指南与共识｜老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(2023)

指南 心血管内科· 心脏康复与其他 · 2023

标题: 指南与共识｜老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(2023)

作者: 中国心血管杂志

中国心血管杂志

2024

Chinese Journal of Cardiovascular Medicine

本刊为北大《中文核心期刊要目总览》2023年版入编期刊、科技期刊世界影响力指数（WJCI）报告2023收录期刊、中国科技核心期刊、武大（RCCSE）核心期刊，欢迎来稿！

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老年患者非心脏手术围手术期心血管风险

评估和管理的中国专家共识(2023)

2023 Chinese expert consensus on perioperative cardiovascular risk assessment and management of noncardiac surgery in older patients

国家老年医学中心  中华医学会心血管病学分会心血管老年学组  中华老年医学杂志编辑委员会  中国心血管杂志编辑委员会

通信作者：季福绥，电子信箱：jifusuivip@126. com

引用本文：

国家老年医学中心, 中华医学会心血管病学分会心血管老年学组, 中华老年医学杂志编辑委员会, 等. 老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(2023)[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(04)：289-304. DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.04.001

世界卫生组织最新发布的《全球健康评估》显示，现今几乎所有疾病在某种程度上都需要外科手术治疗。全球年均重大手术超过3亿人次(约占全球人口的5%)，其中85%为非心脏手术[1]。非心脏手术围手术期并发症的发生率为7%～11%，死亡率在0.8%～1.5%，其中心脏并发症占比高达42%[2]。随着全球老龄化进程的加剧，预计到2030年，20%的手术患者将是年龄在75岁及以上的老年人[3]。老年患者因年龄增长不仅出现身体机能的衰退，其共病率也大大增加，最常见的是心血管疾病。

近年来，欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会等学协会和组织先后发布或更新了非心脏手术患者围手术期心血管风险评估及管理的指南。由于纳入研究的患者通常具有特定的医疗条件或外科手术程序背景，往往缺乏支持普适性临床决策的高质量证据，尤其缺乏老年人相关的证据及推荐意见。我国在老年患者术前评估、围手术期麻醉管理等方面也出台了一些专家建议或共识[4-5]，但缺乏针对解决临床实际问题的指导性意见。中华医学会心血管病学分会心血管老年学组联合国家老年医学中心、中华老年医学杂志编辑委员会和中国心血管杂志编辑委员会组织心内科、外科、麻醉科、药学和循证医学等领域专家组成共识专家工作组。工作组成员在系统文献检索的基础上，以临床问题为导向，严格评估证据质量，并充分考虑各相关科室及不同级别医院的医生需求等因素后形成推荐意见，经反复讨论修改，历时1年完成本共识的撰写工作。本共识对老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估中常见的临床问题给出了较详细的循证推荐，以期为临床工作者提供一个具有参考价值的实用工具。

本共识的目标人群为拟进行非心脏手术的60岁及以上老年人。本共识的适用人群为评估非心脏手术围手术期心血管风险的相关临床工作者、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作者。

01

资料与方法

1.1  共识发起和合作单位

本共识由国家老年医学中心、中华医学会心血管病学分会心血管老年学组、中华老年医学杂志编辑委员会和中国心血管杂志编辑委员会联合发起和负责制订。

1.2  共识工作组和共识专家组

本共识工作组包括临床流行病学专家、循证医学专家、系统评价员和信息科学专家。共识专家组成员由心血管内科、老年医学科、普通外科、泌尿外科、麻醉科以及相关领域的多学科专家组成。

1.3  利益冲突的管理

在共识启动前和定稿前，共识工作组对共识参与人员的利益冲突进行了调查。工作组根据国际共识协作网(GIN)对利益冲突管理的指导原则，在必要时要求存在利益冲突的专家回避相关推荐意见的制定。

1.4  确定共识范畴

共识专家组通过开放式讨论的方式提出一系列老年患者非心脏手术围手术期的临床问题，使用问卷星(https://www.wjx.cn)在线问卷工具对所有专家组成员进行问卷调查。经过对最初19个临床问题的多轮讨论和修改，最终确定了本共识关注的17个临床问题。本共识的使用者是心血管内科、非心脏手术科室、麻醉科领域的临床医生，推荐意见的目标人群为老年非心脏手术围手术期患者及其照顾者。

1.5  证据总结

共识工作组遵循“PI(E)CO (P：participants，研究对象；I/E：intervention/exposures，干预/暴露；C：control，比较；O：outcome，结局指标)”原则构建临床问题，并对相关的研究证据进行系统、全面的检索。主要检索词包括：老年/aged、围手术期/preoperative period、非心脏手术/not “cardiac surgical procedures”等。检索的数据库包括：中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase和Cochrane Library。检索自建库至2023年3月22日的文献。除数据库检索外，同时询问共识制作专家组进一步获取相关的关键研究做补充，以最终确定符合纳入标准的研究。

系统评价小组对每一个临床问题的PICO进行定义，基于PICO原则对每一个临床问题下的文献进行筛查和评价，纳入符合临床问题(PICO原则)的系统评价、临床试验或观察性研究，排除病例报告、病例系列、信件、非中英文报道以及没有全文的研究。文献纳入过程见图1。采用《牛津循证医学中心证据水平分级2011版》执行证据质量评价和分级(附录1)，并在评价过程中结合GRADE (Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)系统[6]对证据评价的指导原则和证据体质量评级进行调整。

图1  文献纳入流程图

附录1  文献的证据等级(牛津循证医学中心2011版证据质量评估表)

共识专家组通过对研究证据公开讨论后以投票的形式来达成对推荐意见的共识。本共识中的推荐意见须在共识专家组投票中达到最低80%的共识率才可通过。当专家组意见不一致时，则应用德尔菲方法对推荐意见进行相应的修改和第二轮投票，直至达成共识(附录2)。

附录2 推荐方向

1.6  共识传播、实施和更新

本共识将通过学术期刊、学术会议、线上线下宣讲、解读、新媒体推广等多种途径传播，促进共识推荐意见在临床实施。计划在5年内，评估最新研究证据情况和临床需求，必要时进行更新。

02

临床问题和推荐意见(表1)

附录3 围手术期心血管风险评估工具

临床问题2：在老年患者非心脏手术围手术期，是否推荐监测肌钙蛋白、B型利钠肽和N末端B型利钠肽原？

推荐意见：推荐术前监测肌钙蛋白、B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)，有助于预测术后30 d死亡风险。术后BNP指导的液体管理方案，可能有助于降低心肺并发症发生率。共识率97.1%。

证据基础：NT-proBNP水平在老年非心脏手术围手术期风险评估中具有重要价值。术前NT-proBNP水平可以很好地预测术后MACEs发生率(证据等级Ⅲ)[14-15]，且与术后30 d内心血管疾病相关的死亡和心肌损伤密切相关(证据等级Ⅲ)[16]。另外，在一项老年肝切除术后的队列研究中发现，术后过度的液体复苏可引起心肺并发症，液体复苏不足则可能引起急性肾损伤，导致围手术期死亡率升高。研究证实，BNP水平可以准确地反映术后的血管内容量状态，而不受激素轴改变的影响。BNP指导的术后液体管理方案可明显降低老年患者术后心肺/肾脏并发症发生率(证据等级Ⅲ)[17]。除BNP以外，研究发现，C反应蛋白/白蛋白比值水平与高龄髋部骨折患者病情程度密切相关，有助于评估术前风险、预测预后(证据等级Ⅲ)[14]。新近研究发现，术前的高敏心肌肌钙蛋白I水平是心肌损伤的最强预测指标，C-统计量分别为0.63和0.72。动脉粥样硬化性心血管疾病计算器、弗雷明汉风险评分、ACS-NSQIP计算器、RCRI和重建的RCRI(R-RCRI)评分高低均与术后第2天高敏心肌肌钙蛋白I水平显著相关(证据等级Ⅲ)[18]。

临床问题3：老年患者围手术期是否推荐衰弱评估？选择何种评估工具？

推荐意见：推荐老年患者在非心脏手术前进行衰弱评估，有助于预测围手术期并发症的风险及调整手术方案。推荐使用Fried衰弱表型量表、修正衰弱指数和简易体能状况量表。共识率97.1%。

证据基础：衰弱与老年患者术后并发症的发生率升高密切相关。一项系统评价报道，在12项研究中有5项研究显示衰弱与术后并发症的发生率升高独立相关。另外，衰弱与30 d死亡率(4项研究中有1项，9 252例患者)和长期生存率(3项研究中有2项，1 420例患者)独立相关[19]。一项系统评价结果显示，衰弱与老年结直肠癌手术后出现并发症(7/7研究)、术后死亡率(5/7研究)和再入院率升高(3/4研究)以及住院时间(3/3研究)延长有关[20]。在妇科手术及老年女性患者中，衰弱也是导致术后并发症发生率升高的重要因素。多个系统评价结果均显示，妇科手术前衰弱程度与围手术期的不良结局显著相关[21]。对老年妇科患者，术前识别衰弱、认知障碍和功能障碍，是改善其预后的重要途径；可使医生更好地为患者提供降低术后个体化风险的建议，调整手术方法的创伤性，并促进共同决策；可帮助确定出院时患者是否需要额外支持[22]。另外一项系统评价结果显示，对于妇科癌症手术患者，衰弱者更容易发生术后30 d的并发症(OR＝4.16，95%CI：1.49～11.65，P＝0.007)、非家庭出院(OR＝4.41，95%CI：4.09～4.76，P<0.001)、重症监护室入院(OR＝3.99，95%CI：3.76～4.24，P<0.001)，且衰弱的肿瘤患者结局(无病和总生存率)更差。该研究还评估了6项衰弱评估工具的预测效能：30项衰弱指数、40项衰弱指数、修正衰弱指数、约翰·霍普金斯调整临床组指数、Fried衰弱标准、驾驶员工具。其中，修正衰弱指数似乎是日常实践中使用最多且最可行的工具[23]。通过不同工具对泌尿外科手术老年患者进行衰弱评估后发现，术前衰弱与30 d (OR＝1.73，95%CI：1.58～1.89)和90 d (OR＝2.09，95%CI：1.14～3.82)主要术后并发症和30 d总术后并发症(OR＝2.10，95%CI：1.76～2.52)的发生率显著升高相关。修正衰弱指数≥2与30 d主要术后并发症(OR＝1.79，95%CI：1.69～1.99)的发生和30 d死亡率(OR＝3.46，95%CI：2.10～5.49)的升高明显相关。修正衰弱指数≥3可预测主要术后并发症(OR＝3.30，95%CI：2.12～5.12)[24]。施行肺移植术的患者，最常用的衰弱测量方法是Fried衰弱表型量表和简易体能状况量表。研究证实，衰弱与死亡率升高或取消移植手术有关[25]。另一项系统评价对膀胱癌根治性膀胱切除术患者术前进行衰弱评估发现，衰弱与患者术后不良事件风险增加显著相关。最常用的衰弱指数是修正衰弱指数，而约翰·霍普金斯指标和修正衰弱指数是预测早期根治性膀胱癌切除术后相关不良结果最可靠的指标[26]。

临床问题4：无创心脏检查在老年患者非心脏手术术前风险评估的推荐？

推荐意见：老年患者进行非心脏手术前行心电图和超声心动图检查，可以预测围手术期并发症的风险，有助于及时调整手术方案。杜克活动状况指数的功能评价或爬两层楼梯的能力有助于识别高风险患者。怀疑冠心病或存在心血管高危因素的患者、既往冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术后的无症状患者，拟行择期的高危手术前，可选择负荷心肌核素显像检查；不适合进行有创功能检测的患者可行冠状动脉CT血管成像。共识率91.4%。

证据基础：一项纳入343例患者的队列研究发现，术前超声心动图检查可预测肾移植术后MACEs的发生风险(证据等级Ⅲ)[27]。一项随机对照试验研究也发现，49例老年股骨颈骨折手术患者术前检查超声心动图后，有26例修正了诊断，发现了心脏存在问题；17例改变了手术计划，其中有9例发现了较为重要的问题，术前对心脏疾病加强了治疗，剩余8例中，超声心动图排除了可疑病变，减少了不必要的治疗(证据等级Ⅲ)[28]。另外，一项队列研究比较了年龄在69岁及以下和70岁及以上的两组患者：70岁及以上的患者，无论是否有心脏危险因素，都应在俯卧位颈椎手术前进行心电图和超声心动图检查(证据等级Ⅲ)[29]。有研究发现，对80岁及以上接受选择性结直肠癌切除术的患者进行术前心肺运动试验可识别高风险患者，并通过预先进入冠心病监护病房来减轻风险(证据等级Ⅲ)[30]。但2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南指出，心肺运动试验并不能预测30 d死亡率、术后心肌梗死或心搏骤停。欧洲心脏病学会指南推荐年龄≥65岁的老年患者在行非心脏中高危手术前采用杜克活动状况指数的功能评价或爬两层楼梯来评价能力状态和不稳定患者。

临床问题5：老年人围手术期出现应激性心肌病的风险及处理策略？

推荐意见：女性、白细胞计数>10×109/L、血红蛋白含量<120 g/L和RCRI评分≥1分的患者更容易在围手术期出现应激性心肌病，应注意与急性冠脉综合征进行鉴别；老年人应激性心肌病的处理主要为对症支持治疗。共识率100%。

证据基础：Takotsubo心肌病(TTC)也称为心碎综合征、应激性心肌病或心尖气球综合征，其特征是左心室短暂性室壁运动异常导致急性可逆性心力衰竭，与阻塞性冠状动脉疾病无关。除外血液动力学不稳定和(或)并发症的危重病例外，整体治疗措施限于常规心力衰竭治疗[31]。目前，TTC的临床关注度不足，并未纳入围手术期的MACEs类别。然而，TTC也是导致围手术期心脏事件的重要原因。TTC确切的病理生理学机制尚不清楚，但许多研究发现手术是其重要诱因[32]。手术创伤的范围越广、手术时间越长、交感神经激活越明显，患者TTC的发病率越高。我国一项单中心的MACEs HASBLAD评分预测试验发现，在253例(2010年1月至2019年12月)非心脏手术围手术期出现MACEs的患者中，TTC的发病率为3.5%；在112例(2020年1月至2020年12月)非心脏手术围手术期出现MACEs的患者中，TTC的发病率为8.0%(证据等级Ⅲ)[33]。有病例报道，1例不可切除的肝肿瘤患者在微波消融术后立即出现了诱发的应激性心肌病，大约1周后在保守治疗下康复(证据等级Ⅲ)[34]。一项回顾性巢式病例对照研究发现，TTC急性期对症支持治疗是主要的治疗策略，旨在减少危及生命的并发症。在接受系统治疗后，患者的左心室射血分数显著改善(63.1%±13.5%)，左心室射血分数中位恢复时间为7.48 d。另外，白细胞计数(OR＝4.59，95%CI：1.10～19.15)、血红蛋白含量(OR＝10.52，95%CI：1.04～106.36)和RCRI评分(OR＝6.30，95%CI：1.05～37.88)与TTC患者预后显著相关。单纯应用RCRI评分的预测能力较差(AUC＝0.630，95%CI：0.525～0.735)。将血红蛋白含量和白细胞计数加入RCRI评分可显著提高其预测性能(AUC＝0.768，95%CI：0.671～0.865，P＝0.001)(证据等级Ⅲ)[35]。

临床问题6：老年冠心病患者非心脏手术围手术期抗血小板药物的使用推荐？术前停药时间及术后恢复时间的推荐？

推荐意见：对于有中危或高危血栓风险的老年冠心病患者，推荐术前继续使用抗血小板药物。对于使用双重抗血小板药物的患者，推荐停用一种抗血小板药物。推荐老年冠心病患者非心脏手术前5～7 d停用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等)，术后如无禁忌证可尽早恢复使用，根据老年患者肝肾功能，调整停用时间。共识率88.6%。

证据基础：欧洲心脏病学会在2023年更新的冠脉综合征管理指南中指出：经皮冠状动脉介入术后双重抗血小板治疗方案包括一种有效的P2Y12受体抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)和阿司匹林治疗维持至少12个月，但对于高出血风险的患者，可考虑双重抗血小板治疗1个月后行阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗。在此期间需要手术的患者，为避免术中及术后出血，可个体化调整上述药物的治疗方案[36]。2017年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会指南建议，中危出血风险患者应继续服用阿司匹林，同时应尽可能停止P2Y12抑制剂的使用；对于使用双重抗血小板药物并有高出血风险患者，应特别注意及时停止P2Y12抑制剂治疗并尽量缩短手术治疗前的停药期[37]。一项队列研究发现，冠状动脉支架置入老年患者接受经尿道膀胱癌切除术的围手术期停用上述药物，在围手术期和术后都没有发生心脏并发症(证据等级Ⅲ)[38]。另一项队列研究也发现，接受非心脏手术的老年冠状动脉支架置入患者在围手术期停用抗血小板药物并不会增加发生主要不良心脑血管事件的风险(证据等级Ⅲ)[39]。

临床问题7：有创冠脉造影在老年患者非心脏手术围手术期的推荐？

推荐意见：对于既往患有冠心病，且围手术期评估有心肌缺血症状或客观证据的老年患者，进行中高危手术前，推荐进行冠脉造影检查，有助于降低围手术期心血管不良事件的发生风险。共识率88.6%。

证据基础：一项随机对照试验发现，颈动脉内膜切除术前，对既往未发现冠状动脉疾病老年患者行冠状动脉造影，必要时行支架置入术，未造影组患者术后发生心肌缺血事件的可能性是造影组患者的4倍(证据等级Ⅱ)[40]。另一项随机对照试验发现，对于拟行外周血管手术、主动脉手术的老年患者，预防性冠脉造影可有效提高RCRI≥2的患者在大血管手术后的生存率(P＝0.01)和无死亡/心血管事件比率(P＝0.003)(证据等级Ⅱ)[41]。尤其是术前怀疑冠心病的老年中高危风险非心脏手术患者，术前冠脉造影十分必要，造影结果将影响手术计划(证据等级Ⅲ)[42]。在胸科肿瘤合并冠心病，尤其是高龄合并糖尿病、高血压、有吸烟史的患者，术前行冠脉造影评估心脏情况可有效降低MACEs发生率(证据等级Ⅲ)[43]。另外，给予择期血管手术的患者预防性冠脉造影是安全的，但有动脉闭塞性疾病症状的患者并发症发生率较高(证据等级Ⅲ)[44]。

临床问题8：近期冠状动脉介入术后或冠状动脉旁路移植术后，心脏情况稳定的老年患者非心脏手术时机的推荐？

推荐意见：推荐在经皮冠状动脉球囊扩张术或药物球囊扩张术后3个月、金属裸支架置入术后3个月、药物洗脱支架置入术或冠状动脉旁路移植术后6～12个月，对老年患者行择期非心脏手术治疗。共识率97.1%。

证据基础：一项队列研究发现，经过术前规范评估、合理干预后，曾行冠状动脉支架置入的老年患者能够耐受各类骨科Ⅲ、Ⅳ级手术，并可以取得较好的临床效果。其中，心肌核素显像显示为严重缺血状态的冠状动脉支架置入术后患者，建议心脏病情平稳6个月后再实施择期手术；经皮冠状动脉成形术(PTCA)后患者，非心脏手术最佳时机应至少在金属裸支架置入术后3个月、药物洗脱支架置入术后6～12个月进行；冠状动脉支架置入术后老年患者，采取RCRI评分结合冠状动脉CT血管成像和(或)心肌核素显像检查，规范评估围手术期心脏风险，术前请麻醉科、心脏内、外科专科医师会诊，将心功能控制在NYHA心功能分级≤Ⅱ级的状态下进行骨科择期手术(证据等级Ⅲ)[45]。另一项队列研究发现，同期行冠状动脉旁路移植术合并肺部手术的老年患者中远期预后良好。但对于心功能严重失代偿、心功能差(左心室射血分数<40%)，血流动力学不稳定、肺功能较差(第1秒用力呼气容积比用力肺活量<50%，第1秒用力呼气容积<1.2 L)、动脉血气氧分压低于60 mmHg的患者，围手术期风险较大，不建议同期手术治疗，可先行冠状动脉旁路移植手术(证据等级Ⅲ)[46]。一项纳入468例肺移植患者的队列研究发现，术前和围手术期血管重建术均不影响肺移植患者的生存率(证据等级Ⅲ)[47]。

临床问题9：老年非心脏手术后心肌损伤(MINS)患者的处理意见？

推荐意见：对于MINS患者，推荐使用阿司匹林和他汀类药物，β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂可根据血压、心率情况选择。考虑到MINS患者死亡风险增高，有条件的中心可进行冠脉造影检查或介入治疗。共识率94.6%。

证据基础：近几十年来，与麻醉相关的术中死亡率持续下降，最近的报道显示为0.000 82%[48]。VISION研究提示，在非心脏手术后心肌酶升高的患者中，只有16%的患者报告了胸痛，58%的患者不符合心肌梗死的诊断标准，即无缺血性症状、缺血性心电图改变或影像学证据，容易被漏诊[49]。因此，MINS这一新的综合征逐渐受到关注。

MINS是指可能由缺血诱发的急性心肌损伤，无论有无临床症状或体征，术后30 d内的心肌肌钙蛋白I水平升高超过第99百分位数即可诊断。前文提到的VISION研究纳入了来自13个国家的23个中心的21 842例参与者，参与者年龄大于45岁，平均年龄63岁。他们接受了非心脏手术，并在术后进行了高敏肌钙蛋白测量。MINS组30 d死亡的HR为3.20，围手术期心肌梗死组HR为5.04[50]。瑞典一项关于围手术期心肌梗死的研究中患者平均年龄74岁，结果提示，即使不符合心肌梗死全球定义的患者，术后心肌酶升高也会增加1年死亡率 [51]。

药物治疗方面，MANAGE研究纳入19个国家的84个中心的MINS患者，平均年龄70岁，随机分入达比加群组(110 mg每天2次)和对照组。研究发现达比加群可降低围手术期MACEs，且未增加致死性出血的风险，这一效应可持续1年。但是研究结束后继续随访患者，发现停用达比加群的患者心肌梗死的发生率升高(证据等级Ⅱ)[52]。另一项队列研究表明，MINS患者在他汀类药物、阿司匹林治疗后都可以获益(证据等级Ⅲ)[53]。考虑到血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂对心肌梗死患者的益处，可根据血压、心率情况酌情选择ACEI或β受体阻滞剂，但需要更多研究验证这一结论。目前，术前应用维生素C、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱等药物证据较少，不足以推荐其作为MINS的预防药物。对于MINS发生后，是否需要有创冠脉造影检查，目前的证据存在争议。有研究认为，MINS后通过冠脉造影检查，有更大概率筛出冠状动脉严重病变的患者，经介入治疗显著降低死亡率[54]。也有研究认为，非心脏手术后心肌酶升高的患者进行冠脉造影，只有37%的患者会行介入治疗[55]。MINS后进行介入手术会促进炎症和血栓形成，增加出血风险，增加医疗花费。

临床问题10：老年心力衰竭患者围手术期容量管理

推荐意见：对于计划进行非心脏手术的老年心力衰竭患者，推荐围手术期监测容量状态、控制后负荷、输液速度、适当使用利尿剂。如条件允许，可采用以每搏量变异度、心脏指数、平均动脉血压为目标导向的血流动力学管理策略，可能有助于改善老年心力衰竭患者非心脏手术的术后转归。共识率100%。

证据基础：一项随机对照试验发现，以每搏量变异度、心脏指数和平均动脉血压作为目标导向的血流动力学管理策略可明显改善老年合并脆弱心脏功能的胃肠手术患者的术后转归。与经验麻醉组相比，NT-proBNP和肌钙蛋白的术前术后差值明显升高；术后24 h乳酸值降低，动脉血氧分压升高；术后液体输注量明显减少，住院时间缩短；住院期间及术后30 d总并发症发生率均有所降低(证据等级Ⅱ)[56]。另一项随机对照试验也发现，以上述指标作为目标导向的血流动力学管理策略可明显改善老年合并脆弱心脏功能的开腹手术患者的术后转归。与常规治疗组相比，其心力衰竭(1.69%比6.78%，P＝0.362)，心律失常(8.47%比13.56%，P＝0.039)以及出院后30 d心律失常(3.39%比13.55%，P＝0.047)发生率均有所下降，并可缩短患者住院时间，改善血流动力学指标，降低手术后并发症的发生率(证据等级Ⅱ)[57]。

临床问题11：老年术前新发心房颤动(房颤)患者非心脏手术围手术期口服抗凝药物的使用推荐？

推荐意见：对于低出血风险的手术患者，不建议停用抗凝药；对于服用新型口服抗凝药的患者，推荐在血药浓度的谷值期间手术；对于高出血风险的手术和侵入性操作，推荐根据肾功能情况决定术前停用抗凝药的时间。共识率91.4%。

证据基础：在一项全膝关节置换术的队列研究中，患者均为血栓高风险者，回顾性分析了术前停用华法林组和维持华法林组的输血、伤口并发症和再手术的年龄调整风险比(RR，95%CI)，分别为0.61(0.20～1.86)、0.29(0.01～4.26)和0.43(0.01～9.18)。结果表明，对高危患者在围手术期是否维持华法林治疗与术后发生并发症的风险无关(证据等级Ⅲ)[58]。

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指南与共识｜老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(2023). 2023.