冠状动脉CT血管成像在慢性冠脉综合征的风险分层和诊疗中应用的专家共识

指南心血管内科· 冠心病与冠脉疾病 · 中华医学会心血管病学分会中国老年医学学会中华心血管病杂志编辑委员会

一、CCTA在CCS临床诊断和管理中的应用进展

CCTA主要用于冠状动脉的解剖学评价，如冠状动脉粥样硬化斑块性质及负荷、血管狭窄程度、支架通畅性及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后血管情况等，对时间分辨率有较高要求，需要使用64排及以上高端CT设备进行检查［ 9 ］。随着影像技术的进步，CCTA的扫描时间缩短，图像质量得到优化，辐射剂量减低，已成为临床工作中不可或缺的影像检查手段。随着CT血流储备分数（CT fractional flow reserve，CT-FFR）、CT心肌灌注成像（CT myocardial perfusion imaging，CT-MPI）等新技术的应用，CCTA有望被用于冠状动脉狭窄及心肌缺血的相关功能学评价［ 10 , 11 ］。此外，冠状动脉周围脂肪、CT衍生的心肌应变及细胞外容积分数等影像技术也已进入临床研究阶段［ 12 , 13 ］。新技术的开发应用使CCTA实现了从单纯的解剖学诊断工具向功能学乃至组织学诊断工具的转变。而且，随着云数据、人工智能在这一领域的不断拓展，在CCS临床诊断和管理中CCTA已展示出巨大潜力［ 14 ］。

1. CCTA确定管腔狭窄、斑块性质特征：动脉粥样硬化斑块有多种分类方法，根据斑块内是否有钙化分为非钙化斑块、混合斑块和钙化斑块；根据CT值可将斑块分为致密钙化斑块（>350 HU）、纤维斑块（131~350 HU）、纤维脂质斑块（31~130 HU）和坏死核心（-30~30 HU）；根据斑块的稳定性可分为易损斑块及稳定斑块，其中“餐巾环”征、正性重构、低密度斑块及点状钙化是易损斑块的常见CCTA征象。CCTA不仅可以对冠状动脉斑块进行定性，还可对斑块的体积和成分进行定量及半定量分析。常用的定量分析指标包括管腔狭窄程度、斑块长度、斑块总体积、钙化及非钙化斑块体积、重构指数、斑块负荷等。

血管壁钙化与动脉粥样硬化病变的发生发展密切相关。冠状动脉钙化积分是心血管事件和死亡的独立预测因子，通常采用心电门控心脏非增强CT扫描进行测量。目前，临床上广泛采用的是Agatston评分系统，将血管钙化程度分为无钙化（0分）、轻度钙化（1~99分）、中度钙化（100~399分）及重度钙化（≥400分）。冠状动脉严重钙化往往会导致CCTA高估冠状动脉的狭窄程度，随着双能量CT成像技术的应用，基于虚拟去钙技术能够从解剖结构中减轻血管钙化斑块的伪影，使医生更为客观地判断冠状动脉狭窄程度［ 15 ］。

冠状动脉疾病报告与数据系统（coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADS）的应用使CCTA的结果更加规范化、标准化。CAD-RADS第一版（2016）［ 16 ］对冠状动脉狭窄做了详细分级：CAD-RADS 0级为无狭窄；CAD-RADS 1级为冠状动脉最狭窄处狭窄率为1%~24%（轻微狭窄）；CAD-RADS 2级为冠状动脉最狭窄处狭窄率为25%~49%（轻度狭窄）；CAD-RADS 3级为冠状动脉最狭窄处狭窄率为50%~69%（中度狭窄）；CAD-RADS 4A级为冠状动脉最狭窄处狭窄率为70%~99%（重度狭窄），CAD-RADS 4B级为左冠状动脉主干狭窄率>50%或3支血管最狭窄处狭窄率均≥70%（重度狭窄）；CAD-RADS 5级为冠状动脉闭塞。当冠状动脉病变诊断为CAD-RADS 3至5级时，应考虑罪犯血管的供血区存在一定程度的缺血。有研究表明，CAD-RADS 0~5级对应5年累积无主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）生存率为69.3%~95.2%，CAD-RADS评分与MACE发生率显著相关［ 17 ］。2022年更新的CAD-RADS 2.0版本不仅对冠状动脉的狭窄程度及斑块负荷进行了更加详细的评价，而且增加了CT-FFR及CT-MPI的内容，用于评价病变特异性缺血的情况［ 18 ］。

2. CT-FFR评估功能性缺血：血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是冠状动脉狭窄的功能学检测指标，是心外膜冠状动脉狭窄功能性评价的“金标准”，得到各类血运重建相关指南的推荐。尽管FFR在冠状动脉功能学评估上具有明显优势，但由于其属有创性检查且腺苷存在副作用，在临床应用中受到一定限制。CT-FFR技术具备CCTA和FFR的优势，可通过CT影像高精度重建血管图像，从而计算血管各处的FFR数值。CT-FFR将冠状动脉狭窄的解剖严重程度与其生理效应结合起来，提供了狭窄病变的生理学信息，使临床医师能更全面地了解冠状动脉病变与心肌缺血的关系，对于冠心病危险分层、诊疗决策和治疗效果动态随访评估具有重要意义。

目前，CT-FFR主要有基于三维计算流体力学、降维流体力学和机器学习算法等三种计算方法。CT-FFR的测量应在距离狭窄远端约2 cm处进行，即病变CT-FFR值，该值<0.8被认为是有意义的狭窄。除了病变CT-FFR值，还应当提供血管特异性CT-FFR值（血管远端直径>2 mm处的CT-FFR值）以及跨病变处的CT-FFR梯度值（ΔCT-FFR）。与有创FFR相比，血管特异性CT-FFR的灵敏度达到85%，特异性为78%左右［ 19 , 20 , 21 , 22 ］。CT-FFR值在0.76~0.80之间为“灰区” ［ 23 ］，考虑到CT-FFR值比有创FFR值要低0.03~0.05，国内有专家建议将“灰区”范围扩展到0.70~0.80 ［ 24 ］。

3. CT-MPI：CT-MPI描绘了心肌血流从小动脉经毛细血管网到静脉流出的过程，反映了心肌微循环的状态，是心肌灌注的直接评价指标。CT-MPI的数据采集方式通常分为静态法、动态法及双能量法，目前应用较多的是动态法［ 25 ］。动态法采用连续采集的方式获得心肌时间-衰减曲线，进而获取血流量、血容量、达峰时间及通过时间等灌注参数，其临床价值优于另外两种方法。与静息态心肌灌注成像相比，采用腺苷等药物进行的负荷心肌灌注成像能够提高冠状动脉缺血病变的检出率，而且负荷灌注成像的可行性已经得到临床验证，对心肌缺血、梗死的诊断具有较高价值。鉴于不同模型、不同患者的心肌血流量的绝对值差异较大，我国学者提出了心肌血流量相对值，以提高对心肌缺血的诊断准确度［ 26 ］。

CT-MPI与CCTA及CT-FFR相结合可以对冠状动脉灌注、心脏形态与心肌功能性缺血进行综合定量评估，但存在辐射剂量和对比剂用量较高、线束硬化伪影影响等，还需要进一步的优化策略。CT-MPI、CT-FFR是否适用于30%~90%狭窄病变的功能性缺血的评估，目前国内相关研究数据较少，证据级别较低，需要进一步验证［ 27 ］。

4.冠状动脉血管重建术后的CCTA评估：冠状动脉造影的有创性使其在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后随访中的应用受到一定限制，因此，CCTA已成为PCI术后随访的常用方法之一。但由于CCTA仅能提供支架内解剖形态，对心肌缺血的进展或缓解不能作出评价，静息或负荷CT-MPI逐渐被用于PCI术后随访。CCTA联合静息或负荷CT-MPI可以判断心肌组织水平的再灌注情况及冠状动脉介入治疗的疗效。我国学者对PCI术后患者进行的CCTA及静息CT-MPI联合分析表明，病变区域即使进行了血管再通，CCTA提示支架通畅，但心肌血流量仍较正常减低，提示存在心肌组织水平的再灌注不良和微循环障碍［ 28 ］。

CCTA对CABG术后桥血管再狭窄的评价具有较好的诊断效能，阴性预测值接近100%，适用于随访。CCTA可以为CABG手术提供血管解剖情况，且对术后血运重建的随访评估具有较高的准确性［ 29 ］。

对血运重建精准评估的需求使得功能学影像在PCI、CABG术后的应用更加广泛。CT-FFR及CT-MPI作为解剖学评价重要补充可在冠状动脉血管重建术前评估、术后治疗策略优化中发挥重要作用。

二、CCTA对CCS诊断效能的循证医学证据

1.以冠状动脉造影显示狭窄程度>50%为参考标准，相较于功能成像，CCTA对缺血评估的诊断价值：随机对照试验的荟萃分析为冠状动脉解剖及功能学评估提供了高级别的循证医学证据。研究表明，心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）检查的灵敏度与正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）相近，特异度稍逊于PET ［ 30 ］，且灵敏度和特异度均优于单光子发射计算机断层成像（singlephoton emission computed tomography，SPECT）［ 31 ］。而CCTA的灵敏度、特异度也均高于平板运动试验和SPECT ［ 32 ］。在一项荟萃分析中，Knuuti等［ 33 ］纳入2017年以前（含2017年）发表的样本量在100以上的132项研究，评估了CCTA和其他无创心脏功能成像在稳定性心绞痛患者中的诊断性能。研究结果显示，CCTA的灵敏度最高，但特异度欠佳；PET和CMR则同时具有高灵敏度、高特异度；运动负荷心电图的灵敏度和特异度最低。

2.以有创FFR≤0.80为参考标准，功能成像与CCTA对CCS功能性缺血评价的准确性：表1 ［ 19 , 20 , 21 , 22 ， 33 , 34 ］和表2 ［ 19 , 20 , 21 , 22 ， 34 ］分别总结了在患者和血管水平，CCTA和无创心脏功能成像技术诊断性能的荟萃分析结果。患者水平的分析结果显示，在各种无创心脏功能成像技术中，CMR、PET均具有较高的灵敏度及特异度，CCTA的灵敏度高于前两者，CT-MPI及CT-FFR具有与PET、CMR相近的灵敏度，SPECT、负荷超声心动图的灵敏度则较低［ 19 , 20 , 21 , 22 ， 33 , 34 ］。在特异度方面，CMR、PET高于负荷超声心动图、SPECT，CT-MPI及CT-FFR的特异度略低于负荷超声心动图、SPECT，而CCTA的特异度则明显低于前述各项功能性检查［ 19 , 20 , 21 , 22 ， 33 , 34 ］。PACIFIC研究是一项纳入208例冠心病患者，直接对比CCTA、SPECT、PET对冠状动脉功能性缺血诊断性能的单中心、前瞻性研究，结果显示，PET的诊断准确性最高，其灵敏度为87%，特异度为84%；CCTA的灵敏度高（90%），但特异度差（60%）；而SPECT的灵敏度低（57%），特异度高（94%）［ 35 ］。

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上述荟萃分析由于纳入的大多是回顾性、单中心、小样本研究，且多数研究尚缺乏CCTA和其他多种无创心脏功能成像的比较数据，因此存在一定的局限性。CCTA结构和功能混合成像具有一站式无创筛查优势，对于疑似冠心病的门诊患者具有较好的应用前景。

3.专家建议：（1）以冠状动脉造影直径狭窄>50%为参考标准，对于冠状动脉缺血性病变的诊断，CCTA的灵敏度较高，但特异度欠佳，CMR和PET的灵敏度和特异度均较高，心电图平板运动试验的灵敏度和特异性最低。（2）以有创FFR≤0.80为参考标准，对于冠状动脉功能性缺血的诊断，CCTA的灵敏度最高，但特异度最低；CMR和PET的灵敏度仅次于CCTA，特异度最高；SPECT、负荷超声心动图和多巴酚丁胺负荷超声心动图的灵敏度最差，特异度居中，次于CMR和PET。（3）基于CT的新型功能学成像技术，CT-FFR和CT-MPI在不损失CCTA灵敏度的前提下提高了特异度和阳性似然比。（4）在CCTA高灵敏度的基础上结合一种非CT的无创心脏功能学检查的混合成像策略，尽管提高了诊断的特异度，但总体诊断效能仅轻微改善。（5）CCTA显示的狭窄程度在50%以上的患者可考虑进行SPECT负荷功能或CT-FFR、CT-MPI评估，如结果提示有缺血或者药物治疗后仍有典型胸痛症状发作，建议进一步行冠状动脉造影检查。若功能学评估阴性，可推迟冠状动脉造影检查，先给予优化药物治疗。

三、CCTA在CCS评估中的应用

1.疑似冠心病，伴有稳定性心绞痛症状和（或）呼吸困难患者：伴有稳定性心绞痛症状和（或）呼吸困难的冠心病是临床最常见的CCS类型之一。典型心绞痛符合以下3个特点：（1）胸前或颈部、下颚、肩部或手臂的紧缩感，（2）体力活动相关，（3）休息或服用硝酸盐5 min内缓解。非典型心绞痛符合其中2个特征。非心绞痛性胸痛只符合1个或不符合以上特征［ 8 ］。对于此类患者首先应基于年龄、性别和症状对罹患冠心病的验前概率进行评价（低危：验前概率<15%，中低危：验前概率15%~64%，中高危：验前概率65%~84%，高危：验前概率≥85%）。然后，根据危险分层合理选择CCTA及功能学评价方法。在低危或中低危人群中，阻塞性冠心病的概率较低，CCTA具有高阴性预测值，能够可靠地排除阻塞性狭窄。因此，推荐在此类人群中将CCTA作为一线检查方法除外阻塞性冠心病［ 8 ， 36 ］。CCTA能够对冠状动脉斑块性质进行无创性评价，推荐在冠心病中危人群中使用冠状动脉钙化积分对高危斑块进行危险分层。与常规CCTA相比，在CCTA中添加CT-FFR和负荷CT-MPI可提高特异度、阳性预测值和诊断准确性，但重度钙化会严重降低CT-FFR的诊断准确性。因此，CT-FFR可选择性用于冠状动脉钙化积分<400分的临界病变患者，评价其血流动力学意义；负荷CT-MPI可选择性地用于CCTA提示为临界病变、多支病变和重度钙化病变患者，评价其血流动力学意义。

2.疑似冠心病，伴有新发心力衰竭或左心室功能不全患者：在心力衰竭患者中，CCTA可无创性评价冠状动脉解剖学特征，明确有无阻塞性病变，以及是否导致心功能不全［ 37 , 38 ］。因此，在此类人群中，推荐使用CCTA排查阻塞性冠心病及其程度，并评估血运重建的可能性。

3.急性冠脉综合征或血运重建术后1年以内无症状或仅有稳定性心绞痛患者：在血运重建术和（或）急性冠脉综合征后（<1年）有症状的患者中，推荐使用CCTA评价支架和桥血管通畅性［ 8 ， 39 ］。对于在血运重建术后仍存在未处理的慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变患者，推荐使用CCTA评价病变的解剖特征和辅助规划手术路径，以提高复杂性CTO病变（J-CTO评分≥2分）的手术成功率［ 40 ］。

4.初诊冠心病或血运重建术后1年以上，无症状或仅有稳定性心绞痛患者：不推荐将CCTA或CT-MPI作为诊断冠心病1年以上的无症状患者的常规随访手段。推荐在初诊冠心病1年以上有稳定性胸痛的患者中，应用CCTA评估斑块负荷和狭窄程度进展；推荐在已知多支病变的有症状患者中，应用CT-FFR指导再血管化治疗策略的制定［ 41 ］；推荐在PCI术后1年以上有症状患者中，应用CCTA评价支架（支架直径≥3 mm）通畅性，以及观察是否存在支架内再狭窄或者支架断裂等；推荐在CABG术后1年以上有症状患者中，应用CCTA评价桥血管通畅性；PCI术后1年以上有症状患者中，可应用负荷CT-MPI评价支架内再狭窄。

5.疑似血管痉挛或微血管病变的心绞痛患者：有疑似心绞痛症状、心电图提示缺血证据的人群中，推荐使用CCTA除外阻塞性冠状动脉疾病［ 42 ］。联合CT-FFR和基于SPECT的冠状动脉血流储备量化分析可辅助诊断微血管病变，但其诊断效力尚待研究。

6.无症状冠心病患者：具有心血管疾病危险因素的无症状人群的筛查，首先以临床风险评估为主。由于冠状动脉钙化积分是中年人（45~59岁）冠心病早期诊断的重要参数，推荐在中高危的无症状人群中应用冠状动脉钙化积分进行危险分层［ 43 ］。非钙化斑块风险高的无症状人群，如年龄介于45~50岁，患有糖尿病、感染艾滋病毒，合并吸烟或早发冠心病家族史、自身免疫性炎症等危险因素，进行CCTA检查可能是合适的。对于低危无症状人群，不建议应用CCTA进行冠心病筛查［ 8 ， 44 ］。

7.特殊人群（老年人、慢性肾功能不全）：对于老年CCS患者，应严格掌握CCTA适应证及禁忌证；对比剂应选择等渗性对比剂，注射方式采用静脉注射；行CCTA检查前应充分水化，以增加肾血流量，降低肾髓质损伤风险。

对于合并肾功能不全的CCS患者，CCTA检查时注射含碘对比剂可能会加重肾功能恶化。对于急性肾功能损伤或估算的肾小球滤过率< 30 ml·min -1·1.73 m -2未进行维持性透析的肾功能不全患者或估算的肾小球滤过率介于30~ 44 ml·min -1·1.73 m -2的高危患者，检查前后应注意水化等预防措施［ 45 ］；对已行透析治疗的肾功能不全患者，在完成CCTA检查后需接受透析治疗。

8.CCTA的绝对和相对禁忌证：对于心律不规则、心率过快或控制心率药物治疗效果欠佳的患者，CCTA检查仍存在困难。碘对比剂过敏、急性心肌梗死、失代偿性心力衰竭、未经治疗的甲状腺功能亢进及妊娠期妇女禁止进行CCTA检查。哮喘、高敏体质、频发期前收缩或心房颤动患者慎行CCTA检查。

9.CCTA的辐射安全性：目前的心电门控CCTA的平均辐射剂量为1~2 mSv，短期内多次检查可增加罹患恶性肿瘤的风险。可通过管电流调制、低管电压和大螺距等方法，尽可能降低辐射剂量。严格把握CCTA的适应证，尽量避免重复进行CCTA检查。

四、CCTA在CCS临床决策中的应用

1.内科治疗与侵入性治疗：CCTA可作为冠心病二级预防的筛查手段，可评估冠状动脉解剖结构狭窄和斑块性质，为是否接受强化药物治疗或进一步冠状动脉造影检查或血运重建提供临床证据。目前，临床常用的基于CCTA的斑块危险性评估工具包括CAD-RADS、Leaman评分和Confirm评分等多种定量化评分。CAD-RADS 3级患者可考虑使用CT-FFR、CT-MPI或者负荷试验（包括负荷超声心动图、SPECT、PET和CMR等）来排除心肌缺血，4级以上则需要完善侵入性的冠状动脉造影、FFR检查，可能需要接受血运重建。即便病变是轻度狭窄（CAD-RADS 1或2级），也需要接受严格的二级预防（包括强化他汀类药物和阿司匹林等治疗），并进行更加严密的门诊随访。另外，目前较常用的还有Leaman评分和Confirm评分等［ 46 ］。

除了解剖狭窄程度，斑块的性质也是需要考虑的因素。Yang等［ 47 ］的研究纳入了705例接受CCTA检查的冠心病住院患者，5年随访结果显示，CCTA提示有高危斑块特征患者的心血管死亡和全因死亡率高于无此特征者。SCOT-HEART研究的事后分析中，1 769例参与者中有608例检测出1 376个高危斑块，此类受试者在随访期间发生MACE的风险增加，但增加的绝对值有限（4.1%比1.4%），研究还显示低密度斑块负荷是预测不良事件的主要高危特征［ 48 ］。因此，CCTA提示的高危斑块特征和病变阻塞程度对于冠心病危险分层及临床决策具有重要意义。

对于冠状动脉中等程度（30%~70%）狭窄病变，CCTA显示的解剖结构容易出现与FFR提示的功能性缺血不匹配的情况，从而使患者漏诊或进行不必要的侵入性检查。在稳定性冠心病患者中开展了系列关于CT-FFR辅助制定临床策略有效性的前瞻性研究。PLATFORM研究从11个欧洲研究中心纳入584例稳定性冠心病患者，CT-FFR组中61%的患者根据功能分析结果取消了冠状动脉造影检查，而两组患者1年后的血运重建率（PCI和CABG）无显著差异［ 49 ］。而RIPCORD研究结果显示，CT-FFR检查后44%的患者的治疗方式被改变，18%的患者避免了血运重建［ 50 ］。在ADVANCE真实世界注册研究中，与仅基于CCTA制定治疗计划相比，CT-FFR改变了66.9%患者的临床诊疗计划，并证实了其安全性［ 51 ］。FORECAST多中心随机对照研究纳入了1 400例稳定性冠心病患者，并将其随机分为常规诊疗组和CCTA/CT-FFR指导诊疗组，结果显示CCTA/CT-FFR指导诊疗组的冠状动脉造影比例显著低于常规诊疗组（19%比25%， P=0.01），血运重建比例高于常规诊疗组（75%比55%， P=0.01），而在主要不良心脑血管事件、血运重建和生活质量改善方面两组没有明显差异，提示CT-FFR有助于有效识别实际缺血病变，提高有创介入诊治的效率［ 52 ］。旨在比较CT-FFR在左主干或三支血管病变有效性、安全性的SYNTAX Ⅲ REVOLUTION研究［ 53 ］，也得出了类似的结果。CT-FFR可用于评估冠状动脉中度狭窄病变（30%~90%）对心肌血流储备功能的影响，其结果与有创FFR一致，可辅助决策靶血管或病变的血运重建计划。

2. CCTA为CCS患者的血运重建策略制定提供辅助：目前，CCS治疗策略（CABG或PCI）的选择主要依据基于冠状动脉造影的结构影像及SYNTAX积分。SYNTAX Ⅲ REVOLUTION等研究证实了结合CCTA和CT-FFR的临床潜在应用价值，CT-FFR改变了7%的患者的血运重建策略（由CABG改为PCI）［ 53 ］。在PCI手术策略方面，基于CCTA图像和计算流体动力学建立的模型可模拟预测冠状动脉支架置入术后冠状动脉血流的增加程度，低FFR值提示预后更差。跨病变处的CT-FFR梯度值（ΔCT-FFR）能够有效识别靶病变，尤其是在单支血管有多处串联病变时［ 51 ］。另外，CCTA还能够提供斑块组成（低衰减脂质、严重钙化等）的定量分析信息，为PCI术中并发症风险预测提供参考。

与单独CCTA相比，CT-MPI分析对冠状动脉疾病功能评估诊断的准确性更高，有助于在多支血管病变时寻找与心肌缺血相关性最密切的靶血管，但CT-MPI增加了辐射暴露量（尤其是动态成像技术）和对比剂用量。

五、CCTA在CCS临床预后和随访管理中的应用

CCTA随访对于冠心病预后的评估至关重要，但由于设计困难，目前国内外研究数据尚不充足，仍需进一步研究探讨。

1.冠状动脉斑块体积、性质和表型进展的定量评估：可根据CCTA的斑块体积定量指标判断斑块进展或消退，作为疾病随访及疗效监测手段。此类定量指标包括斑块负荷、体积变化率、斑块面积或非钙化斑块体积变化等。冠状动脉斑块体积进展的定量评估方面，Shin等［ 54 ］的多中心队列研究显示，严格控制低密度脂蛋白胆固醇水平显著减缓了斑块体积的进展。冠状动脉斑块性质进展的定量评估方面，PARADIGM研究显示，他汀类药物与冠状动脉总动脉粥样硬化体积进展较慢、斑块钙化增加有关［ 46 ］。冠状动脉斑块表型进展的定量评估方面，van Rosendael等［ 55 ］开展的多中心队列研究表明，他汀类药物的使用与冠状动脉粥样硬化向高密度钙转化的比率更高有关。Sun等［ 56 ］的研究显示，严格控制低密度脂蛋白胆固醇水平与钙化体积百分比增加有关。高强度他汀类药物联合前蛋白转化酶-枯草溶菌9抑制剂治疗78周后，采用CCTA分析冠状动脉钙化病变性质，结果显示，家族性高胆固醇血症患者的冠状动脉斑块负荷逆转，斑块稳定［ 57 ］。

2.稳定斑块向不稳定斑块转变：连续的CCTA影像资料证实，无论管腔狭窄程度或基线斑块形态如何，未随时间快速进展的病变很少诱发事件。斑块进展可能是早期动脉粥样硬化和斑块破裂之间的一个必经步骤［ 58 , 59 ］。相关研究显示，CCTA结合影像组学提高了对老年人群斑块快速进展及MACE的预测效果［ 60 ］。在老年人群中，基于CCTA分析得出的斑块钙化程度、脂质核心和血流储备的动态变化是稳定性冠心病向不稳定性冠心病转化的最重要预测因素［ 61 ］。可根据CCTA显示的斑块特征变化判断斑块进展速度，从而预测心血管不良事件发生风险，指导个性化评估及干预。

3.斑块表型与预后关系：CCTA显示的低密度斑块成分（CT值<30 HU）、正性重构（重构指数≥1.1）、点状钙化和“餐巾环”征是不稳定斑块的特征［ 62 ］，在组织学上对应薄纤维帽脂质斑块，与MACE的发生密切相关［ 63 ］。PARADIGM的子研究显示，钙化斑块是不良事件和疾病进展的标志物；而钙化斑块体积百分比增加是斑块稳定性的标志，心血管不良事件发生风险降低［ 64 ］。可以根据低密度斑块、“餐巾环”征和点状钙化识别高危斑块。筛查造成轻度狭窄的高危斑块并进行个体化干预或能更有效预防心血管事件。

4. CCS的预后改善：在SCOT-HEART研究中，4 146例患者被随机分成标准治疗组和标准治疗联合CCTA组。在未被诊断为冠心病心绞痛的患者中，标准治疗联合CCTA可以降低MACE的发生率（ P<0.001）。在接受CCTA检测患者中，第1年的冠状动脉血运重建率更高（ HR=1.21，95% CI 1.01~1.46， P=0.042），但在1年后有所降低（ HR=0.59，95% CI 0.38~0.90， P=0.015）；且该组患者在整个随访期间的预防性治疗率更高（ P<0.001）。研究结果显示，接受CCTA检查的冠心病患者能更好地进行预防性治疗，从而改善预后［ 3 ］。DISCHARGE研究显示，在具有稳定性胸痛的中危冠心病患者中，CCTA与冠状动脉造影组患者的远期预后结局相似（3.5年MACE发生率：2.1%比3.0%， P=0.100），经过CCTA辅助决策，患者手术并发症发生率明显较低，提示CCTA可用于CCS患者的风险分层和治疗决策制定，减少不必要的冠状动脉造影［ 65 ］。

CCTA可以同时无创性评估病变的狭窄程度和斑块特征，但斑块成像仍存在一些局限性。目前常用的64排螺旋CT的空间分辨率可达到0.5 mm，第3代双源2×96排CT可实现最大空间分辨率0.24 mm，时间分辨率高达66 ms。但是由于受到冠状动脉钙化所致线束硬化伪影的限制，CCTA会高估病变的狭窄程度。CCTA具有阴性预测值高、阳性预测值低的特点，适用于在门诊对于疑似冠心病人群进行筛查，可疑阳性患者进一步行负荷功能试验，避免让部分轻度狭窄患者接受冠状动脉造影检查。最新光子计数CT采用基于碲化镉的光子计数探测器的双源系统，空间分辨率达到110 μm，可精准评估严重钙化时冠状动脉狭窄、支架术后血管内腔情况。此外，需要进一步标准化软件平台测量方法和斑块定量指标的临界值。未来，需要更全面、更广泛、更可靠的数据来完善CCTA对冠状动脉粥样硬化评估的标准化和可重复性。人工智能在CCTA的影像学研究领域的运用日益广泛。在冠状动脉解剖、功能评价方面具有重要的潜在价值。可通过降低图像噪声及减少运动伪影提高图像质量、辅助心脏CT解剖结构自动分割、测定冠状动脉钙化积分、辅助冠状动脉狭窄和斑块的检测、评估心肌缺血CT-FFR、建立模型、改善风险预测等［ 66 ］。人工智能结合影像组学在CCTA中的运用也是影像学研究的热点。但是人工智能在实际临床应用中仍存在建模是否恰当、样本量不足以及过度拟合等问题［ 67 ］，需要严谨的试验（例如内外部评估、多中心前瞻性临床研究等）来评估其在真实世界中的表现。近年来心外膜脂肪、冠状动脉周围脂肪等评价心脏和冠状动脉炎症指标，被用于识别高危斑块的进展风险及指导一级和二级预防［ 68 ］。但需要注意的是，应用不同CT设备及不同管电压采集图像时，心外膜脂肪、冠状动脉周围脂肪的衰减会受到管电压等影响。因此，在多中心研究中，推荐使用相同的管电压和重建方法［ 69 ］。

CCS的发病率高、症状隐匿，部分可能演变成急性心肌梗死，其筛查、诊断及管理面临挑战。CCTA对于CCS的早期发现和治疗决策是一种准确可靠的方法。本专家共识充分结合国内外多部CCTA技术应用、临床路径专家共识及最新临床试验结果，就CCTA在CCS患者门诊筛查、进展风险预警、辅助药物及介入治疗策略制定等方面进行了较为详尽的阐述，以期改善患者临床预后，提高实际临床应用价值。

执笔专家：王亚斌（解放军总医院第二医学中心），王茜（山东大学齐鲁医院），孙婷（解放军总医院第二医学中心），郭权（阜外华中心血管病医院）

核心专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：曹丰（解放军总医院第二医学中心），陈绍良（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院），韩雅玲（解放军北部战区总医院），季福绥（北京医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），张梅（山东大学齐鲁医院），张运（山东大学齐鲁医院），赵世华（中国医学科学院阜外医院）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：卜军（上海交通大学医学院附属仁济医院），程翔（华中科技大学同济医学院），崔锦钢（中国医学科学院阜外医院），窦克非（中国医学科学院阜外医院），范利（解放军总医院第二医学中心），郭宁（西安交通大学第一附属医院），李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院），吕滨（中国医学科学院阜外医院），何鹏程（广东省人民医院），候静波（哈尔滨医科大学附属第二医院），梁春（海军军医大学附属长征医院），李牧蔚（阜外华中心血管病医院），李思进（山西医科大学第一医院），李俊峡（解放军总医院第七医学中心），李妍（空军军医大学附属唐都医院），李毅（解放军北部战区总医院），刘宏斌（解放军总医院第二医学中心），卢光明（解放军东部战区总医院），石蓓（遵义医科大学附属医院），史冬梅（首都医科大学附属北京安贞医院），王新江（解放军总医院第二医学中心），王效增（解放军北部战区总医院），徐凯（解放军北部战区总医院），徐磊（首都医科大学附属北京安贞医院），王海昌（西安国际医学中心），王琼（空军军医大学附属西京医院），吴雪萍（解放军总医院第二医学中心），杨伟宪（中国医学科学院阜外医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院），鄢华（武汉亚洲心脏病医院），曾春雨（陆军军医大学陆军特色医学中心），张俊杰（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院），张龙江（东部战区总医院），张申伟（郑州市第七人民医院），张萍（北京清华长庚医院）

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编辑：白洋

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引用 / 出处

中华医学会心血管病学分会中国老年医学学会中华心血管病杂志编辑委员会. 冠状动脉CT血管成像在慢性冠脉综合征的风险分层和诊疗中应用的专家共识[S/OL]. .