地氟醚临床应用与实践专家意见

1 地氟醚的理化性质[1-2]

1.1 地氟醚的理化性质[1-2]

(1)地氟醚也称地氟烷、脱氟醚,为无色透明、具有刺激性气味的第3代卤代吸入麻醉药。地氟醚的化学结构式为CHF₂-O-CFH-CF₃,因氟原子取代了异氟醚α-乙基碳上的氯原子,其沸点降低、饱和蒸气压升高、稳定性增强,脂溶性和代谢率降低,被认为是目前较为理想的吸入麻醉药。

(2)由于地氟醚沸点低(23.5℃),蒸气压高,在室温下蒸气压接近大气压,需要使用特殊的地氟醚蒸发罐,将其加热至39℃以保证恒定的蒸发。

(3)地氟醚储存温度建议在15~30℃,最佳温度为25℃,并需严格密封储存。

1.2 地氟醚的药代动力学特点

1.2.1 血/气分配系数

地氟醚血/气分配系数是目前吸入麻醉药中最低的(0.42),组织溶解度也较低。其吸入浓度与肺泡浓度能迅速达到平衡,可精准调控麻醉深度,麻醉诱导和苏醒迅速(强烈推荐,V级)。

1.2.2 生物转化与降解

地氟醚体内代谢率仅0.01%~0.02%,是已知体内生物转化率最小的挥发性吸入麻醉药,故毒性代谢产物极少,肝、肾毒性低,适用于肝肾功能不全及老年患者[3](推荐,Ⅱ级)。在体外,地氟醚在干燥的吸附剂(特别是氢氧化钡)和高温(45℃)下会产生CO,故需确保CO₂吸收剂含水量足够以避免此风险。

1.3 地氟醚的药效动力学特点

1.3.1 地氟醚作用强度

地氟醚的MAC为6.0%~7.25%,是一种强效遗忘麻醉药,其MAC随着年龄的增长而下降,氧化亚氮、阿片类药物、咪达唑仑等药物可降低地氟醚的MAC。

1.3.2 对心血管系统的影响

地氟醚呈浓度依赖性地降低心肌收缩力、外周血管阻力和平均动脉压。地氟醚很少引起心律失常,可能会引起Q-T间期延长,可扩张冠状动脉,但不会导致“冠状动脉缺血”。地氟醚通过调节线粒体功能、激活细胞信号通路、减少活性氧的生成和细胞凋亡等方式发挥心肌保护作用[1-2,4-6]。

1.3.3 对交感神经活性的影响[1-4,7-9]

地氟醚浓度快速增加至1.0 MAC以上时(尤其>1.5 MAC),通过失衡性抑制迷走-交感张力(副交感抑制>交感抑制)导致交感神经活性-过性增强(推荐,Ⅱ级)。主要机制为呼吸道刺激触发反射性交感激活,辅以可能的特定脑区中枢兴奋、增强外周交感神经节传递、抑制压力感受器反射,最终导致循环儿茶酚胺水平升高,从而产生显著的交感兴奋效应。主要表现是心动过速、血压升高、气道压力升高、肺血管阻力增加。交感神经兴奋程度与地氟醚的初始浓度和浓度上升速度呈正相关。避免浓度骤增,预注阿片类药物(如芬太尼)、应用β受体阻滞剂等方式可减轻此效应(推荐,Ⅱ级)。

1.3.4 对呼吸系统的影响

地氟醚具有刺激性气味,用于麻醉诱导可刺激呼吸道的感觉神经末梢,激活气道受体(乙酰胆碱受体、肾上腺素受体等),引发气道平滑肌收缩,促进神经源性炎性介质释放,从而导致咳嗽、屏气、分泌物增多、喉痉挛、呼吸暂停和低氧血症等不良反应,因此不推荐用于麻醉诱导(尤其是小儿),适用于麻醉维持[1-2,10-11]。

地氟醚呈浓度依赖性抑制自主呼吸,低浓度维持麻醉(≤1.0 MAC)有支气管扩张作用,对远端细支气管的扩张作用大于近端支气管,高速度维持麻醉(≥1.5 MAC)可增加气道阻力并可能诱发气道反应[12],预用阿片类药物或静脉麻醉药可降低气道反应的风险[13]。

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1.3.5 对中枢神经系统的影响

地氟醚呈浓度依赖性抑制中枢神经系统及神经外科手术患者的体感诱发电位,直至出现脑电爆发抑制和等电位波。地氟醚呈现浓度依赖性引起脑血管扩张,脑血流增加,颅内压升高。因此,神经外科手术患者,特别是颅内压增高的患者,应慎用或避免使用地氟醚[14](推荐,Ⅲ级)。

1.3.6 对神经肌肉接头的影响

地氟醚对神经肌肉接头的阻滞作用比其他含氟吸入麻醉药强,肌肉松弛作用良好,能增强非去极化肌肉松弛药的肌松效果,但术后残余肌松较少见[15]。

2 地氟醚的临床实施方案

2.1 地氟醚专用电子挥发罐

D-Vapor 为地氟醚专用挥发罐,蓝色,不可用于七氟醚/异氟酰。因为地氟醚沸点低、饱和蒸气压高,在23.5℃的室温下蒸气压已接近大气压,加热到39℃可保证恒定的蒸发,所以挥发罐需配备恒温、恒压设计。因D-Vapor带有加热系统,故俗称“暖罐”。配有专门的电源线通电后支持挥发罐工作。在挥发罐表面有LED灯,绿色表示“运行”,红色表示“无输出或者浓度过低”,黄色表示“抑制报警声音2 min”。

地氟醚吸入麻醉前储存在地氟醚挥发罐中,容量不能超过挥发罐最大量(最高液面处),也不能过少(低于最大量的25%)。挥发罐处于直立位置,并且需要定期检测。添加地氟醚时需对应于地氟醚专用挥发罐,避免加错、污染和泄漏。

2.2 CO₂吸收剂

常用的CO₂吸收剂有钠石灰、钙石灰和钡石灰,使用地氟醚时建议使用钠石灰或钙石灰。注意保持CO₂吸收剂湿度,不能太干燥,若有积水则要放出。注意CO₂吸收剂的颜色,若完全变色则必须予以更换,更换后要重新检查回路系统的密闭性。

CO₂ 吸收剂能够将吸入麻醉药降解为有临床意义的CO,并导致碳氧血红蛋白蓄积,致使患者缺氧。避免产生更多CO的措施有:使用钙石灰或者钠石灰;手术结束后,关闭麻醉机,切断新鲜气流以防止吸收剂干燥;更换CO₂吸收剂后可加入少量清水;避免CO₂吸收剂温度过高。

2.3 麻醉前准备[16]

(1)开启麻醉机,检查麻醉机、呼吸回路、气道器械、麻醉气体监测仪、麻醉废气排放系统有无异常。

(2)建立患者基本生命体征监测(体温、ECG、HR、BP、SpO₂、PETCO₂以及吸入麻醉药吸入与呼出气浓度,必要时可监测麻醉深度)。

(3)开放外周静脉(小儿、不合作者或外周静脉开放困难者可以先行吸入七氟醚,待意识消失后再开放静脉)。

(4)准备好面罩、气管插管(人工鼻、喉罩)、各类抢救器械和抢救药品(如吸引器、管芯、血管活性药物等)。

(5) 有条件者,可备丹曲林以防止恶性高热(强烈推荐, V级)。

(6) 备好吸引设备。

2.4 麻醉诱导

因地氟醚具有一定的呼吸道刺激性,用于麻醉诱导可引发患者呼吸道刺激症状如咳嗽、屏气、呼吸暂停、分泌物增加、喉痉挛等,故不推荐地氟醚用于麻醉诱导。建议应用静脉麻醉药或者采用七氟醚实施麻醉诱导。

2.5 麻醉维持[17]

在静脉麻醉或者七氟醚吸入麻醉诱导后,麻醉维持可根据具体手术情况分为单纯吸入麻醉维持或静-吸复合麻醉维持(表1)。麻醉维持可通过改变吸入地氟醚浓度,增加新鲜气体流量,调整静脉麻醉药剂量快速调整麻醉深度。

2.6 吸入麻醉苏醒[18]

(1)吸入麻醉苏醒的快慢取决于组织/血液分配系数、血/气分配系数、心输出量、脑血流量、新鲜气体流量、肺泡通气量和吸入麻醉维持的时间。以确保麻醉苏醒质量为前提,对于手术时间>60 min的患者,肥胖、肝肾功能不全患者,建议选择地氟醚[19](推荐,Ⅱ级)。

(2)手术结束前地氟醚无需逐渐减量,即手术缝皮结束即刻停止地氟醚吸入,同时增加新鲜气体流量(>5 L/min),能够促进吸入麻醉药的洗脱,注意避免过度通气导致的呼吸性碱中毒[1](强烈推荐,Ⅱ级)。

(3)停止吸入地氟醚时,建议静脉给予舒芬太尼0.05~0.2 µg/kg或芬太尼0.5~2 µg/kg,确保术后镇痛的衔接和避免出现体动反应以及交感神经兴奋所致心率加快、血压升高。

(4)待自主呼吸、意识、保护性反射、肌肉松弛等完全恢复正常,氧合、血流动力学等基本生命监测指标正常,气道通畅、无下颌下坠、舌后坠,外科手术情况平稳,可拔除气管导管。必要时可应用肌肉松弛药拮抗剂[20]。

(5)特别注意手术结束后,麻醉与多模式镇痛的无缝衔接,可以采用术后静脉镇痛、外周区域神经阻滞、局部麻醉、口服镇痛药等多种方式,降低术后不良反应,促进患者康复[21]。

2.7 地氟醚吸入麻醉的监测[22]

(1)除常规监测之外,注意监测麻醉回路中,吸气端与呼气端中吸入气与呼出气中地氟醚浓度。

(2)注意监测$P_{ET}CO_2$和体温,以便及时发现恶性高热与体内$CO_2$蓄积。

(3)必须建立吸入气体中氧气浓度监测,重视低氧报警。

(4)对于长时间低流量麻醉和紧闭回路吸入麻醉者,建议进行有毒气体监测(如CO等)。

3 地氟醚吸入麻醉不良反应的预防与处理

3.1 吸入麻醉苏醒期躁动(emergence agitation, EA)和术后神经认知障碍(postoperative neurocognitive disorders, PND)

EA与PND是术后常见的并发症,二者密切相关但性质不同(表2)[23-26]。

3.2 吸入麻醉相关的术后恶心呕吐[27](postoperative nausea

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3.3 恶性高热(malignant hyperthermia, MH)[16-17]

使用吸入麻醉药可能会诱发恶性高热,发生率低,与家族遗传有关。已知对氟类吸入麻醉药过敏者,或者怀疑 MH的遗传易感者,曾经用过氟类麻醉药后发生肝功能障碍,以

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表2 地氟醚全身麻醉术后EA与PND对比和防治策略

|分类|EA|PND| |---|---|---| |临床表现|兴奋、躁动、定向障碍、试图拔管|记忆力、注意力、执行功能下降| |发生时间|麻醉苏醒期(术后即刻)|术后数天至数周| |持续时间|短暂(数小时至数天)|持续较长(数周至数月)| |高危人群|儿童(2~5岁)、老年(≥65岁)、男性高于女性|老年(≥65岁)、术前已有认知损害| |发生率|与七氟醚相当,但高于丙泊酚(约30% vs. 3%),与其苏醒迅速的特性相关|相对较低,但用于老年及长时间手术患者仍需警惕| |诱发因素|术后疼痛、导管刺激(气管导管、尿管)、麻醉药物残留、心理因素、缺氧、低温、尿潴留等|手术创伤引发的全身炎症反应、药物、脑氧供需失衡、患者自身因素(高龄、基础疾病、术前合并认知障碍、ApoEε4基因型)等| |预防策略|多模式镇痛(推荐,Ⅱ级)、避免使用易诱发躁动的药物、减少不良刺激、优化麻醉方案(如静-吸复合麻醉)、精细化麻醉管理等|术前优化(控制基础疾病、认知评估)、术中精细化管理(个体化麻醉方案、避免麻醉过深、维持脑氧供需平衡)、术后早期干预(有效镇痛、认知训练等)| |治疗措施|预防坠床及意外拔除气管导管、充分镇痛、纠正缺氧、药物干预(右美托咪定、丙泊酚)|早期识别与评估、对症支持、认知康复训练、长期随访|

及不明原因的发热和白细胞增多者禁用(强烈推荐,V级)。

(1) 早期表现为心动过速、肌肉强直、体温快速升高(> 40 ℃, 或者每15分钟上升1℃)、碱石灰迅速变热($P_{ET}CO_2$显著升高。晚期表现为角弓反张、持续高热、凝血异常、尿、肌红蛋白尿等。

(2)一旦怀疑 MH,注意动脉血气(低氧血症、PaCO₂升高、pH下降,出现混合型酸中毒)、电解质(高钾血症)、肌酸激酶异常升高、血小板减少等。

(3) 麻醉前评估时,注意询问个人及其近亲的MH相关病史,尤其对于合并MH常见表型的患者。一旦发生应立即停吸入麻醉药,尽快终止手术,用纯氧进行过度通气,尽量排除CO₂。应用拮抗骨骼肌痉挛药丹曲林2~2.5 mg/kg,每5~10分钟重复一次,总剂量可达10 mg/kg。积极降温,纠正代谢性酸中毒,应用较大剂量的地塞米松或氢化可的松,并注意补充液体和利尿。

3.4 温室气体效应[28-30]

吸入麻醉药是潜在的温室气体来源,地氟醚的温室气体效应最强,在大气中存留时间至少10年且可能产生水污染相关代谢产物。地氟醚的100年全球变暖潜势(global warming potential-100, GWP100)约为七氟醚的20倍,异氟醚的5倍,CO₂的2590倍。围术期应优化药物选择,严格把控地氟醚适应证,制定精准化的麻醉管理方案(如BIS监测麻醉深度,静吸复合麻醉以及联合区域麻醉技术等减少吸入麻醉药的用量)。地氟醚麻醉诱导及维持采用低流量(新鲜气体流量<1 L/min)的麻醉维持策略,以减少废气中地氟醚排放。可采用专业废气回收技术(如射流式麻醉气体排放装置、气液分离快速冷凝装置),确保废气的稳定排放,并将废气中地氟醚转化为液态回收二次利用。同时采用活性炭过

滤罐吸附废气中残留的地氟醚,避免药物浪费和污染环境(建议,V级)。

4 地氟醚在特殊患者中的临床应用

4.1 肥胖与减重手术患者

地氟醚的亲脂性(脂溶性)低,在脂肪组织中的蓄积量极少,并且摄入量与BMI无相关性。部分研究[31]证实,在超重(BMI≥24 kg/m$^{2}$)、肥胖(BMI≥28 kg/m$^{2}$)及病态肥胖(BMI≥35 kg/m$^{2}$)患者的麻醉中,与七氟醚比较,地氟醚停药后消除更迅速、苏醒更快。因此,在减重手术、肥胖手术患者中应用地氟醚有明显优势(推荐,Ⅱ级)。

4.2 患儿

地氟醚具有刺激性气味,会诱发咳嗽、喉痉挛和气道分泌物增多等气道不良反应,不适宜患儿麻醉诱导。在应用其他药物(如静脉麻醉药)进行麻醉诱导及气管插管后,地氟醚因其良好的血流动力学稳定性,及时苏醒与拔管,可适用于患儿的麻醉维持。因地氟醚具有交感神经兴奋作用,术中心率和血压并非纯与地氟醚呼气末浓度具有相关性,故不能仅通过心率和血压反应反映麻醉深度。BIS监测不推荐用于<1岁的患儿,1~5岁的患儿行BIS监测时应慎重。BIS与地氟醚呼气末浓度呈一定的量-效关系,患儿麻醉过程中设置BIS 40~60较为适宜[32-33]。

4.3 肝、肾功能不全患者

地氟醚是已知体内代谢最少的吸入麻醉药,代谢率极低。一般认为地氟醚不具有肝肾毒性,适用于肝肾功能不全患者的麻醉[3](推荐,Ⅱ级)。

4.4 老年患者

地氟醚血/气分配系数低,能够迅速达到肺泡有效浓度,

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麻醉深度易于调控。同时,由于代谢率低,患者苏夏快、恢复迅速且残留效应小,因此适合用于老年手术患者,特别是长时间手术的麻醉维持[34](推荐,Ⅱ级)。

4.5 妊娠、分娩、哺乳期妇女

由于高浓度吸入麻醉药可能导致母胎血流动力学不稳定,子宫-胎盘血流减少和胎儿心脏抑制,影响胎儿灌注,引起继发性胎儿酸中毒和高碳酸血症,故孕妇应谨慎使用高浓度吸入麻醉药。开放性胎儿手术中,传统上采用高剂量吸入麻醉(最高可达2.5 MAC),以最大程度地放松子宫,为手术提供更好的视野,便于接触胎儿,并降低手术期间螯离的风险。地氟醚因其血气分配系数低,胎盘转运迅速,组织浓度变化快,易于调节,胎儿暴露时间短,更适合用于开放性胎儿手术,但应尽量降低高浓度吸入地氟醚的时间[35]。地氟醚可使子宫松弛,减少子宫-胎盘血流,所以剖宫产患者手术麻醉建议使用地氟醚最低浓度为0.5~1.0 MAC,以维持母胎血流动力学稳定,并确保胎儿娩出后子宫能迅速收缩[36](建议,Ⅲ级)。地氟醚主要通过呼气排出气除除,体内代谢率低,血清半衰期不足3 min,清除迅速。因此对母乳影响较小,母亲在接受地氟醚吸入后对于后续的母乳喂养影响较小[37-40](推荐,V级)。

4.6 单6.40 智通气的患者[12,41]

胸外科手术中常采用单肺通气,而缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoco-nstriction, HPV)是肺循环缺氧状态下重要的自身调节保护机制。地氟醚呈浓度依耐性抑制HPV,低浓度对HPV的抑制作用相对较小,这可能与地氟醚浓度依赖性地降低心输出血量从而增强HPV效应有关。在单肺通气中,推荐使用较低浓度的地氟醚维持麻醉,有助于减轻肺内分流(通气/血流失衡),降低缺氧风险(建议,Ⅲ级)。若需使用高浓度地氟醚维持麻醉,务必密切监测动脉血氧饱和度和血气分析,及时评估氧合状况并调整麻醉方案。

4.7 其他

在日间和门诊手术患者中,地氟醚维持麻醉苏醒迅速,能缩短术后 PACU停留时间,加快手术周转,降低医疗成本[1,19](强烈推荐,Ⅲ级)。地氟醚能减轻心肌缺血-再灌注损伤,发挥心肌保护作用,但应避免高浓度快速增加地氟醚引起的一过性交感神经兴奋效应[42](推荐,Ⅳ级)。低浓度地氟醚可直接松弛气道平滑肌,高浓度地氟醚可能会增加气道阻力,谨慎使用于吸烟或存在气道高反应性疾病(如哮喘、慢性阻塞性肺疾病)的患者[43-44]。

5 小结

地氟醚作为一种吸入麻醉药,具有独特的理化与药理学特性,尤其适合长时间、高龄、肥胖、肝肾功能不全及日间手术等患者。正确理解地氟醚的理化及药理学特性,严格掌控其适用原则,能够优化麻醉方案,提高围术期麻醉质量,改善患者预后。未来尚需进一步研究地氟醚的器官保护和全身麻醉作用机制,以及在不同手术场景和患者中的优化应用方

案为临床实践提供高质量的证据。

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(收稿日期:2025-05-22)

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