心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）

心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)

中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会 通信作者:黄从新,Email:huangcongxin $@$ vip.163.com;张澍,Email:zsfuwai $@$ vip.163.com;华伟,Email:drhua@ vip.163.com

【摘要】 本文在吸收国内外心房颤动相关指南/ 共识重点内容及研究进展的基础上,经中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会和中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会组织64 名专家对《心房颤动:目前的认识与治疗建议(2018)》进行修订,专家们在充分讨论、提炼、升华的基础上,形成该文。

【关键词】 心房颤动;专家共识;治疗;抗凝;导管消融DOI:10.3760/ cma.j.cn113859-20211224-00264

Current knowledge and management of atrial fibrillation : consensus of Chinese experts 2021 Chinese Society of Pacing and Electrophysiology , Chinese Society of Arrhythmias , Atrial Fibrillation Center Union of China Corresponding author : Huang Congxin , Email : huangcongxin @ vip.163.com ; Zhang Shu , Email : zsfuwai @ vip.163.com ; Hua Wei , Email : drhua@ vip.163.com

一、 前言

自《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2018)》发表以来的3 年间,国内外对心房颤动(房颤)全程管理的临床实践在不断优化,基础研究也在不断深化。 其管理理念的升华驱动着新技术、新策略、新认知不断问世。

2019 , (Heart Rhythm Society, 年 美国心律学会 HRS)、 (AmericanCollegeof Cardiol-美国心脏病学院 ogy,ACC)、美国心脏协会( AmericanHeartAssocia-tion,AHA) 共同发表了《2019AHA/ ACC / HRS Fo-cusedupdate of the 2014 AHA/ ACC / HRS guideline for the management of patients with atrial fibrilla-tion》[1];2019 年,中华医学会心电生理和起搏分会( Chinese Society of Pacing and Electrophysiology,CSPE)、 ( Chinese 中国医师协会心律学专业委员会 Societyof Arrhythmia,CSA) 《 共同发表了 左心耳干预预防心房颤动血栓栓塞事件:目前的认识和建议(2019)》[2];2020 , (European Soci- 年 欧洲心脏学会 etyof Cardiology, ESC)、 ( European 欧洲心律协会 HeartRhythmAssociation,EHRA)、欧洲心胸外科协(EuropeanAssociationofCardio-Thoracic Surgery,会 EACTS)共同发表了《2020ESCguidelinesforthedi-agnosis and management of atrial Fibrillation developed incollaborationwiththe EuropeanAssociationofCar-dio-ThoracicSurgery( EACTS)》[3];2021 年,欧洲心( EHRA ) 《2021 European Heart 律协会 发表了 Rhythm Association practical guideontheuseofnon-vitaminKantagonist oralanticoagulants inpatients with atrialfibrillation》[4] 等。 这些新近发表的指南/ 共识,集中展示了国内外在这一领域新的研究成果和专家共识,极大地升华了对这一领域新的学术内涵的认知与理解。 在此基础上,CSPE、CSA 和中国房(Atrial FibrillationCenterUnion of Chi-颤中心联盟 na,AFCUC)组织了国内64 位专家在消化、吸收上述文献内涵及国内外相关研究进展的基础上,经过提炼、升华、重构,形成了《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》,现予发表,以供读者在房颤全程管理、基础与临床研究中参考。

二、 心房颤动的定义和分类

(一) 房颤的定义

房颤为一种室上性快速性心律失常,伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。 房颤的心电图特征包括不规则的RR 间期(当房室传导功能未受损时)、没有明确重复的P 波和不规则的心房激动[3]。

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经体表心电图记录到房颤心电图或单导联心电 ${>}30$ s记录装置记录到房颤心电图且持续 以上可诊断为房颤。

(二) 房颤的分类(表1)

表1 心房颤动的分类

|类型|定义| |---|---| |阵发性房颤|在发病7d内自动终止或干预终止的房颤| |持续性房颤|持续时间超过7d的房颤，包括>7d后通过复| |长程持续性房颤|| || 当决定采用节律控制策略时，房颤持续已超过 12个月 | |永久性房颤|医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律| ||的一种类型，反映了患者和医生对房颤的治疗| ||态度，而不是房颤自身的病理生理特征。如重| ||新考虑节律控制,则按照长程持续性房颤处理|

注 : 房颤为心房颤动

瓣膜性房颤特指机械瓣置换术后及中、重度二尖瓣狭窄者合并的房颤。 其他一些房颤相关概念,如孤立性房颤、慢性房颤等,由于易与临床概念混淆,故目前已不建议使用[3]。

三、 心房颤动的流行病学及危害

(一) 房颤的流行病学

1. 房颤的患病率

截至2019 年, 全球房颤[ 包括心房扑动( 房扑)]患者约5970 万例[5]。 此前,房颤的终生风险估计约为 $1/4^{\left[6-7\right]}$ ,而最近的研究报告显示,在55 岁以上的欧洲血统人群中, 每3 人就有1 人患房颤[8-9]。 年龄校正后患病率为男性 $0.\,60\%$ 、女性 $0.\,37\%$ ,年龄校正后年发病率为男性 $0.78\%$ 、女性 $0.\,60\%$ 。 房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加,且各年龄段男性均高于女性[10-11]。 不同地区的患病率及发病率不同[10]。 亚洲人群房颤患病率及发病率均较北美或欧洲地区低, 相对危险为 $0.\,78^{\,[\,12\,]}$ 。 这种差异可能与亚太地区低估了房颤患病情况相关。 胡大一等对我国13 个省和直辖市自然人群中29079 例 $30\!\sim\!85$ 岁人群的流行病学调查提示,年龄校正后房颤患病率为 $0.\,65\%$ ,且随年龄增长患病率增加,在 $>\!80$ 岁人群中高达 $7.\,5\%^{\,[\,13\,]}$ 。张澍等针对不同地区自然人群19368 例成年人( ${\geqslant}35$ 岁)的横截面调查结果显示,我国房颤年龄校正后患病率为 $0.\,74\%$ , ${<}60$ 岁男女患病率分别为 $0.\,43\%$ 和0. 44%, $>60$ 岁男女患病率分别增长至 $1.\,83\%$ 和 $1.\,92\%^{\,[\,14\,]}$ 。 在云南省的一项医疗保险数据库研究中,55 岁时房颤的终生风险估计为女性 $21.~1\%$ ,男

性 $16.\;7\%^{[15]}$ 。 黄从新等于2020 年7 月至2021 年925 114 039 $\geqslant\!18$ 月对全国 个省 例年龄 岁的常住居民展开房颤流行病学调查,调查结果显示,我国房颤年龄校正后患病率为 $1.\,6\%$ ,男性和女性的年龄校正后患病率分别为 $1.\;7\%$ 和 $1,4\%$ ,城市和农村居民经年龄校正后患病率分别为 $1.\,6\%$ 和 $1.\,7\%^{\,[\,16\,]}$ 。

2. 房颤的致残率 、 致死率及医疗负担

房颤导致全因死亡率男性增加1. 5 倍、女性增加2 倍[17]。 截至2010 年,年龄调整的死亡率为男性 $1,6/10$ 万、女性1. 7 / 10 万,女性较男性略高;通过年龄校正的劳力丧失修正寿命年(DALY)评估致残率,男性为64. 5 / 10 万, 女性为45. 9 / 10 万[10]。最近一项研究表明房颤患者最常见的死亡原因是心力衰竭(心衰, $14.\,5\%$ )、恶性肿瘤 $(23.1\%)$ ) 和感染/败血症( $17.\,3\%$ ), 而脑卒中相关死亡率仅为 $6.\,5\%^{\,[18]}$ 。 关于房颤管理导致的费用,在美国,每年10 100\~14 200 美元/ 人,在欧洲每年为 $450\sim3\ 000$ 000欧元/ 人[19]。 房颤患者每年住院率是年龄和性别匹配的非房颤患者的两倍,约 $30\%$ 房颤患者每年至少住院1 次[20],而最常见的住院原因是心血管疾病( $.49\%$ )、非心血管原因 $(43\%)$ 和出血( $\mathbf{\nabla}.8\%$ ) [21]。

(二) 房颤的危害

1. 脑卒中及血栓栓塞

房颤增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险,年发生率分别为 $1.\,92\%$ 和 $0.\,24\%$ 。 其缺血性卒中的风险是非房颤患者的4 \~5 倍,可致近 $20\%$ 致死率及近 $60\%$ 致残率。 房颤相关缺血性卒中早期复发风险[22-25]、出血风险[26] 均增加。 发生缺血性卒中的房颤患者急性肾损伤、出血、感染及重度残疾的发生率也较高[27]。 接受非维生素K 拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant,NOAC)治疗的房颤患者缺血性卒中的年发病率为 $1\%\!\sim\!2\%^{\ensuremath{[28]}}$ 。无论是否抗凝治疗,亚裔房颤患者均较非亚裔患者更易发生缺血性卒中,同时出血性卒中发生风险亦较高[29]。 体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢, $60\%$ 左右的患者需要介入或外科手术干, 30 d $20\%$ , $25\%^{\left[30\right]}$ 。预事件发生 内致残率 致死率

2. 心衰

心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环,两者、 有相同的危险因素如高血压 糖尿病及心脏瓣膜病等[31],阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤的心衰发生率分别为 $33\%$ 、 $.44\%$ 和 $56\%^{\left[32\right]}$ 。 房颤致射血( heart failure with reduced ejection 分数降低的心衰

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fraction,HFrEF) (heart fail 或射血分数保留的心衰 ure preserved ejection fraction,HFpEF) 的发病率增加 2 [33] ; ( New York 倍 房颤的发生率与纽约心脏协会 Heart Association,NYHA) ,NYHA 心功能分级相关 Ⅰ 级的心衰患者房颤发生率 $<\!10\%$ , 而 NYHA Ⅳ 级 患者中为 $55\%$ , 不仅如此 , 严重的心衰也会增快房 颤的心室率 [34] 。

3. 心肌梗死

房颤患者发生心肌梗死的风险增加2 倍,但与年龄相关性较小[35]。 其心肌梗死的年发病率为 $0.\;4\%\!\sim\!2.\;5\%$ 。 其中稳定型心绞痛、心脏瓣膜病、心衰、冠状动脉介入治疗后的患者发生率更高。 年发生率分别为 $11.\,5\%\,\textmu4.\,47\%\,\textmu2.\,9\%\,\textmu6.\,3\%^{[36]}$ 。

4. 认知功能下降 、 痴呆

房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险[31],即使对于没有脑卒中的患者,房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩,其中对认知的影响主要表现在学习能力、记忆力、执行力和注意力下降等[37]。

5. 肾功能损伤

肾功能不全是房颤的危险因素,同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加[38]。 $15\%\sim20\%$ 慢性肾功能不全患者合并房颤[39], 其与死亡率增加相关[40]。 $40\%\sim50\%$ 房颤患者合并慢性肾功能不全[41],且肾功能随时间推移逐渐恶化[42]。

6. (quality of life,QoL) 生活质量 及功能状况

超过 $60\%$ 的房颤患者生活质量/ 运动耐量明显下降[43-45], $17\%$ 出现致残症状[44]。 其中女性[43,46-48]、低龄及有合并症人群[49] 生活质量降低更加显著。房颤负荷也可能影响生活质量[50],心理功能在预测症状及生活质量中显示出一致性[45]。 房颤患者更易出现焦虑障碍[51],抑郁症状更重[52],具有抑郁型人格(D 型)者生活质量更差[53]。

四、 心房颤动的发生机制

房颤的发作和维持受到触发灶和基质的共同影响。 有理论认为房颤早期由触发灶驱动或者诱发,进而引起电重构、结构重构及神经重构。 而“重构”, ( 1)。 使房颤更趋恶化 并得以持续发作 图

(一) 电生理机制

触发机制:肺静脉及心房其他部位的异位兴奋灶,可以发放快速冲动导致房颤的发生[54]。 国内黄从新等通过大量基础和临床研究,详细论证了入心大静脉(包括肺静脉、腔静脉、心脏静脉、Marshall 韧带等)在房颤触发机制中的作用,即入心大静脉肌袖内具有异常自律性的细胞,可在特定情况下产生快速电活动从而诱发房颤[55-59]。 其他非肺静脉触发灶存在于左心耳、界嵴、左心房后游离壁、心脏神经丛等处[60-61]。 肺静脉及非肺静脉触发灶异常电活动发放是房颤重要的发生机制。

维持机制:房颤的维持机制极具多样化,且在不

 图1 心房颤动发生机制示意图

房颤为心房颤动

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同个体或同一个体的不同时间都存在差异。 目前相对认可的机制假说包括如下几种。 $\textcircled{1}$ 多子波折返[62]:房颤时心房内存在多个折返形成的子波,子波间相互不停碰撞、湮灭、融合,不断形成新的子波。 $\textcircled{2}$ 局灶激动[63]:心房某处自律性极高的位点发放高频冲动,因周围组织传导不均一性和各相异性,或遇功能、解剖电障区碎裂为更多子波,从而产生颤动样传导。 $\textcircled{3}$ 转子学说[64-65]:临床通过全景式或局部高精度标测发现,心房内存在微折返或局灶驱动的母波,以转子形式在心房内传播。

(二) 病理生理学机制

1. 心房重构

房颤是一种进展性疾病,不同疾病阶段心房重构表现亦不相同。 房颤的发生改变了心房原有的电学和结构特性进而引起重构,早期主要表现为电重构,晚期则表现为心房纤维化等结构重构。内向L 型钙电流减少导致的不应期缩短、外向钾离子流增加引起心房肌细胞加速复极和超极化、缝隙连接蛋白表达及定位改变引起传导异常等因素,是产生心房电重构的主要原因[66-68] 。 上述改变促进折返产生并使心房激动变得无序,从而促进房颤的发生和维持。 另一方面,年龄增长、合并症等因素导致心脏成纤维细胞激活,进而引起心房肌纤维化、细胞外基质沉积等,终致心肌肥厚或心腔扩大。 由于微观、宏观的结构异常变化,也使电传导呈现异质性而为折返激动提供了解剖学基础[69] 。

2. 神经调节机制

神经活动对房颤的发生与维持常产生影响。 心房尤其是靠近肺静脉口区域分布有丰富的自主神经丛。 迷走张力增高可以增加乙酰胆碱敏感性,影响乙酰胆碱敏感性钾电流,缩短动作电位时限[70]。 交感张力增高可通过增加钙离子流,增加心肌自律性[71]。 快速心房起搏可以诱导神经芽生,且该现象左心房较右心房明显,也符合房颤导致房颤这一临床现象[72]。 针对心脏神经丛的消融可增加房颤消融成功率的结果,也明确提示神经重构参与了房颤的发生与维持[73]。

3. 遗传学影响

有房颤家族史的患者罹患房颤的风险可增加 $40\%^{[74]}$ 。 全基因组相关研究逐步证实家族性房颤患者存在基因突变,涉及心脏发育、心电生理和收缩功能等多个通路的相关基因[75]。

4. 其他学说

- - (renin angiotensin 肾素血管紧张素醛固酮系统aldosterone system,RAAS)激活可引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大、凋亡等,并对离子通道及连接蛋白产生调节作用,促进心房电和结构重构,形成房颤触发及维持基质[76]。 尚有研究提示,心外膜脂肪垫可以通过分泌作用对房颤的发生产生影响[77]。 此外,炎症、内皮功能异常、心脏代谢失调以及心肌纤维化改变都与房颤存在潜在关联[31,78-79]。

五、 心房颤动的筛查

房颤筛查利于房颤的早期发现、早期诊断、早期规范治疗,特别对于无症状性房颤患者,筛查显得尤为重要[80-85]。 此外,筛查也有助于对患者管理质量的评估及优化。 欧洲的研究结果显示,无症状性房颤占 $39.7\%$ ,与高龄、合并症多、栓塞风险高有关;其永久性房颤发生率是有症状患者的3 倍,因其抗凝治疗率低,故无症状患者1 年死亡率高于有症状患者[86]。 陈韵岱等报道,使用具有光电容积描记(photoplethysmograph,PPG)技术的智能设备行房颤筛查,424 / 187912(0. 23%) 收到“疑似房颤” 提示,对提示人群有效随访,其中 $87\%$ 确诊为房颤,PPG信号的阳性预测值为 $91.6\%^{[87]}$ 。

(一) 筛查类型及策略

筛查可分为系统性筛查、机会性筛查、主动性筛查。 系统性筛查指对超过一定年龄的所有人或某一特定亚组进行筛查;机会性筛查是在普通人群中进行随机性筛查;主动性筛查包括系统性筛查和机会性筛查,指在有房颤危险因素、症状或体征的人群中筛查房颤[80]。

常见的房颤筛查策略包括对超过一定年龄(通常 $\cdot{>}65$ 岁)或具有其他提示脑卒中风险增加特征的个体进行机会性或系统性筛查,采用间断单点或重30 s 2 [3]。复 心电图记录持续 周 筛选过程的组织工作(全科医生主导、构建筛查体系和重复筛查)比筛查技术解决方案更重要[80]。 与单次评估相比,重复筛查的有效性显著提高[88]。

(二) 筛查工具

用心律进行初始评估时,心电图的筛查模式与脉搏触诊的筛查模式具有相似的效果;尽管心电图的筛查模式诊断率略高,但差异无统计学意义[80]。与标准12 导联心电图检测相比,使用少于12 导联的心电图筛查结果呈现非劣效性[89]。 重复测试可增加新发房颤的检出率。 研究显示心律测量频率是

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唯一显示统计学意义的变量[90]。 目前的筛查工具包括心电图[88]、动态心电图[91]、可植入电子设备[92]、心脏电生理检查等,此外,基于移动医疗模式的房颤监测: $\textcircled{1}$ 记录心电图,如手持设备[93-94]、穿戴式贴片[95-96]、生物纺织材料[97-98]、智能手机和智能手机相关的装置; $\textcircled{2}$ 基于非心电图的mHealth 技术,如脉冲光学体积描记技术、示波测量法、机械心动图、非接触式视频容积描记技术、智能音箱等,均有助于发现房颤患者。

(三) 筛查的获益与风险

1. 获益

(1)发现无症状性房颤及栓塞风险高的患者、发现后如有抗凝适应证者及时规范抗凝,可降低栓塞事件发生率。

(2)早期发现、早期诊断、早期复律,有利于改善患者预后。

2. 风险

(1)异常结果可能会引起患者焦虑。

(2) 心电图错误解读可致过度诊断和治疗 。

3. 筛查的成本 - 效益

房颤筛查的检出率并不取决于年龄界限[80],但≥65 岁的患者系统性及机会性筛查比未筛查的成本-效益更高,机会性筛查可能比系统性筛查成本-效益更好[99]。 应选择适当的筛查工具和环境,脉搏触诊、手持心电图设备及具有识别功能的智能手机在筛查项目中成本-效益更好[100]。

(四) 高危人群的筛查

应针对房颤高危人群开展筛查,包括高龄、心

衰、肥胖、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停(ob-structive sleep apnea,OSA) 、 或结构性心脏病 接受过、 / (transient 心脏手术 隐源性卒中 短暂性脑缺血发作 ischemic attack,TIA)、 遗传性心律失常患者和特殊职业人群(职业运动员) [101]等。

|建议| 推荐 级别 | 证证正 级别别 | |---|---|---| | 在≥65岁人群中通过检测脉搏或心电图，进行机 会性心房颤动筛查 ||B| | 定期进行起搏器和植人型心脏转复除颤器的程 控随访,以发现心房高频事件 ||B| |应告知受检者筛查的意义以提高筛查顺应性||| |单导联机会性筛查发现心房颤动心电图必须持||B| |续时间≥30s方可确诊||| |对筛查阳性者应进一步由医生临床评估,以确定||B| |心房颤动诊断，并纳人规范化管理|||

六、 心房颤动的临床评估

房颤患者确诊后,应当启动全面、细致的临床评估,通过症状、体征、实验室检查、影像学检查等了解房颤的病因、患者的基本情况、房颤的进展情况、有无合并症等,为患者推荐合理的膳食指导和锻炼方法、制订合适的药物治疗方案、评估导管消融或其他介入治疗的可行性、成功率、潜在的并发症及提出适。 宜的长期随访计划

2020 年ESC 指南新增了对房颤患者进行系统( 2), (stroke 性评估的新方案 图 方案包括卒中风险 risk)、 (symptom severity)、 (se-症状严重性 房颤负荷 verityof AF burden)、 (substratese-房颤基质严重性 verity),也称4S-AF 方案[3]。4S-AF 评估方案提出

 图2 4S-AF 方案对心房颤动患者进行临床评估

房颤为心房颤动,QoL 为生活质量问卷,TTE 为经胸超声心动图,TOE 为经食管超声心动图,CT 为计算机断层扫描,CMRI 为心脏磁共振成像

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对于所有房颤患者都要考虑结构化表征,如卒中风险、症状严重程度、房颤负荷、亚型评估,房颤合并症的发生及轻重情况。 这4 个方面都与目前房颤的临床治疗密切相关,是房颤治疗决策最需要关注的内容。 对患者进行4S-AF 评估,可有的放矢地优化对房颤患者的管理。

(一) 病史采集与体格检查

1. 症状

房颤出现症状的原因包括心室率过快、心律不整齐、心功能(舒张功能和/ 或收缩功能)下降、房颤合并心室停博、脑梗死、外周血管栓塞等,是否合并器质性疾病是导致房颤患者症状加重的重要原因。

房颤常见的症状包括心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降、活动后气促。 这些症状往往提示患者心室率过快或心功能已下降。 合并严重的器质性心脏疾病,如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌、 ( hypertrophic cardiomyopatly,梗死 肥厚型心肌病HCM)等,则对心功能的影响更为明显,常是诱发和加重心衰的主要原因。 器质性心脏病发生房颤的症状较重,当心室率 $\cdot\!>\!150$ 次/ min 时还可诱发心绞痛、二尖瓣狭窄者急性肺水肿、原有心功能障碍者急性心衰。 房颤并发心衰是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。

房颤引起心室停搏可致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。 阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏的重要原因,心室停搏 $\geqslant\!3\,\mathrm{~s~}$ s 可引起黑矇或晕厥。 持续性房颤伴心室停搏,多在夜间发生,与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有, 3 s ,关 如清醒状态出现多次 以上的心室停搏 可能与房室传导阻滞有关,可伴有较明显的症状。 如果5 s ,持续性房颤患者出现 以上的长间歇 则应起搏治疗。

房颤并发左心房附壁血栓可引起动脉栓塞,其中脑栓塞最为常见,是致残、致死的重要原因。 如出现头晕、头痛、语言及肢体活动障碍等神经系统症状时要高度怀疑脑栓塞。 突发腹痛要排除肠系膜动脉栓塞的可能,出现下肢疼痛、间歇性跛行则要考虑下肢动脉栓塞。

还有证据显示,房颤会导致痴呆,使患者认知功能下降。 此外,房颤可致患者入睡困难和心理困扰也需足够重视。EHRA 建议使用EHRA 症状评分评估房颤患者症状的严重性[102] ( 表2)。 无症状性房颤也可导致脑卒中和死亡等严重后果。

表2 EHRA 房颤症状评分标准

| EHRA 评分 | 症状严重 程度 ||描述| |---|---|---|---| |||不引起任何症状|| |2a|轻度|日常活动不受相关症状的影响|| |2b|中度| 日常活动不受相关症状的影响,但受到症 状困扰 || ||亚重|日常活动受到相关症状的影响|| |A|致我|正常活动受限或终止||

:EHRA (European Heart Rhythm Association)注 为欧洲心律协会

此外,临床观察显示,部分阵发性房颤可演变为持续性房颤,有些房扑患者在接受导管消融后也可出现房颤。 如何评估阵发性房颤可进展到持续性房颤,以及房扑消融后发生房颤的风险, 可通过HATCH 评分进行预估(表3)。评分越高,阵发性房颤患者进展到持续性房颤的风险就越高。 评分 ${\bf\varphi}\!\geqslant\!5{\bf\varphi}$ 分的阵发性房颤患者,随访1 年,约 $50\%$ 进展到持续性房颤;而评分0 分者,1 年内仅有 $6\%$ 进展到持续性房颤[103-104]。

表3 HATCH 评分

||危险因素|分值| |---|---|---| ||高血压(hypertension)|| ||年龄（age）≥75岁|| ||短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中病史|| ||慢性阻塞性肺疾病(COPD)|| ||心力衰竭（heart failure）|| |总分值|||

2. 体征

房颤患者的体征包括脉律不齐、脉搏短绌、颈静脉搏动不规则、第一心音强弱不等、节律绝对不规整。 ( antiarrhythmic drugs,等 使用抗心律失常药物AAD)治疗过程中,心室律突然规整应考虑: $\textcircled{1}$ 恢复窦性心律(窦律); $\textcircled{2}$ 演变为房性心动过速(房速)或房扑呈 $2:1$ 或 $4:1$ 下传; $\textcircled{3}$ 发生完全性房室传导阻滞或非阵发性交界性心动过速; $\textcircled{4}$ 如果使用了洋地黄类药物,应考虑洋地黄中毒。

(二) 实验室检查

房颤初始评估时应重点关注血常规、血清电解质、肝肾功能、甲状腺功能等。 肝肾功能是评估房颤患者抗凝治疗中出血风险以及合理用药的重要依据。 甲状腺功能亢进症(甲亢) 是房颤的重要原因之一。 无器质性心脏病的年轻患者,尤其是房颤心室率快、药物不易控制者,应疑及甲状腺功能异常。(brain natriuretic peptide,BNP)脑钠肽 可以作为预

测房颤进展程度和心功能状况的重要指标。 尽管无心衰症状的阵发性房颤或持续房颤患者BNP 都可能升高,但不是预测房颤的独立标志物[105]。 房颤也可以是某一疾病的临床表现之一,如重症感染、急性心衰、急性心肌炎和心包炎等,临床上需进行与可疑病因相关的实验室检查。

(三) 影像学检查

1. ( transthoracic echocardio 经胸超声心动图 graphy,TTE)

房颤患者均应行TTE 检查以指导治疗[17]。TTE 帮助评估结构性心脏病,测量左心房大小或体积,评估心功能、左心耳血栓风险以及筛选有进一步( transesophageal echocardio-行经食管超声心动图graphy,TEE)检查适应证的患者。

2. TEE

当计划早期房颤复律时,行TEE 检查排除心脏内血栓[17]。TEE 监测左心房血栓的敏感性和特异性较高,常用于指导房颤复律和导管射频消融等治疗。 房颤导管消融术前应行 TEE 检查。 对于 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分 $\geqslant2$ 分者,如没有抗凝3 周需要进行复律(早期复律)时,须行TEE 检查。TEE 还可发现血栓形成的高危因素,包括左心房血流速度降低、自发左心房显影、主动脉粥瘤等。 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分提示血栓栓塞高危的患者即使不行复律或导管消融治疗,也应行TEE 检查,以了解有无心房或心耳血栓。

3. ( intracardiac echocardiography, 心腔内超声 ICE)

用于指导房间隔穿刺、评估导管位置、探测心脏形态学改变以及识别某些并发症等[106]。 特殊人群,如食管癌术后或其他不适合TEE 而又必须排除心房及心耳血栓者,可直接行心腔内检查。

|建议| 推孝 级别 | 证正据 级别 || |---|---|---|---| || 推孝 级别 | 证正据 级别 || |所有房颤患者均应行TTE检查||C|| |计划早期房颤复律时,行TEE检查排除心脏内血栓||B|| |房颤导管消融术前应行TEE 检查|||| |CHA2DS2-VASc评分提示血栓栓塞高危的患者即|ua||C| |使不行复律或导管消融治疗，也应行TEE检查，|||| |以明确有无心房或心耳血栓|||| |特殊人群，如食管癌术后或其他不适合TEE而又必|ma|C|| |须排除心房及心耳血栓者，可直接行ICE检查||||

注:房颤为心房颤动,TTE 为经胸超声心动图,TEE 为经食管超声心动图,ICE 为心腔内超声心动图

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4. X 线胸片

用于评估心影大小和形态、心功能及肺部疾病等,有助于发现可能与房颤相关的器质性心、肺疾病。

5. (computed tomography,CT) 计算机断层扫描 或头颅磁共振成像 ( magnetic resonance imaging, MRI)

多排CT 心房成像可观察整体心脏结构的相关性,明确心房、心耳的大小、形态,与肺静脉的解剖关系等,对指导房颤的消融治疗有重要意义。 对于存在脑缺血或脑卒中征象的房颤患者,行脑部CT 或MRI检查,以检出脑卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策(Ⅱa 类,证据级别C) [107]。 对于TEE 有困难者,CT 也不失为可供选择的检测心房内血栓的方法。

6. (cardiac magnetic resonance 心脏磁共振成像 imaging,CMRI)

CMRI 可详细评估左心房的形态和功能,评估左心房壁消融损伤程度。 延迟增强MRI 可用于评估房颤患者心房组织纤维化程度,预测房颤消融成功率。 一项多中心、前瞻性、观察性队列研究表明,于消融前行延迟增强MRI 检查,可预测房颤复发率[108]。

(四) 监测和诊断

1. 心电图

房颤时,心电图为p 波消失,代之以f 波(房颤波),RR 间期绝对不规则。f 波的大小与房颤类型、持续时间、病因、左心房大小等有关。 左心房扩大不明显的阵发性房颤、瓣膜性房颤f 波较为粗大,房颤持续时间较长、左心房明显扩大的持续性房颤f 波较为细小。 房颤发作时QRS 波宽大畸形提示伴室内差异性传导或旁路前传(预激综合征合并房颤)。 部分房颤可与房扑相互转换,称为不纯性房颤。

2. 动态心电图

动态心电图有助于发现短阵房颤及无症状性房颤,并对房颤的负荷进行评估。 在脑卒中患者中行动态心电图检查,房颤的检出并不少见[91]。 因此,对于TIA 或缺血性卒中患者,应至少 $72\textrm{h}$ 72h 连续的动态心电图检测(Ⅰ类,证据级别B) [17]。 同时,动态心电图对制订治疗方案和评价治疗效果也具重要意义。

3. 心脏起搏器 、 植入型心律转复除颤器 ( implantable cardioverter defibrillator,ICD) 及心电事件 记录仪等

具有心房感知功能的起搏器或ICD 可行持续的, (atrial 心房节律监测 能检出患者的心房高频事件

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high-rate episode,AHRE)、 房颤负荷和无症状性房颤等[92]。AHRE 增加房颤缺血性卒中或体循环栓塞的风险,应定期了解AHRE 情况并明确是否存在房颤[17]。 心电事件记录仪用于评估控制房颤患者心室率效果,判断心电异常的类型及其是否与症状相关, 记录无症状性房颤事件或发现持续性房颤等[17,92]。 在隐源性卒中患者中植入心电事件记录仪,房颤的检出率更高。 建议对于隐源性卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以便发现无症状性房颤(Ⅱa 类,证据级别B)。 年龄 ${>}75$ 岁或有高卒中风险的患者也可行长程心电监测以明确房颤的检出(Ⅱb 类,证据级别B) [17]。

4. 心脏电生理检查

当房颤是由房室结折返性心动过速、旁路相关的房室折返或房性早搏(房早)诱发时,心脏电生理检查有助于明确上述诱因。 有预激波的房颤患者应行心脏电生理检查,并行旁路消融治疗。 房颤合并宽QRS 波快心室率时可被误诊为室性心动过速(室速),行心脏电生理检查有助于鉴别。

5. 新型检测手段

带有心电监测功能的智能手机、手表、血压计可用于识别无症状性房颤[109]。 此外,运用上述设备及植入心电事件记录仪、体外循环记录仪与智能手机进行无线网络连接后可用于对房颤消融术后患者行长程心电监测,以评估房颤是否复发[92,109]。 新型检测手段不仅能用于房颤的筛查和诊断,还可评估房颤负荷、房颤发作时心率、血压甚至血氧饱和度等情况,为临床治疗提供依据。

6. 其他检查

OSA 是房颤的一个高危因素,对于有相应症状的患者可行睡眠呼吸监测。

(五) 房颤栓塞风险和出血风险的评估

1. 栓塞风险评估

房颤患者脑卒中风险显著增加,但不同临床特征的房颤患者,血栓栓塞的风险并不一样。 使用 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分对患者评估血栓栓塞的风险十分必要(表4)。 该评分仅用于非瓣膜性房颤,积分越高,发生血栓栓塞的风险越高[110]。

表4 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分

||危险因素|分值|说明| |---|---|---|---| || 充血性心衰（congestiveheart failure） ||| || failure） 临床诊断心衰或有左心室功能 中度到重度下降的客观证 || 近期存在失代偿性心衰,无论左心室射血分数下降与否（包含HFrEF或HFpEF）；或超声心 动图提示中重度左心室收缩功能损害（即使无症状）；HCM具有较高的卒中风险，OAC 有利于减少卒中 | ||据，或HCM||| || 高血压（hypertension）和/或接 受降压治疗 || 高血压可导致易患卒中的血管变化,而目前控制良好的血压随着时间的推移可能无法得到 很好的控制。能够使缺血性卒中、死亡和其他心血管疾病的风险降到最低的最佳血压目 标是（120~129)/（ |

注:心衰为心力衰竭,HCM 为肥厚型心肌病,HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭,HFpEF 为射血分数保留的心力衰竭,OAC 为口服抗凝药,房颤为心房颤动,TIA 为短暂性脑缺血发作,PAD 为外周动脉疾病,CAD 为冠心病

出血风险评估

当启动抗凝治疗后,患者血栓栓塞风险下降,但出血风险也随之增加。 有许多临床因素会导致抗凝治疗时患者的出血风险增加,这些因素按其性质可分为不可纠正因素、潜在的可纠正因素、可纠正因素及生物标志物(表5) [111]。

表5 口服抗凝和抗血小板治疗时的出血危险因素

| 不可纠正 因素 | 潜在可纠正 因素 | 可纠正 因素 | 生物 标志物 | |---|---|---|---| |年龄>65岁|| 高血压/收缩压 升高 |GDF-15| | 既往有大出血 病史 | 极度脆弱、极易 跌倒 || Cystatin C/ CKD-EPI | ||贫血| 同时抗血小板 治疗/非甾类 抗炎药 || | 重度肾损害（透 析或肾移植) | 血小板数量减低 或功能障碍 |酉酒|超敏cTnT| | 严重肝功能异 常（肝硬化） |肾功能不全，|不正规服用OAC| VonWille- brand因 | ||CrCl|||

:GDF-15 ,Cystatin C注 为生长分化因子 为半胱氨酸蛋白酶抑制C,CKD-EPI 为慢性肾脏病流行病合作组计算公式,cTnT 为心肌肌钙蛋白T,CrCl 为肌酐清除率,OAC 为口服抗凝药,INR 为国际标准化比值,TTR 为治疗目标范围内的时间百分比,VKA 为维生素K 拮抗剂

(oral anticoagulant,OAC)对使用口服抗凝药 的患者进行出血风险评估,可以采用HAS-BLED 评分(表6)。 该评分0 \~ 2 分属于出血风险低危人群,3 分以上则为出血风险高危人群[112]。 但评分高不是抗凝的禁忌证,而是提醒临床医生尽量控制出血危险因素,加强对出血并发症的预防和观察。

表6 HAS-BLED 评分

||危险因素及定义|分值| |---|---|---| || 未控制的高血压 收缩压>160 mmHg || ||肝肾功能异常|各1分| || 透析,肾移植,血清肌酐>200 μmol/L,肝硬 化,胆红素升高2倍或更高 || |||| ||脑卒中|| |B|既往有缺血性或出血性卒中病史|| || INR不稳定 使用华法林的患者TTR ||

注:INR 为国际标准化比值,TTR 为治疗目标范围内的时间百分比

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七、 心房颤动的脑卒中预防

(一) 脑卒中预防策略

1. 华法林

荟萃研究表明,华法林可使非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的风险下降 $64\%$ ,每年发生脑卒中的绝对危险度降低 $2.7\%$ ,全因死亡风险下降 $26\%^{\left[113\right]}$ 。 在有关NOAC 的4 个重要的大型随机对照试验(random-izedcontrolled trial,RCT) ,中华法林预防房颤患者血栓栓塞的有效性均得到进一步证实[114-117]。

虽然华法林的抗凝疗效确切,但该药应用也有一定局限性,因不同个体的有效剂量变异幅度较大且有效治疗窗较窄,故其抗凝作用易受多种食物和药物的影响,应在用药过程中定期监测凝血功能及国际标准(international normalized rate,INR)。化比值

华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗 的强度和稳定性,反映抗凝强度的指标常用INR 的范 围来表示;反映抗凝稳定性的指标常用治疗目标范围(time in therapeutic range,TTR) 。 内的时间百分比 表示

临床研究证实抗凝强度为INR2. 0 \~ 3. 0 时,华法林可有效预防房颤脑卒中事件,且并不明显增加出血的风险。 如果 $\mathrm{INR}{<}2.\ 0$ ,出血并发症少,但脑卒中预防作用显著减弱; $\mathrm{In}\mathrm{NR}{>}4.\ 0$ 时,则出血并发症显著增多,而进一步降低脑卒中事件的作用增加有限[113,118],因此目前华法林用于房颤抗凝大多采用INR 为 $2.~0\!\sim\!3.~0$ 。 应用华法林时,应定期监测INR并据此调整剂量,使其尽量维持在目标范围内。

TTR 是反映华法林抗凝治疗稳定性的指标。一般情况下, $\mathrm{ttR}{>}70\%$ 时,抗凝作用是有效且安全的。INR维持在治疗目标范围内的时间越长,华法林抗凝效果越明显,安全性亦越高,疗效越稳定[119-120]。 故以尽量提高TTR 到规定范围,增加其治疗有效性和安全性。

华法林起始剂量为 $2.\ 0\sim3.\ 0\,\ \mathrm{mg/d}\,,2\sim4\,\ \mathrm{d}$ 2. 0 \~ 3. 0mg / d,2 \~ 4d 起, 5 \~ 7 d ,效 多数患者在 达治疗高峰 因此在开始治INR 1 \~ 2 , (疗时应每周监测 次 抗凝强度稳定后 连续3 次INR 均在监测窗内), 每月复查1 \~ 2 次。RCT 提示,INR 为 $2.\,00\!\sim\!3.\,00$ 时华法林剂量不变;当INR 为1. 51\~ 1. 99 时,将每周总剂量增加 $10\%$ ;当 $\mathrm{INR}{<}1.50$ 时,将每周总剂量增加 $15\%$ ;当INR 为 $3.\,01\!\sim\!4.\,00$ 时,将每周总剂量减少 $10\%$ ;当INR 为 $4.\,00\!\sim\!4.\,99 $ , 1 d, 时 建议先暂停 再将每周总剂量减少 $10\%$ ;当INR 为5. 00 \~ 8. 99 时,建议暂停华法林至INR 下降到目标范围后,再启动华法林抗凝,并将每周总剂量减少 $15\%$ [121]。

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|建议| 摊崔孝 等级 | 证证正据 级别 | |---|---|---| |优先推荐华法林用于中、重度以上二尖瓣狭窄及||| |机械瓣置换术后的心房颤动患者抗凝，亦可用||| |于其他有抗凝适应证的心房颤动患者|||

2. NOAC

NOAC 的问世为房颤患者预防血栓栓塞治疗提供了新选择,并逐渐成为房颤抗凝治疗的新趋势[3-4]。NOAC 可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节,在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险[114-115,117]。 目前NOAC 包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(dabig-atran)及直接Ⅹa 因子抑制剂利伐沙班( rivaroxa-ban)、阿哌沙班(apixaban) 与艾多沙班(edoxaban)。在RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE AF-TIMI48 这4 项著名RCT 中,达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班对脑卒中或体循环栓塞的预防作用不劣于华法林[114-117]。 在这些RCT 的荟萃分析中显示,与华法林相比,NOAC 使脑卒中或体循环栓塞风险降低 $19\%$ ,全因死亡率降低 $10\%$ ,颅内出血风险降低 $52\%$ ,但胃肠道出血风险增加 $25\%$ [122]。

目前,亚洲尚缺乏大规模前瞻性RCT 研究评估NOAC 预防房颤脑卒中的有效性和安全性。 荟萃分析表明,与华法林相比,标准剂量的NOAC 对亚洲人群比非亚洲人群更有效、更安全[123]。 标准剂量的NOAC 在亚洲人群中更能降低脑卒中或体循环栓塞风险,而在亚洲人群中的大出血风险也低于非亚洲人群,并且不增加亚洲人群的的胃肠道出血风险。 由于不同NOAC 之间尚缺乏头对头RCT,故无法比较不同NOAC 在房颤脑卒中预防中的优劣。

NOAC 具有良好的有效性和安全性,使用过程中无需常规监测凝血功能[122]。 相比华法林,患者服用NOAC 的依从性更好,停药率更低[124-125]。 结合不同的临床实际情况,NOAC 的使用应审慎把握适应证与禁忌证。 目前,合并机械瓣置换术以及中、

重度二尖瓣狭窄的房颤为NOAC 明确的禁忌证。轻到中度的其他瓣膜疾病(如主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流等)被纳入NOAC 的RCT 研究,其有效性和安全性与无心脏瓣膜疾病的患者总体一致[126-130]。RIVER 试验结果表明,在生物瓣合并房颤的患者中,利伐沙班在达到主要终点(死亡、主要心血管事件、大出血) 的平均时间不劣于华法林[131]。 一项纳入了157 例患者的小规模RCT 中,在经导管主动脉瓣置入(transcatheter aorticvalve implantation,TAVI)术 后合并房颤患者的亚组分析中显示,使用NOAC 进行抗凝治疗的效果优于华法林[132]。 一些观察性研究表明,与华法林相比,在TAVI 术后合并房颤的患者中使用NOAC,早期血栓栓塞和出血事件的发生率更低[133-134]。 合并房颤可进一步增加HCM 患者血栓栓塞的风险,但目前尚缺乏对NOAC 在HCM 患者中的直接评价。 根据现有观察性研究结果,NOAC 在HCM合并房颤的患者中使用似乎是安全有效的[135-137]。

因缺乏临床RCT 证据,故不推荐妊娠期妇女及儿童使用NOAC[4]。 对于高龄( $\geqslant\!80$ 岁)、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素者需相应减少NOAC 剂量[138](表7),避免引起严重出血事件[139]。对于终末期肾衰竭或已经依赖透析的患者, 因NOAC 的RCT 均已排除这些患者,是否对其进行抗凝治疗以及选择NOAC 还是维生素K 拮抗剂(vita-min K antagonist,VKA) , 进行抗凝 要根据患者情况制订个体化治疗方案。 直接凝血酶抑制剂希美加群曾因发生肝损伤而撤市[140],因此推测NOAC 可能。 , 152 116都会导致药物性肝损伤 然而 一项纳入了例患者的荟萃分析表明,直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂并未增加肝脏毒性的风险[141],肝损伤的风险甚至可能低于VKA[138,142],但该结论尚需验证。 对于已接受NOAC 进行抗凝治疗的患者,应定期复查肝肾功能,及时调整抗凝治疗方案。

表7 非维生素K 拮抗剂口服抗凝药(NOAC)剂量推荐表

||达比加群酯|利伐沙班|阿哌沙班|艾多沙班| |---|---|---|---|---| | 标准剂量 低剂量 |150 mg,BID/110 mg,BID|20 mg,QD|5 mg,BID|60 mg,QD| |||15 mg,QD|2.5 mg,BID|30 mg,QD/15 mg,QDa| |减量的标准|以下患者推荐使用110 mg，|CrCl 15 ~49 ml/min|满足以下3项中的至少2项：|满足以下任一标准：| ||||体重≤60kg|体重≤60kg| || BID： 年龄≥80岁 合用维拉帕米 ||年龄≥80岁|CrCl 15 ~49 ml/min| || 合用维拉帕米 消化道出血风险高 ||血清肌酐≥133μmol/L|合用维拉帕米、奎尼丁或决奈| ||||或满足单一条件:CrCl15~29 ml/min|达隆|

注:BID 为每日2 次;QD 为每日1 次;CrCl 为肌酐清除率;a 仅用于年龄 $\geqslant\!80$ 岁,无法使用口服抗凝药标准剂量抗凝的非瓣膜病性心房颤动患者

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房颤抗凝流程见图3,NOAC 与其他药物转换可参考图4。 需要强调的是,当由NOAC 转换为VKA 时, 由于 VKA 起效较慢, 需要同时使用NOAC 与VKA 一段时间直至INR 达标。 为避免NOAC 对INR 检测产生影响,应在下一剂NOAC

服药前监测INR。NOAC 转换为肠道外或皮下注射抗凝血剂时,普通肝素或低分子肝素可在下一次应用NOAC 前进行注射。 如合并有急性冠( acutecoronary syndromes,ACS)脉综合征 等相关指征,则可提前给药[4] 。

 房颤为心房颤动,INR 为国际标准化比值;NOAC 为非维生素K 拮抗剂口服抗凝药;TTR 为治疗目标范围内时间百分比图3 心房颤动抗凝流程图[3]

 图4 NOAC 与其他抗凝药物转换流程图

房颤为心房颤动,ACS 为急性冠脉综合征,INR 为国际标准化比值,NOAC 为非维生素K 拮抗剂口服抗凝药,VKA 为维生素K 拮抗剂,BID 为每日2 次,QD 为每日1 次

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推荐 证据建议级别 级别 对所有房颤患者应用 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分进行 Ⅰ A血栓栓塞风险的评估,低危患者(0 分的男性或1 分的女性)无需接受抗凝治疗 $\geqslant2$ 分的男性或 $\geqslant3$ 分的女性房颤患者应接受口 Ⅰ A服抗凝治疗 在应口服抗凝的房颤患者中,优先选择NOAC Ⅰ A(合并机械瓣置换术或中、重度二尖瓣狭窄患者除外) 对所有行抗凝治疗的房颤患者,应进行出血危险 Ⅰ B因素评估,识别和纠正可逆的出血危险因素并对出血风险高危的患者定期随访 定期评估血栓栓塞与出血风险,并告知患者治疗 Ⅰ B决策(血栓栓塞风险不再低危的患者应启动抗凝治疗) 应用华法林抗凝时,应密切监测INR,并尽可能 Ⅰ B使INR 保持在 $2.\stackrel{}{0}\sim3.\stackrel{}{0},\stackrel{\mathrm{TTR}}{\approx}\!70\%$ 使用华法林抗凝的患者,若 $\mathrm{TTR}\!<\!70\%$ ,推荐更换 Ⅰ B为NOAC(需要保持良好的依从性) $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分为1 分的男性和为2 分的女 Ⅱa B性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗 HAS-BLED 评分 $_{\geqslant3}$ 分的患者应加强临床检测与 Ⅱa B随访 首次评估血栓栓塞风险为低危的房颤患者,应在 Ⅱa B4\~6 个月后重新评估 使用华法林抗凝的患者,若 $\mathrm{TTR}\!<\!70\%$ ,且不更换 Ⅱa B为NOAC 进行抗凝治疗,应努力改善TTR 房颤患者单独使用抗血小板药物用于血栓栓塞 Ⅲ A事件的预防 根据出血风险指导口服抗凝治疗 Ⅲ A 依房颤临床类型指导房颤患者血栓栓塞防治 Ⅲ B

注:房颤为心房颤动,NOAC 为非维生素 为国际标准化比值,TTR

K 拮抗剂口服抗凝药 ,

INR 为治疗目标范围内时间百分比

3. 抗血小板药物的评价

抗血小板药物预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性远不如抗凝药物[118,143-144]。 阿司匹林与氯吡格雷合用(双联抗血小板治疗) 可提高预防血栓栓塞事件的有效性,但双联抗血小板治疗减少房颤患者脑卒中、体循环血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡复合终点的有效性不如华法林[145]。 此外,抗血小板治疗,尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险[146-147],单用阿司匹林等抗血小板药物与NOAC 相比出血的风险相似或略高,而双联抗血小板治疗的出血风险高于华法林,更明显高于NOAC[145,147-149]。 新的抗血小板药物(替格瑞洛和普拉格雷) 预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性未经系统的临床研究评估,因此,不推荐单一抗血小板治疗用于房颤患者血

栓栓塞的预防。

4. 经皮左心耳封堵 ( 含一站式 )

目前已有多种左心耳封堵装置问世,临床应用较多的主要是Watchman、LAmbre 和Amplatzer 封堵器。 比较经皮左心耳封堵与OAC 的RCT 主要有3:PROTECT AF 、PREVAIL PRAGUE-个 研究 研究和17 。PROTECT AF PREVAIL 研究 研究和 研究比较了Watchman 封堵器与华法林预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性,5 年随访结果表明,Watchman 封堵器预防缺血性卒中的效果不劣于华法林,但可减少大出血事件(特别是出血性卒中)和总死亡率[150]。PRAGUE-17 研究比较了房颤高危患者接受左心耳封堵与NOAC 的临床效果,结果显示, 左心耳封堵的有效性和安全性不劣于NOAC[151]。 EWOLUTION 注册研究和美国国家心血管数据注册研究证实,随着术者经验积累,Watch-man 封堵器植入成功率已高达 $98\%$ 以上,围术期严重并发症发生率已低于 $3\%^{\left[152-153\right]}$ 。 此外,通过改进, Watchman FLX产品结构 新一代产品 被证实具有更低的不良事件发生率和更高的封堵成功率[154]。国产LAmbre 封堵器的前瞻性、多中心临床研究共入选12 个中心153 例患者,结果显示,手术成功率达 $99.4\%$ ,围术期严重并发症发生率为 $3.3\%$ ,随访1 年期间缺血性卒中的实际发生率为 $1,3\%$ ,较预期发生率降低 $80\%$ ,提示中国房颤患者使用LAmbre、 [155]。Amplatzer 封堵器预防房颤脑卒中安全 有效Cardiac Plug(ACP) 22的多中心临床试验入选 家中心,1047 例患者,手术成功率为 $97.\,3\%$ ,平均随访13 个月,脑卒中发生率降低 $59\%$ ;Amplatzer Amulet的多中心临床试验入选61 家中心1088 例患者,手术成功率为 $99\%$ ,平均随访1 年,缺血性卒中发生率降低 $57\%$ 。 这些研究结果表明Amplatzer 封堵器可[156-157]。 降低房颤患者卒中风险

对于部分脑卒中高危的房颤患者,导管消融联合左心耳封堵一站式手术可能是一个合理的策略。多个小样本临床研究已证实一站式手术的可行性和安全性[158-159]。 研究结果还表明,一站式手术可减少术后OAC 的使用,并降低患者卒中风险和出血风险[160-162]。 此外,有研究显示,左心耳电隔离患者术后血栓栓塞风险显著增加,即使OAC 治疗,患者血栓栓塞风险仍很高,而左心耳封堵可有效降低其卒中风险,且优于OAC 治疗[163-164]。

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||建议| 檬 级别 | 证正据 级 | |---|---|---|---| |对于左心耳电隔离后的心房颤动患者，可行经皮左|||C| |心耳封堵术预防血栓栓塞事件|||| |对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的||ua|| |女性非瓣膜性心房颤动患者,具有下列情况之||ua|| |一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗|||| |凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-|||| |BLED评分≥3分,可行经皮左心耳封堵术预防|||| |对于接受心房颤动导管消融治疗的患者，如存在左|ub||C| |心耳封堵治疗的适应证，可同时行经皮左心耳封|ub||C| |堵术预防血栓栓塞事件|ub||C| ||ub|||

5. 外科干预左心耳

左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位, $57\%$ 瓣膜性房颤血栓和 $91\%$ 非瓣膜性房颤血栓来自左心耳[165]。 闭合左心耳可以使血栓栓塞的发生率降低,显著提高远期生存率[166]。 左心耳还是房颤触发维持机制和复发的重要组织结构基础[2]。 因此在房颤的外科治疗中应积极干预左心耳。 外科干预左心耳既可作为房颤手术或其他心脏手术中的合并术式, 也可以作为预防房颤脑卒中的独立术式[167-168]。 在手术操作中,由于左心耳质脆、壁薄、易出血,操作时要轻柔谨慎,避免破裂出血等严重并发症出现。 心脏外科术中常用的干预措施包括左心耳直接切除、左心耳切割缝合器切除、左心耳开口线性缝闭和心耳夹夹闭4 种方法。 左心耳结扎或左心耳开口的荷包缝合这两种方法容易出现左心耳闭合不全导致的血栓形成,不建议使用[169]。 左心耳外科干预作为独立术式时,常用的方法是切割闭合器切除或心耳夹夹闭左心耳。 这两种方法都可以在微创下进行,术式简单,疗效满意。 比起切割闭合器,左心耳夹夹闭操作更简单、安全[170]。 外科切除/ 夹闭左心耳要尽量减少残留左心耳的长度。 有研究显示残留左心耳的长度 ${<}1~\mathrm{cm}$ <1cm 可以有效避免血栓形成[171]。

|建议|级| 证正据 级别 | |---|---|---| |在合并心房颤动的心脏外科手术过程中常规闭合|ma|B| | 在心房颤动的微创外科治疗中常规闭合左心耳以 预防远期血栓栓塞 |ua|B| |||| | 对于不适合长期规范抗凝治疗，长期规范抗凝治疗的 基础上仍发生血栓栓塞事件,HAS-BLED评分≥3 |ua|B| |分的房颤患者，可行微创外科左心耳切除/夹闭术|ua||

(二) 抗凝治疗时出血风险管理

抗凝治疗在降低血栓栓塞事件风险的同时,增加了出血事件的发生风险。 因此,对接受抗凝治疗者均应采用HAS-BLED 评分进行出血风险评估。 该评分

的价值在于筛查出血高危因素以利及时纠治,降低出血风险[172]。 如合并大出血或重要脏器出血,应及时选用特异性或非特异逆转剂及其他相应治疗。

1. 减少抗凝出血的策略

荟萃分析发现,对照研究显示华法林大出血事件发生率为2. 1 / 100 人年,观察性研究显示为2. 0 /100 人年[173]。Ⅲ期临床试验表明,NOAC 颅内和致命出血的风险低于华法林,且预后优于后者[174-178]。纠正出血危险因素是减少抗凝出血事件的关键。 如对于高血压患者,应降压治疗,维持收缩压在合理范围;限制饮酒;避免非必要的糖皮质激素、非甾类抗炎药和抗血小板类药物的使用。 尚无研究证明检测NOAC 血浆浓度、凝血指标,并以此调整剂量可以降低出血或血栓风险。 但在特殊情况下可考虑监测,如紧急手术、极端体重(<50 ${<}50~\mathrm{kg}$ kg 或 $\scriptstyle\mathrm{a}\,>\,120\ \mathrm{kg}\,$ kg)、正在接受药物治疗的恶性肿瘤患者、在口服标准剂量抗凝药情况下仍然发生脑卒中或怀疑药物过量等。 对于既往有出血病史或贫血患者,如出血部位及出血原因已经明确并得以纠正后,则可重启抗凝治疗。

2. 抗凝出血并发症的处理

出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素,如慢性肾功能不全、嗜酒、合并用药等。一般将出血程度分为轻度出血(包括滋扰性出血和轻微出血,如鼻出血、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血等)、中度出血(肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗)和严重出血(指具有生命危险的出血,包括关键部位出血,如颅内出血、腹膜后出血及导致血流动力学不稳定的出血)。 滋扰性出血一般无需停止抗凝,轻微出血者建议给予支持治疗,如机械压迫止血或小手术止血。 口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药,直至 $\mathrm{INR}{<}2.\,0$ 。NOAC 的半衰期较短,停药 $12\!\sim\!24\mathrm{~h~}$ h 后凝血功能即可改善。 中度出血可能需要补液、输血治疗,需立即查找出血原因并给予相应治疗。 服用华法林者可给予维生素 $\mathrm{K}_{1}$ (1 \~ $10~\mathrm{mg}.$ 10mg)静脉注射。 如最近一次服用NOAC 时间低于 $2\!\sim\!4\textrm{h}$ h,可口服活性炭和/ 或洗胃减少药物的吸收。达比加群酯可通过血液透析清除,但其他NOAC 不适合透析治疗。 发生严重大出血时需即刻逆转OAC 的抗凝作用。 服用华法林者,应输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆,如病情需要可考虑输入血小板治疗。 口服NOAC 者,应给予特异性拮抗剂逆转NOAC 的抗凝作用。 依达赛珠单抗是逆转达比

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加群酯抗凝活性的单克隆抗体片段,已分别于2015年和2018 年被美国食品药品监督管理局、欧洲药品管理局和中国食品药品监督管理局批准。 依达赛珠单抗能与达比加群酯快速、特异结合,并呈剂量依赖性逆转达比加群酯的抗凝作用, 不增加血栓风险[179]。 研究表明,对达比加群酯抗凝治疗出血或紧急手术患者可给予 $5\mathrm{~g~}$ 5g 依达赛珠单抗固定剂量静(2. 5 g / , 2 , $15\,\mathrm{\min}$ 15min),脉注射 次 共 次 间隔不超过 能快速、持续并安全逆转达比加群酯的抗凝作用[180]。Andexanet Ⅹa , $\upalpha$ 是一种改良重组人 因子 但不具有Ⅹa 因子活性,在健康个体中的研究显示,给药数分钟后就能逆转利伐沙班等Ⅹa 因子拮抗剂的抗凝作用,短暂增加凝血活性[181],现已获美国食品药品监督管理局批准,但在我国尚未获批。 在无特异性拮抗剂时可以给予凝血酶原复合物纠正凝血异常(图5)[3]。

3. 有出血风险或发生出血事件患者的抗凝治疗

出血高危人群,如年龄 ${>}90$ 岁、痴呆、近期出血、既往颅内出血、终末期肾衰竭、肝功能障碍、肿瘤等,在RCT 中入组数量有限。 但观察性研究提示,如这些患者处于缺血性卒中高风险,抗凝治疗仍可能获益。

肝功能异常患者, 服用VKA 出血风险大于NOAC。 ,研究提示 肝硬化患者抗凝治疗降低卒中风险的获益大于出血风险的增加[182-184]。

存在活动性出血时需停用抗凝药,但因发生出血事件而使抗凝成为终身禁忌者罕见。 因出血停止抗凝时,可换用其他抗凝药物。 近期活动性出血的患者,需特别注意是否有引起出血的原因。 如胃肠道出血,需排除溃疡、息肉等。 重启抗凝治疗时,需根据患者的具体情况选择合适的抗凝药物。 尽管启动抗凝治疗有再出血的风险,但不启动抗凝治疗有更高的脑卒中和死亡风险[185]。 对肿瘤患者,需根据肿瘤类型、部位、肿瘤分期和抗癌治疗等因素评估脑卒中及出血风险。 颅内出血需排除未控制的高血压、颅内动脉瘤等,出血停止后常需重启抗凝治疗。临床决策困难时,常需多学科协同决定,权衡脑卒中和出血再发的风险。

||建议| 推檬 级别 | 证正据 级 || |---|---|---|---|---| | 严重活动性出血的心房颤动患者，应中断口服抗凝 药直至出血的原因被纠正 ||||| | 伴高血压的心房颤动患者应积极控制血压以降低 出血风险 |||B|| |||||| | 胃肠道出血风险高的患者，可选择阿哌沙班、艾多 沙班或低剂量达比加群酯 ||ua|B|| |出血事件后需要重启口服抗凝药治疗时，应由多学||ua||B| | 科综合评估，考虑不同的抗凝药物和脑卒中预防 方法,以改善影响出血和脑卒中风险因素的管理 ||||| | 所有考虑接受口服抗凝药治疗的房颤患者，应避免 过量饮酒 ||ua||B| |||||| |在华法林治疗前常规行基因检测|||B||

 图5 心房颤动抗凝出血处理流程图

VKA 为维生素K 拮抗剂,NOAC 为非维生素K 拮抗剂口服抗凝药,INR 为国际标准化比值

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三) 特殊人群的抗凝

针对合并ACS 和/ 或接受经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronary intervention,PCI)、治疗 脑卒中、高龄、肝肾功能不全等临床情况的特殊房颤人群,制订抗凝策略有其特殊性,需综合考虑,科学决策。

1. 房颤合并ACS 和/ 或接受PCI 术后抗栓流程

合并ACS 和/ 或接受PCI 的房颤患者如卒中风险高,应采用抗血小板和抗凝的联合抗栓方案[3],在方案决策时需充分平衡血栓和出血风险[186]。 观察性资料和WOEST 研究表明,以华法林为基础的双联方案抑制剂( $\mathrm{VKA}+\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 抑制剂) 与三联方案( $\mathrm{\DeltaVKSA+P2Y_{12}}$ 抑制剂 $^+$ 阿司匹林)相比可显著减少大出血发生而不增加血栓栓塞事件[187-188]。4 个关于NOAC 在房颤合并ACS/ PCI 患者中应用的RCT 和荟萃分析也证实,双联方案( $\mathrm{\Lambda}_{\mathrm{NOAC+P2Y}_{12}}$ 抑制剂)与三联方案( $\mathrm{VKSA+P2Y}_{12}$ 抑制剂 $^+$ 阿司匹林)相比,显著减少大出血和颅内出血的发生,预防脑卒中效果类似,轻度增加近期支架相关血栓风险,而心血管事件和总死亡率无差异[3]。 总之,现有证据表明,双联方案[(N) $\mathrm{OAC}\!+\!\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 抑制剂]安全性优于、疗效不逊于

三联方案[(N) $\cdot\,\mathrm{OAC+P2Y}_{12}$ 抑制剂 $^+$ 阿司匹林],但对血栓风险高而出血风险低的PCI 术后房颤患者,短期 ${<}1$ 周(Ⅰ类,证据级别A) 或 $<\!1$ 个月(Ⅱa 类,证据级别C)的三联方案也是合理的[186]。ACS 合并房颤未行PCI 治疗者可直接双联方案治疗( $(\mathrm{NOAC+P}2\mathrm{Y}_{12}$ 抑制剂),6 个月后改单一抗凝治疗。 在ACS 接受PCI 的患者双联方案应持续6\~12 个月,12 个月后单用抗凝(Ⅰ类,证据级别A),而在慢性冠脉综合征患者,接受PCI 后双联方案可缩短至3\~6 个月,后改为单用抗凝(Ⅰ类,证据级别B)(图6)。

联合方案中,抗凝药优选NOAC,而抗血小板药物因替格瑞洛和普拉格雷可能会增加大出血的风险[189],故优选氯吡格雷。 对胃肠道出血风险高的, ( proton pump inhibitor,患者 联合质子泵抑制剂PPI)治疗是合理的[190]。

2. 房颤合并缺血性及出血性卒中重启抗凝流程

(1)房颤合并急性缺血性卒中:房颤患者在服用OAC 期间出现急性缺血性卒中的急性期治疗取决于梗死面积大小与脑卒中的严重程度,以及目前抗凝强度与方案。 已进行全身抗凝由于存在出血风险,不推荐溶栓治疗,应考虑血管内介入治疗。 但对

 图6 心房颤动合并急性冠脉综合征/ 经皮冠状动脉介入术后抗栓流程

C 为氯吡格雷,A 为阿司匹林

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于服用达比加群酯的患者,在依达赛珠单抗逆转达比加群酯作用后, 可进行全身溶栓[191]。 如使用VKA 抗凝且 $\mathrm{{INR}}{<}1.7$ ,在溶栓时间窗内可根据神经系统指征选择溶栓治疗。 服用NOAC 的患者可通过检测激活的部分凝血活酶时间或凝血酶时间考虑达比加群酯的应用;或依据Ⅹa 因子活性,选择Ⅹa因子抑制剂的应用[4]。

重启OAC 时间主要取决于患者梗死面积/ 脑卒中严重程度,因为目前缺乏可靠的数据来证实急性脑卒中后重启OAC 治疗的最佳时机。 观察性研究提示应尽快重启OAC 治疗,但具体时间应由相关专家和患者等共同决定。 目前推荐的抗凝方法见图7。 经多学科会诊,如患者为TIA 合并房颤且无急性脑损伤,OAC 可在第1 天开始服用;如合并脑损伤可推迟1\~3d 开始服用。 轻度脑卒中[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) ${<}8$ 分],经影像学检查除外脑出血后,再次使用抗凝药的时间是梗死后3 d; (NIHSS 8 \~ 16 ),6 d中度脑卒中 分 后可以开始; ( $_\mathrm{NHSS}\!>\!16 $ ) 12 d抗凝治疗 重度脑卒中 分 可在 后开始。 须行脑部影像学复查以排除缺血性卒中发生出血转化。 由于NOAC 起效快,考虑相关出血风险,故目前也不建议在重启NOAC 或低分子肝素抗凝前应用肝素“桥接” [3]。

(2) 房颤合并出血性卒中 : 由于脑出血为抗凝 治疗中致命的并发症 , 故对房颤合并出血性卒中 患者何时 、 何状态下启动 OAC 治疗 , 需多学科相关

 图7 心房颤动合并缺血性卒中重启抗凝治疗流程

专家与家属共商决定。 启动OAC 前应行脑部影像学检查( CT / MRI) [4] 。 研究显示与VKA 相比,在既往无脑出血患者中使用NOAC 可降低大约 $50\%$ 的脑出血风险,故在脑出血合并房颤患者中,预防栓塞条件应优先NOAC,并高度关注脑出血的风险[122] 。 脑出血后抗凝的最佳时机尚不清楚,但应推迟到急性期之后,可能至少4 周( Ⅱa 类,证据级别C) ;对于复发性脑出血风险很高的房颤患者,可以考虑左心耳封堵( Ⅱb 类, 证据级别C) ( 图8) 。

(四) 抗凝治疗的中断和桥接

正在接受抗凝治疗的房颤患者如果已发生出血或拟行择期外科手术/ 介入操作时,既往采用停用

 ICH 为颅内出血,OAC 为口服抗凝药,ACS 为急性冠脉综合征,PCI 为经皮冠状动脉介入术图8 心房颤动合并出血性卒中重启抗凝治疗流程[4]

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OAC,代之以皮下或静脉注射抗凝药物的方法称为桥接。 暂时中断抗凝治疗,而以普通肝素或低分子肝素进行桥接,曾是通行的做法[29]。 但近年来,随着NOAC 的广泛使用,有越来越多的证据表明,“中断 $^+$ 桥接”的做法不仅增加血栓栓塞的风险,而且亦可能增加出血的风险。 因而这种方案目前已不再提倡常规使用[4]。

1. 抗凝治疗的中断

外科手术或介入治疗前已使用NOAC 的围术期患者,若出血风险较低或即使有出血但易纠正者,则不建议中断抗凝治疗。 可于最后一次服用NOAC后的 $12\!\sim\!24\mathrm{~h~}$ h 行手术治疗。NOAC 停药时间依具体手术操作的出血风险(表8)、肌酐清除率和所使用的药物种类而定。 出血风险低危的手术,术后 $24\textrm{h}$ 24h后可重启抗凝治疗;出血风险高危的手术,可术后 $48\!\sim\!72\textrm{h}$ h 重启抗凝治疗(表9) [4]。

表 8 择期外科手术干预的出血风险分类 [4]

出血风险轻微的操作(很罕见有出血,对临床影响小) 拔牙(1\~3 颗),牙周手术,种植牙,洁牙 白内障或青光眼手术 内镜检查,不做病理活检及组织切除 浅表的手术(如脓肿切开、小面积皮肤切除、皮肤组织活检) 植入起搏器或ICD(除非是特别复杂的手术) 电生理检查或导管消融(除非是特别复杂的手术) 常规的择期冠状动脉或外周动脉介入手术(除非是特别复杂的 手术) 肌内注射(例如疫苗接种) 低出血风险的手术或侵入性操作( 很罕见有出血,对临床不会有 严重的影响) 复杂的牙科手术 内镜+活检 骨科小手术(足、手、关节镜检查) 高出血风险的手术或侵入性操作(出血常见,且对临床影响大) 心脏外科手术 外周动脉的血运重建外科手术( 例如主动脉瘤修补、血管旁路 手术) 复杂的心内科介入操作,包括导线拔除、(心外膜途径) 室性心 动过速消融、慢性闭塞性病变的PCI 等 神经外科手术 椎管或硬膜外麻醉、诊断性腰椎穿刺 复杂的内镜手术(如多发息肉或大块息肉的摘除、需做十二指 肠乳头切开的ERCP) 腹部手术(包括肝组织活检) 胸外科手术 泌尿系统大手术及组织活检(包括肾脏手术) 体外震波碎石 骨科大手术

注

为植入型心律转复除颤器

:ICD 疗 ,ERCP 为经内镜逆行性胰胆管造影术

为经皮冠状动脉介入治

表9 根据手术出血风险和肾功能决定NOAC 的术前停药时间[4]

||达比加群酯|达比加群酯| 利伐沙班-阿哌 沙班-艾多沙班 || |---|---|---|---|---| |围术期不用低分子肝素或普通肝素桥接|围术期不用低分子肝素或普通肝素桥接|围术期不用低分子肝素或普通肝素桥接||| |出血风险轻微的手术:于NOAC 血药浓度的谷值（如末次口服后||||| |12 或24h)手术,手术同日或最晚次日恢复口服 NOAC||||| |肾功能| 低出血 风险 | 高出血 风验 | 低出血 风险 | 高出血 风险 | |肾功能|CrCl≥80 ml/min|≥24h|≥48h|≥24h| |CrCl 50~ 79 ml/min|≥36h|≥72h|≥24h|≥48h| |CrCl 30~ 49 ml/min|≥48h|≥96h|≥24h|≥48h| |CrCl 15 ~ 29 ml/min|无适应证|无适应证|≥36h|≥48h| |CrCl|||||

注:NOAC 为非维生素K 拮抗剂口服抗凝药,CrCl 为肌酐清除率

若外科术后不能口服抗凝药物者(如使用人工通气或患者恶心呕吐明显),也可以考虑使用肝素。需要注意的是,目前没有证据证实术后减量使用NOAC 的安全性和有效性[4]。

2. 抗凝治疗的桥接

对于术前已使用NOAC 治疗的患者,不建议使用普通肝素或低分子肝素桥接,因为NOAC 半衰期短,在术前短时间内停用即可。 有临床证据表明,原使用华法林的患者,若以普通肝素或低分子肝素桥接,会明显增加出血的风险,且并不降低血栓栓塞事件的风险[192]。 同样,对于原已使用NOAC 的患者,桥接治疗也会增加出血的风险[193-195]。 通常,仅对某些需行急诊手术、而出血风险又极高的患者,考虑桥接治疗。 可停用长效OAC,改以普通肝素或小剂量达比加群酯(两者均有拮抗剂)桥接[4],但桥接方案尚需深化研究。

对于合并稳定性冠状动脉疾病的房颤患者,单用NOAC 进行抗凝治疗是安全、有效的[3]。 但当合并ACS 时,可能会因强调抗血小板治疗而停用NOAC,终致围术期内发生心血管事件[196-197]。POISE-2 研究结果显示,围术期使用阿司匹林后,并未能降低心肌梗死及死亡的风险,反而增加了出血的风险,尤其是与血管穿刺相关的出血并发症[197]。 对于此类患者,如何合理使用阿司匹林及NOAC,需进一步研究明确。

3. 房颤导管消融围术期的抗凝

房颤导管消融时,原使用华法林的患者,若INR目标值调整为2. 0 \~ 2. 5,不需停用华法林。 这一策略比使用肝素桥接的方案的血栓栓塞事件及出血风险均更低[198]。 每日口服1 次的NOAC(利伐沙班或

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), 1 d 。艾多沙班 建议末次给药时间为术前 的晚上而每日口服2 次的NOAC ( 达比加群酯或阿哌沙班),建议末次给药时间为手术日早上[199]。

建议原使用每日1 次的NOAC 患者,于术前1周,就将每日给药的时间安排至晚上。 对于原使用每日2 次的NOAC 患者,要评估肾功能再考虑房间隔穿刺前是否常规使用肝素及拔除股静脉鞘管前是否使用鱼精蛋白等因素,再决定末次给药时间是放1 d 。 在手术前 的晚上亦或当日早上 建议手术操作, (activated clot-时 静脉注射肝素维持活化凝血时间 ting time,ACT) $300\!\sim\!350\textrm{s}^{\!\,[\,200\,]}$ s 。 于

手术完成后,如果止血彻底,排除心包积液等并发症,可于拔鞘后 $3\!\sim\!5\mathrm{~h~}$ h 恢复使用NOAC 抗凝治疗[201]。

房颤导管消融围术期的抗凝建议 :

|建议|级别| 证证据 级别 || |---|---|---|---| |术前已服用治疗剂量的NOAC或华法林，心房颤|||| |动导管消融围术期无需中断抗凝|||| | 消融术中给予普通肝素抗凝时,应调整肝素用量 以维持ACT300~350 s |||EB| |消融术后推荐NOAC或华法林抗凝治疗至少2|||| ||||| | 术后抗凝2个月后是否继续抗凝,取决于患者的 卒中风险 |||| |手术完成后,如果止血彻底,排除心包积液等并||ma|| |发症,应于拔鞘后3~5h恢复抗凝治疗||||

注:NOAC 为非维生素K 拮抗剂口服抗凝药,ACT 为活化凝血时间

八、 心房颤动的症状控制

(一) 节律控制

节律控制和心室率控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。 节律控制是指恢复并维持窦律,可采用多种治疗方法,包括心脏电复律[202-203]、AAD 治疗[204-206]、导管消融等[207-209]。 此外,上游治疗及基础疾病的综合管理也十分重要。

节律控制可恢复窦律,以改善症状及预后。EAST-AFNET4 研究结果显示:对于1 年内新诊断的房颤,包括初诊、无症状和合并心衰者,早期节律控制(包括消融和AAD 治疗) 主要终点( 心血管死亡、脑卒中、因心衰恶化和/ 或ACS 住院的复合终点)的发生率低于常规治疗组(以心室率控制为主,只在房颤症状控制不佳时才进行节律控制),且窦律维持率更高,该研究结果再次确立了节律控制策略在房颤治疗中的优选地位,尤其早期节律控制[210] 。

|建议| 荐 级别 | 证证正据 级别 | |---|---|---| |症状性心房颤动尤其是合并心力衰竭者，早期节||B| |律控制可改善症状、生活质量和预后||| |无症状性心房颤动患者早期节律控制亦可改善|ua|B|

1. 复律

(1)药物复律与电复律:房颤转复为窦律的方式有药物复律、电复律及导管消融。 同步直流电复律是血流动力学不稳定房颤患者的首选[211-212]。 对于血流动力学稳定者,可以药物复律或电复律。

复律存在血栓栓塞的风险,故复律前应充分评估血栓栓塞风险,如风险高者复律前应规范抗凝。

1)药物复律:目前用于复律的主要药物是Ⅰc类(普罗帕酮)和Ⅲ类AAD(胺碘酮、伊布利特、多非利特、尼非卡兰),可通过减慢传导速度及/ 或延长有效不应期以终止折返激动达到复律的目的。

对于无器质性心脏病患者,可静脉应用普罗帕酮、伊布利特和尼非卡兰复律。 多非利特也可用于新发房颤的复律治疗[213]。 上述药物无效或出现不良反应时,可选择静脉应用胺碘酮。

伴有器质性心脏病的患者应根据基础病的程度选用药物。 伴有中度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特。 尼非卡兰可用于轻度心衰患者(NYHA 心功能Ⅰ或Ⅱ级),包括缺血性心脏病患者,但要除外伴有低血压或 QT 间期延长的患者[214]。 伴有严重器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。

常用转复AAD 的作用特点、应用方法及注意事项,见表10。

$\textcircled{1}$ 普罗帕酮:对新近发生的房颤转复有效,对持续房颤、房扑疗效较差。 作用较快,口服后 $2\sim6\,\mathrm{~h~}$ h起效,静脉注射后 $0.5\sim2.\ 0\mathrm{~h~}$ h 起效,转复率 $41\%$ \~ $91\%$ 。 普罗帕酮不良反应相对少见,包括室内传导阻滞、房扑伴快心室率、室速、低血压、转复后心动过缓等。 对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺疾病患者应慎用[216-218]。

$\textcircled{2}$ 胺碘酮:当合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心衰时,首选胺碘酮复律。 胺碘酮能转复窦律和控制房颤心室率,短期应用安全性较好,但起效时间较迟。 $8\!\sim\!24\mathrm{~h~}$ h 的转复率为 $35\%\!\sim\!90\%^{\,[\,17\,]}$ 。

$\textcircled{3}$ 伊布利特:起效快,对近期发生的房颤疗效较好,转复率 $25\%\sim50\%$ ,平均转复时间 $<30\,\mathrm{\min}$ <30min。 转

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表10 用于药物复律的抗心律失常药物

|转物| 给药 途径 |起始剂量|后续剂量|禁忌证/注意事项| |---|---|---|---|---| |胺碘同|服| 600~800mg/d,分次服用,总负荷为 10 g[21s] |200 mg,QD| 静脉用药期间注意低血压、肝损害、心动过缓、静 脉炎等不良反应；长期应用时注意甲状腺功能、 | ||青静脉|5~7 mg/kg,1~2 h以上| 50 mg/h;24h 最大剂量 不超过1g | 肺毒性、肝损害等不良反应；甲亢患者仅在无其 他选择时才考虑使用 | |普罗帕酮|口服| 450~600 mg| 50 mg/h;24h 最大剂量 不超过1g || ||静永|1.5~2.0 mg/kg,10 min 以上|| 可能发生低血压、房扑伴1:1传导;轻度QRS 时限 延长;避免用于缺血性心脏病和/或明显结构性 心脏病合并心衰者;避免用于房扑的复律 | |伊布利特|静脉|1. 0 mg,10 min 以上|10 min 内1 mg|可能发生QT间期延长、多形性室速/尖端扭转型| |||0.01 mg/kg(体重|||

注:甲亢为甲状腺功能亢进症,房扑为心房扑动,心衰为心力衰竭,室速为室性心动过速,NYHA 为纽约心功能分级,QD 为每日1 次,BID为每日2 次;—为无

复房扑有效率高于房颤[219]。 电复律前应用伊布利特可提高复律有效性。 对病程较长的持续性房颤转复效果差。 主要风险为QT 间期延长,导致多形性室速/ 尖端扭转型室速,发生率 $3\%\sim4\%$ 。 用药后应持续心电监测 $\geqslant4\mathrm{~h~}$ h,并准备好心肺复苏设备。 伊布利特应避免用于QT 间期延长、明显低钾血症、左心、 ( left ventricular ejection 室肥厚 左心室射血分数 fractions,LVEF)明显降低( ${<}30\%~,$ )者,以免发生促心律失常作用。 文献报道应用伊布利特前静脉注射硫酸镁可降低促心律失常风险[220]。

$\textcircled{4}$ 尼非卡兰:尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂,主要阻断快速延迟整流钾电流 $(I_{\mathrm{Kr}})$ 。 低浓度时仅阻滞 $I_{\mathrm{Kr}}$ ,较高浓度时可阻滞瞬时外向钾电流( $(I_{\mathrm{{to}}})$ 和内向整流钾电流( $\left({{I_{\mathrm{{Ki}}}}}\right)$ )。 国外两项研究显示,单次负荷剂量尼非卡兰转复房扑的成功率为77. 4%(24 / 31)、89. 4% (34 / 38) [221]。 国内小样本研究显示,尼非卡兰转复房颤成功率为 $75\%$ (15 /20) [222],并可降低房颤的除颤阈值[214]。 目前尼非卡兰在房颤复律中的应用还需进一步积累证据。

$\textcircled{5}$ 其他:目前已很少使用奎尼丁和普鲁卡因胺转复房颤。 丙吡胺和索他洛尔转复房颤的疗效尚不确定。 静脉使用短效类β 受体阻滞剂对新发房颤的转复有一定疗效,但作用较弱。 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(钙通道阻滞剂) 和洋地黄类药无转复房颤的作用。

||级别别| 证证正 级别别 || |---|---|---|---| |无缺血性或结构性心脏病且心功能正常的患者，|||| |普罗帕酮可作为心房颤动的复律药物|||| | 缺血性和/或结构性心脏病患者,胺碘酮可作为 心房颤动的复律药物 |||| | 无缺血性或结构性心脏病的患者，伊布利特可作 为心房颤动的复律药物 ||Ⅱa|B| ||||| | 洋地黄类制剂和索他洛尔用于药物复律 多非利特在院外使用 |||| ||||B|

2)电复律:同步直流电复律是转复房颤的有效手段,伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤首选电复律(图9)。 预先使用某些AAD 可提高转复窦律的成功率并预防房颤复发[223]。

$\textcircled{1}$ 适应证:a. 血流动力学不稳定的房颤;b. 预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤;c. 有症状的持续性或长程持续性房颤。

$\textcircled{2}$ 使用方法:静脉麻醉。 操作过程中持续监测血压和血氧。 采用与QRS 波同步直流电复律的方式复律,以免诱发心室颤动(室颤)。 起始使用较高能量可提高有效率,且减少电击次数和缩短需要镇静的时间[224];疑有房室传导阻滞或窦房结功能低下者,电复律前应有预防性心室起搏的准备。 如复律不成功,可通过增加复律电量、改变电极板位置(前-后电极放置优于前-侧放置) [223]、对前胸电极板

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 图9 近期发作的心房颤动节律控制治疗

施加一定压力提高能量传递或使用AAD 降低除颤阈值等方法提高复律成功率。 预先使用胺碘酮、伊布利特和普罗帕酮可改善电复律效果并预防房颤复发[223,225-227]。

$\textcircled{3}$ 并发症:房颤患者经适当的准备和抗凝治疗,电复律并发症较少。 可能发生的并发症包括血栓栓塞、镇静相关并发症、室速或室颤、缓慢性心律失常,偶有皮肤灼伤或过敏、肌肉酸痛等。 对已有左心功能严重损害的患者有诱发肺水肿的风险。

$\textcircled{4}$ 禁忌证:洋地黄中毒、低钾血症或其他电解质紊乱、急性感染或炎性疾病、未满意控制的甲状腺功能亢进等情况时,电击可能导致恶性心律失常及全身病情恶化;超声或其他影像检查证实心腔内血栓形成者。

|建议|级别| 证正据 级 | |---|---|---| |血流动力学不稳定的心房颤动患者||B| |有症状的持续性或长程持续性心房颤动患者||B| |预激综合征旁路前传伴快速心室率的心房颤动患者||C| |电复律前使用胺碘酮、伊布利特或普罗帕酮增加电|ua|B| |复律成功率并预防心房颤动复发|||

3)复律后随访:房颤复律后的随访目标包括 $\textcircled{1}$ 复律后通过心电图记录对房颤复发进行早期识别; $\textcircled{2}$ 通过症状评估节律控制的疗效; $\textcircled{3}$ 通过定期监测应用Ⅰ类或Ⅲ类AAD 患者的PR、QRS 和QTc 间期来评估致心律失常的风险; $\textcircled{4}$ 考虑生活质量和症状控制来进行药物有效性和安全性之间的平衡; $\textcircled{5}$ 评估房颤发作状况和AAD 的不良反应对心血管合并症和左心室功能的影响; $\textcircled{6}$ 优化维持窦律的条件,

包括心血管风险管理(血压控制、心衰治疗、提高心肺功能、改善睡眠呼吸暂停和不良生活方式等) [3]。

当评估节律控制策略的有效性时,平衡患者的症状和AAD 的不良反应是至关重要的。 复律后应对患者定期复查,以确定是否需要调整节律控制策略,包括房颤导管消融或心室率控制策略。

4)复律前后的抗凝治疗:房颤转复过程中患者脑卒中和血栓栓塞的风险增加,特别是在未服用OAC 和房颤持续时间 $\mathrm{>}12\mathrm{~h~}$ h 的情况下[228-230]。

目前尚缺乏对房颤持续时间 ${<}48~\mathrm{~h~}$ h 的患者是否进行抗凝治疗比较的RCT 研究。房颤持续时间 ${<}48~\mathrm{~h~}$ h 的患者不需要常规TEE 检查,预先抗凝可直接复律[17]。复律后仍需要4 周的抗凝,4 周之后是否需要长期服用抗凝药物需要根据 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分决定。

对于房颤持续时间 $\leqslant\!24\mathrm{~h~}$ h 且卒中风险低危的患者,发生脑卒中/ 血栓栓塞的风险非常低[228,231-232]。这些患者复律后4 周抗凝治疗的获益尚不明确,抗凝药物的使用可根据个体化进行选择。 围复律期可应用肝素或低分子肝素或使用NOAC 抗凝。

当房颤持续时间不明或 $\geqslant\!48\,\mathrm{~h~}$ h,心脏复律前抗凝治疗3 周,复律后仍需要4 周的抗凝,4 周之后是否需要长期抗凝需根据 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}.$ -VASc 评分决定。需要早期复律时,经TEE 排除左心房血栓后,可行即刻电复律[233-234];如TEE 检查证实有血栓,应再进行 ${\geqslant}3$ 周抗凝之后,经TEE 复查,确保血栓消失后行电复律[235];若仍存在血栓,不建议复律(图10)。

已有证据表明,在围复律期华法林(INR2. 0 \~3. 0)抗凝可减少栓塞事件发生[235-236]。 应用NOAC 与

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 图10 心房颤动患者复律的抗凝治疗流程

如无检宪危险因表 如无栓塞危险因素,在心脏复律后继续抗凝4周 在心脏复律后继续抗凝4 周;如存在交中危险因表或已 有血检存在 ,建议长期抗凝建议长期坑凝.c ; 房额发作 $\leqslant24\mathrm{~h~}$ h 且卒中风险极低( $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分男性0 分或女性1 分)的患者

华法林相比,复律后的栓塞发生率相近或更低[237-239]。

对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者,不应因启动抗凝而延误复律时间。 如无禁忌,应尽早在应用肝素或低分子肝素或NOAC 的同时进行复律治疗。

|建议|| 证正据 级别 || |---|---|---|---| ||| 证正据 级别 || |对于接受复律的房颤患者，应规范抗凝治疗|||| | 对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者，建议 至少在有效抗凝3周后进行复律 ||B|| | 当计划早期转复时,应行TEE 检查,如排除心脏内 血栓则可提前复律 ||B|| |所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗,取决||B|| |于血栓栓塞风险的评估结果|||| |经TEE发现血栓的患者,应有效抗凝至少3周||B|| | 应向患者强调其在复律前后持续服用NOAC/OAC 的重要性 |||| | 每次房颤或房扑复律前尽快启动肝素或NOAC抗 凝治疗 |ua|B|| |已明确房颤持续||||

注:房颤为心房颤动,房扑为心房扑动,TEE 为经食管超声心动图,NOAC 为非维生素K 拮抗剂口服抗凝药,OAC 为口服抗凝药

2. 用于节律控制的长期AAD 治疗

大多数阵发性或持续性房颤患者,恢复窦律后房颤复发风险仍然很大。有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及使用AAD 可减少房颤复发频率、缩短房颤持续时间。在早期诊断为房颤的患者中,节律控制比室率控制可更好的降低心血管不良事件[240]。选用AAD 进行节律控制时,首先应考虑药物的安全性,其次是有效性(表11、图11)。在启动AAD 治疗时,应仔细分析心电图改变,监测PR、QT 和QRS 间期,有助于识别药物致心律失常风险[241-243]。 在药物治疗过程中,如出现明显不良反应或无效,应及时停药。

(1)AAD

1)胺碘酮:对阵发性和持续性房颤,胺碘酮维持窦律的疗效优于Ⅰ类AAD、决奈达隆和索他洛[244-245]。 ( left ventricular 尔 对伴有明显左心室肥厚hypertrophy,LVH)、心衰、冠心病的患者,胺碘酮作为首选药物。

2)普罗帕酮:能有效预防房颤复发[216,223],仅用于没有明显缺血性心脏病、明显LVH 或心衰的患者,以免发生恶性室性心律失常[246]。 增加剂量维持窦律的作用更佳,但不良反应也较多[247]。

3)索他洛尔:转复房颤的疗效差,但预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当。 对合并哮喘、心衰、肾功能不全或QT 间期延长的患者应避免使用。

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表11 用于复律后窦性心律维持的抗心律失常药物[253]

| 剂量及服用 启动心电图 药物 作用 注意事项 禁忌证 方式 监测时间 ||||||||||| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| | 胺硬酬同 口服： 最有效的AAD[253-254] 与其他延长 QT 间期的药物联QT间期>500 ms 时应基线、4周后 200 mg,TID,口服 RCT研究显示,与索他洛尔和 用时需谨慎 禁用 4周,然后200 mg, 决奈达隆相比,房颤复发率较 与 VKA 或地高辛联用时应减少）甲状腺功能亢进者禁 QD维持 低［255] 剂量 用 降低心室率（10～12次/min）， 与他汀类药物联用时增加肌肉 疾病风险 能安全用于心衰患者[256-258] 具有减慢房室结传导特性,但不 需要定期检测肝、肺及甲状腺 作为心室率控制的首选 毒性 常见QT间期延长,但很少与 Tdp 有关（ ||||||||||| | 胺硬酬同 口服： 最有效的AAD[253-254] 与其他延长 QT 间期的药物联QT间期>500 ms 时应基线、4周后 200 mg,TID,口服 RCT研究显示,与索他洛尔和 用时需谨慎 禁用 4周,然后200 mg, 决奈达隆相比,房颤复发率较 与 VKA 或地高辛联用时应减少）甲状腺功能亢进者禁 QD维持 低［255] 剂量 用 降低心室率（10～12次/min）， 与他汀类药物联用时增加肌肉 疾病风险 能安全用于心衰患者[256-258] 具有减慢房室结传导特性,但不 需要定期检测肝、肺及甲状腺 作为心室率控制的首选 毒性 常见QT间期延长,但很少与 Tdp 有关（ ||||||||||| | 胺硬酬同 口服： 最有效的AAD[253-254] 与其他延长 QT 间期的药物联QT间期>500 ms 时应基线、4周后 200 mg,TID,口服 RCT研究显示,与索他洛尔和 用时需谨慎 禁用 4周,然后200 mg, 决奈达隆相比,房颤复发率较 与 VKA 或地高辛联用时应减少）甲状腺功能亢进者禁 QD维持 低［255] 剂量 用 降低心室率（10～12次/min）， 与他汀类药物联用时增加肌肉 疾病风险 能安全用于心衰患者[256-258] 具有减慢房室结传导特性,但不 需要定期检测肝、肺及甲状腺 作为心室率控制的首选 毒性 常见QT间期延长,但很少与 Tdp 有关（ ||||||||||| | 胺硬酬同 口服： 最有效的AAD[253-254] 与其他延长 QT 间期的药物联QT间期>500 ms 时应基线、4周后 200 mg,TID,口服 RCT研究显示,与索他洛尔和 用时需谨慎 禁用 4周,然后200 mg, 决奈达隆相比,房颤复发率较 与 VKA 或地高辛联用时应减少）甲状腺功能亢进者禁 QD维持 低［255] 剂量 用 降低心室率（10～12次/min）， 与他汀类药物联用时增加肌肉 疾病风险 能安全用于心衰患者[256-258] 具有减慢房室结传导特性,但不 需要定期检测肝、肺及甲状腺 作为心室率控制的首选 毒性 常见QT间期延长,但很少与 Tdp 有关（ |||||||||||

注:TID 为每日3 次,QD 为每日1 次,BID 为每日2 次,AAD 为抗心律失常药物,RCT 为随机对照试验,房颤为心房颤动,心衰为心力衰竭,房扑为心房扑动,CrCl 为肌酐清除率,IHD 为缺血性心脏病,NYHA 为纽约心功能分级,Tdp 为尖端扭转型室性心动过速,VKA 为维生素K 拮抗,CYP3A4 P4503A4,HFrEF剂 为细胞色素 为射血分数降低性心力衰竭

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 图11 在症状性心房颤动中启动长期节律控制治疗

ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂,ARB 为血管紧张素受体拮抗剂,LVH 为左心室肥厚,心衰为心力衰竭

4)决奈达隆:可降低阵发性房颤患者首次心血管病住院率和心血管病死亡率,维持窦律作用弱于胺碘酮[248]。 可增加永久性房颤、近期失代偿性心衰患者的心血管病死亡率及脑卒中和心衰住院的风险[249-250]。 建议: $\textcircled{1}$ 仅在阵发性和持续性房颤转复为窦律后应用,但患者心律为房颤时不应使用; $\textcircled{2}$ 不可用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍患者; $\textcircled{3}$ 如既往使用胺碘酮或其他AAD 发生过肝、肺

损害,不应使用决奈达隆; $\textcircled{4}$ 应用过程中应定期监测肺、肝功能和心律,开始使用数周内更应密切监测肝功能。

5)中药制剂:随机、双盲、对照、多中心临床试验显示,对于阵发性房颤,参松养心胶囊维持窦律的效果与普罗帕酮相当,且具有更好的安全性[251]。此外,小样本临床研究提示,稳心颗粒也有助于阵发性房颤的窦律维持[252]。

|建议|推荐级别|证据级别|| |---|---|---|---| |普罗帕酮用于预防左心室功能正常且无结构性心脏病(包括明显左心室肥厚和缺血性心脏病)患者|||| ||||| |决奈达隆用于预防无心力衰竭的稳定性冠心病患者或瓣膜性房颤复发|||| | 胺碘酮可用于所有房颤患者的长期节律控制,HFrEF患者应予优选；但应高度关注其心外不良反应， 并依据其严重程度考虑选用其他AAD 服用索他洛尔的患者，建议密切监测QT间期、血清钾水平、CrCI和其他致心律失常危险因 |||| |||B|| |使用AAD治疗患者，应定期评估治疗的安全性与有效性|ua||| |应在 AAD 治疗启动时监测心率、QRS 和QT间期、心动过缓或传导阻滞|ua||| |拒绝导管消融或非消融适应证者，在药物治疗诱发或加重窦房结功能不良、房室传导阻滞且必须应用|ua||B| |某种AAD时,应考虑起搏治疗以保证继续AAD应用的安全性|||| | 索他洛尔用于预防无心脏结构异常或无心力衰竭的稳定性冠心病患者或瓣膜性房颤复发 对于阵发性房颤，可单独使用中药参松养心胶囊或稳心颗粒维持窦律，也可与传统AAD联合使用 | 址b 址b ||| |||B/C|| |长 QT间期（>500 ms)或有明显窦房结病变或房室结功能不良且未植入起搏器的患者接受 AAD 治疗|||C|

房颤为心房颤动,HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭,AAD 为抗心律失常药,CrCl 为肌酐清除率,窦律为窦性心律

注 :

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二) 导管消融

1. 消融能源

目前房颤的导管消融以射频能和冷冻能为主,射频消融以射频能量加热导管头端来进行消融,多采用盐水灌注导管;冷冻消融采用球囊内释放冷冻剂(液态一氧化二氮或液态氮),使周围组织冷冻。近年来,脉冲消融也有较好的临床研究评价,并有望成为一种全新的导管消融能源。 其他能源尚在研发或临床探索阶段。

(1)射频消融:通过射频导管释放高频电磁波( 射频能量) ,射频能量产生的热量使与消融导管接触的局部心肌组织温度升高,使局部病变组织内水分蒸发,变性坏死,从而阻断该部分心肌细胞电信号的产生和传导。 射频消融是目前经导管消融治疗房颤最早、最常用、临床证据最多的能源。

(2)冷冻球囊:与射频消融相比,冷冻球囊用于肺静脉消融具有冷冻黏附性、产生的瘢痕边界连续均匀、瘢痕表面心内膜损伤小、相邻组织完整性好、患者不适感少等优点。 既往研究提示,冷冻球囊消融在药物难治性阵发性房颤的肺静脉隔离率及窦律的维持上与射频消融相似,主要并发症发生率也相似[274-275] 。 最近的多中心随机临床试EARLY AF STOP AF ,验 和 结果显示 冷冻球囊消融术作为初始治疗阵发性房颤优于药物治疗,明显降低房颤的复发率,严重的手术相关不良事件也不常见[276-277] 。

(3)脉冲消融:脉冲消融通过外加短时电场,在细胞膜上形成跨膜亲水孔隙,在脉冲电场作用下发生移动,重新排列,形成不可逆电穿孔,进而使细胞凋亡,达到消除及阻止异常电位传递的目的。 脉冲消融具有选择性、不损伤周围组织、基本无热损伤、放电时间短等优势。2019 年临床试验评估了脉冲消融对阵发房颤的有效性和安全性。 所有入选81 例患者的肺静脉均达到即刻电隔离,手术的( $\phantom{-}92.\;2\pm27.\;4$ ) min,X ( $13.1\pm$ 操作时间 线曝光时间 7. 6) min。 1 , 除 例操作相关的心脏压塞外 术后120d 内无其他主要不良事件发生。 结果显示,脉冲消融可以达到快速肺静脉隔离和良好的耐受性和安全性[278]。 此后,对脉冲消融的改进仍在继续,2020 年首次报道了利用单脉冲消融进行肺静脉隔离治疗房颤的研究。 近来一项多中心临床研究显示121 例阵发房颤患者单用脉冲消融的肺静脉即刻隔

离成功率为 $100\%$ ,主要不良事件发生率为 $2.5\%$ ,提示单次脉冲消融具有良好的肺静脉电隔离安全性和有效性,1 年房性心律失常复发率较低[279]。 持续性房颤临床试验结果显示,利用脉冲消融进行的肺静脉隔离、左心房后壁及三尖瓣峡部消融均 $100\%$ 成功,无与脉冲消融相关的主要不良事件发生[280]。这在一定程度上说明了脉冲消融的安全性,将脉冲消融的适应证从阵发性房颤扩展到持续性房颤。 目前将脉冲消融与其他消融方式进行全面对比的临床试验正在进行,研究结果尚未公布。

(4)其他:激光球囊消融和微波消融等其他能源已应用临床,激光球囊导管消融是利用激光作为消融能源,其能量相对更精准集中,且其导管头端安装内镜,使术者可以在直视下消融。 微波是一种高频电磁波,其能量相对集中可对靶组织直接加热,而不会对周围组织造成损伤,但尚需深化研究。

2. 经导管消融房颤的适应证和禁忌证

大量临床研究已证实房颤导管消融的有效性和安全性,在维持窦律方面显著优于药物治疗,可显著改善症状和生活质量[281-288] 。 在CABANA 研究中,导管消融未能显著降低由全因死亡、脑卒中致残、严重出血和心脏骤停等组成的复合终点发[289] 。 EAST-AFNET 4 ,生率 近期公布的 研究表明具有心血管危险因素的新诊断房颤患者( 1 年内),采用早期节律控制与常规治疗相比,可显著降低由心血管死亡、脑卒中和心衰加重或ACS 所致住院等组成的复合终点发生率。 该研究中,节律控制组仅 $19.4\%$ 患者通过导管消融进行了早期节律控制[210] 。 进一步亚组分析提示无症状性房颤患者从早期节律控制策略中的获益与症状性房颤患者相仿[290] 。

目前较明确的房颤导管消融术后复发的主要预测因素包括患者年龄、房颤持续时间、左心房直径、心房基质情况( 需MRI 评估)、肾功能等[108,290-293]。近20 余年大量的临床实践中已积累了较多的阵发性房颤、持续性房颤(伴或不伴房颤复发的主要预测因素)、房颤合并心功能不全及新诊断房颤患者的导管消融证据。 但房颤是一种增龄性疾病,即使消融成功,随着年龄增加可能出现再发,因此需要终身监测。

房颤导管消融适应证 :

(1) 阵发性房颤 : 多项临床试验结果均表明 ,

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对于阵发性房颤患者,导管消融在维持窦律、减少房颤负荷、改善症状和运动耐量、提高生活质量等方面均明显优于AAD。 新近研究证实导管消融作为症状性阵发性房颤的首选治疗安全有效,为导管消融作为阵发性房颤一线治疗提供了依据[276-277,281,294-297] 。

(3)持续性房颤:随着一系列临床试验的发布及导管消融经验的积累,导管消融在持续性房颤治疗中的作用得到了肯定[298-299]。 在对持续房颤患者进行导管消融前,应对上述主要预测因素进行全面评估以决定治疗策略。 虽然在房颤分类中,持续时间超过1 年定义为长程持续性房颤[3],但在多数临, , 2020 ESC床研究中 并未以此为分类标准 故在 房颤诊断和处理指南中,在评估导管消融适应证时未作明确区分[3]。

(3)房颤合并心衰:近年来导管消融在房颤合并心衰者中取得了一系列临床证据,其成功率和围术期并发症发生率与心功能正常房颤患者相近,术后左心室功能、运动耐量、生活质量、生存率改善明显。PABA-CHF 研究提示,对房颤合并心衰患者,房颤导管消融优于房室结消融加双心室起搏[300]。CASTLE-AF 研究提示,在房颤合并心衰患者中,与

传统治疗相比,导管消融患者的全因死亡和因心衰恶化住院的复合终点显著下降[301]。 但此研究对象系高度选择的人群,3013 例患者仅入选363 例,且不是双盲研究,消融组和药物治疗组有一定的交叉,且全因死亡和心衰住院的事件率均较低。CA-BANA 研究的778 例心功能Ⅱ级( NYHA 分级) 以上患者的亚组分析显示,房颤合并心衰的患者可能从导管消融中获益( 导管消融组和药物治疗组的终点事件率分别为 $9.\,0\%$ 和 $12.\,3\%$ ) [289,302] 。 然而,在CABANA 研究中,事件率过低,同时心衰的诊断仅根据症状,而非LVEF,限制了该研究结果的科学评判。 但上述2 个研究均显示导管消融可以明显改善患者的症状。 另外尚有2 个持续性房颤伴HFrEF 的前瞻性研究:AMICA 研究比较了导管消融和优化药物治疗的疗效,没有显示导管消融可升高LVEF[303];AATAC 研究比较了导管消融和胺碘酮治疗的疗效,显示导管消融可明显降低房颤复发、非预期住院和死亡,同时可以改善LVEF[304]。总之,在心衰伴房颤患者的临床研究中,导管消融相对于优化药物治疗可以明显改善症状,但由于事件率较低,对死亡率和住院的影响难以得出明确的结论。

|建议：|推荐级别|证据级别| |---|---|---| |导管消融的治疗选择应与患者共同决定||| |症状性阵发性房颤患者,以肺静脉电隔离为主要策略的导管消融可作为一线治疗||| |症状性持续性房颤患者，无论是否合并复发的主要预测因素，经至少一种I类或Ⅲ类AAD治疗后效果||| |||| |合并左心室射血分数下降的房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，可行导管消融以改善心功能||B| |对具有心血管危险因素的新诊断房颤患者（1年内）,应积极进行包括导管消融在内的早期节律控制||B| | 不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或Ⅲ类 AAD 治疗前,导管消融可作 为一线治疗 |ua|| |||| |伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择|ua|B| |合并左心室射血分数下降的房颤患者,可行导管消融以改善生存率并减少心衰住院次数|ua|B| |高龄患者(≥75岁)或肥厚型心肌病患者房颤导管消融适应证与一般患者相同|ua|| | 合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或Ⅲ类AAD 治疗前,导管消融可 作一线治疗 |址b|| |对具有心血管危险因素的新诊断无症状房颤患者(1年内),可积极进行包括导管消融在内的早期节律|址b|B| |控制策略||| |存在抗凝禁忌的房颤患者||| |存在左心房/左心耳血栓的患者|||

注:房颤为心房颤动,心衰为心力衰竭,AAD 为抗心律失常药

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房颤导管消融术式和终点

房颤导管消融主要存在以下术式:环肺静脉电隔( circumferential pulmonary vein isolation, CPVI),离CPVI 基础上联合线性消融、非肺静脉触发灶消融、、 (complex fractionated atrial 基质标测消融 碎裂电位electrogram,CFAE) 消融、转子标测消融、神经节(ganglion,GP)消融以及新近出现的Mashall 静脉无水酒精消融等。

(1)CPVI:是房颤消融的基石[54]。 目前多采用环肺静脉前庭电隔离(PVAI),终点为肺静脉内与左心房传导双向阻滞,可应用标测或消融导管记录肺静脉电位或起搏验证[305-306]。 前庭定位采用肺静脉造影和三维标测系统相结合的方法,或CT 影像与三维模型的融合,也可借助ICE[307-308]。 精准前庭定位非常重要,它既可增加消融成功率,也可预防肺静脉狭窄的并发症。 消融能量的有效释放及损伤面的大小在永久肺静脉隔离中起到关键作用。 损伤范围及是否透壁取决于导管的稳定性、接触压力、能量输出、温度和消融时间[309]。 肺静脉初始隔离后观察 $20\!\sim\!30~\mathrm{min}$ 20\~30min 并验证双向阻滞可提高永久隔离率,部分特殊的患者可延长观察到 $60~\mathrm{min}$ 60min 和 $90\,\operatorname*{min}^{\,[\,310\,]}$ 90min 。

肺静脉传入阻滞为标准的硬性终点,传出阻滞(稳定肺静脉-左房传导缺失) 是阻止肺静脉触发房颤的最终目标[311]。 传出阻滞可以通过以下方法证实:环状电极沿肺静脉记录到的自发电位、持续心律失常、肺静脉内起搏与窦律分离。 肺静脉内起搏无法传出可证实传出阻滞,但需避免邻近心房组织远场夺获而导致误判[312]。 肺静脉隔离完整性还可借助药物及电刺激起搏夺获验证[313]。

(2)CPVI 基础上的复合术式:持续性或长程持续性房颤,单纯CPVI 的窦律维持率欠佳,需考虑联合其他消融术式,可对不同患者行个性化消融策略。常见的附加消融术式为线性消融、非肺静脉触发灶消融、基质标测消融等。

1)线性消融:线性消融为常用的附加消融术式,目的在于阻断折返路径、改变房内激动、延长激动周长、改善心房基质。 常见的消融线为三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线、后壁顶部线或顶部加底部(Box)线、前壁线等。

导管消融三尖瓣与下腔静脉之间的峡部(cavo-tricuspid isthmus,CTI) 是治疗典型房扑的安全有效且成熟术式。 对持续性房颤或有房扑证据的导管消融而言,CTI 线性消融安全易行,操作时间延长有

限[314-315]。 左心房顶部线及二尖瓣峡部线、左心房前壁线是目前应用的左心房线性消融术式[316]。 目前尚缺乏线性消融增加持续房颤成功率的证据,STAR-AF(pulmonary vein isolation,研究提示肺静脉电隔离 PVI) 外附加线性消融并不提高消融效果[317]。CHASE-AF 研究证实对持续性房颤附加线性消融和CFAE 消融与单纯PVI 相比,单次成功率并未提高[318]。近期更多数据证实附加线性消融较单纯PVI, (left artrial line 并未提高获益 且左心房线性消融 ablation,LALA)增高左心房房扑发生率[319-321]。 左心(leftatrial posterior wall,LAPW) 房后壁 隔离类似盒状(Box)消融,分别连接肺静脉上部的顶部线和肺静脉下方的底部线[322]。 消融线中的后壁隔离部位需达到电学传入阻滞,观察证实后壁消融范围中无电位,并通过窦律下Box 内起搏验证传出阻滞[323-324]。POBI-AF 研究证实针对持续性房颤患者,在CPVI 基础上增加左心房后壁Box 消融并不能降低术后复发率[325]。

推荐初次消融的阵发性房颤不行附加线性消融;初次或复发消融的非阵发性房颤,如未诱发出大折返房速,或非必要改良基质,不附加线性消融;对非持续性房颤确需附加线性消融,必须通过标测及起搏的方法确认消融线阻断。

2)非肺静脉触发灶消融:非肺静脉触发灶包括未能启动房颤的反复异位房性节律及稳定诱发房颤的触发活动,采用导管消融的非选择性房颤患者中 $10\%\!\sim\!33\%$ 可发现非肺静脉触发灶[326]。 阵发性和较多持续性房颤可通过诱发手段发现非肺静脉触发灶。 研究表明,反复使用高剂量异丙肾上腺素及三(adenosine triphosphate,ATP)磷酸腺苷 可诱发非肺静脉触发灶。

非肺静脉触发灶起源点多位于左心房后壁、上腔静脉、界嵴、卵圆窝、冠状静脉窦、欧氏嵴、Marshall静脉及房室瓣环交接处[327-328],此外,部分持续性房颤患者可存在左心耳触发灶[166]。 定位非肺静脉触发灶需通过左右心房、冠状静脉窦、上腔静脉等不同部位的导管放置,结合体表心电图信息识别第一搏触发激动[322]。

由于非肺静脉触发灶直接诱发房颤少见,目前针对非肺静脉触发灶的经验性消融仍存争议,但对肺静脉已隔离的持续性房颤或二次消融患者,非肺静脉触发灶的处理极具重要性。 若非肺静脉触发灶不能诱发,可在常规部位经验性消融[329]。

3)基质标测消融:房颤是一种进展性疾病,尤

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其在老年人[330],这种病变基质在组织学上表现为心房肌纤维化,少数为淀粉样变性。MRI 可检出瘢痕区,电解剖标测显示为低电压区。 基质的存在是房颤稳定维持的重要因素,已存在的心房纤维化瘢痕也是消融术后复发的独立危险因子[331],有效处理基质可能提高治疗效果并降低复发率。 电压标测(electroanatomic voltage mapping,EAVM) MRI 或 可明确心房基质,进而采取个体化治疗策略。EAVM在窦律下进行[332-333],通过点对点标测电压,记录的电压受节律(窦律、早搏或房颤)、电极与组织的接触、心房肌的厚度、标测电极的尺寸、极间距等影响。MRI 钆延迟增强成像可检出并定位心房纤维化,按照病变程度可分为4 级(Utah 分级) [334-335]。MRI 结果与EAVM 结果相吻合,多中心延迟增强MRI 和房颤导管消融研究(DECAAF)证实心房组织纤维化和心房导管消融获益之间的关系,提示纤维化程度与治疗效果成反比[108]。 但近期公布的MRI 指导下的基质改良研究并未提示对提升成功率有益。

多项研究表明作为肺静脉电隔离的辅助消融策略,左心房基质改良安全、有效,可减少线性消融,避免术后左心房房速[108,333-338]。STABLE-SR 研究中左(low 心房高密度标测指导下均质化消融低电压区域voltage area,LVA) CFAE ,及 区域 必要时消融相关峡部,非阵发性房颤患者 $50\%$ 无需PVI 外的附加消融,与STEP-WISE 术式比较不降低整体成功率[333-336]。目前仍缺乏数据支持基质改良策略的额外获益,或者何种程度的基质病变可以通过改良获益。

4)转子样激动的标测及消融:转子样激动为通过算法运算的规则的功能性折返激动,多种方法均(rotational activ-发现房颤时心房内部存在旋转激动ity) 区域[339]。 早期报道转子消融能减少房颤复发[340],但近期研究无明显获益[341]。 其争议主要归因于3 方面: $\textcircled{1}$ 缺乏固定命名,如转子、旋转激动、局灶折返激动等; $\textcircled{2}$ 缺乏展示驱动消融临床结果的随机试验; $\textcircled{3}$ 在标测方法上缺乏一致性。

5)左心房神经节丛消融:不连续的自主神经丛组成心内神经系统即GP,在房颤的发生和维持中起。GP ( high fre-着重要作用 定位可采用高频刺激 quency stimulation,HFS) 观察有无房室传导阻滞现象。 房颤时标测或消融导管的远端电极在左心房CFAE 处释放周长 $50~\mathrm{{ms}}$ 50ms、脉宽 $12\!\sim\!15~\mathrm{ms}$ ms 的高频刺激,GP 部位表现为一过性房室传导阻滞、平均RR周长增加 $50\%$ 以上等阳性HFS 反应[342]。HFS 阳性

区域即为消融点。 也有术者不采用刺激手段,单纯解剖定位消融[343]。

有限的临床研究数据显示,在PVI 基础上行GP消融可增加成功率,但一项外科房颤解剖消融GP显示了不同结果[73,344-345]。

6)复杂CFAE 消融:CFAE 是指房颤时心房连续低振幅 $(\,0.\,06\,{\sim}\,0.\,15\,\mathrm{\mV}\,)$ mV) 的碎裂激动电位,平均 $\leqslant\!120~\mathrm{ms}$ ms 10 s ,周长 且无基线持续 以上 伴或不伴有多波折电位[346]。CFAE 作为房颤的潜在基质及消融目标已应用十余年,但对该消融策略的实际效果具有极大争议。STARAFⅡ及CHASE-AF 研究结果提示,持续性房颤PVI 外附加线性或CFAE 消融并未降低复发率[317-318]。 消融CFAE 不仅大大增加了手术和X 线曝光时间,消融损伤区域与周边无传导区域可形成新发房扑的基质。

7) Mashall 静脉无水酒精消融:Mashall 静脉可能与房颤的发生及维持相关[347]。 在肺静脉隔离基础上对Mashall 静脉行无水酒精消融是新近出现的针对持续性房颤的消融术式,其可能有效的作用:去除了潜在的起源于Mashall 静脉的触发;去除伴行于Mashall 静脉的神经节;Mashall 静脉无水酒精消融对局部心房组织的毁损有助于提高左侧肺静脉隔离率,且有助于二尖瓣峡部线的阻断,因此某种程度可以认为是二尖瓣峡部线消融的加强版。 最近发表的VENUS 研究提示,在标准的肺静脉隔离术式基础上进行Marshall 静脉无水酒精注射能够降低房颤/ 房速的复发风险[348]。

房颤导管消融的终点 :

$\textcircled{1}$ 房颤导管消融应以最少的消融损伤达到消除触发因素和/ 或改良心房基质为目的。 单一或者复合术式需达到各自术式的终点,为避免过度消融,非阵发性房颤并不以术中恢复窦律为终点。

$\textcircled{2}$ 药物诱发验证:肺静脉电隔离后采用药物诱发触发灶和识别休眠的肺静脉传导,可提高房颤消融获益及永久肺静脉电隔离。a. 腺苷验证:腺苷剂量影响识别潜在肺静脉再连接的能力,仅仅出现腺苷的生理反应( 如窦性心动过速、低血压) 并不充分,需要一过性房室传导阻滞或3s 长间歇才证实为足够的腺苷用量[349]。b. 异丙肾上腺素:异丙肾上腺素常用于诱发非肺静脉触发灶或室上速,也可在静滴过程中推注腺苷识别潜在肺静脉传导。

$\textcircled{3}$ 电刺激验证:消融线起搏失夺获可作为肺静脉隔离的附加终点。 肺静脉隔离完成后,窦律下消

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融导管远端双极高输出(10 $10\,\mathrm{\mA}.$ mA) 起搏,并沿环状消融线同侧缓慢移动,在局部左心房夺获处补点消融至失夺获,此方法可封闭残存漏点[313]。

|建议|级别| 订证据 级别 | |---|---|---| |肺静脉电隔离是心房颤动消融的基石||| | 肺静脉电隔离应完整,应证实肺静脉-心房双向 电传导阻滞 ||B| | 消融前应通过肺静脉造影和/或三维解剖模型仔 细确认肺静脉口部,避免在肺静脉内消融 ||B| |如后壁线毗邻食管需降低消融能量||B| | 行线性消融，应采用标测及起搏方法评估消融线 的连续完整性 ||B| | 若合并典型心房扑动病史或可诱发典型心房扑 动,则术中同时行右心房峡部消融 ||EB| | 初始肺静脉隔离后，应至少监测20 min,再次验 证肺静脉电隔离的完整性 |ua|EB| ||ma|EB| | 肺静脉以外的触发灶（如上腔静脉、冠状静脉窦、 左心耳等),应同时消融 ||B| | 导管消融中,应用压力监测导管,导管-组织接触 压力10~30g可增加疗效并增加安全性 |ua|| | 初始肺静脉隔离20min后，使用腺苷验证终点， 如发现肺静脉-心房电传导恢复则应补点消融 ||B| | 沿消融线使用起搏夺获指导补点消融 初次或复发消融的非阵发性心房颤动可考虑行 |ub|B| | 初次或复发消融的非阵发性心房颤动可考虑行 后壁隔离 |ub.|C| | 非阵发性心房颤动可行电压标测指导下基质改 良,或结合磁共振指导下基质改良 |ub|B| | 如有必要，可采用复杂碎裂电位消融、转子激动 消融、自主神经消融、经验性的常见触发灶部 位消融 |IⅡb|| |||| |如有必要，可采用Marshall静脉无水酒精灌注|ub.||

4. 冷冻消融术式和终点

( cryoballoon ablation,经冷冻球囊导管消融CBA)通过冷冻能源所造成的低温引起靶点心肌细胞坏死,从而达到治疗房颤的效果。 目前,CBA 以PVI 为主要术式,经验丰富的术者还可应用冷冻球囊导管进行PVI 之外的基质改良,如左心房顶部线消融、左心房后壁隔离和非肺静脉触发灶消融等。

(1)PVI:CBA 已成为实现PVI 的标准方法之一。STOPAF 研究比较了CBA 行PVI 和AAD 治疗阵发性房颤的效果,随访12 个月的结果显示,CBAAAD[274]。FIRE AND ICE的成功率显著高于 研究表明,CBA 治疗阵发性房颤的有效性和安全性均不劣于三维标测指导下的射频消融[350]。

CBA 行PVI 时,肺静脉口良好的封堵可阻断血流,与球囊预设的环形冷冻带冷冻作用使组织温度下降,从而形成连续的透壁损伤。 为减少膈神经损(phrenic nerve injury,PNI) ,伤 的风险 在右肺静脉消融时,应注意在消融位点以上起搏膈神经,并持续触

诊膈肌跳动,一旦有膈肌跳动减弱,应立即停止消融。 冷冻球囊应尽可能在肺静脉前庭部消融,应用(proximal seal technique,PST) [351],近端封堵技术 有利于实现肺静脉前庭较大环的隔离。 行右侧PVI时,通过这种方式可以减少PNI 的风险。CBA 治疗效果的评价指标主要包括4 个方面:温度、肺静脉电( time to isolation,TTI)、 位隔离时间 冷冻时间和次数、复温时间[352]。

CBA 行PVI 的终点为肺静脉与左心房达到双向电学传导阻滞。 术中可应用标测电极(Achieve 电极)进行记录或起搏验证。PVI 后观察 $20\sim30\,\mathrm{\min}$ min并验证双向阻滞可提高肺静脉永久隔离率[310]。 腺苷等药物可发现潜在的心房-肺静脉传导,有助于提高PVI 的完整性,但CBA 后心房-肺静脉传导的比例明显低于射频消融[353]。

(2)PVI 外的基质改良

1)左心房顶部线消融:应用冷冻球囊导管行左心房顶部线消融时,环状电极(Achieve) 置于左、右肺静脉内起支撑作用,球囊贴住左心房顶部完成。Akkaya 等[354]使用二代冷冻球囊导管治疗101 例持续性房颤,对PVI 后房颤仍持续发作者,加行左心房顶部线消融。 随访37 个月发现,1 年、2 年、3 年的单次消融后无房颤/ 房速复发率分别为 $89.1\%$ 、 $76.\,9\%$ 及 $70.\,3\%$ 。 左心房顶部线消融的终点需通过标测及起搏方法确认消融线完全阻断,通常在左心耳侧起搏,左心房后壁的激动顺序向上提示左心房顶部消融线完全阻滞,如激动顺序向下则提示左心房顶部消融线未完全阻滞。

2)左心房后壁隔离:应用冷冻球囊导管行左心房后壁隔离时,需将环状电极(Achieve) 置于左、右肺静脉内起支撑作用,通过调整球囊位置对左心房后壁进行分段消融。Aryana 等[355] 研究显示,与单纯PVI 相比,PVI 联合左心房后壁隔离显著降低持续性/ 长程持续性房颤患者CBA 后的复发率。 左心房后壁隔离的终点可通过检测心房后壁传入/ 传出阻滞验证。 此外,消融后应用三维标测系统进行左心房电压标测也可验证左心房后壁隔离。

3)非肺静脉触发灶消融:PVI 后可借助静脉滴注异丙肾上腺素和电刺激诱发心律失常寻找肺静脉外触发灶。 对起源于上腔静脉、左心耳、Coumadin 脊(左心耳和左上肺静脉之间的心房组织)等部位的触发灶,可通过CBA 干预[356-358]。Su 等[356] 应用二代冷冻球囊导管对75 例持续性房颤患者及62 例长程持

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续性房颤患者进行消融治疗,除PVI 外,根据患者心房基质标测情况,对肺静脉外的11 个解剖部位进行消融。 结果发现,随访1 年, $71\%$ 持续性房颤患者和 $55\%$ 长程持续性房颤患者无房性心律失常事件发生。

|建议|级||| |---|---|---|---| |建议|级| 证证正据 级 || |CBA可作为心房颤动患者PVI的常规方法|||| |PVI应证实肺静脉-心房双向电传导阻滞||B|| |如采用CBA行线性消融应评估消融线的连续完整性||B|| | 初始PVI后，应至少监测20min,再次验证PVI是 否成功 |ua||B| |若存在肺静脉以外的触发灶,则应同时消融|ua||| |初始PVI20min后，可使用腺苷验证PVI是否成功|ub|B||

注:CBA 为经冷冻球囊导管消融,PVI 为肺静脉电隔离

5. 导管消融并发症及处理

随着经验的积累及标测系统功能的改进和导管设计工艺的进步,房颤导管消融并发症呈下降趋势,但发生率仍高达6. 29%[359]。 因此,熟悉并发症的成因、临床表现、预防及处理方法极为重要。

(1) 心脏压塞和 / 或穿孔

1)常见原因:房间隔穿刺时穿刺点不正确;左心房内导管操作损伤;热损伤或在放电过程中发生爆裂伤。 其部位多见于左心房顶部、二尖瓣峡部和左心耳。 高龄和女性是独立的危险因素。

2)诊断:术中发生急性心脏穿孔具有特征性的临床表现。 主要包括突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失,血压突然降低,心率变化,特征性X 线表现(心影搏动消失和透亮带)[360]。 如患者具备上述症状、体征及X 线征象即可初步诊断,超声心动图检查可确诊。

3)预防和处理:导管操作轻柔及避免导管-心肌组织接触压力过高,对于预防心脏压塞非常重要。独立操作前应在有经验医师的指导下循序渐进地积累操作经验;压力监测导管可实时显示导管-组织间接触压力,可提高消融成功率,但临床结果并未证实可降低心脏压塞/ 穿孔的发生率[361-362]。 术中维持ACT 在适宜的水平。 心脏压塞一旦发生,需立即抢救。 主要措施包括血压降低的患者需静脉注射升压药物,必要时可心包穿刺引流及外科开胸手术。 一般情况下通过心包引流,大多数患者可以避免开胸手术。 首次引流干净之后,如每小时出血量仍高于 $200~\mathrm{m}$ 200ml,应在申请输血的同时做好开胸手术准备;如有征象提示存在较严重的心房破裂大出血(如一直无法彻底抽吸引流干净、血压无法维持、出血量过多等),应尽早申请外科紧急开胸探查止血。 无论在

手术室还是导管室进行开胸手术,在切开心包之前应保证持续有效地引流以维持血流动力学稳定。

(2)栓塞并发症:是房颤导管消融治疗的严重并发症之一,其病因多为血栓脱落、气体栓塞及消融所致的焦痂脱落等。 降低栓塞并发症发生率的措施包括:

1)术前常规行TEE,排除左心房及左心耳内血栓。

2)在房间隔穿刺和肺静脉造影过程中,应认真抽吸冲洗鞘管,避免空气进入或鞘管内血栓形成;环状电极因其头端的特殊构型致使其在交换的过程中易将空气通过鞘管注入左心房[363]。

3)消融术中应持续抗凝,可根据ACT 调整普通肝素的用量,使ACT 控制在 $250\!\sim\!350\mathrm{~s~}$ s。

4)盐水灌注导管有助于减少焦痂形成。

5)术中长时间置于左心房的长鞘内易形成血栓,持续鞘管内肝素盐水灌注可降低栓塞并发症的发生率。 对于局部麻醉患者应在术中与患者有定时的沟通交流,可及早发现栓塞征象。 术中或术后一旦发现缺血性卒中应立即联系神经科会诊,必要时行CT/ MRI 或脑血管造影检查。 确诊后给予脱水、细胞活化剂治疗,病情允许的情况下可尽早给予局部溶栓甚至介入取栓或支架术。

(3)肺静脉狭窄:定义为肺静脉直径减少 $50\%$ 以上,其发生率与术式明显相关。 肺静脉内点状消融的狭窄发生率高达 $10\%$ ,而节段性消融肺静脉狭窄的发生率则 ${\tt<}5\%$ 。 随着环肺静脉前庭部位消融的普及和节段性消融的减少,肺静脉狭窄的发生率进一步降低[364]。

1)临床特征:单支肺静脉闭塞或多支肺静脉狭窄可致明显的临床症状和体征,这些症状和体征多在术后1 周至数月内出现,并无特异性。 常表现为活动后气促、咳嗽、咯血和抗生素治疗无效的肺炎等[365-366]。

2)诊断:有房颤消融史的患者出现上述症状后均应评估是否存在肺静脉狭窄。TEE 可初步筛查,肺静脉造影则可准确判断,CT 和MRI 增强扫描更具诊断价值。

3)预防和处理:避免肺静脉口内消融;避免使用非盐水灌注消融导管;仔细解读肺静脉环状电极的标测结果,尽量减少放电;根据导管构型选择合适的温度上限,或选用其他消融能量如冷冻消融[367]。术前常规CT 检查有助于了解肺静脉情况,术中采用三维图像融合技术可提高消融精准性,减少肺静脉狭窄发生率。 无症状肺静脉狭窄除予以持续抗凝

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预防血栓栓塞外,并无针对性的治疗方法。 症状性肺静脉狭窄可行肺静脉球囊扩张和支架植入术,即刻疗效较好,但术后1 年再狭窄率高达 $50\%$ 以上。

(4)左心房-食管瘘:是房颤导管消融最严重的并发症,任何在左心房后壁进行消融的术式均存在发生此并发症的可能。 射频消融导致左心房-食管瘘的发生率为 $0.\,5\%o$ 左右[368-369],而冷冻球囊的发生率 $_{\cdot<0.1\%o}\lceil\O_{370}\rceil$ 。 其原因主要是消融温度过高对毗邻的食管组织造成水肿甚至坏死,如坏死灶与左心房后壁穿孔灶紧邻,则形成“瘘管”,一旦出现则绝大多数致命或致残。 对于消融术后数日至数周出现的发热、胸痛、畏寒和动脉栓塞症状,一定要首先警惕左心房-食管瘘,此时应避免再行TEE 检查,以免加重病情。CT 和MRI 对于明确诊断有重要价值。 除对症处理之外,外科手术可挽救部分患者的生命。如何预防左心房-食管瘘尚无成熟的经验,有术中经ICE 明确食管与消融部位的解剖关系、放电时监测食管内温度、经外科方法将食管与消融位置分开等报道,但这些方法的效果尚待进一步证实。 术前CT三维重建观察食管与左心房毗邻关系有一定价值,但可能出现术中食管移位的情况。 在左心房后壁进, 20 s。行消融时 建议每个位点消融时间最好不超过在两侧肺静脉环形消融线之间的连线应尽可能位于左心房顶部,以避开食管的走行部位[371]。 消融术后应用PPI 预防左心房-食管瘘已被多中心所采用,但效果需深化研究。

(5)膈神经损伤:膈神经损伤是房颤消融的重要并发症之一。 各种消融能量包括射频、冷冻、超声及激光等均可能导致膈神经损伤,其中冷冻球囊消融导致膈神经损伤的发生率最高。 射频消融导致的一过性膈神经损伤发生率为 $<\!1\%$ ,而二代冷冻球囊导致膈神经损伤的发生率为 $2.\7\%\sim3.\,5\%^{\,[\,350,372\,]}$ 。解剖学上,右侧膈神经的走行毗邻右上肺静脉和上腔静脉,最容易被冷冻消融损伤,损伤部位绝大多数位于右上肺静脉下前方或上腔静脉的后间隔区域。除解剖因素外,冷冻球囊的尺寸,冷冻消融时的温度、消融时间及消融次数和二代冷冻球囊等因素也影响膈神经损伤的发生率。 少数情况下,左心耳内的消融也可导致左侧膈神经损伤。 绝大多数膈神经损伤为一过性,术后可逐渐完全恢复,但仍有 $0.3\%$ 患者遗留膈神经功能障碍[275]。 膈神经损伤目前尚无有效疗法,主要依靠预防。 在冷冻球囊消融治疗房颤的过程中,尽量将冷冻球囊置于肺静脉前庭部

位,避免置入肺静脉过深。 在右侧肺静脉冷冻消融时,给予同步膈神经起搏,全程触摸膈肌活动,一旦发现膈肌收缩活动减弱或消失,应立刻停止冷冻,这是预防膈神经损伤最重要的手段[373]。 此外还可通过以下方法监测膈肌运动情况: $\mathrm{CX}$ 线透视观察膈肌运动; $\textcircled{2}$ ICE 成像观察膈肌运动; ${\widehat{\mathbf{3}}})^{.}$ 记录膈肌复合动作电位。

(6)食管周围迷走神经损伤:主要由于左心房后壁高强度消融所致的透壁性损伤导致,表现为幽门痉挛、呕吐等症状,发生率为 $1\%$ 。 可通过术中监测食管温度和避免在心房内膜近食管下段区域消融预防[374]。

(7)急性冠状动脉闭塞:罕见在二尖瓣峡部消融时出现回旋支闭塞[375]。 但如果选择在冠状静脉窦内消融尤其是在远端,可能会明显增加冠状动脉损伤。

(8)血管并发症:通常由不当穿刺操作所致。腹膜后出血发生率低,但常较为凶险,需外科干预。假性动脉瘤和动静脉瘘较为常见,发生率分别为 $0.\,93\%$ 和 $0.\,54\%$ 。 腹股沟区听诊杂音是最简便的诊断方法。 假性动脉瘤可通过机械压迫的方法治疗,也可经超声引导下注入凝血酶使瘤体闭合[376]。 动静脉瘘若 $<\!3\ \mathrm{mm}$ <3mm,多可自行闭合;若 $>\!3\:\mathrm{~mm}$ >3mm,则一般需外科缝合或封堵。

(9)急性肺水肿:2008 年Weber 等[377]报道4 例房颤环肺静脉消融术后 $18\!\sim\!48\mathrm{~h~}$ h 发生急性肺水肿病例,表现为呼吸困难、双侧肺水肿、系统性炎症反应(发热、白细胞计数及C 反应蛋白升高),所有患者均排除了肺静脉狭窄、急性肺损伤、左心室功能障碍、循环衰竭及感染,给予利尿、吸氧、糖皮质激素等对症支3\~4 d , “持治疗后 所有症状均缓解 其机制可能为 非感染性系统性炎症反应综合征”。 尽管大范围消融毁损左心房组织引起左心房水肿可能是本组病例发生肺水肿的原因之一,但具体机制尚不明确。

ICE 作为一项新技术,能很好地显示心脏内解剖结构,与X 线透视相结合,在房颤导管消融治疗中已显示良好的应用前景,降低了并发症发生率。ICE 可以直观清楚地显示卵圆窝及其周围结构关系,避免误穿主动脉及其他部位;ICE 能显示食管与左心房毗邻关系,避免食管损伤;ICE 可在手术全程监测手术并发症,如心脏压塞、血栓情况及导管位置变化,大大提高手术安全性;在复杂手术如心脏严重转位或复杂先天性心脏病患者中,仅依靠X 线透视

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无法保证安全,ICE 能清楚构建心脏三维结构、导管及穿刺针位置,使复杂手术在安全的前提下简单化。

6. 围术期管理

(1)围术期概念:围术期应理解为从确立手术计划开始对手术具体实施进行评估和干预起,到术后手术本身的各种创伤自然愈合,手术操作本身带来的生理功能扰动基本消失。 不同的手术围术期不同,与心律失常种类、消融的部位、消融范围,能量大小等密切相关。 房颤导管消融术围术期目前没有统一定义[198,378-379],为涵盖手术对患者各个方面影响,此处围术期指术前3 周到术后3 个月(空白期)。

(2)术前管理

1) 适应证确认: 术前需 TEE 排除心房血栓[380-381];无重要器官功能衰竭或已经被充分替代;患者心功能应允许平卧或经评估在器械支持下能耐受手术过程;患者能耐受肝素化;近2 周内无深部组织脏器有创操作史。

2)手术相关的评估:如为阵发性房颤,至少有1份窦律常规体表心电图;术前应保存该所有已知类型心律失常的心电记录;术前应尽可能充分评估窦房结功能,至少包括一次动态心电记录。

应经TTE 评估各心腔大小及收缩功能、各瓣膜; 1 d 0 d TEE功能 应在术前 或 行 检查以排除心房及心耳血栓;建议可采用肺静脉CT 和心脏三维成像或MRI 三维成像理解肺静脉及心脏结构[382-383];对于不适合或无法接受TEE 的脑卒中分层中、低危的患者,可以经规范抗凝后以CT 替代。

应常规行血生化、血细胞、凝血功能、甲状腺功能检测及胸部X 线检查或CT 检查;针对任何身体畸形、心脏/ 大血管手术史或其他血管入路可能异常的线索,须行相关检查以明确手术操作可行性及准备相应的器械和选择合适的术式;如有冠心病危险因素或, CT (computer 症状 建议术前行冠状动脉 血管造影tomography angiography,CTA) 。或冠状动脉造影

3)抗凝:脑卒中高危患者须接受不少于3 周的有效口服抗凝治疗,如用华法林,须确保该期间凝血( prothrombin time,PT)、INR酶原时间 均在治疗窗内;卒中风险分层为中、低危险的患者,可以采用更短的抗凝或不抗凝;使用华法林或NOAC 抗凝的患者建议不间断用药或于手术当天停药[198,378,384-385];不建议在围术期使用抗血小板药预防血栓。

4)预防左心房-食管瘘的措施:有反流性食管炎, 1 d患者术前应规范治疗 普通患者可于术前 起服

PPI 以预防左心房-食管瘘。

5)AAD:如术前服用AAD 者,均应停药5 个半衰期以上。

6)术前饮食管理:除非全身麻醉(全麻),术前不应禁食,宜进流食或半流食;建议保持充足血容量以利术中血管穿刺及循环稳定。

(3)术中管理

1)生命体征监护:应连续监测全导联体表心电、血压、血氧、呼吸,并观察意识、语言及肢体感觉,全麻时须按相关要求监护。

2)导尿:因术中消融导管需输注大量灌注盐水,故应考虑留置导尿或确保患者有能力自主排尿。

3)麻醉及镇痛:为减少患者焦虑及恐惧,减少身体移动,应给予基础镇定如地西泮等。 射频消融可致疼痛,对非全麻患者应使用吗啡或芬太尼镇痛,其他镇痛措施应由麻醉医师视条件决定。 导管室应具有气管插管的呼吸支持条件。 预计术式复杂或同时行左心耳封堵术致术程延长且不能配合者,可在全麻下进行[386-389]。

4)抗凝及监测:术中应使用肝素抗凝。 根据体重估计剂量,并根据实时ACT 结果调整剂量。 静脉肝素自器械进入左心房开始使用,并全程保证ACT在 $300\!\sim\!350\,\mathrm{~s~}^{[\,390\!-\!391\,]}$ 300\~350s 。 所有进入左心房的有内腔的器械,应保持不间断低流量肝素盐水灌注[392-394]。

5)迷走反射处理:血管穿刺、房间隔穿刺以及左肺静脉前庭消融时,常见迷走反射引起血压下降及心率减慢,一般无须处理,可自行恢复。 程度重或时间长者,建议在明确除外心包积血等并发症情况下,可使用多巴胺以提升血压及扩充血容量。

(4)术后管理

1)术后一般性观察:消融结束后,术程顺利的非全麻患者,可回病房观察。 术后如无特殊情况,应卧床 $^{6\mathrm{~h~}}$ 6h。 该期间需对基本生命体征包括心电、脉搏、血压、血氧进行监护。 需观察患者意识、语言及呼吸等方面有无异常。 观察有无心脏压塞、气胸、失血性休克、肺栓塞及体循环栓塞迹象,观察血管穿刺部位有无出血、肿胀、不适当的疼痛,相应肢体远端脉搏、皮温、颜色及感觉有无异常。

2)检查项目:建议术后常规进行以下检查,如12导联心电图、动态心电图、超声心动图、X 线胸片。

3) : 3 \~ 5 h ,术后抗凝 术后 如无出血 应恢复OAC,按术前方案规范抗凝不少于8 周。 如空白期内无房颤及房扑发生,对于卒中风险分层的中、低风

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险患者,可停用抗凝药。

4)PPI 应用及饮食管理:对左心房及肺静脉后壁的消融,不分能量类型,均可对食管产生损伤,在此基础上,胃酸反流是引起左心房-食管瘘的重要因素。 应用PPI 可减少该继发损伤;食管瘘的发生多在2\~4 周内,因此,术后4 周内规律服用PPI 预防左心房-食管瘘是合理的[395]。

5)AAD:术后AAD 被广泛使用,但至今没有对照研究证明可减少房颤消融术后的远期复发[396-397]。 对于术后心电监测有房颤或频发房早的患者,使用AAD 控制节律有助于减少症状及焦虑。对于术后窦律稳定,无器质性心脏改变的患者不建议常规使用除β 受体阻滞剂外的AAD[398-399]。

6)术后康复:对于病程较长的房颤患者,多不同程度存在运动适应性下降,房颤消融术后如无并发症,在康复医生指导下进行心肺运动评估和康复训练,有助于提高运动能力和生活质量。

|建议| 推檬 级别 | 证正据 级别 || |---|---|---|---| |建议| 推檬 级别 | 证正据 级别 || |术前行TEE检查排除左心房,尤其是左心耳血栓|||| |对高卒中风险患者进行不少于3周的有效抗凝治疗|||| | 术前获取充分的临床心律失常资料及患者解剖资 料以指导手术 |||| |术中进行全导联心电及其他生命体征监测|||| | 术后需在适当的场所进行不少于6h的必要监护 以排除手术并发症 |||| | 推荐不间断抗凝方案避免桥接抗凝，术中肝素抗凝 以ACT指导,术后3～5h恢复口服抗凝直至围 术期结束 ||EB|| |围术期需使用PPI以预防左心房-食管瘘|||B| |个体化选择术后AAD应用|| ua ua C || |术前及术中预防性使用抗生素||C|| |||||

注:TEE 为经食管超声心动图,ACT 为激活凝血时间,PPI 为质子泵抑制剂

7. 随访及复发病例处理 [92]

(1)消融术后随访及监测:随访内容包括并发症、心律失常监测、卒中风险与抗凝出血风险等评估、房颤相关疾病治疗、生活方式干预。 房颤消融并发症多发生在术中,也可发生在术后数周至数月,因此术后早期随访重点应关注并发症及其风险评估并立即进行干预;对可疑并发症及时识别并合理治疗。房性或室性早搏可以导致心悸不适,而房颤可能无症状[400-407],故加强心律失常监测十分必要,尤其是识别出无症状性房颤。 可采用非持续性或持续性的心电监测工具,包括标准12 导联心电图检查、24 $\mathrm{\sim}$ h\~7 d 、 动态心电图检查 电话传输心电记录仪或体外

心电记录仪及植入性心电事件记录仪[408-410] 等;心脏起搏器或除颤仪的心房电极导线可以记录AHRE[411-412],可提高对房颤负荷的评估[404]。

1) 随访的频度、方案和标准: 术后随访至少3 个月,以后每年至少随访1 次,评估患者房颤、卒中风险、抗凝状况及基础疾病治疗效果等。 随访期间心电监测基本要求:消融术后最少3 次随访(如3、6、12 个月),每次随访需行12 导联心电图检查,最后一次随访需要 $24\textrm{h}$ 24h 动态心电图检查;空白期后至随访期满如出现症状,应立即行心电图检查或心; ,1 1 24 电事件记录 提倡长期随访 年后可每半年 次h 动态心电图和心电图检查。

2)成功及复发的判定标准:目前国内外判定经导管消融治疗房颤成功及复发的标准各异,影响成功率和疗效判断(表12)。 建议成功及复发的标准: $\textcircled{1}$ 成功。 消融3 个月后,不使用AAD 而无房颤、房扑或者房速发作。 如术后使用AAD,判断时间应是AAD 5 3 。停用抗 个半衰期或停用胺碘酮 个月 $\textcircled{2}$ 有效。 消融3 个月后,使用术前无效的AAD 而无房颤、房扑或房速发作,或消融术后房颤负荷明显降低。 $\textcircled{3}$ 空白期发作。 指术后3 个月内发生持续时间 ${\geqslant}30$ s 的房颤、房扑或房速。 约 $60\%$ 患者空白期发作后自行消失,因此空白期发作不应计入总复发率。术后出现房扑、房速患者可能平均心室率快而症状较术前加重[413],应用药物减慢房室传导以达减轻症状的目的。 与空白期房颤发作相似,约1 / 3 术后发生的左心房房速可在6 个月内自行消失。 研究显示,消融术后空白期发作是房颤复发的独立预测因子[396]。 $\textcircled{4}),$ 房颤复发。 消融3 个月后发生的房颤、房扑、房速,如持续时间 $\geqslant\!30\,\mathrm{~s~}$ s,应视为房颤复发[397]。根据复发时间又分为早期复发(术后3 \~12 个月)和晚期复发(术后12 个月以后)。 空白期发作病例处理:发生率在 $50\%$ 以上[414-415],尽管空白期发作特别是术后1\~3 个月的发作是房颤消融失败的独立危险因素,但由于房颤和/ 或房速的发生在消融术后2 \~3个月内常见,部分可自行消失,故再次消融一般建议推迟到首次消融术3 个月以后。 空白期发作的原因包括肺静脉未完全隔离、肺静脉传导恢复和非肺静脉触发灶存在等因素。 术后短期应用AAD 可降低空白期房性心律失常发作,但对预防复发无效[396,416]。

(2)复发病例处理

1)术后早期复发:发生率为 $25\%\!\sim\!40\%$ 。 其发生率与术前的房颤类型及复发筛查手段有关[286,417]。

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多数研究表明,初次消融失败而接受再次消融的患者可能由于肺静脉恢复传导,因此,初次消融时永久性肺静脉电隔离十分必要,可能仅在大折返性房速的患者中需要附加线性消融。 房颤复发的另一原因为肺静脉外的触发灶,可静脉滴注高剂量异丙肾上腺素后标测识别与寻找消融靶点。 有学者建议再次消融术中肺静脉完全隔离的患者,如无房速发生,但可诱发房颤,应标测持续性心房CFAE 或具有短的心房周长的部位(可能代表房颤维持的部位)再进行消融。 持续性房颤消融术后复发的机制复杂,需深化研究。

表12 心房颤动导管消融术后随访结果定义

|类型|定义| |---|---| ||| ||消融3个月后，不使用AAD而无房颤、房扑或者房速发作。如术后使用AAD,判断时间应是停用抗AAD5个半衰期后或停用胺碘酮3个月后| |有数| 消融3个月后，使用术前无效的AAD而无房颤、房 扑或者房速发作，或消融术后房颤负荷明显降低 | |空白期发作|| || 消融术后3个月为空白期,此期间的发作称为空白 期发作,但此期间发生的房颤、房扑或者房速不判 定为房颤消融复发 | |早期复发| 消融3个月后发生的房颤、房扑或者房速,如持续时 间≥30s,视为房颤复发,其中术后3个月至1年 内复发为早期复发 | |晚期复发|消融手术1年以后出现的复发|

注:房颤为心房颤动,房扑为心房扑动,房速为房性心动过速,AAD 为抗心律失常药

2)术后晚期复发:房颤导管消融术后 $1\!\sim\!5$ 年的复发为晚期复发[418-420],单次消融后晚期复发率为 $11\%\!\sim\!29\%$ ,重复消融后晚期复发率 $7\%\sim24\%$ 。 晚期复发的主要预测因素为持续性房颤,以及年龄、左心房大小、糖尿病、瓣膜性心脏病、左心功能不全、血栓栓塞风险高等其他预测因素[419-420];复发原因不仅是肺静脉传导恢复,非肺静脉触发灶、心房基质未有效消融更常见。

消融术后房速:术后新发房速约占房颤消融术后心律失常的 $50\%$ 。 新发房速患者由于快速心室率(常见2 ∶1房室传导)可能心悸症状较术前进一步加重。 如症状较重且AAD 无效;可考虑在空白期内进行再次导管消融。 术后新发节律整齐的房速患者其机制与所采用的消融术式有关,CPVI 患者多与环肺静脉消融线上的漏点及部分为左心房大折返环路相关。CPVI 和左心房后壁以及二尖瓣环峡部线性消融的患者,通常可见关键峡部分布在左心房不同部位(左心房顶部、左心耳-左上肺静脉间嵴部或二尖瓣环峡部等)并介导大折返性房速。 再次消融时对房速进行仔细激动和拖带标测,则 $80\%\sim90\%$ 的

房速可消融成功。

3)消融术后AAD 和其他药物治疗:术后持续应AAD 1\~3 用 个月可在治疗窗内降低房性心律失常的空白期发作与再住院率,但对预防6 个月或12 个月时的复发无效[396,416]。 研究表明,空白期无发作的患者中,继续使用AAD 至术后1 年可显著降低1 年内房性心律失常的复发率[421]。 由于炎症反应是房颤术后空白期发作的原因之一,故可应用抗炎药物预防术后房性心律失常,包括类固醇激素、秋水仙碱等,但尚缺少大样本循证证据[398-399,422-424]。 房颤消融术后可应用PPI 或 $\mathrm{H}_{2}$ 受体阻滞剂1 \~ 4 周以预防左心房-食管瘘。 术后继续控制可能的诱发因素应予重, (angiotension conver-视 血管紧张素转换酶抑制剂 ting enzyme inhibitors,ACEI) 或血管紧张素受体抑制剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)的应用可能对某些类型的房颤患者术后维持窦律有一定的作用。

4)自主神经活性改变:房颤消融的潜在副作用是心脏自主神经调节失衡,研究发现肺静脉电隔离或环肺静脉消融可改变支配窦房结的自主神经活性,包括静息窦性心率轻度升高、心率变异性降低、减速或加速能力降低,通常在消融术后1 个月内恢复,但也有少数患者可持续1 年。 房颤消融后的自主神经改变是自限性和无症状的。 罕见左心房后壁消融导致严重症状性食管迷走神经损伤。

5)术后抗凝方案:消融2 个月后是否继续进行抗凝治疗应基于患者的 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 评分,而不取决于消融术是否成功。

| 建议| 荐 级别别 | 证证正据 级别 || |---|---|---|---| | 对所有房颤导管消融的患者进行随访是合理的 |||| |术后3个月（空白期间）发生的房颤、房扑或者||B|| |房速不判定为房颤消融复发|||| |术后2个月内应规范抗凝|||| |术后复发房颤、房扑或者房速可再次消融||B|| |术后3个月内应用AAD是合理的|ua||B| |手术2个月后CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，|ua|B|| |女性≥3分应长期抗凝治疗|||| |阵发性房颤术后基本的随访方案：每次随访时检|||B| |查12导联体表心电图，出现症状时行心电图|||B| |检查或心电事件记录；随访期结束时（如12个|||| |月)行24h动态心电图检查|||| |持续性或长程持续性房颤术后随访基本方案：每|ua||B| |次随访时检查12导联体表心电图；出现症状|ua||B| |时行心电图检查或心电事件记录，每6个月行|||| | 24h动态心电图检查 术后4~6周内应用PPI或H2受体阻滞剂预防 |ua||| |左心房-食管瘘|ua|||

注:房颤为心房颤动,房扑为心房扑动,房速为房性心动过速,AAD 为抗心律失常药,PPI 为质子泵抑制剂

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8. 特殊人群的房颤消融治疗

(1)运动员:适度的体育锻炼能促进心血管健康和预防房颤,但强度过大的运动反而会增加房颤发生的风险[425]。 尽管职业运动员较少合并其他房颤危险因素,但其发生房颤的概率却比普通人群高5 倍[426]。由于缺乏RCT,对运动员房颤的处理原则主要参照普通人群。 从节律控制角度,由于运动员常合并窦性心动过缓,对AAD 耐受性较差甚至禁用[427],故选择导管消融可能更为合适。 有研究证明运动员行导管消融的安全性和有效性与其他人群相当[428]。

(2)高龄:房颤是一种增龄性的疾病,随着年龄增长,房颤发病率也逐年增加,80 岁以上人群中约 $35\%$ 发作过房颤。 但随着年龄增长,卒中风险亦逐渐增加。 高龄患者常伴有各种慢性病,如高血压、糖尿病、肝肾功能不全、窦房结功能不全等,在已经接受多种药物治疗的同时,对AAD 的代谢清除能力下降,更容易出现致心律失常作用及药物相关的心律失常。 研究提示,对有适应证的高龄患者( ${>}75$ 岁)行房颤导管消融短期成功率与年轻患者相当,且并发症发生率无明显差异[429-430]。 但也需认识到,年龄增长可能伴随心房纤维化程度加重,而心房纤维化是房颤消融术后复发的独立危险因素。 已有研究表明,高龄是预测房颤消融远期复发和心脏负性事件的独立危险因素[431]。

(3)HCM:房颤是HCM 常合并的心律失常,在HCM 患者中年发病率约为 $2\%$ 。 至少2 / 3 的HCM合并阵发性房颤患者有血流动力学障碍[432]。 房颤可降低HCM 患者的心功能、运动耐量及生活质量,增加远期死亡率及脑卒中发病率,因此维持窦律对于HCM 患者便显得尤其重要。 虽多种AAD 包括普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、多非利特和决奈达隆已用于治疗HCM 合并房颤,但仍缺乏系统研究。 研究证实,对HCM 合并房颤患者行导管消融的成功率为 $53.\;3\%\sim70.\;0\%$ ,并发症发生率与治疗其他器质性心脏病合并房颤相似[433-434]。 但这些研究对成功率的评价,随访时间多在0. 5\~1. 5 年。 而术后长期随访结果( ${>}3$ 年)表明无论单次手术还是多次手术,HCM 患者房颤消融远期成功率均较低[435]。 若导管消融成功,患者窦律能得以维持,心功能将显著改善。

(4)预激综合征:预激综合征合并房颤时,因旁路前传可导致心室率过快,甚至发生室颤,需高度警惕。 根据10 年统计资料,预激综合征患者发生房颤的比例约为 $15\%$ ,但发生机制仍不明确[436]。 研究表明约 $25\%$ 预激综合征患者旁路前传不应期短

(<250 ${<\!250~\mathrm{ms}\,}$ ms),而短不应期则是房颤导致室颤的危险因素[437]。此外多旁路也可明显增加室颤的发生率。 房颤合并预激综合征时的心室率由旁路和房室结竞争性下传决定,部分药物抑制房室结传导但不延长旁路不应期,可能加快心室率,导致血流动力学不稳定,甚至室颤[437]。 普鲁卡因胺和依布利特可减慢旁路传导,减慢心室率,并可能转复窦律,推荐用于血流动力学稳定的预激综合征合并房颤患者;而维拉帕米、地尔硫 、β 受体阻滞剂、腺苷、洋地黄以及静脉应用胺碘酮均可增加室颤风险,应避免使用[438]。 近期有研究表明,新型Ⅲ类AAD 尼非卡兰用于预激综合征合并房颤患者能减少房颤经旁路前传的比例,从而降低快速心室率和减少室颤的发生,并增加房颤转复的概率[439]。 其主要机制是延长旁路前向有效不应期,在阻滞旁路传导的同时对房室结传导不产生影响。

旁路射频消融的安全性和有效性业已证实,但消融旁路并不能肯定预防远期房颤的发生,特别是老年患者。 因此首次消融阻断旁路后,如临床随访依然有房颤发作,可择期针对房颤行导管消融治疗。对于老年患者,如房颤发作频繁,左心房扩大,是否消融旁路同时消融房颤,目前还缺乏临床研究数据。

(5)心衰:与其他人群比较,心衰患者出现房颤更加常见,心衰患者房颤发生率与心功能分级显著相关。 在心功能Ⅰ级患者中,房颤发生率为 $4\%$ ,而在心功能Ⅳ级患者中,房颤发生率高达 $40\%^{[440]}$ 。房颤是心衰进展的独立预测因素[441], 且心衰和房颤可以相互影响和促进,房颤可以加重心衰的临床症状,而心衰恶化也可导致房颤的心室率增加。

心衰合并房颤的治疗目标除了预防血栓栓塞和控制临床症状外,还应通过节律控制来改善心功能。研究表明对于房颤合并HFrEF 患者,药物节律控制策略并不优于心室率控制[442],这种结果实际反映目前AAD 的低效性及其不良反应。 另一方面,对于房颤合并HFrEF 患者,严格的心室率控制也未能改善心源性死亡或心衰再住院率[443]。 有研究证实心衰合并房颤行导管消融的成功率与不合并心衰的房颤患者并无显著差异[444]。CASTLE-AF 研究显示,与药物治疗相比,对心衰合并房颤患者行导管消融能降低全因死亡率及因心衰恶化的住院率[444]。CABANA 研究的亚组分析也证实对射血分数下降的房颤患者行导管消融能显著降低死亡和卒中风险[445]。 临床上如果高度怀疑患者的心衰和快心室率房颤、房扑导致的心动过速心肌病相关时,导管消融更应该作为首选治疗方案。

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|建议|级别| 证证正据 级另 | |---|---|---| |预激综合征伴心房颤动患者，应导管消融旁路，特||B| |别是旁路不应期短且有快速前传时||| |因长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者，||| |及慢性心力衰竭合并射血分数下降的心房颤动患||| |者，如果药物治疗效果不满意，可考虑导管消融|||

( ) 三 外科治疗

房颤的外科治疗在保证疗效的同时从多方面减少手术创伤。外科术式从左心房隔离术、走廊手术、心房横断术到迷宫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型手术;隔绝传导的方式从传统的“切和缝”发展到冷冻、射频等能量消融;手术切口由正中开胸切口演变为微创切口,从需要体外循环发展到在非体外循环心脏搏动下进行消融[446-448]。

对于房颤患者合并需要手术治疗的瓣膜病、冠心病、先天性心脏病等疾病时,建议在行瓣膜手术、冠状动脉旁路移植术、先天性心脏病矫治术等手术的同时对房颤行手术治疗[449-450]。心脏外科手术中同期进行房颤外科消融术是安全有效的,不增加围术期病死率和并发症的发生率,包括伤口感染、开胸止血、肾衰竭、住ICU 时间延长、脑卒中或TIA 和30d 再入院等[451-452]。在心脏手术过程中附加房颤外科治疗可提高术后30d内生存率,显著降低房颤相关的远期脑卒中及血管栓塞风险,提高生活质量,改善超过1 年的远期生存率[453-454]。

心脏手术患者合并持续性或长程持续性房颤,应优先选择双心房径路的迷宫Ⅲ、Ⅳ型手术方案;如系阵发性房颤,在不切开心房的手术情况下,可以选择包括肺静脉隔离在内的简化消融方案[455-456]。 迷宫Ⅲ、Ⅳ型手术的消融路线是临床实践中应用最广泛的路线。 各种改良迷宫线路仍在积极探索,但基础的消融线路应包含完整的肺静脉隔离线、右心房隔离线、二尖瓣峡部连线、三尖瓣峡部连线[457-460]。“切和缝”技术是制作消融线的最佳手段,该技术可以彻底阻断电传导,并可毁损某些位于心外膜的房颤局灶,疗效确切。 采用该技术的迷宫Ⅲ型手术5 年维持窦律成功率为 $95\%$ ,是房颤外科治疗的金标准[461]。 迷宫Ⅲ型手术疗效虽好,但手术创伤大、操作复杂、技术困难,未能得到广泛应用。 迷宫Ⅳ型手术与迷宫Ⅲ型手术的区别主要在于迷宫Ⅳ型手术用能量消融代替了“切和缝”技术,使得手术创伤减小、操作简化[462-463]。 消融能量包括射频、冷冻、微波、激光和高能聚焦超声等,其中射频消融和冷冻消融为主流[464-465]。 射频消融包括单极和双极射频消融。 单极射频消融可以制作连续的消融线,但难以保证所有消融线均形成透壁损伤,因此不建议使用

单极消融来形成全部或大部分消融线;双极消融在两对紧密的固定嵌入式电极间释放能量,能量容易聚集形成连续的透壁损伤。 由于心脏解剖结构的复杂,双极射频消融钳夹难以完成二尖瓣峡部和三尖瓣峡部的消融,需要结合射频消融笔或冷冻消融以形成完整的消融线[466-467]。

房颤的外科治疗中很早就提出了闭合左心耳的概[468]。 LAAOS Ⅲ 、念 最近发布的 试验是一项国际多中心、设盲的RCT,旨在评价心脏外科手术中额外行外科左心耳闭合是否能降低房颤患者未来发生缺血性卒中或系统栓塞的风险,为外科闭合左心耳提供了直接的循证医学证据[168]。研究显示围术期1 个月降低缺血性卒中 $42\%$ ,长期随访5 年脑卒中降低约 $33\%$ ,提示在心脏手术同期闭合左心耳是安全、有效的。 心脏外科术中常用的干预措施包括处理左心耳的直接切除、左心耳开口线性缝闭、切割缝合器切除和心外膜夹闭4种方法。左心耳结扎或左心耳开口的荷包缝合容易出现左心耳闭合不全导致的血栓形成,不建议使用。

迷宫Ⅲ、Ⅳ型手术效果良好,目前多用于心脏手术时的同期合并术式。 胸腔镜下房颤外科手术为不合并其他心血管疾病或合并的疾病尚不需要手术治疗的房颤患者提供了另一种微创治疗手段[469]。 胸腔镜下房颤外科手术不需使用体外循环和心脏停搏,在胸腔镜下隔离双侧肺静脉、左心耳切除/ 夹闭、Marshall 静脉消融和自主神经丛消融[470]。 手术具有创伤小、肺静脉隔离成功率高、同期处理左心耳、无需在心腔植入器械等优点。 多个临床研究也显示微创房颤外科消融的疗效优于导管消融[471-472]。 因此对于导管消融失败、左心房直径 $\mathord{>}45\ \mathrm{mm}$ >45mm 的房颤患者可考虑微创外科治疗。 微创外科消融仍在持续改进,在积极探索新的消融线路、提高疗效的同时希望能进一步降低创伤,减少围术期的并发症。

|建议|| 证证正据 级别 级别 || |---|---|---|---| | 心房颤动患者在接受其他心脏手术时，应同期接 受心房颤动外科治疗 |||B| |在合并心房颤动的心脏外科手术过程中常规闭|||B| |合左心耳以预防远期血栓栓塞|合左心耳以预防远期血栓栓塞|合左心耳以预防远期血栓栓塞|| |||ua|B| |心房颤动,应优先选择双心房径路的迷宫Ⅲ、|||| | IV手术方案；如果是阵发性心房颤动,在不切 开心房的手术情况下，可以选择包括肺静脉隔 |||| ||||| |离在内的简化消融方案|||| |对于药物治疗无效和/或经导管多次消融失败的|||B| |长程持续性心房颤动、左心房内径≥50mm|||| |者，建议行微创外科手术|||| | 微创外科治疗中,对持续性或长程持续性心房颤 动附加消融线路优于单纯肺静脉隔离 |ub||C|

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四) 房颤杂交消融手术

房颤的心内、外科杂交消融手术由微创( 经胸壁小切口或者胸腔镜途径)心外膜消融和经导管心内膜消融两部分组成。 其中,心外膜消融的靶区包括左心房后壁(含肺静脉)、Marshall 静脉及心外膜脂肪垫等。 绝大多数情况下,外科手术中还会同期夹闭或者切除左心耳。 经导管心内膜消融术中,除评估心外膜消融的损伤效果,并对消融线上的传导缝隙进行补充消融以外,尚可对经心外膜途径难以达到的靶区,例如左心房前壁和三尖瓣环峡部等进行消融。 房颤的内外科杂交消融术可同期一站式完成,也可在心外膜消融后6 个月内另择时间再进行心内膜消融(即分期手术),但目前尚无前瞻性研究比较两者的优劣[3]。

1. 房颤内外科杂交手术的有效性

2021 年一项研究报道了将内外科杂交手术作为持续性房颤一线治疗的远期效果。 该研究纳入49 例持续性和长程持续性房颤患者,房颤持续时间1 080 d,的中位数为 外科消融径线包括双侧肺静脉、上腔静脉、左心房后壁Box 隔离, $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc评分 $\geqslant2$ 分者切除左心耳;导管消融术中封闭外科消融径线上的传导缝隙并进行三尖瓣峡部线消融,随访2 年,单次手术成功率 $67\%$ ,经再次导管消融后成功率达 $82\%^{\left[473\right]}$ 。

2020 年一项RCT(CONVERGE 研究)将153 例持续性房颤和长程持续性房颤患者以 $2:1$ 随机分到杂交手术组和经导管消融组。 两组房颤诊断时间分别为 $(4.\,4{\pm}4.\,8\,)$ 年和 $(\,4.\,5{\pm}4.\,7\,)$ 年,其中房颤持续时间最短半年,最长26 年。 杂交手术组行经心外膜途径隔离肺静脉和后壁Box 隔离,然后经导管心内膜消融封闭外科消融线上的传导缝隙,并进行三尖瓣峡部线消融;经导管消融组亦进行肺静脉和左心房后壁的隔离及三尖瓣峡部线消融。 在不服用AAD 条件下,随访12 个月后,杂交手术组的成功率高于导管消融组[474]。

2019 年一项系统回顾比较了杂交手术和导管消融治疗持续性房颤和长程持续性房颤的结果,研究纳入13 项杂交手术研究(574 例)及21 项导管消融手(3 291 ), AAD , 12术研究 例 在不服用 条件下随访 个月后,接受杂交手术患者的窦律维持率为 $70.\,7\%$ ,显著高于接受导管消融手术的患者 $(49.\,9\%$ ) [475]。

然而,目前有关房颤内外科杂交手术是否优于单纯的经微创途径的房颤外科消融手术的RCT 研。La Meir [476]究尚少 等 回顾性比较了房颤杂交手术

与单纯外科手术的1 年随访结果(房颤总病史5 \~ 7年)。 结果显示,对于长程持续性房颤患者而言,杂交手术后的窦律维持率更高。

2. 房颤内外科杂交手术的安全性

一项荟萃分析显示,房颤内外科杂交手术的严重并发症发生率显著高于导管消融术,主要包括术中因大出血而转为开胸手术、心脏压塞、住院期间死亡、ICD 植入、肺静脉狭窄、永久性膈神经损伤、血胸等[475]。 值得强调的是,由于房颤内外科杂交手术流程相对复杂,需要多个亚专业的心脏科医生参与,潜在的并发症风险升高,故整合式房颤专业团队模式对于降低围术期并发症发生率至关重要。

3. 房颤内外科杂交手术的消融靶点与终点

经心外膜途径消融房颤时,除行肺静脉隔离外,左心房顶部和底部线性消融也是最常用的消融径线[477]。 此外,心外膜消融部位还包括连接顶部线和左纤维三角(主动脉瓣环与二尖瓣环之间) 的消融线(Dallas 线)、心房外膜的脂肪垫、Marshall 静脉、左上肺静脉与左心耳之间的连接线、上腔静脉电隔离、上下腔静脉连接线等。 目前,虽然各医疗中心房颤杂交手术外科部分的手术入路有所不同,既有经双侧胸壁入路,亦有经左侧胸壁入路,还有经上腹部穿过膈肌的途径,但实现的目标多数类似,即最终实现包括肺静脉在内的左心房后壁隔离、切除或者夹闭左心耳。 但在心内膜消融部分,不同医疗中心则有较大差异,多数仅封闭外科消融后的残存传导缝隙,部分中心心内膜消融靶点还包括二尖瓣峡部和三尖瓣峡部,之所以选择消融这些部位是基于内科经导管消融的经验。 此外,尚有约1/ 3 研究还进行了基于心房电图的经心内膜导管消融[478-482]。

目前有关房颤杂交消融术的消融终点亦未统一。多数研究将完成预设消融径线作为手术终点,但亦有研究追求术中房颤经消融终止(而非电复律) [483]。有学者认为,术中房颤经消融终止意味着消除了维持房颤的关键基质,是一项有指标意义的客观终点。 然而,目前有关房颤消融术中房颤终止与预后关系的研究均来自导管消融,且相关结果也存有争议,故房颤杂交消融手术的最佳终点仍需进一步研究。 目前,至少应实现以下终点: $\textcircled{1}$ 肺静脉电隔离; $\textcircled{2}$ 左心房后壁电隔离(隔离区域尽可能大); $\textcircled{3}$ 封闭左心耳; $\textcircled{4}$ 心外膜脂肪垫和Marshall 静脉消融; $\textcircled{5}$ 既往病史或术中出现房速者,应消融关键峡部或起源部位。 在此基础上,鼓励术者根据情况进一步干预其他潜在的房颤维

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持基质,如心房的低电压区域等。

相较于房颤其他的消融方式,房颤杂交消融手术有2 个突出的优点:其一,相对于单纯导管消融术而言,其成功率较高;其二,由于在术中同期处理了左心耳,故术后无论房颤心律的转归如何,患者血栓栓塞风险会显著降低。

|建议| 推檬 级另 | 证证正据 级别 | |---|---|---| |对于经导管消融失败或预期导管消融成功率低|ua|B| |（如左心房前后径>50mm)或卒中风险高的长||| |程持续性心房颤动患者，如能耐受微创心外科||| |手术，可考虑内外科杂交消融手术|||

(二) 心室率控制

房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因,而长时间房颤伴快速心室率也可能引起血流动力学不稳定或心动过速性心肌病。 因此,心室率的

控制是房颤管理的重要环节[484-486]。 心室率控制包括紧急和长期的心室率控制。 对于需要紧急控制心室率的房颤患者,首要目标是稳定血流动力学和改善症状,同时进一步评估心室率增快的病因,根据患者LVEF 及血流动力学状况选择合适的药物。 而长期心室率控制的手段则包括口服药物治疗及房室结消融结合永久性心脏起搏器的植入。

1. 长期心室率控制的目标

目前房颤患者长期心室率控制目标多推荐宽松心室率控制(静息心率<110 次/ min) 和严格心室率控制(静息心率 $\cdot{<}80$ 次/ min)。

2. 药物治疗 ( 表 13)

药物治疗包括β 受体阻滞剂、洋地黄类、钙通道阻滞剂,其他AAD 如胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔等,也具有一定的控制心室率的作用。 在药物的选择上应考虑患者的症状、合并症及药物潜在不良反应。

表13 心房颤动患者心室率控制常见药物、剂量及禁忌证[3]

||静脉给药剂量|常用口服维持剂量|禁忌证| |---|---|---|---| |β受体阻滞剂|||| |酒石酸美托洛尔|2.5~5.0 mg,可重复给药|25 ~ 100 mg,BID|哮喘患者使用选择性β受体阻滞剂| |琥珀酸美托洛尔||47.5 ~95 mg,QD|在急性心力衰竭及明确严重气管痉挛患者禁用| |阿替洛尔||25~ 100 mg,QD|| |艾司洛尔|0.5mg/kg（1min 内给药）后||| ||0.05~0.3mg-kgmin-l维持||| |普萘洛尔|1 mg,可重复给药|10 ~40 mg,TID 或 QID|| |卡维地洛||3. 125 ~50 mg,BID|| |比索洛尔||1. 25 ~20 mg,QD|| |非二氢吡啶类钙离子拮抗剂|非二氢吡啶类钙离子拮抗剂|非二氢吡啶类钙离子拮抗剂|| |维拉帕米|0.075~0.15 mg/kg(2 min内给|40 mg,BID|在射血分数降低的心力衰竭患者中禁用| ||药），30 min后无效可追加|480 mg,QD(缓释剂型）|| ||10 mg,继以 0.005 mg/kg 维持||| |地尔硫草| 0.25mg/kg,5min,继以 5～ 15 mg/h维持 | 60 mg,TID 360 mg,QD(缓释剂型) |肝肾功能不全患者应按照说明书调整剂量| |洋地黄类|||| |地高辛| 0.5 mg,可重复剂量,每日不超 过0.75~1.5 mg |0. 0625 ~0. 25 mg,QD|血药浓度过高将增加死亡率| | 去乙酰毛花苷 其他类 | 0.4~0.6 mg,可重复剂量,24 h 总量 0.8~1.2 mg || 使用前完善肾功能检查,在慢性肾脏病患者中 需调整剂量 | |胺硬同| 300 mg(5%葡萄糖 250 ml 配置, 30~60min内给药）,继以900~ | 200 mg,每日 3 次的负荷剂 量维持4周后,200 mg, | 对于甲状腺疾病患者，仅在上述药物不可用时 使用 | ||| 量维持4周后,200 mg, QD(需根据心率调整 用量,同时调整其他抗 心律失常药物) || || 1 200 mg 维持 24h（稀释为 500~1 000 ml) |||

注:BID 为每日2 次,QD 为每日1 次,TID 为每日3 次,QID 为每日4 次

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(1)β 受体阻滞剂:常用于房颤患者的紧急或长期心室率控制。 尽管研究表明,在HFrEF 伴房颤患者中,β 受体阻滞剂的应用并不能改善预后[487],但考虑到心室率控制能有效改善症状及心功能,且尚未发现有害的临床证据,故β 受体阻滞剂目前仍是房颤心室率控制的一线用药。

(2) 钙通道阻滞剂:维拉帕米和地尔硫 能够控制心室率并改善房颤相关症状[485,488],但因具有负性肌力作用,故应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。 此外,因此类药物可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应而导致低血压甚至室颤,所以钙通道阻滞剂禁用于伴预激综合征的房颤患者。

(3)洋地黄类药物:对于交感兴奋所致的房颤的心室率增快,洋地黄类药物效果有限。 目前对于洋地黄类药物是否增加房颤患者死亡率尚无定论[489-491],小剂量地高辛的应用疗效一般[492]。

 图12 心房颤动心室率控制的治疗流程图[3]

HFpEF 为射血分数保留的心力衰竭,HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭,COPD 为慢性阻塞性肺疾病,AF/ AFL 为心房颤动/ 心房扑动,NDCC 为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

(4)胺碘酮:因胺碘酮具有诸多潜在器官毒性及药物相互作用,限制了其在心室率控制中的长期应用价值,仅作为其他药物联合治疗控制心室率不佳时的备选药物[493]。

控制心室率的药物选择需考虑患者症状的严重程度、血流动力学状态、是否伴有心衰及是否有潜在的诱因而进行综合判断。 所有治疗药物均有潜在的不良反应,应从低剂量开始,逐渐滴定增加剂量直至症状改善,临床实践中通常需要联合用药以达到较好的心室率控制目标(图12)。

3. 房室结消融结合起搏治疗

当药物控制心室率治疗失败且患者自觉症状较重时,消融房室结并植入永久起搏器可有效控制心室率并改善症状[494-495]。 研究表明房室结消融联合起搏治疗并不会使左心功能恶化[496],甚至能改善患者的LVEF[497-499]。 而起搏模式(具有或不具有除颤功能的右心室或双心室起搏) 的选择,应在充分考虑患者个体特征及心功能后进行[500-501]。 对于有严重症状的永久性房颤患者且至少因心衰住院1, (cardiac 次 应考虑房室结消融联合心脏再同步治疗resynchronization therapy,CRT) [502]。越来越多的证据表明,希氏束起搏也可使这类患者获益[503-504]。

|建议|级别| 证证正据 级别 || |---|---|---|---| |口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻||B|| |滞剂(维拉帕米、地尔硫草)或地高辛可用|||| |于LVEF≥40%的房颤患者心室率控制|||| |口服β受体阻滞剂或地高辛可用于LVEF||||

注:房颤为心房颤动,LVEF 为左心室射血分数

九、 心房颤动危险因素及合并疾病管理(一) 房颤上游治疗和生活方式干预

1. 上游治疗

房颤与多种心血管危险因素相关,在以往亚组分析中显示,他汀类、ACEI 或ARB 等在治疗心血管相关疾病的同时,也显示了房颤负荷减少或房颤发

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病率降低的额外获益[505]。 已经有多项研究证实房颤患者使用ACEI 或ARB 可减少房颤发生或降低房颤负荷[506-507]。 最近一项来自中国多中心注册登记研究显示,合并高血压、糖尿病或冠心病等基础心血管疾病的房颤患者使用ACEI 或ARB 可显著降低1 年的全因死亡率和再住院率[507]。 他汀类药物对于预防冠心病尤其是血运重建后的新发房颤具有积极的作用,ARMYDA-3 是一项对比他汀和安慰剂对冠心病外科术后新发房颤的前瞻性RCT,结果显示与安慰剂相比,他汀显著降低了术后 $61\%$ 的新发房颤发生风险[508]。 荟萃分析也显示冠心病术后使用他汀显著降低 $44\%$ 新发房颤风险[509]。 一项小样本回顾性对照研究显示,在心衰患者中,与ACEI 或ARB 相比,沙库巴曲缬沙坦显著降低 $31\%$ 新发房颤风险[510],在兔的房颤模型中研究还显示沙库巴曲缬沙坦能够改善左心房重构和左心功能[511]。 钠-葡2 (sodium glucose cotrans-萄糖共转运蛋白 抑制剂 porter 2 inhibitor,SGLT2i) 是治疗心衰和糖尿病的新药。 观察性研究显示在糖尿病患者中使用SGLT2i降低 $39\%$ 的新发房颤风险[512]。 对33 个RCT 的荟萃分析显示,在糖尿病和心衰患者中,SGLT2i 能够减少 $19.\;33\%$ 的发病风险[513]。 另外二甲双胍、依普利酮、噻唑烷二酮类(thiazolidinedione)、罗格列酮、-1 (glucagon-like peptide 1,胰高血糖素样肽 激动剂 GLP-1)激动剂等降糖药物在治疗糖尿病时亦有降低新发房颤发病风险或房颤负荷的获益[514]。 从预防房颤的角度考虑,推荐在治疗心血管疾病的同时,优先选择减少房颤负荷或新发房颤风险的药物。

|建议|建议| 证正据 级别 级别 | |---|---|---| |治疗心血管相关疾病时，若考虑预防房颤，推荐优|B|| |先选择能够降低房颤发病风险的药物||| | 糖尿病和心衰患者中,使用钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂显著降低新发房颤风险 |ma|B| |房颤合并高血压或心衰，优先选择ACEI或ARB类|ua|| |药物以减少房颤的发生，改善预后||| |冠心病患者使用他汀类药物可减少新发房颤的发|fa|B| | 生;房颤患者合并冠心病，他汀的使用有助于减 少房颤的负荷 ||| |||| | 心衰患者中使用沙库巴曲缬沙坦能够显著降低新 发房颤发病风险 |ua|| |糖尿病患者中，二甲双胍、依普利酮、TZD、罗格列||ma | |酮、GLP-1激动剂显示降低新发房颤和房颤负荷||| |的作用|||

注:房颤为心房颤动,心衰为心力衰竭,ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂,ARB 为血管紧张素受体抑制剂,TZD 为噻唑烷二酮类,GLP-1 为胰高血糖素样肽-1 激动剂

2. 生活方式干预

(1)饮食:目前尚无针对房颤的饮食建议,考虑到房颤发生与冠心病等心血管疾病相关,可参照《中国心血管病一级预防指南》[515]。 有研究显示Omega-3 脂肪酸摄入[516]和尿酸水平高[517]等可增加房颤发生风险。

(2)控制体重:肥胖增加房颤患病风险,且与房颤的进展密切相关[518],一项荟萃分析显示体重指(body mass index,BMI)>30 ${>}30~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ kg / m 数 的人群房颤患病风险增加 $49\%$ 。 肥胖增加了房颤患者脑卒中、血栓事件及死亡的发病风险[519]。 长期随访显示肥胖和房颤远期预后的关系尚存在争议[520]。 房颤导管消融研究中,肥胖与房颤早期和晚期复发均显著相关,肥胖患者导管消融术后生活质量改善低于正常BMI 患者[3]。 据此推荐 $\mathrm{BM}{>}30~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ BMI>30kg / m 的患者控制体重,以减少房颤发生风险,房颤患者应尽可能将BMI 控制在 $27~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ 27kg / m 以下。

(3)酒精和咖啡:饮酒增加房颤发生风险[521],并且会增加抗凝过程中出血发生风险[522],长期大量酒精摄入可使血栓事件和死亡发生率增加[523]。一项RCT 研究显示经常性饮酒的人群,戒酒后心律失常的发生率显著降低[524]。 在初次接受导管消融的患者中,酒精摄入是复发的危险因素[525],故建议房颤患者尤其是导管消融术后患者戒酒。

咖啡并未增加房颤的发生风险[526],适当饮用咖啡可减少房颤的发生,但会增加与房颤无关的症状,如心悸等。 最近一项队列研究显示习惯性饮用咖啡不会增加心律失常风险,每天多喝一杯咖啡与心律失常下降 $3\%$ 相关[527]。

(4)吸烟:Framingham 研究显示吸烟增加房颤发生风险[528],该结果也在Rotterdam 和Manitoba 研究中得到验证,与无吸烟史比,吸烟增加 $37\%\sim51\%$ [529-530]。 Danish Diet的房颤发生风险 但 研究和Cancer 研究等却未显示上述关联性[531]。 考虑到吸烟与冠心病、OSA、慢性阻塞性肺疾病、心衰等密切相关,且吸烟本身为不健康生活方式,推荐房颤患者应戒烟。

(5)睡眠和情绪:一项基于开滦队列的研究显示失眠增加房颤发生风险[532] ,而且夜间睡眠中断可使房颤的发生风险增加 $33\%^{\left[533\right]}$ ,提示保证良好的睡眠可减少房颤的发生。 最近一项研究显示经常值夜班可使房颤发生增加 $16\%^{[534]}$ 。 睡眠时间过长( > 8 $(\ >8\,\mathrm{~h~})$ h) 或过短( < 6 $(<6\,\mathrm{~h~})$ h) 均增加房颤发生风

·54·险[535] 。

房颤可导致焦虑和抑郁情绪,然而有研究显示焦虑和抑郁同样增加房颤发生风险[536],且与心源性卒中发生风险相关。 一项研究显示焦虑可增加房颤导管消融术后复发的风险[537]。

(6) 运动: 运动员房颤发生率高于正常人群[538],而缺乏运动房颤发生风险亦显著增加,因此应保持中等量运动,避免竞技性、过度耐力运动(如马拉松等) [539]。 瑜伽可减少房颤的发生风险[540],且显著改善房颤的症状、提高生活质量[541];太极运动能够减少心衰和冠心病发生风险,且对心脏病康复有帮助[542]。 适当走路和慢跑可减少房颤发生,但长距离、高强度走路和慢跑反而使房颤风险增加[543]。 建议采取规律适度运动,避免过度耐力运动,建议采取瑜伽、太极、走路或短距离慢跑等运动方式。

|建议|级别| 证证正据 级别 || |---|---|---|---| |房颤患者应控制体重,达BMI||||

注:房颤为心房颤动,BMI 为体重指数

(二) 危险因素及合并疾病管理

1. 高血压

高血压是房颤发生最常见的危险因素,高血压患者房颤患病风险是血压正常人群的1. 7 倍[505-506]。 高血压同时会增加房颤并发症的发生,尤其是脑卒中、心衰及出血风险。 伴有长期高血压病史或血压控制不佳的患者栓塞和出血风险更高,故对服用抗凝药物的房颤患者更需严格控制血压水平。 合并房颤的高血压患者血压应降至 $130/80\ \mathrm{mmHg}$ 130 / 80mmHg 以下[544],以减少不良事件的发生[545-547]。 最新研究表明,阵发性房颤合并高血压患者,行肾动脉去交感神经术联合肺静脉隔离术较单纯行肺静脉隔离术可降低房颤

复发风险[548]。 另外,为防止继发心律失常,应避免在高血压伴肾功能损伤的患者中使用索他洛尔,而应用ACEI 和ARB 对降低房颤发生率可能有益[505]。

2. 心衰

房颤与心衰互为因果,且两者通常伴发。 心衰为房颤患者栓塞风险增加的重要危险因素,因此房颤合并心衰的患者更需规范抗凝治疗,推荐首选NOAC, 其疗效与安全性与是否合并心衰无关[549-550]。 所有房颤合并心衰的患者均应接受心衰标准治疗[551]。 荟萃分析及真实世界研究已证实,房颤合并HFrEF 患者应用β 受体阻滞剂可减少死亡率,改善预后[552-553]。RCT 研究显示盐皮质激素( mineralocorticoid receptor antagonists,受体拮抗剂MRA)可减少HFrEF 患者新发房性心律失常,同时改善其心血管结局[554-555]。 回顾性研究表明,ACEI/ARB 可降低心衰患者房颤风险,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂较依那普利并未降低新发房颤风险[553]。

3. 糖尿病

糖尿病是房颤发生的独立危险因素[556]。 糖尿病患者的房颤发生率是非糖尿病患者的两倍以上[557],并随微血管合并症的进展而升高[558]。 不论分型,糖尿病均增加房颤患者栓塞风险[559-560]。 因此,合并糖尿病的房颤患者更需抗凝治疗。 既往荟萃分析显示,与华法林相比,房颤合并糖尿病的患者应用NOAC 心血管不良事件发生率更低[561]。 虽然有研究表明,积极控制血糖并不影响新发房颤的发生率[562]。 但新近研究却提示,二甲双胍和吡格列酮仍有助于降低糖尿病患者长期房颤发生风险[563]。 有研究表明,导管消融前一年内,良好的血糖控制能够显著减少术后房颤复发[564]。 因此,血糖控制或可降低新发房颤及房颤复发风险,应按照目前糖尿病诊疗指南进行血糖管理。 目前关于GLP-1 激动剂、SGLT2i、二肽激肽酶4 抑制剂(DPP-4 抑制剂)对于糖尿病患者新发房颤的影响尚无确凿证据[565]。

4. OSA

OSA 是最常见的睡眠呼吸障碍,常发生于房颤、心衰及高血压患者中,且显著增加全因死亡及心血管不良事件发生率[566]。 一项前瞻性研究发现,房颤合并 OSA 的比例接近 $50\%$ , 对照组仅为 $32\%^{\left[567\right]}$ ,且房颤的发生和进展与OSA 的严重程度呈正相关[568]。OSA 患者更易发生房颤的机制可能

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包括夜间低氧血症、高碳酸血症、自主神经功能紊乱、胸腔内压力变化、氧化应激、炎症反应及神经内分泌激活等[569]。 与单纯房颤患者相比,合并OSA患者使用AAD 控制节律、电复律及导管消融的成功率均更低[569]。

持续正压通气是治疗OSA 的一种有效方式,且可能有助于降低新发房颤风险[570-571]。 既往观察性, ( continuous 研究及荟萃分析显示 持续正压通气positive airway pressure,CPAP) OSA 或可提高 患者房颤导管消融的成功率[570,572-577]。 因此,对于即将行节律控制的症状性房颤患者,可考虑进行OSA 筛查。 但何时进行OSA 筛查及何种管理方式有效等仍需进一步研究确定。

此外,研究发现,高脂血症、冠心病等其他合并症也与房颤的发生发展有关[578-579]。ARREST-AF研究和LEGACY 研究均显示,积极的危险因素管理(包括体重、血脂、OSA、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒)可有效降低肺静脉电隔离术后的房颤负荷[580-581]。RACE 3 研究证实针对房颤发生基质和危险因素的上游治疗可改善持续性房颤患者复律后的窦律维持[582]。 因此,对于伴有心血管危险因素及合并症的房颤患者,应积极治疗原发疾病,做好危险因素管理,或可降低新发房颤的风险,增加房颤治疗的成功率。

|建议|| 订正据 级 别 || |---|---|---|---| |房颤患者危险因素及合并疾病的识别和管理是|||B| |房颤综合管理重要的一部分|||| |高血压患者应行房颤机会性筛查||| B B | | 房颤合并高血压患者应规范血压管理,以减少房 颤复发及降低栓塞和出血风险 |||| |心衰合并射血分数降低的患者，可使用ACEI/||ua|| |ARB/MRA和β受体阻滞剂预防新发房颤|||| | 高血压、尤其是伴有左心室肥厚的患者，使用 ACEI/ARB和β受体阻滞剂预防新发房颤 |ua||B| ||||| |OSA患者应行房颤机会性筛查|ua||C| | OSA患者应积极针对性管理,以减少房颤新发、 进展、复发及减轻症状 ||ub|C|

注:房颤为心房颤动,ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂,ARB为血管紧张素受体抑制剂,MRA 为盐皮质激素受体拮抗剂,OSA 为睡眠呼吸暂停

十、 急性心房颤动的治疗

(一) 急性房颤发作的定义

急性房颤发作是指房颤首次发作、阵发性房颤

发作期及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重时,常由于心室率过快和不规则,出现症状突然明显加重,包括心悸、气短、活动耐量下降等;更严重时有明显呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等[583-584]。

急性房颤发作可与某些急性、暂时性诱因有关,如过量饮酒、感染、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性肺动脉栓塞和电击等。

(二) 急性房颤的危害

房颤症状会明显降低患者的生活质量,导致高的急诊就诊率和住院率。 房颤的发生可以增加患者的死亡率,房颤相关的死亡主要是猝死、心衰和脑卒中。

独立影响房颤预后的因素有感染(败血症)、急性心肌梗死和心衰。 在其他疾病基础上发生房颤比单独房颤发作可增加3 倍的年死亡率[585-586]。 急性(7 d)心肌梗死合并房颤者不但近期 死亡率明显增加,远期死亡率也明显增加[587]。 心脏外科手术后若并发房颤可增加3 倍卒中风险和2 倍再住院及6个月死亡风险[588]。 经导管主动脉瓣置换术后若并发房颤可增加脑卒中发生率[589]。

(三) 急性房颤的评估

对急性房颤患者,首先要评估房颤伴随的风险[583]: $\textcircled{1}$ 询问病史。 房颤发作开始的时间及持续时间,可依EHRA 评分评估症状、 $\mathrm{\partial_{\theta_{2}}C H A_{\scriptscriptstyle2}D S_{\scriptscriptstyle2}\!-\!V A S_{\scriptscriptstyle0}}$ 评分评估卒中风险、同时尚需明确诱发因素(如劳累、睡眠、咖啡因、饮酒) 等。 $\textcircled{2}$ 必要的检查。 生命体征:心率、血压、呼吸频率和氧饱和度、意识等;心电图:确诊房颤、评估有无左心室肥大、病理性Q 波、delta 波、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况;超声心动图:初次房颤发生时,应行常规超声心动图检查,评估有无瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病;CT 检查(必要时):怀疑急性脑卒中时诊断;实验室检查:血清电解质,肝、肾功能,凝血功能,甲状腺功能,肌钙蛋白(怀疑ACS 者)等。

(四) 房颤的急诊处理策略

临床上首先根据生命体征是否稳定将急性房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两大类。

对血流动力学不稳定房颤的急诊处理需要尽快终止房颤,转复为窦律。 对血流动力学稳定的房颤,需根据房颤发作时间的长短、症状的严重程度、卒中风险的高低、基础心脏病的状态、有无可纠正的病因等采取不同的治疗策略,以缓解症状,改善预后,减

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少心血管事件发生。

(五) 血流动力学不稳定性急性房颤的处理

血流动力学不稳定房颤的定义 : $\textcircled{1}$ 收缩压 ${<}90~\mathrm{mmHg}$ <90 mmHg, 并有低灌注的表现 , 如不安 、 躁动 、 迟钝 , 皮肤湿冷 , 尿量减少 (<20 ${<}20~\mathrm{m}V\mathrm{h}\,.$ ml/ h) 等 ; $\textcircled{2}$ 肺水肿 ; $\textcircled{3}$ 心肌 缺血 ( 胸痛和 / 或有急性缺血的心电图表现 ) [583] 。

转复窦律是恢复血流动力学稳定的首要任务,如无禁忌证,推荐紧急同步直流电复律作为一线治疗。 对房颤合并预激综合征,如心室率 $_{\cdot>200}$ 次/ min时,推荐紧急同步电复律;当心室率达250 次/ min,推荐立即同步电复律。

当决定对血流动力学不稳定的房颤患者行电复律时,电复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素。 如需立即电复律来不及先抗凝时,则应复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝。 除房颤发作持续时间 $<24\,\mathrm{~h~}$ h 的低危卒中患者外,电复律后均需继续口服抗凝药治疗4 周[3],且优选NOAC。 然后根据 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc 风险评估决定是否长期抗凝治疗[3,17,590]。

持续性房颤或电复律未成功者,可给予转复房颤的药物后再次电复律[229,591]。

(六) 血流动力学稳定的急性房颤处理

血流动力学稳定的急性房颤的治疗策略:首先评价血栓栓塞的风险,决定开始抗凝的时间以及是否需要长期抗凝治疗;其次根据心室率、症状和有无器质性心脏病,决定是否需要控制心室率;最后决定是否复律,复律的时间、复律的方式以及复律后预防房颤的复发。

1. 急性房颤的抗凝治疗

房颤发作持续时间 $\geqslant48\,\mathrm{~h~}$ h 或房颤发作持续时间不清楚,有转复指征或考虑转复者,暂不能进行复律治疗,需规范有效抗凝3 周后才能进行复律治疗[1,229,592];如需尽快复律时,可经TEE 检查除外心房血栓后再行房颤复律[228,593]。 为避免房颤对左心房机械顿抑相关的血栓形成,复律后常规抗凝治疗4 周[3,17,590],是否长期抗凝治疗根据 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}\mathrm{-VAS_{C}}$ 评分决定[588,594]。

对于高危卒中风险的急性房颤患者,房颤持续时间 $\geqslant\!12\mathrm{~h~}$ h,则需抗凝治疗3 周再转复房颤,转复后需长期抗凝治疗[3,17]。 有研究认为,在高危卒中风险患者,房颤持续 $\geqslant\!12\mathrm{~h~}$ h,就有可能形成心房血栓[3]。

对于低、中危卒中风险的急性房颤患者,房颤发作持续时间 $\geqslant\!24\mathrm{~h~}$ h,应启动抗凝治疗,为后续房颤复

律做准备,房颤复律后需继续抗凝4 周。 对中危卒中风险患者,将考虑继续长期抗凝治疗[3,17]。

对于低危卒中风险患者,房颤发作持续时间 ${<}24\mathrm{~h~}$ <24h,房颤复律后可以不抗凝治疗[3]。

OAC 优选NOAC,也可使用低分子量肝素联合口服华法林,华法林抗凝起效后逐渐过渡到单独口服华法林抗凝治疗[1,3,17,228,593-594]。

经HAS-BLED 评分为出血高危者,应改善可控的出血危险因素,包括停用非甾体抗炎药、限酒、控制好血压、选择出血风险低的抗凝药物等,加强观察随访,降低出血风险。 但应提出,即使评分为出血高危者也不应视为抗凝禁忌证。

2. 急性房颤的心室率控制

房颤急性发作时,心室率控制是持续时间 $\geqslant\!48\mathrm{~h~}$ h房颤患者的首选治疗方式[1,593]。 对难以确定房颤持续的时间或对长期AAD 不良反应的担忧,或存在其他并发症时都会选择心室率控制策略。 对于房颤发作持续时间 ${<}48~\mathrm{~h~}$ h 的患者,在急诊处理时,也应首先控制心室率以缓解症状,然后再决定是否进行复律治疗。

房颤急性发作时心室率过快,可产生明显的症状,应首先控制心室率。 静息状态下房颤发作时心室率 $\scriptstyle\cdot>150$ 次/ min,提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。 目前推荐首选宽松的心室率控制,即静息心室率目标值是 $\leqslant100$ 次/ min或行走时心室率 $\leqslant\!110$ 次/ min,如果症状缓解不理想,可选择严格的心室率控制,即静息心室率 $<\!80$ 次/ min[47,595-596] 。

控制房颤快速心室率的药物主要包括4 大类:β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类和胺碘酮。房颤急性发作时主要应用静脉制剂,起效快,作用肯定。 一旦心室率控制,应及时使用口服制剂,防止快速心室率再反复发作[597,598]。

急诊处置时,静脉钙通道阻滞剂和β 受体阻滞剂均有较好的减慢心室率作用,尤其是存在高肾上腺素水平时,如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期。 静脉洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤患者可作为首选[1]。 静脉胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。

β 受体阻滞剂应避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘患者使用,因有引起上述疾病恶化的风险。 慢性HFrEF 患者,避免应用钙通道阻滞剂[3,17]。 单独应用β 受体阻滞剂或钙通

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道阻滞剂无法达到心室率满意控制时,可考虑加用洋地黄类药物(一般避免β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂联合应用,因可能导致严重的心动过缓、低血压)。 由于胺碘酮副作用较多,一般作为常规控制心室率药物不能使用或效果不佳时的选择[3,17]。

胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦律作用,所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者,慎用胺碘酮控制心室率。

房颤合并预激综合征时,不能使用β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄类药物控制心室率,近年来胺碘酮也不被推荐使用[3,17] 。 对这类患者应考虑尽快电复律。 最近有研究发现尼非卡兰有减慢旁路的传导和转复房颤的作用[439] 。 无器质性心脏病患者,也可静脉应用普罗帕酮、尼非卡兰转复窦律。

尽管控制心室率是有效缓解症状的初始治疗,但心室率控制并不能改善远期心脏重构。 急性房颤心室率控制后,可根据病情和患者意愿考虑复律和维持窦律,或改为持续口服药物控制心室率。

3. 急性房颤的节律控制

对未能自行转复的急性房颤,则可能需要进行节律控制,以恢复窦律,尤其是二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病和重度舒张功能不全的心脏病患者,因为其心室充盈依赖于有效的心房收缩,恢复窦律可改善患者的LVEF 和生活质量。 近来有研究表明,对合并心血管风险的早期房颤(房颤诊断 ${<}1$ 年),早期复律治疗可以使由心血管疾病引起的死亡、脑卒中或因心衰或ACS 恶化住院的终点事件减少 $21\%$ [210]。

(1)复律的适应证:对于房颤发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不满意的患者,应选择复律并维持窦律治疗;对于初发房颤、年轻患者以及心室率控制后症状仍然明显的患者,可考虑复律治疗;预激综合征或妊娠合并房颤应优先选择复律治疗;阵发性房颤发作时间 $\mathord{<\!48\mathrm{~h~}}$ h 及房颤诊断 $<\!1$ 年合并心血管风险的房颤可以根据病情和患者意愿考虑复律治疗[3,17] 。

(2)复律的最佳时机:考虑血栓的风险,临床上常以房颤发作持续时间 ${<}48\textrm{h}$ h 作为能够即刻复律的时间节点。 因为房颤发作持续 $\geqslant48\,\mathrm{~h~}$ h,有可能在心房形成血栓,必须有效抗凝治疗3 周后或经TEE 检查排除心房血栓后进行复律。

考虑转复后房颤复发及早期房颤自行转复的问

题,有研究发现房颤发作后即刻进行转复,转复后即刻房颤复发率较高,原因可能是引起房颤发作的诱发因素,如酒精、交感兴奋、疾病状态、某些药物等在房颤刚发作的数小时内影响仍然存在[599-602]。

初发房颤或新近发生的阵发性房颤有较高的自行转复率,有研究发现新近发生的房颤,24 $24\,\textrm{h}$ h 内自行转复率为 $55\%\sim66\%$ , 48 $48\ \mathrm{~h~}$ h 内自行转复率约 $69\%^{[603]}$ 。 既往病史中阵发性房颤发作持续时间对房颤自行复律时间判断也有帮助。

房颤发作时间 $<\!12\!\mathrm{~h~}$ h,应先控制心室率,减轻症状;高危卒中风险者房颤发作时间 $\geqslant\!12\mathrm{~h~}$ h,中、低危卒中风险者房颤发作时间 $\geqslant\!24\mathrm{~h~}$ h,应启动抗凝治疗,为后续进行房颤复律或延长复律时间窗( $\zeta\!\geqslant\!48\mathrm{~h~}$ h)做准备,可以采取 “等等看”策略(房颤有可能在 $24\textrm{h}$ 24h内自行转复);如果房颤持续时间 $\geqslant\!24\mathrm{~h~}$ h,可以启动房颤复律[3,603],因为房颤药物复律需要一定的时间。 才能起效

综上所述,对急性房颤或新近发生房颤,复律的最佳时机可能在 $24\!\sim\!48\textrm{h}$ h 相对更合适。

(3)复律的方式:复律的方式有电复律和药物复律。 电复律终止房颤迅速,成功率高。 在急诊室,电复律的成功率在 $90\%$ 左右,药物复律的成功率为 $50\%\!\sim\!60\%^{\,[\,604-605\,]}$ 。

1)电复律:除血流动力学不稳定的房颤首选电复律外,电复律同样也可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。 在合并严重心绞痛、心肌梗死、心衰等患者,均应即刻同步电复律。 电复律需要心电监测,有条件时可同时监测血氧饱和度。 在转复过程中一旦发生严重心动过缓,需静脉应用阿托品、异丙肾上腺素或临时起搏。 电复律的禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症[3,17]。 电复律后的第1 个 $72\textrm{h}$ 72h,伴有系统性血栓栓塞和卒中的风险升高,约10 d [606-607]。 $98\%$ 的血栓事件发生于转复窦律后的 内

行电复律前患者需签署知情同意书。 电复律操作需要镇静、心电监护和精心护理。 可选择前后或前外侧位置放置电极板,尽量避免骨骼(如胸骨)和脂肪(如乳腺组织)的位置,因为其可增加患者转复所需的能量[608-609]。 确保将除颤的模式调置为同步,开始时可选择双相 $150\!\sim\!200\mathrm{~J~}$ J 或单相 $200\!\sim\!300\mathrm{~J}$ J,避免进行多次电击,肥胖者可选择较高的能量并适当增加压力使电极板紧贴皮肤,以提高转复成功率[3,17];特别瘦的患者可减少能量,以避免皮肤灼伤。 如不成功,不要重复相同的能量再次放电,应调整电极板位

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置,上调能量,增加电极板压力[3,17]。

电复律前加用AAD 可以提高复律成功率[590],如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔、氟卡胺等[610]。 另外,控制心室率的药物如β 受体阻滞剂、地尔硫 或维拉帕米也可以在电复律前应用[212]。

电复律相关的心律失常,如室速或室颤,在同步电复律时较为少见,但在低钾血症、低镁血症、地高辛中毒或非同步电复律时,其发生风险增加。 此外需关注镇静或麻醉的相关风险,如一过性低氧血症、低通气、低血压等。

2)药物复律:在急诊室房颤转复往往药物复律更[216], 7 d ,常用 对于发作持续 内的房颤药物复律效果较好。 常用药物有Ⅰc 类药物普罗帕酮,Ⅲ类药物多非利特、伊布利特[3,17]。 对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者,推荐使用胺碘酮进行复律[3,17]。 需要注意:Ⅰc 类药物普罗帕酮转复迅速,转复率较高,但禁用于有器质性心脏病和心功能不全的患者,因可增加死亡率[17]。 胺碘酮主要用于有器质性心脏病或心功能不全患者,但转复较慢,有时需要 $12\,\textrm{h}$ 12h或以上,同时有减慢心室率作用。 伊布利特可较迅

速转复房扑、房颤,但有引起尖端扭转型室速( tor-sade de pointes,Tdp) , 的风险 不能用于心脏收缩功能不全的患者,会增加Tdp 发生的风险,治疗前给予镁剂,治疗后心电监测 $4\!\sim\!6\mathrm{~h~}$ h,可以减少Tdp 风险。近期有尼非卡兰转复房颤的报道,不影响心功能,起效较快,但有发生Tdp 的风险[603]。 普罗帕酮、索他洛尔和非选择性 $\upbeta$ 受体阻滞剂应避免用于支气管哮喘患者[611-612]。

一次性口服 $450\!\sim\!600~\mathrm{mg}$ mg 普罗帕酮,4\~6 h 可能复律,该药可延长心房不应期,有时可使房颤转变为房扑伴1 ∶1传导[216],可在用药前至少 $30~\mathrm{min}$ 30min 给予β受体阻滞剂则可预防,但禁用于心功能不全患者。

欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰,美国房颤指南推荐氟卡尼作为转复房颤的主要药物之一,但这些药物尚未准入我国。

急性房颤复律后,根据情况及时过渡到口服药物维持窦律,防止或减少房颤复发。

( 七 ) 急诊房颤处理流程及随访

急诊房颤处理流程见图13。 对于急诊处理后房颤患者,需要进行随访和管理;确认心室率控制是

 图13 急诊心房颤动复律流程图

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否有效( 是否调整剂量、是否出现药物的不良反应)。 是否需要继续抗凝治疗、是否需要咨询电生理专家接受电复律、是否需要纠正一些易发因素(肥胖、运动、睡眠呼吸暂停综合征等)。 随访期间需要告知患者一旦发生出血,及房颤复发如何处理,并教育患者如何控制出血危险因素(如控制血压、停用非甾体抗炎药)等[611-612]。

急诊房颤治疗建议 :

血流动力学不稳定的急性房颤建议如下。

|建议| 推荐 级别别 | 证证正据 级别 | |---|---|---| |如无禁忌证,应即刻给予同步直流电复律||B| |在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低||| |除心房颤动持续时间|||

血流动力学稳定的急性房颤建议如下。

||建议|推孝|| |---|---|---|---| |急诊房颤的抗凝治疗||级别| 证证正据 级别 | |急诊房颤的抗凝治疗| 对于阵发性房颤/发作持续时间≥48h,或房颤/房扑发作持续时间不清的患者，可选择有效抗 凝治疗3周后进行复律 ||B| |急诊房颤的抗凝治疗| 或在抗凝治疗同时经TEE检查排除心房血栓后进行复律 抗凝治疗，优选NOAC ||| |急性房颤控制心室率治疗|||| |急性房颤控制心室率治疗| 如存在房颤伴心室率过快且症状明显,应首先控制心室率,减轻症状，然后再考虑其他治疗策略 及时机 ||B| |急性房颤控制心室率治疗| 药物选择：无心功能不全者可选用静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、非二氢吡啶类 钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫草等)；合并慢性心力衰竭者可选用小剂量β受体阻滞剂联 合或洋地黄制剂(毛花苷丙等) ||B| |急性房颤控制心室率治疗|||B| |急诊房颤的复律治疗| 对持续性或长程持续性房颤复律不成功，或不愿意复律的房颤患者，可以控制心室率治疗 节律控制可改善症状,早期节律控制可能改善预后[210] ||B| |急诊房颤的复律治疗|房颤/房扑快心室率导致心肌缺血、低血压、心力衰竭时应尽快电复律||| |急诊房颤的复律治疗|对症状明显的持续性房颤或长程持续性房颤，应尽早选择药物复律或电复律||B| |急诊房颤的复律治疗| 对于阵发性房颤发作持续时间≥48h或房颤发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗 3周后，或经TEE检查排除心房血栓后再行复律 ||B| |急诊房颤的复律治疗|急诊房颤的抗凝治疗| 复律药物的选择：无器质性心脏病者，可选用普罗帕酮、伊布利特转复房颤，有器质性心脏病或 心功能不全时，可应用胺碘酮转复房颤 || | 对高卒中风险患者，在房颤或房扑复律前，应尽早（房颤发作持续时间12h时)开始用普通肝 素、低分子肝素或NOAC抗凝治疗 |急诊房颤的抗凝治疗||B| ||急诊房颤的抗凝治疗|ua|B| |急诊房颤控制心室率治疗|| ua ua || |急诊房颤控制心室率治疗|||C| |急诊房颤控制心室率治疗|| ua ua | B B | |急诊房颤控制心室率治疗|对低、中卒中风险患者，房颤发作持续时间|||

房扑为心房扑动,TEE 为经食管超声心动图,NOAC 为非维生素拮抗剂口服抗凝药,LVEF 为左心室射血分数,AAD

注:房颤为心房颤动, 抗心律失常药物

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十一、 起搏治疗与心房颤动

(一) 起搏预防和治疗房颤

房早是房颤发生的最常见触发因素,此外与房颤发生有关的其他因素还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞、心房复极离散度增加等,因此起搏治疗有可能预防房颤的发生。 目前临床用于预防房颤的起搏算法主要有5 种: $\textcircled{1}$ 以略高于自身心房的频率持续心房超速起搏; $\textcircled{2}$ 预防短-长周期现象; $\textcircled{3}$ 房早后超速起搏; $\textcircled{4}$ 恢复窦律后超速起搏; $\textcircled{5}$ 预防运动后频率骤降。

尽管部分研究显示预防房颤的起搏算法能减少房颤的发作次数及房颤负荷[592,613-615],但多数研究为阴性结果,而且由于预防房颤算法本身存在一些不足,如预防房颤算法通过提高心房起搏频率起作用,部分患者有心悸症状,而且增加心房起搏百分比,可增加心室起搏百分比,后者可部分抵消前者的有益作用。

但2015 年发表的MINERVA 研究显示了起搏预防房颤的积极作用[616]。 该研究目的是明确新一代抗心动过速起搏功能的起搏器在预防房颤进展方面的作用。 研究显示在慢快综合征患者中,抗心动过速起搏能延迟房颤的进展,其有效性是永久性和持续性房颤减少的独立预测因子。

|建议|级别| 证证正据 级别 | |---|---|---| |对于因慢快综合征植人起搏器的患者，可考虑程控|ub|EB| |抗心动过速起搏功能，以延缓心房颤动的进展|||

(二) 房颤合并心衰患者的CRT

房颤合并心衰患者接受CRT 后,其LVEF、生活质量、全因死亡率等方面均有显著改变。 提高房颤患者CRT 反应性的关键是保持高比例双心室起搏;房(atrioventricular junction,AVJ)室交界区 消融可保证 $100\%$ 的双心室起搏,从而使CRT 的疗效得以充分发挥。MUSTIC 亚组研究亦提示:对于合并房颤的心衰患者而言,AVJ 消融联合CRT 治疗可以提高活动耐量,改善生活质量[617]。MILOS 研究也证实:与单纯CRT 治疗相比,CRT 联合AVJ 消融可显著提高心衰患者存活率,主要是降低心衰导致的死亡[618]。 一项荟萃分析显示,对于双心室起搏比例 ${\tt<}90\%$ 的患者,消融与不消融组比较,可以减少 $37\%$ 的死亡率以及 $59\%$ 的CRT 无反应率。 但对于双心室起搏比例已经 ${\geqslant}90\%$ 的患者,则未能从AVJ 消融中获益[619]。

|建议|||| |---|---|---|---| |房颤伴LVEF||||

注:房颤为心房颤动,LVEF 为左心室射血分数,NYHA 为纽约心脏协会,AVB 为房室传导阻滞,CRT 为心脏再同步治疗

( 三 ) 房颤伴心衰患者行房室交界区消融后的 起搏治疗

对于房颤心室率或节律控制不佳、不能耐受,同时也不适合行房颤导管消融的患者,应考虑AVJ 消融。 消融后该患者将处于起搏依赖状态,其起搏方式的选择非常重要。 既往研究显示AVJ 消融联合右心室起搏相比药物治疗可显著改善患者心功能和心衰症状,且提高生活质量[496,620];然该策略并未降低死亡率,其效益可能被非生理性的右心室起搏导致的左心室功能恶化抵消。 传统的CRT 为双心室起搏,可同时起搏左右心室,实现双心室电机械同步,因此对于收缩功能减低的房颤患者,AVJ 消融联合双心室起搏后,可维持或改善患者心功能,显著减少死亡风险。 新近,APAF-CRT 研究提供了进一步的循证医学依据[502,621]。 该研究为一项比较AVJ 消融联合双心室起搏对比药物控制心室率的多中心RCT。 研究结果证实,AVJ 消融联合双心室起搏,不仅可以显著改善窄QRS 波、永久性房颤合并心功能不全患者的心衰症状和心衰住院风险,还可以显著降低全因死亡风险。 亚组分析显示轻度慢性心功能不全房颤患者( $\scriptstyle{\mathrm{textstyle!~L V E F}}>35\%$ )同样获益。

|建议|级别级别|| |---|---|---| |症状性持续性/长程持续性房颤伴心衰患者，若心室率或|ua|B| |节律控制不佳、不能耐受，同时也不适合行房颤导管消||| |融，应考虑AVJ消融并联合永久起搏器植人||| |持续性/长程持续性房颤伴心衰患者行AVJ消融后，||| |应根据左心室射血分数选择合适的起搏方式||| |若患者合并HFrEF，推荐CRT||B| |若患者合并射血分数轻度下降型心衰（HEmrEF），|C|| |应考虑CRT而不是常规右心室起搏||| |若患者合并HFpEF,应考虑右心室起搏|ua|B| |若患者合并HFpEF,也可考虑CRT|ub|C|

注 : 房颤为心房颤动 , 心衰为心力衰竭 ,AVJ 为房室交界区 ,CRT 为心脏再同步治疗 ,HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭 ,HFpEF 为 射血分数保留的心力衰竭

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(四) 希氏-浦肯野系统(希浦系统) 起搏在房颤患者中的应用

希浦系统起搏包括希氏束起搏和左束支起搏,是目前较优的生理性起搏方式,也是近年来研究的热点。 中国学者在希浦系统起搏领域领先于国外。 对于持续性/ 长程持续性房颤、症状显著且药物控制心室率不佳的患者,希浦系统起搏联合AVJ 消融是一种更为有效的生理性起搏方式。

研究显示对于药物控制心室率不佳的持续性/长程持续性房颤患者行AVJ 消融后,希氏束起搏组起搏QRS 时限明显窄于右心室心尖部起搏组,且术后心功能(NYHA 分级)、6 $.6\,\textrm{min}$ min 步行距离等显著改善,优于右心室心尖部起搏组[622]。 另有研究显示,房颤合并心衰伴药物控制心室率不佳者,行希氏束起搏联合AVJ 消融。 可减小左心室舒张末期内径、提高LVEF、明显改善心衰症状[504,623]。 对于单独希氏束起搏不能使QRS 波变窄的患者,有学者提出希CRT( His-optimizedcardiac resyn-氏束起搏优化的chronization therapy,HOT-CRT) ,的方法 即利用希氏束起搏保留右心室正常传导,联合左心室心外膜起搏,以期达到比传统双心室起搏更佳的再同步治疗效果[624]。

左束支起搏是近年中国原创的一项新型生理性起搏技术,为心动过缓及心衰患者的器械治疗提供了新选择。 左束支起搏,由于远离AVJ,能为消融提供充分的空间,避免损伤起搏位点及传导束,可大大提高成功率。 研究显示AVJ 消融的患者能明显减少因房颤导致的ICD 不适当放电,且在 $\mathrm{LVEF}{<}40\%$ 的人群中,消融组LVEF 的改善程度明显高于非消融组[625]。

《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》建议,对于房颤需要心室起搏、持续性/ 长程持续性房颤行房室结消融以及房颤伴QRS 波增宽、HFrEF 患者,可应用希浦系统起搏[626]。 尤其对于QRS 时限正常的房颤需要心室起搏的患者(包括AVJ 消融患者),希浦系统起搏可以维持其正常的电同步性,其预期疗效将好于右心室起搏或双心室起搏。 对于合并完全性左束支阻滞的房颤伴心衰患者,也有研究显示,AVJ 消融联合希浦系统起搏能明显改善患者的症状,提高LVEF[625]。 因此,希浦系统起搏将成为房颤患者生理性起搏治疗的非常重要的选择,也是CRT 的另一种选择。

专家工作委员会(兼执笔人,按姓氏汉语拼音排序)

曹克将(南京医科大学第一附属医院心血管内科),陈柯萍( 中国医学科学院阜外医院心律失常中心),陈林( 福建省立医院心内科),陈明龙(南京医科大学第一附属医院心血管内科),程晓曙( 南昌大学第二附属医院心内科),董吁钢(中山大学附属第一医院心内科),范洁(云南省第一人民医院心内科),高连君(大连医科大学附属第一医院心内科),洪葵( 南昌大学第二附属医院心内科),华伟(中国医学科学院阜外医院心律失常中心),黄从新(武汉大学人民 ), (医院心内科心血管病湖北省重点实验室 黄德嘉四川大学华西医), ( 院心内科 黄鹤武汉大学人民医院心内科心血管病湖北省重点实), ( 验室 江洪 武汉大学人民医院心内科心血管病湖北省重点实验室),蒋晨阳(浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科),李莉( 海军军医大学附属长海医院心外科),李述峰(哈尔滨医科大学附属第二医院心内科),李毅刚(上海交通大学医学院附属新华医院心内科),梁兆光(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科),林娜(中华心律失常学杂志编辑部),刘启明( 中南大学湘雅二医院心内科),刘少稳(上海交通大学附属第一人民医院心内科),刘兴鹏(首都医科大学附属北京朝阳医院心内科),刘旭(上海胸科医院心内科),刘育( 武 ), (汉大学人民医院心内科心血管病湖北省重点实验室 梅举上海交通大学医学院附属新华医院心外科),孟旭(首都医科大学附属北京安贞医院心外科),牛国栋( 中国医学科学院阜外医院心律失常中心),欧阳非凡(德国汉堡Eppendorf 大学医院心脏血管中心/ 中国香港亚洲医疗集团),苏晞(武汉亚洲心脏病医院心内科),汤宝鹏( 新疆医科大学附属第一医院心内科),唐闽(中国医学科学院阜外医院), ( 心律失常中心 唐艳红武汉大学人民医院心内科心血管病湖北省重点实验室),王景峰( 中山大学孙逸仙纪念医院心内科),王玉堂(中国人民解放军总医院心内科),王祖禄(中国人民解放军北部战), ( 区总医院心内科 吴钢武汉大学人民医院心内科心血管病湖北省重点实验室),吴立群(上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科),夏云龙(大连医科大学附属第一医院心内科),谢强(厦门大学附属第一医院心内科),谢瑞芹( 河北医科大学第二医院心内科),徐健(中国科学技术大学附属第一医院心内科),徐伟(南京大学医学院附属鼓楼医院心内科),徐亚伟(上海市第十人民医院心内科),许静(天津胸科医院心内科),杨兵( 同济大学附属东方医院心内科),杨杰孚(北京医院心内科),杨平珍( 南方医科大学珠江医院心内科),杨新春(首都医科大学附属北京朝阳医院心内科),杨延宗( 大连医科大学附属第一医院心内科),杨艳敏(中国医学科学院阜外医院急重症中心),姚焰( 中国医学科学院阜外医院心律失常中心),殷跃辉(重庆医科大学附属第二医院心内科),袁义强(河南省胸科医院心内科),张劲林(武汉亚洲心脏病医院心内科),张澍( 中国医学科学院阜外医院心律失常中心),赵庆彦(武汉大学人民医院心内 ), (科心血管病湖北省重点实验室 郑良荣浙江医科大学附属第二医院心内科),郑强荪(西安交通大学第二附属医院心血管病院),钟国强(广西医科大学附属第一医院心内科),钟敬泉(山东大学齐鲁医院心内科),周菁(北京大学第一医院心内科),周胜华(中南大学湘雅二医院心内科),朱文青(复旦大学附属中山医院心内科)利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[1]January CT,Wann LS,Calkins H,et al. 2019 AHA/ ACC / HRS focused update of the 2014 AHA/ ACC / HRS guideline for the man

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( 收稿日期 :2021-12-24)

(本文编辑:林娜 徐世杰)

中国医师协会心律学专业委员会第三届委员会委员名单

主任委员 张 澍 常务副主任委员 吴立群 副主任委员 (按姓氏笔画排序) 王祖禄 苏 晞 吴 强 沈法荣 陈 林 姚 焰 徐 伟 常务委员 (按姓氏笔画排序) 王祖禄 王景峰 朱文青 华 伟 刘兴斌 苏 晞 李学斌 杨平珍 吴 强 吴立群 邱春光 沈法荣 张 澍 陈 林 陈明龙 陈柯萍 范 洁 林文华 周 菁 周贤惠 周胜华 钟敬泉 姚 焰 贾绍斌 徐 伟 徐 健 黄 鹤 黄伟剑 梁兆光 韩学斌 薛小临 委 员 (按姓氏笔画排序) 于 波 王 斌 王如兴 王利宏 王祖禄 王景峰 王智勇 白 明 朱 莉 朱文青 任 明 华 伟 刘 刚 刘 兵 刘兴斌 刘兴鹏 闫素华 许 静 苏 晞 李 奋 李若谷 李述峰 李国庆 李京波 李学文 李学斌 李建平 李树岩 李毅刚 杨 龙 杨 兵 杨 浩 杨平珍 吴 强 吴立群 吴永全 邱春光 何建桂 邹 彤 邹建刚 汪 芳 沈法荣 张 萍 张 澍 张志辉 张树龙 陆 齐 陈 林 陈开红 陈云国 陈良华 陈明龙 陈柯萍 陈样新 范 洁 林 劲 林文华 周 菁 周贤惠 周胜华 郑良荣 郑强荪 官功昌 项美香 赵 玲 钟 理 钟敬泉 姜述斌 洪 葵 姚 焰 姚朱华 贺玉泉 袁义强 桂 春 格桑罗布 贾绍斌 顾 翔 党 懿 徐 伟 徐 健 殷跃辉 郭志福 唐艳红 陶剑虹 黄 鹤 黄伟剑 黄晓波 梁兆光 蒋廷波 蒋晨阳 韩 冰 韩学斌 储慧民 曾秋棠 谢瑞芹 楚英杰 赖珩莉 蔡 琳 薛小临 薛玉梅

总 干 事 黄 鹤

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