中国骨质疏松症及骨 质疏松性骨折非药物干预防治指南（2025年版）

一、制订背景

骨质疏松症是以骨量低下、骨微结构退变、骨脆性增加、易发生骨折为特征的一种代谢性骨病，多见于绝经后女性和高龄患者[1-2]。骨质疏松症已成为全球严峻的公共卫生问题之一，骨质疏松症患

者发生骨质疏松性骨折的风险升高,不仅严重影响患者生活质量,还给社会带来沉重的负担。随着我国老龄化加速、社会生活水平的不断提高和人群自我保健意识不断增强,骨质疏松症及骨质疏松性骨折的预防逐渐受到广泛关注。既往研究证实骨质

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疏松症的常见致病原因包括不可控因素如种族、年龄、遗传因素和可控因素如生活方式、营养、环境、激素水平等[3-4]。其中,运动对调控骨的生长、发育、成熟、重塑有一定程度的影响。运动或体育训练可改善骨量和骨强度,有利于预防骨质疏松症,优于过度依赖使用抗骨质疏松药物的预防效果[5-6]。此外,负重运动促使肌肉牵拉骨质,使成骨细胞活跃。因此,运动被世界卫生组织推荐为非药物性骨质疏松症预防和治疗的物理疗法。

近年来,对骨质疏松症和骨质疏松性骨折防治经验不断积累,国内外发表了多部有关骨质疏松症及骨质疏松性骨折防治指南[7-11],这些指南均以药物预防为主,对运动和生活方式在预防骨质疏松症及骨质疏松性骨折的重要作用关注不足。为进一步规范骨质疏松症及骨质疏松性骨折的防治,中国医院协会临床新技术应用专业委员会、中华医学会骨科学分会和中国医师协会骨科医师分会组织有关专家,遴选出临床骨科医生最为关注的10个问题,并通过证据检索、证据体质量评价以及确立推荐意见方向和强度等步骤,最终形成10条推荐意见。本指南旨在加强非药物干预预防骨质疏松症及骨质疏松性骨折的规范化与标准化。

二、推荐意见

推荐意见1 规律摄入水果和蔬菜可降低髋部骨折的风险,植物和物类蛋白质摄入对围绝经期、绝经后女性骨代谢的改善程度无显差异(证据等级及推荐强度:2B)。

证据概述:为分析增加水果和蔬菜摄入与降低骨折风险之间的相关性,Hu等[12]的meta分析纳入了13项研究的12 643例患者,通过半定量食物频率问卷或24小时膳食回顾问卷评估果蔬的摄入量和摄入偏好。非规律摄入果指的是在问卷评估中没有明显的摄入偏好和摄入量优势,规律摄入果蔬指的是有明显偏好且长年食用深色果蔬,结果显示与非规律摄入水果和蔬菜相比,规律摄入水果和蔬菜可降低髋部骨折的发生率(P<0.05)。Brondani等[13]的meta分析纳入了13项研究的22 05 262例患者,证实经常摄入水果和蔬菜不会升高骨吸收标志物I型胶原C端肽的水平(P>0.05)。Shams-White等[14]的meta纳入7项研究的633例围绝经期(1项)和绝经后(6项)的健康女性,比较动物蛋白与富含异黄酮的大豆蛋白摄入对骨代谢的影响,平均随访时间2.8~20年。结果证实两组人群骨密度、骨矿物质含量及骨转换标志物(特异性碱性磷酸酶、I型

胶原氨基端末肽)的差异无统计学意义(P>0.05)。

推荐意见2 碳酸饮料等含糖类饮品摄入量与成人骨密度呈负相关;碳酸饮料、茶和咖啡的摄入量增多导致骨折风险增加(证据等级及推荐强度:1A)。

证据概述:Ahn 等[15]的meta分析纳入26项研究的124 691例参与者,结果显示成人碳酸饮料等含糖类饮品摄入量与骨密度呈显著负相关(ES:-0.66, P<0.01)。Lin 等[16]通过对36 740例参与者的横断面研究发现,与从不饮用碳酸饮料等含糖类饮品(添加了蔗糖、果葡糖浆等糖分的碳酸饮料)者相比,碳酸饮料每周饮用≥3次者骨折风险更高(OR=1.86, P<0.001);每日饮茶≥5杯者的骨折风险大于从不饮茶者(OR=1.21, P=0.028);每日饮用咖啡≥2杯者的骨折风险大于从不饮咖啡者(OR=1.84, P=0.001)。

推荐意见3 口服补充维生素D3和钙剂可降低骨质疏松症患者脆性骨折的发生风险(证据等级及推荐强度:2C)。

证据概述: Manoj 等[17]的meta分析纳入了7项研究的12 620例老年人,结果显示与安慰剂或不补充维生素D3相比,维生素D3和钙剂的联合补充可使老年髋部骨折的发生率降低约25%(OR=0.69, P<0.05)。Chapuy 等[18]纳入3项研究中的5 676例参与者,其中干预组2 956人,接受800 IU的维生素D3和1 200 mg钙;对照组2 720人,接受安慰剂或空白对照。结果显示干预组非椎体骨折的发生率与对照组相比降低了27%(OR=0.73, P<0.05)。Liu等[19]的meta分析纳入9项随机对照试验(randomized controlled trials, RCT),结果显示钙和维生素D联合应用可显著降低骨质疏松症人群髋部骨折的发生率(RR=0.864, P<0.05),但对全身骨折总发生率无明显影响(RR=0.962, P=0.051)。Jiao等[20]的meta分析纳入12项研究以分析维生素D和钙剂联合应用预防骨质疏松性骨折的临床疗效。结果显示与对照组相比,维生素D联合钙治疗组骨质疏松性骨折的发生率更低(RR=0.94, P=0.006)。Tan等[21]的meta分析纳入了35项RCT的58937例参与者,分析维生素D、钙剂及其联合补充对预防骨折的疗效,结果证实800~1 000 IU/d的维生素D摄入量可显著降低跌倒风险(RR=0.85, P<0.05),优于安慰剂或空白对照组,对维生素D缺乏者疗效更佳。该研究不建议摄入高剂量维生素D(>1 000 IU/d),同时建议钙剂与维生素D联合使用。

推荐意见4 睡眠时间过短或过长均会增加中

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老年人群骨质疏松症的发生率。适当的睡眠时间(8~9h)有助于延缓和预防骨质疏松症(证据等级及推荐强度:1B)。

证据概述:Wang等[22]的meta分析纳入4项研究的66 288例参与者,结果提示睡眠时间与骨质疏松症的发生率呈“U”形剂量-反应关系,每天睡眠时间为8~9h的参与者骨质疏松症的发生率最低。与每天8h时的睡眠时间相比,睡眠时间每减少1h,发生骨质疏松症的优势比为1.03;每增加1h,发生骨质疏松症的优势比1.01,适当的睡眠时间有助于延缓或预防骨质疏松症。Moradi等[23]的meta分析纳入6项研究的72 326例参与者,结果显示睡眠时间延长(每天8h以上)与骨质疏松症的发生率呈正相关(OR=1.22, P<0.05)。

推荐意见5 运动处方可改善骨质疏松症患者的骨密度,高依从性运动对改善骨质疏松症患者腰椎和股骨颈骨密度效果更好(证据等级及推荐强度:2C)。

证据论述:Cui等[24]的meta分析纳入32项研究的2005例骨质疏松症患者,并进行运动处方干预,根据对运动处方的执行程度分为高依从性运动(运动强度、频率及持续时间等受到严格监督)和低依从性或不确定依从性运动(没有严格监督的自主运动和锻炼),观察不同运动处方对骨质疏松症患者腰椎和股骨颈骨密度的影响,其中27项研究报告了腰椎骨密度(1539例)、23项研究报告了股骨颈骨密度(1606例)。结果显示高依从性组腰椎骨密度的标准化均数差为0.31,大于低依从性及不确定依从性组的0.04;高依从性组股骨颈骨密度的标准化均数差为0.45,大于低依从性或不确定依从性组的0.28;亚组分析显示在进行阻力运动疗法的患者中,高依从性组腰椎和股骨颈骨密度的改善值较高。

推荐意见6 阻力训练结合蛋白摄可改善老年人步态速度、肌肉力量以及人体成分(证据等级及推荐强度:2A)。

证据概述:Li等[25]为评估阻力训练结合蛋白摄入对改善老年人步态速度的有效性,纳入18项RCT的1147例老年受试者进行meta分析,结果显示阻力训练结合蛋白摄入显著改善步态速度(Hedges'g: 0.52, P=0.005)。Carcelén-Fraile 等[26]的meta分析纳入13项研究的571例老年男性参与者,观察阻力训练结合营养、有氧训练等不同干预措施对肌肉骨骼健康的影响。结果显示肌肉减少症患者阻力训练结合有氧训练或营养补充与单独阻力训练相比,肌

肉力量的改善效果更好(P<0.05)。Zhou等[27]纳入116项研究的4711例参与者进行网状meta分析,观察不同类型蛋白质对肌力的影响。结果显示与安慰剂相比,运动前后补充蛋白质和夜间补充蛋白质可改善肌肉质量和力量;蛋白质补充剂包括牛奶(牛初乳)、酸奶、乳清蛋白粉、酪蛋白粉、红肉和混合蛋白,其中牛奶蛋白是改善肌肉质量和力量的优质蛋白质补充剂;推荐蛋白质摄入时间为运动前后或夜间。Shen等[28] meta分析纳入42项RCT的3728例肌肉减少症患者,分析不同阻抗训练单独或联合营养干预对患者步速和握力的改善效果。结果显示阻力+平衡训练(含或不含营养干预)可明显改善患者步速(MD=0.16, P<0.05);阻力+平衡训练联合营养干预在改善握力方面优于非联合营养干预(MD=4.19, P<0.05)。

推荐意见7 心身锻炼(太极拳、瑜伽和舞蹈)对改善股骨颈骨密度效果最佳,阻力运动对改善髋骨骨密度效果最佳(证据等级及推荐强度:1A)。

证据概述:为比较不同运动干预对骨质疏松症和骨量减低患者骨密度的影响,Zhang等[29]的网状meta分析纳入97项RCT的6912例受试者,结果显示联合运动、阻力运动、有氧运动和心身锻炼均可改善腰椎骨密度。心身锻炼(太极拳、瑜伽和舞蹈)干预对改善股骨颈骨密度效果最佳(Suca=0.99);有氧运动和阻力运动可提高髋部骨密度,以阻力运动为著(Suca=0.95)。Ponzano等[30]的meta分析纳入53项研究,分析渐进式阻力训练对防跌倒的疗效。结果显示对照组和干预组相比跌倒组总次数和跌倒风险的差异无统计学意义(P>0.05);渐进阻力训练改善起立行走试验结果(MD=0.89,P<0.05)、健康相关的生活质量评分(MD=0.32,P<0.05)和骨质疏松导致的疼痛(MD=-0.26,P<0.05);此外,渐进阻力训练可改善股骨颈密度(MD=0.02,P<0.05),但不改善腰椎骨密度(MD=0.02,P<0.05)。

推荐意见8 太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等中国传统健身方法有利于改善高骨质疏松风险人群和骨质疏松症人群的骨密度,提高平衡能力(证据等级及推荐强度:2C)。

证据概述: Sun 等[31]的meta分析纳入13项研究的919例骨质疏松症患者,结果显示八段锦可改善患者的腰椎骨密度(MD=0.81, P<0.001)和缓解疼痛(MD=-0.64, P<0.001)。Zhou 等[32]的meta分析纳入22项研究的1367例高骨质疏松风险患者,结果显示打太极拳可以减少此类人群的腰椎骨密度

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(SMD=0.36, P=0.002)和股骨颈骨密度(SMD=0.40, P<0.001)的流失,其中每周打太极拳次数>4d或持续运动时间>10个月对腰椎和股骨颈骨量丢失的缓解效果最好。徐长力等[33]的meta分析纳入了8项研究的765例骨质疏松症患者,结果显示五禽戏可改善受试者的腰椎骨密度(MD=0.08, P=0.002)、股骨颈骨密度(MD=0.12, P=0.040)并缓解疼痛(MD=-0.93, P<0.001)。曹青青等[34]的meta分析纳入3项研究的185例骨质疏松症患者,结果显示易筋经可增加患者的腰椎骨密度(MD=0.54, P=0.004)、股骨颈骨密度(MD=0.11, P<0.001)并缓解骨痛症状(MD=-0.82, P<0.001)。此外,太极拳、五禽戏等中国传统健身方法可改善中老年人平衡功能和防跌倒[35-36]。

推荐意见9 广场舞、健步走、游泳等运动可改善绝经后女性的骨密度(证据等级及推荐强度: 2C)。

证据论述:闫世蕃等[37]的meta分析纳入7项研究的522例绝经后女性,结果显示跳广场舞可提高股骨颈骨密度(MD=0.03,P<0.001)和腰椎骨密度(MD=0.03,P<0.001)。Rodrigues 等[38]的meta分析纳入4项研究的341例绝经后女性,结果显示健步走可改善腰椎骨密度(MD=0.02,P=0.02)。Su等[39]的meta分析纳入5项RCT的263例绝经后女性,结果显示游泳可改善腰椎骨密度(MD=0.08,P<0.001),每周游泳时间在3~6h者其腰椎骨密度的改善大于不足3h者。

推荐意见10 建议骨质疏松症及骨量减低患者在家中或有监督的机构中进行锻炼,可减少跌倒的发生(证据等级及推荐强度:2B)。

证据论述: Kunutsor 等[40]的 meta 分析纳入 14 项研究的 1 226 例骨质疏松症或骨量减低的患者, 结果显示锻炼不增加患者跌倒的风险(RR=1.04, P=0.779)。而 Zhao 等[41]的 meta 分析纳入 25 项研究的 7 076 例骨质疏松症患者, 结果显示锻炼可显著降低老年人跌倒相关损伤的风险(RR=0.879, P<0.001)及跌倒所引起的医疗护理事件(RR=0.681, P<0.001)和骨折风险(RR=0.561, P=0.008)。推荐此类人群无论在家中或有监督的机构中参加非结构化的体育活动(没有固定规则、组织形式或严格指导的自由体育或锻炼活动)但慎重进行特定的重复性强迫脊柱前屈练习(如主动肌肉拉伸以及核心肌群锻炼等), 以避免椎骨骨折的风险。

三、指南制订方法

(一)指南适用人群及使用者

本指南适用人群为我国中老年人群及确诊为骨质疏松性骨折的患者,目标人群为我国各级医疗机构的骨科、内分泌科及康复科等相关科室的临床医生。

（二）指南的发起单位

本指南由中国医院协会临床新技术专业委员会、中华医学会骨科学分会和中国医师协会骨科医师分会发起。

(三) 计划书与指南注册

指南已在国际实践指南注册平台(PREPARE-2023CN903)注册。在开展指南制订工作前完成计划书的撰写工作,制订过程符合美国医学科学院、世界卫生组织指南制订手册及指南研究与评价工具对临床实践指南构建的概念与过程框架,报告过程参考国际实践指南报告规范实施。指南的启动时间为2024年2月19日,定稿时间为2024年9月10日。

(四)利益冲突声明与处理

所有参与指南制订的成员均对本指南有关的任何利益关系进行了声明,并填写了利益声明表。

(五)临床问题遴选与证据检索

指南制订过程中的临床问题均严格按照指南临床问题形成方法进行确定。通过多次指南专家讨论会最终确定10个临床问题。按照循证医学文献检索格式对10个临床问题进行解构和证据检索。优先检索5年内发表的系统评价、meta分析及RCT,当最新证据不足或证据等级较低时检索既往文献。检索数据库及平台包括:PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、中华医学期刊全文数据库。检索时间为各数据库建立至2024年9月。

(六)推荐意见形成

使用系统评价的方法学质量评价工具(Assess-ing Methodological Quality of Systematic Reviews, AMSTAR)对系统评价和meta分析进行方法学质量评[42];使用Cochrane风险偏倚评价工具对RCT进行质量评价[43]。使用纽尔斯尔-渥太华量表对观察性研究进行质量评价[44]。采用文献等级评定标准参照推荐意见分级的评估、制订及评价(Grading of Rec-ommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)分级体系工作组评估证据体的质量[45-46]。结合研究设计和其他证据特征综合判定研究的证据级别(表1)和推荐强度(表2)。

(七)指南外审

指南发布前进行了同行评议,并对评审意见进

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行了回复和修改。

(八)指南的发表与更新

指南的全文在《中华骨科杂志》发表,指南制订小组计划每3年进行指南更新。

(九)指南的传播

指南发表后将通过以下方式进行传播:(1)在各级骨科会议或学习班上传播三年;(2)以期刊、抽印本及手册等形式出版传播;(3)在学会网站上进行传播;(4)通过手机APP、微信公众号平台等形式进行传播。

利益冲突 所有参与编写指南的专家均声明不存在利益冲突

免责声明 本指南仅包括基于专家临床经验和文献证据的观测建议,不是制订医疗实践的唯一准则,不应被用作为法规依据。本指南所涉及内容不承担医患双方及任何第三方依据本指南制订及履行过程中的任何决定所产生的任何损失的赔偿责任

指南制订人员

指导专家组

张英泽(河北医科大学第三医院骨科)、王坤正(西安交通大学第二附属医院骨科)、雷光华(中南大学湘雅医院骨科)、马信龙(天津市天津医院骨科)、翁习生(中国医学科学院北京协和医院骨科)、刘强(山西白求恩医院骨科)

编写专家组(以姓氏拼音排序)

晁爱军(天津市天津医院骨内科)、陈亮(苏州大学第一附属医院脊柱外科)、程细高(南昌大学第二附属医院脊柱外科)、方向前(浙江大学附属邵逸夫医院脊柱外科)、冯浩宇(山西白求恩医院骨科)、高延征(河南省人民医院脊柱外科)、胡豇(四川省人民医院脊柱外科)、李危石(北京大学第三医院脊柱外科)、李长青(陆军军医大学新桥医院脊柱外科)、刘宏建(郑州大学第一附属医院骨科)、刘军(天津市天津医院关节外科)、刘鹏(陆军军

医大学大坪医院脊柱外科)、刘新宇(山东大学齐鲁医院脊柱外科)、柳达(中国医科大学附属盛京医院脊柱外科)、鲁世保(首都医科大学宣武医院骨科)、陆声(云南省第一人民医院骨科)、罗飞(陆军军医大学西南医院脊柱外科)、马学晓(青岛大学附属医院脊柱外科)、马卓(山西白求恩医院脊柱外科)、苗军(天津市天津医院脊柱外科)、王征(中国人民解放军第四医学中心脊柱外科)、杨操(华中科技大学同济医学院附属协和医院脊柱外科)、杨佩(西安交通大学第二医院脊柱外科)、杨强(天津市天津医院脊柱外科)、叶招明(浙江大学医学院附属第二医院骨科)、张培训(北京大学人民医院创伤骨科)、仇建国(中国医学科学院北京协和医院脊柱外科)、赵宇(中国医学科学院北京协和医院脊柱外科)

外审专家组(以姓氏拼音排序)

白希壮(辽宁省人民医院骨科)、曹力(新疆医科大学第一附属医院骨科)、陈允震(山东大学齐鲁医院脊柱外科)、初同伟(陆军军医大学新桥医院脊柱外科)、董健(复旦大学附属中山医院骨科)、官建中(蚌埠医学院第一附属医院骨科)、海涌(首都医科大学北京朝阳医院脊柱外科)、侯志勇(河北医科大学第三医院创伤骨科)、黄伟(重庆医科大学附属第一医院骨科)、蒋青(南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与关节外科)、蒋协远(首都医科大学附属北京积水潭医院创伤骨科)、金群华(宁夏医科大学总医院骨科)、李淳德(北京大学第一医院脊柱外科)、李放(中国人民解放军总医院第七医学中心骨科)、李利(中国人民解放军总医院第四医学中心脊柱外科)、林华(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科)、刘宝戈(首都医科大学附属北京天坛医院骨科)、刘光耀(吉林大学中日联谊医院创伤骨科)、刘万林(内蒙古医科大学第二医院小儿骨科)、刘晓光(北京大学第三医院骨科)、吕刚(新疆维吾尔自治区中医医院骨科)、吕智(山西医科大学第二医院骨科)、马昕(上海市第六人民医院骨科)、钱宇(浙江省中医医院骨科)、戎利民(中山大学第三附属医院脊柱外科)、申才良(安徽医科大学第一附属医院脊柱外科)、沈彬(四川大学华西医院关节外科)、孙水(山东省立医院关节外科)、唐海(首都医科大学北京友谊医院骨科)、田华(北京大学第三医院关节外科)、王冰(中南大学湘雅二医院脊柱外科)、王卫国(中日友好医院关节外)、吴占勇(华北医疗健康集团邢台总医院骨科)、肖俊(华中科技大学同济医学院附属同济医院关节外科)、徐又佳(苏州大学附属第二医院骨科)、薛庆云(北京医院骨科)、殷国勇(江苏省人民医院脊柱外科)、张殿英(北京大学人民医院创伤骨科)、张峰(盱眙县人民医院骨科)、张文明(福建医科大学第一附属医院骨科)、张忠民(南方医科大学第三附属医院脊柱外科)、赵杰(上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科)、周宗科(四川大学华西医院关节外科)

方法学专家

崔爽爽(天津市天津医院骨科研究所)

执笔

孙晓雷(天津市天津医院骨科)、田鹏(天津市天津医院创伤骨科)、韩哲(天津市天津医院创伤骨科)、韩超(天津市天津医院创伤骨科)、刘洁(天津市天津医院骨内科)

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