素强化治疗后的序贯简化治疗,以及其他联合方案未达标患者的转换治疗(附录1,2;扫描本文首页二维码可查阅)。此外,FDC制剂可整合多重病理生理机制、简化用药方案和提高治疗依从性,已成为糖尿病管理的重要趋势。然而,FDC制剂在中国人群中的卫生经济学价值仍待明确,需基于本土流行病学特征和医疗支付体系开展研究,为政策制定与临床决策提供依据。未来仍需进一步探索该三联方案的长期心血管和肾脏结局获益、精准适用人群,以及对认知功能、非酒精性脂肪性肝病等新兴结局的影响。临床实践中,医师应在综合评估患者特征、获益与风险及治疗偏好的基础上选择二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案,以实现患者治疗获益最大化。
共识指导专家:
郭立新 北京医院
肖新华 北京协和医院
周智广 中南大学湘雅二医院
共识执笔者:
于淼 北京协和医院
王彤 中国人民解放军第三〇五医院
徐春 中国人民解放军总医院第三医学中心
共识制订专家(按照姓氏拼音排序):
毕 而 南京大学医学院附属鼓楼医院
陈宏 南方医科大学珠江医院
陈树春 河北省人民医院
杜建玲 大连医科大学附属第一医院
高 凌 武汉大学人民医院
郭立新 北京医院
侯新国 山东大学齐鲁医院
姬秋和 西安国际医学中心医院
蒋升 新疆医科大学第一附属医院
李益明 复旦大学附属华山医院
刘东方 重庆医科大学附属第二医院
刘师伟 山西白求恩医院
鲁瑾 海军军医大学第一附属医院
潘 琦 北京医院
乔虹 哈尔滨医科大学附属第二医院
秦贵军 郑州大学第一附属医院
秦洁 山西省人民医院
海南省人民医院
时立新 贵黔国际总医院
王广 首都医科大学附属北京朝阳医院
王 清 吉林大学中日联谊医院
王 形 中国人民解放军第三〇五医院
温俊平 福州大学附属省立医院
武晓泓 浙江省人民医院
向光大 中国人民解放军中部战区总医院
肖建中 北京清华长庚医院
肖新华 北京协和医院
谢晓敏 银川市第一人民医院
徐春 中国人民解放军总医院第三医学中心
徐玲玲 南方医科大学深圳医院
徐勇 西南医科大学附属医院
薛耀明 南方医科大学南方医院
严励 中山大学孙逸仙纪念医院
杨 涛 江省人民医院
杨雁 华中科技大学同济医学院附属同济医院
于 淼 北京协和医院
赵冬 首都医科大学附属北京潞河医院
周智广 中南大学湘雅二医院
共识方法学专家:
康德英 四川大学华西医院 中国循证医学中心
张晓冬 中华糖尿病杂志编辑部
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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中华糖尿病杂志2025年8月第17卷第8期 Chin J Diabetes Mellitus, August 2025, Vol. 17, No. 8
dapagliflozin plus saxagliptin versus glimepiride on a background of metformin in patients with type 2 diabetes: results of a 104-week extension to a 52-week randomized, phase 3 study and liver fat MRI substudy[J]. Diabetes Obes Metab, 2022, 24(1):61-71. DOI: 10.1111/dom.14548. [50] Kitazawa T, Seino H, Ohashi H, et al. Comparison of tofogliflozin versus glimepiride as the third oral agent added to metformin plus a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor in Japanese patients with type 2 diabetes: a randomized, 24-week, open-label, controlled trial (STOP-OB) [J]. Diabetes Obes Metab, 2020, 22(9): 1659-1663. DOI: 10.1111/dom.14059. [51] Pratley R, Amod A, Hoff ST, et al. Oral semaglutide versus subcutaneous liraglutide and placebo in type 2 diabetes (PIONEER 4): a randomised, double-blind, phase 3a trial [J]. Lancet, 2019, 394(10192): 39-50. DOI: 10.1016/ S0140-6736(19)3271-1. [52] Joaqui VB, Gómez NB, Ortiz RC, et al. Effectiveness of triple therapy with dapagliflozin add-on to dual therapy over 52 weeks in patients with uncontrolled type 2 diabetes mellitus in a centre of high complexity, Cali-Colombia[J]. Arch Endocrinol Metab, 2021, 65(1): 49-59. DOI: 10.20945/2359-3997000000319. [53] Jensen MH, Kjolby M, Hejlesen O, et al. Risk of major adverse cardiovascular events, severe hypoglycemia, and all-cause mortality for widely used antihypergycemic dual and triple therapies for type 2 diabetes management: a cohort study of all Danish users[J]. Diabetes Care, 2020, 43(6): 1209-1218. DOI: 10.2337/dc19-2535. [54] Vilsbøll T, Ekholm E, Johnsson E, et al. Dapagliflozin plus saxagliptin add-on therapy compared with insulin in patients with type 2 diabetes poorly controlled by metformin with or without sulfonylurea therapy: a randomized clinical trial[J]. Diabetes Care, 2019, 42(8): 1464-1472. DOI: 10.2337/dc18-1988. [55] Kluger AY, Tecson KM, Lee AY, et al. Class effects of SGLT2 inhibitors on cardiorenal outcomes[J]. Cardiovasc Diabetol, 2019, 18(1):99. DOI: 10.1186/s12933-019-0903-4. [56] Mathieu C, Ranetti AE, Li D, et al. Randomized, double-blind, phase 3 trial of triple therapy with dapagliflozin add-on to saxagliptin plus metformin in type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2015, 38(11): 2009-2017. DOI: 10.2337/dc15-0779. [57] Del Prato S, Taskinen MR, Owens DR, et al. Efficacy and safety of linagliptin in subjects with type 2 diabetes mellitus and poor glycemic control: pooled analysis of data from three placebo-controlled phase III trials[J]. Diabetes Complications, 2013, 27(3): 274-279. DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2012.11.008. [58] White WB, Heller Sr, cannon cp, et al. alogliptin in patients with type 2 diabetes receiving metformin and sulfonylurea therapies in the EXAMINE trial[J]. Am J Med, 2018, 131(7): 813-819.e5. DOI: 10.1016/j.amjmed.2018.02.023. [59] Lee SH, Gantz I, Round E, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial evaluating the safety and efficacy of the once-weekly DPP-4 inhibitor omarigliptin in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled by glimepiride and metformin[J]. BMC Endocr Disord, 2017, 17(1):70. DOI: 10.1186/s12902-017-0219-x-
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| 证据级别 | 具体描述 |
|---|---|
| A级 | 来自设计良好、具有普遍性且统计效力充分的随机对照试验的明确证据,包括: (1)来自设计良好的多中心试验的证据 (2)结合质量评分的荟萃分析证据 来自设计良好且统计效力充分的随机对照试验的支持性证据,包括: (1)来自一个或多个机构开展的良好试验的证据 (2)结合质量评分的荟萃分析证据 |
| B级 | 来自设计良好的队列研究的支持性证据,包括: (1)来自设计良好的前瞻性队列研究或注册登记研究的证据 (2)来自队列研究的优质荟萃分析证据 来自设计良好的病例对照研究的支持性证据 |
| C级 | 来自控制不佳或非对照研究的支持性证据,包括: (1)存在1项以上重大或3项以上可能影响结果有效性的轻微方法学缺陷的随机临床试验证据 (2)具有高偏倚风险的观察性研究证据(如与历史对照比较的病例系列研究) (3)病例系列研究或病例报告证据 证据存在矛盾,但总体证据支持推荐意见 |
| E级 | 专家共识或临床经验 |
| 序号 | 推荐内容 | 证据 级别 | 推荐强度 |
|---|---|---|---|
| 1 | 二甲双胍+DPP-4i/二甲双胍+SGLT2i 二联降糖治疗3个月后,HbA1c≥7.0%的T2DM患者应尽早DPP-4i,即二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案 | A级 | 强推荐 (同意率:100%) |
| 2 | 对于足量二甲双胍单药治疗3个月后,HbA1c≥7.5%的T2DM患者建议添加SGLT2i和DPP-4i | A级 | 推荐 (同意率:87%) |
| 3 | 对于HbA1c≥9.0%或高于目标值1.5%的新诊断T2DM患者,可考虑初始启用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案,以更快速持久地控制血糖 | A级 | 推荐 (同意率:90%) |
| 4 | 对于7.5%≤HbA1c<9.0%的新诊断T2DM患者,综合考量有效性、安全性、持久性和降糖外获益后,建议部分患者可初始启动二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联治疗,血糖达标后根据临床需求决定是否降阶梯治疗 | C级 | 推荐 (同意率:87%) |
| 5 | 对于高剂量二甲双胍(≥1500 mg/d)不耐受和(或)HbA1c未达标的T2DM患者,为改善血糖控制和(或)提高耐受性,可考虑转换为中低剂量二甲双胍(≤1000 mg/d)联合DPP-4i和SGLT2i三联方案 | A级 | 强推荐 (同意率:94%) |
| 6 | 对于二甲双胍+胰岛素治疗后HbA1c已标且偶岛功能高好的T2DM患者,为保证降糖疗效并减少低血糖风险和(或)改善体重管理,建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案 | A级 | 强推荐 (同意率:94%) |
| 7 | 对于使用二甲双胍+磺酸类药物的老年或合并超重/胖的T2DM患者,为减少低血糖风险和(或)改善体重管理,建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案 | A级 | 强推荐 (同意率:94%) |
| 8 | 对于二甲双胍+GLP-1RA治疗后HbA1c已达标且不合并ASCVD的T2DM患者,如存在不耐受或为简化治疗配方,可考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i口服药物三联方案,以达到相当的降糖疗效及代谢指标控制 | A级 | 强推荐 (同意率:97%) |
| 9 | 已使用其他三联方案的T2DM患者,因改善血糖控制、心肾获益、低血糖风险或减重需求,酌情考虑更换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案;其他三联方案包括二甲双胍+DPP-4i+磺酸类药物等 | C级 | 强推荐 (同意率:100%) |
| 10 | 住院高血糖患者完成短期胰岛素强化治疗后需接受院外降糖治疗时,若病程短、体重指数高且胰岛功能尚好,可酌情考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案,有助于维持长期血糖控制并改善胰岛功能 | E级 | 强推荐 (同意率:93%) |
| 11 | FDC制剂可以简化治疗方案并提高治疗依从性。使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案时,推荐选用以下FDC制剂组合形式:二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联 FDC制剂、二甲双胍+DPP-4i二联 FDC制剂联合SGLT2i、二甲双胍+SGLT2i二联 FDC制剂联合DPP-4i | A级 | 强推荐 (同意率:100%) |
| 以Met为基础的三联方案 | 降糖效果$^{a}$ | 低血糖风险$^{b}$ | 体重变化$^{c}$ | 器官保护可能获益$^{d}$ (ASCVD/HF/肾脏) | 潜在风险$^{e}$ |
|---|---|---|---|---|---|
| Met+DPP-4i+SGLT2i | 强且持久$^{[36, 46, 49, 54]}$ | $低^{[54]}$ | 减轻$^{[36, 46, 54]}$ | +++$^{[55]}$ | 生殖器真菌感染$^{[49, 54, 56]}$ |
| Met+DPP-4i+SU/GLN | $强^{[57, 60]}$ | 中等$^{[58, 59]}$ | $增加^{[57]}$ | ++$^{[58, 61-62]}$ | 体重增加$^{[57]}$ |
| Met+DPP-4i+TZD | 中等$^{[63, 66]}$ | $低^{[67]}$ | $增加^{[65]}$ | ++$^{[61, 66]}$ | 体重增加, HF风险$^{[68]}$ |
| Met+DPP-4i+AGI | 中等$^{[60, 67]}$ | $低^{[60, 69]}$ | $减轻^{[60, 69]}$ | ++$^{[61, 62, 66]}$ | 胃肠道反应$^{[70]}$ |
| Met+SGLT2i+口服 GLP-1RA | 强且持久$^{[71, 73]}$ | $低^{[73]}$ | $减轻^{[71, 73]}$ | +++$^{[55, 71]}$ | 胃肠道反应$^{[72, 73]}$ |
| Met+SGLT2i+SU/GLN | $强^{[74]}$ | 中等$^{[74]}$ | 无明显变化$^{[74]}$ | $+^{[55]}$ | 生殖器真菌感染$^{[75]}$ |
| Met+SGLT2i+TZD | $强^{[76, 77]}$ | $低^{[76, 77]}$ | $增加^{[76, 77]}$ | $+^{[55]}$ | 体重增加,水肿$^{[76, 77]}$ |
| Met+SGLT2i+AGI | $强^{[78]}$ | $低^{[78]}$ | $减轻^{[78]}$ | $+^{[55]}$ | 外阴瘙痒$^{[78]}$ |
| Met+SU/GLN+口服 GLP-1RA | 强且持久$^{[79]}$ | 中等$^{[79]}$ | $减轻^{[79]}$ | $+^{[80-81]}$ | 胃肠道反应$^{[79]}$ |
| Met+SU/GLN+TZD | $强^{[64, 65, 82]}$ | $高^{[64, 65]}$ | $增加^{[64, 65, 823]}$ | $-^{[66]}$ | 体重增加,水肿$^{[83]}$ |
| Met+SU/GLN+AGI | $强^{[84]}$ | 中等$^{[84]}$ | $增加^{[84]}$ | $-^{[66]}$ | 体重增加$^{[84]}$ |
| FDC制剂种类 | 成分规格 |
|---|---|
| 二甲双胍+SGLT2i | |
| 恒格列净二甲双胍缓释片 | 恒格列净5 mg+二甲双胍500/1 000 mg |
| 达格列净二甲双胍缓释片 | 达格列净10 mg+二甲双胍1 000 mg |
| 恩格列净二甲双胍片 | 恩格列净5 mg+二甲双胍500 mg 恩格列净12.5 mg+二甲双胍1 000 mg |
| 二甲双胍+DPP-4i | |
| 瑞格列汀二甲双胍片 | 瑞格列汀50 mg+二甲双胍850/1 000 mg |
| 西格列汀二甲双胍片 | 西格列汀50 mg+二甲双胍500/850 mg |
| 沙格列汀二甲双胍缓释片 | 沙格列汀5 mg+二甲双胍500/1 000 mg 沙格列汀2.5 mg+二甲双胍1 000 mg |
| 利格列汀二甲双胍片 | 利格列汀2.5 mg+二甲双胍500/850 mg |
| 维格列汀二甲双胍片 | 维格列汀50 mg+二甲双胍850/1 000 mg |
| 二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i | |
| 恒格列净瑞格列汀二甲双胍缓释片 | 恒格列净10 mg+瑞格列汀100 mg+二甲双胍1 000 mg 恒格列净5 mg+瑞格列汀50 mg+二甲双胍750 mg |
| 药物种类 | 肝功能不全 | 肝功能不全 | 肝功能不全 | 肝功能不全 | 肾功能不全[eGFR, ml·$min^{-1}$·(1.73 $m^{2}$)$^{-1}$] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 药物种类 | 轻度 | 中度 | 重度 | 肝酶超过正常上限值3倍 | eGFR≥60 | 45<eGFR<60 | 30<eGFR<45 | eGFR<30 |
| 二甲双胍 | 无需调整 | 无需调整 | 避免使用 | 避免使用 | 无需调整 | 减少剂量 | 禁用 | 禁用 |
| SGLT2i | ||||||||
| 恒格列净 | 无需调整 | 减量至5 mg | 减量至5 mg | NA | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 不建议使用 |
| 达格列净 | 无需调整 | 无需调整 | NA | NA | 无需调整 | 无需调整 | 不建议使用 | 禁用 |
| 卡格列净 | 无需调整 | 无需调整 | 不推荐使用 | NA | 无需调整 | 剂量限制 | 剂量限制 | 不建议起始 |
| 恩格列净 | 无需调整 | 无需调整 | 不推荐使用 | NA | 无需调整 | 无需调整 | 为100 mg/d | |
| 艾托格列净 | 无需调整 | 无需调整 | 不推荐使用 | NA | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 不建议使用 |
| 加格列净 | NA | NA | NA | NA | 无需调整 | NA | NA | 禁用 |
| DPP-4i | ||||||||
| 瑞格列汀 | 无需调整 | NA | NA | NA | 无需调整 | 剂量减半 | 剂量减半 | 不建议使用 |
| 替格列汀 | 无需调整 | 无需调整 | NA | NA | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 |
| 考格列汀 | 无需调整 | NA | NA | NA | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 |
| 西格列汀 | 无需调整 | 无需调整 | NA | NA | 无需调整 | 无需调整 | 剂量减半 | 剂量减至1/4 |
| 沙格列汀 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 剂量减半 | 剂量减半 |
| 维格列汀 | 避免使用 | 避免使用 | 避免使用 | 避免使用 | 无需调整 | 剂量减半 | 剂量减半 | 剂量减半 |
| 利格列汀 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 | 无需调整 |
| 阿格列汀 | 阿格列汀 | 阿格列汀 | 阿功能检验结果异常者使用应慎重 | 阿功能检验结果异常者使用应慎重 | 无需调整 | 剂量减半 | 剂量减半 | 剂量减至1/4 |
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引用 / 出处
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会. 成人2型糖尿病患者 口服降糖药物三联优 化方案（二甲双胍 二肽基肽酶Ⅳ抑制剂 钠-葡萄糖共转运 蛋白2抑制剂）中国专家共识（2025年更新版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025.