罕见出凝血疾病急诊诊断治疗专家共识

1 发病机制与流行病学

专家组推荐意见一:了解血友病、VWD、TTP和AHA的发病机制与发病率/患病率数据,有助于急诊医师掌握疾病特征。熟悉表1中的患者分布特点(如性别、年龄、高发期),可提升急诊识别能力。

血友病为X染色体连锁隐性遗传性出血性疾病,分为HA和HB。VWD是常染色体显性或隐性遗传性出血性疾病[5]。TTP是一类罕见且严重的血栓性微血管病,根据血管性血友病因子(von Willebrand factor, VWF)裂解酶(a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif 13,ADAMTS13)活性缺乏的机制不同,分为先天性TTP(congenital TTP,cTTP)和免疫性TTP(immune-mediated TTP,iTTP)[6]。AHA患者中约50%存在明确诱因或伴发基础疾病,如自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物相关因素或感染等[7]。

2 临床表现

专家组推荐意见二:本共识所述五种罕见出凝

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血疾病急诊表现各异,血病、VWD和AHA以出血为主要就诊原因,TTP以血栓性微血管病引发的急性多器官损伤为突出表出。

尽管罕见出凝血疾病的临床表现多以出血为主,但患者急就就诊的直接原因并不总是与其典型出血表现完全一致。急诊医师在接诊此类患者时,除关注出血表现的个体差异外,还需综合考量患者年龄、性别及病史等多方面因素。表2基于专家经验,列举患者急诊就诊可能的原因和常见临床表现。

|疾病|遗传性 /获得性|发病机制|发病率/患病率|患者分布特点| |---|---|---|---|---| |HA|遗传性|F8 基因突变 致 FVIII 缺乏|(世界血友病联盟 2020) 出 生时 24.6/10 万男性(重度 9.5/10 万男性), 女性罕 见 [8]|HA 较 HB 更为常见 [8]| |HB|遗传性|F9 基因突变 致 FIX 缺乏|(世界血友病联盟 2020) 出 生时 5.0/10 万男性(重度 1.5/10 万男性), 女性罕 见 [8]|| |VWD|遗传性|VWF 基因突变 导致血浆 VWF 数量减少或质量 异常|(基于转诊数据) 患病率为 (0.3~16.5) / 10万, 发病率为 为0.6/10 万 [8]|女性患病率略高于男性 女性月经及分娩期表现 明显 [11-12]| |TTP|ADAMTS13 酶活 性降低/缺乏致 UL-VWF 聚裂 引发微血管内血 栓 [4]|发病率为(2~6) / 100万 [4]|女性: 男性的约为2:1, 高 发年龄为30~50岁 [6] 总体 TTP 中, cTTP 仅占 5%; 儿童 TTP 中, cTTP 占30%(新生儿期可发 病) [13-14]|cTTP / iTTP| |cTTP|遗传性|ADAMTS13 基因 突变||AHA| |iTTP|获得性|ADAMTS13 自身 抗体产生||AHA| |AHA|获得性|循环中出现 FVIII 自身抗体, 导致 FVIII 活性降低|发病率为1.5/100万 [7]|育龄女性的围产期(妊娠期或生产1年内)高 发 [7], ≥60岁高发, 儿 童罕见 [7]|

注: HA 为血友病 A, HB 为血友病 B, VWD 为血管性血友病, TTP为血栓性血小板减少性紫癜, cTTP 为先天性 TTP, iTTP 为免疫性TTP, AHA 为获得性血友病 A, VWF 为血管性血友病因子, ADAMTS13 为血管性血友病因子裂解酶

HA、HB 和 VWD 的发病机制均为凝血因子数量减少或质量异常,但其主要出血部位存在差异。HA 和 HB 相似,关节腔出血最常见(70%~80%),其次是肌肉内出血(10%~20%),亦可见胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血或拔牙后出血不止,外伤或手术后延迟出血为其特征性表现。颅内出血是致死致残的重要原因,也是急诊常见就诊原因之

—[1:5]。此外,气道周围血肿及可致神经血管损伤的出血也需高度警惕[14]。VWD 患者多自幼发病,以皮肤、黏膜出血为主,表现为皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、齿龈出血及女性月经过多。重症者可发生内脏出血,关节和肌肉血肿少见。出血多为自发性或诱发于外伤、围手术期,个体严重程度差异显著。急诊常见就诊原因包括妇科急性出血(如黄体破裂、严重月经过多)及儿童反复鼻衄[17-18]。

表2 五种罕见出凝血疾病急诊就诊可能的原因和常见临床表现(特征性临床表现以下划线予以标识)

|疾病|急诊就诊的可能临床表现|| |---|---|---| |HA 和 HB|关节腔出血,可致神经血管损害的肌肉出血、腓肠肌和前臂肌群出血致肌肉痉挛及骨筋膜室综合征|| |髂腰肌等大肌群出血|髂腰肌等大肌群出血|| |颅内出血|颅内出血|| |上消化道出血|上消化道出血|| |颈部/咽喉/气道周围血肿|颈部/咽喉/气道周围血肿|| |胸腔出血|胸腔出血|| |腹膜后出血,重要脏器、血管破裂出血|腹膜后出血,重要脏器、血管破裂出血|| |泌尿系统出血|泌尿系统出血|| |VWD|妇科出血(月经大量出血,卵巢出血如黄体破裂、异位妊娠、囊肿破裂等,产后出血) 儿童反复鼻出血|| |婴儿反复鼻出血|婴儿反复鼻出血|| |婉牙后,外伤后止血困难|婉牙后,外伤后止血困难|| |胃肠道出血|胃肠道出血|| |颅内出血|颅内出血|| |cTTP/iTTP|血小板减少|| |微血管病性溶血性贫血(MAHA)可伴有发热和神经精神症状||| |脏器缺血缺氧损害(中枢神经系统、肾脏、胃肠道、心脏等)||| |皮肤出血(瘀点或紫癜)|皮肤出血(瘀点或紫癜)|| |颅内出血|颅内出血|| |AHA|范围广泛的皮下出血|范围广泛的皮下出血| |肌肉出血|肌肉出血|| |严重的鼻出血、胃肠道出血和肉眼血尿|严重的鼻出血、胃肠道出血和肉眼血尿|| |产妇宫腔、阴道出血,剖宫产切口、会阴切口持续渗血是常见表现||| |注:HA为血友病A,HVB为血管性血友病,TTP为血栓性血小板减少性紫癜,cTTP为先天性TTP,iTTP为免疫性TTP,AHA为获得性血友病A||| |为血栓性血小板减少性紫癜,cTTP为先天性TTP,ifTTP为免疫性TTP,AHA为获得性血友病,A VWF为血管性血友病因子,ADAMTS3为血管性血友病因子裂解酶|||

cTTP/iTTP 血小板减少 脏器缺血缺氧损害(中枢神经系统、肾脏、胃肠道、心脏等) 痰肤出血(瘀点或紫癜) 频内出血 皮肤出血(瘀点或紫癜) 频内出血

AHA 范围广泛的皮下出血 肌肉出血 严重的鼻出血、胃肠道出血和肉眼血尿 产妇宫腔、阴道出血,剖宫产切口、会阴切口持续渗血是 常见表现

注: HA 为血友病 A, HB 为血友病 B, VWD 为血管性血友病, TTP为血栓性血小板减少性紫癜, cTTP 为先天性 TTP, iTTP 为免疫性TTP, AHA 为获得性血友病 A

TTP 的核心特征为微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA)和血小板减少。前者表现为血红蛋白下降伴破碎红细胞升高、间接胆红素升高和乳酸脱氢酶(LDH)升高;后者多表现为皮肤、黏膜出血,重者可累及内脏或颅内。神经精神症状常见,但缺乏特异性,呈发作性且表现多变。临床以MAHA、血小板减少和神经精神症状构成的“三联征”较为常见;若再伴肾脏损害及

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发热(>37.5 ℃)则为“经典五联征”,但并非所有患者均表现完整[6]。多因血小板减少性相关出血或溶血性贫血急诊就诊[7]。

AHA 患者既往多无出血史和家族史,表现为突发自发性出血或轻微外伤后过度出血。最常见的出血部位是皮下(约80%)[7],其次为肌肉(约40%),其他部位包括泌尿生殖、胃肠道、腹膜后及颅内等,关节出血少见。需特别警惕骨筋膜室综合征(发生率通常<5%),虽少见但后果严重[17]。急诊就诊多因严重出血事件,约70%患者符合严重出血标准,约25%为非严重出血,约4%无出血表现,仅因APTT延长被诊断。手术和外伤可加重出血,导致伤口延迟愈合[19],应严格避免。

3 急诊诊断路径

专家组推荐意见三:对于符合以下任一危险因素的患者,应判定为“重症”并立即启动多学科合作(multidisciplinary team, MDT)及强化监护:①关键部位出血,如颅内或其他中枢神经系统、眼、胸腔、气道、心包、腹腔、腹膜后、消化道及具有致残、致畸风险的关节/肌肉出血;②血流动力学不稳定,包括心率增快、收缩压<90 mmHg或较基础下降>40 mmHg、体位性低血压或平均动脉压<65 mmHg、器官灌注不足[如尿量<0.5 mL/(kg·h)];③24小时内血红蛋白下降≥20 g/L或需输注≥2 U浓缩红细胞的大量出血;④存在一个及以上器官功能不全或衰竭。一旦患者符合上述任一标准,急诊医师应立即识别并启动管理流程,以防止病情进一步恶化。

专家组推荐意见四:急诊医师接诊后,应首先确认患者是否存在明确的HA、HB、VVD、TTP或AHA病史,确定后进行急诊危险分层,针对重症患者立即启动 MDT,并根据既往有效方案及急诊可及药物启动治疗。

专家组推荐意见五:对于无确诊病史但临床表现高度可疑的患者,急诊医师应进行针对性病史采集及体格检查,排除常见疾病或药物引起的出血或中毒后进行急诊危险分层,以识别重症患者并立即启动 MDT,及时开具出凝血筛查试验后初步判读结果。图1 诊断路径供参考。

专家组推荐意见六:筛查试验结果初步提示疑为HA、HB、VWD、TTP或AHA患者,如急诊条件许可,可完善疾病特异性实验室检查(见图1),以协助MDT 明确诊断。对于确诊的iTTP和AHA患者,需尽快明确病因。

3.1 病史采集

应首先明确患者既往是否确诊为HA、HB、VWD、TTP或AHA,并详细询问现病史、发病年龄、用药史(重点关注抗血小板/抗凝药物,如阿司匹林、华法林等)、家族史及其他特殊情况。同时评估患者自杀倾向及潜在中毒/服毒风险。若本次就诊前曾按其他出凝血性疾病予以治疗但无效者,亦可考虑纳入本共识的诊疗流程。

3.2 体格检查及影像学检查

尽快完成生命体征评估,若患者存在关键部位出血、血流动力学不稳定、大量出血或器官功能不全等高危表现,应高度警惕重症可能。本共识对“重症”进行了明确界定(见专家组推荐意见三)[6],临床应据此进行急诊危险分层,及时识别重症患者并启动 MDT管理,必要时行影像学检查。

3.3 实验室检查与诊断

3.3.1 筛查试验

应首先完成筛查性实验室检查(见图1),并将相关项目纳入急诊实验室检查医嘱清单,便于快速开具。根据筛查结果初步判断疑似疾病类型,结合临床表现及必要的专科检查进一步确诊[17]。

3.3.2 疾病特异性实验室检查[5-7, 15, 19-20]

急诊环境中部分特异性实验室检查可能暂不可及,但在条件允许时应尽早开具,以协助 MDT 决策并缩短诊治间隔。

血友病的确诊依赖 FVIII 活性(FVIII: C)、FIX活性(FIX: C)及血管性血友病因子抗原(VWF: Ag)的测定。VWD的特异性检查为血浆VWF水平检测,并结合出血表现综合判断。TTP的诊断金标准为血浆ADAMTS13 活性显著降低(<10%),>20%者可基本排除TTP,10%~20%者仍需结合临床进行判断。iTTP患者常伴ADAMTS13抑制物或IgG抗体阳性。对疑似AHA患者应进行APTT混合血浆纠正试验,以筛查抑制物。

3.3.3 鉴别诊断[5-7, 15, 19-20]

本共识涉及的五种疾病鉴别诊断较为复杂,尤其在急诊条件下特异性实验室检查不可及时,部分病例需待 MDT 合作确诊。表3总结了主要鉴别疾病供参考。

对于VWD,应注意排除获得性 von Willebrand 综合征(AVWS),后者多见于无家族史的成年新发 出血患者,常合并血液肿瘤或心血管疾病等基础病。

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![graph TD\n A1[出血患者急诊就诊] --> A2[病史采集: 是否有明确HA、HB、VWD、TPP、AHA病史]\n A1 --> A3[进一步病史采集: 用药史、家族史、特殊情况(自杀、服毒)、曾按其他出凝血疾病治疗但无效]\n A1 --> A4[体格检查: 生命体征、出血部位，必要时影像学]\n A2 --> A5[排除常见疾病或药物引起的出血、中毒]\n A3 --> A5\n A4 --> A5\n A5 --> A6[急诊危险分层——出血严重程度]\n A6 --> A7[重症]\n A6 --> A8[非重症]\n A7 --> A9[启动MDT]\n A8 --> A10[对症处理 必要时启动MDT]\n A9 --> A11[明确HA、HB、VWD、TPP、AHA病史]\n A10 --> A12[重症定义(符合≥1条下述标准): ①关键部位出血 ②血流动力学不稳定 ③大量出血 ④至少一个或以上器官功能不全或衰竭 详见正文]\n A11 -->|是| A13[根据既往有效方案及急诊可及药物立即启动治疗]\n A11 -->|否| A14[必要筛查实验: 血细胞计数、APTT、TT、Fib、D-二聚体、外周血涂片]\n A14 --> A15[PLT正常]\n A14 --> A16[APTT延长，PT、TT、Fib正常]\n A14 --> A17[PLT下降]\n A15 -->|否| A18[其他出血性疾病]\n A16 -->|是| A19[疑诊为HA、HB、VWD、AHA、其他(狼疮抗凝物、更罕见内源性凝血因子缺乏等)]\n A17 --> A20[D-二聚体正常或轻度异常 破碎红细胞>1% 溶血性贫血证据]\n A19 --> A21[APTT纠正试验]\n A20 --> A22[疑诊为TPP或其他TMA，告病危]\n A21 --> A23[2小时无法纠正]\n A21 --> A24[即刻和2小时可以纠正]\n A23 --> A25[疑诊AHA、HA伴抑制物、其他]\n A24 --> A26[疑诊HA、HB、VWD、其他]\n A25 --> A27[急诊根据药物可及性止血治疗 同时进行FⅧ:C、FIX:C、抑制物滴度、抗体类型检测]\n A26 --> A28[急诊根据药物可及性止血治疗，同时进行确诊检测]\n A27 --> A29[FⅧ:C↓ 抑制物(+) 自身抗体]\n A27 --> A30[FⅧ:C↓ 抑制物(+) FⅧ治疗病史]\n A28 --> A31[FⅧ:C↓ VWF:Ag正常 FⅧ:VWF:Ag↓]\n A28 --> A32[FIX:C↓]\n A28 --> A33[VWF<30%或 VWF<50%+出血 FⅧ:C<30% (2N型，3型)]\n A29 --> A34[AHA]\n A30 --> A35[HA伴抑制物]\n A31 --> A36[HA]\n A32 --> A37[HB]\n A33 --> A38[VWD]\n A39[慎用血小板输注，尽快启动治疗] --> A40[ADAMTS13活性<10% ADAMTS13抑制物检测(血浆治疗前)]\n A40 --> A41[TTP]\n](1/parseimages/figure222a76743a774ece9f30b839a47b19cf_0_2.png) 注:HA 为血友病A,HB为血友病B,VWD为血管性血友病,TTP为血栓性血小板减少性紫癜,AHA为获得性血友病A,MDT为多学科协作,PT为凝血酶原时间,APTT为活化部分凝血活酶时间,TT为凝血酶时间,Fib为纤维蛋白原,PLT为血小板,VWF为血管性血友病因子,ADAMTS13为血管性血友病因子裂解酶

图 1 五种罕见出凝血疾病诊断路径

表3 五种罕见出凝血疾病拟诊与鉴别诊断

|疾病|需与之鉴别的疾病| |---|---| |HA|VWD、AHA、遗传性 FXI/FXII等其他内源性凝血因子缺乏症。HA还需注意排除FV-VIII联合缺乏症,HB还需注意排除维生素K缺乏| |HB|HA、HA还需注意排除FV-VIII联合缺乏症(AVWS)、血小板型VWD、遗传性血小板病等| |VWD|HA、HB、AHA,获得性 von Willebrand 综合征(AVWS)、血小板型VWD、遗传性血小板病等| |TTP|ITP、溶血尿毒综合征(BUS)、不典型溶血尿毒综合征(aHUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫、灾难性抗磷脂抗体综合征| |AHA|血友病A伴抑制物、其他获得性内源性凝血因子缺乏症|

注: HA 为血友病 A, HB 为血友病 B, VWD 为血管性血友病, TTP 为血栓性血小板减少性紫癜, AHA 为获得性血友病 A

对于血小板减少症,急诊医生需重点鉴别免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia, ITP)和TTP。后者虽更为罕见,但输注血小板会加重病情,需高度警惕。外周血涂片为重要鉴别依据:ITP红细胞形态多正常[2],而TTP可见破碎红细胞(>1%)。ADAMTS13 活性及抑制物检测对于两者鉴别诊断以及TTP确诊有重要意义。

4 治疗

专家组推荐意见七:针对本共识涉及的五种罕见出凝血疾病,急诊治疗主要目标为稳定患者生命体征,迅速控制出血,保护器官功能,积极推进MDT合作与转诊。

专家组推荐意见八:针对本共识涉及的五种罕见出凝血疾病,急诊动治疗时,可按照本共识表4列举的急诊即时治疗方案进行救治,同时可参考专科首选治疗方案。需注意可能存在尚未确定疾病分型或药物不可及情况。

专家组推荐意见九：患者生命体征稳定，出血症状控制后，应进行 MDT 诊治，如考虑为遗传性疾病，必要时引导患者家族遗传罕见病筛查。

4.1 急救治注意事项

急诊救治应首先稳定患者的生命体征,动态监测意识状态、心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、肢体温度、皮肤和甲床颜色、周围静脉特别是颈静脉充盈情况和尿量等[21]。对于意识障碍或排尿困难者,应留

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置导尿管[22]。避免不必要的深静脉穿刺,浅静脉穿刺应经验丰富的医师操作,并尽量减少穿刺次数,穿刺后延长按压时间。应避免肌肉注射及其他非必要的有创操作[18],并避免使用抗凝剂和抗血小板药物(例如阿司匹林和其他非留体类抗炎药)。

若出现血流动力学不稳定的出血[休克指数(心率/收缩压)>1]或关键部位出血(如头颈部、筋膜室综合征、中枢神经系统、胃肠道、大手术和严重创伤等),应立即联合多学科(急诊科、血液科、神经内科、神经外科、消化科、普外科、血管外科和创伤外科)实施紧急止血处理[2:3]。除迅速控制急诊出血外,还关注脏器功能保护,通过实施限制性容量复苏及心、脑、肺、肾的针对性支持结合密切动态监测,以降低缺血-再灌注损伤和多器官功能障碍综合征风险[2:4]。若患者出血需手术干预及限制性容量复苏,可参考《创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023)》制定的MDT治疗方案[2:1]。

4.2 疑特性非止血治疗方案

如急诊患者有明确的既往诊断和用药史(包括

患者或家属携带的日常用药),建议据此实施针对性止血治疗。如无明确既往用药信息,可参照本共识所列五种罕见出凝血疾病的急诊止血治疗方案(见表4),急诊医师可根据药物可及性进行选择。

4.2.1 血友病

对于疑似血友病且出现严重出血的患者,若急诊暂不能明确分型或替代治疗不可及,可先给予冷沉淀或新鲜冰冻血浆[2:5]。专科治疗时,推荐出血1小时内立即行凝血因子替代治疗,无需等待实验室或影像学结果。根据《中国血友病管理指南(2024年版)》,HA首选基因重组FVIII制剂或病毒灭活的血源性FVIII制剂;HB首选基因重组FIX制剂、病毒灭活的血源性FIX制剂或凝血酶原复合物[1:5]。以急诊止血为目标,危重症患者或致命部位出血的患者基础凝血因子水平可按0计算。若HA患者出血轻微或无进行性出血,FVIII水平≥5%,一般无需紧急替代治疗,建议转入专科进一步评估与管理[2:6]。

|疾病|急诊处理|急诊处理|急诊处理|专科处理|专科处理|专科处理| |---|---|---|---|---|---|---| |疾病|急诊即时治疗方案#|急诊即时治疗方案- (使用频次)|急诊检查药物|专科首选药物|专科首选药物剂量(使用频次)|其他药物/注意事项| |HA|冷沉淀或新 鲜冰冻血浆|12 U 每次 10 mL/kg (每8~12小时1次)|重组FVIII(rFVIII) 病毒灭活的血浆源性FVIII缩物 重组凝血因子IX(rFIX) 病毒灭活的血浆源性FVIII缩物 凝血酶原复合物(PCC)|10~50 IU/kg(每8~24小时1次) 首剂根据公式*计算 100~140 IU/kg(每8~24小时1次) 首剂根据公式**计算 50~100 IU/(kg·d)|-|其他旁路途径药物或非因子制剂| |VWD|冷沉淀或 新鲜冰冻 血浆|12 U 每次 首次剂量 10 mL/kg 维持剂量 5 mL/kg|重组VWF制剂(按需联合重组 FVIII)|初始剂量:轻微出血为40~50 IU/kg 大出血为50~80 IU/kg 维持剂量:轻微出血为40~50 IU/kg 大出血为40~60 IU/kg(每8~24小时1次)|抗纤溶: 氨甲环酸或6-氨基已酸 活动性血栓及血尿者禁用|| |cTTP|血浆输注|10~15 mL/(kg·d)|血源性含VWF的FVIII缩制剂 血浆来源VWF制剂|根据制剂的VWF: RCo进行计算*** 根据制剂的VWF: RCo进行计算***|-|| |iTTP|血浆输注|初始剂量15~30 mL/(kg·d) 维持剂量10~15 mL/kg每次|新鲜冰冻血浆输注 新鲜(冰冻)血浆置换+甲浚尼龙 (或地塞米松)+利妥昔单抗/卡拉 西珠单抗|2000~3000 mL或40~60 mL/kg (每日1~2次) 甲泼尼龙80~120 mg/d 地塞米松15~20 mg/d|慎用血小板输注,除非活 动性大出血|| |AHA|凝血酶原复 合物(PCC)|20 IU/kg(每日1~2次), 建议不超过100 IU/(kg·d)|重组VII(rFVIIa)|利妥昔单抗375 mg·m2(每周1次) 卡拉西珠单抗10 mg/d|-||

注: HA 为血友病 A, HB 为血友病 B, VWD 为血管性血友病, TTP 为血栓性血小板减少性紫癜, cTTP 为先天性 TTP, iTTP 为免疫性 TTP, AHA 为获得性血友病 A; *专专利省选药物不可及时,启动急诊即时治疗方案; *所需 FVIII剂量(IU) = 体质量(kg) × (目标 FVIII水平% - 当前 FVIII水平%) × 0.5, **所需 FIX剂量(IU) = 体质量(kg) × (目标 FVIII水平% - 当前 FVIII水平%) × 1, **每公斤体质量 1 IU 的 VWF: RCo 可使血浆 VWF: RCo 提高 2 IU/dL

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专科治疗时,应根据出血部位及严重程度调整目标凝血因子水平。HA大出血时,推荐FVIII剂量50 IU/kg,使血浆FVIII水平达到80%~100%;HB大出血时,推荐FIX剂量100~140 IU/kg,使血浆FIX水平达到80%~100%[16-17,27]。血友病患者可能产生针对外源性凝血因子VIII或IX的抑制物[15]。若替代治疗疗效欠佳,应及时检测抑制物。对抑制物阳性患者,应立即联合血液科调整方案,具体可参考《血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南(2023年版)》[28]。

4.2.2 VWD

针对活动性出血的VWD患者应立即进行急救止血。急诊时可暂用冷沉淀或新鲜血浆,但需关注潜在输血相关感染风险。专科替代疗法首选重组VWF制剂,亦可选用含VWF的FVIII浓缩制剂或血浆来源VWF制剂[5]。在中国已获批的重组VWF制剂(注射用伏尼凝血素α)含完整VWF多聚体,包括超大多聚体(ULMs),半衰期长,可用于急诊出血控制。其初始及维持剂量应根据制剂的VWF活性和出血严重程度调整(见表4),严重出血者维持治疗时间2~3天。其他止血药物如抗纤溶药物氨甲环酸(25 mg/kg每日3次口服或15 mg/kg每8小时1次静脉滴注)和6-氨基己酸(首剂4~5g静脉滴注,此后1g/h静脉滴注至出血控制,24小时总量不超过24g)亦可辅助止血。

对于急诊未明确分型且出血严重者,不推荐去氨加压素(desmopressin acetate, DDAVP)作为首选治疗用药[5]。需注意重组VWF不含FVIII,若患者基线血浆FVIII:C水平低于40%或不详,为确保止血,应在首次输注重组VWF时给予重组凝血因子VIII(rFVIII)。若FVIII:C水平充足或暂不需提高,可仅给予重组VWF,重复输注时应监测FVIII水平,以判断是否追加rFVIII[5, 29]。

4.2.3 TTP

对怀疑 TTP 的患者,应尽快启动治疗。急诊初始治疗可采用血浆输注,对于高度疑似或确诊病例,血小板输注需极度谨慎,仅在危及生命的严重出血时考虑使用[6]。

急诊后续及专科治疗中,cTTP 以替代治疗为主[4, 9],目标为快速提升ADAMTS13水平。目前可选病毒灭活的新鲜冰冻血浆(FFP)输注。急性期FFP 起始剂量为10~15 mL/(kg·d),直至血小板计数恢复正常、症状改善。后续根据病情调整输注频

[4] 国外已批准重组 ADAMTS13 药物用于 cTTP 治疗,可显著改善急性期发作并恢复血小板计数 [6]，未来有望成为主要治疗选择。

iTTP 首选血浆置换疗法(PEX)、糖皮质激素、利妥昔单抗/卡拉西珠单抗联合疗法,可显著降低病死率[31-32]。指南建议在疑似诊断后4~8小时内启动 PEX[33-34]。iTTP 置换时采用新鲜(冰冻)血浆,每次置换量推荐为2000~3000 mL或40~60 mL/kg,每日1~2次,直至症状缓解、血小板计数连续2天正常后,可逐渐延长置换间隔直至停止[6]。若 PEX 延迟超过6小时,可暂行血浆输注过渡[5]。糖皮质激素在病情缓解后逐渐减量至停用。利妥昔单抗在血浆置换后联用,并与下次置换间隔20~24小时。卡拉西珠单抗应于PEX开始后尽早联用。

4.2.4 AHA

AHA 急诊治疗的首要目标是控制急性出血,在老年患者或伴有血栓形成危险因素者(如既往血栓史、长期制动、卧床等)中需警惕血栓形成风险[7]。

临床判断需止血治疗时,应尽快给予 rFVII a 90 µg/kg,每2~3小时一次直至出血控制;如24小时后止血不佳,可考虑更换其他止血药物[7]。亦可选用 PCC 止血,剂量一般20 IU/kg,每日1~2次,建议不超过100 IU/(kg·d),且需密切监测血栓风险[6]。舒索凝血素α(susoctocog alfa)为重组猪因子VIII(rPfVIII)制剂,可用于成年 AHA 患者的按需治疗和出血事件控制[5]。

罕见出凝血疾病发病率低,但其急性事件(如严重出血或TTP急性发作)常进展迅速、危及生命,对急诊医师的快速识别与初始治疗提出高要求。本共识基于专家临床经验及循证医学证据,针对急诊诊断、鉴别与初始治疗流程提出可操作性建议,力求在急诊层面实现早期识别、及时救治与规范转诊。通过前移诊疗关口、强化MDT,有望提升罕见出凝血疾病的救治效率与患者生存质量。未来随着诊疗手段、药物及人工智能技术的持续发展,急诊医学在此类疾病的早期识别与精准干预中将发挥愈加重要的作用。

执笔专家:

唐亮(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、卢孔渺(青岛市市立医院)

审定专家(按姓名拼音字母为序):

柴艳芬(天津医科大学总医院)、陈松(万宁市人民医院)、陈粤明(湛江中心人民医院)、戴菁(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、杜俊凯(西安交通大学第一医院)、龚玉

中国急救医学 2026年3月第46卷第3期 Chin J Crit Care Med Mar. 2026, Vol 46,No.3

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(四川大学华西医院)、郭杨(北京大学人民医院)、韩伟(青岛市市立医院)、韩小彤(湖南省人民医院)、胡豫(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、康海(烟台毓璜顶医院)、兰频(温州医科大学附属第五医院)、李万华(开封市人民医院)、李文(武汉大学人民医院)、刘斌(南方医科大学珠江医院)、刘强辉(江苏省人民医院宿迁医院)、吕传柱(四川省人民医院)、马岳峰(浙江大学医学院附属第二医院)、毛恩强(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、穆叶赛·尼加提(新疆维吾尔自治区人民医院)、舒汨归(西北大学附属医院)、西安市第三医院)、孙明伟(四川省人民医院)、王金龙(重庆大学附属涪陵医院)、王彤(中山大学附属第八医院)、魏捷(武汉大学人民医院)、夏剑(武汉大学中南医院)、项涛(成都市第三人民医院)、徐善祥(上海大学医学院附属第二医院)、颜时姣(海南医科大学)、叶洁瑜(南方医科大学南方)、张春阳(沈阳医学院附属中心医院)、刘科技大学同济医学院附属协和医院)、张斯龙(中华急诊医学杂志)、张新超(北京医院)、周宁(湛江中心人民医院)、周人杰(陆军军医大学第二附属医院)、周荣富(南京大学医学院附属鼓楼医院)、朱铁楠(北京幼儿园)、刘文

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[政稿日期:2026-02-02] [本文编辑:裴俏]

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