中国糖尿病行为与生活方式干预指南（2024版）

Chinese Diabetes Behavior and Lifestyle Intervention Guidelines（2024）

Diabetes Prevention and Control Committee Chinese Preventive Medicine Association

Corresponding authors ： ZHOU Yingsheng ， Department of Endocrinology and Metabolism ， Beijing Anzhen Hospital ， Capital Medical University ， Beijing 100029 ， China ； E-mail ： zyswe@aliyun.com TIAN Xiangyang ， Chinese Center for Health Education ， Beijing 100011 ， China ； E-mail ： healthtian@163.com

【 Abstract 】 Behavior and lifestyle interventions（BLIs） can reduce blood glucose and blood pressure，regulate blood lipids，control obesity，reduce cardiovas cular events and are a first-line treatment for chronic diseases such as diabetes mellitus. BLIs include helping patients maintain a healthy diet，adhere to physical exercise，maintain a normal weight，ensure good sleep，avoid smoking and alcohol abuse，make good psychological adjustments，establish good social support，as well as scientific self-monitoring of blood glucose and adherence to drug therapy. Except for the severe hyperglycemia and acute complications requiring medication，patients with newly diagnosed diabetes mellitus should first undergo BLIs. BLIs should follow the principles of effectiveness-centered，mutual trust establishment，problem-solving orientation，integration，and individulization. Common strategies for BLIs include applying behavior change theories，utilizing behavior change technologies， effectively emlpoying communication strategies，improving patient behavior skills，and implementing patient-centered selfmanagement education and support（DSMES）. The steps of BLIs include evaluating behavior，lifestyle and their influencing factors，setting behavioral goals，developing intervention plans，and conducting interventions and effectiveness evaluation. The evaluation measures for the effectiveness of BLIs include process indicators，clinical outcomes，socio-psychological and behavioral outcomes，patient reports，and health outcomes. Evaluation can be performed using a combination of qualitative and quantitative methods. Common evaluation tools include the SDSCA，PAM，and DMSES.

【

】

Diabetes mellitus；Hyperglycemia；Hyperlipidemia；Hypertension；Behavior and lifestyle interventions

控制高血糖、高血脂、高血压（“三高”）是糖尿病防治的主要任务［1-2］。糖尿病“三高”与行为和生活方式密切相关，行为与生活方式干预（behavior and lifestyle interventions，BLIs）可以降低血糖和血压，调节血脂，控制肥胖，减少心血管事件［3-5］，减少急诊就诊和住院，降低医疗费用支出，预防糖尿病及其并发症，改善患者生活质量［6-7］。BLIs包括帮助患者维护健康饮食、坚持体育锻炼、保持正常体重、保证良好睡眠、避免吸烟和酗酒、做好心理调适、建立良好的社会支持，以及科学进行血糖自我监测、坚持降糖药治疗等。BLIs 是糖尿病等慢性病的首选和一线治疗措施［8］。

实现“三高”控制目标应以BLIs 为基础，进行综合防治［9-11］。除了出现严重高血糖及糖尿病急性并发症需要立即进行药物治疗外，新诊断的糖尿病患者应首先进行BLIs［12-13］。BLIs 的目的是帮助患者学习糖尿病防治知识，掌握糖尿病自我管理技能，包括与医护沟通、知情决策、解决问题、制定行为目标和行动方案并帮助其实施，以及帮助患者提高情绪管理和生活压力应对能力，树立战胜疾病的信心，坚持正确治疗和健康的生活方式，减少或推迟并发症发生，提高生活质量［14］。本指南在总结我国糖尿病防治经验的基础上，参考国内外糖尿病管理指南和共识，经我国糖尿病防治领域专家的研究讨论，内容涵盖BLIs 的原则、策略、内容和流程，供糖尿病临床一线医护人员参考使用。本指南严格遵守循证原则，仅标注高质量（A 级）和强推荐（Ⅰ级）证据［15］。

1糖尿病行为与生活方式

要点：

·饮食质量和能量控制是血糖管理的基础。膳食干预的目标是促进和支持健康饮食模式，满足人体营养需求，保持进食乐趣，并为患者提供养成健康饮食习惯的工具。·所有糖尿病（1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病）或糖尿病前期患者应该接受医学营养治疗（证据A 级）。 ·医学营养干预可显著降低糖化血红蛋白（glycatedhaemoglobin $\mathrm{A_{1c}}$ ， $\mathrm{HbA_{1c}}$ ），预防、延缓糖尿病并发症的发生并增强其治疗效果。用于血糖控制的推荐饮食包括低脂、高非精制碳水化合物或低血糖指数饮食（证据A级）。 ·地中海饮食模式（mediterranean diets，MD）或得舒饮食模式（dietary approaches to stop hypertension，DASH）可改善患者的血脂状况，降低糖尿病进展的风险（证据A 级）。 ·肥胖糖尿病患者的减重目标一般为体重减少 $5\%{\sim}15\%$ （证据A 级）。·糖尿病患者每周应进行150 min 以上中等至高强度或75 min 以上高强度有氧运动和2\~3 次抗阻、灵活性或平衡训练（证据A 级）。 ·应积极诊治睡眠障碍，帮助患者养成良好的睡眠习惯，防止糖尿病进展（证据A 级）。 ·应向所有糖尿病患者询问有关吸烟的问题，对于吸烟者应提供戒烟咨询或药物治疗（证据A 级）。 ·应向所有糖尿病患者提供协作性的和以患者为中心的社会心理护理，并以改善健康结局和健康相关生活质量为目的（证据A 级）。

1.1糖尿病治疗相关行为

1.1.1血糖的自我监测。自我监测血糖包括指尖毛细血管血糖和皮下组织间液葡萄糖测定［16］，后者还可以结合持续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM），提供更全面和动态的血糖数据。血糖监测帮助糖尿病患者合理使用降糖药，主动保持健康生活方式，降低低血糖发生风险和不必要的医药花费［17-19］。

1.1.2坚持药物治疗。药物治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，不正确服药或服药中断是常见的不良服药行为。提高药物治疗依从性的有效方法包括：（1）社会/ 家庭/ 医护人员的支持；（2）增强患者治疗意愿，提供教 育、咨询和行为指导；（3）提高患者获得药物和健康食品的便利性；（4）使用智能药盒、手机提醒APP 等技术手段［20］。服药中断的原因有怀疑药物疗效、害怕出现低血糖、获取药物困难、担心不良反应、需要注射以及治疗花费等［21-25］。

1.1.3其他。患者门诊就诊和检查等诊疗预约，以及患者对自身健康问题的发现和确认。

1.2生活方式行为

1.2.1饮食。健康饮食是糖尿病管理的基础，包括查看食品标签、食品采购、食物烹制、份量控制、热量计算、碳水化合物计算。所有糖尿病（1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病）或糖尿病前期患者应该接受医学营养治疗［26］（证据A 级）。

饮食行为失调可显著影响血糖、血脂和血压控制，增加并发症风险［27］。健康饮食的目标是通过促进和支持健康的饮食模式，满足人体营养需求，保持进食乐 趣［28］。饮食质量和能量控制是血糖管理的核心［29］。由专业营养师提供的医学营养治疗，可显著降低 $\mathrm{HbA_{1c}}$ ，并有助于预防、延缓和治疗糖尿病并发症［14］。用于血糖控制的推荐饮食有更大的减重效果和改善血脂、血压效应［30-31］，降低糖尿病进展的风险（证据A 级）。

天然食物和植物性膳食主要由全谷物、蔬菜、豆类、水果、坚果和种子组成，同时避免或尽量减少动物性食物和精制食品。健康的、基于食物种类的饮食干预，如MD、DASH、全植物性饮食模式，比单纯限制能量或单纯

进行营养限制（如低碳水化合物、低脂肪和高蛋白）更好，可长期（持续）改善糖尿病患者的血糖、血脂和血压［32-33］。1.2.2身体活动。身体活动是指主动或被动的肢体或身体运动，包括走路、健身、体育运动、做家务、园艺、减少久坐和视屏时间。在评估无增殖性视网膜病变、缺血性心脏病等运动相关禁忌证后，糖尿病患者每周应进行总时长 $150~\mathrm{min}$ 以上中等至高强度或 $75~\mathrm{min}$ 以上高强度有氧运动和2\~3 次抗阻、灵活性或平衡训练［2，34］。定期锻炼可改善患者的血糖、血脂控制，减少心血管危险因素，有助于减重、增强肌肉力量、肺功能和免疫功能，改善健康状况［35-40］。餐后活动 $\geqslant45~\mathrm{min}$ 可以最大限度地提高血糖控制效应［41-42］。久坐时间延长与血糖控制差和代谢风险增加相关［43］。糖尿病患者推荐身体活动，见表1。

1.2.3睡眠。成年人每天应保证 $7{\sim}8\mathrm{~h~}$ 睡眠，周末补差无效［45-48］。糖尿病患者的睡眠障碍是指睡眠质量受损和/ 或睡眠持续时间异常［49］。睡眠不足（ ${<}6\ \mathrm{h}/$ 晚）和昼夜节律紊乱可导致胰岛素敏感性降低，引起血糖升高，使糖尿病病情加重［50-53］。有超过半数的糖尿病患者因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致睡眠障碍，影响血糖控制［54］。应积极诊治睡眠障碍，帮助患者养成良好的睡眠习惯，防止糖尿病进展［25］（证据A 级）。

1.2.4吸烟。戒烟可改善胰岛素抵抗和血糖控制［55］。戒烟1\~3 个月即对血脂有显著改善［55-57］。应向所有糖尿病患者询问有关吸烟的问题，对于吸烟者应提供戒烟咨询或药物治疗［26］（证据A 级）。

但戒烟通常会导致血糖波动，这可能是由戒烟后体重增加所致［58］，戒烟的同时应加强体重管理。

1.2.5饮酒。酒精对肝脏的胆固醇合成功能具有破坏作用，饮酒被认为是高脂血症的一个促成因素［59］。饮酒

可增加低血糖、持续低血糖（特别是行胰岛素治疗者）、增重和高血糖（过量饮酒者）风险［59-60］。

1.2.6体重管理。体重管理比常规护理更能缓解糖尿病。减轻肥胖者的体重是血糖和血脂控制的重要策略之一。肥胖糖尿病患者减重目标一般为体重减少 $5\%{\sim}15\%$ ［61］（证据A 级）。

1.2.7心理调适。对所有糖尿病患者应进行社会心理护理，以改善患者的生活质量和健康结局，心理护理应与常规治疗有机融合，且强调合作、以人为中心和文化适宜性［26］（证据A 级）。

长期高血糖会引起认知能力下降，对糖尿病治疗效果产生严重影响［62］。如果患者频繁发生低血糖、糖尿病自我管理困难或不明原因的跌倒，应进行认知障碍筛查。心理情绪问题反过来会影响治疗任务的完成和健康结局［63-64］。应评估患者的抑郁症状，必要时应转诊给心理行为学专家进行循证干预［26］（证据A 级）。

无低血糖意识可能与低血糖恐惧同时发生，应对患者进行培训，以帮助其认识低血糖症状，减少对低血糖的恐惧［26］（证据A 级）。

2行为与生活方式干预的原则

要点：

·BLIs 应遵循有效性原则、建立互信原则、问题解决导向原则、综合性原则和个性化原则。

对糖尿病患者进行BLIs 应遵循以下原则。

2.1有效性原则

一般来说，有效的行为改变建议具备5 个特征，分别是清晰、对个人来说有意义、经常反馈、主动指导和支持，以及耐心解释［65］。应在科学理论指导下，根据循证结论，开展有针对性的BLIs。

表 1 糖尿病患者推荐身体活动 ［41，44］ Table 1 Recommended physical activities for diabetic patients

|锻炼类型||||H对长|| |---|---|---|---|---|---| |有氧运动| 散步、慢跑、骑自行车、 游泳、舞蹈、间歇训练（在 每次锻炼过程中高强度锻 炼与低强度锻炼交替进行） | 40%~59% 的VO.R或 HRR（中度），RPE; 或60%~89% 的VO-R 或HRR（剧烈），RPE | 3~7d周，活动间 隔不超过连续2d | 至少 150~300 min/ 周的中 等强度运动或 75~150min 的剧烈运动，或其等效 | l状况、年龄、体重、当前健 康状况和个人目标；建议强 度和频率逐渐递增 | |阻力训练| 哑铃、器械、弹力带或俯 卧撑；应进行8~10次涉 及主要肌群的锻炼 | 中等强度1-RM（最多 可重复次数）的50% ~69%,或剧烈1-RM 的70%～85% |2~3d周，间断| 每组重复10~15 次，每种 特定运动1~3次 | 根据身体耐受力情况；首先 增加阻力，然后增加更多的 组数，然后增加训练频率 | |柔韧性| 静态、动态或PNF拉伸; 平衡练习；瑜伽和太极 |；拉伸至紧绷或轻微不适|肉和关节热身时进行||疼痛，就可以增加拉伸范围| || 下半身和核心阻力练习, 平衡训练 瑜伽和太极拳也能改善 燠 |无固定强度要求|≥ 2~3 d 周| 组；每组重复2~4次 无固定时长要求 | 根据身体耐受性；在练习过 程中应特别留意，避免跌倒 |

注：PNF= 本体感觉神经运动促进（基于增加本体感觉刺激改善身体活动的康复治疗技术）， $\mathrm{V}\mathrm{O}_{2}\mathrm{R}{=}$ 摄氧量储备， $\mathrm{HRR}{=}$ 心率储备［（最大心率-静息心率） $\times$ 强度百分比（有氧运动：中等强度运动 $\scriptstyle=40\%\sim59\%$ ；高强度运动 $\scriptstyle=60\%\sim89\%$ ） $^+$ 静息心率］，RPE= 主观体力感觉（基于Borg 量表的运动强度评分，1\~10 分，分别代表“无劳累感\~ 劳累感极强”），1-RM=1- 最大可重复次数（只能做一次动作所承受的阻力或强度）。

2.2建立互信原则

医患互信是糖尿病有效管理的前提。医护人员应掌握并运用倾听、共情、理解、开放式提问和分享信息的技巧［66］，在与患者深入沟通的基础上，建立互信关系，实施以患者为中心的医患共同决策［67-68］。

2.3问题解决导向原则

问题解决是指运用有效、灵活的方式解决日常生活中遇到的具体问题的一种认知行为过程［69］。医护人员需在每次门诊接触中向患者传授解决问题的方法。要教会患者找出问题、设定目标、集思广益解决问题并评估效果的简单方法［70-71］。

2.4综合性原则

应采取综合措施促使糖尿病患者完成行为改变，如建立社区和家庭参与的干预团队、兼顾患者的健康素养和计算困难问题（如食物交换份的计算）等。仅提高疾病防治知识，不足以达到改变行为的目标；传授知识与咨询或行为改变策略结合，可促使患者更长期、更持久地坚持新的行为［72-73］。

2.5 个性化原则

行为改变建议应做到个性化，应为不同性别、年龄、种族、社区基础设施和文化背景的糖尿病患者提供更有针对性的建议。不注意影响行为改变的个体障碍和社会背景，干预措施往往会失败［74-75］。影响患者行为改变的社会心理因素包括饮食失调、抑郁症和糖尿病痛苦，以及与糖尿病相关的担忧和恐惧［76］。

3行为与生活方式干预策略

要点：

·应运用行为改变策略支持糖尿病患者进行自我管理和实施健康行为，包括正确服药、健康饮食和身体活动等，以促进糖尿病治疗取得最佳效果（证据A 级）。 ·以行为改变理论或理论构件为指导的干预措施，在改变各种健康行为和糖尿病管理方面更有效（证据A 级）。·在患者行为转变的过程中，有效运用医患沟通和合作策略，并通过有效运用团队策略促进患者自主性，可为患者培育促进健康行为形成有效赋能，而仅仅传播糖尿病防治知识是远远不够的（证据A 级）。 ·医护人员向患者传递科学、准确、清晰的信息，可消除医患之间的误解，更好地达成共识，消除行为改变的障碍（证据A 级）。 ·高效传播策略包括协作性目标设定（证据A 级）、应用现代信息技术（证据和推荐ⅠA 级）等。 ·应对技能培训可对代谢指标、血糖和生活质量达到改善效果（2 型糖尿病证据和推荐ⅠA 级）。 · 糖尿病常用行为改变技术（behavior changetechniques，BCTs）与 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 显著降低有关，包括对任

务进行分级、指导如何实施行为、行为演练/ 预演、行为计划和行为示范、社会支持（未特指）、解决问题和目标设定（行为）（证据A 级）。

· 糖尿病患者自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）是一项关键的干预措施，与药物治疗同等重要（证据A 级）。

·由训练有素的糖尿病护理和教育专家提供的DSMES可显著改善患者的知识、血糖水平、临床和心理结局，减少住院和全因死亡，而且具有较高的成本效益（证据A 级）。

·所有糖尿病患者应参加DSMES，并获得所需的支持，以促进其掌握糖尿病自我护理所需的知识、决策能力和技术（证据A 级）。

·智能软件可以与患者的其他健康数据（如血糖、血压）联动，提供综合性健康管理服务，提高行为干预的依从性（证据和推荐ⅠA 级）。

应运用行为改变策略支持糖尿病患者进行自我管理和实施健康行为，包括正确服药、健康饮食和身体活动等，以促进糖尿病治疗取得最佳效果［26］（证据A 级）。

3.1运用成熟的行为改变理论

以行为改变理论或理论构件为指导的干预措施，在改变各种健康行为方面更有效［77-78］（证据A 级）。

在糖尿病防治相关行为干预领域应用较多的行为改变理论包括社会认知理论（social cognition theory，SCT）、自我效能理论（theory of self-efficacy，TSE）、计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）、自我决定理论（theory of self-determination，TSD）和跨理论模型（trans-theoretical model，TTM）等。SCT 认为一种新的行为可以通过模仿和观察而养成［79］。TSE 认为增加成功的经验、言语劝说、他人成功的经验等可提高自我效能感［80-81］。TPB 理论［82］中的自我行为控制能力以及TSD 理论［83］中的个体“内在的成长倾向性”（即健康和有效行事自主性、能力）均与糖尿病管理和结局有关。TTM 把人的行为改变分为5 个阶段，即无打算转变阶段、打算转变阶段、准备阶段、转变阶段和维持阶段［84］。基于TTM 的干预措施有可能解决与糖尿病和糖尿病前期相关的复杂行为和生活方式问题，促进患者自我管理行为，改善健康结局［85］，见图1。

3.2有效运用传播策略

有效的医患沟通是糖尿病管理成功的前提［86］。促进临床医生与患者之间的沟通和合作并支持患者进行自我管理的干预措施，可改善糖尿病痛苦和血糖控制［87］。应设置专门的患教人员或团队，在充分尊重糖尿病患者的基础上，及时提供以患者为中心的自我管理教育［88］。在患者行为转变的过程中，有效运用医患沟通和合作策略，并通过有效运用团队策略促进患者自主性，可为患

者培育促进健康行为形成有效赋能，而仅仅传播糖尿病防治知识是远远不够的［86，89-91］（证据A 级）。

鼓励行为改变的效果取决于医护人员向患者传递信息的科学性和说服力。医护人员向患者传递科学、准确、清晰的信息，可消除医患之间的误解，更好地达成共识，消除行为改变的障碍［88］（证据A 级）。

常用的传播策略包括使用适宜的语言、共同决策（shared decision making，SDM）、协作性目标设定（collaborative goal-setting，CGS）、动机性晤谈（motivational interview，MI）、认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）、回教法（teach-back）等。

3.2.1使用适宜的语言。糖尿病患者与医疗团队成员之间的沟通是综合护理的核心。临床医生必须认识到语言的重要性，糖尿病护理中的沟通语言［91］应该是：（1）中立的、非污名化的、基于事实的；（2）以优势为基础（专注于有效的事情）、尊重和包容；（3）鼓励合作；（4）以人为本。在和患者沟通时，一次沟通最好只关注一个议题，减小信息量，运用通俗易懂的语言，以多种方式传递，如口头语、书面语、传播材料等［91-92］。应避免使用有可能引起歧视和误解的称谓或语言［93-94］。患者的认知意愿和认知效率会受到各种情绪的影响，除了关注患者的文化程度外，医护人员还应考虑患者的心理情

绪状态［87，95］

。3.2.2SDM。SDM 是一种以患者为中心的、基于循证信息、医护经验以及患者价值观和偏好的决策方法［96］，可减少医患矛盾，提高护理满意度［97］。医护应在充分了解患者个人特征（包括性别、种族、年龄和资源）的基础上提供订制性的健康建议。医护人员必须了解患者的健康信念，宜经常以非评判性的方式提出开放式问题，使患者讲出自己的真实健康状况、行为经历、观点、期望和信念，以促进SDM ［98］。3.2.3CGS。CGS 是一种基于证据的、旨在改善糖尿病患者自我护理、医患信任和临床结局的医患传播策 略［99-100］。CGS 鼓励医患之间分享想法并相互交流，共同设定管理目标并支持目标实现［101］。CGS 对糖尿病患者抑郁症状［102］和血糖控制有效［103-104］，是一种有效的、符合指南的糖尿病护理策略［105］（证据A 级）。3.2.4MI。MI 是指通过与患者的平等对话和深入沟通，帮助患者找出并确定自己的行为动机，根据患者的个人信念和偏好提供健康行为建议，MI 在糖尿病中具有潜在的应用价值和益处［106］。研究表明，MI 可以改善糖尿病和高血压患者的血压和依从性，且有助于降低 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平［107-109］。

3.2.5回教法沟通。回教法沟通是指患者接受培训指导

 Figure 1 Flow chart of behavior change based on the Trans-theoretical Model of behavior change

后，向医护人员复述或演示自己学到的知识和技术，医护人员可以借此了解患者对行为建议的理解和掌握情 况［110］。回教法在提高药物治疗依从性［111］、改善膳食行为［112-113］、促进足部护理［114］方面的效果优于常规护理组。回教法还可增加患者的自我效能感，促进自我保健行为的形成［115］。

3.2.6信息设计。信息设计是指在不改变信息内容和含义的情况下，通过调整信息的呈现方式（强调采纳某行为的益处// 强调不采纳该行为的损失），从而影响个人行为决策的信息订制方法［116］。强调获益的信息更容易说服患者采取长期持续性的健康行为［117］，如“如果你能够按照我们的建议管理好自己的生活方式，你完全可以像正常人一样保持高质量的生活，你的自我管理能力比较强，这其实很容易做到”，而不是相反，“如果你不能按照我们的建议管理好自己的生活方式，有可能发生心脏病、卒中、肾病和肢端坏疽等严重的并发症，甚至威胁到你的生命”（强调损失的信息）。

3.2.7增加传播强度。行为建议的时间点和传播频率很重要，如门诊提出行为建议后的几天内，尽快进行随访，请患者反馈行为的执行情况，有利于行为的形成。逐渐增加医患接触的强度和频率有助于患者维护健康饮食和身体活动［118］。把行为改变任务设置为分阶段逐步完成，可以帮助患者提高自我效能感［26］。

3.2.8增大关联性。与患者深入沟通，找出行为提示场景，有益于行为的养成，如让患者把测血糖与每天刷牙结合在一起，患者更容易把测血糖作为习惯［119］。把执行某种行为与患者期望的重要事项联系在一起，更有益于行为的实施，如患者下个月要参加孙子/ 孙女学校举行的一场亲子运动会，以此鼓励患者开始慢跑会很有效。把糖尿病改善行为与患者日常生活习惯结合，更容易促进行为的形成和维护［120］。

3.2.9CBT。CBT 帮助个体重组不恰当的想法、信念和消极行为，重建适宜的思维模式和行为，更好地调整情绪［121-122］。目前，CBT 已被用于改善包括糖尿病在内的慢性病管理［123-124］。CBT 对于糖尿病患者的血糖控制和情绪管理有效［125-126］。

3.2.10帮助患者建立社会支持。社会支持是指社会资源供给，包括心理支持（如给予安慰和关怀）、人际支持（如共同参加社交活动）、物质支持（如经济支持）或信息支持（如建议）［127-128］。帮助患者找出社会支持者，有利于行为的实施。这些潜在的支持者包括伴侣、家人、朋友和临床医生。对患者行为改变的支持可通过打电话、发微信等进行。医护人员对患者的同情和支持是患者良好自我管理的基础。试图使患者感到羞愧、内疚或恐吓很难奏效。在医护人员的培训和支持下，同伴领导者使糖尿病患者能够通过情感支持、获得适当的教育材料、临床护理、所需服务和其他资源管理糖尿病的需求，并

最终改善结局［129］。精心设计的同伴领导者项目可以成为接触更多糖尿病患者，并帮助其成功参与糖尿病行为管理的有利方式［130］。

3.2.11现代信息技术的应用。通过互联网和移动医疗技术提供行为干预是糖尿病管理中正在增长的领域［131］。这些技术手段能够通过在线方式为糖尿病患者提供便捷的自我管理工具。基于互联网的小程序和血糖监测系统可以实现实时数据共享和个性化反馈，帮助患者随时监测血糖变化并调整生活方式。发送短信息和移动应用程序等手段，能够为患者提供持续的健康教育和行为指导，支持其长期保持良好的自我管理习惯。通过这些智能软件，患者不仅可以获得个性化的健康建议，还可以通过社交平台与医生或其他患者交流，形成有效的社会支持网络。移动应用程序通常设有饮食记录、运动监测、服物提醒等功能，能够全面跟踪患者的日常生活行为。研究表明，使用这些智能软件能够显著改善糖尿病患者的血糖控制［117］（证据和推荐ⅠA 级）。

3.2.12增加行为的趣味性和娱乐性。研究表明，增加生活方式行为的趣味性和娱乐性，可提高行为改变的积极性［132］。如可穿戴设备（电子腕表等）可提供运动的实时心率［133］，可使患者觉得运动起来很有趣。

3.3提高患者行为技能

仅向患者传播知识并不能彻底改变行为，糖尿病的自我管理需要患者的全面参与。应对技能培训是一种认知行为干预，重点是将不适当或非建设性的应对方式和行为模式，转变为更具建设性的行为。应对技能培训可对代谢指标、血糖和生活质量达到改善效果［134］。（2型糖尿病证据和推荐ⅠA 级）。这些应对技能包括适应性调整、解决问题、沟通和家庭成员合作。

3.4使用BCTs

BCTs 是指行为干预措施中可复制的、能够通过增强行为改变的促进因素或抑制行为改变的阻碍因素，扭转目标人群行为因果走向的成分［135］。如小组干预比个体单独干预效果好，增加干预频率和干预强度效果更 好［73］。对任务进行分级、指导如何实施行为、行为演练/ 预演、行为计划和行为示范与 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 降低有关［136］（证据A 级）。

随机对照试验中最常见的BCTs 是社会支持（如情感支持、物质支持）、解决问题和目标设定（行为），与 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 的显著降低独立相关［137］。常用BCTs，见表2。

3.5实施以人为本的患者自我管理教育和支持

DSMES 指帮助糖尿病患者实施和维护管理疾病所需的持续性行为的活动，所提供的支持包括行为改变、教育、社会心理和/ 或临床服务。DSMES 是一项关键的干预措施，与药物治疗同样重要［70，139］。由训练有素的糖尿病护理和教育专家提供的DSMES 可显著改善患者的知识、血糖水平、临床和心理结局，减少住院和全

因死亡，且具有较高的成本效益［28，140-146］。有证据表明，与那些花较少时间参加DSMES 的患者相比，在6\~12 个月完成超过 $10\textrm{h}$ DSMES 的患者以及持续参加的患者的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和死亡率显著降低［31］。所有糖尿病患者应参加糖尿病自我管理教育，并获得所需的支持，以促进其掌握糖尿病自我护理所需的知识、决策能力和技术［26］（证据A 级）。

DSMES 团队成员应向患者提供教育材料，材料的内容应坚持以人为本、语言简单、避免专业术语，且与患者文化背景相关、适合患者的语言和读写能力［26］（证据A 级）。

内分泌科应建立DSMES 团队。在对患者进行评估后，DSMES 团队成员制定以人为本的DSMES 计划。DSMES 应尊重患者的文化、个人偏好、需求和价值观，可把患者组成小组或单独进行［26］（证据A 级）。

DSMES 课程的内容、关键点和效果评价指标，见表3\~5。效果评价和随访记录，见表6、7。

4行为与生活方式干预步骤

要点：

·在对患者进行行为干预前，应对其行为与生活方式及影响因素进行综合评估，包括健康状况、认知水平、技能及生活背景、社会心理状况、治疗行为和生活方式行为情况。

·应与患者进行深度沟通，共同商定行为目标。

·确定行为目标应做到具体化、可测量、以行为改变为目标、可实现但有挑战。

·在制定干预实施方案时，应在干预者、干预场所和干预方式方法三个方面做工作。

·在干预过程中，应注意帮助患者克服影响其执行行为的障碍因素，包括但不限于患者信念、情绪、社交网络、资源和环境条件。

糖尿病患者的BLIs 一般包括6 个步骤［75］，分别为：（1）通过对患者进行综合评估，确定主要行为与生活方式问题及行为改变目标；（2）确定行为问题的主要影响因素（包括行为的障碍因素和促进因素）；（3）根据实际需要选择基于证据或理论的干预策略和方法，形成干预方案；（4）就干预方案征求各相关方的意见，并进行预试验；（5）实施干预，并明确干预效果评价指标；（6）进行干预效果评价，包括患者参与情况、行为改变情况和健康结局指标变化情况，见图2。也可参照能力- 机会- 动机- 行为模型（capability-opportunity-motivation-behavior model，COM-B）［149］和询问- 评估-咨询- 同意- 协助模型（ask-assess-advise-agree-assistmodel，5As）［150］理清干预思路。所有BLIs 应符合医学伦理学原则，包括知情同意、保密事项、患者自主等［151］。

表2常用行为改变技术及其定义［138］

Table 2

||行为改变技术|| |---|---|---| |_ |目标设定（行为）|设定或商定要实现的行为目标| | |目标设定（结果）|设定或商定行为的效果目标| ||行动计划| 及时对行为实施进行详细规划（包括情景、频率、 持续时间和强度）。情景可以是环境（物理或社会） 或内部（身体、情感或认知） | || 当前行为和| 提请个人注意当前的行为（在行为的形式、频率、持 续时间或强度方面）与本人之前设定的结果目标、行 | ||目标之间的差异| 为目标或行动计划之间的差异（不仅是在行为的自我 监控方面） | | |对行为的反馈|监测并提供关于行为表现的信息性或评估性反馈| |||（如形式、频率、持续时间、强度）| ||行为的自我监控|为个人设定监控和记录其行为的方法| |||行为结果的自我监控｀为个人设定监控和记录其行为结果的方法| |||对行为监测结果的反馈 监测并提供行为结果的反馈| ||社会支持（未特指）| 建议、安排或提供社会支持（如来自朋友、亲戚、同事 “伙伴”或工作人员)或对行为表现进行赞扬或奖励. | | 1 |有关健康后果的信息| 包括鼓励和咨询，但仅限于针对行为的情况 提供有关行为健康结局的相关信息（如书面、 苫头、视觉） | |. . .|后果的突出性| 强调行为的后果，目的是使其更令人难忘 （不仅仅是告知后果） | | 1 之 |情绪后果的监测|在尝试实施行为后及时评估情绪| |. 1 З|关于情绪后果的信息| 提供关于行为的情绪后果的相关信息（如书面、 口头、视觉） | ||提示7标识|| |. 1 5|减少提示7提醒|为行为实施设立环境提醒，包括时间和地点| |. 1０ ||逐步撤销提示以使其形成自觉的行为习惯| |. 1-| 设置分级任务 信息来源的可信性 | 把行为任务进行分解，逐步增加难度 提供支持或反对某行为来源可信性的口头或视觉信息 | ||物质激励（行为）| 告知个人如果其在执行某行为方面付出了努力和/ 或取得进展，将奖励其金钱、代金券或其他贵重物品 | | . 1 |物质奖励（行为）| 为个人执行行为方面付出的努力和/或取得了 进展奖励金钱、代金券或其他贵重物品 | | 20 |非特定性奖励| 如果在执行行为方面付出努力和/或取得进展, 就对其进行奖励 | | _.|| 告知患者如果且仅当在执行行为方面付出了努力 和/或取得了进展时，将提供奖励 | ||非特定激励| 告知只有在实现行为结果方面付出了努力和/或 取得了进展的情况下，才会提供奖励 | | 2З | 激励（结果） 奖励（结果） || ||| 当且仅当在实现行为结果方面付出了努力和/或 取得了进展时，对其进行奖励 | | 2a |未来的惩罚| 告知未来的惩罚或取消奖励将是─种患者不想要的 行为结果 | |. 2５|节约心理资源| 就如何最大限度地减少对心理资源的需求以促进 行为改变提供建议 | |. 2０|重组物理环境| 改变．或建议改变物理环境。以促进想要的 行为表现或为不想要的行为制造障碍 | | _…|将自己视为榜样|告知其自己的行为可能是他人的榜样| || 奖励进步|只要做出类似的行为，就给予奖励| ||减少奖励频率|根据行为持续时间或频率的增加而给予奖励|

表3糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）课程内容［70，147］Table 3The content of diabetes self-management education and supportcourses

||课程内容| |---|---| ||糖尿病的病理生理和治疗方案| | |社会心理应对技术| ||健康饮食| | .|保持身体活跃| | |服药方法| | |自我监则| | |减少并发症风险| | |问题解决| | |行为改变策略|

表4糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）的关键点［70］

Table 4 Key points of diabetes self-management education and support

||关建马| |---|---| |_ …|以证据为基础| ||注重个性化需求，包括语言习惯和文化背景| | |书面课程和辅助材料以理论为指导| | …| 由经过培训且有资质和能力的个人（即糖尿病管理和 教育专家）提供 | ||以团体或个人形式提供，符合当地人口需求| | | 支持患者及其家人培养自我管理糖尿病的态度、信念、 知识和技能 | |_ | 包括核心内容，即糖尿病病理生理学和治疗方案；药物治疗; 监测、预防、检测和治疗急性和慢性并发症；健康应对心理 问题和关切；解决问题和处理特殊情况（如旅行、禁食) | | | 在关键时刻（即诊断时、每年、出现并发症时和 护理转接期间）可供个人使用 | | |包括对糖尿病进展的监测，如健康状况、生活质量| ||定期审核工作质量|

4.1患者综合评估

行为与生活方式评估是指通过与患者深入沟通、现场观察、查阅档案等，收集患者当前与糖尿病相关的行为和生活方式情况，通过分析，确定最突出和需优先解决的行为问题及其主要影响因素［152］。行为的直接影响因素是行为意向，而行为意向会受到个人和环境等多方面因素的影响，需与患者明确行为的主要促进因素和障碍因素［70］。

收集的信息包括：

4.1.1健康的社会决定因素和健康状况（social determinants of health，SDOH）。一是收集并分析SDOH方面的信息，包括一般人口学特征（性别、年龄、职业、文化程度、婚姻家庭情况等）和社会经济情况（经济收入情况、居住状况、食品营养情况、交通状况、医疗保健服务等）；二是收集、分析患者健康状况方面的信息，包括总体身体状况、糖尿病类型、临床需求、既往史、身体限制、风险因素、合并症［153-154］。

表 5 糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）效果评价指标 Table 5 Evaluation indicators for the effect of diabetes self-management education and support

||评价指标| |---|---| |过程指标|推荐流程情况| |过程指标|出席情况| |过程指标|教育流程| |过程指标|健康的社会决定因素| ||教育课程的时间安排(如满足糖尿病患者需求的时间）| |临床结局| HIbA1c| |临床结局|低血糖时间| |临床结局|妊娠结局| ||LDL-C 水平| ||体质指数和体重| ||| | 心理社会 亍为 | T1IB| | 心理社会 亍为 || | 心理社会 亍为 |健康应对| | 心理社会 亍为 |健康饮食| | 心理社会 亍为 || | 心理社会 亍为 |服用药物| | 心理社会 亍为 |自我监控| ||降低风险| ||解决问题| | 息者报 告的结果 |与健康相关的生活质量| | 息者报 告的结果 |糖尿病相关的生活质量| | 息者报 告的结果 |糖尿病痛苦| ||自我效能感| ||生理功能状态| ||生活满意度| | 患者生成的 健康數据 |血糖趋势| | 患者生成的 健康數据 |CGM 葡萄糖管理指标| | 患者生成的 健康數据 |体重、活动、步数| | 患者生成的 健康數据 |食物I饮料摄入量| ||垂民| |||

注： $\mathrm{HbA_{1c}{=}}$ 糖化血红蛋白，LDL- $\cdot\mathrm{C}=$ 低密度脂蛋白胆固醇，TIR=血糖目标范围内时间， $\mathrm{CGM}{=}$ 连续血糖监测。

收集、分析这些信息的目的是为制订基于证据的、符合患者实际情况和需求的个性化综合治疗方案提供参考 依据［145，155-159］。

4.1.2认知和技能水平。主要收集、分析患者对健康信息的认知能力和行为技能方面的信息，包括：读写能力、健康信念和态度、糖尿病知识、糖尿病自我管理技能（如血糖、血压的自我监测技术、营养配餐和食物热量计算、运动类型和运动强度的选择、体重管理等）、健康素养、学习准备度、学习障碍、认知/ 发育障碍（如智力障碍、中重度自闭症、痴呆）［154，160］。可采用患者自填式问卷、健康素养量表等进行患者认知和技能水平评估。收集和

表6患者教育咨询效果评估表［148］

| Table 6.`Evaluation of patient education and consultation effectiveness|| |---|---| | 参与者姓名： 出生日期： 日其玥： 评估7量表:1=需求说明，2=需求评审，3=理解关键点，4=证明理解7能力。NC=未涵盖，N/A=不适用。 || | 糖尿病自我管理教育和支持参与者记录 是页: 学习目标： 教育前评估7教育计划. 教脊结果： || |评估项目|评估内容| |糖尿病病理生理学|定义糖尿病并确定自己的糖尿病类型；列出３种治疗糖尿病的方法| |健康饮食|描述食物的种类、数量和时间对血糖的影响；列出３种计划膳食的方法| |身体活跃|运动状态对血糖水平的影响| |服用药物|糖尿病药物对糖尿病的影响；名称；药物的服用、作用和不良反应| |血糖监则|确定推荐的血糖目标和个人目标| |急性并发症| 列出高血糖和低血糖的症状和治疗、糖尿病酮症酸中毒、病假指南和恶劣天气或病情危机指南以及糖 尿病服务管理 | |慢性并发症|明确血糖水平与糖尿病长期并发症的关系以及筛查和预防措施| |生活方式与健康应对|描述促进糖尿病自我管理的生活方式和健康应对策略| | 糖尿病痛苦和支持 识别糖尿病痛苦并能够寻求帮助 参与者选择的行为目标和结果. 临床或生活质量结局: 评论: - 将DSMES教育和结果传达给推荐提供者或DSMES服务之外的其他医护人员 || |临床医生签名：|临床医生签名：|

4.2确定行为目标

确定行为目标是通过与患者沟通和谈判，把行为意向转化为实际行为的过程［148］。在与患者商定行为目标时，应符合SMART 原则［167］。 4.2.1具体化。应把行为目标具体化，明确指出要做什么、怎么做、什么时候做、在哪做、做多少。如每天晚饭 $30\;\mathrm{{min}}$ 后在本社区快步走 $30\;\mathrm{{min}}$ ，坚持6 个月［168］。4.2.2可测量。行为目标需能量化，包括次数、持续时长等，如“每周慢跑3 次，每次 $30~\mathrm{min}^{\circ}$ ”，而不是宽泛地定为“经常进行有氧运动”［169-171］。 4.2.3可实现但有挑战。在与患者商定行为目标时应关注其可实现性。目标实现起来过于困难会影响患者实施行为的信心，最终放弃；过于简单容易又会使患者感到没有成就感，不会认真对待或不屑于实施［153］。 4.2.4把管理行为与日常生活关联。应把糖尿病管理行为与患者的日常行为相关联或融合，促使其更容易实 现［117］。应以行为的改变情况作为目标，而不是生理生化指标，如“每天至少食用 $350~\mathrm{g}$ 新鲜蔬菜”，而不是“3个月内把体重减少 $5\;\mathrm{kg}^{\circ}$ ”［118，159，172］。 4.2.5设定时限。应为糖尿病患者确定达到行为目标的时限，如“从今天算起，3 个月内”或“8 月1 日前”等［172］。

4.3制定干预实施方案

在确定行为目标的基础上，要通过与患者深入沟通，确定具体行为干预方案，包括谁干预、在哪里干预、怎么干预等。医护人员每次和患者见面时都应该在与患者深入沟通的基础上，根据患者的具体情况，对行为方案进行必要的调整。4.3.1干预者。最佳干预者是负责患者管理的医护人员或社区医生。医护人员的知识、经验和对糖尿病患者的支持性沟通能力是成功缓解糖尿病的基本素质［33］。干预者应具备传播学、教育学、心理学、行为科学的基本知识和技能。4.3.2干预场所。除了在患者定期就诊时对其进行面对面的干预外，也可在随访时在家庭中进行；或在社区中组成病友小组，以小组为单位定期进行［173-174］。4.3.3干预方法。应在循证和个体化评估的基础上，明确基于理论的、具体的干预方式和方法。除了面对面的干预外，可通过电话、社交媒体、手机短信息、微信等方式进行干预［131，175］。

4.4 实施干预

按照与患者商定的干预方案实施。在干预过程中，应注意帮助患者克服影响其执行行为的障碍因素，增加促进因素，包括但不限于：（1）信念，如不自信能做到；

（2）情绪，如因缺乏操作技能导致的情绪低落；（3）社会支持，如缺乏家人、朋友、同事等的支持；（4）资源，如缺乏实施行为的时间或金钱；（5）物质条件，如缺乏设施、设备或器材等［176］。

以BLIs 原则为指导，通过运用行为干预策略、逐渐减少对干预活动的支持、确定有意义的目标，以及与患者一起梳理分析预期的行为障碍，培养患者的自我调节技能（防止干预依赖），提供多样化社交陪伴的机会，能够更有效提高患者对行为建议的依从性［177］。

帮助患者长期坚持健康的行为和生活方式，主要有效措施包括：（1）增加干预频率和时间；（2）根据行为目标实现情况及时调整行为计划；（3）经常对患者的一些小进步进行鼓励表扬，并向患者强化赋能；（4）帮助患者做好自我监测和监督；（5）帮助患者努力克服各种困难，偶尔漏掉或错过一些行为，应告知患者不

 图 2 糖尿病行为与生活方式干预流程 Figure 2 Process of behavioral and lifestyle intervention for diabetes

注： $\mathrm{{SDOH}}{}={}$ 健康的社会决定因素，BCTs= 行为改变技术，DSMES $\stackrel{.}{=}$ 糖尿病患者自我管理教育和支持。

表8糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）患者评估表［148］Table 8Patient evaluation form of DSMES

|生名：|]其他称谓:|出生日期： . ..|| |---|---|---|---| |糖尿病类型:|何时诊断?|家里还有谁是糖尿病患者?|家里还有谁是糖尿病患者?| |本次就诊日期:|本次就诊日期:|上次就诊日期:|上次就诊日期:| |婚姻状况：单身囗已婚囗离异囗丧偶□|婚姻状况：单身囗已婚囗离异囗丧偶□|家里还有谁?|家里还有谁?| |您是否有工作?是□否□|二作类型：|工作时长：|工作时长：| |普通话程度:|普通话程度:|民突:|民突:| |会读7写吗?是囗否□|会读7写吗?是囗否□|学习障碍：视囗听囗读囗写囗语言囗|学习障碍：视囗听囗读囗写囗语言囗| |喜欢如何沟通?书面材料□口头讨论□视频□|喜欢如何沟通?书面材料□口头讨论□视频□||| |是否吸烟？否□是□|是否吸烟？否□是□|]平均每天烟量 _ 支>|| |是否饮酒?否□是□|是否饮酒?否□是□|平均每天酒精量 __枣>|平均每天酒精量 __枣>| |如果有压力或痛苦，对生活方式会产生什么影响?|||| |糖尿病痛苦支持情况|如何评价你的身体健康状况?优秀□好□─般□差□||| |糖尿病痛苦支持情况|糖尿病的哪些方面让您感受压力或痛苦?|糖尿病的哪些方面让您感受压力或痛苦?|糖尿病的哪些方面让您感受压力或痛苦?| |糖尿病痛苦支持情况|平时如何应对这种压力/痛苦?|平时如何应对这种压力/痛苦?|平时如何应对这种压力/痛苦?| |糖尿病痛苦支持情况|[给予患者心理支持的主要是谁?|[给予患者心理支持的主要是谁?|[给予患者心理支持的主要是谁?| |身体活动/体育活动情况|_厘冰|. 公|| |身体活动/体育活动情况|经常做什么体育活动?|经常做什么体育活动?|经常做什么体育活动?| |身体活动/体育活动情况|如果有身体活动困难，您怎么办?|如果有身体活动困难，您怎么办?|如果有身体活动困难，您怎么办?| |慢性并发症疾病史|是否有医保?|]是否看病检查诊断过?|J…| |慢性并发症疾病史|心脏疾病：|高血压：|| |慢性并发症疾病史|呼吸系统问题:|肾脏问题:|糖尿病足:| |慢性并发症疾病史|反复发生感染性疾病:|]勃起功能障碍.|| |血液化验指标|最近测到的HbA.水平（数值/日期）·|最近测到的HbA.水平（数值/日期）·|最近测到的HbA.水平（数值/日期）·| |血液化验指标|血脂谱:Tc: LDI: …: . HDI:||| |血液化验指标|肾小球滤过率·|肾小球滤过率·|| |血糖监测和健康知识| sMBG 次数?| sMBG 次数?|| |血糖监测和健康知识|血糖ICCM 仪器名称7型号:|血糖ICCM 仪器名称7型号:|血糖ICCM 仪器名称7型号:| |血糖监测和健康知识|如果使用 cGM, TR目标是什么?|如果使用 cGM, TR目标是什么?|如果使用 cGM, TR目标是什么?| |血糖监测和健康知识|注意血糖波动情况:|注意血糖波动情况:|注意血糖波动情况:| |血糖监测和健康知识|早餐血糖（餐前或后）:|早餐血糖（餐前或后）:|早餐血糖（餐前或后）:| |血糖监测和健康知识|午餐血糖（餐前或后）.|午餐血糖（餐前或后）.|午餐血糖（餐前或后）.| |血糖监测和健康知识|[晚餐血糖（餐前或后）.|[晚餐血糖（餐前或后）.|[晚餐血糖（餐前或后）.| |血糖监测和健康知识|血糖控制目标水平?|血糖控制目标水平?|| |血糖监测和健康知识| HbA. 控制目标水平?| HbA. 控制目标水平?| HbA. 控制目标水平?| |急性并发症的预防检测治疗|是否与糖尿病直接相关?|是否与糖尿病直接相关?|| |急性并发症的预防检测治疗|有高血糖（≥16.7mmolL）吗?|有高血糖（≥16.7mmolL）吗?|I发生频次?| |急性并发症的预防检测治疗|[治疗高血糖的方式?|[治疗高血糖的方式?|| |急性并发症的预防检测治疗|是否发生过糖尿病酮症酸中毒?|是否发生过糖尿病酮症酸中毒?|具体时间：| |急性并发症的预防检测治疗|是否发生过糖尿病酮症?|是否发生过糖尿病酮症?|]如是，您会怎么做?| |急性并发症的预防检测治疗|是否发生过低血糖吗?|]发生频次?|发生时间?| |治疗和健康知识|看眼科大夫了吗?|看眼科大夫了吗?|上次就诊日期.| |治疗和健康知识|看口腔科大夫了吗?|看口腔科大夫了吗?|上次就诊日期:| |治疗和健康知识|[临床医生检查脚了吗?|[临床医生检查脚了吗?|上次就诊日期:| |治疗和健康知识|糖尿病口服药物名称7剂量:|糖尿病口服药物名称7剂量:|糖尿病口服药物名称7剂量:| |治疗和健康知识|服用的药物会导致低血糖发生吗?否□是□|服用的药物会导致低血糖发生吗?否□是□|服用的药物会导致低血糖发生吗?否□是□| |治疗和健康知识| 糖尿病胰岛素用药：类型/注射时间/剂量/剂量显示方式7注射部位7药物储存/是否有低血糖发生? 导致低血糖的危险因素? ||| |治疗和健康知识|是否怀孕了?|]如果是，预产期是什么时候?|]如果是，预产期是什么时候?| |治疗和健康知识|妊娠并发症有哪些?|妊娠并发症有哪些?|妊娠并发症有哪些?| |治疗和健康知识|▕是否有怀孕计划?|▕是否有怀孕计划?|▕是否有怀孕计划?| |||||

（续表8）

|健康饮食和健康素养|饮食习惯（包括食物种类、数量、食用时间）:| |---|---| |健康饮食和健康素养|知道哪些食物会升高血糖吗?| |健康饮食和健康素养|谁负责购物7做饭?| |健康饮食和健康素养|| |健康饮食和健康素养|有没有食物过敏/胃肠道疾病?| |健康饮食和健康素养|| |健康饮食和健康素养|是否需要营养师指导饮食干预?| |患者是否接受过糖尿病健康教育?||时间7地点:| |患者学习的目标是什么?|患者学习的目标是什么?| |教育者（Educator）或医生或护士签名:||

注： $\mathrm{TC}{=}$ 总胆固醇， $\mathrm{HG}=$ 三酰甘油，HDL= 高密度脂蛋白，SMBG= 自我血糖监测。

表9糖尿病患者行为能力登记表

Table 9 Patient evaluation of DSMES

|登记信息 记录内容| |---| |世| |临床特征| || |认知水平| |功能性健康素养和计算能力| |糖尿病痛苦和社会支持情况| |描述糖尿病病理生理学的能力| |将健康饮食融入生活方式的能力| |将运动融入生活方式的能力| |安全服药的能力| |能够监测血糖并解释和使用结果| |预防、检测和治疗急性并发症的能力| |预防、检测和治疗慢性并发症的能力| |适应生活方式的能力| |健康应对示例| |社会心理和自我护理行为| | 情绪反应、文化影响、健康信念、健康行为、生活 方式、学习障碍、相关社会经济因素 | |识别糖尿病痛苦并寻求帮助的能力|

必气馁，并按原计划继续［118］。

5行为与生活方式干预效果评价

要点：

·BLIs 效果评价指标包括过程指标、临床结局、社会心理和行为结局、患者报告、健康结局。·评价可采用定性和定量相结合的方法进行。·常用的评价工具包括糖尿病自我护理行为评价量表等。

评价是指系统地收集行为执行情况的信息，以了解行为目标的实现情况，并找出影响目标实现的因素，为改进干预提供依据。

5.1评价指标

评价指标用于评估干预目标是否实现或实现的程度。应根据干预目标制定评价指标，包括过程指标、临床结局、社会心理和行为结局等［68］。评价指标举例，见表10。

5.2评价方法

过程性评价主要采用现场观察、面对面访谈、小组讨论、患者口头报告等方式进行。可由患者记录生活日记，由医护人员定期收集有关信息，并进行总结梳理。临床结局和健康结局性指标结合临床检测数据综合 研判。

5.3评价工具

常用的评价工具包括糖尿病自我护理行为评价量表 （summary of diabetes self-care activities，SDSCA） ［178］ 、患 者行为量表（patient activation measurement，PAM） ［179-180］ 和糖尿病管理自我效能量表（diabetes management selfefficacy scale，DMSES） ［181］ 。

编写专家名单（按姓氏笔画为序）：马晓静（上海市第六人民医院）、王文绢（中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心）、王友发（西安交通大学医学部）、王聘（中国老年保健医学研究会）、田向阳（中国健康教育中心）、包玉倩（上海市第六人民医院）、包柄楠（首都医科大学附属北京安贞医院）、曲伸（上海市第十人民医院）、许雯（中山大学附属第三医院）、苏本利（大连医科大学附属第二医院）、李玉秀（中国医学科学院北京协和医院）、李裕明（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、季延红（西安交通大学基础医学院）、巩少青（西安交通大学公共政策与管理学院）、杨华元（中日友好医院）、杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）、杜时雨（中日友好医院）、汪志红（重庆医科大学附属第一医院）、张俊清（北京大学第一医院）、周后德（中南大学湘雅二医院）、周迎生（首都医科大学附属北京安贞医院）、周忠良（西安交通大学公共政策与管理学院）、姚斌（中山大学附属第三医院）、陶红（首都医科大学附属北京安贞医院）、

表10糖尿病患者行为与生活方式干预效果评价指标［68］

Table 10 Evaluation indicators for the effect of behavioral and lifestyle intervention in diabetic patients

|评价指标|| |---|---| |过程指标| 与患者沟通情况；患者的意见反馈; 患者出席活动情况；社会支持情况 | |临床结局| 体重；HbA.；血压；低血糖时间；妊娠结局; 胆固醇水平 | | 社会心理和 行为结局 | 服药情况；自我监测情况；积极性；健康应对; 健康饮食；问题解决情况 | |患者报告| 患者生活质量改善情况；心理情绪困扰情况; 自我效能情况；满意度 | |健康结局| 血糖控制情况；血压；体重；运动量；食物I 饮料摄入量；睡眠质量等 |

常宝成（天津医科大学代谢病医院）、崔丽梅（北京市垂杨柳医院）、彭定琼（中国民航局民航医学中心）、彭雯（青海大学医学部公共卫生系）、逄曙光（济南市中心医院）

编写秘书：陈志昕（安徽医科大学公共卫生学院）、郭馨月（北京市疾病预防控制中心）、程果（首都医科大学附属北京安贞医院）、海日汉（首都医科大学附属北京安贞医院）

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DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2020.10.089.（收稿日期：2024-10-14；修回日期：2024-11-21）（本文编辑：王凤微）

附录 缩略语 Appendix Abbreviations

|宿咯语|英文全称|中文名称| |---|---|---| | 1—RMI|one—rep max|1-最大可重复次数| | BCTs|behavioral change techniques|行为改变技术| |CCT|continuous glucose monitor|持续血糖监测| | DASH| dietary approaches to stop hypertension |得舒饮食模式| |||| |||患者自我管理教育和支持| | CFR| DSMES diabetes self-management education and support glomerular filtration rate |肾小球滤过率| |||| | HbA1e|hemoglobin A1c|糖化血红蛋白| || high-density lipoprotein LDL-C cholesterollow-density lipoprotein 密度脂蛋白胆固醇 cholesterol |高密度脂蛋白胆固醇/低| | IIRR|heart rate reserve|心律诸备| ||mediterranean diet|地中海饮食模式| | 1A|patient activation measurement|患者行为量表| | 1TT| proprioceptive neuromuscular facilitation |本体感觉神经运动促进| | RPE|rate of perceived exertion|主观体力感觉| | SOI|social cognitive theory|社会认知理论| | SDOH|social determinants of health|健康的社会决定因素| | SDSCA| summary of diabetes self-care activities | 糖尿病自我护理行为评价 | | SMBG|self-monitoring of blood glucose|自我血糖监测| ||total cholesterol|总胆固醇脂| | 1TI| time-in-range, the amount of time in percentage（ % ）that a person's glucose level remains within the proposed target range ( 3.9-10.0 mmol/L ) | 24h内血糖在目标范围内 （通常为3.9~10.0 mmolL ) 的时间（min）或所占百分 比（‰） | |||| | T1B|theory of planned behavior|计划行为理论| | TS|theory of self-efficacy|自我效能理论| | TS|theory of self-determination|自我决定理论| | TTT|trans-theoretical model|跨理论模型| || triglycerides|三酰甘油| |VOR|oxygen consumption reserve|摄氧量储备|

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