肺动脉高压合并新型冠状病毒感染的自我管理及社区管理专家建议

1.2.2 对症治疗

1.2.2.1发热PH 患者如出现发热，建议体温在 $38.5\,^{\circ}\mathrm{C}$ 以上时服用退热药物，需要依据身体疼痛、咽疼以及鼻塞等症状的严重程度进行个体化的对症处理。退热药物首选对乙酰氨基酚，复方感冒制剂里多含有对乙酰氨基酚，所以需注意药物剂量，每天不能超过2g。应避免重复使用多种解热镇痛药物。退热药物有发生肝功能损害的风险，PH 患者可能存在长期的肝脏淤血，两者相互作用，可能进一步加重肝损伤，因此需要定期监测PH 患者的肝功能指标（转氨酶水平、胆红素水平等），避免反复大量口服退热药物。 1.2.2.2嗅觉消失和鼻塞嗅觉消失是COVID-19 患者最为常见的鼻部症状，大多可自行恢复[16]。鼻塞是COVID-19 患者另一常见的临床表现，会加重PH患者的憋气症状，导致肺血管阻力及肺动脉压力升高，其对症处理包括应用清洗鼻腔装置或在专科医生指导下使用麻黄碱类药物[17]。

1.2.2.3咳嗽轻度咳嗽一般不需要药物干预，如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，或由于咳嗽引起PH 患

者发生一过性腹压升高、晕厥等情况时，需使用镇咳药物。可选择中枢性或外周性镇咳药物，包括单独使用中枢性镇咳药物（如右美沙芬、可待因）或联合第一代抗组胺药/ 减充血剂（如美敏伪麻制剂、复方盐酸伪麻黄碱）治疗病毒诱发的急性咳嗽与感染后咳嗽。如咳嗽伴有黄色黏痰，预示可能伴有细菌感染，此时不建议应用中枢性或外周性镇咳药物，以免增加痰液黏稠度，阻塞气道，加重病情[18]。 1.2.2.4咳痰COVID-19 患者早期的主要临床表现之一为干咳，不需要祛痰治疗。随着病情发展，气道黏液生成增加，痰量逐渐增多且相对黏稠，痰液难以咳出或出现黄色化脓性痰时，可加用祛痰药物，以降低分泌物黏稠度，增强纤毛的清除功能，从而帮助分泌物排出。常用药物包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和羧甲司坦等。 1.2.2.5心率增快首先应明确心率增快是否为患者心功能不全加重所致，如心率增快伴乏力、尿量减少、身体低垂部位水肿等症状，应尽早就医；如心率增快伴发热，往往是发热所致心率增快。PH 患者出现心率增快会进一步加重心脏负担，减少心排血量，故需注意测量心率和血压，如收缩压下降＞ $20\mathrm{mmHg}$ 或心率＞100 次/min，需要尽快就医[9]。1.2.2.6容量和体重管理PH患者应特别注意输液量、出汗量、饮水量等对血容量的影响。感染新型冠状病毒后由于发热等因素会导致身体不显性失水增多，可适量增加饮水量，但同时需要避免饮水量过多而排尿不足导致的右心功能不全加重。建议患者监测饮食、饮水量，以及排便和排尿量，每日清晨空腹测量体重，量出为入，如果短期内体重上升超过1kg 甚至出现浮肿，应向专科医生咨询是否需要增加利尿剂的使用剂量[19]。1.2.2.7吸氧如发现 $\mathrm{SpO}_{2}<93\%$ ，建议开始家庭氧疗，可采用鼻导管吸氧，每天吸氧时间超过15h [20]。1.2.3靶向药物治疗PH患者感染新型冠状病毒后，仍需坚持使用靶向药物，不能减量或停用，并尽快咨询PH 专科医生。 1.2.4紧急就医PH 合并COVID-19 时在疾病相互作用下可使病情加重，以下情况需要紧急就医： $\textcircled{1}$ PH 症状明显加重，如活动耐力下降，出现晕厥、新发咯血、水肿加重，心率 $>100$ 次/min 或较基础心率增加 $10\%$ ， $\mathrm{spO}_{2}<94\%$ 或较基础值降低≥ $5\%$ ，血压低于 $90/60\mathrm{mmHg}$ 或收缩压下降超过 $20\mathrm{mmHg}$ ，说明有发生心功能不全的风险[21]； $^{\textregistered}\!.$ 存在COVID-19转为重症的可能，如发热（体温 $38.5\,^{\circ}\mathrm{C}$ 以上）超过3d，体温未超过 $38.5\,^{\circ}\mathrm{C}$ 但出现气短、呼吸频率增快（超过20 次/min）[8]； $\textcircled{3}.$ 合并基础疾病如糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、消化系统或神经系统疾病且病情加重。

·

1.2.5抗病毒治疗PH 患者一旦明确为COVID-19且有发生重症的风险，应遵医嘱尽早服用抗病毒药物，如奈玛特韦/ 利托那韦、莫诺拉韦、阿兹夫定等。

2肺动脉高压合并新型冠状病毒感染社区管理的专家建议

2.1针对COVID-19 处理的专家建议 $\textcircled{1}$ 社区医生接诊感染新型冠状病毒的PH 患者后，在没有禁忌证的情况下应给予抗病毒治疗，如奈玛特韦/ 利托那韦、莫诺拉韦或阿兹夫定； $\circledcirc$ 需要注意抗病毒药物与PH 靶向药物之间的相互作用，特别是PDE-5 抑制剂以及利奥西呱，联合应用期间应密切监测血压； $\textcircled{3}$ 奈玛特韦/ 利托那韦、阿兹夫定与口服抗凝药物之间存在相互作用，应用抗病毒药物期间可将口服抗凝药物改为低分子量肝素、磺达肝癸钠等胃肠外抗凝药物。

2.1.1严密监测患者生命体征如体温、呼吸频率、血压、心率、 $\mathrm{SpO}_{2}$ 、体重及尿量等。

2.1.2相关实验室检查及辅助检查包括血常规、生化检查、B 型脑钠肽/ 氨基末端脑钠肽前体、凝血功能、心电图等，如有条件，建议进行胸部影像学（胸部平扫CT）检查。

2.1.3抗病毒治疗奈玛特韦/ 利托那韦、莫诺拉韦、阿兹夫定等抗病毒药物适用于有发展为重症COVID-19风险的患者，不推荐使用单克隆抗体对PH 患者进行COVID-19 暴露后的预防[7]。在选择抗病毒药物时，需要仔细询问患者的用药史，避免与患者正在使用的药物（特别是PH 靶向药物）之间存在相互作用，选择合适的抗病毒药物并制定药物治疗方案。

奈玛特韦/ 利托那韦治疗的使用剂量：奈玛特韦 ${300}\mathrm{{mg}+}$ 利托那韦 $100\mathrm{mg}$ 同时使用，每日2 次，持续5d；当 $30\mathrm{ml/min}\leqslant$ 肾小球滤过率 $\leqslant60\mathrm{m}/\mathrm{min}$ 时，改为奈玛特韦 $150\mathrm{mg}+$ 利托那韦 $100\mathrm{mg}$ ，每日2 次，持续5d。因奈玛特韦/ 利托那韦存在CYP3A4 抑制作用，与多种药物存在相互作用，特别是与PH 靶向药物和抗凝药物有相互作用（见表1）。其他禁忌联合用药包括但不限于以下药物：替格瑞洛、利伐沙班、胺碘酮、普罗帕酮、伏立康唑、秋水仙碱、辛伐他汀、洛伐他汀（血脂康胶囊）、地西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、环孢素、他克莫司、西罗莫司、利福平、舒肝解郁胶囊[22]。部分长期口服抗凝药物治疗的PH 患者，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）、特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）等患者，如联用奈玛特韦/ 利托那韦，可能会使抗凝药物的血药浓度明显增高，从而导致出血并发症。故建议在抗病毒治疗期间将口服抗凝药物更换为低分子量肝素、磺达肝癸钠等胃肠外抗凝药物。

表1奈玛特韦/ 利托那韦与PH 靶向药物和抗凝药物的 相互作用及联用方法

|PH靶向药物|相互作用|联用方法| |---|---|---| |波生坦|显著增加波生坦血药浓度| 禁止联用，应用抗病毒 药物前36h停用 | |安立生坦|可能会增加安立生坦血药浓度|无需调整安立生坦剂量| |马昔腾坦| 可增加马昔腾坦血药浓度，较 波生坦影响小 |谨慎联用| |西地那非|明显增加西地那非血药浓度|禁止联用| |他达拉非|明显增加他达拉非血药浓度|禁止联用| |伐地那非|明显增加伐地那非血药浓度|禁止联用| |利奥西呱|可以增加利奥西呱血药浓度|| ||| 若必须联用，可从0.5mg/次、 3次/d尝试 | |司来帕格|代谢活性物质没有变化|可以联用| |伊洛前列素|无相互作用|可以联用| |依前列醇|无相互作用|可以联用| |曲前列尼尔|无相互作用|可以联用| |抗凝药物||| |利伐沙班|明显增加利伐沙班血药浓度|禁止联用| |艾多沙班|可以增加艾多沙班血药浓度|如必须，可减量联用| |达比加群|可以增加达比加群血药浓度|如必须，可减量联用| |华法林|可以增加华法林血药浓度| 如必须，密切监测国际 标准化比值（INR) | |低分子量肝素|无相互作用|可以联用| |磺达肝癸钠|无相互作用|可以联用| |阿加曲班|无相互作用|可以联用|

莫诺拉韦用于治疗伴有进展为重症高风险因素的轻至中度COVID-19 成年患者，可在COVID-19确诊以及出现症状后5d 内尽快服用[23]。使用剂量为莫诺拉韦 $0.8\mathrm{g}$ ，每日2 次，持续5d。莫诺拉韦与PH靶向药物和抗凝药物无相互作用，可以联用。

阿兹夫定用于治疗普通型COVID-19 成年患者。对于年龄≥65 岁且无基础疾病的患者，在COVID- 19 确诊以及出现症状后可尽早足量足程服用[24]。使用剂量为阿兹夫定 $5\mathrm{mg}$ ，每日1 次，持续用药不超过14d，中重度肝肾功能损害患者慎用。阿兹夫定与PH 靶向药物无相互作用，可以联用。阿兹夫定与大部分抗凝药物没有相互作用，但与达比加群有相互作用，需要谨慎联合应用。

2.2针对PH 处理的专家建议 $\textcircled{1}$ PH 患者感染新型冠状病毒后应针对心脏功能及呼吸功能变化采取相应的处理措施； $\circledcirc$ PH 合并COVID-19 患者原则上需坚持原有靶向药物的种类和用量。

2.2.1一般治疗PH 患者感染新型冠状病毒后，呼吸和心血管系统负担进一步加重，进而易出现乏力、胸闷、呼吸困难等症状。此时需严密监测生命体征，

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如心率、血压、 $\mathrm{SpO}_{2}$ ，同时记录出入量。当出现水肿加重、尿量减少时，可酌情加大利尿剂的剂量，如改为静脉使用利尿药物，增加利尿药物剂量或种类等以减轻心脏的容量负荷。对于 $\mathsf{S p O}_{2}<93\%$ 的PH 患者，建议坚持每天至少15h的氧疗，以保证 $\mathrm{spO}_{2}\,{>}\,94\%^{[7]}$ 。氧疗可选用鼻导管吸氧、文丘里面罩吸氧、经鼻高流量吸氧或无创呼吸机辅助通气。因COVID-19 可破坏内皮细胞的功能及完整性，进而对凝血/ 纤溶系统产生影响，同时CTEPH 或IPAH 患者联用抗凝药物会影响机体的凝血功能，故应密切监测患者凝血功能，适当调整抗凝药物[25]。对于未使用抗凝药物的患者，应根据静脉血栓栓塞症的风险评分情况，及时给予抗凝药物，以预防静脉血栓栓塞症的发生。

2.2.2靶向药物治疗PH 合并COVID-19 患者在感染新型冠状病毒前往往已经应用靶向药物，且已经调整为适当剂量，原则上应坚持原有靶向药物的剂量。当联合应用奈玛特韦/ 利托那韦时，会影响PDE-5 抑制剂、利奥西呱的血药浓度，导致血压下降，此时可能需要根据血压情况调整药物使用剂量。如PH 患者进展为重型或危重型COVID-19，可尝试吸入一氧化氮改善病情，因其对肺通气/ 血流比影响较小，不会加重低氧[4]。在PH 合并COVID-19 患者的随访过程中，需要根据简化的肺动脉高压四层风险评估模型进行靶向药物的调整[9]。社区医生可通过远程方式与PH 诊疗中心联系沟通，在相应指导下制定个体化的治疗方案。

2.3针对病情急性加重紧急救治的专家建议

$\textcircled{1}$ COVID-19 急性加重时，应采取恰当的氧疗措施以保证充分的氧合； $\circledcirc$ PH 急性加重时，切忌大量补液，在监控下量出为入。

2.3.1COVID-19 急性加重PH 患者由于心肺功能和免疫力较差，在感染新型冠状病毒后易转变为重症患者，治疗上应保证充分的能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。

保证氧合是治疗的关键，可应用恰当的氧疗措施，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧和经鼻高流量吸氧。同时监测心率、血压，如出现心率过快或血压下降，需立即排查原因，对症治疗，并积极转诊上级医院[26]。

当出现以下情况时，需要立即转诊至上级医院或PH 诊治中心： $\textcircled{1}$ 低氧血症或呼吸窘迫进行性加重； $\circledcirc$ 组织氧合指标（如指尖血氧饱和度、氧合指数）恶化或乳酸进行性升高； $\textcircled{3}$ 外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素-6、C 反应蛋白、铁蛋白等进行性上升； $\textcircled{4}$ D- 二聚体等凝血功能相关指标明显升高； $\textcircled{5}$ 胸部影像学检查显示肺部病变明显进展[27]。

2.3.2PH 急性加重PH 急性加重主要表现为右心功

能不全恶化，患者可能出现晕厥、黑 、气短加重等，并伴有心率增快、氧合下降、腹部膨隆和下肢水肿。

治疗上先给予安静平卧位、心电监护、保持排便通畅等措施。当患者出现血压下降时，应给予去甲肾上腺素和/ 或多巴酚丁胺等血管活性药物，切忌大量补液，以避免增加右心负荷和左心压迫，加重右心功能不全和血压下降。监控24h 出入量，量出为入；保证氧合，维持 $\mathrm{spO}_{2}>94\%$ 。在患者病情稳定的情况下，建议积极转诊至PH 诊治中心继续治疗[28]。

2.4针对康复的专家建议 $\textcircled{1}$ PH 合并COVID-19患者的居家康复应在医生指导下进行； $\circledcirc$ PH 合并COVID-19 患者需加强液体管理，量出为入，建议低盐低脂高蛋白饮食，并监测血电解质水平； $\textcircled{3}$ PH 合并COVID-19 患者恢复运动锻炼需循序渐进，可参照PH 运动康复锻炼方法，如出现身体不适，需停止运动； $\textcircled{4}$ 进入稳定期的患者，需再次至PH 诊治中心就诊，以便全面评估，及时调整治疗方案。

COVID-19 感染后可能存在不同程度的健康问题，尤其对于PH 患者，由于心肺功能基础状态欠佳、活动量减少、消化系统薄弱、心功能进一步恶化，整体恢复较为缓慢。因而，患者的居家康复是较为重要的问题。 2.4.1症状恢复COVID-19 恢复期可能面临乏力、疲倦、咳嗽、心动过速、消化不良、睡眠障碍等症状，可根据症状轻重程度进行对症处理，同时加强居家监测[29]。如以上症状有加重趋势，或出现其他并发症，需进一步就医诊治。 2.4.2液体管理PH 患者存在不同程度的右心负荷加重，需要对入液量、排出量、体重进行管理。建议所有恢复期PH 患者每日测量体重，保持体重上下波动不超过1kg。需注意低盐低脂高蛋白饮食，减少机体的水钠潴留。如同时应用利尿药物，需定期至社区医院监测电解质水平，避免发生电解质紊乱。 2.4.3运动锻炼PH 合并COVID-19 患者的体力恢复较为缓慢，需逐渐增加运动锻炼。可以参照PH患者功能锻炼的要求，进行下肢锻炼包括走路、骑自行车等，小幅度增加上肢对抗性运动，比如提物品等，其他的运动锻炼包括拉伸运动、呼吸肌训练（呼吸操）等。运动过程中应监测心率、血压和 $\mathrm{SpO}_{2}$ ，如心率超过100 次/min，血压收缩压高于 $150\mathrm{mmHg}$ 或低于 $90\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$ ， $\mathrm{SPA}_{2}<94\%$ ，需停止锻炼，并降低运动级别[30]。 2.4.4调整治疗方案由于COVID-19 会导致PH 患

者病情危险级别改变和常规用药调整，建议PH 合并COVID-19 患者进入病情稳定期后，至既往PH 就诊中心进行全面评估，以便了解整体病情变化，及时调整治疗方案。

·

3小结

综上，PH 患者应加强针对COVID-19 的预防，包括个人防护、疫苗接种和基础病管理，密切监测自身身体状况，一旦感染新型冠状病毒，应积极就诊。社区医生是PH 合并COVID-19 感染患者的初级管理医疗人员，应加强对患者的整体评估及管理，注意抗病毒药物与PH 靶向药物之间的相互作用，如有必要应积极转诊至PH 诊治中心进一步救治。

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利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

专家组成员（按姓名拼音排序）：程兆忠（青岛大学附属医院）；戴海龙（昆明市延安医院）；龚娟妮（首都医科大学附属北京朝阳医院）；郭彦青（山西省心血管病医院）；黄玮（重庆医科大学附属第一医院）；纪求尚（山东大学齐鲁医院）；刘春丽（广州医科大学附属第一医院）；李江（中南大学湘雅二医院）；刘锦铭（同济大学附属上海市肺科医院）；柳志红（中国医学科学院阜外医院）；马为（北京大学第一医院）；吴炳祥（哈尔滨医科大学附属第二医院）；万钧（首都医科大学附属北京安贞医院）；徐希奇（北京协和医院）；应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；杨媛华（首都医科大学附属北京朝阳医院）；杨振文（天津医科大学总医院）；张端珍（大连医科大学附属第二医院）；张刚成（武汉大学中南医院）；周红梅（武汉亚洲心脏病医院）；章锐锋（东南大学附属中大医院）

审读： 柳志红

执笔者： 龚娟妮，纪求尚 通信作者： 杨媛华， E-mail: yyh1031@sina.com

（收稿日期：2023-06-20；修回日期：2023-07-10）（本文编辑：安静）

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