2023阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识

2023 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性 高血压临床诊断和治疗专家共识

国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会 国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室,新疆维吾尔自治区, 830001人民医院高血压中心新疆乌鲁木齐

《共识》更新要点:

1.阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)相关性高血压潜在患病人群庞大,更易与多种心脑血管疾病、内分泌异常及代谢紊乱共病,导致不良心脑血管事件发生率明显增加。OSA相关性高血压人群是一个不可忽视的特殊高危人群。

2. 需多学科评估后制定个体化综合干预措施,包括生活方式干预、降压治疗、OSA 本身的治疗,以及相关合并症及并发症的治疗。

3.推荐按照医生的处方佩戴无创呼吸机辅助通气治疗OSA。

4.应同时关注血压和OSA 相关治疗的随访,并积极提高治疗依从性。

1 背 景

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)是睡眠过程中上气道反复完全和/或不完全阻塞引起呼吸暂停和/或低通气的睡眠呼吸紊乱疾病,主要特征为间歇性夜间低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。大量研究显示,OSA 可引起和/或加重血压升高,与高血压的发生发展密切相关[1-2]。OSA 与高血压也拥有多个共同的危险因素及病理生理基础,治疗OSA有助于控制血压。OSA 可先于血压升高,血压升高也可先于OSA,临床上并未予以明确区分,人们将与OSA 关联的高血压统称为“OSA 相关性高血压”。该病可合并多种代谢异常[3-4]、内分泌激素紊乱[5-7]等,导致心脑血管事件发生风险明显增加,因此越来越受到关注。鉴于该病目前仍存在“患病率高而诊治率低”的现象,对患者危害性大,并且其诊断和治疗具有特殊性,而且近年来,相关研究证据不断出现,因此,国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会和新疆自治区人民医院高血压中心对《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共

识(2012版)》进行了更新,以促进OSA 相关性高血压的诊治。

2 流行病学和主要危险因素

2.1 流行病学 据估计,目前中国成年人中OSA 患者有1.76亿[8]。轻、中、重度 患者中高血压患病率分别高达 $59\% $ $62\%$ 和67%[9]。高血压患者中 $30\,\%\!\sim\!50\,\%$ 合并OSA[10],在难治性高血压中OSA 的患病率高达 $70\,\%\!\sim\!85\,\%\!^{\lceil11\rceil}$ 。男性OSA 患者多于女性,超重、肥胖患者中OSA更常见[12]。与单纯高血压人群相比,OSA相关性高血压患者中,代谢异常[13-16]、内分泌激素紊乱[3-6,17-18]、血压节律改变[19]更多见,心脑血管疾病风险明显增加,肾脏损伤更为严重[20-21]。

2.2 主要危险因素 高血压和OSA 共同的危险因素包括多种遗传因素(有家族史者OSA 患病危险性增加 $2{\sim}4$ 倍,遗传倾向性可表现在颌面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方面)和环境因素[22-23],其中常见的有 $\textcircled{1}$ 增龄(成人OSA 患病率随年龄增加呈增高趋势;女性OSA 患病率在绝经期后显著增加) $\textcircled{2}$ 肥胖(体重指数 $\geqslant\!28\:\mathrm{\kg/m^{2}}$ ) $\textcircled{3}$ 腰围超标(男性腰围≥90 $90\,\textrm{cm}$ cm,女性腰围 ${\geqslant}85\ \mathrm{cm})$ ≥85cm)、颈围超标(颈围 ${\mathrm{>}}40~\mathrm{cm})$ cm); $\textcircled{4}$ 血醛固酮水平升高[12,17,24] $\textcircled{5}$ 长期饮酒(已经被多项研究证实)。

3 OSA 引起高血压及相关疾病的可能机制 [25-36]

OSA引起高血压及相关疾病的机制复杂且尚未充分明确,主要是上呼吸道解剖异常和与睡眠相关的气道功能改变相互作用的结果。急性呼吸暂停发作可导致间歇性低氧血症和高碳酸血症、胸内负压改变,引起交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(re-nin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)活性增强以及自主神经调节障碍。同时,OSA 所致的反复低氧和复氧,可引起氧化应激和全身炎症反应,从而导致血压升高、心血管事件、代谢紊乱和死亡风险增加。目前研究较多的机制见图1。

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 图1 OSA引起高血压及相关疾病的可能机制

4 OSA相关性高血压的临床特点

4.1 血压特点 OSA相关性高血压患者均需明确诊断OSA。其血压有以下特点:

$\textcircled{1}$ 夜间血压增高和血压变异性增加[37],晨起高血压。 $\textcircled{2}$ 血压昼夜节律异常。 $24\textrm{h}$ h动态血压可呈勺型、非勺型、反勺型和超勺型[38]。 $\textcircled{3}$ 约 $30\,\%\,\mathrm{OSA}$ 患者可表现为隐匿性高血压,可行 $24\textrm{h}$ h动态血压监测明确[39-40]。 $\textcircled{4}$ 多为难治性高血压,单纯药物降压效果差,联合

持续气道正压通气治疗(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)治疗可提高降压效果[41-43]。

4.2 OSA的共病率及 点

4.2.1 心血管系统 ①冠心病 $36\,\%\!\sim\!63\,\%$ 的急性冠脉综合征患者合并OSA,且更易发生夜间心绞痛或夜间心肌梗死[44-46]。 $\textcircled{2}$ 心律失常:OSA 患者可以合并各种心律失常[47]。心房颤动患者中OSA 患病率达 $50\,\%\sim80\,\%$ ,心房颤动是OSA 最常见的心律失常[48-49]。 $\textcircled{3}$ 心力衰竭患者中OSA的患病率为 $50\%\sim$ $97\,\%^{[50-51]}$ 。心力衰竭与OSA 共病会增加恶性室性心律失常的风险。睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahy-poneaindex,AHI)达到20次/h是发生心源性猝死的独立危险因素[52]。 $\textcircled{4}$ 肥厚性心肌病患者中合并OSA者约占 $40\,\%^{[45]}$ 。

4.2.2 呼吸系统 OSA可合并慢性阻塞性肺病重叠综合征、支气管哮喘,严重者可出现呼吸衰竭[53-54];在肺动脉高压中OSA 检出率也高达 $70\,\%\!\sim\!80\,\%\!^{\lceil{55}\rceil}$ 、难治性慢性咳嗽中OSA占 $40\,\%^{[56]}$ 。

4.2.3 内分泌系统 易与甲状腺功能减退[7]、原发性

醛固酮增多症[17]以及皮质醇增多症共病[18]。 4.2.4 代谢系统 肥胖与OSA 发生发展关系密切[52],常合并糖脂代谢异常[57-58]。OSA 是2型糖尿病的独立的危险因素[59]。 4.2.5 消化系统 $65\,\%\!\sim\!73\,\%$ 的OSA 合并胃食管返流[60]、非酒精性脂肪肝以及低氧性肝功能损害[61]。4.2.6 脑血管病、神经及精神系统 合并心理、认知障碍,包括抑郁、焦虑[62-63],认知功能下降[64],还可能合并脑卒中以及癫痫[65]。 4.2.7 泌尿生殖系统 终末期肾病患者中合并OSA者占 $50\,\%\sim60\,\%^{\lceil66-68\rceil}$ ,OSA 中慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)的患病率为 $8.2\%\!\sim\!18.0\%^{\lceil69\rceil}$ 。半数的OSA合并夜尿增多[70],甚至遗尿。男性OSA患者合并勃起功能障碍风险增加[71];女性多囊卵巢综合征中 可达 $48.\,9\,\%^{[72]}$ ;妊娠期发生重度OSA者高达27%[73],进而加重妊娠期高血压、先兆子痫等[74]。4.2.8 其他 可合并继发性红细胞增多[75-76]、青光眼及非动脉炎性前部缺血性视神经病变等[77-79],还与眼睑松弛综合征、视盘水肿、癌症等有关[23]。

目前有研究表明:OSA相关性高血压患者较不合并OSA 的高血压患者发生心血管疾病、代谢紊乱及内分泌异常的风险明显增加,但是相关数据资料仍比较有限。

5 OSA 相关性高血压高危人群的识别

1)具有OSA 症状和体征的高血压患者,包括: $\textcircled{1}$ 症状,睡眠时打鼾、呼吸暂停,晨起头痛、日间困倦乏力,夜尿增多、失眠、认知功能下降或记忆力减退,注意力不集中,焦虑抑郁,甚至性格改变、行为异常。 $\textcircled{2}$ 体

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征,肥胖、上气道解剖异常,如下颌后缩,鼻道畸形、Ⅱ度以上扁桃体肥大等。

2)难治性高血压,或血压节律呈非勺型或反勺型改变的高血压患者[80]。

3)高血压合并以下临床情况:夜间反复发作难以控制的心绞痛;复发性心房颤动[1];夜间难以纠正的缓慢性和/或快速性心律失常;顽固性充血性心力衰竭;糖尿病及胰岛素抵抗;不明原因的肺动脉高压;不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病(如夜间惊恐发作、哮喘);合并脑卒中[81-83];合并焦虑抑郁。

4)某些继发性高血压可能也合并OSA 相关高血压,如原发性醛固酮增多症[5,17,84-86]、甲状腺功能减退、皮质醇增多症[87-88]。

6 筛查、评估和诊断方法

6.1 筛查工具 目前对于OSA 筛查应用较广泛的有STOP-BANG(thesnore,tiredness,observedap-neasandpressure-bodymassindex,age,neckcirc-umferenceandgender)问卷[89-92]、柏林问卷[93]、NoSAS(neckcircumference,obesity,snoring,ageandsex)评分[94-97]、No-Apnea评分、Epworth嗜睡量表及GOAL(gender,obesity,age,andloudsnoring)问卷等。以上问卷中,高血压仅作为OSA 的危险因素之一。需要强调的是,筛查工具有助于识别OSA的高危人群,但不提倡使用问卷诊断OSA[98]。近年,智能可穿戴设备对OSA 的筛查受到一定关注[99],但应用价值有待进一步评估。

表1 OSA常用筛查工具

|工具名称|内容|评分|功能/适用人群| |---|---|---|---| |Epworth嗜睡|评估在8种情况下打瞌睡的可能性（坐着阅读书刊、看电视分数≥10表示过度嗜睡||用于自我评估白天嗜睡程度。不| |量表|时、在公共场合坐着不动、作为乘客长时间(>1h)坐车中间||只用于OSA筛查，还可以辅助诊| ||不休息、在环境允许时躺下休息、坐着与人谈话时、午餐不喝|| 断神经系统疾病、呼吸系统疾病、 精神心理疾病、睡眠障碍等 | |STOP-BANG|酒餐后安静坐着时、遇堵车时停车数分钟或开车等红绿灯时)||| |问卷| 8个项目（打鼾、疲劳、可观察到的呼吸暂停、高血压、体重指分数≥3表明较高OSA的风险筛查OSA 数、年龄、颈围和性别) ||| |柏林问卷|10个问题,包括打鼾或呼吸暂停、白天嗜睡，以及是否存在肥2个及2个类别中有1分以上表 用于判断是否处于OSA 的高风||| ||胖或高血压|明OSA高风险|险之中| |NoSAS评分|颈围、体重指数、打鼾、年龄和性别|分数≥8表示OSA高风险|筛查OSA| |No-Apnea评分颈围和年龄||分数≥3定义为OSA 高危患者筛查OSA|| |GOAL问卷|男性、肥胖、年龄和大声打鼾|分数≥2表明OSA高风险|筛查OSA|

注 : OSA 为阻塞性睡眠呼吸暂停 ; STOP-BANG 为 the snore , tiredness , observed apneas and pressure - body mass index , age , neck circumference and gender ; NoSAS 为 neck circumference , obesity , snoring , age and sex ; GOAL 为 gender , obesity , age , and loud snoring 。

6.2 体格检查

6.2.1 基本信息 身高、体重、体重指数、颈围、腹围、血压(家庭血压、睡前和晨起血压)、心率。

6.2.2 其他 鼻腔(如有无鼻中隔偏曲)、口腔及咽喉部检查(如Mallampati评分)和颌面部检查(如有无下颌后缩、小颌畸形等)。

6.3 辅助检查

6.3.1 生化检测 血常规、尿常规 $24\textrm{h}$ h尿蛋白定量或尿白蛋白/尿肌酐、动脉血气分析、血液流变学、血糖、血脂、尿酸等。 6.3.2 心电图 动态心电图有助于发现可能出现的心律失常,特别是夜间睡眠状态下出现的缓慢性心律失常、慢-快交替性心律失常等。 6.3.3 动态血压 建议选择经过验证的动态血压计测定,记录内容应包括所有血压读数的详细信息,具体参考《2020中国动态血压监测指南》[100]。 、 (

6.3.4 超声 影像学检查 心脏超声 如左心房增大

肺动脉高压);胸片、X线头影测量(确定上气道阻塞平面);鼻窦CT;肺部CT。

6.3.5 白天过度嗜睡excessivedaytimesleepiness,EDS)程度评价 多采用Epworth嗜睡量表,客观评价应用多次睡眠潜伏期试验。

6.4 诊断方法及标准 OSA相关性高血压应同时符合OAS的诊断和高血压的诊断,其中高血压诊断是:在未使用降压药的情况下,非同日3次诊室收缩压≥140 $140\ \mathrm{mmHg\,(\,1\ \mmHg=0.133\ \ k P a\,)}$ mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压≥90mmHg;患者既往 ,目前正在使用降压药,血压虽然低于140/90 $140/90\ \mathrm{mmHg}$ mmHg,仍应诊断为高血压。具体诊断标准见表 $2^{\left[22,100\right]}$ 。当夜间动态血压偏高时需要警惕存在OSA 的可能。OSA 诊断是每晚7 $^\mathrm{~7~h~}$ h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或 $\mathrm{AHI}{\geqslant}5$ 次/h;呼吸暂停事件以阻塞性为主,伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状[23]。见表3。

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表2 基于不同测量方法下的高血压诊断标准 (mmHg

|不同测量方法测量的血压|高血压诊断标准|高血压诊断标准|高血压诊断标准| |---|---|---|---| |不同测量方法测量的血压|收缩压||舒张压| |诊室血压|≥140|和/或|90| |动态血压|||| |24h平均血压|≥130|和/或|80| |白天(或清醒状态下)平均血压|≥135|和/或|≥85| |夜间(或睡眠状态下)平均血压|120|和/或|70| |家庭血压|135|和/或|85|

根据传统的分类方法,睡眠监测设备分为4类

Ⅰ型监测设备为睡眠中心内值守多导联睡眠监测(polysomonography,PSG),是睡眠呼吸暂停监测的“金标准”,包括至少7个监测参数(脑电图、眼电图、下颌肌电图、心电图、气流、呼吸努力及脉氧饱和度);Ⅱ型为非值守PSG,监测参数同Ⅰ型监测设备;Ⅲ型设备是目前临床上应用广泛的家庭睡眠呼吸暂停监测(homesleepapneatest,HSAT)设备,包括至少4个参数(呼吸运动、气流、心率或心电图、脉氧饱和度);Ⅳ型只包括 $1\!\sim\!2$ 个脉氧饱和度、气流或呼吸运动,提供的信息有限。

表3 OSA诊断方法、诊断标准及优缺点

|诊断方法|诊断标准|优缺点|备注| |---|---|---|---| |||| 设备环境要求高； 分析技术相对复杂 | ||监测仪（PSG）以上相关症状或合并症/并发症*|●包含脑电监测| 设备环境要求高； 分析技术相对复杂 | ||②标准二[101-102];RDI≥15 次/h|●需在睡眠监测室内完成|| |||●可鉴别中枢性睡眠呼吸暂停、发作性睡病、复杂性OSA|| |||●诊断效率高，可同时完成CPAP治疗滴定|诊断仅在前一部分进行| ||15次/h,且至少还有3h可用于|●疑似轻度OSA患者及严重失眠患者不适用|| |||●可在监测后即开始治疗|| |||●可在睡眠中心外进行监测|不同的设备脑电导联的数量不| | 便携式多导睡 眠呼吸监测仪诊断同PSG （Ⅱ型） || ●无技术人员值守，存在电极脱落数据丢失的情况 ●患者接受度高 |同,对特定区域异常脑电图的采| |||●医疗成本低|集及判读存在不足| ||便携式睡眠呼 ①标准一:REI≥5 次/h +1条以上||适用于高度怀疑中重度OSA且| ||吸监测仪（Ⅲ相关症状或合并症/并发症*| ●一定程度上减轻了“首夜效应” ●缺乏脑电图信号的采集 | 不伴有其他干扰睡眠呼吸状态 合并症的患者；不建议用于合并 | ||||| ||| ●不能可靠识别呼吸努力相关微觉醒和以觉醒为特征的低严重并发症或其他睡眠疾病患 通气 || |||●可能低估AHI,存在假阴性|心力衰竭、神经肌肉疾病等| |新型数字设||●简易便携|在OSA远程管理、监测、随访中| | 备/可穿戴设 备［103] ||●尚未经过充分验证|具有一定的应用前景，为OSA| |||●不应将其单独用于疑似OSA的诊断|筛查提供新选择|

注:OSA为阻塞性睡眠呼吸暂停;AHI为呼吸暂停低通气指数;PSG为多导睡眠呼吸监测;RDI为呼吸紊乱指数[(呼吸暂停的次数+低通气次数+呼吸努力相关微觉醒的次数)/总的睡眠时间(h)];REI为呼吸事件指数[(呼吸暂停的次数 $^+$ 低通气的次数)/监测时间(h)]。 相关症状/合并症/并发症为 $\textcircled{1}$ 白天嗜睡,精神状态恢复不佳的睡眠,疲乏或失眠 $\textcircled{2}$ 睡眠中因憋气、窒息或喘息而觉醒 $\textcircled{3}$ 睡眠打鼾和/或呼吸暂停 $\textcircled{4}$ 高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠状动脉疾病、脑卒中、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。

结果判读需注意的因素:使用不同的睡眠监测设备;多导联睡眠监测软件有自动分析功能,但是有相当比例的错误率,必须进行人工校正;最低血氧伪差;体位问题;睡眠时长;首夜效应所致的逃逸现象等。

7 OSA相关性高血压与其他睡眠疾病合并高血压的鉴别诊断

7.1 高血压合并鼾症 鼾症是指呼吸时气流冲击使腭垂咽部组织震动发出的声音。行多导联睡眠监测可用于该病鉴别,即呼吸紊乱指数 ${\tt<}5$ 次/h考虑鼾症。

7.2 高血压合并肥胖低通气综合征(obesityhypoventilationsyndrome,OHS) 约 $90\,\%$ 的OHS患者同时存在OSA。OHS的定义为肥胖(体重指数≥30 $30~\mathrm{kg/m^{2}}$ kg/m)和清醒时的二氧化碳潴留[动脉血二氧化碳分压(arterial $\mathrm{CO_{2}}$ partialpressure, $\mathrm{PaCO_{2}}\;)\geqslant$ 45mmHg],并且排除其他疾病的引起高碳酸血症[104]。行多导联睡眠监测和清醒状态下血气分析有助鉴别。

7.3 高血压合并发作性睡病 发作性睡病是一种原因不明确的慢性睡眠障碍,临床上以不可抗拒的短期

睡眠发作为特点,常伴有猝倒发作、睡眠瘫痪、睡眠幻觉等其他症状,多次睡眠潜伏期试验可确认诊断。

7.4 高血压合并睡眠/心理障碍 患者在具备充分的睡眠机会和环境的前提下,发生以失眠为主的睡眠质量不满意状况[105]。患者常因焦虑抑郁情绪而不能入睡,导致交感神经活跃引发夜间血压负荷增高,多导联睡眠监测有助鉴别。另外,夜间惊恐发作因突发强烈

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的恐惧感或躯体不适,可引起类似于OSA 的睡眠中突然觉醒、感觉异常、阵发性高血压、心悸,需要精神心理专科协助鉴别。

8 OSA相关性高血压临床诊疗流程

OSA 相关性高血压临床诊疗流程见图 2 、 图 3

 图2 OSA相关性高血压诊断流程图

注:OSA为阻塞性睡眠呼吸暂停;PSG为多导联睡眠呼吸监测。OSA高危人群 $\textcircled{1}$ 具有OSA症状和体征的高血压患者 $\textcircled{2}$ 难治性高血压,或血压节律呈非勺型或反勺型改变的高血压患者 $\textcircled{3}$ 高血压合并以下临床情况:夜间发作的心血管疾病、糖尿病及胰岛素抵抗,不明原因的肺动脉高压,不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病,合并脑卒中,合并焦虑抑郁 $\textcircled{4}$ 某些继发性高血压。OSA常用初筛工具有STOP-BANG(thesnore,tired-ness,observedapneasandpressure-bodymassindex,age,neckcircumferenceandgender)问卷、柏林问卷、NoSAS(neckcircumference,obesity,snoring,ageandsex)评分、No-Apnea评分、Epworth嗜睡量表等。

9 治 疗

9.1 改变生活方式

9.1.1 减重 建议超重/肥胖者通过生活方式干预(主要包含营养、运动、认知和行为方式干预等)将体重指数控制在24 $24~\mathrm{kg/m^{2}}$ kg/m 以下。生活方式干预效果不佳时,经评估有明显胰岛素抵抗,或其他相关代谢异常,可考虑用药。但国内肥胖药物治疗较为保守,目前,仅奥利司他获批为非处方药。可用于肥胖治疗的处方药则需要在医生指导下使用。胰高血糖素样肽1受体激动剂(glucagon-likepeptide-1receptoragonists,GLP-1RA)[106](利拉鲁肽、司美格鲁肽等)、钠-葡萄糖

共转运蛋白2 抑制剂(sodium-dependentglucosetransporters2inhibitor,SGLT-2i)被建议用于肥胖或超重的糖尿病患者,并被认为兼具减肥、降糖和心血管获益的功效[107-108]。当体重指数 ${\scriptstyle\geqslant}35\ \mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ≥35kg/m 时可考虑外科手术减重,但在手术或节食减肥的患者中,有 $70\,\%\!\sim\!90\,\%$ 的OSA无缓解[52]。CPAP联合减重治疗可降低OSA患者的收缩压[109],防止CPAP治疗引起的体重增加并降低其心血管风险。

9.1.2 戒烟戒酒 吸烟增加罹患睡眠呼吸障碍的风险,且与吸烟量呈正相关[110]。酒精摄入可能加重肥胖OSA患者的病情[111]。

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9.1.3 限制钠盐 建议钠盐摄入每天应少于5 $5\,\mathrm{\textrm{g}}$ g,食用含钾[112]和蛋白质丰富的食物,减少膳食中的脂肪。9.1.4 改善睡眠习惯 给予睡眠卫生教育及认知行为治疗(如刺激控制疗法、睡眠疗法及放松疗法)。对

于体位相关性OSA 患者,睡眠体位应限制在侧卧位[113]。合并失眠的患者可辅助失眠认知行为治疗(cognitivebehavioraltherapyforinsomnia,CBTI)。

 图3 OSA相关性高血压治疗流程图

9.1.5 定期有氧运动 运动可以独立于减肥改善OSA,定期的有氧运动可将OSA 严重程度降低 $24\,\%\!\sim\!34\,\%!$ [114-116]。

9.2 OSA相关治疗[55,117-119] 当患者首次寻求OSA评估时,解决OSA 症状的动机最大。OSA 相关治疗包括: $\textcircled{1}$ 气道正压通气(positiveairwaypressure,PAP),如CPAP、自动滴定式气道正压通气automat-iccontinuouspositiveairwaypressure,APAP)、双水平气道正压通气(bilevelpositive waypressureventilator,BPAP) $\textcircled{2}$ 口腔矫治器;③上气道手术; $\textcircled{4}$ 上气道肌肉力量训练 $\copyright$ 舌下神经刺激等。所有OSA相关性高血压患者均可进行上气道肌肉力量训练,但是长期坚持不易。对于拟行PAP治疗的患者,首次治疗一般是在医院开始。PAP前给予充分有效的教育和训练尤为重要,由训练有素的工作人员进行PAP初始训练、试验治疗和监控随访,这对患者长期治疗依从性至关重要。建议中重度OSA或轻度OSA但合并心脑血管疾病、糖尿病时使用CPAP治疗,轻中度OSA 或不耐受CPAP的重度OSA 患者可使用口腔矫治器治疗。CPAP、口腔矫治器可使合并OSA的高血压患者血压降低 $2\!\sim\!3\ \mathrm{mmHg}$ mmHg。CPAP可改善

心血管疾病进展及预后和OSA 患者的睡眠质量和日间嗜睡症状。对于扁桃体Ⅱ度及以上肥大的患者,悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)可使一些OSA患者术后血压降低 $4\!\sim\!9\ \mathrm{mmHg}$ 4\~9mmHg,但是术前需严格筛选患者。国外报道舌下神经刺激治疗可减少AHI,但国内研究少。常见OSA治疗方法见表4。9.3 降压药治疗 目前关于各类抗高血压药物对OSA患者降压疗效和有效性的报道比较有限,多来自于小规模人群研究[120]。

1)首先推荐使用血管紧张素转换酶抑制药an-giotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(angiotensinreceptorblocker,ARB)类降压药[121]。有研究显示,部分降压药能有效降低夜间血压,可作为治疗参考[122]。

2)利尿剂/盐皮质激素受体拮抗剂改善OSA 严重程度的效果较明显[123],如螺内酯[124-125]、依普利酮[126]和碳酸酐酶抑制(乙酰唑胺)[127]。

3)钙通道阻滞剂对OSA 相关性高血压患者降压疗效的研究甚少。

4)选择性β受体阻滞剂可谨慎用于心率≥75次/min且不伴有二度以上房室传导阻滞合并OSA 的

高血压患者。具有血管扩张作用的第三代β受体阻滞剂可能优势更明显[128]。非选择性β受体阻滞剂可使支气管收缩,增加呼吸道阻力[129],加重缺氧,对有明显气道阻塞的患者应慎用[130]。选择性 $\upbeta_{1}$ 受体阻滞剂

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既可控制血压又可降低心血管疾病风险[131-132],但对于合并缓慢心律失常的OSA 相关性高血压患者应避免使用。尤其是对心率 ${\cdot<}45$ 次/min、病态窦房结综合征、二度和三度房室传导阻滞的患者应禁用[133]。

表4 常见的OSA相关治疗方法

|治疗方法|适应证|效果|主要禁忌证|常见不足之处| |---|---|---|---|---| |气道正压通气中重度OSA;|气道正压通气中重度OSA;|血压下降；|肺大疱；|面罩漏气；| ||（PAP）：包括轻度OSA但症状明显，或合|主观嗜睡或打瞌睡倾|气胸或纵隔气肿；|压力不耐受；| ||CPAP、APAP、并心脑血管疾病、糖尿病；| 向、生活质量得到 收善； | 血压低于90/60mmHg或休克； 急性心肌梗死； |呼气困难、室息感，空气吞咽;| ||BPAP。（建议按OSA患者围术期治疗；|进行心血管事件的一||结膜炎；| || 照医生的处方经手术或其他疗法治疗后依 然存在OSA； ||血流动力学不稳定；|幽闭恐惧症；| ||OSA与慢性阻塞性肺疾病|级和二级预防| 急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制；面部皮肤刺激、皮肤擦伤等 青光眼 |鼻塞、口腔或鼻腔干燥；| |||||| ||口腔矫治器（下单纯鼾症和轻中度OSA;| 血压下降； 依从性优于CPAP; |固位基牙少于10颗；|长期佩戴导致轻微咬合变化；| |颌前移装置）| 不耐受CPAP的重度OSA； 与手术或PAP联合治疗重 度OSA ||| 重度颞颌关节炎、功能障碍或安氏Ⅲ类部分患者耐受性不佳，包括流涎、颞 下颌关节及牙齿疼痛等 | ||| 可能降低炎症标志物 水平 |严重牙周病、严重牙列缺失者|| ||上气道肌肉力单纯鼾症和轻中度OSA;| 血压下降； 改善血管内皮功能 ||方法较为复杂，长期坚持不易| |量训练| 不耐受口腔矫治器、CPAP 的重度OSA； 与其他疗法联合治疗; |||| ||上气道外科手非严重肥胖的中度或轻度|||| ||术，最常用的是OSA患者以及扁桃体I度及| 主观嗜睡和生活质量 得到改善； || 不推荐对瘢痕体质、未成年患者行手术需严格筛选患者，把握手术适应证； 手术有效率各异； | |型术（UPPP）及|悬雍垂聘咽成以上肥大的重度OSA患者| 改善临床结果（如死 亡、心血管风险、机动 车事故） ||| || 舌下神经刺激中重度OSA患者或CPAP 治疗（国内研究无效及不耐受的患者 |||不详| | 治疗（国内研究无效及不耐受的患者 V> | 舌下神经刺激中重度OSA患者或CPAP 治疗（国内研究无效及不耐受的患者 | 国外研究显示可减少 AHI； |不宜人群：软聘水平的完全性同心塌价格高昂、寿命短。|| | 治疗（国内研究无效及不耐受的患者 V> | 舌下神经刺激中重度OSA患者或CPAP 治疗（国内研究无效及不耐受的患者 |||| | 治疗（国内研究无效及不耐受的患者 V> || 改善患者生活质量，其 长期治疗依从性较好 |中枢性睡眠呼吸暂停等|感、舌磨损、夜间口干等。| | 治疗（国内研究无效及不耐受的患者 V> |||| 轻度并发症多数随着手术切口的愈 合和刺激水平调整短期自行消失。 | |||||严重不良事件：需要手术重新定位或| |||||更换神经刺激器或植人引线|

注:OSA为阻塞性睡眠呼吸暂停;CPAP为持续气道正压通气;APAP为自动滴定式气道正压通气;BPAP为双水平气道正压通气;AHI为呼吸暂停低通气指数。

5)中枢性降压药(如可乐定)可加重睡眠呼吸暂停,故不宜选用。

此外,去肾神经术renalsympatheticdenervation,RDN)可能成为OSA患者降压的一种新方法[134]。

9.4 其他药物治疗 目前并无可以有效治疗OSA的药物,但在使用无创通气治疗的同时,联合改善睡眠的药物有助于提高应用无创呼吸机的顺应性。

9.4.1 睡眠诱导剂 建议首选非苯二氮艹类药物,如卓

右佐匹克隆(3 $(3\ \mathrm{mg},$ mg/晚)[135-138]、唑吡坦(10 $.10~\mathrm{mg},$ mg/晚)[139],但是可引起次日警觉性下降。苯二氮卓类药起效快、疗效可靠,常用于急性期短程使用拮抗焦虑和改善失眠,但要求在佩戴CPAP治疗情况下使用。

9.4.2 改善深睡眠/睡眠结构药物 在使用CPAP治疗情况下给予 $\textcircled{1}\textcircled{5}\textcircled{-}$ 羟色胺受体拮抗剂/再摄取抑制剂(serotoninreceptorantagonist/reuptakeinhibitor,SARIs)。低剂量曲唑酮 $(\,25\!\sim\!150\,\mathrm{\mag})$ mg)可增加慢波睡

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眠,催眠镇静,并提高OSA 患者CPAP 治疗的耐受性。对于脑卒中后OSA,100 $100\;\mathrm{\mag}$ mg 唑酮可以改善OSA的严重程度,而且不加重低氧。②褪黑素受体激动剂。国外研究显示,雷美替胺(国内未上市)对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效,无药物依赖性,不产生戒断症状,但对重度OSA患者须慎用。

9.4.3 改善EDS[140] 选择性组胺 $\mathrm{{H_{3}}}$ 受体拮抗剂(替洛利生,pitolisant)用于成人患者治疗与OSA 相关的EDS,可用于CPAP 的辅助治疗;莫达非尼(modafinil)可改善CPAP治疗后残余EDS。

9.4.4 减轻OSA严重程度 少量研究发现,去甲肾上腺素类药物和抗毒蕈碱丁溴化物联用可以通过增加咽肌反应、改善呼吸控制和气道塌陷来降低OSA 严重程度[141]。

9.5 合并症及并发症治疗

9.5.1 合并甲状腺功能减退 CPAP治疗和甲状腺素替代治疗可改善甲状腺功能,同时也减轻OSA 的临床症状[142-143]。 9.5.2 合并焦虑抑郁障碍 首先进行积极的心理疏导,如病情需要,在佩戴CPAP和/或下颌前移矫治器治疗的基础上使用抗焦虑抑郁的药物[144],但不推荐苯二氮艹类药物145]。 卓 9.5.3 合并原发性醛固酮过多症(primaryaldoste-ronism,PA) 针对PA 的外科手术和药物治疗均可降低血压水平,也减少的OSA 发生[146]。一些研究也观察到CPAP治疗可降低中重度OSA 患者的醛固酮水平和夜间血压水平[147-149]。 9.5.4 合并CKD CPAP治疗在一定程度上具有降血压、改善肾功能、减缓CKD进展的作用[150-151]。9.5.5 合并糖尿病 生活方式干预、减重联合CPAP治疗可改善患者的血压、血糖及胰岛素抵抗[152-156]。9.5.6 合并脑卒中 CPAP治疗能促进脑卒中康复,减少脑卒中复发,改善认知功能,降低死亡风险[157-158]。然而CPAP对脑卒中二级预防的益处尚缺乏高水平的证据支持。 9.5.7 合并心力衰竭 卡维地洛和ACEI可以改善心输出量,改善OSA 的症状[159-160]。利尿剂(螺内酯、呋塞米)可有效降低OSA 的严重程度[160]。CPAP治疗有助于改善心力衰竭患者的OSA 症状[161]及其左室射血分数和生活质量,减少心力衰竭患者的再住院率及死亡率[162],但使用期间须严格调节CPAP治疗压力。

10 随 访

10.1 高血压治疗后随访 建议患者监测家庭血压、动态血压,根据血压水平及时调整降压方案。对于合

并心律失常的患者,动态心电图与PSG联合监测有助于评估呼吸事件与心律失常的关系。目标血压[22]:中青年高血压患者推荐血压低于 $140/90\:\mathrm{\mmHg}$ 140/90mmHg,如果能耐受,可进一步降低至低于 $130/80\ \mathrm{mmHg}$ 130/80mmHg;对于老年高血压患者,老年高血压患者降压靶目标的干预策略(strategyofbloodpressureinterventionintheeld-erlyhypertensivepatients,STEP)研究[163]显示血压控制目标低于130/80 $130/80\ \mathrm{mmHg}$ mmHg能带来心血管获益。

10.2 OSA 治疗后的随访

10.2.1 CPAP治疗随访 CPAP治疗效果良好的表现为:睡眠期间鼾声、憋气消退,无间歇性缺氧,血氧饱和度正常;白天嗜睡改善或消失。OSA 患者治疗效果与CPAP依从性关系密切[164]。因此,CPAP治疗开始后应及时进行随访,一般治疗第1周、第1月应进行严密的随访。主要询问患者症状有无改善,治疗过程中有无不适,面罩有无漏气、是否仍存在鼾声等情况。对于CPAP常见不良反应,如鼻面罩压迫、漏气、鼻部症状、张口呼吸等应及时处理,必要时给予心理疏导。对于压力不耐受者,需重新评估患者人机连接界面及工作模式。CPAP治疗6月和1年后建议患者复查PSG,残留AHI可重新进行压力滴定。

CPAP依从性问题是临床面临的挑战,CPAP依从性差的定义为CPAP 治疗时间 $<5\ \mathrm{\Deltar}/$ d/周或 $<$ 4 $4\mathrm{~h/\Omega~}$ h/夜。可考虑从以下几个方面改善:

健康宣教

● ●CPAP治疗前应在专业的睡眠中心进行压力滴定,并按照医生的处方选择呼吸机类型以及通气模式、适合的鼻面罩、CPAP或BPAP治疗压力水平、备用频率等参数。

●患者定期进行门诊随访以便能够充分了解患者存在的问题并及时解决。

●选用合适的鼻面罩并正确佩戴是依从性的关键性因素。

●及时解决患者失眠的问题,尤其是在老年患者中更为重要。

●远程医疗技术:远程监测可以提供每日准确数据的即时反馈,有助于临床医生确定CPAP治疗有效从而增加CPAP治疗的依从性[23,165-166]。另外,可穿戴设备也被用于疾病的监测与随访,有一定的应用前景。

10.2.2 口腔矫正器的随访 注意有无牙齿移位以及颞颌关节和咬合功能的改变。

10.2.3 外科手术的随访 治疗后定期复查PSG,对于治疗效果不佳或远期复发的患者,可进行CPAP、口腔矫治器等治疗。

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学术委员会专家:

主任委员:沈岩(中国医学科学院基础医学研究所) 副主任委员: 葛均波(复旦大学附属中山医院) 刘志红(南京军区南京总医院) 李南方(新疆维吾尔自治区人民医院) 委员(按姓氏拼音首字母排序): 蔡军(中国医学科学院阜外医院) 陈敬洲(中国医学科学院阜外医院) 崔兆强(复旦大学附属中山医院) 戈小虎(新疆维吾尔自治区人民医院) 霍勇(北京大学第一医院) 陆晨(新疆医科大学第一附属医院) 骆秦(新疆维吾尔自治区人民医院) 牟建军(西安交通大学第一附属医院) 王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院) 王增武(中国医学科学院阜外医院) 谢良地(福建医科大学附属第一医院) 严晓伟(中国医学科学院北京协和医院) 姚晓光(新疆维吾尔自治区人民医院) 袁洪(中南大学湘雅三医院) 曾春雨(第三军医大学大坪医院) 张新华(世界高血压联盟) 执笔专家:姚晓光 写作专家:蒋文,王磊,汪迎春,周克明,胡君丽,木拉力别克· 黑扎提,姚灵,吉娜·伊力,杨文博,魏珍 讨论专家(按姓氏拼音字母排序): 陈晓平(四川大学华西临床医学院) 崔兆强(复旦大学中山医院) 范利(中国人民解放军总医院) 韩芳(北京大学人民医院) 华琦(首都医科大学宣武医院) 黄晶(重庆医科大学附属第二医院) 霍红(北京协和医院) 蒋卫红(中南大学湘雅三医院) 李燕(瑞金医院,上海市高血压研究所) 李玉明(武警后勤学院) 李悦(哈尔滨医科大学附属第一医院) 卢成志(天津市第一中心医院) 栾红(宁夏回族自治区人民医院) 骆秦(新疆维吾尔自治区人民医院) 马为(北京大学第一医院) 培莉(山东大学齐鲁医院) 任明(青海大学附属医院) 孙宁玲(北京大学人民医院) 陶军(中山大学附属第一医院) 王玲(广东省人民医院) 王梦卉(新疆维吾尔自治区人民医院) 谢良地(福建医科大学附属第一医院,第一临床医学院) 杨跃进(中国医学科学院阜外医院) 叶京英(清华大学附属北京清华长庚医院) 余静(兰州大学第二医院) 张德莲(新疆维吾尔自治区人民医院) 张立强(北京大学第三医院) 张新军(四川大学华西医院) 张宇清(中国医学科学院阜外医院) 赵昕(大连医科大学附属第二医院) 钟久昌(首都医科大学附属北京朝阳医院)

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