中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2024）

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non‑variceal upper gastrointestinal bleeding in Chinese children (2024)

The Subspecialty Group of Gastroenterology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association; National Clinical Research Center for Child Health Children′s Digestive Disease Diagnosis and Treatment Collaborative Innovation Alliance; the Editorial Board, Chinese Journal of Pediatrics Corresponding author: Jiang Mizu, Department of Gastroenterology and Pediatric Endoscopy Center, Children′s Hospital, Zhejiang University School of Medicine, National Clinical Research Center for Child Health, National Children′s Regional Medical Center, Hangzhou 310052, China, Email: mizu@zju.edu. cn; Li Xiaoqin, Department of Gastroenterology, Henan Children′s Hospital, Zhengzhou 450018, China, Email: 15890105818@163.com

消化道出血是儿童常见危重症疾病之一，部分严重大出血短期内可出现循环衰竭甚至死亡。儿童上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding， UGIB）的发病率为 $6.4\%$ ，总病死率为 $2.0\%$ ，有多种复杂合并症者病死率更高［1‑2］，但国内外尚无针对儿童UGIB 的共识或指南可供临床借鉴。UGIB 分为急性非静脉曲张性上消化道出血（acute non‑variceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）与急性静脉曲张性上消化道出血，而ANVUGIB 是儿童消化道出血的主要原因。中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临

床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。本指南将对ANVUGIB 的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童ANVUGIB的诊治流程。

指南形成方法

1. 指南注册：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http：//www.guidelines‑registry.org）注

册，注册号：PREPARE‑2023CN240。

2. 指南制订工作组：成立由儿童消化、儿童消化内镜、儿内科、儿外科、儿童重症、儿童影像及循证医学等多学科专家参与的工作组，包括指南指导委员会、核心专家组、证据评价组、秘书组共94名专家。

3. 利益冲突：本指南制订了利益冲突管理办法，工作组所有成员填写利益冲突声明表。所有成员不存在与本指南相关的经济或非经济利益冲突。

4. 临床问题的收集、遴选与确定：2022 年9 月秘书组收集临床专家关于儿童ANVUGIB诊治的相关临床问题，经整理并系统查阅ANVUGIB 领域已发表的文献，梳理出ANVUGIB 诊治、评估、预后及健康教育相关的临床问题清单，随后提交指南指导委员会讨论，形成初始38 个临床问题。问题的遴选采用改良德尔菲法，对问题设置非常同意、同意、修改后同意、不同意，专家组先后经过2 轮投票及1 次线上会议，非常同意与同意合计达 $80\%$ 及以上的为达成共识的临床问题，最后确定34 个临床问题，并形成相应推荐意见。专家组对指南选题进行重要性排序，核心专家组最终确定选题。

5. 证据的检索与评价：证据评价组按照人群、病因、干预、对照、结局的原则对最终纳入的临床问题分组进行文献检索、筛选，检索关键词：“儿童”“上消化道出血”“非静脉曲张”“消化性溃疡”“非甾体类抗炎药”“幽门螺杆菌”Forrest分级”“评分系统”“内镜诊断”“内镜治疗”“质子泵抑制剂”“液体复苏”“抗栓治疗”“经导管动脉栓塞”“预防”children“upper gastrointestinal bleeding“non varicose veins“peptic ulcer”“non‑steroidal anti‑inflammatory drugs”“helicobacter pylori“Forrest classification“scoring system”endoscopic diagnosis”endoscopic treatment”“proton pump inhibitor”“liquid resuscitation”“antithrombotic treatment”“transcatheter arterial embolization”prevention”等；检索数据库：PubMed、Embase、中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库，同时补充检索医脉通指南数据库；检索文献的发表时间：建库至2023年12月，发表语言限定中、英文。

6. 证据质量分级和推荐强度分级：证据检索完成后，每个临床问题由2 名证据评价组成员独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后，各自分别独立阅读文献全文。按照牛津分级系统设置证据等级评价原则，对文献进行等级评价，当2位评价者评级意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定文献的等级，并根据文献循证的结

果形成推荐强度［3］，见表1。针对临床问题无直接证据的情况，采用良好实践声明（good practice statement， GPS）。

表12009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准

|| 推荐证据 强度等级 |治疗或危害相关证据| |---|---|---| || 推荐证据 强度等级 |治疗或危害相关证据| ||工a|同质随机对照试验的系统评价| |B|工b|单个随机对照试验(可信区间窄)| |B||TC “全或无”的病例系列研究| |B| 单个队列研究（包括低质量随机对照试验，如失访 率大于20%） || |B|基于患者结局的研究|| |B|IC|同质病例对照研究的系统评价| |B|ma|| |C|mb|单个病例对照研究| |||病例系列研究(包括低质量队列或病例对照研究)| |||基于经验未经严格论证的专家意见或评论或基础|

7. 指南的撰写、外审与批准：秘书组依据“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）”撰写指南初稿［4］，证据评价专家对文献证据等级和推荐强度进行分级确定，撰写完成后交由专家组及外审组成员对指南全文进行审阅及修订。

8. 指南的传播与实施：本指南适用于各级医疗机构儿科、儿童消化科、儿童急诊科、重症医学科、儿外科及全科医师等，并在全国范围内组织基层临床医师宣传及学习指南内容。

9. 指南的更新：本指南工作组将持续关注儿童ANVUGIB 领域的相关研究，根据证据更新情况，适时启动指南的更新工作。

指南重要临床问题及推荐意见

一、ANVUGIB的定义

ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管等部位疾病引起的出血，主要临床表现是呕血和便血或仅有便血（黑便多见）5］。

二、ANVUGIB的病因和危险因素

【推荐意见1】ANVUGIB的病因在不同年龄有所不同，要根据年龄的特点进行分析，并先排除消化道假性出血或消化道外出血，识别相关危险因素（GPS）。

呕血或黑便提示可能有UGIB，但需排除以下情况：1）咯血：如肺含铁血黄素沉着症、支气管扩

张症、肺动静脉畸形等；（2）口、鼻、咽喉部出血；（3）新生儿母血咽下综合征；4）食物或药物引起的黑便，如动物血、碳粉、铁剂或铋剂等。需要仔细询问病史和体格检查，必要时进行鼻咽镜或胸部影像学检查等进一步鉴别［1， 6‑7］。

不同年龄儿童UGIB 病因有所不同［1， 6‑7］。新生儿出血病因：应激性溃疡、维生素 $\mathrm{K}_{1}$ 缺乏症、消化性溃疡、血管畸形、食管裂孔疝、出凝血功能障碍、食物过敏等。婴幼儿出血病因：应激性溃疡、食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、误吞（食）异物、胃扭转、出血性胃炎、贲门黏膜撕裂综合征、血管畸形、食物过敏、食管胃底静脉曲张、肠梗阻、IgA 血管炎等。学龄前期及学龄期儿童出血病因：消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、食管胃底静脉曲张、误吞（食）异物、IgA 血管炎、克罗恩病、肠梗阻、Dieulafoy病变、胆道、胰管出血等。

儿童ANVUGIB的高危因素有创伤、凝血障碍、严重感染、休克、器官衰竭、正压机械通气、多种合并症或长期使用非甾体类抗炎药［1］。

三、ANVUGIB病情风险评估

【推荐意见2】首先评估生命体征，并判断出血部 位 ，再 通 过 Glasgow‑Blatchford 评 分（Glasgow‑Blatchford score，GBS）进行危险分层和临床结局的预测（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。

ANVUGIB 患儿需立即进行生命体征的评估，包括气道、呼吸、循环、意识及相应的体格检查（有无皮疹、发热、出血、腹胀、瘀斑、外伤，周围静脉特别是颈静脉充盈情况），根据评估结果采取相应的救治措施［8］。呕鲜红色血多见于食管、贲门病变，呕咖啡色、暗红色血，或黑便或柏油样便多见于胃、十二指肠病变［9］。

GBS在成人UGIB中能较好地预测是否因出现不良结局而需要输血、内镜或手术等治疗，评估发生死亡的风险，学龄期及青少年可参照成人标准，总分为23分，其中 ${\geqslant}6$ 分为高危 ${<}6$ 分为中低危［10］。GBS为1分是预测ANVUGIB生存的最佳阈值，可在门诊处理［11］。而GBS>10分者需要住院治疗，包括输血、内镜治疗和手术［12‑14］。

【推荐意见3】依据循环变化、休克指数（shock index，SI）、血流动力学等指标，判断失血量及其活动性，评估疾病严重度（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。

判断失血量及活动性有助于疾病严重度的评估、复苏策略的调整及临床结局的预测。粪隐血阳

性表明出血量 ${>}5~\mathrm{ml}$ ，儿童血容量为 $80\;\mathrm{m/kg}$ ，出血量 ${<}10\%$ 为少量出血， $10\%{\sim}20\%$ 为中量出血 ${\it>}20\%{\sim}25\%$ 为急性大量出血，呕血量250\~ $300~\mathrm{m}$ 或急性失血量超过循环血量的1/5 时，可出现脉搏、血压的改变，提示失血性休克或循环障碍［9， 15］。

根据失血后全身状态并结合实验室检查指标，可判断失血量及是否活动性出血：1）状态不稳定：神情淡漠、反应迟钝，可伴随意识模糊或昏迷；出冷汗，口唇肢端发绀；皮肤、指甲苍白；脉搏细速、平均动脉压进行性下降［<1 月龄 ${<}17\ \mathrm{mmHg(1\mmHg=}$ $0.133\;\mathrm{kPa}$ ），1\~11 月龄 ${<}25~\mathrm{mmHg}$ ， $1\!\sim\,\!<\!2$ 岁 $<$ $31~\mathrm{mmHg}$ ， $2{\sim}{<}5$ 岁 ${<}32~\mathrm{mmHg}$ ， $5{\sim}{<}12$ 岁 ${<}36~\mathrm{mmHg}$ ，12\~17 岁 $<\!39\;\mathrm{mmHg}.$ ］；心率增快（新生儿 $>$ 180 次 $/\mathrm{min}$ ，婴儿 $\mathord{\cdot}80$ 次 $/\mathrm{min}$ ，幼儿及学龄前儿童>140 次 $/\mathrm{min}$ ，学龄期儿童 ${>}130$ 次/min）或伴血红蛋白 ${<\!80~\mathrm{g/L}}$ ［9， 16‑17］（2）状态稳定：不存在以上各项指标的情况［9， 17］。实验室指标包括血常规、粪隐血、凝血功能及生化检查，可帮助判断失血量及是否活动性出血。状态不稳定表明疾病较为严重，如持续呕吐鲜红色血液或血凝块和（或）持续便血提示活动性出血。SI即心率/收缩压，0.5提示无休克，1.0\~1.5 提示有休克 ${\tt>}1.5$ 提示严重休克，可预测ANVUGIB发生低血容量休克的风险［18］。

四、ANVUGIB血流动力学评估和复苏

【推荐意见4】若出血量大和（或）血流动力学不稳定，应启动液体复苏，并立即补充血容量，先用晶体液（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。

血流动力学不稳定者立即液体复苏至关重要，需全程监测脉搏、血压和血氧饱和度。1997 年一项纳入1 882 例急性UGIB 的多中心病例队列研究显示［19］，收缩压 ${<}90~\mathrm{mmHg}$ 时病死率显著增加（ $O R=$ $9.8\,,95\%C I\;5.1{\sim}19.0\,)$ 。2018 年一项纳入15 802 例危重住院患者补充晶体液对临床结局影响的随机多重交叉研究显示，补充平衡晶体液组与生理盐水组比较可降低住院患者的病死率（ $10.3\%$ 比 $11.1\%$ ， $P{=}0.06\,.$ ），且不增加急性肾损伤的发生率（ $6.4\%$ 比 $6.6\%$ ，=0.60）20］。

【推荐意见5】建议限制性红细胞悬液输注策略，目标血红蛋白水平为 $70{\sim}90~\mathrm{g/L}$ （新生儿为 $90\;\mathrm{g/L}$ ）。对于有合并症者，目标血红蛋白水平可根据疾病调整（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。

伴有低血压的 ANVUGIB 需快速恢复血容量，若 输入晶体液后症状无改善，则需要输注红细胞。输血

方案遵从“儿科输血指南”标准实施［21］，输血阈值为血红蛋白 $70\;\mathrm{g/L}$ ，输血后血红蛋白不超过 $90\;\mathrm{g/L}$ 。2023年2 730例需要接受输血的患儿参与的7项随机对照试验比较了各种限制性和自由输血阈值，研究显示失血性休克的危重患儿血红蛋白低于 $70\;\mathrm{g/L}$ 时需输注红细胞，当血红蛋白达到 $70\;\mathrm{g/L}$ 以上且无活动性出血时，可停止红细胞输注［22］。但对于合并心血管疾病患儿，建议血红蛋白阈值为 $80\;\mathrm{g/L}$ 或更高［23］。临床上采用限制性输血来纠正ANVUGIB血容量不足，有利于临床结局，降低不良事件率、病死率和手术率［24‑25］。限制输血后血红蛋白阈值为 $70{\sim}90~\mathrm{g/L}$ 时，6周的病死率（ $O R{=}0.55\,,95\%C I\,0.33{\sim}0.92\,)$ ）和再出血率（ $O R{=}0.68$ ， $95\%C I\,0.47{\sim}0.98\,)$ ）均显著降低［26］。

对于复苏的患儿应尽早使用血浆、血小板以降低出现凝血障碍和血小板减少症的风险［27］。输注血小板可根据儿童血小板输注阈值建议，血浆常用输注剂量为 $15{\sim}20\;\mathrm{ml/kg}$ ，创伤失血性休克患儿的输注剂量更大。

【推荐意见6】血小板输注对血液肿瘤疾病化疗期间的ANVUGIB患儿有益（GPS）。

引用英国国家健康与保健卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence， NICE）输血指南，血小板输注指征［28］（1）血小板计数 ${<}20{\times}10^{9}/\mathrm{L}$ /L 伴有自发性出血或血小板计数 ${<}50\times$ $10^{9}/\mathrm{L}$ /L 伴发活动性出血者。2）血小板功能异常伴有出血。3）大量输血所致的稀释性血小板减少，血小板计数 ${<}50{\times}10^{9}/\mathrm{L}$ /L 伴伤口出血不止者。4）血液系统疾病伴有下列情况 $\textcircled{1}$ 血小板计数 ${<}20{\times}10^{9}/\mathrm{L}$ /L 伴有无法控制的出血危及生命 $\textcircled{2})$ 脾切除术前或术中有严重出血者。

【推荐意见7】ANVUGIB 患儿如果液体复苏失败需气管插管（GPS）。

对于液体复苏后，循环仍不稳定、格拉斯哥昏迷评分较低或氧分压 ${<}50~\mathrm{mmHg}$ （吸入纯氧无改善）者，行气管插管保护气道［16， 29］。

五、内镜检查

【推荐意见8】ANVUGIB内镜检查适应证：怀疑UGIB，血流动力学稳定，即可进行上消化道内镜检查（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。

若血流动力学稳定应尽早完成内镜检查，同时行黏膜活检有助于病因诊断。诊断性活检为低出血风险操作，使用抗血小板药物、抗凝剂或凝血功能异常者黏膜活检需慎重［30］。不建议在ANVUGIB患儿中常规使用鼻胃管或口胃管进行抽吸或

灌洗［31］。

【推荐意见9】ANVUGIB 内镜检查相对禁忌证为失血性休克、心肺功能不全等（GPS）。

儿童内镜检查禁忌证需遵循“中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识”及欧洲儿科学会胃肠病学肝病与营养儿童胃肠镜指南［32‑33］。

【推荐意见10】根据UGIB情况，ANVUGIB内镜检查时机可分为紧急内镜、早期内镜及择期内镜（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。

ANVUGIB 上消化道内镜检查时机：紧急内镜为 ${<}12~\mathrm{h}$ ，早期内镜为 $12{\sim}24~\mathrm{h}$ ，择期内镜为超过 $24~\mathrm{h}^{[34]}$ ］。内镜检查在儿童ANVUGIB 是安全有效的，检查前需通过液体复苏、输注红细胞和纠正凝血功能来稳定血流动力学［35］。临床实践中对于急性、严重或持续且不能控制的UGIB，应在 $24\:\mathrm{h}$ 内进行内镜检查，有助于发现病因和治疗［36］。出血后 $24\:\mathrm{{h}}$ 内进行内镜检查，与消化道再出血的发生率和病死率降低显著相关［37］，并可缩短住院时间和降低成本效益［38‑39］。

【推荐意见11】血流动力学稳定者，尽早内镜检查；血流动力学不稳定者，先纠正循环休克，在入院 $24\:\mathrm{{h}}$ 内完成消化内镜检查，高危患儿可行紧急内镜检查（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。

亚洲胃肠病学会和亚太内镜工作组建议血流动力学稳定者应在 $24\:\mathrm{{h}}$ 内进行内镜检查［12， 40］。入院 $24\:\mathrm{{h}}$ 内进行的早期内镜止血可缩短住院时间，并降低再出血率和手术的风险［41］。因此经液体复苏和输血，凝血功能纠正，血流动力学稳定后应尽早内镜干预。持续大量出血和经积极血容量复苏，血流动力学仍不稳定者，建议12h内进行紧急内镜检查［40］。

六、ANVUGIB的诊断

ANVUGIB 的诊断依据：有消化道出血的临床症状如呕血、便血或黑便，实验室检查提示粪隐血阳性，血红蛋白或红细胞计数下降，内镜检查提示UGIB，且无食管胃底静脉曲张。

【推荐意见12】ANVUGIB消化性溃疡活动性出血风险的判断：内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患儿发生再出血的风险，按改良的Forrest 分级，基底有血凝块、血管裸露者易再出血（证据等级Ⅱ b；推荐强度B）。

Forrest分级是一种消化性溃疡内镜评分系统，将溃疡病变分为高风险和低风险，有助于预测再出血的风险和指导内镜止血治疗。2020 年一项纳入955 例消化性溃疡出血的回顾性病例对照研究发

现［42］，Forrest Ⅰa 再出血率显著高于Forrest Ⅲ（ $20.00\%$ 比 1.67%，=0.003），Forrest Ⅱ a 的再出血率显著高于Ⅱ b、Ⅱ c、Ⅲ（ $P{=}0.003\left(\right.P{=}0.003\left(\right.$ ），依据分级选择单一治疗或联合治疗［43］。溃疡底部有活动性出血、裸露的血管及血凝块为出血性消化性溃疡复发性出血的预测因素，不同分级再出血率不同，见表2。

表2 出血性消化性溃疡改良 Forrest分级及再出血风险

|Forrest 分级|溃疡病变|再出血概率(%)| |---|---|---| |工a|喷射样出血|SS| |工b|活动性渗血|SS| |ua|血管裸露|A3| |ub|附着血凝块|| ||黑色基底|1O| ||基底洁净||

【推荐意见13】ANVUGIB 的定性诊断：消化道疾病合并出血者，在病情允许下需进行消化道黏膜活检，明确病因诊断（证据等级Ⅳ；推荐强度C）。

消化性溃疡合并出血者根据病因，明确溃疡性质［44］。尽管部分儿童消化道出血内镜下不能明确出血部位，但组织学检查可发现潜在病因，建议病理检查，但黏膜活检前需评估风险因素［45］。

七、ANVUGIB的治疗

ANVUGIB 的治疗原则：依据病情个体化分级救治，治疗原发病，高危ANVUGIB 需多学科合作治疗。

（一）病因治疗

【推荐意见14】针对ANVUGIB 病因的治疗可以提高救治效果，防止复发，减少再出血风险（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。

病因明确者先对因治疗，消化道异物导致的出血需内镜下取出异物或外科处理［46］。消化性溃疡出血或贲门黏膜撕裂综合征时，可内镜下止血处理。克罗恩病出血，内镜处理同时治疗原发病［1］。根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori， Hp）可显著降低消化性溃疡复发率及再出血风险［47‑48］。

（二）药物止血治疗

【推荐意见15】对于疑似ANVUGIB 的患儿，建议在上消化道内镜检查前静脉输注质子泵抑制剂（proton pump inhibitor， PPI），但不应延迟早期内镜检查（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。

应用PPI 可使胃内pH 值提高，有利于止血和预防再出血［49］。接受内镜止血前后使用PPI 治疗可降低病死率及活动性出血率［42， 50］。

【推荐意见16】高危ANVUGIB 患儿在内镜诊疗前早期静脉输注较大剂量PPI，并持续输注至内镜诊疗开始时；低危患儿可用常规剂量的PPI 治疗（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。

儿童消化性溃疡使用PPI 的用法及剂量，如奥美拉唑 $1{\sim}4~\mathrm{mg/(kg\cdotd)}$ ，每12 小时1 次，静脉注射，连续3\~5 d，最大注射剂量 $40\;\mathrm{mg/d}^{[51]}$ 。内镜检查前静脉输注大剂量PPI 有助于溃疡出血的止血，减少内镜止血治疗的需求（ $19.1\%$ 比 $28.4\%$ ， $P{=}$ 0.007）52］。针对无法进行内镜止血治疗的患儿，PPI 可降低再出血和手术治疗的风险，大剂量口服与静脉输注同样有效［12， 40］。

【推荐意见17】重症ANVUGIB 患儿不建议使用H2 受体拮抗剂（H2 receptor antagonist， H2RA）抑酸治疗（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。

2000 年纳入5 项共398 例患者的根据消化道出血率评估疗效的Meta分析，发现H2RA预防危重患者应激性溃疡的有效性与安慰剂相同（ $O R{=}0.72$ ， $95\%C I\:0.30{\sim}1.70\,,P{=}0.46\,)$ ），而与硫糖铝相比，H2RA显著增加了医院内肺炎的发生率（ $\scriptstyle{P=0.012}$ ），对重症监护患者的胃肠道出血预防无效［53］。PPI的抑酸效果高于H2RA，在愈合溃疡和预防延迟出血方面比H2RA更有效［54］。

【推荐意见18】不建议在ANVUGIB 溃疡患儿中使用生长抑素或其类似物奥曲肽（证据等级Ⅰb；推荐强度B）。

2011 年一项PPI 与生长抑素在消化道出血中应用的回顾性病例对照研究显示［55］，早期消化道再出血率（ $12.2\%$ 比 $14.3\%$ $\ensuremath{P{=}}0.766$ ）、二次内镜下血栓头消失率（ $94.2\%$ 比 $95.9\%$ $P{=}0.6961$ ）在两组药物治疗间的差异均无统计学意义，内镜止血后生长抑素的辅助治疗并不优于PPI 单药治疗。2020 年一项随机、双盲、安慰剂对照试验研究了奥曲肽对ANVUGIB 的影响［56］：奥曲肽 $^+$ 泮托拉唑组和安慰剂 $^+$ 泮托拉唑组在病死率（0 比 $5.17\%$ $P{=}0.21$ ）、再出血率（ $5.17\%$ 比 $1.72\%$ $\scriptstyle P=0.5$ ）、输血量［（ $^ Ḋ 1.65\pm$ 0.47）比（1.70±0.45）U $\scriptstyle P=0.45\,]$ 、住院时间［ $(\,1.96\pm$ 1.00）比（1.65±0.84）d $P{=}0.44\,]$ 和手术需求（ $(1.72\%$ 比 $1.72\%$ $P{=}0.70)$ ）方面差异均无统计学意义。

（三）内镜止血治疗

ANVUGIB 患儿可选择单次或多次内镜下止血治疗如喷洒、注射、电凝、套扎、止血夹等，可以有效治疗消化道出血及预防再出血。

【推荐意见19】局部黏膜糜烂引起的

ANVUGIB，可选择药物局部喷洒止血（证据等级Ⅲb；推荐强度B）。

可以选择局部喷洒药物如去甲肾上腺素、凝血酶、孟氏液等止血。新型止血喷雾剂在儿童急性UGIB 中初始止血率达 $100\%$ ，仅有 $18\%$ 的再出血率，无不良事件发生［57］，其与传统药物喷洒止血疗效的比较有待于更高质量的研究。

【推荐意见20】干净基底（Forrest Ⅲ）或有扁平黑色基底（Forrest Ⅱ c）的消化性溃疡再出血风险较低，可给予PPI 口服治疗（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。

大多数ANVUGIB 是消化性溃疡引起的出血，依据Forrest 分级及溃疡病灶附着的血凝块来识别是否为高危病变及是否需要内镜止血治疗。内镜下溃疡表现为平坦黑色基底的Forrest Ⅱ c 级或基底洁净的Forrest Ⅲ级一般无需内镜止血治疗［58］，可给予PPI治疗。

【推荐意见21】消化性溃疡伴血凝块（Forrest Ⅱ b）者，根据技术条件选择内镜下清除血凝块、保守治疗或尽快转诊（证据等级Ⅱ a；推荐强度B）。

溃疡表面有血凝块时 $3\%{\sim}19\%$ 的患者无法确定UGIB 的病因［59］。技术条件具备时，需清除血凝块，暴露出血血管，进行内镜下治疗（内镜下注射、止血夹、热凝止血等）60］。如无法完成内镜治疗，建议不要清除血凝块，继续保守治疗或尽快转诊到有条件进行内镜下治疗的儿童消化专科。

【推荐意见22】无出血性血管显露（Forrest Ⅱ a）消化性溃疡患儿可选择氩离子凝固术（argon plasma coagulation， APC）或高频电凝等进行热凝止血（证据等级Ⅰ a；推荐强度A）。

APC 是内镜止血的首选有效方法之一［61‑62］。Toka等［63］评估了热凝与止血夹止血的效果，热凝初始止血率为 $98\%$ ，止血夹的初始止血率为 $80\%$ ，且热凝操作技术相对容易，在止血夹内镜下止血操作有困难时更具优势。

【推荐意见23】对有喷射性或渗出性出血（Forrest Ⅰ a 和ForrestⅠ b）或无出血性血管显露（Forrest Ⅱa）的消化性溃疡患儿进行内镜下止血（证据等级Ⅰ a；推荐强度A）。

Forrest Ⅰa 和Forrest Ⅰb 为再出血风险较高的溃疡，内镜止血治疗可显著降低其活动性出血及再发出血紧急内镜干预的需求［64］。溃疡出血住院者 $25\%{\sim}50\%$ 为Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 级［65］。因此所有Forrest Ⅰa 和多数Forrest $\mathrm{~I~b~}{\sim}\mathbb{I}\mathrm{~b~}$ 均需内镜止血。

Ünal 等［66］对158 例NAVUGIB 患儿观察研究，应用止血夹初次止血成功率 $100\%$ ，溃疡再次出血者使用止血夹仍可成功止血，止血夹是治疗儿童NAVUGIB安全有效的方式。

【推荐意见24】活动性溃疡出血（Forrest Ⅰa、Ⅰb）可选择1∶10 000 肾上腺素内镜下对溃疡边缘进行黏膜下注射并联合其他内镜下止血方法（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。

注射稀释的肾上腺素（1∶10 000）的目的是收缩局部血管、压迫血管及促进血小板聚集，发挥止血作用，方法是在溃疡出血周围4 个象限分别注射 $0.5{\sim}2.0~\mathrm{ml}$ 。注射肾上腺素联合其他内镜止血治疗（如机械止血、热凝钳止血）初次止血后再出血的风险低于单独使用肾上腺素组（ $R R{=}0.53$ ， $95\%C I$ 0.35\~0.81），显著降低总出血率和急诊手术率［67］。溃疡活动性出血首选肾上腺素注射联合热凝钳止血，喷射性血管出血建议肾上腺素注射联合止血夹治疗［68］。

【推荐意见25】对于孤立性血管瘤导致的ANVUGIB，建议使用尼龙圈套扎或硬化剂治疗（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。

血管瘤是突出消化道黏膜表面的血管畸形病变，病变范围多在黏膜或黏膜下层。根据血管直径的大小选择不同的治疗方案，血管直径小的应用硬化剂，建议使用聚桂醇注射治疗，注射剂量为 $0.5\sim$ $2.0\;\mathrm{ml}$ ，也可使用APC治疗［69］，血管直径大的应用尼龙圈套扎［70］。使用尼龙圈多次套扎血管瘤，均未出现出血和穿孔等并发症［71‑72］。

【推荐意见26】出血量大的贲门黏膜撕裂综合征、Dieulafoy 病变等引起的出血，建议使用内镜止血（证据等级Ⅲ b；推荐强度B）。

贲门黏膜撕裂综合征是ANVUGIB的常见原因之一，出血量大时首选内镜止血治疗。Kim 等［73］回顾性分析159 例贲门黏膜撕裂综合征患者，结果提示早期表现为休克或内镜检查有活动性出血证据的患者易再次发生出血，需要密切监护，建议内镜下止血治疗。Dieulafoy 病变经内镜止血治疗 $90\%$ 可永久止血［74‑75］。Lee 等［76］报道使用止血夹成功地控制了新生儿胃Dieulafoy 病变的出血。套扎对出血性Dieulafoy病变的初次止血成功率为 $96\%$ ，出血复发率为 $6\%^{[77]}$ ］。

【推荐意见27】ANVUGIB 治疗后再次出血，可以考虑二次内镜检查；有复发性出血临床证据的患儿，应重复上消化道内镜检查并止血（证据等级

Ⅰc；推荐强度A）。

$98.5\%$ 的患者在初次内镜治疗后可成功止血；对于仍有持续出血或初次止血成功后再出血者，需重复内镜检查并止血治疗［78‑79］。内镜治疗成功后，再出现显著的消化道出血，如呕血、便血或血红蛋白浓度下降超过 $20\;\mathrm{g/L}$ 者，需紧急内镜检查，确认胃、十二指肠有无新鲜出血及既往病变治疗后的活动性出血。

（四）ANVUGIB急诊介入治疗

【推荐意见28】ANVUGIB初次复苏和（或）怀疑消化道活动性出血后血流动力学不稳定或 $_\mathrm{SI>}1.0$ ，CT 血管造影检查可在内镜或介入治疗前定位出血部位（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。

血流动力学不稳定时进行麻醉或有创操作，可能增加并发症或病死率，CT 血管造影作为无创检查可查找出血部位［80‑81］。

【推荐意见29】对于不能进行上消化道内镜检查或二次内镜止血失败者，建议经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization， TAE）治疗（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。

消化道大出血或血流动力学不稳定者、药物保守治疗无效者、经单次或多次内镜止血治疗无效或复发性出血者，选择TAE处理［82］。对活动性或持续性出血患儿给予TAE和手术治疗，两者病死率和再出血率差异无统计学意义，但TAE 后并发症较少［83］。对消化性溃疡再出血高风险组进行预防性TAE，再出血率显著低于单纯内镜止血组，需要输注血浆量显著减少［84］。

（五）手术治疗

【推荐意见30】对于药物、内镜治疗难以控制的持续性ANVUGIB，无法实施TAE或TAE失败，或内镜止血失败，或不适合内镜或介入治疗，病情危重者应进行手术探查治疗（GPS）。

手术适用于内镜下止血失败者、无法开展TAE或TAE失败者、短期内需要反复大量输血或输血后血流动力学仍不稳定者、持续性消化道大出血者［85‑86］。

八、ANVUGIB治疗后管理

【推荐意见31】经内镜检查评估低风险患儿可在 $24\:\mathrm{{h}}$ 内进食，可先流质饮食，病情稳定后逐渐过渡到半流质、普通饮食（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。

2012 年一项纳入142 例UGIB 5 年回顾性队列研究显示［87］ ${\mathrm{GB}}{\leqslant}2$ 分评估为低风险UGIB，无需内镜干预、输血或手术，28 d 病死率为0，可在 $24{\mathrm{~h~}}$ 内进食。内镜下止血治疗24 h后无活动性出血，可进

食流质饮食，逐渐过渡到半流质，选择容易消化的食物，适当补充富含铁的食物。

【推荐意见32】ANVUGIB 内镜下止血后，建议口服PPI 预防再出血，用药时间至少3 d；而对于溃疡再出血风险很高的患儿，建议维持PPI 治疗（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。

内镜止血后需口服PPI 3 d，作为静脉注射PPI的补充替代方案［88］。大剂量口服PPI 作为内镜治疗的辅助手段用于预防复发性出血，应维持至少3 d，该时间段是再出血风险高发期，病情稳定后可恢复常规剂量PPI口服至少8周［12］。

九、ANVUGIB的预防与随访管理

【推荐意见33】消化性溃疡出血患儿应检查Hp，如果阳性，建议根除Hp 治疗（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。

儿童消化性溃疡Hp阳性者，需根除Hp治疗防止溃疡复发出血［88‑90］；服用促进溃疡愈合药物；推荐分餐制，减少Hp家庭传播。

【推荐意见34】消化性溃疡、孤立性血管瘤、血管畸形、Dieulafoy 病变等为出血病因者，需要定期复查内镜（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。

胃和十二指肠溃疡4 周的愈合率分别为 $80\%$ \~ $96\%$ $90\%{\sim}100\%$ ，随访中仍有腹痛、不明原因贫血者，需复查内镜并再次黏膜活检确定病因［88］。胃肠道血管瘤治疗后，即使无临床表现时也需定期进行随访，预防出血和肠梗阻［91］。Dieulafoy 病变再出血的发生率为 $9\%{\sim}40\%^{\lceil92\rceil}$ ，经内镜止血后1 个月需复查，评估病变恢复情况。

十、ANVUGIB的诊治、管理流程图儿童ANVUGIB诊治、管理流程见图1。

综上所述，儿童ANVUGIB 是常见的儿科急症之一，绝大多数可通过内镜检查等技术明确病因诊断。目前儿童ANVUGIB的管理大多参考国内外成人研究及指南，但儿童患者全身情况的风险评估、内镜检查前后的药物治疗、止血技术的选择、止血失败后的补救措施等与成人存在诸多差异。本指南根据国内外发表的文献进行循证依据的分级评价和推荐，但由于儿童ANVUGIB的研究文献不多，尤其是高质量的循证文献相对较少，因此，需要进一步开展更多大样本、多中心、随机对照的临床研究，以更好地指导临床实践，提高临床诊疗水平。

（江米足 李小芹 龚四堂 王宝西 刘海峰 吴捷 耿岚岚 王跃生 执笔）指南制订指导委员会（按单位及姓名拼音排序）：北京大学第三医

 注：MDT为多学科会诊 $\mathrm{Tp}$ 为幽门螺杆菌图1 儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治及管理流程图

院（李在玲）；复旦大学附属儿科医院（黄瑛）；广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（耿岚岚、龚四堂）；国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院（吴捷、徐樨巍）；河南省儿童医院（李小芹）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（黄志华）；空军军医大学唐都医院（王宝西）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（许春娣）；上海交通大学医学院附属儿童医院（刘海峰）；浙江大学医学院附属儿童医院（江米足）

参与本指南制订的专家名单（按单位及姓名拼音排序）：安徽省儿童医院（吴成）；北京大学第三医院（李在玲、张娟）；北京儿童医院黑龙江医院（哈尔滨医大六院）（王一、张俐）；重庆医科大学附属儿童医院（詹学）；大连市妇女儿童医疗中心（集团）（罗磊）；电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童中心医院（谢晓丽）；复旦大学附属儿科医院（黄瑛、王玉环）；福建医科大学附属第一医院（吴斌）；福建省儿童医院（叶红）；福建省泉州市儿童医院（石润海）；甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心医院）（徐晓红）；广西医科大学第一附属医院（单庆文、唐清）；广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（耿岚岚、龚四堂）；贵阳市妇幼保健院 贵阳市儿童医院（朱莉）；贵州医科大学附属医院（熊妍）；国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院（吴捷、徐樨巍、于飞鸿）；海南省妇女儿童医学中心（海南省儿童医院）（王梅）；河北医科大学第三医院（张莹、张琳）；河南省儿童医院（金志鹏、李小芹、王跃生）；湖南省儿童医院（游洁玉、赵红梅）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（方峰、黄志华、舒赛男）；华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（梅红）；吉林大学白求恩第一医院（王丽波）；嘉兴市第二医院

（滕懿群）；江南大学附属儿童医院（林琼）；江西省儿童医院（刘云、万盛华）；金医集团·金华市妇幼保健院（包云光、李小兵）；空军军医大学唐都医院（江逊、王宝西）；昆明市儿童医院（王明英）；昆明医科大学第一附属医院（黄永坤、刘梅）；南京医科大学附属儿童医院（金玉、刘志峰）；内蒙古自治区人民医院（张晓梅）；青海省妇女儿童医院（张艳虹）；山东大学附属儿童医院（魏绪霞、徐俊杰）；山东省立医院（孙立锋）；山西省儿童医院（胡海燕、赵青）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（肖园、许春娣）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（邓朝晖）；上海交通大学医学院附属新华医院（王莹）；上海交通大学医学院附属儿童医院（刘海峰）；深圳市儿童医院（王朝霞、周少明）；首都儿科研究所附属儿童医院（张艳玲、钟雪梅）；四川大学华西第二医院（万朝敏、汪志凌）；苏州大学附属儿童医院（金忠芹、武庆斌）；天津市儿童医院（赵煜）；温州医科大学附属第二医院育英儿童医院（黄开宇）；乌鲁木齐市第一人民医院（乌鲁木齐儿童医院）（蔡雪梅）；西安市儿童医院（方莹）；银川市妇幼保健院（银川市儿童医院）（张俊华）；浙江大学医学院附属第四医院（李中跃）；浙江大学医学院附属儿童医院（高志刚、江米足、楼金玕、郑伟）；中国医科大学附属盛京医院（高玉颖、孙梅）；中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院（李正红）；中华儿科杂志编辑部（孙艺倩）

参与本指南制订的循证评价专家名单：上海诗健生物科技有限公司（曹亚青）；河南省儿童医院（王跃生）；四川大学华西第二医院（万朝敏）

参与本指南制订的秘书成员名单：河南省儿童医院（王跃生、孙波、周方、王永生）；浙江大学医学院附属儿童医院（郑伟、甘永捷、陈小龙、叶底亚、朱振亚、郭瑞、杜晓、贾鑫燚）

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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