指南丨下肢深静脉血栓形成导管接触性溶栓护理实践指南（2025版）

一、目标人群

本指南适用于经彩色多普勒超声、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等医学影像学检查确诊DVT且经CDT治疗的患者。

二、使用人群

本指南的使用者包括各级医疗机构涉及CDT治疗的医生、护士。

三、制订时间

2024年5月—2025年6月。

四、制订依据

本指南内容制订依据WHO发布的《临床实践指南制定手册》及参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，遵循临床指南研究与评价系统Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）及基于临床经验的推荐意见应用的证据推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）系统中补充文件的相关要求。

五、指南发起和支持单位

由南京市第一医院发起并集结中国医师协会介入医师分会外周血管介入专家委员会、中国静脉介入联盟的医疗及护理专家负责制订。技术方法学由项目组的循证专家团成员提供支持。

六、成立指南构建工作组

指南工作组成员由介入血管科、心血管科、脑血管科、内分泌科、危重症等学科的医疗、护理专家组成，均为本科及以上学历，中级及以上职称。工作组按照承担的任务分为：（1）专家指导组。由5名专家组成（主任医师和医学博士各1名、主任护师3名），确定指南的适用范围、循证问题、组织会议内容、提供咨询和策略，监督实施过程。（2）函询专家组。由33名专家组成（具备≥10年护理专科/专病工作经验的主任护师/副主任护师），主要确定指南的临床优先问题，筛选数据库、文献检索、制订指南框架，并依据结局指标、评价证据等级、确定推荐意见及推荐说明等。（3）证据评价组。由3名专家组成（均为硕士研究生，接受过循证护理实践培训），负责收集函询专家的建议、整合资料和数据、证据评价及协调相关工作等。（4）外审专家组。由主任医师2名、主任护师3名组成。初稿形成后，由该5名未参与制订的介入领域专家，审核指南条目、针对专家制订的推荐意见及推荐说明进行全文审阅、定稿等。

七、临床问题的收集与遴选

指南构建小组通过系统检索DVT患者经CDT静脉溶栓相关的指南、系统评价及原始研究，共纳入66篇参考文献，其中包括：指南13篇，专家共识18篇，团体标准2篇，系统评价和（或）Meta分析15篇，证据总结8篇，随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）等文献10篇。同时对临床医护人员及患者进行访谈，按循证模式初步收集18个临床问题。临床问题的重要性评分采用Likert 5级评分法，1分表示非常不重要，5分表示非常重要，20名临床专家通过问卷星小程序按重要性进行评分。专家组成员年龄为（45.75±5.37）岁，工作年限为（28.59±7.07）年，博士研究生学历2名，硕士研究生学历8名，本科学历10名；正高级职称10名，副高级职称8名；主要研究领域为介入血管专科护理、护理管理、护理教育。剔除评分3分及以下的临床问题，对保留的临床问题进行归纳梳理、提炼优化，最后遴选出15个临床问题作为本指南拟解决的问题。本指南制订过程符合《赫尔辛基宣言》要求。

八、证据检索与评价

1．检索数据库： 采用基于DVT护理研究热点变化趋势的主题词和自由词构建文献检索策略，应用计算机系统检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、Cochrane Library、Medline、Web of Science、Embase、苏格兰校际指南网站、WHO官方网站、指南国际网络、英国国家卫生与保健研究所、医脉通等数据库或网站，补充检索世界范围内关于DVT经CDT治疗的其他官方网站。中文关键词包括"深静脉血栓形成""肺血栓栓塞症""静脉血栓栓塞症""介入治疗""经导管接触性溶栓术""护理评估""围手术期护理""并发症"等；英文关键词包括"deep vein thrombosis""pulmonary thromboembolism""venous thromboembolism""interventional therapy""catheter directed thrombolysis"等。检索时限为自建库至2025年2月28日。 2．文献筛选标准： （1）纳入标准。①研究对象为经彩色多普勒超声、CT或MRI确诊急性DVT，并接受rt-PA或尿激酶经CDT治疗者；②干预措施为质量管理要求、专科护理评估、术后交接核查、给药前评估、给药前准备、给药实施、管道评估、病情观察及临床症状改善等；③结局指标为溶栓效果评价、并发症发生情况等；④文献类型为指南、专家共识、团体标准、规范、Meta分析、证据总结、RCT、病例对照研究及与证据密切相关的初级研究等。（2）排除标准。①已被更新的系统评价；②无法获取全文的文献；③文献类型为个案报道。 3．证据汇总和数据提取： 参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》中所述方法，纳入与DVT相关CDT的临床指南、系统评价、原始研究等证据。必要时对从证据发表至检索时间超过2年的系统评价进行更新，形成新证据。通过阅读题目、摘要和全文逐级筛选文献，根据预先设计的资料提取表提取相关信息。每篇文献的筛选和信息提取工作均由2名研究者独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。 4．文献检索结果： 共检索到文献3 854篇，采用EndNote X9或Zotero 6.0或NoteExpress 3.7软件导入电脑，利用软件内置的"查找重复项"功能，基于标题、作者、DOI等信息自动筛选并删除重复文献，按文献类型（指南、专家共识、RCT等）建立文件夹标签，便于后续筛选。剔除重复文献，删除不符合PICO问题、不能获取全文以及高偏倚风险的文献，最终纳入中文文献50篇、英文文献16篇。 5．文献质量评价与证据分级： 采用系统评价方法学质量评价工具对纳入的系统评价和Meta分析进行质量评价；采用Cochrane偏倚风险评价工具、诊断准确性研究的质量评价工具、纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的临床研究进行方法学质量评价。应用GRADE证据分级方法，对每个临床问题的证据质量和推荐意见强度进行分级。分别用A、B、C和D代表高、中、低和极低质量证据。推荐强度分为强推荐和弱推荐。基于临床经验的推荐意见应用GRADE分级系统的补充文件即良好实践主张（good practice statement，GPS）进行评价。 6．推荐意见达成共识： 通过专家会议法和函询对每条推荐意见的内容、强度展开讨论和商榷，80%及以上的专家确认达成共识。若专家函询仍未达成一致推荐强度，经由指南指导委员会内部讨论达成共识。本指南的制订过程中进行了2轮函询和2次专家会议，专家会议均在德尔菲函询后召开，针对函询过程中未达成共识的意见进一步探讨以达成共识，首轮专家函询和专家会议后对36条推荐意见进行修改，20条进行合并，10条给予删除；再次专家函询和会议后对6条推荐意见进行修改，5条进行合并，8条给予删除。6条推荐意见经2轮专家函询仍未达成一致推荐强度，由指南指导委员会内部讨论达成共识。指南外审修改并合并2条推荐意见。最终本指南纳入62条推荐意见。 7．撰写与外审： 推荐意见达成共识后，制订小组参考相关指南的报告条目撰写初稿，完成后交由外审专家组，对指南全文进行评审及校对，根据外审专家的反馈意见进行修改、完善及优化，形成指南终稿。

九、指南的传播和实施

指南发布后，专家组成员将通过国内外学术会议、国家继续教育学习班、专科护士培训班等，有计划地在全国范围内组织相关临床医护人员学习指南内容，利用社交媒体和相关网站等途径对指南进行传播和推广。

十、指南的更新

本指南工作组将持续关注DVT及相关CDT领域的相关研究，根据证据更新情况，将会每4~5年启动指南的更新，在更新过程中遵循相关规范的更新方法和流程。 指南内容

一、术语和定义

1．CDT： 是指在血栓部位放置溶栓导管，通过输液器和溶栓导管让溶栓药物直接与血栓精准接触，从而到达溶解血栓的目的。 2．溶栓药物： 能够溶解凝固血栓中的纤维蛋白，使血液流通的药物。常用的药物：链激酶、尿激酶和rt-PA。rt-PA是一类溶栓药物的总称，包括阿替普酶、瑞替普酶等。 3．溶栓导管： 可到血管内血栓部位的多孔导管。 4．鞘管： 也称为导管鞘，是一种用于建立血管介入治疗通路的装置。 5．微量输液泵： 是一种用于精确控制输液速度和剂量的流体输送设备，它通过控制泵的工作方式和速度来实现对微量液体的输送。因其可以精确控制微量液体输注，适用于需要持续输注药物的情况。 6．输注附加装置： 连接在给药装置或血管导管上的装置，包括注射器、延长管、输液接头等。 7．导管相关性血流感染： 是一种因血管内导管置入导致的全身感染，同时包括导管去除后48 h内发生的感染，感染的类型包括菌血症、真菌血症，患者全身症状有：发热（>38 ℃）、寒战、低血压等。血培养（包括外周静脉血和导管段抽取的血液）结果（包括致病菌和药物敏感试验）一致，为细菌感染，或者是真菌感染。 8．导管相关皮肤损伤（catheter-related skin injury，CASI）： 是一种因导管穿刺引起的局部皮肤的损害，临床症状有敷料覆盖下的皮肤红斑、浸渍、撕裂、渗液等，敷料去除后，以上症状存在时间>30 min或更长时间，则认定发生CASI。发生CASI的原因有：（1）使用的溶栓导管缺乏柔韧性，质地较硬；（2）导管预留的体外部分过长；（3）使用的附加装置（如正压接头和三通等）质地较硬；（4）导管固定选择布胶布，且固定的时间较长。CASI的类型有机械性损伤、过敏性皮炎、潮湿相关性损伤、压力性损伤等。 9．张力性水疱： 因敷料或胶布的延展性较差和（或）粘贴手法不规范，与皮肤形成剪切力，致使表皮和真皮分离，继而产生充血性或非充血性水疱。 10．PTE： 指存在全身静脉血管系统，或右心房的栓子，因故发生脱落后随血液流动到肺动脉及其分支，出现堵塞所导致的一系列症状和体征。

二、推荐意见及说明

（一）质量控制管理 推荐意见1：所有CDT的药物配置和维护操作应严格遵循无菌非接触技术。（A，强推荐） 推荐意见2：操作者应接受CDT护理技术操作规范化培训。（A，强推荐） 推荐说明：基于国家卫生健康委员会颁布的《静脉治疗护理技术操作标准》及《静脉导管常见并发症临床护理实践指南》，规范化培训内容包括遵循无菌非接触技术、导管置入、导管维护、导管内给药、导管拔除与健康教育等。 推荐意见3：定期检测和校正微量泵、输液泵的性能，出现报警现象立即排查故障，以保证正常使用。（A，强推荐） 推荐说明：基于《下肢DVT介入治疗护理实践指南》及《经皮机械性血栓清除术联合CDT患者围手术期护理专家共识》建议。 推荐意见4：推荐医生、护士共同关注检查/检验结果，并及时跟踪落实危急值相关的诊疗、护理措施。（A，弱推荐） 推荐说明：基于《出血性疾病危急值专家共识（2023版）》中，推荐建立有效的岗前培训制度。培训内容包括：危急值包含的所有项目、时间限制、识别方法、确认方法、复查、路径、记录的内容和规范等，同时要求临床医护人员熟记危急值项目、数值。对CDT相关并发症和不良事件应及时识别并处理，以实现有效预防和治疗，促进患者康复。 推荐意见5：推荐及时识别并处理CDT相关并发症和不良事件。（A，强推荐） 推荐说明：基于《普通外科患者VTE风险评估与预防护理专家共识》建议，对接受介入手术的患者需及时识别出血风险评估，将患者的风险评估结果告知医生，与医生共同制订适宜的预警方案，并实时监控实施效果，有利于动态调整干预措施。 推荐意见6：科室建立以患者为中心的健康教育科普材料，采用口头、书面、视频等形式对患者及照护者宣教。（A，强推荐） 推荐说明：基于证据总结，推荐建立以患者为中心的教育材料，健康教育包括临床症状、预防策略和护理措施，可采用口头解释、示教和回示、手册或视频等多种方式，以提高患者及照护者对术后DVT的认知与预防依从性。 推荐意见7：推荐使用标准化的循证溶栓护理方案/临床路径指导护士实践。（A，强推荐） 推荐意见8：推荐科室定期开展关于CDT溶栓病案的总结分析会议。（A，强推荐） 推荐说明：基于《AngioJet机械血栓清除术治疗急性DVT的专家共识（2016版）》，在治疗急性或亚急性DVT时，CDT具有较多的优势，在远期血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生率和病死率方面发挥重要作用。CDT治疗期间常联合抗凝治疗，以提高治疗效果，而患者的出血风险也随之上升。相关文献研究显示，rt-PA泵入速率为0.01g/（kg·h）时，有11%的患者发生严重出血，21.7%的患者发生轻微出血。一旦发生出血事件，DVT患者的抗凝、溶栓治疗将被迫暂停，严重影响患者治疗效果和疾病转归，甚至危及患者生命。因此，有必要构建一套有效、安全、全面的专科、专病护理质量管理体系。程月起等研究纳入15篇文献，充分参考国内指南、专家共识并结合术后并发DVT患者溶栓期间实际存在的风险、临床表现与需求形成了包括评估、观察与监测、健康教育和管理4个方面切实可行的管理措施。《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》建议，定期开展关于溶栓绿色通道的病例分析会议，基于每例患者溶栓路线图进行讨论，对出现延迟的原因进行分析，并提出可能的解决办法。《欧洲血管外科学会静脉血栓指南的更新与解读》建议，需要使用标准化的循证溶栓护理方案或路径指导护理人员开展实践，并全面掌握DVT护理知识与技能，实现全程、精细、规范的质量控制管理。 （二）给药前评估 1．专科护理评估 推荐意见9：评估生命体征、意识状态/认知、心理/血流动力学。（A，强推荐） 推荐意见10：评估既往用药情况，包括是否使用抗凝/溶栓药物，是否存在抗凝/溶栓禁忌证；评估患者凝血功能等实验室检查指标。（A，强推荐） 推荐意见11：推荐获取全面且准确的患者疾病信息进行风险评分。（B，强推荐） 推荐说明：基于《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》、《致命性PTE急救护理专家共识》的建议，风险评估应当覆盖患者现病史、既往史、治疗情况、实验室指标等全方位的评估维度。推荐护理人员应通过查阅病历、专科评估、体格检查、实验室检查、既往用药情况等方法，获取全面且准确的患者疾病信息进行评分，可根据HAS-BLED出血风险评估表（见表1），评估有无出血倾向，保障患者安全。  推荐意见12：推荐规范测量双下肢腿围周径；动态评估并记录患侧肢体的消肿程度：患肢肢体消肿率=患肢溶栓前后周径差除以患肢溶栓前周径差×100%。（A，强推荐） 推荐说明：基于系统评价，显示医务人员需要规范测量双上肢或双下肢腿围周径，动态观察患侧肢体的消肿程度进行有效风险评估、识别和筛查。基于国内专家共识，肢体周径测量部位：上肢周径测量部位为肘横纹中点上缘10 cm和下缘5 cm处；下肢周径测量部位为双下肢髌骨中点上缘15 cm和下缘10 cm处周径；分别测量治疗前后患肢与健肢的周径并计算差值。《下肢DVT介入治疗护理实践指南》、《急性下肢DVT腔内治疗专家共识》推荐动态观察并记录患侧肢体的消肿率，为医疗行为的诊疗方案提供证据。分别在患者入院当日、住院后每天的固定时间规范测量健侧和患侧上肢或者下肢周径并记录，同时在测量部位用记号笔划线，便于每日测量。但需要遵循规范化原则，制订标准的操作流程。执行护理措施时做好患者和家属的宣教，提高患者的主观能动性。 推荐意见13：评估医护人员对出血风险结果双向知晓程度和风险结果所制订措施的有效落实程度。（A，强推荐） 推荐说明：基于《老年人VTE防治中国专家共识》、《骨科患者VTE预防相关临床实践指南的质量评价和内容分析》，根据患者VTE危险分层提供相应的预防措施并进行临床决策，推荐评估医护人员对风险结果的知晓程度及对风险结果规范措施的落实程度，以有效减少VTE发生率、病死率。 推荐意见14：评估患者是否存在与医嘱要求的机械或药物预防措施相关的禁忌证和并发症；评估后，由护士提醒医生是否继续应用相关的预防措施。（B，弱推荐） 推荐说明：基于最佳证据总结，证据内容涵盖风险评估后，根据医嘱执行的机械、药物预防措施相关的禁忌证、并发症，正确实施预防措施及围手术期健康教育。宣教内容包括：（1）为保障各项预防措施能够正确实施，宣教每个措施的具体注意事项，取得患者的积极配合；（2）VTE发生的风险；（3）VTE的相关症状和体征；（4）VTE的治疗方法，需要监测的相关指标等。评估后需加强宣教，提高患者对VTE相关知识的掌握，提升患者对治疗和预防的依从性和主观能动性。 2．管道评估 推荐意见15：推荐核查留置导管或鞘管的具体信息，如名称、穿刺途径、插入或外露的长度、维护状态和三通阀的位置。（A，强推荐） 推荐意见16：推荐核查各种管道标签、标识清晰可辨；床头有&#34;管道滑脱&#34;警示标识。（A，强推荐） 推荐意见17：推荐使用螺旋接口的输注正压接头装置或正压接头，记录输注日期和具体时间。连接输注管路时，应确保药液排至输注管路接口处，并确保药液管道内没有气泡。（A，强推荐） 推荐说明：《周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识》及《广东省深静脉CDT护理实践专家共识》均推荐：（1）CDT溶栓护理中，导管（包括鞘管、溶栓导管等）张贴标识，同时标注管道留置的时间和病房值班护士姓名；（2）解释术侧肢体制动的利弊，取得患者积极配合，预防不良事件（包括出血、导管发生移位、弯曲、打折、脱出等）的发生；（3）动态评估鞘管、溶栓导管的固定和通畅情况，发现问题及时汇报医生，妥善处理；（4）输注溶栓药物时准确记录开始日期和时间，输液器、正压接头选择螺旋接口，保证连接紧密，输注管道内避免有空气。 （三）给药前准备 推荐意见18：推荐在患者治疗前准备溶栓专用床位、溶栓药品、监护仪及输液泵等设备及溶栓药物，并处于备用状态。（A，强推荐） 推荐意见19：确认CDT治疗中使用的药物种类、总剂量、给药途径、速率和输液接口连接状态。（GPS） 推荐说明：基于《下肢DVT后综合征腔内治疗专家共识》推荐的相关科室应常规配备溶栓相关设备及物品，溶栓相关设备及物品包括专用床位（具备称重功能）、心电监护仪（具备便携功能）和溶栓药物急救箱等。王丽等建议相关科室应常规配备溶栓相关设备及物品，溶栓相关设备应以&#34;定位、定时、定人、定责&#34;等方式进行管理。溶栓箱内物品包括：rt-PA或尿激酶、5 ml一次性使用注射器、10 ml一次性使用注射器、不同型号静脉留置针、留置针贴膜、输液器、三通接头、正压接头、静脉采血针和记录单等。 推荐意见20：溶栓药物、抗凝药物宜现配现用，并检查已配制的溶栓药物和抗凝药物质量，是否澄清透明，有无浑浊、沉淀。（A，强推荐） 推荐说明：基于《2021中国VTE防治抗凝药物的选用与药学监护指南》规范，溶栓药物、抗凝药物宜现配现用，检查已配制的溶栓药物和抗凝药物是否澄清透明，有无浑浊、沉淀，确保用药安全。 推荐意见21：预防性保护措施适用于躁动和不配合的患者，必要时与家属充分沟通、签署知情同意书后使用约束具，或者按照医嘱给予镇静剂。（A，弱推荐） 推荐说明：基于《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》中推荐，对于躁动和不配合的患者，为了防止发生非计划性拔管等不良事件，必要时与家属充分沟通、签署知情同意书后使用约束具，或者按照医嘱给予镇静剂给予预防性保护措施。在使用约束具时，严格按照使用约束具护理规范执行，做好约束肢体观察并记录。 （四）给药实施 推荐意见22：护士主动对患者进行心理疏导，有助于缓解焦虑、恐惧心理，积极配合诊疗。（B，强推荐） 推荐说明：建议围手术期给予心理护理，安抚患者精神紧张，对患者负性情绪进行疏导，讲解手术过程、注意事项、疗效、需要配合的方法及术后可能出现的并发症、症状等，取得患者的积极配合，帮助患者减少负性情绪。 推荐意见23：再次确认患者的身份信息和穿刺局部的情况；详细交接术中的生命体征、麻醉方式、手术名称，包括下腔静脉滤器种类和位置、血栓抽吸工具的型号、手术期间的出血量和血红蛋白尿情况和输血等情况。（GPS） 推荐说明：基于《上海长海医院院内VTE预防指南》及《手术室VTE预防与护理专家共识》，建议术后交接内容包括：（1）CDT治疗中使用的药物种类、总剂量、给药途径和速率；（2）确认患者的身份信息和穿刺局部的情况；（3）详细交接麻醉方式、手术名称及术中相关细节（如下腔静脉滤器的种类和位置、血栓抽吸工具的使用、手术期间的出血量和血红蛋白尿情况、是否有留置尿管等）、手术中的生命体征、药物使用和输血情况以及后续的造影检查结果等。 推荐意见24：应告知患者及照护者导管妥善固定的重要性。（GPS） 推荐意见25：输注过程中应动态观察并记录给药速度和剩余药量。（A，强推荐） 推荐说明：基于《肠系膜上静脉血栓形成经导管溶栓护理规范专家共识》建议，为了保障输注的精准给药，应每班检查输注附加装置与溶栓导管、鞘管连接紧密性，动态观察给药速度和剩余药量。 推荐意见26：溶栓给药时连续使用24 h需要更换的材料有：输液器、注射器、三通接头、正压接头和延长管等。（A，强推荐） 推荐意见27：应通过是否可以回抽血液、顺畅推注液体来确认溶栓导管和鞘管是否通畅。（GPS） 推荐说明：基于最佳证据总结，24 h需要更换的有输液器、三通接头和延长管等，应通过是否可以回抽血液、顺畅推注液体来确认溶栓导管和鞘管是否通畅。 推荐意见28：推荐告知患者及照护者相关并发症的预防和处理方法。（GPS） 推荐意见29：推荐告知患者及照护者导管可能拔除的时机。（GPS） 推荐说明：多项研究显示，应根据患者自身特点加强健康教育，给予出血分级风险管理或赋权理念指导的健康教育，提高患者对静脉溶栓过程及相关知识的了解程度，使患者在静脉溶栓前对溶栓知识有充分了解，减少患者溶栓过程中对可能产生的不良反应的疑问顾虑。 （五）病情观察 推荐意见30：密切观察并记录生命体征及神经功能变化情况。（A，强推荐） 推荐意见31：观察并记录患侧肢体皮肤的颜色、温度及感知觉变化，远端动脉搏动、疼痛等情况。（B，强推荐） 推荐说明：基于《下肢DVT介入治疗护理实践指南》、《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》中的推荐。包括：（1）院内CDT相关组织管理制度。（2）患者病情观察内容。①体温。>37.5 ℃时，每日测体温3次；>38.5 ℃时，遵医嘱实施降温措施（包括物理降温和药物降温等），30 min后复测，观察体温下降情况，每4小时测体温1次，直至体温正常后3 d，改为每日测体温1次。②心率心律。溶栓前、后24 h对患者实施心电监护，观察心电图形变化，及时发现心律失常。③呼吸及血氧饱和度。溶栓后每日2次监测患者呼吸变化，同时注意观察血氧饱和度变化，及时发现患者的缺氧症状以及病情变化。④溶栓后血氧饱和度。应保持在≥95%的水平。（3）并发症的预防、观察、处理。在介入围手术期中，护士应关注患者的主诉和临床表现，严密监测生命体征、血氧饱和度等数据指标，注意患者的精神状态、面色等，及时询问患者有无心慌、胸闷等症状，动态监测心电、有创血压等指标的变化。 推荐意见32：推荐使用血栓清除导管，包括AngioJet和Straub Aspirex机械性清除血栓时，观察血红蛋白尿的颜色、量及转归。（B，强推荐） 推荐说明：《PMT联合CDT围手术期护理专家共识》中说明，AngioJet血栓清除系统在抽吸过程中会对血液中的部分红细胞造成破坏，血液中破碎的细胞增多，术后会产生血红蛋白尿，出现血尿症状，甚至会发生急性肾损伤。因此，抽吸过程总时间建议不超过8 min，且在应用AngioJet或Straub Aspirex行血栓清除时，需要密切观察尿液颜色、尿量变化，监测尿常规和肾功能。术后根据医嘱做好静脉及口服水化，促进对比剂排出。必要时利用碳酸氢钠碱化尿液，减少对比剂对肾脏的损害。另外，术后需严密观察血尿情况，若出血量小，可遵医嘱减少抗凝溶栓药的剂量。若有脏器出血或脑出血的症状，应协助医生做好相应的辅助检查，明确出血部位后，积极给予止血及出血分级管理策略，防止失血性休克的发生，同时停止抗凝溶栓药物的使用。 推荐意见33：推荐术后及时评估治疗效果，DSA检查血管通畅情况和计算血栓清除率。（B，弱推荐） 推荐说明：基于《下肢DVT介入治疗规范的专家共识（第2版）》中说明，术后需要评估临床症状和体征的改善情况，并与术前评估结果进行比较，通过DSA检查血管通畅情况和计算血栓清除率。若溶栓效果经反复处理未改善或加重，可考虑拔除导管。 （六）血压评估与管理 推荐意见34：推荐对相关医护人员进行专业培训，包括血压控制目标、监测方案、管理方案、发生临床危急状况的识别与处理等。（B，强推荐） 推荐说明：国内指南建议，术前对患者进行高血压相关实验室检查和靶器官功能评估，术中及术后实施动态血压管理，可降低手术风险及并发症发生率，改善患者结局。 推荐意见35：推荐收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥110 mmHg时，先降压再手术，选择快速作用的降压药物（建议使用微量泵注射），当血压下降到安全范围再手术。（A，强推荐） 推荐意见36：推荐介入术中维持收缩压≤130 mmHg，尤其是>60岁的老人。（B，强推荐） 推荐说明：一项系统综述推荐：（1）术前患者实施全面体格检查；（2）对患者进行实验室检查（如肝肾功能等）；（3）了解患者高血压的类型（如原发性、继发性等）；（4）查找继发性高血压的原因；（5）评估心脏、眼、肾等靶器官的功能情况。一项RCT表明，术中患者的收缩压始终保持在术前基线血压水平的10%以下，可使患者获益，减少术后脑功能障碍、感染的发生率。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》表示，基于患者术前血压水平制订术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）水平，波动范围是基础血压的20%~50%，安全性较高；收缩压≥180 mmHg、舒张压>110 mmHg时，心、脑血管病变、肾脏疾病等的发生率有增加的趋势，如果血压在以上范围，推荐延迟手术，先降压，以使患者获益，减少手术风险。《2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南》中阐述了围手术期血压管理的意义，可以减少手术潜在风险及术后并发症的发生。《成人非心脏手术围术期血压评估与管理指南》中表明术中高血压急症患者的心肌损伤、急性肾损伤、非心脏手术死亡等的发生率明显上升。因此，推荐术中血压维持在收缩压<130 mmHg、舒张压<80 mmHg，减少急性肾损伤、心肌损伤发生的可能性。 （七）血糖评估与管理 推荐意见37：推荐对医护人员进行专业培训，包括血糖控制目标、监测方案、管理方案、危急状况识别、处理等。（A，强推荐） 推荐说明：基于《中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）》建议，指定专人管理患者血糖，全员培训血糖管理相关知识，推荐评估患者的糖尿病类型、病程、治疗史、血糖控制情况（包括血糖监测频率、平均血糖水平、糖化血红蛋白水平、低血糖情况、糖尿病治疗史）及并发症。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中强调，应全面评估患者的血糖控制情况，了解患者病情，降低并发症的发生风险，对相关医护人员进行专业培训。一项最佳证据总结建议，可以邀请内分泌专家、糖尿病专科护士共同参与制订患者饮食方案，根据患者的年龄、性别、体重及严重程度制订个体化的控制目标。 推荐意见38：推荐患者术前无须禁食禁饮，可维持糖尿病饮食；对患者进行健康教育，如血糖监测、饮食指导、用药指导、低血糖处理等。（A，强推荐） 推荐意见39：常规血糖控制目标：空腹、餐前血糖为6.1~7.8 mmol/L，餐后2 h、随机血糖为7.8~10.0 mmol/L；有严重合并症、低血糖高危人群的血糖控制目标：空腹、餐前血糖为7.8~10.0 mmol/L，餐后2 h血糖为7.8~13.9 mmol/L。（A，强推荐） 推荐意见40：推荐根据监测患者的血糖值、病情、治疗方案，每日测血糖4~7次；可以进食普食的患者，每日测血糖5次（包括空腹、三餐后以及睡前）；血糖变化幅度大的患者增加测血糖的次数；当血糖≥16.7 mmol/L时，需进一步检测血酮或尿酮、血气、血乳酸等指标。（B，强推荐） 推荐说明：基于《成人围手术期血糖监测专家共识》由于手术、应激等多因素影响，患者围手术期的血糖变化幅度更大，进食量、进食时间都是引起围手术期患者血糖变化的原因。应该遵循指南推荐的血糖监测的次数和时间，有针对性地实施监测方案。 （八）饮食管理 推荐意见41：推荐低脂肪、低胆固醇的营养饮食，新鲜蔬菜和谷物类可适当多食，同时增加高纤维素食物的摄入以保持大便通畅；合并糖尿病者予糖尿病饮食，高血压病患者予低盐饮食，肾功能不全者予优质蛋白饮食。（A，强推荐） 推荐意见42：推荐长效抗凝药物治疗期间需避免食用减弱药效的食物（如富含维生素K的食物，包括松子、腰果、榛子等坚果）或增强药效的食物，以免降低药效或诱发出血。（A，弱推荐） 推荐说明：多篇专家共识及指南将进食低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，保持大便通畅，禁刺激性食物，禁烟酒作为最佳推荐。服用长效抗凝药物华法林期间，因华法林在使用中与药物或者食物相互作用较多，可能影响患者INR达标，因此应避免食用减弱抗凝效果的食物，特别是富含维生素K的食物，避免食用增强抗凝效果的食物避免诱发出血，服用中需频繁监测INR，并根据INR调整剂量（见表2、表3）。多项指南共识推荐，频繁地INR监测潜在成本多，可能影响患者依从性，拜瑞妥等新型口服抗凝药在适应证范围内，无需随着凝血指标的变化调整给药剂量或给药间期。临床专家还认为，与华法林相比，使用拜瑞妥等新型口服抗凝药的卒中或体循环栓塞事件发生风险可降低19%~21%，患者出院后无需常规监测凝血指标，且与食物相互作用更少，其抗凝依从性得到提高。   （九）体位与离床活动 推荐意见43：推荐告知患者及照护者CDT期间体位摆放的重要性与方法。（GPS） 推荐意见44：指导患者轴线翻身方法和配合要求。经股、腘静脉穿刺CDT治疗期间，保持患侧下肢的伸直、制动；经对侧股静脉穿刺CDT治疗期间，双侧肢体均需伸直、制动；经颈内静脉穿刺CDT治疗期间，建议平卧位，头部活动范围不宜过大（向两侧转动幅度30~40°）。（GPS） 推荐意见45：溶栓治疗期间，根据患者的实际健康状况，提供个性化的活动指导，指导患者做踝泵运动。（A，强推荐） 推荐意见46：卧床期间患侧下肢抬高，在心脏水平以上20~30 cm，或使用专用肢体抬高垫，可有效促进静脉血液回流至心脏。（B，强推荐） 推荐说明：国内专家共识提出，急性DVT的患者需患肢制动，禁止患肢按摩、热敷、理疗及剧烈运动。《老年人VTE防治中国专家共识》推荐，卧床休息时指导患者做踝泵运动，建议亚急性DVT患者联合有效抗凝的情况下早期下床活动。以往研究表明，卧床期间患侧下肢抬高，在心脏水平以上20~30 cm，或使用专用肢体抬高垫，可有效促进静脉血液回流至心脏，减轻患侧下肢的肿胀、疼痛等；为了防止穿刺部位出血，进行床上活动时，指导患者轴线翻身方法和配合要领；经股、腘静脉穿刺CDT治疗期间，保持患侧下肢的伸直、制动；经颈内静脉穿刺CDT治疗期间，建议平卧位，头部活动范围不宜过大。 推荐意见47：推荐CDT溶栓导管及鞘管拔出后，穿刺部位有效加压包扎12~24 h，术肢伸直制动4~6 h，卧床12~24 h；对于&#34;翻山&#34;至健侧逆行CDT溶栓的患者，在导管及鞘管拔出后，则双下肢需伸直制动6~8 h，卧床12~24 h （A，强推荐） 推荐说明：多篇指南共识表明，介入患者卧床时主要问题是术后局部会发生出血的风险，包括：（1）患者的年龄、血压和体重指数等身体因素；（2）术中穿刺血管的次数、手术时间、鞘管直径、留置时间长短等；（3）凝血项目、血小板功能检查结果是否异常，患者是否使用相关拮抗剂；（4）压迫止血的位置和方法选择是否准确，止血效果是否良好；（5）患者是否意识清楚，是否有效配合止血措施的落实等。因此，卧床期间，建议根据血鞘管直径大小（血鞘管直径6F或8F）选择卧床及活动时间。CDT治疗术后使用血管闭合装置者，术肢伸直制动时间3~4 h，造影后患者卧床6 h可以下床活动，治疗后卧床6~12 h，6 h后可床上活动，根据患者情况6~12 h下床活动。 推荐意见48：溶栓药物输注完成24 h后，推荐抗凝药物效果较好的情况下，对患者进行充分评估，包括身体、心理和实验室检查，判断是否可以早期离床活动，实施过程中需要循序渐进，先扶患者床上坐起，然后两腿下垂床边坐位，再站起呈直立位，床旁站立数分钟后，可以依靠床椅进行移动或者走动。（C，弱推荐） 推荐说明：基于《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》，需要结合患者的实际情况，减少卧床制动时间，但需谨慎排除相关出血风险因素。因此结合国内外指南、专家共识及临床经验，根据体检和造影复查结果，对确诊疗效改善者，可在有效抗凝下，早期下床活动，循序渐进，可以有效缓解下肢的疼痛，促进肿胀肢体消退。多项研究显示在有效抗凝下，充分评估患者情况后，向患者解释早期离床活动的目的、方法以及重要性，以取得患者的配合，循序渐进地指导患者早期下床活动，可以促进康复，未增加不良事件发生率。 （十）并发症观察及处理 1．穿刺部位渗液、渗血/出血 推荐意见49：推荐严密监测穿刺点有无渗血、渗液、敷料有无松动；穿刺部位有无疼痛、出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等情况。（A，强推荐） 推荐意见50：置管部位渗血，推荐使用联合加压固定和（或）吸收性功能敷料。（A，强推荐） 推荐说明：基于世界血管通路皮肤损伤管理小组专家共识，置管部位发生渗血，应使用吸收性敷料进行导管维护。渗血严重者，可联合使用加压固定的方法，及时进行敷料更换，换药时严格遵循无菌操作。同时，需警惕导管滑脱及感染的风险，并动态观察患者的血小板水平、凝血项目的数值。 推荐意见51：推荐动态评估、观察患者是否有出血表现，评估内容见表4。如果患者发生出血症状，应评估出血部位、出血量等，立即汇报医生，根据患者病情询问医生是否调整溶栓药物和抗凝药物的种类、浓度和输注速度。病情严重时，主动配合医生做好检查或抢救所需的药品、设备和物品。  推荐说明：指南及专家共识建议，抗凝溶栓治疗过程中，患者皮下、黏膜及内脏出血征象是最常见的并发症。《致命性PTE急救护理专家共识》建议，怀疑患者出现颅内出血（如症状性），其临床表现包括神经功能、血压、头痛和意识水平突然出现变化加重，伴恶心、呕吐，应行急诊头部CT检查，暂时停用溶栓药物（如阿替普酶等）；确诊的患者立即停用溶栓药物，抽血检查，动态关注凝血项目和血细胞数值的变化，同时做好输血准备工作，检查患者血型，做好交叉配血试验。 2．导管相关不良事件 推荐意见52：推荐做好导管滑脱风险评估及预防措施。（A，强推荐） 推荐意见53：推荐科室有预防管道滑脱等相关不良事件的应急预案及处理措施。（A，强推荐） 推荐说明：《周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识》详细阐述了置管溶栓时易发生的并发症、不良事件以及预防、护理措施等。有研究推荐进行导管滑脱风险评估，见表5。国内指南及专家共识总结了导管主要相关不良事件及处理措施：（1）导管衔接部位脱落。立即将三通阀旋钮关闭，或将导管在三通阀前折叠，同时快速更换连接装置，防止出血。（2）导管意外拔出。在血管上方按压，以不出血为宜，同时通知医生检查导管是否完整，如果需要再次置管，积极配合。（3）导管阻塞。先检查导管是否存在打折和受压现象，必要时协助患者改变卧位，或使用10 ml以上的注射器抽回血。（4）导管内回血。回血较少时，可使用10 ml或者以上的注射器抽吸0.9%氯化钠溶液进行脉冲式冲洗；如果回血量较多，输液器或注射器都存在回血时，需要更换输液装置。危险分级：I度（低风险）合计评分≤10分时，导管滑脱的可能性较小；Ⅱ度（中风险）合计评分11~20分，导管滑脱的可能性较大；Ⅲ度（高风险）合计评分≥20分，导管滑脱随时可能发生。  3．导管相关性血流感染 推荐意见54：推荐静脉导管置管环境应符合《医院消毒卫生标准》规定的环境要求。（A，强推荐） 推荐意见55：推荐患者出现发热（>38 ℃）、寒战或穿刺部位若有脓性分泌物，建议行菌落培养，遵医嘱予药物等对症治疗。（A，强推荐） 推荐说明：置管操作过程应符合《医院消毒卫生标准》规定，严格执行无菌操作，定时检查，发现导管穿刺点有渗液、渗血，导管有松动，覆盖的敷料有污染时应及时处理；输液附加装置连续使用24 h、输液管内有回血和完整性受损时应及时更换。 4．CASI 推荐意见56：推荐采用固定导管的无菌敷料至少每周（7 d）更换1次，无菌纱布敷料固定应24~48 h换药1次，并注意妥善固定导管。（B，弱推荐） 推荐说明：基于2024年美国静脉输液护理学会发布的《静脉输液治疗实践标准》推荐，评估皮肤损伤的高危因素，包括年龄、是否有过敏史、皮肤是否潮湿/干燥、导管维护方法是否正确、敷料的黏胶性质、局部是否使用医用组织黏合剂及血液肿瘤患者免疫力低下等。CASI多数表现为过敏性接触性皮炎，通常表现为红斑、瘙痒性皮炎、丘疹、水疱，常在移除刺激物后缓解，持续时间可长达1周。接触性皮肤损伤评估见表6，接触性皮肤损伤治疗效果评价见表7。   推荐意见57：推荐使用医用除胶剂移除敷料，达到减少皮肤损伤的目的。（GPS） 推荐说明：基于一项Meta分析结果，使用医用除胶剂可降低皮肤损伤的发生概率。 推荐意见58：推荐张力性水疱应根据直径、张力和水疱位置采取相应的处理措施。（A，强推荐） 推荐说明：基于《静脉导管常见并发症临床护理实践指南》建议，边缘处的敷料采取0°或180°，顺着毛发生长方向轻微移除，穿刺点处敷料从导管远端至近端轻微移除。在撤除敷料过程中应避免快速、拉扯等情况。撤除敷料后注意观察有无皮肤损伤等情况，详细处理措施见表8。  推荐意见59：推荐选择蝶形导管固定装置以减少对皮肤的损伤。（B，强推荐） 推荐说明：基于一项Meta分析结果，采用蝶形导管固定装置患者的皮肤损伤发生率更低。 推荐意见60：推荐使用高举平台法固定导管延长管以减少对皮肤的损伤。（A，弱推荐） 推荐说明：根据研究报道，高举平台固定法可减少PICC或CVC置管患者皮肤损伤的发生。 5．PTE再发 推荐意见61：推荐对新鲜血栓、漂浮血栓（尤其是诊断明确的下腔和髂静脉内存在的），在进行介入手术或溶栓前，在肾静脉水平放置下腔静脉滤器，可以起到预防PTE的作用。（A，弱推荐） 推荐意见62：患者出现PTE（如在药物溶栓、使用PMT等导管抽吸时）的处理措施包括：就地平卧，立即高流量吸氧，建立输液通路，急查血气分析等，同时立即通知医生，严密观察病情的动态变化，协助医生进行抢救。（A，强推荐） 推荐说明：基于多项国内专家共识建议，对新鲜血栓、漂浮血栓（尤其是诊断明确的下腔和髂静脉内存在的血栓），为了预防PTE发生，在进行介入术前可在肾静脉水平放置下腔静脉滤器。《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》、《下肢DVT介入治疗规范的专家共识（第2版）》推荐，在CDT治疗期间，应密切观察患者有无胸闷、气急、呼吸困难等PTE表现，监测患者血氧饱和度、血压以及心率等变化。患者发生急性PTE时，应立即汇报医生，遵医嘱调整溶栓药物、抗凝药物的种类、浓度和输注速度，协助患者取平卧或半卧位，避免搬动，予心电监护和高流量吸氧，根据患者病情遵医嘱进行对症处理及抢救准备。 三、小结与展望 参与本指南制订的专家组成员严格遵循循证原则，证据主要来源于国内外权威指南、专家共识、团体标准等，并由2名研究人员根据JBI证据分级系统和FAME结构的整合，全面检索和系统评价国内外相关研究及前沿，最终针对CDT围手术期形成15个临床问题，整合出62条推荐意见及推荐说明，为CDT临床规范操作的重要环节提供了有力的证据和临床指引。但在证据转化与应用的过程中，建议操作者考虑医疗场所的条件及人力资源、患者的意愿，充分评估证据的可行性、适宜性后再应用于临床。此外，由于仅纳入中英文文献，部分临床问题的细节处理还存在争议，未来仍需进一步开展高质量的相关研究，更新和验证指南的证据内容。 指南制作组成员 执笔者　（根据对该文的贡献排序） 李燕（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、尹媛媛（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、葛静萍（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院） 指导委员会　（根据对该文的贡献排序）： 顾建平（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、何旭（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、徐阳（中国医科大学附属第一医院）、陈秀梅（南方医科大学附属广东省人民医院/广东省医学科学院）、郑雯（徐州医科大学附属医院） 函询专家组　（根据专家姓名汉语拼音排序）： 包建英（江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院/江苏省妇幼保健院）、保燕（云南大学附属医院/云南省第二人民医院/云南省眼科医院）、曹宏霞（唐山市工人医院）、程晓霞（南京医科大学附属医院/南京市江宁医院）、高岚（东南大学附属中大医院）、龚漪娜（复旦大学附属中山医院）、胡婷业（安徽医科大学附属滁州医院/滁州市第一人民医院）、胡晓燕（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院）、井学敏（首都医科大学附属北京佑安医院）、李萌（哈尔滨医科大学附属第四医院）、李正静（江苏省肿瘤医院）、林丛（中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院）、刘丽萍（重庆医科大学附属第一医院）、刘雪莲（中山大学附属第三医院）、刘瑶（南方医科大学南方医院）、陆燕燕（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、麻春英（新疆维吾尔自治区人民医院）、钱小莉（南京医科大学附属无锡人民医院/无锡市人民医院）、沈佩儿（浙江大学医学院附属第一医院）、施敏（郑州大学第五附属医院）、宋文玲（广西中医药大学第一附属医院）、王小琳（重庆医科大学附属第二医院）、王峥（天津医科大学总医院）、魏惠琴（福建医科大学附属协和医院）、闻利红（北京大学肿瘤医院）、肖丽艳（南华大学附属第二医院）、邢琳琳（中国医科大学附属盛京医院）、姚雪华（南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院）、张永慧（中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院）、赵丽敏（内蒙古医科大学附属医院）、赵晓芸（苏州大学附属第二医院）、郑玉婷（哈尔滨医科大学附属第四医院）、朱翠芳（徐州医科大学江阴临床学院/江阴市人民医院） 证据评价组　（根据对该文的贡献排序）： 张慧敏（安徽医科大学附属合肥医院/合肥市第二人民医院）、钱多（苏州大学附属第一医院）、于洁（南通大学附属医院） 外审专家组　（根据专家姓名汉语拼音排序）： 牛猛（中国医科大学附属盛京医院）、张庆桥（徐州医科大学附属医院）、高金玲（河北医科大学第一医院）、李海燕（海军军医大学第一附属医院）、李俊梅（北京大学第一医院） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华现代护理杂志 编辑：刘英 初审：沈锡宾 终审：干岭 

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