2025 基层高血压和血脂异常共存医防融合规范化管理中国专家共识

5 完善医防融合服务、机构职责与团队建设

血压控制指标 a（mmHg） LDL-C目标值 b（mmol/L） 非HDL-C目标值 c（mmol/L）

低危

<130/80

<3.4

<4.2

中危

<2.6

高危

<1.8

极高危

<1.8 且较基线降低幅度≥50%

超高危

<1.4 且较基线降低幅度≥50%

<2.2

a：老年人（≥75 岁）血压目标值＜150/90mmHg，如能耐受可降至 130/80mmHg 以下；b：主要靶点；c：次要靶点

5.2.2 上级综合医院或专科医院的管理职责

上级综合医院或专科医院负责组建多学科团队（包含不限于心血管科、内分泌科医生等专科团队和其他服务部门）；对社区卫生服务机构团队开展高血压和血脂异常共存诊疗技术培训；负责对向上级医院转诊的社区高血压和血脂异常共存患者进行专科的诊疗，并按照要求下转回社区管理；负责与全科医生团队开展全科-专科协同的临床诊治与健康管理。

5.2.4 街道办事处和社区工作站的管理职责

街道办事处和社区工作站建议建立政府-卫生机构深度合作的卫生健康联防联控机制；积极开展“健康街道”“健康社区”“健康企业”和“健康家庭”的创建工作；同时，街道可建立基层公共卫生委员会，并积极开展社区人群慢病相关的评估与规划。街道办和社区工作站建议积极融合社会资源，发挥社会企业、社会工作者组织、义工组织和慈善组织等在慢病管理中的作用。

5.2.5 社会健康体检中心和健康管理机构的管理职责

社会健康体检中心和健康管理机构可以通过定期为受检者进行体检来及时发现高血压和血脂异常多病共存患者，基于患者体检结果给予建议和及时提醒就医；发挥灵活性强、个性化健康管理强的特点，大胆应用理念、新工具和新模式对高血压和血脂异常共存患者开展精准健康管理；积极与公立医疗机构联动起来，互补不足，联手推动基层高血压和血脂异常共病的规范化管理工作。

5.2.6 社会其他组织或企业的管理职责

基层医疗机构充分联合社会工作者组织、义工组织、慈善组织、营养相关服务机构、健身机构、保险公司等社会组织或企业，发挥其高血压和血脂异常的健康教育、健康干预方面的作用，鼓励积极探索适合我国推广应用的、个性化的慢病管理新支付模式和新商业服务模式。真正实现基层高血压和血脂异常的多方联动管理。

5.3 团队构成与胜任力

5.3.1 团队构成

（1）全科医生团队构成：每个团队最少有 1 名全科医生（团队长）、1 名护士、1 名健康管理师。

根据患者管理的需求配置药师、营养师、运动康复师和社会工作者。团队长基本要求：获得全科医学专业医师资格，具有 3 年以上社区慢性病管理的经验。

（2）专科医生团队构成：每个团队最少有 1 名心血管医生、1 名内分泌科医生、1 名护士，根据

患者诊治的需求配置临床药师、营养师、运动康复师等。专科医生职称应在中级以上。

5.3.2 胜任力

全科医生团队需要掌握社区慢病宣传教育的常见技能；掌握社区高血压和血脂异常共存筛查、诊断、危险因素与风险评估技术，并开展社区层面的分类分级管理；掌握社区高血压和血脂异常共存的常规诊疗规范；掌握社区高血压和血脂异常共存患者的转诊标准；能与专科医疗团队进行沟通和联合诊疗。

专科医生团队需要掌握社区高血压和血脂异常共存的专科诊疗技术，特别是对病情控制不良、出现明显并发症患者的诊疗能力；掌握社区高血压和血脂异常共存患者的转诊标准；具有对社区全科医生团队的培训与沟通交流能力。

5.4 专业团队的培训

5.4.1 全科医生团队培训

（1）培训方式：持续规范化培训和定期培训是提升社区全科医生团队对社区高血压和血脂异常共存诊疗和管理能力的关键。培训形式可以采用讲座、案例分享、工作坊、临床技能培训、线上自学等方式进行。

（2）培训内容：社区慢病宣传教育的常见知识；社区高血压和血脂异常共存筛查、诊断、危险因素与风险评估技术及进展；社区层面的分类分级管理流程［61］；社区高血压和血脂异常共存的常规诊疗规范；社区高血压和血脂异常共存患者的转诊标准；社区高血压和血脂异常共存的用药、生活方式干预方法、管理目标；社区高血压和血脂异常共存的并发

社会药房 慢病管理中心 ①电子建档②健康检测③用药跟踪④健康建议

患者

社区医院

＊面诊/住院

＊院后生成慢病随访任务 ＊药店慢病专员承接院后随访任务

控制不佳

5.4.2 专科医生团队的培训

（1）培训方式：可以采用讲座、案例分享、工作坊、临床技能培训、线上自学等方式进行。

（2）培训内容：社区高血压和血脂异常共存的专科诊疗技术，病情控制不良、出现明显并发症患者的诊疗；社区高血压和血脂异常共存患者的转诊标准；对社区全科医生团队的培训与沟通交流。

（3）考核方式：根据考核要求，选择理论考核和操作考核相结合；并通过抽查各专科团队在管病例，考核诊疗的流程、诊疗效果、管理效果是否达到要求。

6 质量控制和持续改进

对全科医生团队和专科医生团队开展全过程的质量控制，对基层高血压和血脂异常共存医防融合规范化管理效果至关重要。建议从团队建设、管理落实情况、管理效果等方面进行全面质量控制，进行规律的、可持续的量化评估，并持续改进，实现质量控制的戴明（计划、执行、检查、修正，plan-do-check-act cycle，PDCA）循环。

6.1 质控评估

（1）评估前准备：明确全科医生团队和专科团队建设要求、岗位胜任力所需要的技能、人员（包括培训）和资源、管理的流程、标准和目标。

（2）评估对象：全科医生团队、专科团队和患者。

（3）评估内容：包括团队建设情况、岗位胜任力、管理的流程是否标准、是否达到管理目标，医疗资源提供的利用，医生惰性和患者依从性，临床诊疗和管理过程；患者满意度、患者对疾病知识掌握情况，患者生活和医疗行为改变情况，血压和血脂控制情况，误转/漏转率，并发症进展情况等。

（4）确定评估目的：改进、增强、确保或改变现有管理方案和管理模式。

（5）评估需定期、系统、持续进行。

6.2 持续性改进措施

（1）从考核和重要事件中获得经验与教训，不断加强全科医生团队和专科团队建设、人员培训、

6 质量控制和持续改进

考核与整改完善。在不断的建设-评估-建设中持续提升管理水平。

（2）结合高质量的循证指南更新，可借鉴国外经验，整合于日常的诊疗和疾病管理中，帮助全科医生和专科更好地发挥基层高血压和血脂异常共存医防融合规范化管理的作用。

（3）积极采用互联网技术、AI 技术辅助管理，尽快完善社区卫生信息系统和医院信息系统的对接，实现卫生信息互联互通，并借助人工智能提升管理效率和效果。

（4）不断加强全科医学团队和专科团队的沟通与合作，不断推动全科-专科协同管理、分级诊疗、上下联动。

［参 考 文 献］

［1］ 《中国心血管健康与疾病报告》编写组 .《中国心血管健康与疾病报告 2022》概述［J］. 中国心血管病研究，2023，21（7）：577-600.

［2］ " 三高 " 共管规范化诊疗中国专家共识（版）专家组 .“三高” 共管规范化诊疗中国专家共识（2023 版）［J］. 中华心血管病杂志（网络版），2023，6（1）：1-11.

［3］ 中国血脂管理指南修订联合专家委员会 . 中国血脂管理指南（2023 年）［J］. 中华心血管病杂志，2023，51（3）：221-255.

［4］ 牟燕，刘岩，孙帝力 .“互联网 +” 与基层医疗卫生机构信息化建设［J］. 中华医学图书情报杂志，2017，26（4）：8-11.

目录

基层高血压和血脂异常共存医防融合规范化管理中国专家共识

摘要

Expert Consensus on Standardized Management for Medical and Preventive Integration of Coexisting Hypertension and Dyslipidemia in Primary Health Care

基层高血压和血脂异常共存中国医院协会医共体分会，中国抗衰老促进会全科医学应用分会，中国医药教育学会基层医药教育专委会，广东省基层卫生协会

Expert Cooperative Group on the Standardized Management of the Integration of Medical Care and Prevention for Co - Existing

Hypertension and Dyslipidemia at the Grass - Roots Level, Branch of Medical Community of Chinese Hospital Association, Branch of General Practice Application of Chinese Anti - Aging Promotion Association, Special Committee on Grass - Roots Medicine Education of Chinese Medicine Education Association, Expert Cooperative Group of Guangdong Grass - roots Health Association

心 血 管 疾 病（cardiovascular disease，CVD）是长期以来威胁我国居民生命和健康的重大卫生问题。我国正面临人口老龄化和代谢性疾病危险因素流行的双重压力，CVD 发病率和死亡率持续增高，疾病负担下降的拐点尚未出现。高血压和血脂异常均为 CVD 的危险因素［1］，会导致 CVD 发生与死亡风险倍增。高血压和血脂异常共存已经成为我国公认的重大公共卫生问题和社会问题，也是全球重大公共卫生问题之一。随着我国医药卫生事业及互联网技术的逐步融合，构建高效且易于基层推广的疾病管理模式，已经成为基层工作亟待解决的重要问题。

近年来，国内外陆续发布了多个高血压和血脂异常相关指南及专家共识［2-3］，主要针对高血压和血脂异常单病种/多病种共存的临床诊疗；我国基层医疗卫生服务背景下的医防融合相关指导规范尚存在空白。我国基层医疗卫生服务机构与互联网技术融合相较于国外起步较晚，与社会各机构合作模式缺乏具有可操作性的指导，医防融合整体实施未能达到预期效果［4］。

自 2015 年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》［5］起，部分基层医疗卫生机构进行了患者分级管理、上下转诊的模式探索，取得了良好效果。为了在全国范围内进一步推广，中国医院协会医共体分会、中国抗衰老促进会全科医学应用分会、中国医药教育学会基层医药教育专委会、广东省基层卫生协会专家协作组等专家共同制定了《基层高血压和血脂异常共存医防融合规范化管理中国专家共识》（以下简称“本共识”），为提升我国基层慢病管理水平管理提供参考。

1 相关疾病基本情况及研究意义

1.1 基层高血压和血脂异常共存的现状及危害

高血压和血脂异常是 CVD 的主要危险因素，以高血压伴高胆固醇血症最为常见［1］。流行病学调查显示［2-3］，约有 61.5% 的高血压患者合并血脂异常，

65.8% 的血脂异常患者合并高血压。我国近 10 年血脂异常现状的流行病学调查结果显示［6-9］，18 岁及以上的成年人群中，合并高血压的血脂异常患者占比为 30.8%~65.8%。高血压、血脂异常和糖尿病具有与超重和肥胖相关的病理生理学机制，因此当其共同

存在时，会对心血管健康产生负面影响［8］。研究发现［10］，与单纯高血压患者相比，合并血脂异常患者发生心血管事件的危险比为 1.21。此外，高血压合并血脂异常可影响血管的弹性功能，引起血管最早期的损害［11］，二者并存可能引起左心室肥厚［12］。

1.2 我国基层慢病医防融合规范化管理措施

为进一步落实以基层为重点的医防协同、医防融合政策的有效实施［13］。近年来，我国基层医疗卫生机构开展了一系列预防性服务和治疗性服务，并取得了一定成效：面向我国农村的一项高血压控制项目［14］，纳入了全国 300 多个村庄、40 岁及以上的高血压或高 CVD 风险者 33 995 人，由经过培训后的乡村医生定期对患者进行血压监测、用药指导及推广健康知识，经过 18 个月的干预，干预组的血压控制率高于对照组。一项在厦门实施的“专科医生＋全科医生＋健康管理者”分级精准管理研究表明［15］，高血压控制率较基线提升 40％以上。

1 相关疾病基本情况及研究意义

另一项研究［16］，由全科医师、营养师、健康管理师、社区护士、心理咨询师及志愿者组成团队，对社区血脂异常患者进行全年干预，显著改善了干预组患者的血脂水平。“健康加油站”模式［17］，通过对社区血脂异常患者进行 15 个月包括健康教育、传统运动干预、治疗性生活方式干预、中医特色治疗等在内的干预，显著改善了干预组患者的血脂水平。

多项研究表明［18-19］，高血压和血脂异常等慢病的联合管理，不仅可以促进患者健康，还可以有效提高患者的生活质量。此外，在西医治疗的同时，结合患者病情进行中医辨证论治，有助于降低 CVD 危害。

1.3 基层医防融合规范化管理理念

基层医防融合规范化管理 是指将医疗和预防 2个领域在基层医疗机构中进行有机结合，共同为人民群众提供全方位的健康服务。其核心目的是推动医疗资源的合理配置，提高基层医疗服务的质量和效益，形成从预防、诊疗、康复到健康管理的综合性、协同发展的医疗健康体系。 本共识综合当前医防融合相关文献，从多病共存综合管理、早期筛查与评估、医防融合管理手段、多方联动和分级诊疗 4 个维度来梳理构建一体化的管理思路（图 1）。

为更好地落实医防融合规范化管理理念，建议在开展多项目、多维度的综合评估过程中，整合多

按照疾病轻重缓急和治疗难易程度进行分级 达到基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动

多病共存综合管理

基层医防融合规范化管理理念

综合评估

涵盖躯体疾病、功能状态、心理健康和社会环境

明确诊断并早期发现各种疾病、功能障碍和老年综合征，确保不遗漏

要了解患者病情的重点问题、治疗意见和健康期望，以制定精准的综合干预计划 随访过程中，通过多次评估干预效果并及时调整策略

治疗决策

对多病共存的慢性病患者进行持续性、综合性、个体化的全程追踪管理 合理选择有效药物，避免不合理用药及药物滥用，监测和识别药品不良反应 老年用药方案包括预防性、诊断性、康复性、支持性或姑息治疗性的措施 调整方案须考虑患者依从性

医患充分沟通，完善实施方案

团队及工具

早期筛查与评估

由医务人员、护士和公共卫生人员等组成专业管理团队 确定需要进行早期筛查与评估的人群范围

选择适合基层医疗卫生机构使用的慢性病筛查工具

流程

定制管理计划，建立健康档案：药物治疗、饮食调整、生活方式改变、体育锻炼等 随访：监测疾病的进展和治疗效果，进行健康教育和指导

基层医疗卫生机构

医防融合管理手段

2 本共识制定形成的方法与过程

定期健康检查和评估，早期发现多病共存的人群，并评估其风险和病情 建立完整的健康档案，记录患者的健康信息、疾病诊断和治疗记录等 开展专科体检和并发症筛查

随访、基本治疗及康复治疗

开展健康教育，指导患者自我健康管理

全科医学科

制定个性化的诊疗计划和管理方案

与临床专科和社区卫生服务中心合作，优化双向转诊路径

分级诊疗

政策支持

多方联动，分级诊疗

图 1　基层医疗机构医防融合规范化管理理念

学科诊断和处理方法。治疗决策：基于现有的最佳医学证据，临床路径制定和实施的全过程均建议以临床路径管理的相关数据为参考，对多病共存的慢性病患者进行持续性、综合性、个体化的全程追踪管理。管理过程：医患之间需要充分沟通，让患者知晓治疗方案，并充分尊重患者意愿，完善实施方案。对实施过程存在的障碍建议及时解决，必要时可寻求多方帮助，以确保治疗和健康管理的延续和复诊评估的定期开展。分级诊疗制度：旨在按疾病轻重缓急和治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担相应严重程度的疾病诊疗，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动，有效配置医疗卫生资源［20］。通过双向转诊绿色通道、疾病精细化管理、慢病一体化管理、建立区域信息平台等方式，整合各级医疗卫生健康数据，实现多方联动、分级诊疗，这也是基层慢性病多病共存健康管理的发展趋势［21-22］。

2 本共识制定形成的方法与过程

2.1 本共识制定依据及意义

本共识参考国内外高血压和血脂异常的最新医学进展，参考的指南、文件、共识主要包括《健康中国行动（2019-2030 年）》［23］《国家基层高血压防治管理指南 2020 版》［24］《中国血脂管理指南（2023版）》［25］《中国血脂管理指南（基层版 2024 年）》［26］《中国高血压防治指南 2018 年修订版》［27］《血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）》［28］《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》［29］等。借鉴医疗信息互联互通、人工智能、互联网医疗服务等新技术、新方法、新思维，学习国内医联体建设的先进经验。在总结国内外相关科学文献证据、国内外学术组织相关标准和指南的基础上，广泛征求国内相关专家的意见与建议，结合试点实践经验总结综合制定。

通过开展高血压和血脂异常共存的规范化管理，以医防融合为导向，可以：①切实有效落实以

健康为中心的慢病健康管理理念。②探索联合多学科、跨行业、多部门协作的慢病共管模式，尤其是针对慢性病及相关危险因素的整体综合管理，将慢病防控与国家基本公共卫生服务、家庭医生签约等工作有机结合。③规范慢病信息采集、建档、评估、干预、监测随访等管理流程，为高血压和血脂异常共存患者提供更规范的诊疗服务和更科学的管理。

④实现安全、便捷、优质的全过程、全方位医疗健康服务，持续提升诊疗效率、患者体验及慢病整体管理效果，共筑基层慢病共存共管的规范化之路。

2.2 本共识的适用范围

本共识主要适用于基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院、村卫生室等）、互联网 + 医院、互联网 + 药房参与的高血压和血脂异常共存的健康管理，也适合于二级及三级医院与基层医疗卫生机构联合实施的高血压和血脂异常共存患者的规范化管理等。

2.3 专家组成情况

本共识由中国医院协会医共体分会、中国抗衰老促进会全科医学应用分会、中国医药教育学会基层医药教育专委会、广东省基层卫生协会专家协作组等共同发起。专家组由我国 CVD、内分泌、全科医学、中医学、基层卫生服务机构及公共卫生等领域的专家组成。

2.4 专家共识撰写与修改过程

本共识初稿的制定是基于广泛性的国内外文献综述，包括国家卫生健康委员会、各省份卫生部门发布的高血压和血脂异常相关的诊疗方案和技术标准，以及国内外学术组织公布的相关标准、指南、共识等，同时结合专家组的实践经验进行总结，最终达成共识性的专家共识。初稿由全体专家组成员经过 3 次现场研讨会和 3 次远程会议讨论和修订，形成专家共识草案。草案经所有专家组成员函审，提出书面意见，并在第 3 次远程会议上逐条讨论、确认，经多次修订后，形成本共识终稿。

3 基层高血压和血脂异常共存的诊断标准

本 共 识 沿 用 单 病 种 的 诊 断 标 准［25-28］， 依据 我 国 成 人 导 致 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病

（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）总体发病风险评估［30］，借鉴高血压和血脂异常共存时 ASCVD 风险评估制定诊断标准；不强调高血压和血脂异常的疾病诊断顺序，经过医生诊断（含既往诊断）同时具备 2 种疾病时即为高血压和血脂异常共存。

以诊室血压作为确诊高血压的主要依据，家庭自测血压（home blood pressure monitoring，HBPM）作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断；有条件的基层医疗卫生机构可采用动态血压监测作为辅助诊断依据［20］。诊室血压测量（ 非 同 日 3 次 测 量 ） 收 缩 压（systolic blood pressure，SBP）≥140mmHg 和（ 或 ） 舒 张 压（diastolic blood pressure，DBP）≥90mmHg；或动态血压监测 24h 平均 SBP≥130mmHg 和（或）DBP≥80mmHg；白 昼 SBP≥135mmHg 和（ 或 ）DBP≥85mmHg；夜 间 SBP≥120mmHg 和（ 或 ）DBP≥70mmHg。

诊断血脂异常，需在我国成人 ASCVD 总体发病风险评估基础上判断［31］，符合以下至少 1 条即可确诊：①低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.4mmol/L（130mg/dl）；根据 ASCVD 危险分层确定目标值。

②高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）<1.0mmol/L（40mg/dl）；非 HDL-C>4.1mmol/L，根据 ASCVD 危险分层确定目标值。③甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L（150mg/dl）；血 清 总 胆 固 醇（total cholesterol，TC）≥5.2mmol/L（200mg/dl）。④我国血脂合适水平和异常分层标准（1B，应该推荐）（表 1）。

表 1　我国血脂合适水平和异常分层标准 mmol/L

分层 TC LDL-C HDL-C TG

理想水平

合适水平

<5.2

<1.7

边缘水平 ≥5.2 且<6.2

≥3.4 且<4.1

≥1.7 且<2.3

升高

≥6.2

≥4.1

≥2.3

降低

<1.0

TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯

4 高血压和血脂异常共存基层医防融

合规范化管理流程

4.1 筛查与风险评估

血 压：每 3~6 个 月 监 测 1 次， 鼓 励 和 指 导 HBPM，如有异常，需及时就诊；有条件可以完善动态血压监测［32］。血脂：建议 <40 岁的健康人群，每 2~5 年监测 1 次；≥40 岁成年人，每年至少监测 1 次，包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG［33］。如果有条件也可监测载脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）和脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］。

高血压和血脂异常共存患者的风险评估目的是降低心、脑、肾及血管的并发症和死亡率，以及提高生活质量。个体 CVD 危险评估是高血压和血脂异常共存治疗决策和控制目标的基础，依据 ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是防治的核心策略。

4.2 分层分级管理

提倡社区卫生服务机构结合国家基本公共卫生服务项目［34］，对高血压和血脂异常共病患者在随访管理中开展分层分级管理。

4.2.1 分层评估与管理

高血压和高胆固醇血症是 ASCVD 的独立危险因素。全面评价高血压和血脂异常共存患者的 ASCVD 风险，实行分层管理、优化健康服务是必然要求。根据危险分层，制订相应的血压与血脂控制目标：对仅有高血压和血脂异常群体的管理，开展 ASCVDⅠ 级预防；对伴有心脑血管疾病等高血压和血脂异常群体，开展 ASCVD Ⅱ级预防。

4.2.2 多学科团队的分级授权管理

结合医院与社区卫生服务机构联合组建的医联体、医共体等合作形式，整合各方资源，以各司其职、分工协作、授权管理的原则，充分发挥医院与社区卫生服务机构的各自优势，推行慢病健康服务“多学科团队分级授权管理”模式，完善全人、全周期的健康服务体系。

（1）组建多学科团队：包括内分泌科、呼吸内科、神经内科、肾内科、中医科、康复医学科、运动医学科、精神心理科、风湿免疫科、消化内科、营养科、老年医学科、骨质疏松科、骨科、急诊科、口腔科、泌尿外科、肿瘤科、药学部、护理部等科室或部门，

3 基层高血压和血脂异常共存的诊断标准

4 高血压和血脂异常共存基层医防融合规范化管理流程

以及社会工作者。各医院与社区卫生服务机构结合本单位实际情况及当地患者管理需求，动态调整多学科团队成员科室或部门。多学科团队的专业人员按时参加多学科会诊。

（2）全科医生：对高血压和血脂异常共存居民建立健康档案，对疾病、心理、营养等进行评估得出初步结论，筛选出需要多学科团队处理的患者及相关问题；拟定并邀请多学科团队中相应的专业人员，确定会诊时间及会诊形式（线上或线下会诊），负责组织协调会诊工作、接收整理会诊意见或建议；负责执行会诊意见或建议、确定随访时间并随访管理患者，定期反馈效果；对每次整理的重要会诊意见或建议、患者会诊及日常管理过程中的疑难问题，及时向本社区卫生服务机构的分级管理小组的组长汇报。

（3）分级管理小组的建立与授权管理：社区卫生服务机构建立分级管理小组，组长需具备全科医学专业执业资格、中级或中级以上职称，一般由该社区卫生服务机构负责人担任，负责人也可授权本机构业务能力较强的医生担任组长。组长定期对高血压和血脂异常共存患者的预防、治疗、疗效、风险评估、随访管理等工作进行抽查、点评，对每次多学科团队提出的重要会诊意见或建议、全科医生提出的疑难问题做出决策，并协调解决。

4.2.3 双向转诊

社区卫生服务机构转诊对象主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者［24］，经治疗病情稳定后的患者应转回到社区卫生服务机构，及时随访管理（表 2 和图 2）。

4.3 西医治疗

基层全科医生在接诊高血压和血脂异常共存的患者后，应在强调改变生活方式的基础上，关注“联合、双达标”的基本方向，个体化选择治疗方案，综合考虑高血压合并高胆固醇血症患者临床特征以及注意降压药物与调脂药物之间的相互作用 2 种因素。

4.3.1 高血压和血脂异常药物治疗

血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡ receptor blocker，ARB）、钙离子 通 道 阻 滞 剂（calcium channel blocker，CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑

表 2　双向转诊标准

上转标准

①初诊疑似高血压危象或靶器官严重损害的患者。②初诊患者年轻且血压水平达 3 级［收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥ 110mmHg］及以上。③初诊怀疑为继发性高血压者。④妊娠或哺乳期的妇女。⑤怀疑有“白大衣高血压”可能，社区卫生服务机构因条件有限无法明确诊断者。⑥患者服药过程中出现不能解释、难以处理的不良反应或新的情况。⑦有以下可疑问题之一：初次筛查疑为血脂异常、疑为家族性高脂血症、疑并存其他危险因素需确诊、疑伴发 ASCVD 需明确诊断、疑是继发性高脂血症。⑧随访期间血压、血脂控制不佳，经社区全科医生处理效果不好或因药物等条件有限无法进一步处理。⑨其他难以解决的问题，需到上级医院进一步处理

下转标准

①高血压和血脂异常的明确诊断。②血压控制达标、稳定。③治疗方案已确定。④血压、血脂及伴随临床症状已控制稳定

社区全科医生

接诊患者

危急重患者

非危急重症患者且有上转指征

呼叫 120急救车 a

通过医疗机构信息系统转上级医院

门诊：预约门诊就诊时间，

交代就诊注意事项

住院：联系住院科室，预

约住院时间

院前科紧急处理

社区卫生服务中心与医院本部需要建立协调沟通机制，社区全科医生与医院本部专科医生建立畅通的联系路径。

社区家庭医生团队接医院本部下转的患者信息后，需及时联系患者，14 天内完成患者就诊、建档、签约家庭医生，必要时建立家庭病床、

V

老年人健康体检、康复治疗、规范随访等管理

根据预约时间到医院门诊，分诊、挂号至相关科

室门诊优先就诊

根据预约时间，联系住院

部护士住院

急诊科抢救处理

门诊治疗

或

\

>

住院治疗

明确诊断及治疗方案，完成门诊诊治

病情稳定，达到出院标准，做好出院前评估

病情稳定，评估符合建立家庭病床，专科护士告知患者或家属、

联系社区卫生服务中心

医院本部专科医生

门诊患者：专科医生下转患者至社区，全科医生与专科医生做好信息对接、健康管理服务。 出院患者：办理出院手续，专科医生下转患者至社区；全科医生与专科医生做好对接信息，提供健康管理等服务。

a：120急救转诊包括［35］：①意识丧失或模糊。②血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪。③血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛。④血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧。⑤胸闷、胸痛持续至少10min，伴大汗，心电图示至少2个导联 ST段抬高，应以最快速度转诊，确诊为急性 ST段抬高心肌梗死后，考虑溶栓或行急诊经皮冠状动脉介入治疗。⑥其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等

图 2　双向转诊流程

制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）为一线降压药物，根据患者的血压水平和心血管风险水平选择初始单药治疗或联合药物治疗。

血脂异常用药包括他汀类药物、中成药（血脂康）、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、烟酸及其衍生物、胆酸螯合剂和 Ω-3 脂肪酸等，通常需要联合应用不同种类的药物治疗各种血脂异常。

高血压合并血脂异常及多重危险因素患者发生 ASCVD 风险较高，并存在较高的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，此类患者优先推荐钙离子

通道阻滞剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂（renin angiotensin system inhibitor，RASI），尤其是长效制剂。部分利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变，因此，对于高血压合并血脂异常的患者，宜小剂量用药。各类降压药物均可与他汀类药物联合使用。随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）研究证实［9］，降压联合调脂治疗是高血压患者预防和治疗 ASCVD 的关键所在。

ASCOT LLA 研究结果提示［31］，较早启动他汀调脂治疗的高血压患者全因死亡风险可下降 14%。

4.3.2 降压药物与调脂药物相互影响

4.4 中医治疗

4.4.1 高血压和血脂异常的病机

高血压和血脂异常在中医属于“眩晕”“痰浊”的范畴，与机体内的肝、肾、脾三脏功能失调存在密切关联。高血压与血脂异常者，多责之于脾。高血压以眩晕为主要症状，而痰浊阻塞会进一步加重眩晕之症。脾的功能失常会影响肝肾之功，肝肾不足亦会影响脾，三者互相影响，互为发病，而致本病。

中医认为其病因以肝肾阴亏，脾肾气虚，痰瘀互结为主，对其治疗应以平肝、化痰及健脾原则为主［40］。

4.4.2 中医辨证论治

中医秉承整体观念，将血压与血脂异常都归纳为“证”的因素，进行统一治疗。辨证理论指导下的中医药治疗常能异病同治，降低血压的同时调节血脂，可缓解不适症状（表 3 和表 4）。

中医强调从整体观念出发进行辨证论治。高血压合并血脂异常多以补肝肾、祛痰瘀、理脾胃为主。

中药的有效成分可改善部分患者的临床症状，减少相关心血管危险因素，对辅助治疗起到一定的作用，临床上可酌情使用［24］。

方剂与中成药在降压与调脂方面功效已经证实，如半夏白术天麻汤联合温胆汤是用于高血压合并血脂异常患者较为典型的方剂，具有健脾化痰、调脂降压的作用［41-45］，能明显改善盐敏感性以及胰岛素抵抗的作用。中成药心脉通胶囊主要成分为当归、丹参、三七、决明子、夏枯草等［46］，具有活血化瘀、通脉养心、降压调脂功效。多项关于心脉通胶囊联合西药治疗高血压合并血脂异常的 RCT 研究结果提示［47-48］，心脉通胶囊兼具降压调脂双重功效，有效预防心脑血管事件。

此外，中医强调整体调节的重要性，部分中成

表 3　高血压的中医辨证论治

表现

治法

眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒则加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数

平肝潜阳，清火息风

眩晕动则加剧，劳累即发，面色恍白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱

补益气血，调养心脾

眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；遗精滑泄，耳鸣齿摇；颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；面色恍白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚

滋养肝肾，益精填髓

眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑

化痰祛湿，健脾和胃

眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩

祛瘀生新，活血通窍

表 4　血脂异常的中医辨证论治

冷畏寒，面色淡白，腰膝酸冷，夜尿频数，倦怠乏力，遍身浮肿，纳差，便溏，舌质淡体胖大、脉沉细或沉迟

温阳化气，利湿行水

头重如裹，肢麻沉，胸闷，呕恶痰涎，口淡，食少，乏力，便溏，心悸，失眠；舌质淡胖或大，苔白腻或白滑，脉滑

化湿祛痰

痰瘀互结证

头重如裹，肢麻沉重，胸痛胸闷，口粘不渴，舌质暗舌体胖大或边尖有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉或紧

健脾化痰，活血化瘀

药目前缺少直接降压、调脂的证据，但在改善患者的临床症状，提高生活质量，减少心血管危险因素的发生上，可以使患者受益。理气活血滴丸主要由大果木姜子、薤白、川芎等组成［49］，具有活血化瘀、理气止痛之功效，从现代药理学上讲具有保护心肌及血管、改善微循环的作用，可用于急/慢性冠脉综合征患者。正心泰胶囊主要由黄芪、槲寄生、葛根、丹参、川芎、山楂组成［50］，具有补气活血、化瘀通络的功效。

RCT 研究结果提示［51］，正心泰胶囊在改善中医证候、血脂、血液流变学以及改善心功能等方面优于对照组，既加速微血管流速，又使闭锁的毛细血管再通，具有抗心律失常及降压等作用。此外，松龄血脉康胶囊、银杏叶片/滴丸等中成药对改善血压和血脂水平、缓解心血管症状等方面均有一定的功效。

4.4.3 中医适宜技术

一些中医适宜技术为非药物方法，如针灸、推拿、穴位埋线等（表 5），因安全、简便易操作，且积累了较丰富的循证证据，在高血压及血脂异常防治中被广泛使用，特别适合在基层应用。

4.4.4 中医健康管理

在《中国高血压防治指南》（2010）［27］中首次

提出高血压是一种“心血管综合征”，必须综合治疗。

中医治疗高血压病强调“未病先防、既病防变、已变防衰”的防治策略，有助于高血压多种危险因素的控制，从而降低心血管总体风险［20］，包括精神调摄、饮食调摄、运动管理。

（1）精神调摄：高血压病应畅情志，加强自我修养，培养耐性，减少动怒或与人争执；不宜参加激烈、对抗性活动，宜在安静、优雅环境中练习书法、绘画等。

（2）饮食调摄：节饮食，勿过食肥甘厚味（表 6）。

（3）运动养护：太极拳、八段锦等运动，都是极具中国传统特色且符合高血压患者的运动，可以缓解压力、调整情绪，坚持每周 3~5 次的运动，每次时间维持在 30min 左右，对于降低血压、调整血脂有良好益处。

4.5 健康教育与生活方式管理

4.5.1 健康教育

医务人员向患者正确传递高血压和血脂异常的定义、原因、发病机制和并发症等相关知识，2 种疾病之间相互关系以及对心血管健康的影响。教育患者采取健康的生活方式，包括饮食、运动和压力

表 5　高血压及血脂异常的中医适宜技术

方法

穴位

针灸

泻风池、太冲、侠溪、肝俞、补肾俞、太溪

补百会、足三里、气海、脾俞、肾腧

补肾俞、太溪、命门、肝俞、足三里

痰浊中阻证

补中脘、内关、脾俞、足三里、泻丰隆、头维

泻头维、上星、膈俞、血海

关元、足三里、三阴交、脾俞、肾俞等

三阴交、血海、足三里、阴陵泉、泻丰隆

4.5.2 生活管理

健康的生活方式能预防或延迟 CVD 的发生及发展［52］，对于高血压和血脂异常并存的患者，不论是否启动药物治疗，均应倡导健康的生活方式，包括限盐、健康膳食、控制体重、坚持中等强度有氧运动、减轻精神压力、严格戒烟限制饮酒、保持充

足的睡眠时间等［9］。

（1）能量摄入管理：在满足每日必需营养需要的基础上，通过改善膳食结构，控制能量摄入，维 持 健 康 体 重， 减 少 体 脂 含 量。 限 制 食 盐 摄 入（<5g/d），减少高盐食品的摄入（如腌制品、酱油、速食和高盐半成品等），碳水化合物控制在每日能量的 50%~55%。总脂肪、饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪酸的摄入应该受到限制。脂肪摄入量宜占总能量的 20%~25%，饱和脂肪摄入量应少于总能量的 10%，反式脂肪酸摄入量应低于总能量的 1%，即每天不宜超过 2g。适当增加不饱和脂肪酸的摄入，特别是富含 n-3 系列多不饱和脂肪酸的食物。同时，选择少油烹饪方式，减少食品过度加工，少用油炸、油煎等多油烹饪方法，多选择蒸、煮等方式［53］。

（2）合理膳食管理：在控制总能量和脂肪的基础上，平衡膳食。每天的食物种类应不少于 12 种，每周不少于 25 种。碳水化合物摄入量应占总能量的 50%~60%。在主食中适当控制精白米面的摄入，食用富含膳食纤维的食物，保证蛋白质充足摄入。动物蛋白摄入可适当选择脂肪含量较低的鱼虾类、去皮禽肉和瘦肉等。奶类可选择脱脂或低脂牛奶等。应增加植物性蛋白质的摄入，如大豆蛋白等。每天摄入含 25g大豆蛋白的食品，可降低 CVD 的发生风险。

（3）盐、糖摄入量管理：培养清淡口味，每日食盐摄入量不宜超过 5g。同时，少吃酱油、鸡精、味精、咸菜、咸肉、酱菜等高盐食品。限制单糖和双糖的摄入，少吃甜食，添加糖摄入不应超过总能量的 10%。建议通过查看食品标签来选择适合的食品的方法。例如，通过查看营养标签选择脂肪含量较低的食品，同时了解食品中能量和相关营养成分的含量，包括碳水化合物、蛋白质、膳食纤维和钠等。适当增加摄入富含植物甾醇、多糖等食物，如大豆、洋葱、香菇和深色蔬果等，每天可摄入约 2g植物甾醇。人体作为有机整体，受四时节律、不同地区气候和环境等影响，膳食习惯和生理特征会有所差异，应根据季节和地域调整膳食［54］。

（4） 体 重 管 理：CARDIA 研 究 结 果 显 示［55］，体重管理在控制代谢综合征方面的益处。建议每周进行 5~7 次体育锻炼或身体活动，每次进行 30min

中等及以上强度的身体运动，包括快走、跑步、游泳、爬山和球类运动等，可以做传统运动如太极拳、八段锦等，但在进行运动前应进行安全性评估。运动强度宜循序渐进、量力而行。

（5）生活方式管理：保持生活作息规律，保持乐观、愉快的情绪，劳逸结合；要戒酒，培养健康的生活习惯；要戒烟并有效避免吸入二手烟［35］。

指导患者静坐，聆听柔舒缓的旋律，音量控制在 50~60dB，利于疏理肝气；多喝茶，特别是绿茶，因为茶中含有较多的活性物质茶多酚，能够发挥抗氧化、清除氧自由基、防护血管、减低脂肪的作用，可有效减压。

此外，要保证充足的睡眠，可睡前用热水泡脚、看书、听轻音乐、喝热牛奶等，同时创造舒适安静、光线柔和的环境，尽量减少干扰。注意环境温度与季节对疾病的影响尤其是春、秋、冬季节，由于气温下降，日温差较大，易造成血压波动，需及时添加衣服，外出时要有足够的保暖措施，平时要避免情绪波动。

4.7 相关疫苗接种策略

国内较多居民对疫苗接种的认知不足，部分患者错误认为高血压或高血脂疾病或服用降血压或调血脂药物下可能会不利于接种疫苗，推荐慢性病患者接种流感疫苗已经成为慢性病医学管理的共识，

高血压和血脂异常患者接种疫苗的获益要远远高于一般人群，鼓励患者接种成本效益较好的疫苗，最大限度地发挥疫苗的保护作用。根据国内外疫苗接种策略，建议高血压和血脂异常患者接种以下疫苗，流感疫苗（建议流感疫苗在每年流感流行季节前接种）［57］、肺炎球菌疫苗（建议高血压和血脂异常患者间隔 5 年复种一次 23 价肺炎球菌多糖疫苗）［57］、带状疱疹疫苗［58］、乙肝疫苗、人乳头瘤病毒（human papilloma virus， HPV）疫苗等。高血压和血脂异常患者在血压和血糖控制平稳的情况下方可接种疫苗，急性、慢性疾病的急性发作期和正在发热者暂缓接种，待恢复或病情稳定后接种。

4.8 智能化设备和信息平台技术辅助多病共管建议

在 开 展 基 层 高 血 压 和 血 脂 异 常 共 存 医 防 融合规范化管理中，应大力推动互联网和人工智能（artificial intelligence，AI）技术的应用，把“互联网 +”与健康管理深度融合，利用现代化信息技术对传统健康管理模式进行升级改造转型，将互联网技术、大数据和云计算与健康管理结合，优化医疗资源配置，实现健康管理的智慧化、精准化与个性化，构建线上线下一体化管理闭环。

4.8.1 智能化设备的应用

可以借助智能化的居家检测设备，如智能血压计、智能 24h 动态血压计、具有血压等检测功能的腕表、居家血脂检测设备等实现智能化居家检测，也可根据病情的需要配置其他智能化的居家检测设备，并通过检测设备与居民用户端，医疗卫生用户端对接，患者的自测结果能实现患者、家属、医护团队实时共享，对三方及时了解患者病情、提供健康干预具有积极的作用。

4.9.1 达标标准

高血压和血脂异常共病患者需要进行综合管理，将血压和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内（表 7）。高血压相关指南也引入了处于达标范围内时间，建议关注患者在高血压治疗期间的血压波动（血压变异性）对于患者的危害。此外，ApoB 较 LDL-C 或非 HDL-C 可更好预测 ASCVD风险，Lp（a）与 ASCVD 及主动脉瓣钙化密切相关，建议有条件的基层医疗卫生机构可以完善相关检查来评估高血压和血脂异常共病患者的 CVD 风险。

4.9.2 高血压和血脂异常共管需双达标

心脑血管疾病的延伸，通常是由高血压作为基础疾病引起。当血压及血脂 4 项的指标过高，这两类疾病将共同驱动 ASCVD 的疾病进展，患有心脑血管疾病的患者，通常不能只是按照某一危险因素的严重程度去评估整个疾病进展的程度，应同时考虑多个危险因素的数量。两病并存的患者，分析血压指标及其并发的危险因素有助于判断整个系统疾病的进展程度，因此决定降低血压及以 LDL-C 为主的血脂指标，双达标目的是控制 ASCVD 的关键。

5 完善医防融合服务、机构职责与团队建设

5.1 完善医防融合服务

5.1.1 强化基层医防融合规范化管理意识

基层医防融合规范化管理认知方面还存在不足。通过强化和提高医防融合规范化管理意识，基层医疗卫生机构建议成立由全科医生、护士、公共卫生人员等组成的健康管理专业管理团队。以基层首诊为抓手，综合采用多种方式提高患者的防病知识和自我保健意识，将医院专科医生融入团队并提供专业指导，以期在基层医疗卫生机构基本诊疗设施的配置上构建良好的基本药物供给服务和应对多病共存的挑战的机制。

5.1.2 构建基层医防融合服务

建议从培养复合型人才、完善服务体系和机制、强化技术支撑和信息化建设以及加强监管和评估等多个方面入手，通过多维度进行管理培训、知识讲座等方式，宣传医防融合规范管理理念，完善服务职责，通过技术手段辅助医防融合服务，结合持续改进等监管或评估措施，在基层医疗服务机构中提供医防融合服务。

5.2.3 社区药房的管理职责

社区药房的管理职责包括［60］：社区药房组建慢病管理服务团队；建立高血压和血脂异常个人健康档案、慢病指标检测、健康宣教、常用药指导及用药提醒和药物治疗管理；有条件的社区药房可为患者提供互联网 + 慢病管理服务，如高血压和血脂异常线上健康咨询、健康评估报告、远程健康监测、智能用药提醒及线上复诊和药品配送等服务；做好与医院机构院内院外慢病管理工作衔接形成社区医院与社会药店上下联动的服务体系（图 3）。发挥社区药房在基层高血压和血脂异常共存管理中的作用，实现周边高血压和血脂异常患者的网格化管理。

特殊

药物治疗管理服务

①患有多种疾病（至少 2~3 种）

②接受多种药物治疗（至少 5~8 种）

③用药依从性差/药物认知能力差

④就诊不同医生开方

⑤高风险用药（华法林）/不良反应风险

康复期，转回社区药店进行慢病服务，由相应的慢病专员跟进随访任务 特殊情况用MTM，病情稳定后转定期慢病跟踪

向下

回

片

奖

绘转诊

向上转诊

在

学

图 3　社区医院与社会药店上下联动服务体系示意图

MTM：药物治疗管理服务

症筛查、诊断和治疗等。

（3）考核方式：可以根据社区的实际情况，选择理论考核和操作考核相结合；并通过抽查各全科团队在管病例，考核管理的流程、操作、管理效果是否达到要求。

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收稿日期：2024-11-28（编辑：赵文锐）

执笔专家：

周志衡　王皓翔　吴晓亮　王　红刘　宏　吴泽兵　胡晓婷

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顾问专家：

王家骥　王增武　吴　浩　杜庆峰

编写专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）

陈伯钧（广东省中医院）

邓　宁（浙江大学）

杜庆锋（南方医科大学中医药学院）

冯天元（南方医科大学坪山医院）

郭　军（暨南大学附属第一医院）

韩铁光（深圳市健教中心）

何井华（南方医科大学坪山医院）

何兆初（广州医科大学第一附属医院）

胡世云（广东省中医院）

刘　宏（北京市丰台区蒲黄榆社区卫生中心）

刘　慧（广州市疾病预防控制中心）

卢才义（广州医科大学附属第五医院）

王　红（北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心）王皓翔（中山大学公共卫生学院）

王家骥（广东省基层卫生协会）

王留义（河南省人民医院）

王增武（中国医学科学院阜外医院）

吴　浩（首都医科大学全科与继续教育学院）

吴晓亮（深圳市疾病预防控制中心）

吴泽兵（深圳市宝安区福永人民医院）

尹　岭（中国医院学会医共体分会）

张洪哲（南方医科大学第七附属医院）

周迎春（南方医科大学中医药学院）

周志衡（南方医科大学坪山医院）

邹　旋（深圳市疾病预防控制中心）

本文利益冲突 ：本文所有作者声明不存在利益冲突。

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