抗心律失常药物临床应用中国专家共识

指南 心血管内科· 心律失常

各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议

本共识中心律失常药物治疗采用以下分级进行推荐：适合：临床获益明确，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；倾向于使用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可应用（相当于Ⅱa类推荐）；不确定：治疗获益证据不充分，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb类推荐）；不适合：临床应用可能无益或有害，不推荐应用（相当于Ⅲ类推荐）。

一、室上性快速心律失常

（一）窦速

寻找诱因，无症状者一般无需治疗。治疗建议见表1。

（二）房早、短阵房速

无症状不需治疗。需祛除诱发或加重因素，治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗。治疗建议见表2［20］。

（三）房速

1.局灶性房速：去除诱因，治疗基础疾病；终止房速或控制心室率；治疗建议见表3［20］。

2.多源性房速：在积极治疗原发病的基础上，进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作，治疗建议详见表4［20］。

3.大折返性房速：又称房扑。需联合用药，可首选射频消融。治疗建议详见表5。

（四）阵发性室上性心动过速

急性发作期需终止心动过速；发作终止后或慢性期：预防再次发作，具体的治疗方法详见表6和表7［29, 30］。

（五）房颤

综合治疗包括抗凝、心室率控制或节律管理以改善症状和病因，及合并疾病的治疗。

1.心室率控制：控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施，可一定程度改善症状或血流动力学异常，具体的治疗建议详见表8［31, 32］。

2.节律控制：（1）转复窦性节律：新近发生的房颤（持续时间≤7 d）且血流动力学稳定，优先药物复律［33］，推荐在发作48 h内抗凝后进行；48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。治疗建议详见表9［6］；（2）窦律的维持：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳，需换用另一种药物或导管消融；详见表10。

二、室性心律失常

（一）室早、非持续性室速

应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度，在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗，推荐的治疗原则详见表11［5，8］。

（二）加速性室性自搏心律

治疗原发病；如血流动力学异常，处理同持续性室速。

（三）持续性单形性室速或多形性室速

1.持续性单形性室速：（1）急性期治疗：持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后，在明确病因并积极治疗病因的基础上，终止心动过速；（2）发作终止后或反复发作：预防再次发作。具体的治疗推荐详见表12［5，16］。

2.多形性室速：（1）LQTS合并TdP：①遗传性LQTS伴TdP：纠正低钾；β受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物，推荐最大耐受量，静息心率可考虑维持在50~60次/min；利多卡因及美西律对LQTS（尤其是3型）有效；药物治疗后仍有发作考虑ICD。②获得性LQTS伴TdP：寻找并纠正病因和诱因；静推及静滴硫酸镁；血钾维持在4.5~5.0 mmol/L；心动过缓或长间歇：临时起搏，给予异丙肾上腺素或阿托品；如果基因检测到致病突变：临时起搏、β受体阻滞剂或利多卡因。

（2）QTc间期不延长患者的多形性室速：纠正病因和诱因，包括血运重建。急性发作期给予β受体阻滞剂和胺碘酮，无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价ICD指征。

（3）短QT间期合并多形性室速：发作时电复律；奎尼丁减少及预防发作；长期治疗考虑ICD。

（4）其他类型多形性室速：①短联律间期多形性室速：血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律。血流动力学稳定时首选静推维拉帕米，无效时给予胺碘酮。长期治疗首选ICD；口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。②Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速：首选直流电复律，电风暴时给予异丙肾上腺素，奎尼丁可减少发作，ICD可预防猝死，部分患者基质消融有效。③儿茶酚胺敏感型多形性室速：首选β受体阻滞剂，至最大耐受量；可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除，必要时ICD二级预防。

3.室颤/无脉性室速：心脏骤停时最常见的心律失常，表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失，持续4 min以上可造成大脑功能不可逆损伤，应立即进行CPR，早期正确处理增加患者存活的机会，具体处理详见表13［5，34］。

4.室速/室颤风暴：严重的心律失常，可引起心脏性猝死，采用综合措施紧急处理［2］，详见表14。

三、妊娠合并心律失常的药物治疗

孕期前3个月药物致畸风险最大，促心律失常风险增加。需要衡量母体和胎儿的获益与风险，个体化处理。

1.合并窦速、房早、室早：不需治疗，症状明显予β受体阻滞剂。

2.合并室上速：最常见，治疗建议见表15［35］。

3.妊娠合并室性心律失常：发生率在妊娠后期及产后明显增高，妊娠最后6周或产后早期需注意围产期心肌病的可能；电复律在整个孕期都安全，不增加流产风险，诱发胎儿心律失常及早产的风险很低；如必须进行介入治疗，应进行胎儿保护，并告知孕妇和家属相关风险，推荐详见表16。

抗心律失常药物的致心律失常作用

1.新出现的快速心律失常，如：QTc间期延长相关的TdP，常见于Ⅰa类和Ⅲ类药物以IKr抑制为主的药物，除停药外，按TdP的治疗原则进行处理.

2.Ⅰc类减慢电活动的传导，可引起单形性室速或室颤、无休止室速、房扑1∶1下传心室，治疗可予氯化钠、乳酸钠或碳酸氢钠。

3.缓慢心律及传导障碍，如：AVB、室内传导阻滞、QRS增宽。

4.原有心律失常恶化，非持续性心动过速转变为持续性心动过速或频率加快。高龄、肝肾代谢异常、药物的大剂量和长期应用及药物之间的相互作用可影响药物的致心律失常作用［36］。

抗心律失常药物及与其他药物之间的相互作用

药物合用时，药理作用可能增强或减弱，甚至增高致心律失常作用。Ⅰa或Ⅲ类药物与可延长QTc间期的药物合用会增加TdP的发生率，尤其是合并低钾或存在长QT相关基因突变时。Ⅰc类与其他钠通道阻滞剂（三环类抗抑郁和抗癫痫药物）合用时，有可能增加钠通道阻滞剂致心律失常风险。Ⅱ类药物和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂存在相似的负性肌力、负性频率和负性传导作用，禁忌两药静脉合用，口服合用要慎用或减量。在应用paxlovid抗新冠病毒治疗期内，除索他洛尔外，不宜接受其他抗心律失常药物治疗。

执笔专家：吴林（北京大学第一医院），杨艳敏（中国医学科学院阜外医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），朱俊（中国医学科学院阜外医院），郭继鸿（北京大学人民医院）

核心专家组成员（按姓氏拼音排序）：董建增（首都医科大学附属北京安贞医院），董吁钢（中山大学附一院），丁燕生（北京大学第一医院），方全（中国医学科学院北京协和医院），郭继鸿（北京大学人民医院），胡大一（北京大学人民医院），胡丹（武汉大学人民医院），江洪（武汉大学人民医院），蒋文平（苏州大学附属第一医院），李广平（天津医科大学第二医院），李学斌（北京大学人民医院），李毅刚（上海交通大学新华医院），刘少稳（上海交通大学第一医院），刘启明（中南大学湘雅二医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），浦介麟（同济大学东方医院），孙英贤（中国医科大学附属第一医院），王祖禄（北部战区总医院），吴林（北京大学第一医院），吴书林（广东省人民医院），吴永全（首都医科大学附属北京安贞医院），夏云龙（大连医学院附属第一医院），杨杰孚（北京医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），杨艳敏（中国医学科学院阜外医院），杨延宗（大连医科大学附属第一医院），殷跃辉（重庆医科大学附属第二医院），张萍（清华大学附属北京长庚医院），郑良荣（浙江大学附属第一医院），郑强荪（西安交通大学第二附属医院），朱俊（中国医学科学院阜外医院），朱文青（复旦大学附属中山医院），周胜华（中南大学湘雅二院）

共识专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈牧雷（首都医科大学附属北京朝阳医院），程晓曙（南昌大学第二附属医院），丁春华（北京大学航天临床医学院），董少红（暨南大学深圳人民医院），樊晓寒（中国医学科学院阜外医院），方丕华（中国医学科学院阜外医院），付华（四川大学华西医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），洪葵（南昌大学第二附属医院），侯应龙（山东第一医科大学第一附属医院），侯月梅（上海健康医学院第六医院），蒋晨阳（浙江大学附属邵逸夫医院），黎辉（大庆油田总医院），李国庆（新疆维吾尔自治区人民医院），李妙龄（西南医科大学心血管研究所），梁明（北部战区总医院），李树岩（吉林大学第一医院），李小梅（清华大学第一附属医院），刘念（首都医科大学附属北京安贞医院），刘书旺（北京大学第三医院），刘彤（天津医科大学第二医院），刘同宝（山东第一医科大学附属山东省立医院），刘兴斌（四川大学华西医院），刘小青（首都医科大学附属北京朝阳医院），刘文玲（北京大学人民医院），刘雪芹（北京大学第一医院），刘元生（北京大学人民医院），邱春光（郑州大学第一附属医院），曲秀芬（哈尔滨医科大学第一附属医院），商丽华（清华大学第一附属医院），寿锡凌（陕西省人民医院），孙雅逊（浙江大学附属邵逸夫医院），孙艺红（中日友好医院），汪道武（南京医科大学第一附属医院），王如兴（南京医科大学附属无锡人民医院），王现青（阜外华中心血管病医院），项美香（浙江大学附属第二医院），薛玉梅（广东省人民医院），杨龙（贵州省人民医院），杨萍（吉林大学中日联谊医院），尹春琳（首都医科大学宣武医院），于波（中国医科大学附属第一医院），翟晓波（同济大学附属东方医院），张春祥（西南医科大学心血管研究所），张存泰（华中科技大学同济医院），张树龙（大连医科大学附属中山医院），赵晓燕（郑州大学第一附属医院），郑杨（吉林大学第一医院），钟敬泉（山东大学齐鲁医院），周菁（北京大学第一医院），周贤惠（新疆医科大学第一附属医院）

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

参考文献（略）

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标题: 【指南与共识】抗心律失常药物临床应用中国专家共识

作者: 中华心血管病杂志

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本文刊于：中华心血管病杂志, 2023,51(3) : 256-269

作者:

中华医学会心血管病学分会

中国生物医学工程学会心律分会

通信作者：杨新春, 吴林, 吴书林, 马长生

摘要

药物治疗是心律失常治疗的基本手段，2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类。与之相应，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织了专家组，在中国2001年《抗心律失常药物治疗建议》的基础上，总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据，对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价，并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。

抗心律失常药物的临床应用已逾百年，目前仍是心律失常治疗的基本手段。随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展，特别是心律失常抑制试验结果发表后［1］，药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注。近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表［2, 3］。中华医学会心血管病学分会心律失常学组和中国生物医学工程学会心律分会心律失常药物治疗学组共同组织专家组，结合我国2001年《抗心律失常药物治疗建议》［4］及近20年的研究进展，以心律失常治疗理念的改变为基础，以规范临床医生合理与规范化应用抗心律失常药物为宗旨，制定本版专家共识。

抗心律失常药物的治疗原则

一、明确心律失常的治疗目的

首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗。确定需要治疗者，药物治疗可改善预后的证据较少，如作为综合治疗的一部分，早期节律控制可改善部分心房颤动（房颤）患者的预后；合并器质性心脏病的患者，部分药物甚至可能恶化预后。因此，治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视药物的安全性。对危及生命的心律失常，治疗的主要目的则是控制心律失常。

二、兼顾基础心脏疾病的治疗

心律失常多与其他疾病伴发。除危及生命的心律失常外，多数情况下，基础心脏病、心功能或心肌缺血是决定预后的因素。心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性；要着重考虑可改善预后的综合治疗措施，如房颤时的抗凝治疗等。

三、正确选择抗心律失常药物

依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。对于急性及血流动力学不稳定的心律失常，重点考虑药物的有效性，尽快终止或改善心律失常，必要时联合电复律；慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性。避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。

四、协调药物治疗与非药物治疗

符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）放电等［5］；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等［5, 6, 7, 8］。无法或不能接受非药物治疗者，应根据疾病和药物的特点，使用有效且安全的药物［8］。

抗心律失常药物的分类与药理学

一、抗心律失常药物分类方法

1.Vaughan Williams（VW）分类：1975年英国牛津大学的Williams根据药物的电生理特性将抗心律失常药物分为4类［9］：Ⅰ类为钠通道阻滞剂，包括Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc类；Ⅱ类为β受体阻滞剂；Ⅲ类为钾通道阻滞剂；Ⅳ类为钙通道阻滞剂。

2.西西里分类：1991年欧洲心脏病学会在西西里岛依据药物对心律失常的电生理机制及发病环节对抗心律失常药物进行了分类［10］。

3.抗心律失常药物最新分类：2018年提出抗心律失常药物的现代分类［3，11］，在VW分类和西西里分类的基础上，扩展为8个大类，21个亚类，涵盖了目前临床应用的主要药物和在研药物。新增加的临床用药包括：0类窦房结起搏电流（If）抑制剂，Ⅰd类晚钠电流抑制剂，Ⅱ类中b~e亚类分别为β受体激动剂、毒蕈碱M受体抑制剂与激动剂和腺苷A1受体激动剂，Ⅲ类中包括了超快速激活延迟整流钾电流（IKur）和瞬时外向钾电流（Ito）的抑制剂等，Ⅳb类肌浆网钙释放通道阻滞剂，Ⅶ类通过上游机制降低心律失常及其病死率的药物，等。

4. 三种分类的评价：VW分类简单实用，得到临床广泛认可和应用，不足之处是药物作用靶点过于简单，且未涵盖一些广泛应用的药物。西西里分类较复杂，不适合临床使用。2018年新分类全面，且包含了尚在开发中的药物，有待临床应用及验证。

5.本共识的分类框架：本共识在VW分类的基础上，结合2018年新分类的部分内容［3］，在Ⅰ类中增加了Ⅰd亚类、Ⅳ类中增加了Ⅳb亚类，其他类中增加了窦房结If抑制剂、其他自主神经调节剂及腺苷等，并结合中国实际补充了尼非卡兰等药物。

二、抗心律失常药物的分类及其作用机制

（一）Ⅰ类药物（钠通道阻滞剂）

抑制峰钠电流（INa）可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（action potential，AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。0相除极幅度降低，继发钙内流减小，抑制心肌收缩力，可加重心功能不全。晚钠电流处于AP的复极期，在正常心肌中的幅度小，在长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）3型和心肌缺血等病理状态下幅度增大［12］。根据药物与钠通道结合、解离的动力学特点及晚钠电流选择性，分为4个亚类。

1.Ⅰa类：阻滞钠通道开放，与钠通道解离时间中等，阻滞强度中等［解离常数（τ）≈1~10 s］；可抑制快速激活的延迟整流钾电流（IKr），延长动作电位时程（action potential duration，APD）、有效不应期（effective refractory period，ERP）和QTc间期。常用药物有奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺。对多种类型心律失常有效，因抑制传导、延长QTc间期及致心律失常作用，可增加病死率。奎尼丁还可抑制Ito。

2.Ⅰb类：阻滞钠通道开放及失活，与钠通道解离时间短（τ≈0.1~1 s），对正常心肌的INa抑制作用弱，抑制晚钠电流作用相对明显，可缩短APD和ERP，消除折返。抑制INa作用在心肌缺血等病理情况下增强，对浦肯野纤维作用强于心室肌，可提升电复律疗效［3］。对房室传导和心肌收缩力影响小。用于室性快速性心律失常，对房性心律失常无效。常用药物有利多卡因和美西律。大剂量Ⅰb类药物可抑制自律性，减慢室内及房室传导，抑制心肌收缩力。

3.Ⅰc类：阻滞钠通道失活，与钠通道解离时间长（τ>10 s），抑制钠通道作用强。减慢心房和心室内传导，延长QRS及H-V间期，延长房室结（atrioventricular node，AVN）双径路的快径逆传和房室旁道的ERP，阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体（ryanodine receptor，RyR2）介导的钙释放，轻度抑制IKr和IKur。常用药物有普罗帕酮和氟卡胺，可治疗多种类型的房性和室性心律失常［5, 6］。抑制心肌收缩力作用强，可诱发或加重心功能不全，可能升高除颤/起搏的阈值。莫雷西嗪抑制INa且缩短ERP，属于Ⅰb或Ⅰc类。

4.Ⅰd类：选择性晚钠电流抑制剂，缩短APD和QT间期，降低复极离散度，增大复极储备和复极后不应期，治疗浓度不影响INa和室内传导。代表药物雷诺嗪，用于治疗慢性心肌缺血，对LQTS3型和冠心病合并的心律失常有作用［5, 6］。Ⅰb类及胺碘酮也有抑制晚钠电流的作用，但选择性较低。

5.Ⅰ类药物抑制INa存在频率依赖性：抑制钠电流的效应在心率快时作用大，QRS波增宽更明显，作用强度Ⅰc>Ⅰa>Ⅰb，心率慢时抑制作用减弱。

（二）Ⅱ类药物（β受体阻滞剂）

包括选择性β1受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和纳多洛尔，及兼有β和α1受体阻滞作用的卡维地洛等。

Ⅱ类药物可以阻滞β1受体、降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）浓度，从而降低窦房结自律性，延长AVN传导时间和不应期，提高心室颤动（室颤）阈值［13］；抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放，降低细胞内Ca2+水平，抑制早后除极（early afterdepolarization，EAD）或迟后除极（delayed afterdepolarization，DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小［2］。Ⅱ类主要用于治疗窦性心动过速（窦速）或降低室上性心律失常的快速心室反应；可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率［5，8］。也用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室性心动过速（室速）等［14］。

（三）Ⅲ类药物（钾通道阻滞剂）

阻滞钾通道可减少复极期K+外流，分为非选择性K+通道抑制剂，选择性IKr、乙酰胆碱敏感型钾通道电流（IKAch）、IKur、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感型钾通道电流（IKATP）和Ito抑制剂等［3］。通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP，终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTc间期、增大复极离散度，可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速（torsade de pointes，TdP）的发生［2］。

1.非选择性K+通道阻滞剂：同时阻滞多种K+通道。胺碘酮可抑制IKr、Ito、缓慢激活延迟整流钾电流（IKs）、内向整流钾电流（IK1）、IKAch和IKur，还可抑制INa、钙电流（ICa）及α和β受体，兼有4类药物的作用［2］。静脉给药时，Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ类作用也比较突出，可终止房性和室性快速心律失常，降低房颤时的心室率。不抑制心肌收缩力，不增大复极离散度，可用于合并器质性心脏病尤其是心力衰竭（心衰）的心律失常。决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物，抑制IKr、IKAch和IKs，兼有β受体阻滞作用［2，15］，用于房颤终止后预防复发，降低再住院率［6］。

2.选择性K+通道阻滞剂：主要抑制IKr，包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼非卡兰等，索他洛尔兼有β受体阻滞作用［16］。可延长心房和心室肌APD和ERP，用于房颤复律和复律后维持窦性心律（窦律）及治疗多类室性心律失常。但此类药物可引起QTc间期延长、跨膜复极离散度增大，有发生TdP的风险，对于合并严重器质性心脏病或存在长QT基因突变人群有较高风险。

3.IKur阻滞剂：维纳卡兰，抑制心房特异性IKur电流，也可抑制Ito和INa。延长心房肌APD及ERP，用于房颤的转复［3］。轻度延长QTc和QRS间期。

4.Ito阻滞剂：Ito在心外膜表达较强，参与J波形成及2相折返引起的多形性室速。奎尼丁有抑制Ito作用，用于治疗Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征［14］。

5.IKr阻滞剂的逆频率依赖性作用：药物对IKr的阻滞作用及引起的APD和QTc间期延长在快速心律失常时减弱，快速心律失常终止后心率减慢时增大。因此。药物在心率慢时可引起更显著的QTc间期延长，从而诱发EAD和TdP，是其致心律失常作用的主要机制。胺碘酮和决奈达隆的逆频率依赖性小，致心律失常作用低［17］。

（四）Ⅳ类药物（钙通道阻滞剂）

1.Ⅳa类：维拉帕米和地尔硫䓬为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。可阻滞细胞膜L型钙通道，减低ICa，降低窦房结自律性和AVN传导，延长AVN的ERP和PR间期，抑制EAD或DAD。可加重窦房结功能不全（sinus node dysfunction，SND）和房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB），抑制心肌收缩力。

2.Ⅳb类：肌浆网RyR2-Ca2+释放通道阻滞剂。可降低细胞内Ca2+浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。氟卡尼有这类作用，普罗帕酮可能有类似作用［18］。

1.窦房结If抑制剂：伊伐布雷定［19］。阻滞超极化激活的环核苷酸门控通道（hyperpolarization-activated cyclic nucleotide gated cation channels，HCN），抑制窦房结If，降低4相去极化速率和窦房结自律性，减慢窦性心率。

2.β-受体激动剂：异丙肾上腺素和肾上腺素。兴奋β1受体，增大If幅度，增快窦房结频率及异位起搏点的逸搏频率，治疗心动过缓或慢频率依赖的心律失常［7］。肾上腺素用于心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。

3.毒蕈碱M2受体阻滞剂：阿托品和莨菪类。降低迷走神经兴奋性，使交感神经张力相对增强。增高窦房结、心房和AVN的自律性和传导性。用于迷走神经张力增高相关的、起源于窦房结或希氏束以上的缓慢性心律失常［7］。

4.毒蕈碱M2受体激动剂：洋地黄类药物。抑制Na+、K+-ATP酶活性，增加心肌收缩力和心输出量，反射性（间接）兴奋M2受体，增高迷走神经张力，减慢心率及AVN传导，延长AVN的ERP，增加隐匿传导。用于控制室上性快速心律失常的心室率［20］。可使细胞内Ca2+浓度增高，导致心律失常，合并低钾或洋地黄中毒时容易发生。

5.腺苷A1受体激动剂：腺苷。激活腺苷A1受体，降低窦房结、心房和AVN自律性，抑制AVN传导；在心室肌细胞降低肾上腺素能介导的腺苷酸环化酶活性，抑制触发激动，终止室上性心动过速（室上速）及特发性室速［5，20］。

三、抗心律失常药物的适应证、用法与注意事项

（一）Ⅰ类药物

1.Ⅰa类药物：（1）硫酸奎尼丁：用于治疗合并Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征的心律失常或特发性室颤［14］。由于致心律失常等不良反应，已不用于房颤和心房扑动（房扑）。用法：试服0.1 g，观察2 h，如QTc间期延长不显著，给予0.1~0.2 g/次，1次/8 h；起效时间约30 min，达峰时间2 h。注意事项：评估疗效与QTc和QRS间期，奎尼丁晕厥多出现在服药后72 h内，应住院给药。不良反应可出现在低剂量时，轻度包括金鸡纳反应（耳鸣、眩晕、腹泻等），中度有呕吐、低血压、QRS间期延长，重度有QTc延长及TdP、QRS延长>50%、高度AVB或心脏骤停。（2）普鲁卡因胺：目前推荐用于预激综合征并房颤的药物转复；以往用于室性早搏（室早）和室速，现已少用。用法：负荷量静脉推注（静推）15 mg/kg，静脉点滴（静滴）维持量2~4 mg/min；起效时间10~30 min。注意事项：可导致低血压、传导阻滞及心脏停搏，禁用于红斑狼疮患者。（3）丙吡胺：用于迷走神经张力增高相关的房颤，并可用于梗阻性肥厚型心肌病，治疗心律失常的同时不会加重流出道梗阻。用法：口服100~150 mg/次，1次/6 h；起效时间0.5~3 h，达峰时间2 h。注意事项：可致QTc间期延长和TdP，禁用于心衰患者。

2.Ⅰb类药物：（1）利多卡因：用于治疗急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早和室速。室速和室颤需反复电复律时，可提高复律成功率［5］。用法：负荷量50~100 mg（儿童1 mg/kg），不经稀释，3~5 min内静推；静滴维持量1~3 mg/min（儿童0.02~0.04 mg·kg-1·d-1）；间隔5~10 min可重复负荷量，1 h 内总量不超过300 mg（4.5 mg/kg）。连续应用24~48 h后半衰期延长，应减少维持量。半衰期1.5~2 h。注意事项：经肝代谢，年龄≥70岁或肝功能异常时维持量减半；禁用于中、重度心衰。不良反应：感觉异常，语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕、心动过缓等，剂量过大可引起心脏停搏［5］。（2）美西律：用于室早、室速的治疗和预防复发，利多卡因有效者美西律也多有效。对LQTS，特别是3型，可缩短QTc间期、抑制心律失常［14］。用法：口服起始量100~150 mg，1次/8 h，根据需要2~3 d后可增减50 mg/次；儿童6~15 mg·kg-1·d-1，分3次给药；起效时间30~120 min，达峰时间2~3 h，半衰期10~12 h，重度肝肾功能不全时半衰期延长。注意事项：美西律抑制传导及心肌收缩力，慎用或禁用于器质性心脏病，特别是心衰、2度或以上AVB及室内传导阻滞。

3.Ⅰc类药物：（1）普罗帕酮：终止或预防无器质性心脏病的房扑、房颤（包括预激综合征）、阵发性室速及症状性房性期前收缩（房早）和室早，转复阵发性室上速。对房颤抑制作用强，起效快，是无器质性心脏病房颤转复和维持窦律的Ⅰ类推荐药物［6］。其抑制心肌收缩力和传导的作用较明显，可增加器质性心脏病患者心衰、传导阻滞、心脏骤停和死亡风险。其阻滞肌浆网Ca2+释放作用可用于治疗儿茶酚胺敏感型室速［18］。用法：口服起始量50~150 mg/次，1次/8 h，必要时3~4 d后加量至200 mg/次；儿童体重<15 kg者10~20 mg·kg-1·d-1，15 kg者7~15 mg·kg-1·d-1，分3次给药。对QRS波增宽者，剂量不得>150 mg/次。静推剂量70~150 mg（1~2 mg/kg），稀释后10 mg/min缓慢静推，单次最大剂量不超过150 mg［1］。口服达峰时间3.5 h，半衰期2~10 h。经过临床安全性评估的患者，一次性口服450~600 mg（口袋用药）用于转复新近发作的房颤；在转复房颤时，部分可转为房扑使心室率变快，必要时联用β受体阻滞剂。注意事项：可诱发心动过缓、房室及室内传导阻滞，或加重原有心衰，导致心排出量降低，室速恶化甚至死亡；禁用于支气管哮喘、心室肥厚≥14 mm、中重度器质性心脏病、缺血性心脏病和心功能不全者。（2）氟卡尼：与普罗帕酮相似，用于无器质性心脏病的室速或室上速，房颤转复和窦律维持。能够阻滞肌浆网Ca2+释放，可用于儿茶酚胺敏感型室速［14］。用法：50~100 mg/次，1次/12 h，最大剂量300 mg/d；儿童：2~7 mg·kg-1·d-1，分2次给药。（3）莫雷西嗪：治疗无器质性心脏病患者的房早和室早。用法：口服150 mg/次，1次/8 h；必要时2~3 d后可增加50 mg/次，最大剂量250 mg/次；达峰时间0.5~2 h，半衰期1.5~3.5 h。不良反应相对小。注意事项：禁用于心肌梗死、心功能不全、2度以上房室及室内传导阻滞患者。

4.Ⅰd类药物：雷诺嗪。用于治疗慢性心肌缺血；可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤［5，21］。静脉制剂用于危重患者，可联合其他药物治疗顽固性电风暴。用法：起始量500 mg/次，1次/12 h，最大剂量1 000 mg/次；达峰时间2~5 h，半衰期7 h。注意事项：主要经肝代谢，中、重度肾功能不全患者禁用；可引起QT间期轻度延长。

（二）Ⅱ类药物

1.普萘洛尔：以往用于控制室上性和室性心律失常，特别是与儿茶酚胺刺激有关或洋地黄中毒引起的心律失常。目前主要用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室速［14］。用法：口服起始量10 mg/次，1次/8 h；儿童0.5~1 mg·kg-1·d-1，分3次给药；根据反应性增减剂量至最大可耐受剂量；起效时间1~2 h，达峰时间1~4 h，半衰期3~6 h。注意事项：主要经肝代谢，存在首过效应。长期大剂量服用后停药应缓慢减量；禁用于支气管痉挛、病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）、AVB、低血压或休克患者；不良反应有中枢神经系统反应和胃肠道反应。

2.美托洛尔：用于治疗室上性快速心律失常，包括窦速、房扑和房颤的心室率控制；缺血性心脏病合并快速心律失常；减少室上性或室性心律失常相关症状；改善射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者的预后［22］。用法：酒石酸美托洛尔，口服25~100 mg/次，1次/12 h；儿童0.5~2 mg·kg-1·d-1，分2次给药。琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5~190.0 mg/次，1次/d。较小剂量起始，逐步加量。起效时间1 h，达峰时间1~2 h，半衰期3~4 h。酒石酸美托洛尔注射液，5 mg/次，稀释后静推，每5 min可重复1次，最大剂量15 mg。注意事项：可引起或加重SND和AVB。长期和大量用药后如需停药，应在1~2周内逐渐减量再停药；禁忌证类似其他β阻滞剂。

3.比索洛尔：用于室上性和室性快速心律失常，特别是合并心肌缺血和HFrEF时［22］。用法：2.5~10.0 mg/次，1次/d；小剂量起始，逐步增加至可耐受的较大剂量；起效时间1~2 h，达峰时2~4 h，半衰期9~12 h。注意事项：禁用于心原性休克、急性失代偿性心衰、2度以上AVB和SND；慎用于肝肾功能不全及与非二氢吡啶类钙阻滞剂合用；可引起低血压或加重周围动脉疾病；诱发支气管痉挛或哮喘少见。

4.艾司洛尔：超短效β1受体阻滞剂，主要用于房颤、房扑时的心率控制，窦速、围手术期心动过速、心律失常电风暴的治疗［5］。用法：负荷量0.5 mg/kg，1 min内静推，静滴维持量0.05~0.20 mg·kg-1·min-1，维持5 min，如效果不佳，重复负荷量后将维持量增高至0.1 mg·kg-1·min-1，每隔4~5 min可增加0.05 mg；最大量不超过0.2 mg·kg-1·min-1，连续静滴时间一般≤48 h。起效时间2~10 min，半衰期9 min。停药10 min后药物作用几乎消失。注意事项：出现低血压和严重心动过缓应减量或停药；可加重心衰和休克，慎用于支气管哮喘患者；漏出静脉外或高浓度给药可造成组织坏死或静脉炎症。

5.纳多洛尔：用于治疗LQTS（特别是2型）和儿茶酚胺敏感型室速［14］。用法：口服10~240 mg/次，1次/d，低剂量起始，逐渐加量；达峰时间3~4 h；半衰期20~24 h。注意事项：与普萘洛尔类似。

6.卡维地洛：用于治疗窦速，特别是扩张型心肌病合并窦速。用法：口服剂量3.125~25.000mg/次，1次/12 h，逐渐增至可耐受的较大剂量；起效时间≤1 h，达峰时间5 h，半衰期7~10 h。注意事项：禁用于哮喘、2度以上AVB、严重心动过缓和SSS、失代偿性心衰、肝功能不全和低血压患者。

7.阿替洛尔：用于治疗窦速和早搏，控制房扑、房颤的心室率［6］，水溶性高。用法：口服起始量12.5~25.0 mg/次，2次/d［1］；起效时间≤1 h，达峰时间2~4 h，半衰期6~7 h。注意事项：加重外周循环障碍，与利血平和钙通道阻滞剂合用有叠加效应，禁忌证类似其他β受体阻滞剂。

相关指南

引用 / 出处

抗心律失常药物临床应用中国专家共识. .