指南与共识|腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）

一、 指南制订的方法

指南制订的方法  （一）制订流程 本指南以加速康复外科的多模式镇痛理念为撰写纲领，侧重区域阻滞的躯体痛控制、κ受体激动剂的内脏痛控制和非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammation drugs，NSAIDs）的炎性痛控制。通过检索文献并参考既往围手术期镇痛相关共识及指南，指南工作组在第一轮讨论中采用德尔菲法初步确定了本指南的主要撰写内容，分别为：（1）围手术期疼痛的性质和评估方法；（2）影响疼痛的围手术期因素；（3）术前宣教和预防性镇痛对术后疼痛的影响；（4）不同类型区域阻滞或局部浸润技术对术后疼痛的影响；（5）不同类型的镇痛药物对术后疼痛的影响；（6）特殊人群的镇痛药物选择。经34位专家进行第二轮投票后，遴选出15个与成人腹部手术镇痛密切相关的临床问题，初步形成了18条推荐意见。经过第三轮德尔菲法函询及终审会后，最终确定了15条推荐意见的推荐强度和循证医学证据等级。 （二）指南注册 本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guideline Registration for Transparency，PREPARE，https：//guidelines-registry.org/）进行中英文双语注册，注册编号：PREPARE-2025CN043。 （三）证据检索 1.检索数据库：英文数据库包括PubMed和Cochrane Library，中文数据库包括中国知网、万方数据库、中华医学期刊全文数据库。 2.检索策略：针对与每一临床问题对应的关键词或主题词进行文献检索，检索时限主要为从2015年1月1日至2025年1月１日，语种限定为中文和英文。纳入标准：（1）研究对象：年龄18岁及以上接受择期腹部手术患者；（2）研究类型：系统评价或Meta分析、随机对照研究、队列研究。排除标准：（1）重复发表文献；（2）无法获取全文；（3）研究对象为泌尿外科、妇产科及肛肠手术患者的文献；（4）短篇报道或者综述。 （四）证据质量分级及推荐强度说明 本指南采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）法对证据质量和推荐强度进行分级，详见表1、2［6］。通过复习文献，指南工作组在充分评价其偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚等影响证据质量的因素后，对证据质量、受益/风险之间的平衡、价值观和意愿以及资源利用等综合评估，制作GRADE网格，选项包括：利明显大于弊，利大于弊，利弊相当或无法确定，弊大于利，弊明显大于利。指南工作组通过第三轮的德尔菲法收集GRADE网格投票情况，并按下述原则最终确定推荐强度，规则如下：若“利弊相当或无法确定”以外的任何一格票数超过50%，则视为达成共识，可直接确定推荐强度；若“利弊相当或无法确定”某一侧两格总票数超过70%，亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度则直接定为“弱”；其余情况视为未达成一致。对于未达成一致意见，最终通过会议讨论法确定推荐等级。 表1  本指南涉及的证据质量分级与定义 证据质量分级 定义 高 进一步研究基本不可能改变该评估结果的可信度 中 进一步研究有可能改变该评估结果且影响该结果的可信度 低 进一步研究很可能改变该评估结果且极有可能影响该评估结果的可信度 极低 任何疗效评估结果都很不确定 表2  本指南涉及的推荐强度分级与定义 推荐强度分级 定义 强 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱 不能确定干预措施的利弊或无论证据质量高低，均显示利弊相当 （五）指南的目标人群和使用者 本指南的目标人群为接受腹部手术的成人患者；使用者为参与腹部手术围手术期疼痛管理的外科医师、麻醉科医师、重症医学科医师、护理以及其他相关专业人员等。 （六）利益冲突声明 参与指南撰写和研讨的所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，声明与指南不存在直接经济利益冲突。指南制订过程中的文献筛选、评价、证据提取均由工作组成员完成。本指南不具有强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据，仅供相关医护人员参考。

二、 总则

总则  问题1：针对腹部手术疼痛性质和程度的评估工具有哪些？ 腹部手术疼痛类型主要分为躯体痛、内脏痛和炎性痛。躯体痛由手术切口的组织损伤所致，性质呈锐痛、刺痛或烧灼样痛，定位准确，活动时加重。腹部开放手术的经典切口包括肋缘下切口、正中切口、经腹直肌切口、旁正中切口、正中绕脐切口、麦氏切口等。腹腔镜/机器人等微创手术切口因手术类型和病变部位而异，通常需要在腹部做1~5个直径约0.5~1.2 cm的切口。内脏痛性质为钝痛、胀痛或绞痛，定位模糊，与内脏牵拉、缺血或炎症相关，可伴有恶心、呕吐。炎性痛主要由手术创伤和应激引起的组织及神经末梢炎性反应导致，且炎性反应强度与急性疼痛程度正相关，炎性痛可造成痛觉超敏、促进急性疼痛向慢性疼痛转变［7］。 腹部手术疼痛的评估工具包括单维度和多维度两大类。常见的单维度评估工具如视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、数字评定量表（numerical rating scale，NRS）、面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS）和语言评价量表（verbal rating scale，VRS）等均可用于腹部手术患者疼痛程度的快速评估。VAS（分值范围0~100，其中0分代表完全无痛，100分代表患者经历过的最剧烈疼痛）及NRS（分值范围0~10，其中0分代表完全无痛，10分代表患者经历过的最剧烈疼痛）均要求评估对象具备一定理解数字概念和抽象思维的能力，是目前临床实践和科研中最常用的疼痛评估工具；FPS主要通过观察评估对象的面部表情变化进行疼痛程度的分级，主观性较强，适用于语言障碍或认知功能受限的人群；VRS则使用描述性的词语对疼痛程度进行简单分类，对评估对象的理解力及语言能力要求较低［8-9］。 此外，也可以使用多维度评估工具对腹部手术患者的疼痛进行全面评估，常用的量表包括简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）、McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）及其简化版（SF-MPQ）、整体疼痛量表（global pain scale，GPS）、健康调查简表（the 36-item short form health survey，SF-36）、临床调整疼痛评估工具（clinically aligned pain assessment tool，CAPA）等。这些多维度评估量表除了评估疼痛的性质、强度外，还关注疼痛对于患者情绪、心理、睡眠及日常行为/生活质量的影响［8，10］。 问题2：哪些术前因素影响腹部手术患者的术后镇痛？ 术前焦虑、抑郁、疼痛灾难化等心理状态与术后疼痛的强度和持续时间密切相关，且会增加镇痛药物使用量［11-12］。疼痛敏感性较高的患者术后可能会经历更为严重的疼痛［13-14］；睡眠障碍可能通过影响神经内分泌系统、免疫系统和自主神经系统，增加疼痛敏感性［15］。有慢性疼痛史的患者可能经历更为严重的术后疼痛［16-17］。有研究显示，年轻患者、女性、肥胖、吸烟是术后急性疼痛的危险因素［18］。术后疼痛的程度还与患者的基因多态性有关，如CYP3A4、OPRM1、CYP2D6等基因变异可能影响阿片类药物代谢效率，导致镇痛效果差异［19-20］。此外，不同文化背景和教育水平的患者对疼痛的表达和耐受性不同，也会影响疼痛管理的效果［21］。

三、 细则

细则  问题1：术前宣教是否可以减轻腹部手术后疼痛？ 推荐意见1：术前宣教有助于改善围手术期焦虑、降低疼痛评分、减少术后阿片类药物用量，提高患者对手术及住院满意度。术前宣教应作为围手术期促进患者加速康复的重要组成部分（推荐级别：强；证据等级：高）。 证据评述：术前宣教可以采用标准化和个体化视听教育、心理干预等方法，内容包括围手术期疼痛相关知识介绍和患者自我管理等［22-23］。多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）显示，术前宣教可以改善术后镇痛效果、减少阿片类药物用量，并增加非药物镇痛方法的使用率［24-26］。 近年来，虚拟现实技术在医疗领域中的应用日益受到关注。多项研究表明，虚拟现实技术通过其独特的沉浸式体验和注意力分散效果可以改善术前焦虑、降低术后疼痛评分，有望为手术患者带来更为舒适的就医体验［27-28］。 问题2：术前预防性镇痛是否影响腹部手术后疼痛？ 推荐意见2：对于腹部手术患者，术前预防性使用加巴喷丁或普瑞巴林可以减少阿片类药物用量，降低术后疼痛评分和药物不良反应发生率（推荐级别：弱；证据等级：高）。术前预防性给予阿片类药物和NSAIDs对术后镇痛效果的影响仍有待进一步验证（推荐级别：弱；证据等级：中）。 证据评述：多项Meta分析显示术前给予加巴喷丁或普瑞巴林可以减少术后24 h内阿片类药物用量、降低术后疼痛评分［29-32］。研究表明，术前0~1 h给予加巴喷丁或普瑞巴林镇痛效果呈现剂量依赖性［30］。但需要注意药物相关不良反应，如加巴喷丁可能增加术后嗜睡发生风险［29］。 两项纳入所有手术类型的Meta分析显示术前给予阿片类药物作为预防性镇痛并不能改善术后镇痛效果［32-33］。有研究显示，术前口服或舌下含服吗啡可改善腹部手术患者术后镇痛效果，但相关研究的样本量较小，仍缺乏高质量循证医学证据［34-35］。 一项纳入39项RCT研究包括3 172例患者的Meta分析显示，预防性给予NSAIDs，尤其是选择性环氧化酶-2 （cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂，可以减少术后阿片类药物使用量［32］。但一项纳入71项RCT研究的Meta分析显示，预防性使用NSAIDs可能在减少术后6 h内的疼痛评分（3 172例患者）、24~48 h内的疼痛评分（3 086例患者）和24 h内的吗啡使用量（2 177例患者）方面有一定效果，但临床意义尚不明确，且缺乏关于NSAIDs导致的严重副作用和减少阿片类药物相关副作用方面的证据［36］。也有研究显示预防性给予洛索洛芬等NSAIDs可以减少腹部手术后中重度疼痛［37-38］。 问题3：腹横肌平面阻滞能否减轻腹部手术后疼痛？ 推荐意见3：腹横肌平面阻滞可有效缓解腹部手术后疼痛，常用入路包括肋缘下入路（适用于肝胆、胰脾及胃等上腹部手术）和腋中线入路（适用于阑尾、疝、结直肠等下腹部手术）（推荐级别：强；证据等级：中）。 证据评述：一项纳入84项RCT研究包括6 214例腹腔镜胆囊切除术患者的Meta分析显示，与安慰剂组相比，全身麻醉复合腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞可以降低术后12 h时NRS疼痛评分［均数差（MD）（95%CI）：-1.80（-2.21~-1.36）］和术后24 h时NRS疼痛评分［MD（95% CI）：-1.11（-1.50~-0.72）］，并且能显著降低术后24 h内吗啡用量［MD（95% CI）：-2.84 mg （-4.08 mg~-1.60 mg）］［39］。多项关于胃、结直肠、疝手术和腹横切口手术的Meta分析显示，TAP阻滞可以显著缓解全身麻醉术后早期疼痛、减少术后阿片类药物用量［40-43］。 TAP阻滞的镇痛效果与阻滞入路、手术切口位置密切相关，需要合理选择阻滞入路。对于肝胆、胰脾、胃等上腹部手术，建议采用肋缘下TAP阻滞［44-47］。对于结直肠、阑尾和疝等下腹部手术，建议采用腋中线入路TAP阻滞［42，48-50］。2021年美国-欧洲区域麻醉和疼痛医学学会的共识对区域麻醉命名进行了规范，将后入路TAP阻滞统一命名为外侧腰方肌阻滞［51］。与腋中线入路TAP阻滞相比，外侧腰方肌阻滞具有更长的镇痛时间［43］，尤其适用于结直肠手术后的镇痛［52-53］。在患者能够配合摆放体位且麻醉医师时间充裕的情况下，建议实施外侧腰方肌阻滞。 问题4：腹直肌鞘阻滞是否能减轻腹部手术后疼痛？ 推荐意见4：腹直肌鞘阻滞可以有效降低腹部手术后疼痛评分、减少阿片类药物用量，尤其适用于正中切口的腹部开放手术（推荐级别：弱；证据等级：中）。 证据评述：一项纳入20项RCT研究包括708例患者的Meta分析显示，对于腹部手术（包括胆囊切除术、疝修补术等）患者，腹直肌鞘阻滞能降低术后0~2 h［MD（95%CI）：-1.46（-2.04~-0.88）］、10~12 h［MD（95%CI）：-1.02（-1.51~-0.52）］的NRS疼痛评分，并且能减少术后24 h内吗啡用量［标准化均数差（SMD）（95%CI）：-1.55 mg（-2.35 mg~-0.74 mg）］［54］。另外一项纳入67项RCT研究包括4 410例患者的Meta分析也显示，连续腹直肌鞘阻滞可以降低采用正中切口腹部手术（包括开腹胃、结肠、肠系膜血栓等手术）的术后24 h内疼痛评分，减少阿片类药物用量［55］。但是，一项网状Meta分析（仅纳入3项有关腹直肌鞘阻滞的研究）显示，对于腹腔镜胆囊切除术患者，腹直肌鞘阻滞与无阻滞相比对术后12 h和24 h时NRS疼痛评分以及术后24 h内吗啡用量的影响差异均无统计学意义［39］。 问题5：腰方肌阻滞是否能减轻腹部手术后疼痛？ 推荐意见5：腰方肌阻滞能降低腹部手术患者术后静息和运动疼痛评分，并减少术后24 h内阿片类药物用量；不同腰方肌阻滞入路的阻滞范围各异，建议根据手术切口分布选取恰当的阻滞入路（推荐级别：弱；证据等级：中）。 证据评述：腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是将局部麻醉药注入到腰方肌邻近的筋膜间隙内，阻滞在其内行走的胸腰神经而发挥镇痛作用，穿刺路径主要包含前路、后路、外侧入路和肌内入路［56］。QLB阻滞范围因穿刺路径、针尖位置和局麻药容量的不同而异，其中前路穿刺阻滞范围较广。目前常使用0.2%~0.5%的罗哌卡因单侧0.2~0.4 ml/kg或15~30 ml，阻滞平面自T7-L2不等［57］。 一项纳入35项RCT研究包括2 418例患者的Meta分析显示，前路QLB可以减少不同类型腹部手术患者术后24 h内静脉吗啡的等效剂量［MD（95%CI）：-10.42 mg（-14.83 mg~-6.01 mg）］，并降低术后24 h时VAS静息疼痛评分［MD（95%CI）：-6.8（-9.9~-3.7）］和运动疼痛评分［MD（95%CI）： -6.7（-10.0~-3.5）］［58］。但也有RCT研究表明，在多模式镇痛的情况下，实施前路QLB并不能减少结直肠手术后阿片类药物用量［59-60］。 一项纳入14项RCT研究包括1 001例腹部手术患者的Meta分析显示，后路QLB可以改善术后12 h时［静息疼痛评分SMD（95%CI）：-0.83（-1.47~-0.19）；运动疼痛评分SMD（95%CI）：-0.93（-1.52~-0.33）］和24 h时［静息疼痛评分SMD（95%CI）：-0.37（-0.71~-0.03）；运动疼痛评分SMD（95% CI）：-0.52（-0.93~-0.11）］的镇痛效果，且减少术后24 h内阿片类药物用量［SMD（95%CI）：-0.45（-0.86~-0.03）］［61］。但也有RCT研究表明，在多模式镇痛的情况下，实施后路QLB并不能降低腹腔镜肝脏手术后24 h的静脉吗啡用量和疼痛评分［62］。 一项纳入12项RCT研究包括803例患者的Meta分析显示，与对照组相比，QLB（包括前路、后路、外侧入路）可减少腹部手术患者术后24 h的静脉吗啡等效剂量［MD（95% CI）：-11.15 mg（-15.33 mg~-6.97 mg）］［63］。一项RCT研究显示外侧入路QLB能缩短结直手术患者术后下床活动时间、肛门排气时间和住院时长［64］。 问题6：椎旁阻滞是否能减轻腹部手术后疼痛？ 推荐意见6：椎旁阻滞可减轻腹部手术后疼痛，在开放腹股沟疝手术、腹腔镜胆囊切除术和开放肝脏手术患者中有良好的镇痛效果，但存在一定的并发症发生风险（推荐级别：弱；证据等级：中）。 证据评述：（1）开放腹股沟疝手术：一项纳入20项RCT包括1 044例患者的Meta分析显示对于开放腹股沟疝手术，椎旁阻滞（paravertebral block，PVB）与腰麻或全身麻醉相比可改善术后12 h内镇痛效果、减少补救镇痛药物需求和降低术后恶心呕吐的发生风险［65］。另有研究发现，对于单侧开放腹股沟疝修补术的老年患者，PVB较腰麻具有更好的血流动力学稳定性，镇痛持续时间长、不良反应少、满意度高［66］。另一项纳入14项RCT包括881例患者的Meta分析则指出，PVB与全麻相比，能显著降低腹股沟疝手术患者的术后恶心［RR（95%CI）：0.22（0.05~0.93）］及呕吐［RR（95% CI）：0.15（0.03~0.76）］的发生风险，与椎管内麻醉相比亦能够显著降低术后恶心［RR（95%CI）：0.34（0.13~0.91）］及尿潴留［RR（95%CI）：0.14（0.05~0.42）］的发生风险，且与髂腹股沟神经阻滞和TAP阻滞相比，接受PVB患者的术后疼痛评分和使用镇痛药的需求更低［67］。（2）腹腔镜胆囊手术：PVB可显著降低腹腔镜胆囊切除术后24~72 h的疼痛评分、镇痛药使用量和术后恶心呕吐发生率［65］。在其他研究中，术前实施PVB不仅改善术后镇痛，还减少了术中阿片类药物用量［68-69］。（3）其他腹部手术：多项研究显示，PVB可降低开放肝脏切除手术术后的疼痛评分、减少24 h内阿片类药物使用量［65，70］；连续PVB同样具有良好的镇痛效果并减少阿片类药物用量［71-72］。也有研究显示PVB可有效用于开放胰腺癌根治术和开放胆囊切除术患者的术后镇痛［65，73-74］。此外，Meta分析显示术前PVB的镇痛效果可能更好［75］。 问题7：髂腹下/髂腹股沟神经阻滞是否能减轻腹股沟疝修补术后疼痛？ 推荐意见7：髂腹下/髂腹股沟神经阻滞可以减轻腹股沟疝修补术后疼痛（推荐级别：强；证据等级：中）。 证据评述：一项纳入了6项RCT研究包括632例腹股沟疝修补手术患者的Meta分析显示，与TAP阻滞相比，髂腹下/髂腹股沟神经阻滞能够降低患者术后6 h时［MD（95%CI）：-0.94（-1.22~-0.67）］和8 h时［MD（95%CI）：-1.02（-1.74~-0.30）］的VAS疼痛评分［76］。一项纳入60例开放腹股沟疝修补术患者的RCT研究表明，髂腹下/髂腹股沟神经阻滞能够提供不劣于腰方肌阻滞的镇痛效果［77］。 问题8：伤口局部浸润能否改善腹部手术后镇痛效果？ 推荐意见8：对于腹部手术患者，局部伤口浸润可显著降低术后疼痛评分、减少术后阿片类药物的需求、促进早期活动和缩短住院时间（推荐级别：强；证据等级：高）；对于开放腹部手术可能更有优势（推荐强度：弱；证据等级：中）。 证据评述：多项Meta分析显示，局部伤口浸润（单次给药或连续给药）可显著减少术后阿片类药物用量，改善镇痛效果和加速患者康复，在腹部手术患者中效果尤其明显［78-80］；采用右美托咪定或地塞米松作为局部麻醉药佐剂可延长局部伤口浸润的镇痛时间，减少术后24h内镇痛药物使用量［79，81-82］。 问题9：对于腹部手术患者，外周神经阻滞相较于硬膜外阻滞的镇痛效果如何？ 推荐意见9：在腹部手术患者中，外周神经阻滞与硬膜外阻滞对术后早期疼痛评分的影响可能相似，但镇痛效果与不同外周神经阻滞技术及手术方式相关（推荐级别：弱；证据等级：低）。需要注意的是，硬膜外阻滞的并发症风险较高。 证据评述：一项纳入了13项RCT研究包括1 123例患者的Meta分析显示，TAP阻滞组患者术后24 h时静息VAS疼痛评分较硬膜外阻滞组略低［MD（95%CI）：-0.41（-0.77~-0.04）］，但是其它时间点的疼痛评分和48 h内阿片类药物的使用量组间比较差异无统计学意义；需要注意的是该Meta分析的异质性较高［83］。多项针对腹腔镜结肠癌手术和开放胃癌根治术的RCT研究结果也支持上述结论［84-85］。另一项纳入了8项RCT研究包括453例患者的Meta分析显示，采用连续TAP阻滞患者的术后疼痛评分和阿片类药物使用量与接受硬膜外阻滞患者相似［86］。 多项研究比较了硬膜外阻滞与腹直肌鞘阻滞、QLB、竖脊肌阻滞和PVB等不同神经阻滞的镇痛效果，但是研究结果之间的差异性较大，可能与阻滞技术、手术部位等因素有关［87-90］。 外周神经阻滞操作的安全性高于硬膜外穿刺，表现为低血压、恶心呕吐、尿潴留、下肢运动/感觉异常等不良反应发生率相对较低［83，86，91-92］。 问题10：围手术期持续输注利多卡因对术后镇痛效果的影响和安全性如何？ 推荐意见10：围手术期静脉输注利多卡因可轻微降低术后早期疼痛评分，在常规治疗窗内静脉输注利多卡因是安全的（推荐级别：弱；证据等级：中）。 证据评述：（1）围手术期静脉输注利多卡因用于术后镇痛的镇痛效果：一项纳入45项RCT研究包括2 802例患者的Meta分析显示，围手术期静脉输注利多卡因（始于术前，持续至术毕或术后）可以降低术后1~4 h［MD（95%CI）：-0.84，（-1.10~-0.59）］和术后24 h时［MD（95%CI）：-0.34（-0.57~-0.11）］NRS疼痛评分，但对术后48 h时NRS疼痛评分的影响无显著差异［MD（95%CI）：-0.22（-0.47~0.03）］；亚组分析显示，利多卡因输注改善了腹部腔镜手术和腹部开放手术患者的术后镇痛效果，但对其他手术患者术后镇痛效果的改善不明显；此外证据的异质性较大［93］。多项Meta分析分别评估了静脉输注利多卡因对减重手术、胆囊切除术和胃肠道手术后疼痛评分影响，结果显示其有助于降低术后早期疼痛评分，但是未达到有临床意义的差异，且研究异质性较大［94-99］。另一项纳入68项RCT、总计4 525例患者Meta分析结果也显示，因证据级别低不确定围手术期输注利多卡因是否能改善术后1~4 h的疼痛评分［SMD（95%CI）： -0.50（-0.72~-0.28）；极低质量证据］；其对术后24 h时［SMD（95%CI）：-0.14（-0.25~-0.04）］及48 h时［SMD（95%CI）：-0.11（-0.25~0.04）；中等质量证据］疼痛评分的改善无临床意义；也不能确定利多卡因是否能减少术后吗啡消耗等效剂量［MD（95%CI）：-4.52 mg（-6.25 mg~-2.79 mg）；极低质量证据］［100］。相较于上述研究中的短时间输注（<24 h），一项纳入了11项RCT、总计548例患者Meta分析显示长时间输注利多卡因（>24 h）可以降低术后12、24 h静息和运动疼痛评分以及术后48 h运动疼痛评分，但整体证据质量较低［101］。（2）围手术期静脉输注利多卡因的剂量及安全性：利多卡因血浆浓度在1.4~5.0 µg/ml是安全的［102］。一项国际共识建议，静脉注射利多卡因的负荷剂量应≤1.5 mg/kg，持续10 min以上；静脉输注利多卡因的速度应≤1.5 mg·kg-1·h-1，累计输注时间≤24 h［103］。计算剂量时应使用理想体重，男性理想体重=［身高（cm）-100］，女性理想体重=［身高（cm）-105］。如果体重指数<30 kg/m2，理想体重和实际体重相近。体重<40 kg的患者不应静脉输注利多卡因。对于任何患者，静脉输注的累积剂量不应超过120 mg/h。根据这项国际共识建议和PROSPECT推荐意见，静脉注射利多卡因不应与其他局部麻醉药相关措施同时或在其作用时间内使用［103-104］。无论在何处使用静脉给予利多卡因，应随时备有20%的脂质乳剂，工作人员也应知道其存放地点。关于静脉输注利多卡因全身毒性的相关临床研究证据十分有限，一项Meta分析虽纳入了68项研究，但其中27项研究仅描述了轻微的不良反应，如嗜睡、头晕、口唇麻木、耳鸣和心动过缓；由于发生事件数很少，无法进行统计分析［100］。另两项Meta分析也显示，静脉输注利多卡因时的血浆浓度在安全治疗窗内，全身毒性反应事件少见且多表现为轻微症状，无需特殊治疗即会逐渐消失［98，101］。 问题11：κ受体激动剂较μ受体激动剂用于腹部手术后镇痛是否效果更优？ 推荐意见11：κ受体激动剂可有效缓解腹部手术后疼痛，在缓解内脏性疼痛方面较μ受体激动剂更具优势（推荐级别：强；证据等级：高）。选择性κ受体激动剂在有效镇痛的同时可减少呼吸抑制、镇静等中枢神经系统不良反应（推荐级别：弱；证据等级：中）。 证据评述：内脏痛是腹部手术后疼痛的重要特征之一，主要是由脏器扩张/收缩引起的机械性刺激、炎症因子等引起的化学性刺激和脏器被膜牵拉刺激等导致［105-106］。多种伤害性感受器如κ受体（尤其是胃肠道内高表达）和辣椒素受体参与感受内脏伤害性刺激，并通过迷走神经或脊髓背角等多种通路投射至高级皮层中枢如丘脑和孤束核［105-106］。κ受体激动剂在缓解内脏痛方面具有重要作用，包括非选择性κ受体激动剂（如羟考酮、纳布啡等）和选择性κ受体激动剂（如安瑞克芬）［107］。 两项Meta分析显示与舒芬太尼相比，羟考酮用于腔镜腹部手术后自控静脉镇痛有更低的术后NRS疼痛评分［MD（95%CI）：-0.71（-1.01~-0.41）］，其对于缓解内脏性疼痛可能更有优势［MD（95%CI）：-1.22（-1.58~-0.85）］；但是上述研究的异质性较高［108-109］。近期发表的多项随机对照研究显示羟考酮在缓解腹腔镜胆囊手术和胃肠道手术后内脏痛方面有优势，可降低疼痛评分和减少阿片类药物不良反应［110-112］。也有研究报道了布托啡诺和纳布啡在缓解腹腔镜胆囊手术后内脏痛方面的优势［113-115］。 安瑞克芬是选择性外周κ受体激动剂，不易透过血脑屏障，呼吸抑制、镇静、成瘾等中枢不良反应发生率低［116］。两项Ⅲ期RCT研究显示，安瑞克芬在腹部手术患者中的术后镇痛效果与曲马多相当［117］。另有RCT研究显示与芬太尼静脉自控镇痛相比，术前肌内注射新型长效κ受体激动剂癸二酰双那布扶林酯可提供更好的开腹手术后镇痛效果［118］。 问题12：NSAIDs用于腹部手术后镇痛的效果如何？ 推荐意见12：NSAIDs是围手术期多模式镇痛的重要组成部分，可减少阿片类药物使用量及阿片类药物相关不良反应（推荐级别：强；证据等级：高）。但应在高危人群中关注出血、急性肾损伤及吻合口瘘的潜在风险。 证据评述：（1）NSAIDs在围手术期多模式镇痛中的优势：NSAIDs包括非选择性COX抑制剂（如双氯芬酸、酮咯酸、布洛芬等）和选择性COX-2抑制剂（如帕瑞昔布和塞来昔布等）。研究发现NSAIDs可使阿片类药物用量减少15%~50%，并降低阿片类相关不良发应发生率［119-120］。一项纳入5项RCT包括515例患者的Meta分析显示，NSAIDs可使择期腹部手术患者术后排气、排便及耐受饮食时间分别缩短9.44、12.09和11.95 h［121］。在另一项纳入12项RCT包括3 829例患者的Meta分析中，NSAIDs还使胃肠手术后恶心呕吐发生率降低47%、肠梗阻风险降低65%［122］。（2）NSAIDs的潜在风险：NSAIDs是否增加围手术期出血风险尚无定论。一项纳入腹部、耳鼻喉、乳腺和整形外科手术研究的Meta分析显示，NSAIDs未明确增加围手术期出血风险［123］，这与其他两项Meta分析的结果相一致［124-125］。但亦有研究显示，对于服用华法林或阿司匹林的患者，联用NSAIDs可能增加胃肠道出血风险［126-127］。多项研究评估了NSAIDs与术后吻合口瘘的相关性［128-131］，但结论存在差异：一项纳入7 928例患者的回顾性队列研究显示，使用NSAIDs伴随结直肠手术后吻合口瘘的风险增加［OR（95%CI）：3.41（1.76~6.60）］［128］；一项纳入7项研究包括9 835例患者的Meta分析也提示使用NSAIDs类药物可使结直肠术后吻合口瘘的风险增加约2倍［129］；但另外两项更近期的Meta分析显示NSAIDs并未增加胃肠道手术后吻合口瘘的风险［130-131］。选择性COX-2抑制剂导致吻合口瘘的风险低于非选择性COX抑制剂［122，132-134］。一项巢式病例对照研究显示，长期使用NSAIDs增加心力衰竭或高血压患者的急性肾功能衰竭风险［135］。但针对手术人群的研究显示，NSAIDs并未增加围手术期急性肾损伤风险［136-137］。 问题13：围手术期静脉给予右美托咪定是否能改善腹部手术后疼痛？ 推荐意见13：围手术期静脉使用右美托咪定减少腹部手术后24 h内的阿片类药物用量并改善镇痛效果（推荐级别：强；证据等级：中）。但应警惕心动过缓、低血压和过度镇静等不良事件的发生风险。 证据评述：右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动药，主要通过作用于蓝斑核α₂受体及激活内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用，并能够通过中枢和外周机制发挥镇痛作用［138］。对于2 h以内的手术，可以仅给予0.5~1.0 μg/kg负荷量，注意给药时间尽量在15 min以上，以避免出现严重高血压和心动过缓；对于长时间手术，可考虑持续以0.2~0.7 μg·kg-1·h-1的速率输注右美托咪定，建议手术结束前至少1 h停药以避免影响麻醉苏醒。与阿片类药物复合用于术后自控静脉镇痛时，右美托咪定的常用背景输注剂量为0.03~0.05 μg·kg-1·h-1、单次按压剂量0.06~0.1 μg/kg［138］。 一项纳入12项研究包括967例患者的Meta分析显示，术中给予右美托咪定能降低腹腔镜胆囊切除术患者术后24 h内吗啡用量［加权均值差（95%CI）：-19.17 mg（-30.29 mg~-8.04 mg）］并延长首次镇痛需求的时间［加权均值差（95%CI）：38.90 min（0.88 min~76.93 min）］，但在术后24 h时VAS疼痛评分方面与对照组无显著差异［加权均值差（95%CI）：-1.16（-2.46~0.14）］［139］。也有研究显示，术中给予右美托咪定可以降低结直肠手术和肝切除术患者术后24或48 h内的疼痛程度［140-142］。 一项纳入37项RCT研究包括5 409例患者的Meta分析显示，右美托咪定复合阿片类药物用于术后自控静脉镇痛可减少术后24 h内阿片类药物用量［SMD（95%CI）：-0.25（-0.34~-0.16）］，并降低术后24和48 h疼痛评分［分别为MD（95%CI）：-0.70（-0.85~-0.54），-0.43（-0.52~-0.34）］，且术后恶心呕吐和瘙痒发生率更低、患者满意度更高；针对腹部手术患者的亚组分析也显示同样结果［143］。术后使用右美托咪定辅助镇痛不增加低血压发生率［OR（95%CI）：1.30（0.84~2.04）］，但可增加心动过缓的风险［OR（95%CI）：1.66（1.12~2.45）］。 问题14：围手术期应用艾司氯胺酮能否改善腹部手术后疼痛？ 推荐意见14：围手术期应用艾司氯胺酮可减少腹部手术后24 h内的阿片类药物用量、降低术后24 h疼痛评分，且不增加中枢神经系统不良反应及恶心呕吐发生风险（推荐级别：强；证据等级：高）。 证据评述：艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，药理机制高度相似，主要作用于N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体，但效价比约为2∶1。用作全身麻醉辅助用药时，单次静脉注射的艾司氯胺酮剂量一般为0.2~0.3 mg/kg，维持输注时速率不超过0.3 mg·kg-1·h-1；若长时间持续输注，应提前1~2 h停药避免苏醒延迟［144］。用作术后镇痛佐剂时，艾司氯胺酮常与阿片类药物联合使用。患者自控静脉镇痛中的艾司氯胺酮剂量一般为0.5~2 mg/kg，背景输注速率范围0.010~0.033 mg·kg-1·h-1；可根据术后镇痛需求的强弱，设置单次按压的剂量和间隔时间，通常每次不超过0.5 mg，间隔时间不少于15 min［145-147］。 一项纳入130项RCT研究（其中10项研究使用艾司氯胺酮）包括8 341例患者的Meta分析显示，围手术期使用氯胺酮能够显著降低患者术后24、48 h静息及运动时VAS疼痛评分，并减少术后24 h内吗啡用量［MD（95%CI）：-8 mg （-9 mg~-6 mg）］，且并未增加中枢神经系统不良反应及恶心呕吐发生风险；针对不同手术类别进行亚组分析后结果仍然保持一致［148］。 一项纳入9项RCT研究包括1 105例患者的Meta分析评价了围手术期应用艾司氯胺酮对腹部术后急性疼痛的影响，结果显示艾司氯胺酮明显降低患者术后24 h时静息及运动时疼痛评分分别为［SMD（95%CI）：-0.37（-0.59~-0.15）和-0.47（-0.67~-0.26）］，且未增加中枢神经系统不良反应及恶心呕吐发生风险［149］。 一项纳入32项RCT研究包括3 709例患者的Meta分析评价了艾司氯胺酮用于患者自控静脉镇痛的效果，结果显示联合使用艾司氯胺酮和舒芬太尼能显著降低术后24 h内的VAS疼痛评分，且术后恶心呕吐、瘙痒、眩晕、呼吸抑制等不良事件的发生率更低［145］。 问题15：用于区域阻滞的局部麻醉药浓度和剂量是否需要根据肝肾功能状态调整？ 推荐意见15：肝肾功能不全的患者接受单次区域阻滞时，可以使用正常浓度和剂量的局部麻醉药；若重复给药或行连续区域阻滞，应根据患者情况减少局部麻醉药用量（推荐级别：弱；证据等级：极低）。 证据评述：一项队列研究显示，罗哌卡因的药代动力学在慢性肾功能衰竭患者中并未受到肾功能的影响［150］。与肾功能正常者相比较，多项研究发现在肾功能衰竭患者中应用利多卡因、布比卡因和左旋布比卡因进行臂丛阻滞后的药代动力学参数、阻滞潜伏期和阻滞持续时间均无明显差异［151-153］。尽管上述研究证据仍不充分，但是一般认为肾功能不全对局部麻醉药的清除率和半衰期影响较小，因此单次神经阻滞可使用常规剂量的局部麻醉药；但若为重复给药或采用连续阻滞，建议将剂量减少10%~20%［154］。 一项关于肝肾功能不全患者中罗哌卡因药代动力学的研究发现，肝功能不全并不增加单次罗哌卡因阻滞后的血药浓度峰值，但如重复使用则使其半衰期延长［155］。在切除3个及以上肝段的患者中，群体药代动力学模型显示罗哌卡因用于TAP阻滞时清除率下降53%，但术后罗哌卡因药代动力学曲线仍保持在安全范围内［156］。基于现有的少量证据，有学者认为在肝功能不全的患者中，使用常规剂量局部麻醉药通常可以安全进行单次阻滞；若采用重复阻滞或持续阻滞则应适当减少剂量（如10%~50%）［154］。

四、 结语

结语  疼痛管理是围手术期加速康复外科的关键环节。规范化的多模式、精准镇痛不仅可改善腹部手术患者的疼痛管理效果、提高患者满意度，更有助于减少术后并发症、缩短住院时间、降低慢性疼痛发生风险、提升患者术后康复质量，为患者尽早回归正常的生活和工作提供基础保障。本指南基于国内外最新的循证医学证据，旨在为腹部手术患者的围手术期疼痛管理提供指导。 对于腹部手术患者，内脏性疼痛依然在围手术期疼痛管理中面临巨大挑战。尽管多项研究阐述了内脏性疼痛的形成机制以及对患者预后的不良影响，但是仍然缺少高质量循证医学证据阐明可以缓解内脏性疼痛的有效措施［105］。指南专家组也全面复习了硬膜外阻滞、右美托咪定、艾司氯胺酮和自主神经阻滞等不同措施对内脏性疼痛的治疗效果，但是仅有少量RCT，尚不足以形成推荐意见［157-160］。 鉴于临床实践的复杂性及患者的个体差异，本指南难以涵盖所有的临床问题和所有的特殊人群，例如如何准确评估认知功能障碍患者的疼痛程度、如何对老年痴呆患者实施安全有效的镇痛方案及如何降低急性疼痛慢性化的风险等方面目前仍缺乏足够的循证医学证据，临床实践中仍需在指南指导下实施个体化的镇痛策略。 编审委员会成员名单  编审统筹：杨尹默（北京大学第一医院肝胆胰外科）；王东信（北京大学第一医院麻醉科） 执笔统筹：张太平（中国医学科学院北京协和医院基本外科）； 杨建军（郑州大学第一附属医院麻醉与围手术期及疼痛医学部，南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）；穆东亮 （北京大学第一医院麻醉科） 编审委员会成员（按姓名汉语拼音排序） 曹锋（首都医科大学宣武医院普通外科）；陈向东（华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科）；冯艺（北京大学人民医院麻醉科、疼痛医学科）；高杰（北京大学人民医院肝胆外科）；葛胜辉（河北医科大学第二医院《中华麻醉学杂志》编辑部）；韩亮（西安交通大学第一附属医院肝胆外科）；李非（首都医科大学宣武医院普通外科）；李雪（北京大学第一医院麻醉科）；刘伟康（北京大学第一医院肝胆胰外科）；马永蔌（北京大学第一医院肝胆胰外科）；穆东亮（北京大学第一医院麻醉科）；邱江东（中国医学科学院北京协和医院基本外科）；尚永刚（《中华普通外科杂志》编辑部）；王东信（北京大学第一医院麻醉科）；王锷（中南大学湘雅医院麻醉手术部）；王海涛（郑州大学第一附属医院麻醉与围手术期及疼痛医学部）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；杨建军（郑州大学第一附属医院麻醉与围手术期及疼痛医学部，南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）； 杨尹默（北京大学第一医院肝胆胰外科）；姚宏伟（首都医科大学附属北京友谊医院普外科）；俞卫锋（上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉危重症疼痛中心，温州医科大学附属第一医院麻醉科）；叶颖江（北京大学人民医院胃肠外科）；张太平（中国医学科学院北京协和医院基本外科）；张玉秀（北京大学第一医院麻醉科）；赵颖莹（郑州大学第一附属医院麻醉与围手术期及疼痛医学部）；赵玉沛（中国医学科学院北京协和医院基本外科） 编审秘书（按姓名汉语拼音排序） 李雪（北京大学第一医院麻醉科）；刘伟康（北京大学第一医院肝胆胰外科） 利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 （在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献） [1] Liu Y, Xiao S, Yang H, et al. 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