慢性肾脏病高甘油三酯血症管理专家共识

一、CKD 高甘油三酯血症流行病学及未满足的临床需求

我国18 岁以上居民血脂异常患病率达 $35.6\%$ ，HTG 患病率为 $18.4\%$ ，高胆固醇血症为 $8.2\%$ ，高低密度脂蛋白（LDL）胆固醇血症为 $8.0\%$ ，低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇血症为 $20.9\%^{[3]}$ 。CKD 患者血脂异常患病率更高，达 $53.4\%$ ，其中高总胆固醇血症患病率为 $10.8\%$ ，HTG 为 $44.4\%$ ，低HDL 胆固醇血症为 $10.3\%^{[4]}$ 。可见，CKD 患者血脂异常类型以HTG 最常见[4-5]。

降胆固醇治疗已成为降低心血管疾病风险的基石，但在长期降胆固醇治疗中仍存在心血管剩留风险[2]。中国血脂异常调查研究（DYSIS）结果显示，服用调脂药物

（他汀类药物比例 $88.9\%$ ）3 个月后 $41.8\%$ 患者仍有 $\mathrm{HTG^{[6]}}$ 。在已使用他汀类药物治疗下，LDL 胆固醇达标的冠心病患者中，HTG 患者发生主要心血管事件的风险较甘油三酯正常患者高 $27\%^{[7]}$ 。强化降脂进一步减少心血管事件研究（IDEAL）事后分析发现，在已使用中等量或大剂量他汀类药物治疗的冠心病患者中，甘油三酯水平与心肌梗死等心血管事件的再发风险相关[8]。

CKD 患者为心血管疾病高风险人群[9]。HTG 为CKD患者最常见的血脂异常，且与他汀类药物治疗后的心血管剩留风险密切相关[4，10-11]。然而，目前能安全有效治疗CKD 患者HTG 的药物有限。我国肾科医师对于HTG 在CKD 患者并发心血管疾病中作用的认识尚不足，缺乏管理CKD 合并HTG 的共识，存在未满足的临床需求。为此，本共识专家组参考国内外最新文献，根据我国临床实践，制定了首个指导CKD 患者HTG 管理的共识。

二、HTG 对CKD 及CKD 合并心血管疾病的影响（一）CKD 伴HTG 的病理生理

1. CKD 患者发生HTG 原因： $\textcircled{1}$ 脂蛋白脂酶活性受抑制，引起甘油三酯水平升高[12-13] $\textcircled{2}$ 极低密度脂蛋白受体表达下调引起极低密度脂蛋白清除下降[5，13] $\textcircled{3}$ 参与脂肪酸生物合成的关键酶，包括乙酰辅酶A 羧化酶和脂肪酸合成酶表达增加，导致脂肪酸合成增多[13]。

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2. HTG 在CKD 中的致病机制[14-16]： $\textcircled{1}$ 甘油三酯在肾脏沉积，包括在足细胞、系膜细胞和近曲小管上皮细胞的脂质沉积，引起脂质肾毒性 $\textcircled{2}$ 脂质沉积刺激足细胞脱离和凋亡、系膜细胞增生及肾小球硬化 $\textcircled{3}$ 足细胞损伤使与白蛋白结合的游离脂肪酸滤过进入近曲小管并被重吸收，游离脂肪酸在线粒体氧化，使活性氧增加，导致肾小管细胞损伤和凋亡 $\textcircled{4}$ 富含甘油三酯脂蛋白还可通过NLR 家族蛋白3 炎症体介导炎症。

（二）HTG 对CKD 进展的影响

CKD 患者血脂异常既是CKD 后果，也是CKD 进展和发生心血管并发症的原因[5]。早期CKD 患者血浆甘油三酯即开始升高，发展到透析阶段或伴肾病综合征，患者甘油三酯水平更高[6]。一项2 036 例中国CKD 人群横断面分析表明，CKD 分期与HTG 风险正相关，随着CKD 进展，HTG 风险显著增加[17]。

HTG 增加新发CKD 和疾病进展风险[18-19]。一项纳入5 183例体检患者、分析血脂异常与CKD关系的研究，按甘油三酯水平 $\cdot{\leqslant}0.8\;\mathrm{mmol/L}\;0.8\sim1.2\;\mathrm{mmol/L}\;1.2\sim1.7\;\mathrm{mmol/L}\;>$ 1.7 mmol/L 分为4 组，随访6 年后发现 $4.4\%$ 体检者发展为CKD；相较于高总胆固醇血症和高LDL 胆固醇血症人群，HTG 人群发展为CKD 的风险最大[18]。另一项研究纳入基线患有CKD 人群20 729 例，以血清甘油三酯水平分为4 组，发现甘油三酯最高组估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降 $30\%$ 的风险最大[19]。

综上，随着CKD 进展，HTG 患病风险增高；同时，相较于其他血脂指标，HTG 患者发展为CKD 风险最高。如CKD 患者HTG 不能得到控制，CKD 将加速进展。

（三）HTG 促进动脉粥样硬化的病理机制

当甘油三酯升高时，胆固醇酯转移蛋白活性增加，导致极低密度脂蛋白中更多的甘油三酯转移至HDL 和LDL中，使HDL 和LDL 中甘油三酯含量增加，胆固醇含量减少[12 ，20]。肝脂肪酶和脂蛋白脂酶进一步水解HDL 和LDL 中的甘油三酯，形成小而致密的高密度脂蛋白（sdHDL）和小而致密的低密度脂蛋白（sdLDL）[20]。sdHDL 体积小，容易从肾脏排出，引起HDL 水平下降[20]。sdLDL 不易被肝脏代谢，比大颗粒LDL 在血管中停留时间更长，更容易沉积在血管壁和被氧化，而氧化修饰的LDL 具有更强的脂毒性，促进动脉粥样硬化病变[9 ，21]。此外，甘油三酯升高直接导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白残粒增加，残粒进入血管壁速度为LDL 颗粒的1/10、流出速度为LDL 颗粒的1/20，提示残粒滞留血管内皮下的时间更长，将加速动脉粥样硬化进程[22-23]。甘油三酯除了加剧心血管动脉粥样硬化，还会通过肾动脉粥样硬化来加速肾损伤[11 ，24]。

（四）HTG 对CKD 合并心血管疾病的影响

2 型糖尿病患者中甘油三酯与LDL 是动脉粥样硬化性心血管疾病的等危因素，甘油三酯和LDL 水平每增

加1 mmol/L，动脉粥样硬化性心血管疾病风险分别增加 $63\%$ 和 $64\%^{[25]}$ 。根据CKD 患者胆固醇重新分布学说[26]，胆固醇从血循环转移到组织中（如肾脏、血管壁和肝脏），改变胆固醇分布，引起血循环中胆固醇水平下降。这是为什么LDL 水平与动脉硬化及肾小球硬化的发病率不成正相关，存在“逆流行病学”的原因之一[27]。CKD 患者血浆LDL 水平可能不能作为脂质肾损伤风险的标志物[26]。在CKD 患者中，脂蛋白结构的改变，如致动脉粥样硬化的sdLDL 颗粒增多，比胆固醇水平的定量变化更重要[5]。研究认为，甘油三酯/HDL 与sdLDL 水平以及LDL 胆固醇颗粒大小有关[19]。所以，对于CKD 患者，甘油三酯水平较LDL 水平更能代表脂质肾损伤的程度。

HTG 增加CKD 患者心血管疾病和死亡的风险。一项2018 年的研究纳入6 612 例不同种族人群，分析基线心血管风险因素与随访8.5 年后心血管事件的关系，其中包括577 例CKD[eGFR 15 $15\sim60~\mathrm{mol}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(1.73~\mathrm{m}^{2})^{-1}$ 60 ml·min·(1.73 m)]患者，结果表明CKD 患者脂质异常谱（富含甘油三酯的脂蛋白、甘油三酯和极低密度脂蛋白升高等）与冠心病风险密切相关[28]。另一项2012 年的研究表明，在CKD 3～4 期患者中，相比甘油三酯 $<1.695\ \mathrm{mmol/L}$ ，甘油三酯 $\geqslant2.26\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ 可增加死亡风险 $11\%$ ；在 $<65$ 岁患者中，甘油三酯 $\geqslant\!2.26$ mmol/L可增加死亡风险 $38\%^{[29]}$ 。特别在伴有腹型肥胖的透析患者中，HTG 是心血管事件和病死率高的强风险因素[5]。

三、HTG 的诊断

•甘油三酯 $<1.7\ \mathrm{mmol/L}$ 为合适水平，甘油三酯 $\geqslant$ 5.6 mmol/L 为重度升高。•建议甘油三酯 $1.7\sim5.6\ \mathrm{mmol/L}$ 的患者将甘油三酯降至 $1.7\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 以下，以降低心血管事件风险。•建议甘油三酯 $\geqslant\!5.6\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ 的患者首先将甘油三酯降至 $5.6\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 以下，以降低胰腺炎风险。

依据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[30]，甘油三酯水平以空腹（禁食 $12\textrm{h}$ 以上） $<1.7\ \mathrm{mmol/L}$ 为合适水平，甘油三酯 $\geqslant2.3\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ 为升高。根据空腹甘油三酯水平的不同，对HTG 严重程度进行分层，见表 $1^{[30]}$ 1 。当甘油三酯 $\geqslant\!1.7\,\,\mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ 时，患动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加[31]；当甘油三酯 $\geqslant\!5.6\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ 时，除动脉粥样硬化性心血管疾病风险外，急性胰腺炎风险明显增高[20]；空腹甘油三酯水平 $>11.3\ \mathrm{mmol/L}$ 时应寻求多学科会诊[32]。

对于甘油三酯 $\geqslant\!5.6\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ 的患者，以降低甘油三酯

表1 高甘油三酯血症严重程度分层标准[30]

|血清甘油三酯水平(mmol/L)|分会| |---|---| |||

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作为主要治疗目标[33]，建议首先将甘油三酯降至5.6 mmol/L以下以降低胰腺炎风险；对于甘油三酯 $1.7\sim5.6\ \mathrm{mmol/L}$ 的患者，将甘油三酯降至 $1.7\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 以下，以降低心血管事件风险。2020 年美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学会血脂异常管理和心血管疾病预防共识建议心血管事件风险低、中、高和极高患者的甘油三酯目标值均为1.7 mmol/L 以下[34]。

四、HTG 的治疗

（一）治疗性生活方式干预

•对于伴HTG 的成人CKD 患者（包括长期透析治疗和肾移植患者），建议进行治疗性生活方式干预，主要包括饮食改善、运动、减重和减少乙醇摄入等。

对于伴HTG 的成人CKD 患者（包括长期透析治疗和肾移植患者），建议进行治疗性生活方式干预，该方法对一般人群的获益明确，安全有效[32]。治疗性生活方式干预主要包括饮食改善、运动、减重和减少乙醇摄入等[32]，具体措施见表2。

1. 饮食改善：HTG 患者的膳食调整原则为：在满足每日必需营养的基础上控制总能量，合理选择各营养素的构成比例[30]。CKD 伴HTG 患者膳食调整方案与此类似，主要包括低脂饮食（占总能量 $15\%$ ），降低单糖和双糖摄入，降低碳水化合物摄入，使用富含长链ω⁃3 多不饱和脂肪酸食物代替饱和长链脂肪酸食物[32]。对于代谢稳定的CKD 1～5D 期或肾移植患者，美国肾脏基金会⁃肾脏病患者预后质量倡议（National Kidney Foundation ⁃ KidneyDisease Outcome Quality Initiative，NKF ⁃ KDOQI）指南建议根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体重、CKD 分期以及并发疾病或炎症状态，每天摄入 $25\sim35~\mathrm{kg}$ ，以维持正常的营养状态；推荐伴或不伴血脂异常的成人CKD 患者（CKD 1～5 期非透析或肾移植患者），采用“地中海饮食”改善血脂，这种饮食结构富含蔬菜、水果、豆类、谷物、坚果、鱼和不饱和脂肪酸[35]。现有研究表明，富含水果和蔬菜的饮食结构可帮助减轻体重、降低净酸产生，推荐增加水果和蔬菜摄入量以控制相关指标[35-36]。

ω⁃3 多不饱和脂肪酸具有降脂、抗炎作用[37]。美国居民饮食指南建议每周食用8 盎司（约 $226.8\ \mathrm{g}\,.$ ）或更多海鲜（最好为含脂量高的鱼类），这将提供每天约 $250~\mathrm{mg}$ 的二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）[38]。多项基于补充ω⁃3（包括富含ω⁃3 的食物 ${\upomega}^{-3}$ 补充剂或药物等）的研究证实了ω⁃3多不饱和脂肪酸的降甘油三酯作用，基于这些研究结果，KDOQI指南建议CKD 3～5期患者每天服用至多 $2\ \mathrm{g}$ 长链ω⁃3多不饱和脂肪酸、CKD 5D期患者每天服用 $1.3\sim4.0\;\mathrm{g}$ 长链ω⁃3多不饱和脂肪酸，以降低甘油三酯水平[35]。2021年美国心脏病学会共识[39]推荐，对于HTG人群，除膳食补充外，需要处方药物治疗才能达到稳定一致的EPA+DHA摄入量。

2. 保持运动：有规律的中等强度有氧运动可显著降低甘油三酯水平[40-42]。非CKD 合并HTG 患者每天进行 $45~\mathrm{min}$ 有氧运动、每周5 d、连续8 周可显著降低空腹甘油三酯水平[40]。CKD 患者久坐和身体活动减少与CKD 发病率和死亡率风险增加有关，一项针对CKD 3～5 期非透析患者的研究表明，每天 $30~\mathrm{min}$ 锻炼（包括力量训练和平衡训练）、每周5 d、连续12 个月可帮助改善身体机能，并可能对CKD 进展产生有益影响，其中力量训练组尿蛋白水平下降 $33\%^{[41]}$ 。NKF⁃KDOQI 为肾脏病患者制定了与其他慢性病人群类似的运动建议，包括每周多天进行每天 $30~\mathrm{min}$ 的有氧运动，以帮助改善身体机能和延缓CKD 进展[41]。对于透析患者，一项多中心试验发现低强度锻炼（每隔1 天以中低速度步行 $20~\mathrm{min}$ ），可帮助改善临床结局，建议对透析患者进行身体机能评估，做一些简单的、基于家庭的个体化锻炼，帮助改善身体机能并稳定认知功能[41-42]。

3. 降低体重：非CKD 合并HTG、超重或肥胖的患者，体重每减轻 $1~\mathrm{kg}$ ，血清甘油三酯水平下降 $0.015\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ；伴HTG 的超重和肥胖者以减轻体重 $5\%\sim10\%$ 为目标，预计可降低血清甘油三酯 $20\%$ 左右[43]。肥胖是CKD 发病的独立危险因素，体重指数每超过正常值一个单位，CKD 风险增加 $5\%^{[44]}$ 。肥胖对肾功能存在不利影响，与进展至终末期肾病相关[44]。因此，对于超重或肥胖的非透析伴HTG患者，建议至少减重 $5\%\sim10\%$ 。

表2 成人慢性肾脏病患者高甘油三酯血症的治疗性生活方式干预措施[32]

|治疗方式|非透析患者 透析患者|| |---|---|---| |饮食改善||| ||总能量摄人控制在25～35kcal·kg·d-|控制在25～35kcal·kg-'·d-| |饮食结构|低脂（占总能量15%）、低糖饮食，增加或保证足够水果| 低脂（占总能量15%）、低糖饮食，增加或保证足够水果 和蔬菜摄人量 | |-3摄人||| |保持运动| CKD3～5期患者每天服用至多2g长链∞-3多不饱和脂肪酸 每周5d,每天30min有氧运动 | CKD5D期患者每天服用1.3～4.0g长链∞-3多不饱和脂肪酸 简单的、基于家庭的个体化锻炼，如坚持每两天慢速或 | |||中速步行20 min| |降低体重|超重和肥胖者以减轻体重5%～10%为目标|不建议透析患者减重，但需控制腹型肥胖| |限制饮酒|避免长期过量饮酒|避免长期过量饮酒|

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体重指数高与透析患者更好的生存率有关[45]。体重指数高的透析患者可能会摄入更多食物，营养物质更多，这可能有助于患者生存。但腹型肥胖对于非透析和透析患者都是不利的，高甘油三酯腰围表型（hypertriglyceridemic waist phenotype）作为腹型肥胖的良好预测因子，与透析患者更高的全因死亡率和心血管相关死亡率相关[46]。对于超重和肥胖的透析患者，不建议盲目减重，但需控制腹型肥胖。

4. 限制饮酒：中等量饮酒（含 $30~\mathrm{g}$ 乙醇）对基线甘油三酯水平正常者的甘油三酯水平影响不大，甘油三酯水平变化（约 $15\%$ ）通常是暂时的[43]。但对于HTG 患者，即使少量饮酒也会使患者甘油三酯水平进一步升高[30]。长期过量饮酒会导致空腹甘油三酯升高[43]，而甘油三酯水平严重升高会增加患胰腺炎的风险[20]。有研究报道，轻中度饮酒对CKD 患者可能存在益处[47]，但由于饮酒可能对健康造成其他危害，建议CKD 患者少饮酒或不饮酒。

尽管健康的饮食和生活方式对降低甘油三酯水平效果显著，但鉴于CKD 患者病情的复杂情况，治疗性生活方式干预的具体方式仍需要根据实际情况进行调整，且长期依从性差是一个严重问题[48]。我们提倡强化生活方式干预，对于生活方式干预后甘油三酯水平仍高的患者，需要进行药物干预。

（二）HTG 药物治疗

•贝特类药物可用于甘油三酯严重升高（ $\mathrm{\Omega}>\mathrm{11.3\mmol/L})$ ）的CKD 1～3a 期患者，联用他汀类药物时需谨慎，必须根据肝肾功能调整剂量。

•不推荐贝特类药物单用或联用他汀类药物治疗CKD $3\mathrm{b}\sim5$ 期患者。

•对于接受他汀类药物治疗后甘油三酯仍高的CKD患者或其他心血管高危人群，建议使用ω⁃3 脂肪酸类药物联用他汀类药物以降低甘油三酯水平。

•不推荐烟酸类药物联合他汀类药物治疗CKD 患者的HTG。

CKD 患者调脂治疗的一线药物推荐他汀类[32]。他汀类药物主要降低LDL，同时可小幅降低甘油三酯水平[34]。他汀类药物治疗之后的血脂相关性心血管剩留风险，如HTG 或低HDL，建议联用降甘油三酯药物治疗[2]。临床上可供选用的降甘油三酯药物主要包括贝特类、ω⁃3 脂肪酸类、烟酸及其衍生物等药物，建议根据患者的肾功能、原发病及血甘油三酯水平选择药物[9，32，35，39，49-53]（图1）。

1. 贝特类药物：贝特类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体 $\upalpha$ （peroxisome proliferator ⁃ activated receptor α，PPARα）激动剂，通过激活PPARα和脂蛋白脂酶而降低血清甘油三酯水平、升高HDL胆固醇水平[20]。贝特类药物在肾脏代谢并主要通过肾脏清除，易导致血清肌酐升高[54]。其禁忌证包括严重肾功能不全、透析和活动性肝病等；与他汀类药物联用时出现肌病和横纹肌溶解症风险增加，特别是老年、糖尿病和肾衰竭患者[9，55]。在CKD 3 期患者的临床试验表明，贝特类药物（非诺贝特、苯扎贝特）联用他汀类药物可降低CKD 患者甘油三酯水平 $38\%$ 左右[56]，降低心血管事件风险 $27\%\sim40\%^{[57-59]}$ ，但同时eGFR 下降发生率增加约 $9\%^{[56]}$ 。荟萃分析显示，与他汀类单药治疗相比，

 图 1 慢性肾脏病伴高甘油三酯血症的诊疗流程图 [9 ， 32 ， 35 ， 39 ， 49-53]

注：CKD：慢性肾脏病；HTG：高甘油三酯血症；EPA：二十碳五烯酸；药物服用疗程：贝特类药物通常为3～6 个月，ω⁃3 脂肪酸类药物为3 个月，建议服药期间定期观测相关指标，若未达到目标值且无其他不良反应，可持续使用

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他汀类联用贝特类药物增加肾功能损害风险[60]。贝特类新药（佩玛贝特）主要经肝脏代谢，具有良好的肾脏安全性，在降低CKD 伴HTG 患者甘油三酯水平 $45.9\%$ 的同时，不加速eGFR 下降[61]，但在我国尚未上市。

鉴于目前可供选择的贝特类药物及其潜在肾脏毒性，建议贝特类药物可用于甘油三酯严重升高（ $>11.3\;\mathrm{mmol/L}$ ）的CKD 1～3a 期患者，联用他汀类药物时需谨慎，必须根据肝肾功能随时调整剂量[32]。联用时需考虑对经肝脏细胞色素P450（CYP450）代谢途径他汀类药物的影响。他汀类药物均经CYP450 酶代谢，其中经CYP450 3A4 酶代谢的药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀等）的横纹肌溶解发病率高于主要经CYP450 2C9 酶代谢的药物（如氟伐他汀和普伐他汀）[62]。因此，建议选择经CYP450 2C9 酶代谢的他汀类药物与贝特类药物联用，不推荐贝特类药物单用或联用他汀类药物治疗CKD $3\mathrm{b}\sim5$ 期患者[32]。

2. ω⁃3 脂肪酸类药物：ω⁃3 脂肪酸类药物的主要活性成分是鱼油中提取的EPA 和DHA，通过激活PPARα、抑制甾醇调节元件结合蛋白⁃1c 表达，减少极低密度脂蛋白的合成和分泌，增强脂蛋白脂酶活性促进极低密度脂蛋白和乳糜微粒中甘油三酯的分解，从而降低甘油三酯水平[61]。ω⁃3 脂肪酸类药物主要包括两类：纯EPA 制剂和 $\mathrm{EPA+}$ DHA 制剂[包括ω⁃3 脂肪酸乙酯90（EPA 465 mg/粒，DHA $375~\mathrm{mg/}$ /粒）和ω⁃3 羧酸（EPA $550~\mathrm{mg/}$ 粒，DHA 200 mg/粒）]。ω⁃3 脂肪酸可显著降低CKD 包括透析及肾移植患者的甘油三酯水平，具有改善内皮损伤、抗炎、抗氧化应激和抗血小板聚集等作用[37，63-64]。临床试验结果表明 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸类药物可降低甘油三酯水平 $20\%\sim45\%^{[34]}$ ，使CKD 患者甘油三酯水平降低 $11\%\sim26\%^{[49\,,\,65-66]}$ ，使透析患者心血管相关死亡风险降低 $55\%^{[67]}$ ，但尚需高级别证据支持；同时可延缓肾小球滤过率下降[68]，降低尿蛋白[69]，安全性及耐受性良好，常见不良反应为腹胀、腹泻、消化不良和嗳气等胃肠道反应[70-72]。对阵发性或持续性房颤患者 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸类药物的使用与频繁出现有症状的复发性房颤或房扑之间存在可能的关联[73]。另有研究表明ω⁃3 脂肪酸类药物可延长出血时间，但并未超出正常限度导致有临床意义的出血事件发生，如ω⁃3 脂肪酸类药物与抗凝药物联用，需定期监测[73]。

ω⁃3 脂肪酸类药物与他汀类药物无相互作用，不影响他汀药物的药动学参数，不增加各自的不良反应[30 ，73]。目前尚缺乏联用ω⁃3 脂肪酸和他汀类药物治疗CKD 伴HTG 患者的严格随机对照研究。多项大型临床研究证实，在HTG 患者中联用ω⁃3 脂肪酸类药物和他汀类药物（瑞舒伐他汀 $20~\mathrm{mg/d}$ 或辛伐他汀 $40\ \mathrm{mg/d}$ 或阿托伐他汀 $10\sim40~\mathrm{mg/d}$ ）治疗，不良事件发生率、严重不良事件发生率与单用他汀类药物组均无显著差异，未发现与ω⁃3 脂肪酸类药物治疗直接相关的严重不良反应[74-76]。对于接受他汀类药物治疗后甘油三酯仍高的CKD患者或其他心血管高危人群，建议他汀类药物联用ω⁃3 脂肪酸类药物治疗以降低

甘油三酯水平。

3. 烟酸类药物：烟酸类药物在CKD 患者中的研究有限，不改善肾脏和心血管预后且风险高，不推荐烟酸类药物联合他汀类药物治疗CKD 患者的HTG[32]。

4. 其他新型调脂药物：近年来关于甘油三酯相关靶点的小分子药物研究方兴未艾，包括以血管生成素样蛋白3 和载脂蛋白CⅢ为靶点的单克隆抗体、反义寡核苷酸类药物和小分子干扰核糖核酸类药物，以及以甘油二酯转酰基酶1 和乙酰辅酶A 羧化酶为靶点的其他药物，它们通过增加血清甘油三酯的清除或减少体内脂肪酸和甘油三酯的合成，以降低甘油三酯水平[5]。基于这些靶点的多种药物正处于不同研发阶段，降甘油三酯效果和人群获益研究结果正不断公布，甘油三酯降低幅度可达 $47\%\sim77\%$ ，这些药物有望在未来为治疗CKD伴HTG提供新的选择[5]。

（三）其他治疗—— 脂蛋白分离疗法（lipoproteinapheresis）

•不建议常规使用血浆脂蛋白分离技术治疗HTG。•经常规治疗无效、甘油三酯水平异常升高或存在极高风险（如妊娠）的患者，可考虑血浆脂蛋白分离疗法。

美国内分泌学会内分泌疾病患者血脂管理指南[77]建议，经常规治疗无效、甘油三酯水平异常升高[如超过112.9 mmol/L（10 000 mg/dl）]或存在极高风险（如妊娠）的患者，可考虑使用血浆脂蛋白分离疗法。高脂血症性胰腺炎的急性期治疗以禁食为主[78]，目前并无证据表明脂蛋白分离疗法在禁食基础上的获益[79]。脂蛋白分离疗法只能暂时改善甘油三酯水平，不能解决根本问题，不建议HTG患者常规使用脂蛋白分离技术治疗HTG[79]。

五、特殊CKD 人群HTG 的治疗

特殊CKD 人群包括肾病综合征、IgA 肾病、糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）、CKD 4～5 期非透析、血液透析、腹膜透析和肾移植等患者，这些患者血脂代谢异常谱有所不同，见表3[80-81]。

（一）肾病综合征患者

•他汀类药物治疗后仍存在HTG 的肾病综合征患者，可使用吉非罗齐、非诺贝特或ω⁃3 类药物进行治疗。

高总胆固醇血症和HTG 是肾病综合征的主要并发症，在肾病综合征早期即可出现，与蛋白尿程度呈正相关，可加速心血管疾病和肾病进展[13]。对于常规治疗后蛋白尿仍未缓解的难治性肾病综合征患者，血脂负担更重，早期治疗脂质异常很有必要[13]。

目前他汀类药物是肾病综合征伴血脂异常最常用的治疗药物，日本肾脏病学会肾病综合征临床实践指南[82]建议使用他汀类药物改善脂代谢异常。他汀类药物治疗后仍存在HTG 的肾病综合征患者，可使用吉非罗齐、非诺贝特或ω⁃3 类药物进行治疗[13，83-84]。有研究表明吉非罗齐可降低肾病综合征患者甘油三酯水平 $51\%\sim53\%^{[83]}$ 。另有

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表3 特殊慢性肾脏病（CKD）人群血脂代谢异常特征[80-81]

|异常特征|肾病综合征|非肾病综合征性CKD糖尿病肾脏疾病||血液透析|腹膜透析|肾移植| |---|---|---|---|---|---|---| |总胆固醇|↑↑|||||| |高密度脂蛋白胆固醇|√←|||||—→↑←| |低密度脂蛋白胆固醇||||||| |甘油三酯|↑↑|||||←←| |脂蛋白（a）|↑↑||||||

注：→示正常，↑示增加，↑↑示显著增加，↓示降低，↓↓示显著降低

研究表明，每日服用 $_{\textrm{EPA+DHA}}4.5\textrm{g}$ ，持续6 周，可降低肾病综合征患者甘油三酯水平 $27\%$ 和极低密度脂蛋白水平 $46\%^{[84]}$ 。以上推荐仅基于小样本临床研究。

（二）IgA 肾病患者

•经优化支持治疗后，尿蛋白持续 $\geqslant1~\mathrm{g/d}$ 的IgA 肾病患者，可使用ω⁃3 类药物 $\mathrm{(EPA+DHA=}3.3\ \mathrm{g/d)}$ ）治疗 $4~\mathrm{g/d}$ ，分2～3 次服用。

HTG 是IgA 肾病进展的重要危险因素，影响患者预后[85-86]。研究表明 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸除具有安全降甘油三酯作用，也可显著降低IgA 肾病患者尿蛋白水平[85]、增加肾脏存活率并延缓肾功能减退[86]。相比橄榄油对照组，服用ω⁃3脂肪酸的患者4 年后死亡或终末期肾病的累积发生率大幅降低（ $10\%$ 比 $40\%$ ）[86]。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）肾小球疾病管理指南[87]指出ω⁃3 脂肪酸具有潜在心血管获益、风险低，是一种非常安全的治疗方法；建议经过3～6个月的优化支持治疗（包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂和血压控制），可考虑使用ω⁃3 脂肪酸（ $\mathrm{\DeltaEPA+DHA=3.3\g/d\Omega)}$ ）治疗持续性尿蛋白 $\geqslant1~\mathrm{g/d}$ 的IgA 肾病患者。由于当前研究所用ω⁃3 脂肪酸剂型剂量不一，研究结果缺乏一致性，KDIGO指南[88]建议IgA肾病患者如要补充ω⁃3 脂肪酸，尽量选择临床报道有获益的剂型和剂量。

（三）DKD 患者

•甘油三酯 $\geqslant\!5.6\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L}$ 的DKD 患者，可在生活方式干预基础上首选降甘油三酯药物（如ω⁃3 类、贝特类），以减少急性胰腺炎发生风险。•甘油三酯 $1.7\sim5.6\ \mathrm{mmol/L}$ 的DKD 患者可选择ω⁃3类（EPA）或贝特类药物治疗HTG。•不建议贝特类药物单用或联用他汀类药物治疗 $3\mathrm{b}\sim5$ 期的DKD 患者。

HTG 是DKD 的常见并发症，约占 $22.3\%^{[89]}$ 。HTG 加剧DKD 患者肾脏损害，引起炎性反应[49]、尿蛋白增加[90]和eGFR 下降[91]。确诊DKD 的同时应检测包括甘油三酯在内的空腹血脂谱。甘油三酯 $1.7\sim5.6\ \mathrm{mmol/L}$ 的DKD 患者可选择ω⁃3 类（EPA）或贝特类药物治疗以降低心血管事件或进行性微血管事件风险[39，51]。当甘油三酯≥5.6 mmol/L时，急性胰腺炎风险显著增加，建议在生活方式干预的基

础上首选ω⁃3 类或贝特类降甘油三酯药物，以降低急性胰腺炎风险[50]。

大样本（ $59\%$ 患有糖尿病）临床研究REDUCE⁃IT 显示，EPA 可显著降低心血管主要复合终点事件风险 $25\%$ $(\mathit{H}\!R\!\!=\!\!0.75\,,95\%C I\,0.68\sim0.93\,)^{\scriptscriptstyle[92]}$ 。美国心脏病学会建议对于HTG（ $\geqslant1.7\ \mathrm{mmol/L}$ ）合并动脉粥样硬化性心血管疾病，或合并糖尿病及存在 $\geqslant2$ 项心血管疾病风险因素[包括 $>$ 40 岁、吸烟 $\mathrm{eSFR}<60~\mathrm{ml}\cdot\mathrm{min^{-1}}\cdot(1.73~\mathrm{m^{2}})^{-1}$ ·(1.73 m) 和高血压等因素]的患者，在他汀类药物最大耐受剂量治疗后，服用EPA以降低心血管事件发生风险[9，39]。此外 $_{\odot-3}$ 脂肪酸可有效缓解肾脏损害，具有安全降低甘油三酯、抑制炎症和降低尿蛋白的作用[50，93]。相比未服用 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸的DKD 患者（随访1 年后尿蛋白水平增加 $72.21\%$ ），服用ω⁃3 脂肪酸（ $\mathrm{\Gamma_{1.86~g/d~EPA+1.5~g/d}}$ DHA）的DKD 患者尿蛋白水平保持稳定，无显著变化[93]。贝特类药物可显著降低DKD 的甘油三酯水平，基于对 $\mathrm{eGFR}>60~\mathrm{pl}\cdot\operatorname*{min}^{-1}\bullet(1.73~\mathrm{m}^{2})^{-1}$ ·(1.73 m) 患者的研究，贝特类药物可缓解视网膜病变进展，并延缓后期发展为持续性蛋白尿[51]，但与他汀类药物联用时显著增加肌病和横纹肌溶解症风险[9]。鉴于此，英国临床糖尿病专家协会联合英国肾脏病协会共同建议单用非诺贝特或联用他汀类药物治疗DKD 3a 期或更早期患者，以降低进行性微血管事件的风险，不建议贝特类药物单用或联用他汀类药物治疗3b～5 期的DKD 患者[51]。

（四）CKD 4～5 期非透析患者

•建议服用 $_{\odot-3}$ 类药物 $2\sim4~\mathrm{g/d}$ 以降低甘油三酯水平。•不推荐服用贝特类药物降低甘油三酯水平。

血脂异常在CKD 中普遍存在，随CKD 进展，HTG 风险更高。CKD 4～5 期患者禁忌使用贝特类药物。新一代佩玛贝特治疗CKD（4～5 期患者占 $4\%$ ）合并HTG 患者，降低甘油三酯 $45.9\%$ ，4～5 期CKD 患者不良事件发生率约 $87.5\% $ $37.5\%$ 因不良事件退出试验[60]。CKD 3～4 期患者给予ω⁃3 脂肪酸乙酯 $90\,(4~\mathrm{g/d}\,)$ ）治疗8 周，甘油三酯降低 $24\%$ ，对肾小球滤过率和蛋白尿无不良影响[94]；肾衰竭非透析患者给予ω⁃3 脂肪酸 $2.4~\mathrm{g/d}$ 治疗8 周，甘油三酯降低 $21\%$ ，其中 $5\%$ 患者因胃肠道不良反应退出试验[95]。故对于CKD 4～5 期伴HTG 患者，建议服用ω⁃3 类药物 $2\sim4~\mathrm{g/d}$ 以降低甘油三酯水平，不推荐服用贝特类药物降低甘油

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三酯水平。

（五）CKD 透析患者

•血液透析和腹膜透析患者，建议服用ω⁃3 类药物 $2\ \mathrm{g/d}$ 以降低甘油三酯水平。

临床研究显示，给予血液透析患者ω⁃3 脂肪酸乙酯90（ $2\ \mathrm{g/d}\ )$ ）治疗3 个月，甘油三酯水平下降 $11.4\%^{[65]}$ ；给予血液透析和腹膜透析患者EPA $1.8~\mathrm{g/d}$ 治疗3 个月，甘油三酯水平下降 $42\%$ ，未观察到严重不良反应[96]。对于CKD 5 期血液透析和腹膜透析患者，建议服用ω⁃3 类药物 $2\ \mathrm{g/d}$ 以降低甘油三酯水平[35]。

ω⁃3 脂肪酸对降低心血管事件风险具有明显获益。荟萃分析表明，使用ω⁃3 脂肪酸可显著降低血液透析患者心血管死亡风险 $55\%^{[67]}$ ，但该结果缺乏高级别的证据支持。另有研究表明ω⁃3 脂肪酸可降低血管通路血栓发生率（ $R R{=}0.50$ ，95%CI 0.35～0.72）[97]，延长血栓形成时间（354 d 比176 d），降低心血管事件风险（HR=0.43，95%CI $0.19\sim0.96\$ ）[98]，这与ω⁃3 脂肪酸抗增殖、抗氧化和血管扩张作用有关。KDOQI 血管通路临床指南[97]建议透析使用人工血管动静脉内瘘患者，服用ω⁃3 脂肪酸以降低血栓形成等相关并发症的风险。

（六）肾移植患者

•不能使用他汀类药物或他汀类药物治疗不佳的肾移植伴HTG 患者，应考虑更换或联用ω⁃3 类药物或贝特类药物。

•贝特类药物，如非诺贝特主要以肾脏排泄为主，与免疫抑制剂相互作用可能导致肾功能恶化，应当慎重权衡联合使用的风险和获益。

高脂血症是肾移植后的常见并发症，主要包括高总胆固醇血症、HTG 和LDL 升高等，这与皮质类固醇和环孢素等免疫抑制剂的使用有关[9]。降脂治疗可能对许多肾移植患者有益[9]。

他汀类药物是应用于高脂血症肾移植患者的主要药物，但由于它与环孢素A 经同一个同工酶（CYP450 3A4酶）代谢，存在药物相互作用，联用时可能导致肌病、横纹肌溶解甚至急性肾损伤[9]。对于不能使用他汀类药物或他汀类药物治疗不佳的HTG 患者，应考虑更换或联用ω⁃3类药物或贝特类药物。肾移植患者给予ω⁃3 脂肪酸乙酯90 治疗44 周，甘油三酯水平下降 $24\%$ ，高敏C 反应蛋白水平和内皮功能均有所改善，不良事件累积发生率与橄榄油对照组没有明显差异[49]。 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸和其他不饱和脂肪酸的摄入是肾移植患者肌少症的保护因素[47]。同时前瞻性研究发现，EPA 和DHA 的摄入与肾移植患者较低的全因死亡风险相关 $(\mathit{H\!R}\!\!=\!\!0.85\,,95\%C I\,0.75\sim0.97\,)^{\scriptscriptstyle[99]}$ 。当前国内已上市贝特类药物包括非诺贝特主要以肾脏排泄为主，与环孢素和他克莫司等存在肾毒性的免疫抑制剂相互作用可能导致肾功能恶化，应当慎重权衡联合使用的

风险和获益。

六、小结

CKD 患者脂代谢紊乱以HTG 为最常见，其与心血管剩留风险密切相关。专家组参考国内外最新文献，结合我国临床实践特点，认真讨论，达成此共识。本共识介绍CKD 患者HTG 流行病学、发生机制、降脂治疗及特殊人群HTG 管理建议，期望对CKD 合并HTG 的管理起到积极作用。目前仍缺乏针对CKD 伴HTG 患者使用降甘油三酯药物的肾功能结局和心血管功能结局的大型随机对照研究，故亟需开展高质量中国人群研究来进一步探索降甘油三酯治疗的获益。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

慢性肾脏病高甘油三酯血症管理专家共识专家组

专家组组长：梅长林专家组成员（按姓名汉语拼音排序）：

陈江华（浙江大学医学院第一附属医院）、陈崴（中山大学附属第一医院）、陈晓农（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、丁峰（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、付平（四川大学华西医院）、郝传明（复旦大学附属华山医院）、胡昭（山东大学齐鲁医院）、蒋红利（西安交通大学第一附属医院）、李贵森（四川省人民医院）、李洪（海南省人民医院）、李雪梅（北京协和医院）、李赟（江西省人民医院）、梁馨苓（广东省人民医院）、廖蕴华（广西医科大学第一附属医院）、刘必成（东南大学附属中大医院）、马熠熠（海军军医大学第二附属医院）、梅长林（海军军医大学第二附属医院）、苏震（温州医科大学附属第一医院）、汤晓静（海军军医大学第二附属医院）、万建新（福建医科大学第一附属医院）、吴永贵（安徽医科大学第一附属医院）、谢院生（中国人民解放军总医院第一医学中心）、邢昌赢（江苏省人民医院）、徐钢（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、徐岩（青岛大学附属医院）、姚丽（中国医科大学附属第一医院）、余晨（同济大学附属同济医院）、袁伟杰（上海交通大学医学院附属第一人民医院）、张春（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、赵久阳（大连医科大学第二附属医院）、赵明辉（北京大学第一医院）、庄守纲（同济大学附属东方医院）、庄永泽（中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院）

执笔人：汤晓静（海军军医大学第二附属医院）

参 考 文 献

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（收稿日期：2022⁃02⁃17）（本文编辑：杨克魁）

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