医养结合机构老年共病患者安全用药专家共识
［文献标识码］ A
DOI ： 10.3969/j ． issn.1674-3245.2021.06.002
在全球人口老龄化趋势迅速发展的背景下，我国人口老龄化形势也日益严峻。为积极应对人口老龄化带来的健康与疾病问题，国家将“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”作为重大战略任务，各地积极探索医养结合的有效模式，大力推动医养结合机构和医养结合服务高质量发展。医养结合机构不同于传统的医疗和养老机构，其具有入住人员老年共病多、自带药品和保健品多、提供服务的非医疗专业人员如护理员对医药知识了解少等“两多一少”的特点。尤其是入住老年人有较高的共病患病率，使得医疗决策变得更为复杂和困难，经常会出现多重用药、治疗不连续等问题，存在潜在的药物治疗风险［1］。因此，规范医养结合机构老年共病患者用药十分必要，须引起相关机构和人员的高度重视。
为提升医养结合机构老年共病安全用药水平及诊疗服务质量，维护老年人健康，国家重点研发计划项目-主动健康和老龄化科技应对专项“医养结合服务模式与规范的应用示范”（2020YFC2006100）项目组，联合医养结合支持解决方案研究子任务 “老年共病社区居家安全用药智能化管理研究”（2018YFC2002400）课题组及中国老年医学学会医养结合促进委员会组织专家，针对上述医养结合机构相对独特的特点及老年人用药存在的问题，在借鉴国内外相关研究、指南、共识及实践经验的基础上，经过反复研讨修订，制定了《医养结合机构老年共病患者安全用药专家共识》。本共识的目标人群为医养结合机构病情相对稳定的老年共病患者，如病情发生较大变化或罹患重症疾患应接受医疗机构专科治疗。
1 相关概念
医养结合机构（Institutions integrating medical and elderlycare services）：是指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构， 主要为入住机构的老年人提供生活照护、医疗、护理、康复、安宁疗护、心理精神支持等服务［2］。
老年人（Older adults）：是指60 岁及以上人群［3］。
老年共病（Older adults with comorbidity）：指2 种或2 种以上慢性病共存于同一个老年人的现象。这种慢性病不仅仅指老年人常见疾病，还包括老年人特有的老年综合征或老年健康问题（如跌倒、衰弱、睡眠障碍、营养不良、尿失禁、谵妄、抑郁以及药物成瘾等）［4］。
安全用药（Medication safety）：是合理用药的一部分，也是患者安全的重要内容。主要包括用药差错、用药风险、药物不良事件的识别、预防和处置［5］。
药物不良事件（Adverse drug events，ADE）：是指药物治疗过程中出现的不良临床事件［6］。
2 医养结合机构老年共病患者用药风险
2.1 病理生理因素 随着年龄的增长，老年人各器官的结构和功能发生退化，最终影响药物在体内代谢的各个过程。（1）吸收：部分老年人由于严重胃体萎缩性胃炎等因素，胃酸分泌减少，胃pH 升高，影响pH 依赖性药物的释放和吸收。老年人胃肠道蠕动减弱，影响药物的崩解和溶出，使其达峰时间延长，峰浓度降低；（2）分布：老年人体液总量减少，脂肪比例逐渐增加，血中白蛋白含量减少。因此水溶性药物的分布容积减少，血药浓度升高，可能引起药物不良反应；脂溶性药物的分布容积增多，血药浓度偏低，起效慢，作用持久，容易蓄积中毒；游离型药物浓度随之升高，药效增强；（3）代谢：肝脏重量和肝血流量随着衰老过程下降，老年人肝脏对药物的代谢能力降低，导致一些药物代谢和清除减慢，半衰期延长；（4）排泄：老年人随着肾实质重量的减少，表面积与容积也减少，肾小球滤过率降低，肾血流量也降低，肾脏对药物的排泄功能下降。
2.2 药物因素 老年共病患者常面临多重用药（Polypharmacy）问题，多重用药是指患者同时服用5 种及以上药物治疗［7 - 9］。入住疗养院或专业护理机构的老年人平均使用药品的品种数为3 \~ 14 种不等［10 - 12］。多重用药可导致多种不良的临床结局，包括：（1）药物不良事件（ADE）发生的风险增加，如认知和体能降低、跌倒风险增加［13 －16］；（2）不同药物间相互作用风险增加；（3）药物与疾病间发生相互作用的风险增加［17］。对于服用保健品的老年共病患者，也需注意部分保健品可能的潜在不良反应。
2.3 个人因素 部分老年人受认知等因素的影响，常出现服药依从性降低，增加了用药错误或ADE 的风险，如：（1）老年人视力、记忆力下降，对现代医学知识知晓度较低，常常对医嘱或药品说明书看不清楚、理解不到位，用药错误发生风险增加，如用错剂量或药物漏服或重复服用药物等［18 - 19］；（2）部
分老年人受 “是药三分毒”、“中药比西药安全” 等观念的影响，以及自认为“久病成医”，常会自行增减药量；（3）一些老年人盲目信奉保健品的夸大宣传， 用保健品来代替药物治疗；（4）老年人电子设备使用能力较弱，对智慧产品和服务的接受能力较差，接受远程医养结合服务时可能出现差错。
2.4 机构因素 我国医养结合机构目前正处于快速发展阶段，安全用药相关服务标准、管理规范等还有待进一步健全。目前多数医养结合机构存在以下不足：（1）机构内非医学专业的工作人员较多，如护理员等与老年人接触时间长，接受老年人咨询较多，因相关知识缺乏或不准确的回答可能会给老年人用药带来一定的风险；（2）老年人在照护环境转变的过程中，如从“医”到“养”、从“养”到“医”被收治机构的转变，照护者的转变等， 可能出现因交接不清导致的用药风险增加；（3）有些机构因条件限制或相关设施设备不健全，带来用药风险。如以“养”为主的医养结合机构，医学专业学科设置不健全或人员配备不足，无法提供多学科会诊及药学监护，药学服务的质量和效率受到影响。
3 老年共病患者用药警示剂型和药物
3.1 警示剂型风险点/建议
3.1.1 口服缓控释制剂 口服缓控释制剂咀嚼或研磨可能导致大量药物瞬间释放，增加不良反应，降低疗效持续时间。建议口服缓释制剂整片/粒服用， 部分可掰开药品应按说明书要求或遵医嘱使用；口服控释制剂应整片/粒服用；经管饲给药的患者，不应将缓控释制剂研磨，应改用即释的普通剂型。 3.1.2 口服泡腾片、泡腾颗粒 直接吞服会产生大量气体，引起呛咳，甚至造成窒息。建议用药时应使用推荐液体化开后服用。 3.1.3 含片、舌下片 咀嚼、吞服或同时含服其他药品等，会使其不能完全发挥药效或导致相互作用。建议用药时按要求含服，在药片完全溶解前不应进食、饮水。 3.1.4 肠溶制剂 掰开、嚼碎或研磨会导致肠溶衣膜破坏，影响药效发挥；进食影响胃内pH 从而影响肠溶剂释放。建议餐前 $30~\mathrm{min}$ 整片/粒服用，少数品种可按说明书要求使用推荐液体化开后服用。 3.1.5 口服混悬剂 使用前未充分振摇可导致剂量不均，药物沉积在底部导致末次剂量过大。建议使用前充分振摇。3.1.6 注射剂 （特指胰岛素等可供患者自行皮下注射制剂）此类制剂多对温度敏感，保存不当可能影响疗效；重复使用针头可能会导致剂量不准确、针头污染、注射部位疼痛等。建议拆封前冷藏保存， 部分制剂使用后短期内可室温避光保存，具体保存方法严格遵循说明书；用药时每次使用一次性针头，严禁装置混用或重复使用针头。 3.1.7 吸入剂 吸入装置使用不规范、吸气流速不足等可影响药物吸入剂量从而影响疗效。建议做好医务人员吸入剂规范使用培训，用药前对老年人进行评估，根据老年人使用装置的能力和偏好选择适合其使用的装置；对患者、家属和护理员做好用药宣教，确保其掌握使用方法；推荐患者记录每日吸入药物情况。3.1.8 贴剂 使用部位不当可导致局部刺激，受热可能导致药物释放和吸收速率增加。建议除治疗皮肤黏膜创伤的贴剂外，其他贴剂不应在破损或有皮肤问题的部位使用，用药时应保证使用部位清洁无毛发；部分药品应参考说明书，避免使用部位受热及短期内在同一部位重复使用。 3.1.9 眼用制剂 单次剂量不易控制，且贮存不当易导致污染或变质，直接用手涂抹易导致二次污染。建议用药时勿将瓶口直接接触眼睛、眼周、手指及其他物体表面；如需使用多种眼用制剂，每种药品应间隔一段时间使用。 3.1.10 栓剂 可出现置入深度不符合要求、阴道和直肠栓使用部位混淆等问题；不当操作可导致黏膜损伤；药物在腔道停留时间不足，药效不能充分发挥。建议注意安全应用的方法；使用后需保证药物在腔道内保持一定时间。 3.2 警示药物风险点/建议 老年共病患者用药品种繁多、药物风险点各异，在借鉴国内外研究以及药品说明书的基础上，对老年共病患者所用的存在严重、易发风险的药物提示风险或给出用药建议。（详见附表）对于新上市的、安全性和疗效方面临床资料较少的药物，应严格把握用药指征，谨慎使用。 3.2.1 抗精神病药 多具有抗胆碱能活性，可能诱发或加剧低钠血症，谵妄、意识障碍等中枢神经系统（CNS）不良反应，低血压，锥体外系症状，迟发性运动障碍，代谢综合征、高催乳素血症等。建议用药前应综合评估患者个体因素以及药物不良反应，选择合适的抗精神病药物；此类药物通常不用于改善痴呆患者的精神行为症状。 3.2.2 抗抑郁药 三环类具有过度镇静、强抗胆碱能活性、心脏传导异常、低钠血症等不良反应；5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）具有嗜睡、体重增加、口干、5-羟色胺综合征、加重或诱发低钠血症等不良反应， 部分药物是肝细胞色素P450 酶（CYP450）抑制剂，与经该酶代谢的药物有相互作用。建议用药前应告知患者风险， 不应将三环类药物作为一线抗抑郁药，SSRIs 和SNRIs 应从小剂量开始使用。 3.2.3 镇静催眠药 会产生CNS 不良反应，如长时间镇静、意识障碍、认知功能障碍、谵妄、损害平衡能力，增加跌倒、交通事故的风险，长期使用可出现耐受性和依赖性，突然停药可出现戒断反应。建议此类药物可在失眠的认知行为治疗无效时用于短期失眠治疗。 3.2.4 抗癫痫药 由于抗癫痫药药理特性存在诸多不同，不良反应差异较大，可有低钠血症、骨软化症、皮疹等不良反应，严重不良反应有Stevens-Johnson 综合征（SJS）、中毒性表皮坏死综合征（TEN）。建议医师在处方这些药物时注意不同药物的特性，个体化用药。 3.2.5 抗帕金森药 该类药物种类较多， 不良反应差异较大。建议从小剂量开始滴定，个体化治疗，不可突然停药。3.2.6 抗老年痴呆药 改善痴呆患者认知功能障碍的药物主要有胆碱酯酶抑制剂和美金刚，安全性较好，可出现胃肠道反应、头晕等不良反应；扩血管类药物循证依据不足。建议根据痴呆类型个体化选药，从小剂量开始逐渐增加剂量。3.2.7 抗栓药（抗血小板药和抗凝药） 常见的不良反应是出血；与许多药物甚至食物存在相互作用，合用可出现血药浓度升高或降低，增加潜在的出血或栓塞风险。建议用药前评估患者出血、缺血风险，肝肾功能，合并用药等情况，在专科医生的指导下个体化用药。 3.2.8 抗心律失常药 具有多种电生理学作用，既可以抗心律失常，也存在潜在的致心律失常作用。建议结合不同患者和不同药物的特点来选择药物。 3.2.9 降压药 可导致头晕、低血压，增加跌倒风险。建议在对老年人进行生活方式干预的前提下，评估其风险及获益，制定个体化降压目标以及降压方案， 避免使用中枢类降压药。 3.2.10 扩血管药 有低血压风险，可致晕厥、跌倒。建议从小剂量开始应用，用药期间监护不良反应。 3.2.11 降糖药 有低血糖风险，特别是胰岛素和磺脲类胰岛素促泌剂。建议关注肝肾功能、心脏功能、并发症等因素，优先选择低血糖风险较低、可以改善糖尿病并发症预后的药物。 3.2.12 非甾体类抗炎药 增加消化道出血或消化道溃疡的风险，可能促进液体潴留或加剧心力衰竭，加重高血压，增加急性肾损伤和肾功能减退的风险。建议尽量避免长期应用。3.2.13 阿片类镇痛药 可能导致过度镇静、呼吸抑制，长期使用可导致便秘、成瘾性等问题，个体差异大。建议根据疼痛程度、年龄以及镇痛药服用史决定用药剂量；便秘不能随着长期应用而耐受，用药期间可增加膳食纤维和液体摄入，酌情使用缓泻剂等。 3.2.14 抗感染药物 可导致过敏反应，胃肠道反应，二重感染等，部分药物具有肾毒性、耳毒性、肝酶升高等风险。建议在有明确预防或治疗指征时使用，优选安全、窄谱的抗菌药物，并根据肝肾功能、病原体、药代药动学参数等调整剂量。3.2.15 抗胆碱能活性药物 不良反应多，尤其是老年人容易出现认知障碍、视物模糊、尿潴留、心动过速等情况。建议
在有资质的医务人员指导下使用，应尽量避免老年人使用强抗胆碱能类药物，减少抗胆碱能药物的品种数。见表1。
4 医养结合机构老年共病患者安全用药原则
4.1 优先考虑非药物治疗 能通过改善生活方式解决的健康问题，可优先考虑非药物治疗。如果通过非药物治疗不能得到有效控制时，应给予适当的药物治疗，但期间仍不能中断生活方式的干预。 4.2 充分权衡用药利弊 选用药物时要明确用药指征，了解其肝、肾、心、脑功能状态和机体代偿状态以及疾病史，评估获益与风险，优先选择获益最大、损害最小且有助于改善患者生活质量的药物治疗方案。对于接受姑息治疗与安宁疗护的老年共病患者，应参照《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》中的用药原则［20］。 4.3 避免高风险药品 根据本共识中警示剂型和药物风险提示，做好用药评估和风险防范。也可参考国内外文献、指南、共识、老年处方质量评价工具如《老年人潜在不当用药Beers 标准》、《中国老年人潜在不适当用药判断标准》等以及药品说明书。若临床有可替代的药品，应尽量避免使用高风险药物［21-28］；必须使用高风险药物时，应指导老年人严格遵医嘱服药。 4.4 制定个体化给药方案 老年人个体差异大， 应对老年人进行综合评估，根据患者具体生理病理状况制定个体化给药方案。对于安全指数较小、个体差异较大的药物，有条件的应进行血药浓度监测。对于在不同基因型之间药效药动学存在显著性差异的药物，推荐进行药物相关基因检测指导临床用药。 4.5 全程用药教育 应对患者及照护者进行充分的全程用药教育，尤其是在新开具医嘱和出院等重点环节。应保证其掌握药品正确使用方法，遵照说明书或医嘱使用、储存药品，知晓风险防范措施；同时可以使用经过设计的标签、药盒或建立用药日程表等方式来提高患者的依从性。应当加强健康知识宣教，提高患者健康素养和用药知识。
表1 抗胆碱能活性药物
|抗胆碱能活性|药物类别|药物| |---|---|---| ||抗毒蕈碱药 黄酮哌酯、奥昔布宁、索利那新、托特罗定、阿托品(不包括眼用）、颠茄生物碱、东若碱(不包括眼用)、后马托品(不包括眼用)、|| ||第一代抗组胺药|丙胺太林| |||氯苯那敏、苯海拉明（口服）异丙嗪| || 抗精神病药 抗抑郁药 |氯丙嗪、氯氮平、奥氮平奋乃静a| |||阿米替林氯米帕明多塞平(>6mg）帕罗西汀| || 抗帕金森病的药物 第二代抗组胺药 | 苯海索 非索非那定、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪 | |||| || H2 受体拮抗剂 抗精神病药 |西米替丁、法莫替丁| |||氟哌啶醇、喹硫平、利培酮| || 抗抑郁药 苯二氮卓类 |多塞平(≤6 mg）、曲唑酮等| ||阿片类镇痛药|氯硝西泮、三唑仑| |||可待因、芬太尼、哌替啶、羟考酮、吗啡、曲马多| || 抗帕金森病的药物 抗癫痫药 |金刚烷胺、溴隐亭、恩他卡朋| |||奥卡西平、卡马西平| ||肌松药|巴氯芬、美索巴莫| ||其他|洛派丁胺、多潘立酮|
a 注：为部分研究认为其抗胆碱能活性较弱
4.6 加强药学监护 建立药物不良反应上报制度及流程。在老年人用药期间，应进行药学监护，监测并记录患者用药情况和病情变化。若患者出现新的症状，应展开分析讨论确定是否为ADE，并对患者所用药物作回顾和评价，确定ADE的严重程度和可能涉及的药品，并在此基础上进行及时、合理的处理。
5 医养结合机构老年共病患者安全用药管理
5.1 建立安全用药团队 医养结合机构老年共病患者安全用药涉及药品的流通、使用等多个环节，需要多学科、多方面人员，如多学科医师、药师、护士、护理员、患者及家属，以及机构管理人员等的共同配合［29-32］。应建立安全用药团队，加强成员之间相互协调、相互服务，共同完成复杂的任务。
5.2 规范管理程序 建立规范的药品管理制度和标准操作流程（Standard operating procedure，SOP）。主要应涵盖：处方管理，抗菌药物管理，特殊药品、高危药品、易混淆（听似、看似）药品管理，自备药管理，身份识别，医嘱的开具、审核、查对、执行，安全给药，处方点评，前置审核，用药监测及ADE上报等。医师应按照《处方管理办法》相关规定开具处方；药师严格遵守“四查十对”，并做好药学监护；护士严格按照“医嘱转抄和执行制度及流程”，认真核对、遵医嘱正确给药。规范化药物治疗流程可参考图1。
5.3 加强机构信息化建设 加强医养结合机构信息化建设，实现老年共病患者安全用药的高效率管理。有条件的单位可使用处方前置审核系统识别潜在不适当处方，使用ADE监测系统在医院信息管理系统中搜索识别发生ADE 的患者并上报，使用信息化循证医学工具来助力临床决策。
5.4 建立老年人用药档案 建议机构为老年共病患者建立完整的用药档案［33］。内容应包括患者的个人基本信息、所患疾病、过敏史、所用药物及用法用量、ADE 发生情况、用药分析等，便于掌握患者的用药信息，提供个体化的药学服务。当
患者照护环境转变时，应当做好药学服务的交接工作，保证连续性。
5.5 开展药物重整服务 药物重整是指药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料等方式，了解患者用药情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整的过程［34］。药物重整可以帮助患者合理用药，减少遗漏、重复、用药错误现象，节约经济支出，同时减少ADE 的发生，改善生活质量。
5.6 贯彻人文药学理念 应强化人文药学管理理念，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权，确保患者的最大获益。将“以人为本”的理念贯穿在安全用药工作的始终，加强药师、医师、护士、患者及照护者等之间的沟通与配合，构建和谐的医疗环境。对于疾病终末期患者，应在保障其舒适和尊严、提高生活质量的基础上，尽可能避免药物治疗使其承受更多的身心痛苦。
5.7 强化非医疗专业人员的管理 医养结合机构中护理员等非卫生专业技术人员较多，应高度关注其在老年共病患者用药安全中的作用［35］。非卫生专业技术人员安全用药知识相对欠缺，但与老年共病患者密切接触，应加强对该类人员用药知识的培训和宣教，提高安全用药意识，在专业医务人员的指导下协助老年人用药。
综上， 基于我国医养结合机构的现状及潜在的用药风险，尤其是较为突出的老年共病多、自带药品和保健品多、非医疗专业人员医药知识了解少的“两多一少”的特点，对医养结合机构老年共病患者安全用药进行规范化管理，有利于减少药品不良事件的发生，提高患者用药的依从性，改善临床结局和生活质量，提高医养结合机构安全用药水平。随着我国医养结合服务模式及医养结合机构建设的不断发展和进步，医养结合机构老年共病患者安全用药共识在将来定会进一步更新和完善，更好地保障老年共病患者的用药安全。
 图1 医养结合机构规范化药物治疗流程图
附表老年共病患者警示药物风险点和建议
|药物|风险点|建议|| |---|---|---|---| |抗精神病药物|||| |氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利|为第一代抗精神病药物(FGA)。FGA可导致锥体外系反应(EPS）、迟发|有条件情况下不作为首选。|| ||性运动障碍(TD)、QT间期延长、代谢综合征等。||| |利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平|为第二代抗精神病药物(SGA)。SGA 导致EPS 及 TD 风险较 FGA 小,利|可作为首选(除氯氮平)。|| ||培酮在 SGA 中 EPS 最为突出,喹硫平、氯氮平 EPS 风险低;QT 间期延长|可作为首选(除氯氮平)。|| || 风险常为轻度;SGA 最突出的不良反应是体重增加和对代谢的影响,以 奥氮平和氯氮平为著;氯氮平还可导致粒细胞缺乏和惊厥发作。 |可作为首选(除氯氮平)。|| |抗抑郁药物|||| |丙咪嗪、多塞平、阿米替林| 为三环类抗抑郁药。此类药物具有过度镇静、强抗胆碱能活性、心脏传 导异常、低钠血症等不良反应。 |通常不作为首选。|| ||氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林为5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。此类药物安全性较好,可导致嗜睡、可作为抑郁的初始一线治疗,从小剂量开始||| ||体重增加、口干、5-羟色胺综合征,加重或诱发低钠血症,氟西汀和帕罗使用,禁用于前两周内使用过单胺氧化酶抑||制剂(MAOI)的患者。| ||西汀是CYP2D6的强效抑制剂，与其他药物有潜在相互作用。||| |度洛西汀、文拉法辛| 为 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。这类药物最常见的从小剂量开始使用,可与食物同服以减轻恶 不良反应是恶心,其他包括头晕、出汗、血压升高(除度洛西汀)、低钠血 | 心,用药前和期间推荐评估血压,禁用于前 两周内使用过 MAOI 的患者。 || || 症、出血、骨质吸收,度洛西汀是CYP2D6 的中效抑制剂,可能与其他药物 存在潜在相互作用。 ||| |米氮平| 为非典型抗抑郁药。存在口干、嗜睡、镇静、食欲和体重增加、低钠血症 的风险。 |小剂量开始滴定,不可突然停药。|| |镇静催眠药|||| |地西泮、阿普唑仑| 为苯二氮卓类(BZDs)。有加重呼吸衰竭的风险,突然停药可能出现戒断 综合征。 |避免长期使用。|| |唑吡坦、右佐匹克隆|为非苯二氮卓类。半衰期相对较短、一般不产生日间困倦,依赖性较|尽可能短期使用。|| |抗癫痫药|BZDs 低,停药后可出现一过性失眠反弹。||| |卡马西平|可导致头晕、皮疹和低钠血症;可能危及生命的严重不良反应有 Stevens-治疗前和期间监测全血细胞计数,用药后推||| ||Johnson 综合征(SJS）、中毒性表皮坏死综合征(TEN）、骨髓抑制;该药由荐监测卡马西平血清浓度,有条件的机构推|荐进行 HLA-B*1502 等位基因筛查。|| || CYP3A4 代谢,是CYP酶系强效广谱诱导剂,和其他药物有潜在相互作 用用。 ||| |奥卡西平|可导致头晕、皮疹和低钠血症(往往为轻度)。| 有遗传风险的人群推荐进行 HLA-B*1502 等位基因筛查。 || |苯妥英钠| 具有神经系统不良反应、贫血、骨软化症、跌倒,中毒与治疗剂量接近;是 CYP 酶系的广谱诱导剂,和其他药物存在潜在相互作用,与磺胺甲唑/ 甲氧苄啶(SMZ-TMP)联用时,中毒风险增加。 |使用较低剂量并频繁监测血药浓度。|| |苯巴比妥|身体依赖性强,易耐药性,低剂量时有更大的中毒风险。是CYP酶系的|监测血药浓度,长期应用停药时应逐渐减|| |左乙拉西坦、加巴喷丁、普瑞巴林|广谱诱导剂,和其他药物存在潜在相互作用。|应根据肾功能调整剂量。|| |抗帕金森药物|肾功能减退时,中枢神经系统(CNS)不良反应增加。||| |司来吉兰|为 MAOI。此类药物可导致恶心、头痛、失眠等。||| ||| 推荐用于早期帕金森(PD),避免与 SSRIs/ SNRIs、三环类和四环类抗抑郁药联用,司来 吉兰不宜在傍晚以后服用。 || |恩他卡朋|为儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂(COMTIs)。主要有腹泻、头痛、多汗、口|恩他卡朋需与复方左旋多巴同服,单用无|| |金刚烷胺| 干、腹痛、尿色变黄等反应。 网状青斑、踝部水肿。 | 肾功能不全、癫痫、肝病患者慎用。 || ||||| |普拉克索| 为多巴胺受体激动剂(DAs)。具有恶心、直立性低血压、嗜睡、神经系统 不良反应等。 |小剂量开始滴定。|| |复方左旋多巴|恶心、嗜睡、头晕、头痛,严重不良反应有意识模糊、幻觉等精神症状和直活动性消化性溃疡、青光眼、精神病患者慎|用。|| |苯海索|立性低血压。||| |抗老年痴呆药|为抗胆碱能药。容易出现认知损害、口干、尿潴留等。|应避免老年人使用。|| |多奈哌齐|为胆碱酯酶抑制剂。常见胃肠道反应、头晕。||| |美金刚|常见头晕。||| |二氢麦角碱、尼麦角林、已酮可可碱|疗效不确切,用药风险大于获益，| 小剂量开始滴定。 不推荐。 ||
|药物|风险点|建议| |---|---|---| |抗血小板药物||| |阿司匹林| 凝药物联用增加出血风险。 |上消化道出血,必要时可联合质子泵抑制剂等药物。| |||| |氯吡格雷、替格瑞洛|| 为P2Y12受体抑制药。主要不良反应为出血,替格瑞洛较氯吡格雷有更使用氯吡格雷时,如CYP2C19基因为慢代谢型,考虑 使用其他 P2Y12受体抑制药代替;替格瑞洛用于心 动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者时应慎重。 | |双嘧达莫|口服短效制剂可能引起直立性低血压。|低血压患者慎用。| |西洛他唑|对于老年心力衰竭者可能大于利。|注意监护心绞痛症状。| |抗凝药||| |华法林| 与胺碘酮、环丙沙星、大环内酯类(不含阿奇霉素）、SMZ-TMP、非甾体抗炎 药等联用时,出血风险增加。 |监测INR,个体化给药,注意药物间相互作用。| |达比加群、利伐沙班|用于严重肾功能不全时的证据不足。| 建议我国老年人使用小剂量,严重肾功能不全时慎用 或禁用。 | |磺达肝癸钠、依诺肝素|在严重肾功能不全时,出血风险增加。|| |抗心律失常药||应根据肾功能调整剂量。| |地高辛|与胆碱酯酶抑制剂联用存在心脏传导阻滞、晕厥的风险。| 不应用作心房颤动的一线药物;避免大剂量;建议监 测血药浓度。 | |普罗帕酮|可致心脏传导阻滞，心动过缓。|小剂量开始滴定。| |地尔硫卓、维拉帕米| 与胆碱酯酶抑制剂联用存在心脏传导阻滞、晕厥的风险;可能加剧液体潴 留或心力衰竭;维拉帕米可加重便秘。 |小剂量开始滴定。| |胺硬酮同||| ||| 可导致血压下降、对甲状腺功能有影响。Q-T间期延长,可致尖端扭转性不应用作心房颤动的一线药物,除非心室严重肥厚合 并心力衰竭而心律控制优于心室率控制时;注射剂应 在心电监护下使用。 | |决奈达隆|用于永久性心房颤动患者和心力衰竭患者预后差。| 避免用于永久性房颤或NYHA分级为IV级或近期出 现失代偿需要住院的症状性心力衰竭者。 | |降压药|为α受体拮抗药。可导致体位性低血压。|通常不作为首选。| |特拉唑嗪||| |美托洛尔、比索洛尔| 为β受体阻滞剂。可降低心率,会增加支气管痉挛的风险;可掩盖低血糖 症状；与胆碱酯酶抑制剂联用存在心脏传导阻滞、晕厥的风险。 | 唐严重心动过缓、病态窦房结综合征、二度或三度房室 传导阻滞禁用。 | |氢氯噻嗪|为噻嗪类利尿剂。可导致低钾血症,加重痛风。|小剂量开始使用,痛风和严重肾功能不全禁用。| ||卡托普利、依那普利、培哚普利、为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)。可增加低血压、高钾血症、急性肾|双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全禁用。| |贝那普利、赖诺普利、雷米普利|损伤风险,引起干咳,罕见血管神经性水肿。|| |缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、|为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)。可增加低血压、高钾血症、急性肾损|双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全禁用。| |厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦|伤风险,罕见血管神经性水肿。|| |硝苯地平、氨氯地平、非洛地平|| 为二氢吡啶类钙通道阻滞剂。此类常见头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳耐受性较好,适用范围广,降压作用强,老年单纯收缩 期高血压尤为适用。 | |降糖药||| |胰岛素|可能导致过敏反应、低血糖反应,注射部位容易脂肪萎缩、脂肪增生。|使用时方案中需包含基础胰岛素。| |达格列净| 为钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂。此类药物导致低血压风险升高,易避免用于频发尿路感染、具有酮症酸中毒易感因素患 发生泌尿生殖系统感染。 || |二甲双胍|主要为胃肠道反应。|使用期间如需使用碘造影剂,需按要求停用二甲双| |格列本脲、格列美脲||取| || 为磺脲类胰岛素促泌剂。此类药物老年人严重持续低血糖的风险较高， 可导致体重增加。 |值用。| |瑞格列奈|为非磺脲类胰岛素促泌剂。此类药物常见不良反应为低血糖(较磺脲类|通常在餐前15 min 内服用。| |吡格列酮|轻)和体重增加。|| |激素类|为噻唑烷二酮类降糖药。此类药物可能促进液体潴留或加剧心力衰竭。|慎用。| |糖皮质激素|长期全身应用可能产生多种健康问题,如类库欣综合征、感染、骨质疏松、|慎用。| |雌激素|神经症状等。|| ||可增加静脉血栓栓塞风险。|慎用。| |甲地孕酮|可增加静脉血栓栓塞风险。|慎用。| |雄激素|可能产生心脏问题。|慎用。|
|药物|风险点|建议| |---|---|---| |非笛体类抗炎药(NSAIDs)||| |吲哚美辛|在所有NSAIDs中不良反应最强，且可能产生不良的CNS 影响|慎用。| |塞来昔布| 为COX-2选择性NSAIDs。此类药物胃肠道反应较非选择性NSAIDs小,会增加 心血管病血栓风险及心肌梗死、脑卒中的风险。 |心血管血栓风险患者慎用。| |抗痛风药||| |秋水仙碱|具有胃肠、神经肌肉、骨髓毒性。|肾功能不全时应减少剂量。| |苯溴马隆| 为促尿酸排泄药。此类药物可诱发痛风发作、胃肠道反应、尿酸性尿石病、肝毒 性 |肾功能重度损害时应避免。| |非布司他|可能出现肝功能检验结果异常,具有潜在的心血管毒性。| 注意监护患者是否有心肌梗死或卒中迹象。 HLA-B*5801阳性者慎用。 | |别嘌醇| 皮疹、白细胞减少、血小板减少，可出现严重的药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和 全身症状(DRESS）SJS、TEN。 | 注意监护患者是否有心肌梗死或卒中迹象。 HLA-B*5801阳性者慎用。 | |消化系统疾病用药|| 注意监护患者是否有心肌梗死或卒中迹象。 HLA-B*5801阳性者慎用。 | |奥美拉唑| 为质子泵抑制剂。此类药物长期、大剂量使用有艰难梭菌感染、骨质疏松等风 险 |尽量避免长期大剂量使用。| |西咪替丁| 为 H2 受体拮抗剂。此类药物可能导致精神状态异常,可诱发或恶化妄。 可能引起EPS,使帕金森病症状恶化。 |值用。| |甲氧氯普胺||值用。| |阿片类镇痛药||| ||可加重便秘,可能引起共济失调、CNS 不良反应,增加跌倒风险;与苯二氮卓类、|慎用。| |曲马多| 加巴喷丁、普瑞巴林联用时增加过度镇静相关的不良反应的风险。 可能加剧或导致低钠血症;肾功能不全时,CNS不良反应增加。 |CYP2D6超快代谢者不宜使用。| |可待因|可导致共济失调,增加跌倒风险。|CYP2D6超快代谢者不宜使用。| |赈替啶|可能诱发或恶化妄。|慢性重度疼痛的癌症晚期患者不宜使用本药。| |抗感染药||| |阿米卡星|为氨基糖苷类。此类具有耳、肾不良反应。|慎用。| |呋喃妥因|具有潜在的肺、肝不良反应,且可引起周围神经病变。|避免用于严重肾功能不全者。| |SMZ-TMP|老年人发生骨髓抑制、严重皮疹风险增加,在肾功能下降时，与ACEIs或ARBs|慎用。| |左氧氟沙星|同用,高钾血症的风险增加。|| ||为氟喹诺酮类。此类药物可导致血糖异常改变,神经系统不良反应，心脏不良反|值用。| |平喘药| 为茶碱类。此类药物治疗剂量和中毒剂量接近,可致快速性心律失常,与西咪替 丁、环丙沙星联用时风险增加。 |推荐进行血药浓度监测。| |茶碱||| |抑制骨吸收药|为双麟酸盐。此类药物可导致上消化道疾病复发或加重。|| |阿仑麟酸钠|| 应每日首次进食或饮水前半小时使用，使用后 避免躺卧。 |
共识起草：郑鹏远，杨长春，杨庭树专家组成员（按汉语拼音排序）：陈琼（中南大学湘雅医院）、侯惠如（解放军总医院）、胡建中（中南大学湘雅医院）、华琦（首都医科大学宣武医院）、焦顺昌（解放军总医院）、李瑶盖（成都青城山国际颐养中心）、刘迟（复旦大学华山医院静安分院）、母义明（解放军总医院）、时磊（郑州大学第五附属医院）、孙强三（山东大学附属第二医院）、王延虹（郑州大学第五附属医院）、王伟民（北京大学人民医院）、王乐丰（首都医科大学朝阳医院）、吴本俨（解放军总医院）、吴卫平（解放军总医院）、吴秀萍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、吴学勇（复旦大学华山医院静安分院）、解立新（解放军总医院）、杨长春（解放军总医院）、杨庭树（解放军总医院）、袁慧丽（郑州大学第五附属医院）、章亚非（沈阳中置盛京老年医院）、张赞玲（中南大学湘雅医院）、郑鹏远（郑州大学第五附属医院）
秘书：李军伟、宋玮娟、李立国（郑州大学第五附属医院）、沈晨、孟文文（解放军总医院）、程丽红（中国老年医学学会）、盛建恒（《中华保健医学杂志》编辑部）
参考文献
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| 抗胆碱能活性 | 药物类别 | 药物 |
|---|---|---|
| 抗毒蕈碱药 黄酮哌酯、奥昔布宁、索利那新、托特罗定、阿托品(不包括眼用）、颠茄生物碱、东若碱(不包括眼用)、后马托品(不包括眼用)、 | ||
| 第一代抗组胺药 | 丙胺太林 | |
| 氯苯那敏、苯海拉明（口服）异丙嗪 | ||
| 抗精神病药 抗抑郁药 | 氯丙嗪、氯氮平、奥氮平奋乃静a | |
| 阿米替林氯米帕明多塞平(>6mg）帕罗西汀 | ||
| 抗帕金森病的药物 第二代抗组胺药 | 苯海索 非索非那定、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪 | |
| H2 受体拮抗剂 抗精神病药 | 西米替丁、法莫替丁 | |
| 氟哌啶醇、喹硫平、利培酮 | ||
| 抗抑郁药 苯二氮卓类 | 多塞平(≤6 mg）、曲唑酮等 | |
| 阿片类镇痛药 | 氯硝西泮、三唑仑 | |
| 可待因、芬太尼、哌替啶、羟考酮、吗啡、曲马多 | ||
| 抗帕金森病的药物 抗癫痫药 | 金刚烷胺、溴隐亭、恩他卡朋 | |
| 奥卡西平、卡马西平 | ||
| 肌松药 | 巴氯芬、美索巴莫 | |
| 其他 | 洛派丁胺、多潘立酮 |
| 药物 | 风险点 | 建议 | |
|---|---|---|---|
| 抗精神病药物 | |||
| 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利 | 为第一代抗精神病药物(FGA)。FGA可导致锥体外系反应(EPS）、迟发 | 有条件情况下不作为首选。 | |
| 性运动障碍(TD)、QT间期延长、代谢综合征等。 | |||
| 利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平 | 为第二代抗精神病药物(SGA)。SGA 导致EPS 及 TD 风险较 FGA 小,利 | 可作为首选(除氯氮平)。 | |
| 培酮在 SGA 中 EPS 最为突出,喹硫平、氯氮平 EPS 风险低;QT 间期延长 | 可作为首选(除氯氮平)。 | ||
| 风险常为轻度;SGA 最突出的不良反应是体重增加和对代谢的影响,以 奥氮平和氯氮平为著;氯氮平还可导致粒细胞缺乏和惊厥发作。 | 可作为首选(除氯氮平)。 | ||
| 抗抑郁药物 | |||
| 丙咪嗪、多塞平、阿米替林 | 为三环类抗抑郁药。此类药物具有过度镇静、强抗胆碱能活性、心脏传 导异常、低钠血症等不良反应。 | 通常不作为首选。 | |
| 氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林为5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。此类药物安全性较好,可导致嗜睡、可作为抑郁的初始一线治疗,从小剂量开始 | |||
| 体重增加、口干、5-羟色胺综合征,加重或诱发低钠血症,氟西汀和帕罗使用,禁用于前两周内使用过单胺氧化酶抑 | 制剂(MAOI)的患者。 | ||
| 西汀是CYP2D6的强效抑制剂，与其他药物有潜在相互作用。 | |||
| 度洛西汀、文拉法辛 | 为 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。这类药物最常见的从小剂量开始使用,可与食物同服以减轻恶 不良反应是恶心,其他包括头晕、出汗、血压升高(除度洛西汀)、低钠血 | 心,用药前和期间推荐评估血压,禁用于前 两周内使用过 MAOI 的患者。 | |
| 症、出血、骨质吸收,度洛西汀是CYP2D6 的中效抑制剂,可能与其他药物 存在潜在相互作用。 | |||
| 米氮平 | 为非典型抗抑郁药。存在口干、嗜睡、镇静、食欲和体重增加、低钠血症 的风险。 | 小剂量开始滴定,不可突然停药。 | |
| 镇静催眠药 | |||
| 地西泮、阿普唑仑 | 为苯二氮卓类(BZDs)。有加重呼吸衰竭的风险,突然停药可能出现戒断 综合征。 | 避免长期使用。 | |
| 唑吡坦、右佐匹克隆 | 为非苯二氮卓类。半衰期相对较短、一般不产生日间困倦,依赖性较 | 尽可能短期使用。 | |
| 抗癫痫药 | BZDs 低,停药后可出现一过性失眠反弹。 | ||
| 卡马西平 | 可导致头晕、皮疹和低钠血症;可能危及生命的严重不良反应有 Stevens-治疗前和期间监测全血细胞计数,用药后推 | ||
| Johnson 综合征(SJS）、中毒性表皮坏死综合征(TEN）、骨髓抑制;该药由荐监测卡马西平血清浓度,有条件的机构推 | 荐进行 HLA-B*1502 等位基因筛查。 | ||
| CYP3A4 代谢,是CYP酶系强效广谱诱导剂,和其他药物有潜在相互作 用用。 | |||
| 奥卡西平 | 可导致头晕、皮疹和低钠血症(往往为轻度)。 | 有遗传风险的人群推荐进行 HLA-B*1502 等位基因筛查。 | |
| 苯妥英钠 | 具有神经系统不良反应、贫血、骨软化症、跌倒,中毒与治疗剂量接近;是 CYP 酶系的广谱诱导剂,和其他药物存在潜在相互作用,与磺胺甲唑/ 甲氧苄啶(SMZ-TMP)联用时,中毒风险增加。 | 使用较低剂量并频繁监测血药浓度。 | |
| 苯巴比妥 | 身体依赖性强,易耐药性,低剂量时有更大的中毒风险。是CYP酶系的 | 监测血药浓度,长期应用停药时应逐渐减 | |
| 左乙拉西坦、加巴喷丁、普瑞巴林 | 广谱诱导剂,和其他药物存在潜在相互作用。 | 应根据肾功能调整剂量。 | |
| 抗帕金森药物 | 肾功能减退时,中枢神经系统(CNS)不良反应增加。 | ||
| 司来吉兰 | 为 MAOI。此类药物可导致恶心、头痛、失眠等。 | ||
| 推荐用于早期帕金森(PD),避免与 SSRIs/ SNRIs、三环类和四环类抗抑郁药联用,司来 吉兰不宜在傍晚以后服用。 | |||
| 恩他卡朋 | 为儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂(COMTIs)。主要有腹泻、头痛、多汗、口 | 恩他卡朋需与复方左旋多巴同服,单用无 | |
| 金刚烷胺 | 干、腹痛、尿色变黄等反应。 网状青斑、踝部水肿。 | 肾功能不全、癫痫、肝病患者慎用。 | |
| 普拉克索 | 为多巴胺受体激动剂(DAs)。具有恶心、直立性低血压、嗜睡、神经系统 不良反应等。 | 小剂量开始滴定。 | |
| 复方左旋多巴 | 恶心、嗜睡、头晕、头痛,严重不良反应有意识模糊、幻觉等精神症状和直活动性消化性溃疡、青光眼、精神病患者慎 | 用。 | |
| 苯海索 | 立性低血压。 | ||
| 抗老年痴呆药 | 为抗胆碱能药。容易出现认知损害、口干、尿潴留等。 | 应避免老年人使用。 | |
| 多奈哌齐 | 为胆碱酯酶抑制剂。常见胃肠道反应、头晕。 | ||
| 美金刚 | 常见头晕。 | ||
| 二氢麦角碱、尼麦角林、已酮可可碱 | 疗效不确切,用药风险大于获益， | 小剂量开始滴定。 不推荐。 |
| 药物 | 风险点 | 建议 |
|---|---|---|
| 抗血小板药物 | ||
| 阿司匹林 | 凝药物联用增加出血风险。 | 上消化道出血,必要时可联合质子泵抑制剂等药物。 |
| 氯吡格雷、替格瑞洛 | 为P2Y12受体抑制药。主要不良反应为出血,替格瑞洛较氯吡格雷有更使用氯吡格雷时,如CYP2C19基因为慢代谢型,考虑 使用其他 P2Y12受体抑制药代替;替格瑞洛用于心 动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者时应慎重。 | |
| 双嘧达莫 | 口服短效制剂可能引起直立性低血压。 | 低血压患者慎用。 |
| 西洛他唑 | 对于老年心力衰竭者可能大于利。 | 注意监护心绞痛症状。 |
| 抗凝药 | ||
| 华法林 | 与胺碘酮、环丙沙星、大环内酯类(不含阿奇霉素）、SMZ-TMP、非甾体抗炎 药等联用时,出血风险增加。 | 监测INR,个体化给药,注意药物间相互作用。 |
| 达比加群、利伐沙班 | 用于严重肾功能不全时的证据不足。 | 建议我国老年人使用小剂量,严重肾功能不全时慎用 或禁用。 |
| 磺达肝癸钠、依诺肝素 | 在严重肾功能不全时,出血风险增加。 | |
| 抗心律失常药 | 应根据肾功能调整剂量。 | |
| 地高辛 | 与胆碱酯酶抑制剂联用存在心脏传导阻滞、晕厥的风险。 | 不应用作心房颤动的一线药物;避免大剂量;建议监 测血药浓度。 |
| 普罗帕酮 | 可致心脏传导阻滞，心动过缓。 | 小剂量开始滴定。 |
| 地尔硫卓、维拉帕米 | 与胆碱酯酶抑制剂联用存在心脏传导阻滞、晕厥的风险;可能加剧液体潴 留或心力衰竭;维拉帕米可加重便秘。 | 小剂量开始滴定。 |
| 胺硬酮同 | ||
| 可导致血压下降、对甲状腺功能有影响。Q-T间期延长,可致尖端扭转性不应用作心房颤动的一线药物,除非心室严重肥厚合 并心力衰竭而心律控制优于心室率控制时;注射剂应 在心电监护下使用。 | ||
| 决奈达隆 | 用于永久性心房颤动患者和心力衰竭患者预后差。 | 避免用于永久性房颤或NYHA分级为IV级或近期出 现失代偿需要住院的症状性心力衰竭者。 |
| 降压药 | 为α受体拮抗药。可导致体位性低血压。 | 通常不作为首选。 |
| 特拉唑嗪 | ||
| 美托洛尔、比索洛尔 | 为β受体阻滞剂。可降低心率,会增加支气管痉挛的风险;可掩盖低血糖 症状；与胆碱酯酶抑制剂联用存在心脏传导阻滞、晕厥的风险。 | 唐严重心动过缓、病态窦房结综合征、二度或三度房室 传导阻滞禁用。 |
| 氢氯噻嗪 | 为噻嗪类利尿剂。可导致低钾血症,加重痛风。 | 小剂量开始使用,痛风和严重肾功能不全禁用。 |
| 卡托普利、依那普利、培哚普利、为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)。可增加低血压、高钾血症、急性肾 | 双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全禁用。 | |
| 贝那普利、赖诺普利、雷米普利 | 损伤风险,引起干咳,罕见血管神经性水肿。 | |
| 缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、 | 为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)。可增加低血压、高钾血症、急性肾损 | 双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全禁用。 |
| 厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦 | 伤风险,罕见血管神经性水肿。 | |
| 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平 | 为二氢吡啶类钙通道阻滞剂。此类常见头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳耐受性较好,适用范围广,降压作用强,老年单纯收缩 期高血压尤为适用。 | |
| 降糖药 | ||
| 胰岛素 | 可能导致过敏反应、低血糖反应,注射部位容易脂肪萎缩、脂肪增生。 | 使用时方案中需包含基础胰岛素。 |
| 达格列净 | 为钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂。此类药物导致低血压风险升高,易避免用于频发尿路感染、具有酮症酸中毒易感因素患 发生泌尿生殖系统感染。 | |
| 二甲双胍 | 主要为胃肠道反应。 | 使用期间如需使用碘造影剂,需按要求停用二甲双 |
| 格列本脲、格列美脲 | 取 | |
| 为磺脲类胰岛素促泌剂。此类药物老年人严重持续低血糖的风险较高， 可导致体重增加。 | 值用。 | |
| 瑞格列奈 | 为非磺脲类胰岛素促泌剂。此类药物常见不良反应为低血糖(较磺脲类 | 通常在餐前15 min 内服用。 |
| 吡格列酮 | 轻)和体重增加。 | |
| 激素类 | 为噻唑烷二酮类降糖药。此类药物可能促进液体潴留或加剧心力衰竭。 | 慎用。 |
| 糖皮质激素 | 长期全身应用可能产生多种健康问题,如类库欣综合征、感染、骨质疏松、 | 慎用。 |
| 雌激素 | 神经症状等。 | |
| 可增加静脉血栓栓塞风险。 | 慎用。 | |
| 甲地孕酮 | 可增加静脉血栓栓塞风险。 | 慎用。 |
| 雄激素 | 可能产生心脏问题。 | 慎用。 |
| 非笛体类抗炎药(NSAIDs) | ||
| 吲哚美辛 | 在所有NSAIDs中不良反应最强，且可能产生不良的CNS 影响 | 慎用。 |
| 塞来昔布 | 为COX-2选择性NSAIDs。此类药物胃肠道反应较非选择性NSAIDs小,会增加 心血管病血栓风险及心肌梗死、脑卒中的风险。 | 心血管血栓风险患者慎用。 |
| 抗痛风药 | ||
| 秋水仙碱 | 具有胃肠、神经肌肉、骨髓毒性。 | 肾功能不全时应减少剂量。 |
| 苯溴马隆 | 为促尿酸排泄药。此类药物可诱发痛风发作、胃肠道反应、尿酸性尿石病、肝毒 性 | 肾功能重度损害时应避免。 |
| 非布司他 | 可能出现肝功能检验结果异常,具有潜在的心血管毒性。 | 注意监护患者是否有心肌梗死或卒中迹象。 HLA-B*5801阳性者慎用。 |
| 别嘌醇 | 皮疹、白细胞减少、血小板减少，可出现严重的药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和 全身症状(DRESS）SJS、TEN。 | 注意监护患者是否有心肌梗死或卒中迹象。 HLA-B*5801阳性者慎用。 |
| 消化系统疾病用药 | 注意监护患者是否有心肌梗死或卒中迹象。 HLA-B*5801阳性者慎用。 | |
| 奥美拉唑 | 为质子泵抑制剂。此类药物长期、大剂量使用有艰难梭菌感染、骨质疏松等风 险 | 尽量避免长期大剂量使用。 |
| 西咪替丁 | 为 H2 受体拮抗剂。此类药物可能导致精神状态异常,可诱发或恶化妄。 可能引起EPS,使帕金森病症状恶化。 | 值用。 |
| 甲氧氯普胺 | 值用。 | |
| 阿片类镇痛药 | ||
| 可加重便秘,可能引起共济失调、CNS 不良反应,增加跌倒风险;与苯二氮卓类、 | 慎用。 | |
| 曲马多 | 加巴喷丁、普瑞巴林联用时增加过度镇静相关的不良反应的风险。 可能加剧或导致低钠血症;肾功能不全时,CNS不良反应增加。 | CYP2D6超快代谢者不宜使用。 |
| 可待因 | 可导致共济失调,增加跌倒风险。 | CYP2D6超快代谢者不宜使用。 |
| 赈替啶 | 可能诱发或恶化妄。 | 慢性重度疼痛的癌症晚期患者不宜使用本药。 |
| 抗感染药 | ||
| 阿米卡星 | 为氨基糖苷类。此类具有耳、肾不良反应。 | 慎用。 |
| 呋喃妥因 | 具有潜在的肺、肝不良反应,且可引起周围神经病变。 | 避免用于严重肾功能不全者。 |
| SMZ-TMP | 老年人发生骨髓抑制、严重皮疹风险增加,在肾功能下降时，与ACEIs或ARBs | 慎用。 |
| 左氧氟沙星 | 同用,高钾血症的风险增加。 | |
| 为氟喹诺酮类。此类药物可导致血糖异常改变,神经系统不良反应，心脏不良反 | 值用。 | |
| 平喘药 | 为茶碱类。此类药物治疗剂量和中毒剂量接近,可致快速性心律失常,与西咪替 丁、环丙沙星联用时风险增加。 | 推荐进行血药浓度监测。 |
| 茶碱 | ||
| 抑制骨吸收药 | 为双麟酸盐。此类药物可导致上消化道疾病复发或加重。 | |
| 阿仑麟酸钠 | 应每日首次进食或饮水前半小时使用，使用后 避免躺卧。 |
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引用 / 出处
中国老年医学学会. 医养结合机构老年共病患者安全用药专家共识[S/OL]. 2021.