老年心律失常慢病管理指南

1 概述

流行病学数据显示，心律失常(arrhythmia)的患病率呈现出显著的年龄依赖性增长，其中以心房颤动(简称房颤)最具代表性。房颤在60岁以下人群中患病率低于1%，而在80岁及以上的老年群体中则激增至10%以上。随着我国人口老龄化进程的不断加快，老年心律失常及其导致的脑卒中、心力衰竭和死亡风险日益凸显，已成为严重威胁我国老年人群生命健康、加重社会医疗负担的重大公共卫生挑战。且老年心律失常患者常合并高血压、冠心病、糖尿病等多种慢病，常伴有多重用药、衰弱、认知功能下降等问题，这使得其临床管理极具复杂性和挑战性。然而，目前尚缺乏专门针对老年群体、系统性整合多学科视角的慢性病综合管理指南。

<BeginOfPara>为应对这一挑战，规范并提升我国老年心律失常的综合管理水平，中国老年学和老年医学学会、中国医师协会中西医结合心脏康复专委会联合牵头组织国内心血管病学领域的权威专家，基于当前可用的最佳临床证据并结合中国国情，经审慎论证后制定本指南。本指南旨在心血管专科医师、从事社区健康管理工作的全科医师、康复治疗师、患者及其家属提供科学、规范且实用的指导。指南中的所有建议均遵循非强制性原则。我们鼓励医务人员根据患者的具体病情、合并症及功能状态，在充分尊重患者自主意愿

的前提下，与其或家属(监护人)共同协商，制定最适宜的个体化管理策略。对社区全科医师及患者个人而言，在应用本指南进行初步评估与基础管理时，应积极寻求并采纳专科医师的诊疗建议，以确保管理方案的全面性、安全性与有效性。

2 编写说明

本指南在循证医学证据基础上由专家商讨制定，采用推荐意见分级的评估、制定及评价(grading of recommendations assessment,development and eval-uation,GRADE)方法对证据质量和推荐意见强度进行分级。见表1。

3 定义及流行病学

心律失常按照发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常。冲动形成异常引起的心律失常分为窦性心律失常(窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐和窦性停搏)和异位心律失常(逸博、逸博心律、期前收缩、阵发性心动过速、非阵发性心动过速、心房扑动和心房颤动、心室扑动与心室颤动)，冲动传导异常主要包括阻滞和折返2种情况。病理性阻滞包括窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞和室内阻滞(左、右束支传导阻滞及左束支分支阻滞)。折返可发生在窦房结内、窦房之间、心房内、房室之间、心室内，从而引起相应的心律失常。心律失常按照发生部位可分

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4 评估

4.1健康状态综合评估

与增龄相关的生理改变(体重指数偏低、肌肉及脂肪组织比例变化)、多病共存及多重用药(肾功能下降发生率高、药代动力学改变、药物相互作用风险增加)、虚弱、认知障碍、功能受限及预期寿命缩短等因素，均应在老年患者的临床决策中综合考量 ${}^{[2]}$ 。

<BeginOfPara>虚弱(frailty)系以多系统生理功能储备下降为核心的老年综合征，表现为对各类应激源的耐受性显著降低。大量循证医学证据表明，虚弱状态是心血管疾病及全因死亡的独立预测因子。在老年房颤人群中，系统评估虚弱程度不仅可准确预测死亡风险，还能为预后评估及个体化治疗策略的制定提供重要价值 ${}^{[3]}$

目前已有推荐使用综合老年评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)和相关虚弱测量工具对虚弱综合征进行评估 $^{[4]}$ 。CGA评估主要包括功能状态、认知和情绪状态、营养状况、肌肉减少症和身体组成、

<EndOfPara>身体活动、社会支持和经济状况、长期照护服务需求、生活质量和多维虚弱评估等多个维度的评估，可对老年健康状态进行较综合的评估。其它测量工具，比较常用和推荐的主要有多维预后指数(multidimensional prognostic index, MPI) ${}^{[5]}$。 MPI是基于CGA的预测工具，能够从标准CGA中提取信息，将虚弱分为3个亚组，对识别虚弱及其预后具有重要价值，也是评估虚弱的常用工具，尤其是在初级保健和医院环境中。MPI包括有关8个领域的信息:通过日常生活的基础和工具活动评估的功能状态、通过简短的便携式精神状态问卷(shortportable mental status questionnaire,SPMSQ)评估的认知状态、通过迷你营养评估(mini nutritional as-sessment,MNA)评估的营养状况、通过Exton-Smith评价(Exton-Smith score,ESS)评估的活动能力和褥疮风险，以及根据累积疾病评定量表(cumulative illness rating scale,CIRS)的多发病率，评估多药治疗和同居状态的药物数量等。

4.2 疾病分层及危险因素评估

4.2.1心房颤动年龄是房颤发生的独立危险因素$^{[6]}$ 。60岁以上心房颤动的发病率大约增加一倍$^{[7]}$ 。高血压、体重指数高和糖尿病是心房颤动风险增加的危险因素$^{[7]}$ 。房颤的危险分层推荐美国心脏病学会、心脏协会、胸科医师学会和心律学会联合发布的《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Di-agnosis and Management of Atrial Fibrillation》$^{[8]}$ 新提出的分期分类方法，见表2。风险因素评估推荐基于包括中国在内的亚洲队列研究评估模型C2HEST评分(表3),C2HEST评分越高，表示房颤的发病风险增高 ${}^{[9]}$ 。针对≥65岁的患者，可使用一次性心电图记录、反复间歇性心电图或连续心电图外部监测器。大多数试验表明，使用间歇性或连续心电图记录的心房颤动(atrial fibrillation,AF)检出率较高，并且在AF预测风险较高的患者中AF检出率较高。对于新诊断为房颤的患者，建议采用经胸超声心动图评估心脏结构，实验室检查包括全血细胞计数、代谢

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4.2.4病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)

由于心率减慢和细胞间传导变化是正常衰老和疾病进展的一部分,因此心动过缓和传导异常在老年人中更常见。1项基于20572例普通人群的大型队列研究 $^{[19]}$

<EndOfPara>病态窦房结综合征风险评估模型显示，65岁及以上的人群出现病态窦房结综合征的风险明显增加。除高龄(≥75岁)这一独立危险因素外，病态窦房结综合征的临床表型与危险谱尚涵盖:高血压、糖尿病、肥胖、既存心血管疾病、右束支传导阻滞、QRS间期延长、基础心率偏低及体质指数增高，并伴随血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)与胱抑素C水平的同步升高 ${}^{[19]}$ 。

4.3 疾病进程与并发症评估

4.3.1症状观察患者原有症状加重或出现心慌、胸闷、胸痛、大汗、头晕、乏力、黑朦、呼吸困难、晕厥等症状时，应警惕恶性心律失常发生的可能。一旦患者出现上述症状，应积极做好预防及急救措施，以控制病情进一步恶化。

4.3.2 心电图检查 心电图是诊断心律失常的重要手段。恶性心律失常发作前常伴有室性早搏、Ⅲ度房室传导阻滞和病态窦房结综合征等 $^{[20]}$ ,心电图表现通常包括:频发室早呈二联律或三联律,单形性、多形性室速,短阵室速,R-on-T现象,室性早搏的QRS呈低电压、QRS宽>0.12s、Q-T间期延长 $^{[21]}$ 。

4.3.3并发症处理

1)急性心力衰竭

对于发生急性心衰患者，应积极查找病因和诱因

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(如缺血性心脏病、感染性疾病、高血压、心律失常等)，根据基础疾病、诱因、临床表现以及各种辅助检查(心电图、超声心动图、利钠肽等其他专科评估)及时作出急性心衰的诊断，根据是否存在瘀血和外周组织灌注情况进行分型，评估患者严重程度。在明确诊断后，应尽早给予无创监测，判断患者的呼吸、循环情况，必要时给予呼吸或循环支持，并对于不同的临床情况(如急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常)等给予相应处理。药物治疗上，对于有液体潴留证据的急性心衰患者使用利尿剂减轻负荷(B1)，对于收缩压>110 mmHg的急性心衰患者，可考虑使用血管扩张剂作为起始治疗药物(B2)。正性肌力药物适用于左心室收缩功能不全、低血压和心输出量低导致组织器官低灌注的患者(C2)。在非药物治疗方面，根据患者不同情况可选择机械通气、超滤和肾脏替代治疗或机械辅助循环等措施，在病情稳定后仍需继续评估患者症状、容量情况等，认真评估瘀血情况，优化口服药物治疗方案(C1)，及时调整治疗方案，具体详见《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》^{[22]}。

2)心绞痛

患者出现急性冠脉综合征(acute coronary syn-drome,ACS),应紧急行冠状动脉造影术评估患者情况，根据冠脉造影术结果进一步介入治疗或药物治疗，具体治疗方案参照《2023ESC急性冠脉综合征的管理指南》。心绞痛急性发作时，可选用具有芳香温通、理气化瘀作用的中成药缓解症状，包括宽胸气雾剂2~3次喷口腔(A1)、速效救心丸10~15粒/次含服(A1)、复方丹参滴丸口服或舌下含服(A1)。

3)血栓事件

静脉血栓、肺血栓栓塞症(pulmonary throm-boembolism,PTE)和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。疑诊PTE的患者，推荐采用临床可能性评分(Wells评分、修订后的Geneva评分)联合-D二聚体筛查急性PTE(A1);若条件允许，应完善CT肺动脉造影(computed tomography pul-monary aniography,CTPA)以明确诊断或排除PTE(C2);若行肢体静脉加压超声(compression ul-trasonography,CUS)检查发现DVT证据,则VTE诊断成立，可立即启动治疗(C2)。对于确诊的急性PTE患者，应对其进行危险分层，根据不同的危险分级采取不同的治疗措施，包括一般支持治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入及手术治疗，具体详见《中国血栓性疾病防治指南》[24]。

4)心脏骤停

心脏骤停发生时，患者表现为突然意识丧失，可伴抽搐、大动脉搏动消失、血压测不到、瞳孔散大等。导致心脏骤停的原因包括各种器质性心脏病、心肌电活动异常及严重电解质或酸碱平衡紊乱等，心脏骤停发生后4min为最佳抢救时机，识别心脏骤停后，应以最快速度进行有效的心肺复苏(cardiopulmonary re-suscitation,CPR),及时识别心律失常,尽早除颤,若在CPR过程中无法保证气道通畅或患者无自主呼吸，应尽快给予气管插管及辅助呼吸支持，有助于挽回患者生命，复苏后应在多学科环境中持续按照综合计划治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态为治疗目标，具体详见《心脏骤停基层诊疗指南》 ${}^{[25]}$ 和《成人心脏骤停后综合征诊断和治疗中国急诊专家共识》 ${}^{[26]}$ 。5)晕厥

晕厥依据病理生理特征可分为神经介导性晕厥、直立性低血压晕厥和心源性晕厥，当患者意识晕厥时，首先应明确患者是否为晕厥，若判定为晕厥，应尽快确定晕厥的病因，依据美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心律失常学会标准对患者进行危险分层，判断是否为高危患者，若患者危险分层为高风险且伴有近期严重事件，则应及早启动治疗;若为低风险但为复发性晕厥，应完善相关辅助检查明确病因后对症治疗，对于低风险、晕厥仅为单次发作或少见复发，向患者解释病情，进行疾病宣教，无需进一步评估。具体辅助检查及治疗方案详见《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)》[27]。

4.4 中医证候辨识

参考中华中医药学会2011年《胸痹心痛中医诊疗指南》[28]和2008年《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分·心悸》[29]拟定。

心血瘀阻证:多见心悸不宁，或胸痛为固定性疼痛，面色紫黯，口唇紫黯或暗红，舌质暗红或紫黯，或舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫黯，脉涩或结代。

气滞血瘀证:常见胸痛为胸闷胀痛，痛无定处，多因情志不遂诱发，善太息，或兼脘腹两胁胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌紫或暗红，脉弦或涩。

痰浊闭阻证:多见体胖者，胸闷重，心痛微，身体困重，倦怠乏力，脘痞纳呆，大便黏腻不爽，舌苔厚腻，脉滑。

痰火扰心证:心悸胸闷，恶心纳呆，口黏痰多，头身困重，苔白腻或滑腻，脉滑。

寒凝心脉证:突发心痛如绞，感寒痛甚，形寒肢冷，冷汗自出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。

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气虚血瘀证:心胸隐痛，动则诱发或加剧，气短乏力，身倦懒言，心悸自汗，面色淡白或晦暗，舌胖淡暗，脉沉涩。

气阴两虚证:胸闷隐痛，遇劳则甚，五心烦热，气短口干，心悸怔忡，舌红少津，苔少或花剥，脉沉弱无力。

心肾阳虚证:胸闷心痛，遇寒加重，畏寒肢冷，四肢不温，心悸怔忡，自汗神倦，面色皖白，便溏，肢体浮肿，舌淡胖，苔白，脉沉迟。

心虚胆怯证:心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦,易惊醒,食少纳呆,恶闻声响,苔薄白,脉细数或虚数。

心脾两虚证:心悸不宁，动则尤甚，神疲倦怠，面色不华，头晕，舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代。

阴虚火旺证:心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干盗汗，思虑劳心则症状加重;伴耳鸣，腰酸，头晕目眩;舌红少津，苔少或无，脉细数。

水饮凌心证:心悸,胸闷病渴,渴不欲饮,小便短少,下肢浮肿;伴头晕,恶心呕吐,流涎;舌淡胖,苔滑,脉弦滑或沉细，或结、代。

5健康教育

心脏康复是集医学评估、运动疗法、营养指导、心理支持及健康教育于一体的个性化康复体系，旨在促进心脏病患者功能恢复，提升生活质量，并减少复发风险。其成效核心在于患者的依从性，故依从性评估为康复的关键。

评估依从性常采用量表，这些工具通过量化方式评估患者执行计划的程度，涵盖运动、饮食、用药等多个维度。量表类型主要包括:

①自我报告型:患者自主填写问卷,反映运动频率、饮食、药物使用等依从性细节。

②观察者报告型:基于医护人员观察或医疗记录、康复日志等资料评估患者实际表现。

③特定领域型:专注于心脏康复某一方面(如运动、饮食)，提供深入评估。

④多维度综合型:整合多领域评估,全面反映患者依从性状况。

实际应用中，应依据患者特点和康复需求选用合适量表。此外，虽心理健康与生活质量量表(如医疗结局研究36项简式健康调查、医院焦虑抑郁量表)可间接反映依从性，但非直接评估工具，需综合考量。

6 生活方式干预

6.1 饮食调理

膳食营养方案应具备以下特征[30]:①食物多样化,粗细搭配,平衡膳食。②总能量摄入与身体活动平衡:保持健康体重,BMI在18.5~24 kg/m²。③低脂肪、低饱和脂肪膳食:脂肪提供的能量不超过总能量的30%,其中饱和脂肪酸不超过总能量的10%,尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油,每日烹调油用量控制在20~30g。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。④减少反式脂肪酸的摄入,控制其不超过总能量的1%;少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调用油。⑤限盐:每天食盐不超过6g,包含味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐,提倡使用高钾低钠盐(肾功能不全者慎用)。⑥足量摄入膳食纤维:每天摄入25~30g,从蔬菜水果和全谷类食物中获取。足量摄入新鲜蔬菜(400~500g/d)和水果(200~400 g/d):包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果。

6.2 运动治疗

6.2.1 体育锻炼

1)临床评估与管理

所有心律失常患者应进行包括心电图(electro-cardiogram,ECG)、超声心动图、运动测试和甲状腺功能测试在内的全面评估。必须详细询问病史，应排除酒精或药物滥用等情况，以排除潜在的心脏疾病或结构性心脏病变，这是运动开始的前提条件。心律失常本身在没有基础心脏结构疾病或预激的情况下通常不会导致生命威胁。但在运动期间，过快心室率会导致血液动力学受损的症状，如头晕、晕厥、疲劳和运动能力下降。

2)运动类型推荐

①中等强度持续训练(moderate intensity contin-uous training,MICT) ${}^{[31]}$ 即指运动强度在3~5.9代谢当量(metabolic equivalent,MET)范围内的持续有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等。

研究表明,对于大多数房颤患者,MICT是推荐的运动方式,MICT能够显著降低房颤的发生率 ${}^{[32]}$ 。例如,参与MICT的老年人房颤发生率显著低于非运动者。对于已确诊的房颤患者,MICT能够减轻症状负担,提高生活质量,改善心脏功能和运动能力。建议每周进行至少150min的中等强度有氧运动,或每周5天,每天30min左右的运动。运动时应保持心率在

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最大心率的60%~70%。

㉒高强度间歇训练(high intensity interval train-ing,HIIT)包括短时间(如30秒至几分钟)的高强度运动与低强度运动或休息间隔进行,能够在较短时间内达到高效训练效果。相较MICT,HIIT可减少年龄相关的房颤风险,显著提高患者的运动能力和心肺功能,同时改善整体生活质量。

注意事项${}^{[31]}$ :对于房颤患者，特别是高风险患者，HIIT的应用需谨慎。建议在医生或专业教练的指导下进行，以确保运动过程中的安全性。

㉝高强度耐力训练长时间、高强度的耐力训练可能增加房颤的风险,尤其是当运动总量超过一定阈值时(如累积超过2000h的高强度运动)[33],可能引起高强度耐力训练导致心房重塑、炎症反应加剧、自主神经系统失衡等生理变化,从而使房颤风险升高。

建议$^{[31]}$:房颤患者应避免长期进行过高强度的耐力训练，特别是竞技性耐力运动。对于有运动习惯的患者，建议在医生或专业教练的指导下调整运动方案，以降低房颤风险。

监测与调整:建议患者在运动过程中进行定期监测，包括心率、血压、症状变化等生理指标。根据患者的个体反应适时调整运动方案，避免过度运动或运动不足。

6.2.2 康复方案示例

应对老年患病个体进行充分评估，并在此基础上拟定个性化中西医结合的康复方案。康复方案示例见表5。

6.2.3 以八段锦、太极拳为代表的中医传统功法

八段锦和太极拳作为传统的中医导引术,对心脏康复具有显著的积极作用。

对心脏康复的作用 ${}^{[34-35]}$ :①矫正危险因素:八段锦能降低心血管疾病患者的总胆固醇、血压、脑钠肽等心血管危险因素，减少复发风险 ${}^{[36]}$ ;②缓解躯体症状:通过促进气血运行和水液代谢，有助于消除“痰”“瘀”等病理因素，缓解由心血管疾病引起的躯体不适;③增强心肺功能:作为有氧运动，八段锦和太极拳能显著改善心肺功能，提高有氧耐力;④改善心理状态:有助于减少紧张、焦虑、抑郁等负面情绪，对心脏康复有积极的心理影响。

康复优势$^{[37]}$ :①综合运动方式:结合了有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动的特点，属于全面的康复手段;②适应性强;不同版本导引术难易不同，适宜人群不同，可以根据个人的身体状况进行调整，适合不同运动耐量的人群;③个体化调节:通过改变动作幅度和重复次数，八段锦可以实现个性化的运动处方，满足不同患者的康复需求;④趣味性和依从性:中医导引术的动作序列大部分具有趣味性，易于坚持，提高了患者的依从性;⑤文化和理论优势:中医导引术不仅是锻炼身体的方式，还蕴含了中华民族传统文化的

6.3睡眠管理

通过问诊了解患者自己对睡眠质量的评价，通过他人了解患者的睡眠状态、是否存在睡眠呼吸暂停;采用匹茨堡睡眠质量评定量表客观评价患者的睡眠质量;对高度怀疑有睡眠呼吸暂停的患者采用多导睡眠监测仪或便携式睡眠暂停测定仪了解患者夜间缺氧程度、睡眠呼吸暂停的时间及次数。中度和重度睡眠呼吸暂停患者需要治疗。

6.4 体重管理

对心律失常老年慢病患者而言，通过设定合理的体重目标并定期监测体重、BMI及腰围等关键指标来进行系统性体重管理，对于改善心脏功能、降低心血管事件风险具有至关重要的意义。对于大多数超重或轻度肥胖(24.0 kg/m²)≤BMI<32.5 kg/m²)，建议初始时设立每周减轻体重0.5~1kg的目标，每月减轻2~4kg,6个月内减轻当前体重的5%~15%并维持;对于中、重度肥胖者(BMI≥32.5kg/m²)，建议设立周、月目标，定期评估，按减轻现体重的5%、10%、15%划分阶段性减重目标，周期为3~6个月 ${}^{[38]}$ 。

6.5 烟酒等生活习惯

临床医生在门诊或病房诊疗中，应常规询问患者吸烟史和被动吸烟情况，或使用呼出气一氧化碳检测仪判断患者是否吸烟(<106 ppb判断为未吸烟)。对吸烟患者，应询问吸烟年限、吸烟量和戒烟的意愿，评估烟草依赖程度，记录在病历上或者录入信息系统。在病历中标明吸烟者戒烟所处的阶段，并明确诊断是否存在“尼古丁依赖综合征”，为吸烟患者提供戒烟咨询和戒烟计划。

戒烟药物:参考世界卫生组织 $^{[39]}$ 和2008年美国戒烟指南建议 $^{[40]}$ 治疗烟草依赖,除存在禁忌证或缺乏有效性充分证据的某些人群以外,临床医师应鼓励所有尝试戒烟的患者使用戒烟药物。一线戒烟药物类别涵盖尼古丁替代疗法系列制剂、安非他酮以及伐尼克兰等。在治疗实施过程中,密切监控患者的不良反应至关重要。为提升戒烟成功率,建议以科室为单位组建戒烟支持小组,专门为确诊心血管疾病且仍在吸烟的患者提供出院后至少为期1个月的持续随访与监督服务。

<BeginOfPara>对于戒烟意愿淡薄者，应通过强化其戒烟意识，运用烟草干预的医学支持 5A理论(Ask:询问冠心病

吸烟者的吸烟情况;Advice:对其提供戒烟建议;Assess:评估其戒烟意愿;Assist:帮助其指定戒烟策略;Arrange:安排戒烟后随访)，提供心理支持及戒烟药物辅助治疗，以摆脱烟草依赖 ${}^{[41]}$ 。

7 心理干预

心理处方[42]:通过问诊了解患者的一般情绪反应，进一步使用心理筛查自评量表，推荐采用“患者健康问卷-9项(patient heath questionnaire-9,PHQ-9)"“广泛焦虑问卷7项(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)"评估患者的焦虑抑郁情绪[43-44]。自律神经测定仪可以作为补充工具。对于评估结果提示为重度焦虑抑郁(PHQ-9或GAD-7≥15分)的患者,请精神专科会诊或转诊精神专科治疗;对于PHQ-9或GAD-7评分为5~9分的轻度焦虑抑郁患者，或评分为10~15分且伴有躯体化症状者，心脏康复专业人员可先给予对症治疗,包括正确的疾病认知教育、运动治疗和抗抑郁药物对症治疗，推荐首选5-羟色胺再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛片和苯二氮草类药物;含有下列成分的中成药或中药汤剂对伴有躯体化症状的轻、中度焦虑抑郁有一定效果,包括丹参、玉竹、人参、麝香、降香、葛根、酸枣仁等。

8 药物干预

8.1 西药干预

8.1.1 心房颤动

1)卒中预防

房颤是卒中的独立危险因素，目前临床广泛应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者的卒中风险 ${}^{[45]}$ ，但考虑到亚洲房颤患者的卒中风险增加的年龄阈值更低，因此对于中国人群推荐使用 $CHA_2DS_2-VASc$ -60评分评估患者卒中风险 ${}^{[46-48]}$ (B1)。房颤患者使用口服抗凝药(oral anticoagulants,OAC)需权衡其获益与风险，由医患双方讨论后共同决策。对于CHA2DS2-VASc-60评分为1分的男性或2分的女性患者，在结合临床获益和患者的意愿后，应考虑使用OAC预防卒中 ${}^{[48-51]}$ (B2); $CHA_2DS_2$ -VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性患者应接受OAC治疗 ${}^{[52-54]}$ (B1);对于 $CHA_{2}$ DS ${}_{2}$ -VASc ${}_{2}$ 60评分为0的男性或1分的女性患者，应每年至少重新评估1次卒中风险，动态调整抗凝策略。

OAC包括华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants,

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NOAC),是否启动抗凝治疗应谨慎评估获益与风险，由医患沟通后共同决定。

华法林(Warfarin)是口服抗凝血药物，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅲ、X，从而发挥抗凝作用。荟萃分析显示，调整剂量的华法林可以使心房颤动患者的卒中风险降低约60%。接受华法林治疗的患者应维持国际标准化比值(interna-tional normalized ratio, INR)在2.0~3.0范围内, INR稳定后至少应每月检测1次INR(B1)[55-56]，并根据检测结果调整华法林用量。而对于接受心脏机械瓣膜置换或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，无论其CHA2DS2-VASc-60评分高低，均应使用华法林进行抗凝治疗(B1)[57-58]。

现有的NOAC包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班，研究表明，NOAC在预防房颤患者缺血性卒中及体循环血栓事件方面疗效均优于华法林，且具有更低的出血风险[59-62],因此对于未合并瓣膜性心脏病的房颤患者应首选NOAC(A1)。在使用NOAC时应考虑其生物利用度、代谢途径以及可能的药物相互作用等影响因素，合理选择药物种类及剂量，具体详见《心房颤动诊断和治疗中国指南》[63]。

8.1.2 节律控制

1)胺碘酮

胺碘酮属类抗心律失常药物(antiarrhythmic drug,AAD),是具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞剂，且具轻度I及Ⅲ类抗心律失常药性质，具有多通道阻滞作用，在所有AAD中最为有效;但由于其副作用较多，涉及脏器广泛，包括病毒性、甲状腺毒性、肝毒性、心血管副作用等 ${}^{[64-66]}$ ,因此在使用胺碘酮前应考虑其毒副作用，并应用于其他AAD无效或有禁忌证情况下的节律控制，应作为房颤AAD治疗的二线或最后选择 ${}^{[67-68]}$ (B1);但目前我国使用较为广泛，因此应加强对于胺碘酮使用的认识，若有其他类型AAD可供选择或可首选导管消融时，应尽量避免使用胺碘酮。

2)其他抗心律失常药物

决奈达隆属于脱碘的苯并呋喃衍生物，其药物作用机制与胺碘酮类似，但不良反应较胺碘酮少。评估抗心律失常药物治疗房颤的临床结局试验---A-THENA研究[69]结果显示,决奈达隆能显著降低阵发性或持续性房颤患者因心血管事件住院或全因死亡的风险;但在ANDROMEDA和PALLAS研究[70]中,决奈达隆增加了伴有严重左心室收缩功能障碍(LVEF<35%)及永久性房颤患者不良预后的风险,

因此决奈达隆可应用于不合并左心室收缩功能严重降低的非永久性房颤患者窦性心律的维持(A1)。普罗帕酮可用于左心功能正常的房颤患者的节律控制 ${}^{[71]}$ (A1);索他洛尔兼有II类/III类抗心律失常药物特性，是非心脏选择性、无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，有β1、β2受体阻滞作用，在荟萃分析中索他洛尔增加了房颤患者的死亡风险 ${}^{[71]}$ 。

8.1.3 心室率控制

房颤患者常伴快速心室率，RACE 研究 [72]表明，宽松的心率控制策略(静息心率≤110次/min)与严格心室率控制策略(静息心率≤80次/min，中等强度运动时心率<110次/min)不良事件出现的几率相似，且宽松的心率控制策略更容易实现，因此，对于房颤伴快速心室率患者，初始心室率控制目标为静息心率<110次/min(B1)，后根据患者症状调整心室率控制策略。

1)β受体阻滞剂

$\beta$ 受体阻滞剂目前是房颤患者控制心室率的一线用药，其能有效控制心室率，且各年龄阶段的房颤患者对β受体阻滞剂均具有良好的耐受性，但其不能有效降低射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)房颤患者的死亡率 ${}^{[73]}$ ,建议房颤患者使用β受体阻滞剂以控制心室率(C1)。

2)非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

常用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(non-dihy-dropyridine calcium channel blocker,ND-CCB)地尔硫卓及维拉帕米均能有效降低慢性房颤患者静息及运动时的心室率，同时能提高患者的运动耐量 ${}^{[74-75]}$ ，且二者对身体机能的影响程度相似，相较于β受体阻滞剂，ND-CCB能保持永久性房颤患者的运动能力，并减低 NT-proBNP水平 ${}^{[76]}$ ，但由于ND-CCB有负性肌力作用，因此对于心室功能受损患者需谨慎使用，对非HFrEF房颤患者推荐使用ND-CCB控制心室率(A1)。

3)地高辛

地高辛为强心苷类药物，属于正性肌力药，对心脏的作用表现为正性肌力作用，可减慢心率、抑制心脏传导。RATE-AF研究[77]结果显示,对于永久性房颤合并心力衰竭患者,接受低剂量的地高辛治疗与低剂量的比索洛尔治疗在生活质量上差异无统计学意义。有观察性研究报告称，地高辛治疗增加了心衰患者的死亡风险,但该结论可能受混杂因素影响 ${}^{[78]}$ ,因此,对于HFrEF的房颤患者,若使用β受体阻滞剂疗

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效欠佳或患者具有 $\beta$ 受体阻滞剂使用禁忌证,应考虑选用洋地黄控制房颤患者心室率(C2)。

4）胺碘酮

在其他药物联合治疗控制心室率失败或有用药禁忌证时，可考虑口服胺碘酮 ${}^{[79]}$ (C2),但应注意胺碘酮的副作用及获益与风险。

8.1.4室性早搏

对于动态心电图提示室早符合＜10 ％或＜10 ％000次/24h 的无症状低危患者，通常无需特殊治疗。对于无结构性心脏病的室早患者，可以考虑选用$\beta$ 受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮及ND-CCB治疗;而对于合并结构性心脏病的室早患者，可选用β受体阻滞剂或美西律治疗。对上述药物治疗无效的患者，可以选用索他洛尔进行治疗 ${}^{[12]}$ 。

8.1.5心动过缓

心动过缓可分为窦房结功能障碍(sinus node dysfunction, SND)及房室传导阻滞两大类, SND亦称病态窦房结综合征,房室传导阻滞可分为I度房室传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞，其中II度房室传导阻滞又包括Ⅱ度II型房室传导阻滞、Ⅱ度型房室传导阻滞。引起SND的病因在大部分情况下是慢性不可逆转的，但某些情况下(如急性心肌梗死、心脏外科手术、电解质紊乱等)可导致窦性心动过缓，因此对于有症状的SND患者，应评估和治疗其可逆的病因 $^{[12,80-81]}$ 。

对于伴有症状或血流动力学障碍的窦房结功能障碍SND患者，使用阿托品可提高患者的窦性心律 ${}^{[82-86]}$ (C1),若评估患者冠状动脉缺血可能性较低，可考虑使用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素来提高心率并改善患者症状 ${}^{[81-82]}$ (C2)。

对于因使用过量钙通道阻滞剂而伴有症状及血流动力学障碍的心动过缓患者，静脉使用钙剂能有效提高患者心率及改善症状$^{[81-82]}$(C1)。

对于因使用过量钙通道阻滞剂或 $\beta$ 受体阻滞剂而导致的心动过缓,同时伴有症状及血流动力学障碍的患者,合理使用胰高血糖素或高剂量的胰岛素治疗能提高患者心率及改善症状 ${}^{[81-82]}$(C1)。

对于因地高辛中毒而伴有症状或血流动力学障碍的心动过缓患者，应用地高辛特异性Fab抗体片段能提高患者的心率并改善症状$^{[81-82]}$(C1)。

8.2中药干预

8.2.1 中医经典方

1）炙甘草汤

<BeginOfPara>组成:甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门

<EndOfPara>冬、麻仁、大枣。

功效:益气滋阴、通阳复脉。

主治:心悸、气短、脉结代等阴阳气血俱虚、心脉失养者。

2）桂枝甘草龙骨牡蛎

组成:桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。

功效:温补心阳、安神定悸。

主治:心悸,心烦身燥,胸闷汗出,乏力失眠。

3)血府逐瘀汤

组成:桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、甘草。

功效:活血化瘀、行气止痛。

主治:心悸、胸闷或胸痛，面色发暗，唇色紫黯，舌质暗红或见瘀点瘀斑、脉细涩。

4)补阳还五汤

组成:当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。

功效:补气、活血、通络。

主治:房颤属气虚血瘀证者。

5)苓桂术甘汤

组成:茯苓、桂枝、白术、炙甘草。

功效:温阳化饮、健脾利湿。

主治:心悸,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,下肢浮肿,形寒肢冷,伴有眩晕,恶心呕吐,流涎,舌淡苔滑,脉弦滑或沉细而滑。

8.2.2 中成药

1)稳心颗粒(B1)

组成:党参、黄精、三七、琥珀、甘松。

功效:益气养阴，定悸复脉，活血化瘀。

主治:气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁，气短乏力、头晕心悸,胸闷胸痛。用于心房颤动(B1)、室性早搏(B1)、心动过缓(C2)。还可联合胺碘酮(B2)、盐酸决奈达隆片(B2)、普罗帕酮(C2)、β受体阻滞剂(C2)使用。

用法:9g/次,3次/日。

2)参松养心胶囊(B1)

组成:人参、麦冬、山茱萸、丹参、炒酸枣仁、桑寄生、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、南五味子、龙骨。

功效:益气养阴，活血通络，清心安神。

主治:心悸不安,气短乏力,动则加剧,胸部闷痛,失眠、多梦、盗汗、神倦懒言。用于室性早搏(B1)、心动过缓(B1)。参松养心胶囊还可联合 $\beta$ 受体阻滞剂(B2)或胺碘酮(C2)使用。

用法:4粒/次,3次/日。

(3)养心定悸胶囊(C1)

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组成:地黄、麦冬、红参、大枣、阿胶、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘草。

功效:养血益气，复脉定悸。

主治:气虚血少，心悸气短，心律不齐，盗汗失眠，咽干舌燥，大便干结等症。

用法:6粒/次,2次/日。

4)通心络胶囊(C1)

组成:人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸枣仁(炒)、冰片。

功效:益气活血，通络止痛。

主治:冠心病心绞痛属心气虚乏、血瘀络阻证，症见胸部憋闷，刺痛、绞痛、固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩或结代。用于室性早搏(C1)。

用法:2粒/次,3次/日。

5)心可舒片(C2)

组成:山楂、丹参、葛根、三七、木香。

功效:活血化瘀，行气止痛。

主治:气滞血瘀引起的胸闷、心悸、头晕、头痛、颈项疼痛。用于室性早搏(C2),冠心病心绞痛、高血压、高血脂、心律失常见上述证候者。

用法:4粒/次,3次/日。

6）麝香保心丸（C2）

组成:人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片。

功效:益气活血，通络止痛。

主治:气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移;心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。用于室性早搏(C2)。

用法:1~2粒/次,3次/日。

7)心宝丸(B1)

组成:洋金花、人参、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥。

功效:温补心肾，益气助阳，活血通脉。

主治:窦房结功能不全引起的心动过缓(B1)、病窦综合征及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变;联合厄贝沙坦可改善老年慢性心力衰竭合并窦性心动过缓患者临床症状(B1)。

用法:3丸/次,3次/日。

8)宁心宝胶囊(B2)

组成:虫草头孢菌粉。

功效:提高窦性心律，改善窦房结、房室传导功 能，改善心脏功能。

<BeginOfPara>主治:多种心律失常、房室传导阻滞、难治性缓慢

<EndOfPara>型心律失常、传导阻滞;联合曲美他嗪可改善老年缓慢型心律失常患者的临床症状(B2)。

用法:2粒/次,3次/日。

9)参仙升脉口服液(C2)

组成:红参、淫羊藿、补骨脂(盐炙)、枸杞子、麻黄、细辛、丹参、水蛭。

功效:温补心肾,活血化瘀。

主治:用于阳虚脉迟证，症见脉迟、脉结、心悸、胸闷、畏寒肢冷、腰膝酸软、气短乏力或头晕、舌质暗淡或有齿痕、或舌有瘀斑、瘀点;轻、中度窦性心动过缓和轻度病态窦房结综合征不合并室上性快速心律失常的心肾阳虚、寒凝血脉证。

用法:2支/次,3次/日。

10）芪苈强心胶囊（C2）

组成:黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。

功效:益气温阳，活血通络，利水消肿。

主治:心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等;心动过缓(C2)联合参松养心胶囊可提高老年心力衰竭合并缓慢性心律失常的临床总有效率。

用法:4粒/次,3次/日。

11）心速宁胶囊（B1）

组成:黄连、半夏、茯苓、枳实、常山、莲子心、苦参、青蒿、人参、麦冬、甘草。

功效:清热化痰，宁心定悸。

主治:痰热扰心所致的心悸,胸闷,心烦,易惊,口干口苦,失眠多梦,眩晕,脉结代等症。适用于冠心病、病毒性心肌炎引起的轻、中度室性过早搏动见上述症状者。

用法:口服,4粒/次,3次/日。

12）芪冬颐心颗粒（C1）

组成:黄芪、麦冬、人参、茯苓、地黄、龟甲(烫)、煅紫石英、桂枝、淫羊藿、金银花、丹参、郁金、枳壳(炒)。

功效:益气养心，安神止悸。

主治:用于气阴两虚所致的心悸、胸闷、胸痛、气短乏力、失眠多梦、自汗、盗汗、心烦;病毒性心肌炎、冠心病心绞痛见上述证候者。

用法:口服,1袋/次,3次/日。

13）灵宝护心丹（C2）

组成:人工麝香、蟾酥、人工牛黄、冰片、红参、三七、琥珀、丹参、苏合香。

功效:强心益气，通阳复脉，芳香开窍，活血镇痛。

主治:用于气滞血瘀证所致的胸痹，症见胸闷气

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短、心前区疼痛、脉结代;心动过缓型病态窦房结综合征及冠心病心绞痛，心律失常见上述证候者。

用法:口服，3~4丸/次，3~4次/日。

9 其他干预

中医外治法作为药物与运动干预的重要补充，能够在调节心率、改善症状和促进整体康复方面发挥作用。

1)治疗原则:

对于各类心律失常，整体以温通心脉、养心安神[87-89]为治疗原则，根据心率快慢不同，快速型心律失常可配合化痰清热，慢速型心律失常可兼顾温散寒。治疗模式上应采用“一针二灸三巩固”的整合中医外治模式(即以针刺为基础，辅以艾灸等方法，并结合康复措施以巩固疗效)。

2)适应证$^{[88,90]}$

适用于偶发、阵发、频发心律失常，(包括快速型及慢速型)，尤其伴随心衰、疲劳、失眠、焦虑抑郁发作、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、脑供血不足等情况者。

3)禁忌证$^{[90-91]}$:

①严重恶性心律失常如房扑、室扑、室颤等;②生命体征不稳或全身情况危重;③出血倾向、局部皮肤溃疡或存在破损部位;④下肢深静脉血栓、透析血管局部或动静脉瘘所在肢体;⑤低血糖、醉酒或精神障碍等导致无法配合治疗者。

4)基础方案

快速型心律失常$^{[87,92-93]}$ :

针刺:百会、印堂、内关、公孙、合谷、太冲、丰隆;

灸法:膻中、脘气、海气、足三里、阴三交;

刺络放血:大椎、肝俞、三焦俞、舌下络脉;

皮内针:大陵、厥阴俞、阳纲;

其他特色疗法:①铜砭刮秽:双侧肩颈胆经沿线、双侧膀胱经厥阴俞至肝俞;②耳穴压豆/耳针:神门、肝、心;③穴位贴敷:吴茱萸粉醋调糊,外敷涌泉。

慢速型心律失常$^{[87,91,94]}$

针刺:上星、攒竹、内关、公孙、足三里、三阴交、太溪;

灸法:左侧天溪、乳根、膺窗、神藏，膛中、鸠尾、中脘、下脘、气海、关元、双侧足三里、心俞、至阳、膈俞、胆俞;

刺络放血:舌下络脉;

皮内针:神堂、魂门、膻中、神门;

<BeginOfPara>其他特色疗法:①温通拨筋疗法:沿任脉璇玑至

气海由上至下、沿左侧肋骨走形由内至外治疗、避开乳中穴;②耳穴压豆/耳针:神门、心、肾;③穴位贴敷:肉桂粉姜汁调糊，外敷膻中、鸠尾。

10 疾病管理与自我管理

10.1 老年心律失常医院健康管理

医院构建多学科团队,涵盖心血管、中医、心理、护理及药学,提供综合诊疗方案,涵盖诊断、手术、药物、中医、护理及健康教育。实施定期随访,半年一次监测心电图、心率等关键指标。运用数字化技术(如常规心电图、动态心电图、植入式心电监测器以及可穿戴设备)和植入式心律转复除颤器,持续捕捉心电事件,早期识别恶化。同步开展患者与家属健康教育,提升自我管理能力;培训基层医护人员,增强心律失常识别与规范管理水平。

10.2 社区健康管理

社区卫生服务中心负责居民健康筛查、家庭医疗服务、档案管理及健康教育。定期心血管筛查，建立电子健康档案，实现信息共享。社区医护定期随访，提供咨询与指导，强调数字化监测的重要性，基于老年群体操作智能设备能力有限，故宣教尤为关键。

10.3 居家自我管理

老年心律失常患者需强化居家管理，包括规律服药、智能监测健康数据、健康饮食、适度运动、情绪管理及利用远程医疗平台咨询。通过综合措施，预防病情恶化，提升生活质量。

10.4 “医院-社区-居家”协同模式

构建老年心律失常的“医院-社区-居家”一体化管理模式，实现多层次协同。居家监测为基础，社区筛查与随访为桥梁，医院专科治疗为保障。通过高效转诊与信息共享，确保患者及时获得治疗，降低并发症，提升生活质量，充分发挥“三管合一”模式的优势。

学术顾问:陈可冀(中国中医科学院西苑医院)

指导专家:史大卓(中国中医科学院西苑医院)、吴永健(中国医学科学院阜外医院)

牵头专家:徐丹苹(中山大学附属第八医院)、付长庚(中国中医科学院西苑医院)

专家组(按姓名首字母排序):

中西医结合心血管病学专家:安冬青(新疆自治区医院)、陈可冀(中国中医科学院西苑医院)、陈联发(厦门市中医院)、杜健鹏(中国中医科学院西苑医院)、杜廷海(河南中医药大学第一附属医院)、段文慧(中国中医科学院西苑医院)、付长庚(中国中医科学院西苑医院)、谷丰(中国中医科学院西苑医院)、刘红

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$\underline{·}328\text{}\text{}\text{}$ 中西医结合研究2025年10月第17卷第5期Research of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Oct.2025,Vol.17,No.5

旭(首都医科大学附属北京中医院)、李荣(广州中医药大学第一附属医院)、李运伦(山东省中医院)、黎镇赐(广州市第一人民医院)、刘中勇(江西中医药大学附属医院)、牛琳琳(河南中医药大学第一附属医院)、史大卓(中国中医科学院西苑医院)、商洪才(北京中医药大学东方医院)、孙艳玲(洛阳市中医院)、徐丹苹(中山大学附属第八医院)、张京春(中国中医科学院西苑医院)

西医心血管病学专家:车琳(同济大学附属同济医院)、戴翠莲(厦门大学附属心血管病医院)、黄兆琦(广州医科大学附属第三医院)、刘慧(河南省安阳地区医院)、李晋新(广东省中医院)、刘强(深圳市中医院)、鹿庆华(山东大学第二医院)、刘伟静(上海市第十人民医院)、王一波(上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院)、吴永健(中国医学科学院阜外医院)

心血管外科专家:李颖(武汉亚洲心脏病医院)

老年医学科专家:徐琳(南部战区总医院)、沈琳(山东大学齐鲁医院)

执笔及秘书组成员:余佳璇(中山大学附属第八医院)、何江山(中山大学附属第八医院)、黎桂玉(中山大学附属第八医院)、曾嫱(中山大学附属第八医院)、林森洋(中山大学附属第八医院)、雷玉玉(中山大学附属第八医院)、李晗祺(中山大学附属第八医院)、何东霖(中山大学附属第八医院)、木塔里普·吾守尔(中山大学附属第八医院)、白瑞娜(中国中医科学院西苑医院)、龙霖梓(中国中医科学院西苑医院)、张莹(中国中医科学院西苑医院)、于子凯(中国医学科学院西苑医院)

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(收稿日期:2025-05-27)

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