中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）

指南 消化内科 · 2024 · 中华儿科杂志
儿童下消化道出血（LGIB）约占消化道出血的四分之一，可由多种病因所致，严重者可危及生命。为了进一步规范儿童LGIB的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织相关专家，在充分评价现有相关文献证据的基础上制订了本指南，以提高儿童LGIB的临床诊疗水平。 儿童下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上常以便血为主要表现。成人LGIB发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的 20%~30% ［1］。LGIB可由多种病因所致，严重出血者可危及生命，但国内外目前尚无针对儿童的共识或指南供临床借鉴。中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。本指南对小肠和结直肠出血的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童LGIB的诊治流程。
“儿童”“下消化道出血”“小肠出血”“大肠出血”“非甾体类抗炎药”“肠息肉”“血管畸形”“肠重复畸形”“内镜诊断与治疗”“肠套叠”“梅克尔憩室”“液体复苏”“抗栓治疗”“经导管动脉栓塞”“手术”“预防”“预后”“结局”“children”“lower gastrointestinal bleedin

摘要

儿童下消化道出血（LGIB）约占消化道出血的四分之一，可由多种病因所致，严重者可危及生命。为了进一步规范儿童LGIB的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织相关专家，在充分评价现有相关文献证据的基础上制订了本指南，以提高儿童LGIB的临床诊疗水平。 儿童下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上常以便血为主要表现。成人LGIB发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的 20%~30% ［1］。LGIB可由多种病因所致，严重出血者可危及生命，但国内外目前尚无针对儿童的共识或指南供临床借鉴。中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。本指南对小肠和结直肠出血的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童LGIB的诊治流程。

指南形成方法

1. 指南注册：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http：//www.guidelines-registry.org）注册，注册号：PREPARE-2023CN241。 2. 指南制订工作组：成立了由儿童消化、儿童消化内镜、儿内科、儿外科、儿童重症、儿童影像及循证医学等多学科专家参与的制订工作组，包括指导委员会、核心专家组、证据评价组、秘书组共98名专家。 3. 利益冲突：本指南制订了利益冲突管理办法，要求工作组所有成员填写利益冲突声明表。所有成员不存在与本指南相关的经济或非经济利益冲突。 4. 临床问题的收集、遴选与确定：2022年9月秘书组收集临床专家关于儿童LGIB诊治的相关临床问题，经整理并系统查阅LGIB领域已发表的指南和系统评价，梳理出LGIB诊治、评估、预后及健康教育相关的临床问题清单，随后提交指南指导委员会成员讨论，形成初始35个临床问题。问题的遴选采用改良德尔菲法，对问题设置非常同意、同意、修改后同意、不同意，专家组先后经过2轮投票及1次线上会议，非常同意与同意合计达80%及以上的为达成共识的临床问题，最终确定29个临床问题，并形成推荐意见。 5. 证据的检索与评价：证据评价组按照人群、病因、干预、对照、结局的原则对最终纳入的临床问题分组进行文献检索、筛选，检索关键词：“儿童”“下消化道出血”“小肠出血”“大肠出血”“非甾体类抗炎药”“肠息肉”“血管畸形”“肠重复畸形”“内镜诊断与治疗”“肠套叠”“梅克尔憩室”“液体复苏”“抗栓治疗”“经导管动脉栓塞”“手术”“预防”“预后”“结局”“children”“lower gastrointestinal bleeding” “small intestine bleeding” “colorectal bleeding” “non-steroidal anti-inflammatory drugs”“intestinal polyps”“vascular malformations”“intestinal duplication”“endoscopic diagnosis and treatment”“intussusception”“Meckel's diverticulum”“fluid resuscitation”“antithrombotic treatment”“transcatheter arterial embolization”“surgery”“prevention”“prognosis”“outcome”等；检索数据库：PubMed、Embase、中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库，同时补充检索医脉通指南数据库；检索文献的发表时间：建库至2023年12月，发表语言限定中、英文。 6.质量分级和推荐强度分级：证据检索完成后，每个临床问题由2名证据评价组成员独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后，各自分别独立阅读文献全文。按照“牛津分级系统”设置证据等级评价原则［2］，对文献进行等级评价，当2位评价者评级意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定文献的等级，并根据文献循证的结果形成推荐强度（表1）。针对临床问题无直接证据的情况，采用良好实践声明（good practice statement，GPS）。 7. 指南的撰写、外审与批准：秘书组依据“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”撰写指南初稿［3］，证据评价专家对文献证据等级和推荐强度进行分级确定，撰写完成后交由专家组及外审组成员对指南全文进行审阅及修订。 8. 指南的传播与实施：本指南适用于各级医疗机构儿科、儿童消化科、儿童急诊科、儿童重症医学科、儿外科及全科医师等，并在全国范围内组织基层临床医师宣传及学习指南内容。 9. 指南的更新：本指南工作组将持续关注LGIB领域的相关研究，根据证据更新情况，适时启动指南的更新工作。

指南重要临床问题及推荐意见

一、儿童LGIB的定义 儿童LGIB是指屈氏韧带以下的消化道病变所引发的出血，部位包括近段空肠及以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，不包括痔疮、肛裂等出血［4］。LGIB最常见症状为便血，粪便颜色因出血量、出血部位与出血速度而异。显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血；而隐匿性出血的粪便颜色可基本正常。 二、LGIB的病因 【推荐意见1】LGIB病变最常见于结直肠，病因随年龄及出血部位不同而不同，要具体分析并排除消化道假性出血（证据等级 Ⅱa；推荐强度B）。 LGIB的原发病灶约90%以上位于结直肠，其余发生于小肠。儿童结直肠出血常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、肠道过敏性疾病、IgA血管炎（过敏性紫癜），少见病因包括肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等［5］。小肠出血常见病因为梅克尔憩室（Meckel′s diverticulum，MD）、克罗恩病、IgA血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。不同年龄儿童LGIB病因有所不同［6, 7］，新生儿出血病因：食物过敏、维生素K1缺乏、坏死性小肠结肠炎、凝血功能障碍、未定型结肠炎、先天性巨结肠、肠扭转、肠重复畸形等。婴幼儿出血病因：食物过敏、感染性结肠炎、肠息肉、肠套叠、MD、IgA血管炎、溶血尿毒综合征、肠淋巴瘤、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。学龄前期及学龄期儿童出血病因：感染性结肠炎、肠息肉、IBD、MD、血管畸形、溶血尿毒综合征、凝血功能障碍、肠淋巴瘤、孤立性直肠溃疡综合征等。 三、LGIB的病情风险评估 【推荐意见2】初步评估LGIB患儿的生命体征及可能出血部位，识别风险因素（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。 需监测LGIB患儿的生命体征及外周循环，包括意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，心动过速和皮肤灌注不良是儿童循环障碍的初始体征［8］。需详细询问LGIB患儿的病史和体格检查，以确定潜在的出血部位，便血会首先考虑LGIB，但黑便及大量鲜血便需警惕上消化道出血的可能，要识别有严重出血风险和不良后果（如再出血和死亡）的患儿。 【推荐意见3】建议应用Oakland评分系统对LGIB进行危险分层，评估活动性出血的风险及预测是否需要输血。Oakland评分>8分需要住院观察，出现晕厥或昏迷症状、平均动脉压下降者需收住重症监护病房（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。 Oakland等［9］通过对288例LGIB患者的年龄、性别、既往LGIB病史、直肠指检结果、心率、收缩压以及血红蛋白水平进行风险预测评分，认为Oakland评分系统可作为临床决策补充工具，用于启动低风险或高风险分层管理，学龄期及青春期儿童可参照成人标准［10］。Oakland评分≤8分考虑为出血量较少的低危患者，可保守治疗，门诊随访诊治；Oakland评分>8分考虑为大出血，应住院诊治［11, 12］。LGIB患者出现晕厥、昏迷或平均动脉压进行性下降，提示循环不稳定，灌注不足，需收住重症监护病房诊治［13］。 【推荐意见4】依据循环变化、休克指数（shock index，SI）、血流动力学等临床综合指标判断失血量及其活动性，评估疾病的严重度（证据等级Ⅳ；推荐强度C）。 依据临床症状和体征来判断LGIB失血量［4］：（1）轻度：少量鲜血便或黑便，出血量20%~25%，即刻出现休克，血红蛋白1.0的LGIB需要内镜治疗（SI为0.5提示无休克，1.0~1.5提示有休克，>1.5提示严重休克），当SI>1.0时需积极纠正循环障碍［14］，查找活动性出血部位并治疗。 根据临床表现并结合实验室检查指标，如血常规、便常规、肝肾功能、凝血功能检查进一步判断是否存在活动性出血［15］。血红蛋白水平是LGIB发生活动性出血及再出血的评价指标，血红蛋白8分、合并重度失血性休克或低氧血症时［氧分压 图1 儿童下消化道出血诊治及管理流程图 综上所述，儿童LGIB是临床上常见的急症之一，各个年龄段的病因及发病特点不同，病因复杂，易误诊及漏诊，早期规范诊断及治疗是减少重要脏器损伤、减少并发症、提高诊疗成功率的关键。本指南以国内外发表的循证证据为依据，并进行分级评价和推荐，有利于指导儿童LGIB的规范化诊疗，但尚需积累更多高质量的临床研究成果。 （江米足 吴捷 王宝西 李小芹 龚四堂 刘海峰 耿岚岚 王跃生 执笔） 指南制订指导委员会（按单位及姓名拼音排序）：北京大学第三医院（李在玲）；复旦大学附属儿科医院（黄瑛）；广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（耿岚岚、龚四堂）；国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院（吴捷、徐樨巍）；河南省儿童医院（李小芹）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（黄志华）；空军军医大学唐都医院（王宝西）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（许春娣）；上海交通大学医学院附属儿童医院（刘海峰）；浙江大学医学院附属儿童医院（江米足） 参与本指南制订的专家名单（按单位及姓名拼音排序）：安徽省儿童医院（吴成）；北京大学第三医院（李在玲、张娟）；北京儿童医院黑龙江医院（哈尔滨医大六院）（王一、张俐）；重庆医科大学附属儿童医院（詹学）；大连市妇女儿童医疗中心（集团）（罗磊）；电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童中心医院（谢晓丽）；复旦大学附属儿科医院（黄瑛、王玉环）；福建医科大学附属第一医院（吴斌）；福建省儿童医院（叶红）；福建省泉州市儿童医院（石润海）；甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心医院）（徐晓红）；广西医科大学第一附属医院（单庆文、唐清）；广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（耿岚岚、龚四堂）；贵阳市妇幼保健院 贵阳市儿童医院（朱莉）；贵州医科大学附属医院（熊妍）；国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院（吴捷、徐樨巍、于飞鸿）；海南省妇女儿童医学中心（海南省儿童医院）（王梅）；河北医科大学第三医院（张莹、张琳）；河南省儿童医院（金志鹏、李小芹、王跃生、于静）；湖南省儿童医院（游洁玉、赵红梅）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（方峰、黄志华、舒赛男）；华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（梅红）；吉林大学白求恩第一医院（王丽波）；嘉兴市第二医院（滕懿群）；江南大学附属儿童医院（林琼）；江西省儿童医院（刘云、万盛华）；金医集团·金华市妇幼保健院（包云光、李小兵）；空军军医大学唐都医院（江逊、王宝西）；昆明市儿童医院（王明英）；昆明医科大学第一附属医院（黄永坤、刘梅）；南京医科大学附属儿童医院（金玉、刘志峰）；内蒙古自治区人民医院（张晓梅）；青海省妇女儿童医院（张艳虹）；山东大学附属儿童医院（魏绪霞、徐俊杰）；山东省立医院（孙立锋）；山西省儿童医院（胡海燕、赵青）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（肖园、许春娣）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（邓朝晖）；上海交通大学医学院附属新华医院（王莹）；上海交通大学医学院附属儿童医院（刘海峰）；深圳市儿童医院（王朝霞、周少明）；首都儿科研究所附属儿童医院（张艳玲、钟雪梅）；四川大学华西第二医院（万朝敏、汪志凌）；苏州大学附属儿童医院（金忠芹、武庆斌）；天津市儿童医院（赵煜）；温州医科大学附属第二医院育英儿童医院（黄开宇）；乌鲁木齐市第一人民医院（乌鲁木齐儿童医院）（蔡雪梅）；西安市儿童医院（方莹）；银川市妇幼保健院（银川市儿童医院）（张俊华）；浙江大学医学院附属第四医院（李中跃）；浙江大学医学院附属儿童医院（高志刚、江米足、楼金玕、郑伟）；中国医科大学附属盛京医院（高玉颖、孙梅）；中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院（李正红）；中华儿科杂志编辑部（孙艺倩） 参与本指南制订的循证评价专家名单：上海诗健生物科技有限公司（曹亚青）、河南省儿童医院（王跃生）；四川大学华西第二医院（万朝敏） 参与本指南制订的秘书成员名单：河南省儿童医院（王跃生、于志丹、郭亚琼）；浙江大学医学院附属儿童医院（郑伟、吴宇昊、范宜佳、徐前成、严晨曦、张婷、陈晓宇、柳子玉）；国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院（于飞鸿、秦秀敏、梅天璐、房永利、孙萌怀） 参考文献（略）

相关指南

引用 / 出处

中华儿科杂志. 中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）[S/OL]. 2024.