2023 心房颤动节律控制药物规范应用专家共识

一、共识制订背景

虽然近年来我国导管消融技术快速发展，但AADs在房颤节律控制策略中仍具有不可取代的地位。目前，我国尚无针对房颤节律控制药物应用规范的指导建议，为进一步规范房颤节律控制中AADs 的使用，规避和减少AADs 的副作用，使房颤患者从AADs 节律控制策略中充分获益，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织相关专家，在既往指南和共识的基础上结合我国国情及实践，制订本共识。

共识制定方法：利用改良德尔菲（Delphi）方法，采用调查问卷投票的方式，通过专家讨论协商一致形成。先检索国内外现有房颤管理文献，综述目前节律控制用药及存在问题，组织心内科专家针对现有问题进行讨论并提出建议，然后扩大范围组织更多心内科专家对提出的建议讨论并发表意见，总结相关意见并调整修改。再次组织专家对修改后的建议进行投票。共计有55 位专家参与投票，将达到 $70\%$ 与会专家同意的建议纳入共识，未达到 $70\%$ 的建议经讨论后再次修改调整至达成共识或弃用，最终形成本共识的相关建议。

本共识推荐采用如下的推荐建议：

适用：临床获益明确，应予优先应用。

倾向于适用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可应用。

不确定：治疗获益证据不充分，可根据临床实际情况权衡应用。

不适用：临床应用可能无益或有害，不推荐应用。

二、AADs节律控制的总体原则

1. 症状驱动的节律控制：AADs 节律控制策略包括房颤转复为窦性心律以及其后窦性心律的维持。房颤的节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素的控制等。AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分［改良EHRA（European Heart Rhythm Association）评分］辅助节律控制治疗决策（表1）1。症状在2b 及以上者，若有指征，可考虑进行节律控制［1］。

表1 改良EHRA评分［1］

|评分|状|描述| |---|---|---| |||无任何症状| |28|车圣|日常生活不受影响| |26||日常生活不受影响，但受房颤症状困扰| |||日常生活受限于房颤症状| |||日常生活因房颤症状而终止|

注： EHRA 为 European Heart Rhythm Association

2. 早期节律控制：随着房颤自然进程由阵发性向持续性发展，心血管事件风险亦显著增加。多项研究表明，使用AADs 进行节律控制可显著延缓房颤的进展。EAST‑AFNET4 研究证实早期（房颤诊断1 年内）节律控制策略可显著降低心血管事件发生风险［3］；韩国最新的全国队列研究显示房颤诊断1 年内的患者采用节律控制策略，较室率控制策略不良心血管事件风险明显降低［4］。建议房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可作为首选治疗方案。当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADs（表2）。

三、节律控制的药物

节律控制的常用药物有Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特、伊布利特、维纳卡兰、尼非卡兰等）AADs。药物选择时应首先考虑安全性，特别是器质性心脏病患者。用药后症状较轻、持续时间较短的偶发房颤不

表2 症状驱动的节律控制和早期节律控制建议

|建议||推荐级别| |---|---|---| |||| || ·症状性房颤患者结合其意愿，推荐应用AADs适用 和/或导管消融进行节律控制，特别是具备以下临 床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、 房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍 大/房内电传导正常或稍延缓(心房重构不显著)、大/房内电传导正常或稍延缓(心房重构不显著)、 室率控制症状缓解不佳 || |||| || ·诊断1年内的无症状性房颤，合并倾向于适用 CHADS-VASc≥2分，结合患者意愿，推荐尽早进 行节律控制治疗，治疗策略包括AADs和消融 ||

注：AADs为抗心律失常药物

应视为无效而加量。常用AADs 的适应证、用法用量、禁忌证、注意事项及随访监测见表3。

1. 氟卡尼和普罗帕酮：氟卡尼和普罗帕酮为Ⅰc 类AADs，可阻断心脏Na+通道，延长有效不应期，减慢心房和心室内传导，延长QRS 波时程及H‑V 间期。Ⅰc类药物对急性房颤转复作用强。氟卡尼（国内尚无此药）和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作［5］。静脉注射较口服药物起效更快［6］。增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应［7］。普罗帕酮静脉注射转复率为 $43\%{\sim}89\%$ ；口服 $3\,\textrm{h}$ 转复率为 $45\%{\sim}55\%$ ，8 h 转复率为 $69\%$ \~ $78\%$ 。Ⅰc 类AADs 治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1 房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物（美托洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂），但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。

2. 胺碘酮：胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物，为非选择性 $\mathrm{K}^{+}$ 通道阻滞剂，可同时抑制 $\mathrm{I}_{\mathrm{Kr}}\,\mathrm{I}_{\mathrm{to}}\setminus\mathrm{I}_{\mathrm{Ks}}$ 、 $\mathrm{I}_{\mathrm{K1.}}\mathrm{I}_{\mathrm{KACh}}$ 和 $\mathrm{I}_{\mathrm{Kur}}$ ；除 $\mathrm{K}^{+}$ 通道外，还可抑制 $\mathrm{I}_{\mathrm{Na}}\!\cdot\!\mathrm{I}_{\mathrm{Ca}}$ ，阻滞 $\upalpha$ 受体和β 受体，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类AADs 的特性。静脉使用时 $\mathrm{Na}^{+}$ 通道阻滞效应明显，而口服时以 $\mathrm{K}^{+}$ 通道阻滞为主。胺碘酮可用于血流动力学稳定的症状性房颤患者，尤其适用于有器质性心脏病、合并心衰或急性冠状动脉综合征的房颤患者转复及维持窦性心律。其房颤转复率为 $44\%$ （数小时\~数天）。胺碘酮预防房颤复发的疗效优于决奈达隆、索他洛尔及普罗帕酮［8‑10］。该药半衰期长（20\~100 d），短期应用耐受良好，长期使用可增加心外毒性风险［11‑12］。

3. 决奈达隆：决奈达隆是新型Ⅲ类AADs，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类AADs 的特性。决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物，无碘相关副作用；其结构中

引入甲基磺酰胺基，使药物达峰时间及半衰期缩短，脂溶性降低，从而减少药物的组织蓄积。决奈达隆可用于左心室功能正常或稳定的左心室功能轻度受损（射血分数 ${\it\Omega}>\!40\%$ ）、左心室肥厚、冠心病、射血分数保留的心衰以及瓣膜性心脏病的阵发性或持续性房颤患者长期窦律维持。不推荐用于射血分数下降的心衰（HFrEF）患者和永久性房颤的患者，因其可增加死亡、卒中和心衰的风险［13‑14］。在 ATHENA （A placebo‑controlled， double‑blind， parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter）研究中，相较于安慰剂，决奈达隆组房颤/房扑患者的复合终点（心血管住院或全因死亡）显著降低 $24\%$ 。ATHENA 研究使决奈达隆成为目前唯一有证据支持可改善房颤患者预后的AADs。与其他AADs（胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮）相比，决奈达隆的严重不良事件和致心律失常发生率更低［8， 10， 15‑16］。应用胺碘酮的患者可以立即（0\~48 h）转换至决奈达隆，耐受性良好［17‑18］。综合考虑AADs 长期应用的疗效和安全性，决奈达隆可作为节律控制的优选药物。

4. 索他洛尔：索他洛尔是选择性 $\mathrm{K}^{+}$ 通道阻滞剂，主要通过抑制 $\mathrm{I}_{\mathrm{Kr}}$ 发挥作用，同时兼具β 受体阻滞剂作用。低剂量时索他洛尔主要阻滞β 受体，而较高剂量时可发挥Ⅲ类AADs 效应［12］。在严密监测副作用的前提下，索他洛尔仅用于合并冠心病且左室功能正常的房颤患者在不适合应用其他节律控制措施时维持窦性心律。主要不良反应为QT间期延长及尖端扭转型室速（TdP）1］。荟萃分析显示索他洛尔与房颤患者全因病死率增加相关［10， 19］，因而在房颤节律控制治疗中推荐级别有所降低。

5. 伊布利特：伊布利特是Ⅲ类AADs，为选择性 $\mathrm{K}^{+}$ 通道阻滞剂，抑制 $\mathrm{I}_{\mathrm{Kr}}$ 为主，具有延长复极时程的作用［20］。还可激活2 相 $\mathrm{Na}^{+}$ 内流，轻度增加2 相 $\mathrm{Ca^{2+}}$ 内流，有利于延迟后除极的发生从而诱发TdP。伊布利特主要用于近期（90 d 以内）发作的房颤或房扑转复窦性心律。其转复房扑的疗效优于房颤［21‑24］。房颤转复成功率为 $31\%{\sim}51\%$ ，房扑转复成功率为 $63\%{\sim}73\%$ ；转复时间约为1 h；不良反应主要为QT 间期延长、多形性室速/TdP（发生率为 $3\%{\sim}4\%$ ）20］。

6. 多非利特：多非利特是新型Ⅲ类AADs，为 $\mathrm{K}^{+}$ 通道阻滞剂，以抑制 $\mathrm{I}_{\mathrm{Kr}}$ 为主。多非利特主要用于结

表3 心房颤动常用的抗心律失常药物使用方法

|药物|用法用量|禁息证|注意事项|随访和监测| |---|---|---|---|---| |普罗帕酮|·复律：|||| || 静脉注射：1~1.5mg/kg，缓慢静脉 注射10mg/min，必要时10~ | （包括心肌梗死 病史）或LVEF≤ | 三环类抗抑郁药等）联用，会增 加后者血浆浓度； | 口服用药后1-2周应行心电图 检查，排除对传导系统的不良影 | || 注射10mg/min，必要时10~ 20min重复-一次，总量不超过 210mg || 年龄>50岁或有明显动脉粥样 硬化危险因素的患者使用Ic类 药物前，应考虑进行缺血评估 |向。| |胺碘酮| 600mg（详见“口袋药复律”部 芬。 | ·左室显著肥厚； ORS增宽超过基 线25%，左束支 传导阻滞或任何 其他传导阻滞> 120ms； | 药物前，应考虑进行缺血评估 （如负荷试验）； 每年进行冠心病评估，当出现明 显冠脉缺血相关症状时，需进 || |胺碘酮||| 显冠脉缺血相关症状时，需进 步完善相关检查，以确定是否可 || |胺碘酮| 口服用药：每日300~600mg,分2~ 4次服用。 |35ml/min）。| 静脉用药期间注意低血压、肝损 害、心动过缓/房室传导阻滞、QT 间期延长、静脉炎等不良反应。 || |胺碘酮|||高度房室传导阻·与其他延长QT间期的药物联·患|| |胺碘酮|| ·审状腺功能明显 充进： || 患者需有明确的随访计划并知 晓定期随访的重要性； | |胺碘酮|||与华法林联用时应监测INR,并·青| 便计算累积剂量及定期监测 QTc、血钾和肝功能等。 | |胺碘酮| 静脉注射：负荷量150~300mg(3~ 5mg/kg），静脉滴注方式在30~ 60min完成；负荷量完成后给予 1~1.5mg/min，静脉滴注6h；然 后减量为0.5mg/min，根据需要 持续2~4d;每日最大剂量（包含 静脉和口服剂量）不超过2.2g。 口服用药：负荷剂量过小将影响起 效时间，一般不建议累积剂量少 | 肝炎活动期或严 重的慢性肝病； |与NOAC联用时，需仔细评估有|| |胺碘酮| 后减量为0.5mg/min，根据需要 持续2~4d;每日最大剂量（包含 静脉和口服剂量）不超过2.2g。 口服用药：负荷剂量过小将影响起 效时间，一般不建议累积剂量少 于7.2g（即600mg/d，用药1周； 之后400mg/d，用药1周：然后 200mg/d，长期维持），判断胺碘 | 重的慢性肝病； 简质性肺病； | 无其他影响抗凝强度的因素，必 要时减量服用NOAC； 与洋地黄类药物联用时，后者应 减量； | 长期口服胺碘酮的患者需进行 甲状腺和肺功能的基线评估，并 | |||剂（如酮康唑、环|| 在开始用药时密集随访（负荷量 2周时随访1次，下一次不晚于 | ||| 孢菌素、克拉霉 素、利托那韦等） | 与施汀类药物联用可增加肌病 风险； | 用药后3个月）。若基线甲状腺 功能正常，建议首次复查安排在 用药后3-6个月；每次随访必须 询问患者是否有新发的咳嗽、气 | |||| 静脉用药可出现血压降低、静脉 炎、肝功能损害、心动过缓等不 | 短等症状，并进行背部听诊明确 是否有爆裂音，检查结果存疑时 | || 定后，可逐步减量（如200mg/d， 每周5d），以后可用相同方法继 续减量。最终维持剂量以最小 有效剂量为佳。 || 长QT间期的因素并密切监测， 必要时停药： 需减少皮肤暴晒，以免发生日光 性皮炎； | 需行胸部CT和肺功能等检查。 未规律随访的患者应再次评价 适应证与禁忌证并确定负荷量 | |决奈达隆| ·维持窦律： 口服用药：每次400mg,每日2次 || 性皮炎； 长期使用可增加心外毒性风险， 常累及皮肤、甲状腺、肺、肝及神 经系统。 || |决奈达隆| ·维持窦律： 口服用药：每次400mg,每日2次 | ·LVEF≤40%; ·永久性房颤； QTc间期≥500ms 或PR间期>280ms； 与QT间期延长的 药物或强效CYP 3A4抑制剂联用； 胺碘酮相关肺脏 或肝脏损伤。 | 氢吡啶钙离子拮抗剂联用时后 者应减量； 0.1mg/dl，为抑制肾小管分泌肌 酐所致，对肾小球滤过率无影 | 基线及用药后4周行心电图检查； 用药第1年每3个月监测肝功 能，随后每6个月1次。 | |索他洛尔| 口服用药：每次40~80mg，每日 2次。女如QTc ||||

注：LVEF 为左室射血分数；CYP2D6 为细胞色素P450 2D6；CYP3A4 为细胞色素P4503A4；INR 为国际标准化比值；TdP 为尖端扭转型室速；本药尚未取得治疗房颤房扑的适应证

构性心脏病、心衰以及心肌梗死患者转复和维持窦性心律。其转复持续性房颤或房扑患者窦性心律的疗效优于胺碘酮，且对房扑的疗效更好［25‑27］。多非利特对心功能无明显影响，可用于结构性心脏病、心衰以及冠心病患者［28‑30］。其主要副作用为QT间期延长及TdP，多发生于初始用药的前3 天。目前中国大陆地区尚无此药。

7. 尼非卡兰：尼非卡兰属于新型Ⅲ类AADs。与其他Ⅲ类AADs 不同，尼非卡兰是单纯的 $\mathrm{K}^{+}$ 通道阻滞剂，主要阻断 $\mathrm{I}_{\mathrm{Kr}}$ ，同时延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，发挥其抗心律失常作用，尤其对各种折返性心律失常效果明显；尼非卡兰不阻断Na+通道，对心肌细胞除极和传导速度几乎无影响；亦不阻断 $\mathrm{Ca}^{2+}$ 通道及β 肾上腺素能受体，无负性肌力作用，一般不引起低血压及心动过缓。该药的适应证为其他药物无效或无法使用，或出现危及生命的室速及室颤患者转复窦性心律。临床研究中尼非卡兰亦可用于转复房扑，还可用于预激综合征患者的转复窦性心律［31‑34］。但该药尚未获得房颤、房扑治疗的适应证。

越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ ‑VASc评分等决定（图1）。

2. 房颤复律中AADs 的选择：可用于房颤复律的AADs 有Ⅰc 类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、多非利特、伊布利特、维纳卡兰）。应基于患者特征、药物特性及副作用等选择恰当的药物。HFrEF 患者只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、HFpEF 或HFmrEF 及左心室肥厚的房颤患者可应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者可应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律（表3）。

3.“口袋药”复律：对于有症状的阵发性房颤患者，若症状发作不频繁，并且已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc 类AADs 转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。

适应证：房颤发作 $\mathrm{i}\!\geqslant\!2\mathrm{~h~}$ ，频率 $_\cdot{<}1$ 次/月； 房颤发尼非卡兰静脉注射后即刻起效，达峰时间 $2.5\ \mathrm{min}$ ；半衰期 $1.15{\sim}1.53~\mathrm{h}$ 。不良反应是引起QT 间期延长（>0.6 s），TdP发生率 $3.9\%{\sim}7.7\%$ 。

8. 维纳卡兰：维纳卡兰是选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类AADs。维纳卡兰主要用于转复无严重结构性心脏病、血液动力学稳定的新发房颤患者，但不能用于转复房扑患者。其 $10\ \mathrm{{min}}$ 内房颤转复率为 $50\%$ ，优于胺碘酮；转复时间 $\mathord{<}1\,\mathrm{~h~}$ ，较普罗帕酮短［35‑36］，也可用于急诊［37‑40］。目前中国大陆地区尚无此药。

 图1心房颤动复律流程图

四、AADs转复窦性心律

1. 房颤复律的原则及时机：血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者，可先尝试药物复律。血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。

大多数阵发性房颤急性发作可在1\~2 d 内自行转复，房颤持续时间

注： 有效抗凝3 周；NOAC：仅适用于非瓣膜性房颤患者；TEE 为经食道超声；CHADS‑VASc 为房颤血栓危险度评分；NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药；2 2 LMWH为低分子量肝素；UHF为普通肝素；OAC为口服抗凝药物

作期间无严重症状（如晕厥、严重胸痛或呼吸困难）。

禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF） ${<}50\%$ ，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导（如QRS 间期 ${>}120~\mathrm{ms}$ ，PR 间期 ${>}200~\mathrm{ms}$ ，窦房结功能失调或高度房室传导阻滞）； 收缩压 $<\!100\ \mathrm{mmHg(\,1\mmHg=0.133\ k P a)}$ ）。

用法用量：顿服，氟卡尼 $200{\sim}300~\mathrm{mg}$ 或普罗帕酮 $450{\sim}600~\mathrm{mg}$ 。部分患者可能发生心动过速，建议提前 $30\ \mathrm{{min}}$ 口服β受体阻断剂。

可能出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。

出现下述情况时，应及时医院就诊：用药 $6{\sim}8\mathrm{~h~}$ 房颤仍未中止； 用药后自觉不适（如主观感觉症状加重） $24\:\mathrm{h}$ 内房颤发作 $^{>}1$ 次（不建议 $24\:\mathrm{h}$ 内服用“口袋药”2 次）；房颤发作伴随严重症状（如明显呼吸困难、胸痛、晕厥或栓塞卒中表现）（表4）。

表4 心房颤动患者转复窦性心律的建议

|建议||推荐级别| |---|---|---| || ·血流动力学不稳定（有意识障碍、休克、低血压、 合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征 等)的房颤患者应进行电复律 |适用| || ·血流动力学稳定的新发房颤患者推荐药物复律 或直流同步电复律转复窦性心律 || || ·无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐普罗 帕酮、伊布利特、氟卡尼进行复律 |适用| || ·合并心衰、缺血性心脏病、结构性心脏病患者，如适用 采用药物复律，推荐静脉胺碘酮 || ||·电复律前使用AADs可增加转复成功率并预防房倾向于适用||

注：AADs为抗心律失常药物

五、房颤复律后维持窦性心律

大多数阵发性或持续性房颤患者在窦性心律恢复后仍有较高的复发风险，AADs 可减少房颤复发率、降低房颤负荷、提高患者生活质量，减少房颤管理相关的医疗成本等。Cochrane 系统评价显示，未接受AADs 治疗组1 年的房颤复发率为 $69\%\sim$ $84\%$ ，而AADs 组复发率减少至 $20\%{\sim}50\%$ ；其中胺碘酮疗效最佳。索他洛尔和普罗帕酮的致心律失常作用最为明显；而氟卡尼、胺碘酮和决奈达隆未见明显的致心律失常作用。AADs不降低房颤患者的病死率，长期使用索他洛尔可能导致病死率上升。ATHENA 研究显示决奈达隆可降低心血管住院和心血管死亡风险（表5）。

1. AADs 维持窦性心律：目前常用于房颤复律后维持窦性心律的AADs 有氟卡尼、普罗帕酮、胺

表5 心房颤动患者维持窦性心律的建议

|建议||推荐级别|| |---|---|---|---| ||·新近诊断(病史|||

注：AADs为抗心律失常药物

碘酮、决奈达隆和索他洛尔。AADs 维持窦性心律的效果适中，选择药物时应仔细评估患者合并的基础疾病、心血管危险因素和药物副作用等，优先考虑安全性而不是有效性。合并窦房结或房室结功能减退的房颤患者应避免使用AADs 进行节律控制，确有必要进行AADs 治疗时，应考虑预先植入起搏器［12］；当房颤患者的窦性心律难以维持，且决定放弃控制节律而采用控制心室率策略时，应停用AADs［12］。AADs 治疗启动后应定期监测心室率、QRS 宽度及QT 间期，明确有无心动过缓或传导阻滞。一种药物维持窦律失败后，可复律后改用其他药物；当AADs 维持窦律效果不佳时，应首选导管消融治疗。长期节律控制治疗评估及药物选择见图2。

2. 导管消融术后维持窦性心律：AADs 和导管消融均可用于阵发性或持续性房颤患者节律控制策略的一线治疗，患者可根据自身意愿选择治疗方案。房颤消融可改善患者生活质量， 并对降低患者病死率、心力衰竭和卒中的风险可能有益［41‑42］。导管消融术后使用AADs 6 周至3 个月，可抑制消

 图2长期节律控制治疗及药物选择

注：索他洛尔仅限于不适合其他节律控制措施的合并冠心病且左室功能正常的房颤患者；LVH为左心室肥厚；LV为左心室；ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 为血管紧张素受体阻滞剂；MRA 为盐皮质激素受体拮抗剂；CAD 为冠状动脉疾病；HFpEF 为射血分数保留的心衰；HFrEF为射血分数下降的心衰

融后空白期（ $^{<3}$ 个月）房性心动过速以及房颤的发生［43‑44］。空白期后根据症状和节律状态决定中断、停止或继续使用AADs。

六、特殊人群房颤

1. 预激综合征合并房颤：预激综合征（Wolff‑Parkinson‑White）伴房颤患者的心房电活动可通过房室旁路快速前传至心室而导致心室率极快，增加室颤及猝死风险。对于伴有预激综合征的房颤患者，若出现血流动力学不稳定，建议紧急同步电复律；若血流动力学稳定且药物复律无效，亦建议同步电复律（表6）。

β 受体阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米对房室结有阻滞作用，可增强旁路传导，引起低血压和儿茶酚胺的释放，进而导致心室率增快。地高辛可缩短旁路有效不应期，进而加快房颤的前向传导。上述药物可能引发致命性心律失常，不推荐用于预激综合征合并房颤的治疗。伊布利特可终止旁路介导的房颤［45］。普罗帕酮可用于紧急静脉治疗和长期口服治疗预激综合征合并房颤患者，且静脉注射在立即减缓心室反应方面优于普鲁卡因胺［46‑48］。而普鲁卡因胺在控制预激综合征合并房颤患者的心率方面较胺碘酮更有优势［49］。但胺碘酮对于其他AADs 治疗无效的室上性心动过速有效且相对安全［50］。胺碘酮对于房室结传导的阻滞大于旁路传导，如无其他药物选择，可在严密监测且备有除颤

表6

特殊人群心房颤动处理的建议

建议 推荐级别 • 预激综合征合并房颤患者，推荐首选节律控制而 适用非室率控制 • 预激综合征合并房颤患者，推荐首选同步直流电 适用复律 • 预激综合征合并房颤患者，应首选导管消融旁 适用路，特别是旁路不应期短且有快速前传者 • 预激综合征合并房颤，心室率快，血流动力学稳 倾向于适用定，可静脉应用伊布利特、普罗帕酮和普鲁卡因胺转复窦性心律或控制心室率 • 不推荐β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、不适用洋地黄类用于预激综合征合并房颤患者 • 肾功能不全合并房颤的患者，推荐使用胺碘酮与 适用决奈达隆进行长期节律控制 • 决奈达隆、胺碘酮、索他洛尔以及多非利特可用 倾向于适用于预防HCM患者房颤复发。 • 如AADs无效或不耐受，可考虑导管消融。 倾向于适用 • 心脏外科术后新发房颤患者应严密监测房颤是 倾向于适用否复发 • 心脏外科术后可考虑应用AADs，有利于维持窦 倾向于适用性心律 • 胺碘酮不应用于甲状腺功能异常患者 不适用注：HCM为肥厚型心肌病；AADs为抗心律失常药物

器时，谨慎使用胺碘酮复律。最近的回顾性研究也表明静脉注射胺碘酮可能是急诊治疗房颤合并预激综合征患者的替代方案，但药物复律期间必须准备除颤器［51］。有研究表明尼非卡兰用于预激综合征合并房颤患者能减少房颤经旁路前传的比例，降低心室率和室颤发生率，提高房颤转复率［34］。目前尚无索他洛尔用于预激综合征患者的循证证据。旁路消融成功行肺静脉隔离可显著降低房颤合并预激综合征患者的房颤复发［52］。

2. 肝、肾功能不全合并房颤：慢性肾病（CKD）与房颤关系密切，互为危险因素。约 $20\%$ 的CKD患者伴有症状性房颤，约 $50\%$ 的房颤患者存在肾功能损害［53］。CKD与房颤患者卒中、大出血和总体病死率增加密切有关［54］。肝脏疾病患者的房颤风险也增加，且肝功能异常是干扰凝血的重要因素。肝功能不全患者尽量避免使用胺碘酮。早期曾有应用决奈达隆出现肝功能衰竭进展迅速的报道，但最近的真实世界证据表明决奈达隆的肝脏安全性与其他AADs 相似［55］。氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔及多非利特导致肝损伤的也有个例报道［56‑58］。慢性肾功能衰竭患者使用普罗帕酮可能是安全的［59］。一项真实世界研究显示普罗帕酮和胺碘酮可用于房颤合并CKD 患者中转复窦性心律［60］。多非利特治疗房颤合并肾功能不全患者的疗效与胺碘酮相似［61］。因大约 $80\%$ 的多非利特通过尿液排出，所以肾功能不全患者使用多非利特应进行剂量调整［62］。

EURIDIS/ADONIS（The European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm/the American‑Australian‑African Trial with Dronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm）研究和ATHENA 研究的事后分析都显示，决奈达隆维持房颤患者窦率、降低患者心血管住院或全因死亡风险的获益不受肾功能影响，安全性可接受［63‑64］。目前尚无索他洛尔用于肾功能不全患者的循证证据。肾功能下降与导管消融后房颤的复发风险升高相关［65］。一项大型回顾性研究也表明CKD 与导管消融手术相关并发症和出血增高相关［66］。此外，房颤合并肝、肾功能不全的患者抗凝用药应定期复查肝、肾功能，及时调整抗凝治疗方案（表6）。

3. 肥厚型心肌病合并房颤：肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy， HCM）是常见的心肌病类型。最新的系统评价［67］显示房颤伴HCM 患者血栓栓塞风险增加7 倍、心衰风险增加2.8 倍、猝死风险增加1.7 倍，全因病死率增加2.5 倍。HCM 患者对房颤的耐受性差，应首选节律控制。

目前缺乏AADs用于HCM 患者的前瞻性研究。由于潜在的致心律失常作用，氟卡尼以及普罗帕酮不适用于此类人群。回顾性研究表明胺碘酮和索他洛尔可用于伴HCM 患者防止房颤复发［68‑69］。另一项回顾性研究显示多非利特在HCM 患者中耐受性良好［70］。决奈达隆的EURIDIS/ADONIS 研究中纳入了35 例HCM 患者［71］。HCM 患者，尤其是合并持续性房颤患者消融后房颤复发风险高［72］，但消融对HCM 患者仍然有效，尤其是阵发性房颤和心房体积不大的患者［73（表6）。

4. 心脏外科术后房颤：超过 $30\%$ 接受心脏手术的患者术后会出现持续性或阵发性房颤，在接受冠状动脉旁路移植术和瓣膜手术的患者中接近 $50\%$ 。术后房颤与多种不良后果相关，并可独立预测病死率及卒中、心力衰竭和感染等并发症的风险［74］。术后房颤的治疗原则主要为控制心室率及节律、维持血流动力学稳定、预防血栓栓塞事件及减少复发。普罗帕酮与胺碘酮转复心脏术后房颤同样有效［75］。荟萃分析显示胺碘酮、β 受体阻滞剂、索他洛尔等均显著降低心脏手术后房颤的发生率［76（表6）。

5. 甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进症（甲亢）是房颤的重要原因之一。无器质性心脏病的年轻房颤患者，尤其是心室率快且药物不易控制时，应

及时检查甲状腺功能。甲状腺功能异常也是胺碘酮长期应用时常见的不良反应。在AMIO‑CAT（recurrence of arrhythmia following short‑term oral AMIOdarone after CATheter ablation for atrial fibrillation： a double‑blind， randomized， placebo‑controlled study）研究中，导管消融后患者短期应用胺碘酮治疗会诱发短暂的甲状腺功能障碍，但停药后甲状腺功能恢复较快［77］。研究显示决奈达隆较胺碘酮治疗的患者发生甲状腺不良事件显著减少［78‑79］。尚未有其他AADs 影响甲状腺功能的研究证据（表6）。

6. 妊娠期房颤：房颤为妊娠期尤其是合并先天性心脏病的孕妇和高龄孕妇最常见的心律失常之一。节律控制是孕期的首选策略，心脏复律通常应在抗凝后进行。如血流动力学不稳定或胎儿风险高，建议电复律，复律后应常规监测胎心。对血流动力学稳定的无结构性心脏病患者，可静脉注射伊布利特或氟卡尼终止房颤，但经验有限。如房室结阻滞药物无效，应考虑使用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防房颤。如需导管消融，尽量推迟到产后进行，妊娠期导管消融需采用零透视技术。

妊娠期药物治疗应注意潜在的胎儿不良反应，在开始治疗前应仔细评估疗效和安全性，使用最低有效剂量。β 受体阻滞剂可通过胎盘，长期使用可能导致胎儿生长迟缓；索他洛尔在妊娠期和哺乳期应用比较安全，有很小的胎儿心动过缓风险；地高辛在妊娠期长期应用的安全性较好，但使用时应监测母体血液中的血药浓度；普罗帕酮可通过胎盘，且存在于母乳中，有限的妊娠期人群临床数据显示其不致畸，动物实验显示大剂量时可发生胎儿不良事件；氟卡尼可安全地用于孕妇和胎儿心律失常，新生儿毒性事件少发。

七、AADs 与非维生素K 拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）的相互作用

目前，在我国用于房颤血栓预防的NOACs 有达比加群、艾多沙班和利伐沙班。阿哌沙班尚未在我国批准用于房颤卒中的预防。大多数NOACs 在胃肠道通过P‑糖蛋白（P‑gP）转运，胺碘酮和决奈达隆可竞争性抑制P‑gP，增加NOACs 血浆暴露水平。NOACs 与胺碘酮和决奈达隆联用时，应考虑药物相互作用和/或出血风险［80］。一项瑞典房颤患者注册研究［81］显示阿哌沙班与决奈达隆联用不增加出血风险。ENGAGE‑AF‑TIMI 48 （The Effective Anticoagulation with Factor Ⅹa Next Generation in

Atrial Fibrillation‑Thrombolysis in Myocardial Infarction 48）研究［82］提示艾多沙班与决奈达隆之间的相互作用较温和，建议与决奈达隆联用时剂量减半。目前暂无利伐沙班与决奈达隆联用的药代动力学数据，但中国台湾地区两项真实世界研究［83‑84］均显示使用利伐沙班的患者，联用决奈达隆不增加出血风险。药代动力学研究［85］显示达比加群 $150~\mathrm{mg}$ 与决奈达隆 $400~\mathrm{mg}$ 联用时，达比加群的血药浓度增加1.7 倍。服用达比加群 $2\mathrm{~h~}$ 后服用决奈达隆可减少相互作用［86］。有研究［87］显示达比加群 $110~\mathrm{mg}$ 联用决奈达隆时，其血药浓度与RE‑LY（Randomized Evaluation of Long‑Term Anticoagulation Therapy）研究中达比加群 $150~\mathrm{mg}$ 单药的血药浓度相近。因此，目前建议与决奈达隆联用时，阿哌沙班无需改变剂量，艾多沙班剂量减半，利伐沙班和达比加群需谨慎联用。胺碘酮可增加达比加群和艾多沙班的血浆暴露水平，对利伐沙班的血浆浓度有轻微影响，联合应用时应注意出血风险，尤其是肾功能下降的患者［88］。

八、随访和监测

房颤的发作频次和AADs 的疗效均是动态变化的，采用节律控制的房颤患者需进行定期随访，包括病情观察、药物剂量调整、药物不良反应的监测、合并用药指导、心理指导、并发症的监测和处理等。房颤的随访和监测应遵循整体化原则。建议每次临床随访都重新评价治疗依从性和当前治疗策略。高危患者更需加强随访以动态评估栓塞、出血风险从而调整治疗策略。随访策略需结合临床及患者实际情况，选择社区随访、电话随访、微信随访等多种方法，优化医疗服务过程，使患者能更方便高效地获取医疗服务。

九、总结

长期节律控制的房颤患者的抗凝策略应根据其卒中危险评分和出血危险评分综合考量，而不应仅根据房颤是否复发来决定是否抗凝治疗。AADs是房颤节律控制策略的一线选择。临床实践中应基于患者特征、心血管危险因素、药物特性和副作用选择合适的节律控制药物。随着循证证据的积累，药物的适用人群也在发生变化，且各药物相互作用、房颤特殊人群用药等方面仍然欠缺高质量临床证据，今后本共识将依据循证医学证据的更新而修订。

共识撰写组成员（按姓氏笔画排序）：刘念；孙艺红；薛玉梅共识专家组成员（按姓氏笔画排序）：马长生（首都医科大学

附属北京安贞医院心内科）；王东琦（西安交通大学第一附属医院心内科）；王冬梅（联勤保障部队第九八〇医院心内科）；王祖禄（解放军北部战区总医院心内科）；方全（北京协和医院心内科）；石瑞正（中南大学湘雅医院心内科）；付华（四川大学华西医院心内科）；朱文青（复旦大学附属中山医院心内科）；朱俊（中国医学科学院阜外医院急诊科）；刘少稳（上海交通大学医学院附属第一人民医院心内科）；刘书旺（北京大学第三医院心内科）；刘兴斌（四川大学华西医院心内科）；刘念（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）；刘斌（吉林大学第二医院心内科）；孙艺红（中日友好医院心内科）；孙英贤（中国医科大学附属第一医院心内科）；李广平（天津医科大学第二医院心内科）；李述峰（哈尔滨医科大学附属第二医院心内科）；李学斌（北京大学人民医院心内科）；李毅刚（上海交通大学医学院附属新华医院心内科）；杨龙（贵州省人民医院心内科）；杨艳敏（中国医学科学院阜外医院急诊科）；杨桂棠（辽宁省人民医院心内科）；杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院心内科）；吴书林（广东省人民医院 广东省医学科学院心内科）；吴永全（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）；吴明（海南省人民医院心内科）；邱春光（郑州大学第一附属医院心内科）；张树龙（大连医科大学附属第一医院心内科）；张钲（兰州大学第一医院心内科）；陈志坚（华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科）；陈明龙（江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院心内科）；林先和（安徽医科大学第一附属医院心内科）；周胜华（中南大学湘雅二医院心内科）；郑强荪（西安交通大学第二附属医院心内科）；项美香（浙江大学医学院附属第二医院心内科）；钟敬泉（山东大学齐鲁医院）；侯小锋（江苏省人民医院心内科）；洪葵（南昌大学第二附属医院心内科）；桂春（广西医科大学第一附属医院心内科）；高连君（大连医科大学附属第一医院心内科）；高鹏（北京协和医院心内科）；郭志福（海军军医大学附属长海医院心内科）；浦介麟（同济大学附属东方医院心内科）；梁明（解放军北部战区总医院心内科）；董建增（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）；蒋晨阳（浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科）；惠杰（苏州大学附属第一医院心内科）；程晓曙（南昌大学第二附属医院心内科）；舒茂琴（陆军军医大学西南医院心内科）；鲁志兵（武汉大学中南医院心内科）；曾秋棠（华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科）；谭虎（陆军军医大学第二附属医院心内科）；樊晓寒（中国医学科学院阜外医院心内科）；薛玉梅（广东省人民医院 广东省医学科学院心内科）

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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《中华内科杂志》第十一届编辑委员会名单

（按姓氏汉语拼音排序，\*为新任编委）

顾 问：樊代明 胡大一 林三仁 刘又宁 曾正陪 总编辑：贾伟平 副总编辑: 韩英\* 侯鉴君 黄晓军 李太生 刘大为 马长生\* 母义明 瞿介明\* 王拥军 杨云生 曾小峰 赵明辉

编辑委员：含总编辑、副总编辑）

白冲\* 蔡 真\* 曹彬\* 陈江华 陈 旻\* 陈旻湖 陈 楠 陈文明\* 陈香美陈一强 陈元仲 单忠艳 丁荣晶\* 丁文惠 杜 斌 段丽萍 樊东升 房静远付 平 高 炜 葛均波 关海霞\* 管向东 郭晓蕙 郭艺芳 韩 英\* 侯凡凡侯 健\* 侯鉴君 侯建明 侯晓华 胡 波 黄 烽 黄晓军 贾继东 贾伟平荆志成\* 康 焰\* 李存江 李 红（昆明） 李 红（浙江） 李景南 李 琦\*李启富\* 李太生 李雪梅 李延青 李焰生 李兆申 厉有名 林江涛 刘春风刘大为 刘开彦 刘梅林\* 刘梅颜\* 刘启发 刘升云 刘 毅 刘正印 吕 宾吕朝晖\* 马长生\* 马朋林 马晓春 马 壮 缪晓辉 母义明 宁 光 牛俊奇潘 琦\* 戚晓昆 邱海波 瞿介明\* 曲 鹏\* 冉丕鑫\* 任汉云 任涛\* 邵宗鸿沈珠军 施秉银 施焕中 石远凯 时立新 苏 茵\* 汤宝鹏 汤旭磊 唐小平滕皋军\* 滕卫平 王邦茂 王昌惠\* 王 辰 王贵强 王豪 王 健 王建祥王景文 王俊平 王 鸥\* 王效增\* 王拥军 王子平 王 玮\* 翁建平 吴爱勤\*吴德沛\* 武丽君\* 肖 毅 解恒革\* 解立新\* 熊维宁\* 徐安定 徐向进 徐小元\*许顶立 焉传祝\* 严 静 杨程德\* 杨林花 杨艳敏\* 杨云生 叶 平 于凯江余学清 曾小峰 张 力\* 张抒扬 张志毅 张澍田 赵 冬 赵明辉 赵岩赵一鸣 周 健\* 周丽雅 周盛年 朱惠娟\* 朱利平\* 朱武生\* 祝荫\* 庄俊玲\*邹多武\* 左晓霞\*

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