2023浙江省医院静脉血栓栓塞症防治管理规范专家共识（第二版）

1 构建医院静脉血栓栓塞症防治管理体系

1.1 医院层面 深入开展医院VTE 预防工作能够有效地提高医疗质量、保证医疗安全、改善医疗服务，需要医院领导、相关职能科室、全体医务人员的重视与参与。具体要求如下：

1.1.1 医院VTE 防治管理委员会 应当成立医院VTE 防治管理委员会，建立院长负责制的VTE 管理体系，其主任委员应由医院院长或主管副院长担任，全面负责医院VTE 防治工作。

医院VTE 防治管理委员会应具有明确的组织架构。委员会成员由医院相关职能科室和临床、医技科室负责人组成，制定医院VTE 防治相关政策，并调动医院整体资源为医院VTE 防治工作提供保障。其中护理团队负责VTE 防治护理管理工作，成员涵盖护理部及相关科室护士长，制定VTE 相关护理流程和规范落实VTE 预防工作，实施标准化宣教，定期组织召开管理工作例会发挥护理工作在防治中的重要作用，保证患者安全。

医院VTE 防治管理委员会应对相关工作进行总结梳理和持续改进，并根据最新的诊疗指南与政策及时修订医院VTE 防治的管理制度和工作流程等文件。

医院应根据本单位的实际情况，并参照全国肺栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室发

布的医院VTE 防治管理制度，制定本单位的VTE防治管理制度、应急预案与处理流程，包括《医院VTE 防治管理制度》《医院VTE 防治应急预案》《医院VTE 防治工作手册》等。

医院成立VTE 快速反应团队（rapid response team），明确团队成员职责和具体分工。团队应由呼吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、急诊医学科、心胸外科、超声科等相关学科专家组成，影像科、超声科、检验科、核医学科等科室设立绿色通道。

医院根据本单位的实际情况，明确本院的VTE高危科室，如骨科、普外科、肿瘤科、妇科、产科、泌尿外科、神经内科、神经外科、烧伤科、重症医学科等静脉血栓高发科室，并根据实际情况动态调整。

1.1.2 医院VTE 防治管理办公室 医院VTE 防治管理委员会下设医院VTE 防治管理办公室，隶属于相应的职能科室，是医院VTE 防治工作的具体执行部门，接受管理委员会的直接领导，负责相关工作的具体执行与日常运行。管理办公室成员应包括医务、护理、质量管理、信息、临床、医技等部门的相关管理或专业人员，成员分工职责明确，管理办公室负责开展医院VTE 防治培训、质控、监督和持续改进。定期召开院内血栓防治工作会议，对相关问题进行讨论，发现问题，持续质量改进，院科两级联动，共同做好防治工作。

1.2 科室层面 临床科室根据自己科室的具体情况，结合最新的专科VTE 防治指南或专家共识开展VTE防治工作。具体要求如下。

临床科室应成立本科室的VTE 防治管理小组与应急小组。管理小组组长应由科室主任担任，组员应包括本科室医生和护士，并设置科室VTE 防治联络人。科室VTE 防治管理小组名单及联络人应向医院VTE 防治管理办公室备案。应急小组组长应由事件发生时科室年资最高医生担任并负责协调抢救工作，同时第一时间呼叫医院VTE 快速反应团队。

临床科室应参照本院的VTE 防治管理办法和VTE 防治工作手册制定适合于本科室执行的相关管理制度及应急预案，明确分工责任到岗，定期召开例会，总结分析科室VTE 防治工作并持续改进。

2 建立完善的住院患者评估体系

2.1 住院患者VTE 风险评估 住院患者应按医院要求接受VTE 风险评估，制定针对所有住院患者的VTE 风险评估标准化流程与规范制度。

医院对使用的VTE 风险评估量表进行明确规定，手术/ 操作患者使用Caprini 评分表（2021 版，附录1- 表1），非手术/ 操作患者使用Padua 评分表（附录1- 表2）。DVT 临床症状常不特异，可借助DVT Wells 评分及分级表进行临床可能性评估（附录1- 表3）对怀疑急性PE 患者可先行临床可能性评估（肺栓塞简化Wells 评分及Geneva 评分，附录1- 表4）[5]。肿瘤患者主要使用Caprini 评分表和Khorana 风险评估量表（附录1- 表5），Caprini 评分表倾向适用于需外科手术/ 操作治疗的肿瘤患者，Khorana 风险评估量表适用于进行放化疗的内科和门诊肿瘤患者[6]；妊娠期和产褥期患者的VTE 风险评估，可参照中华医学会妇产科学分会产科学组制定的“妊娠期和产褥期VTE 的风险因素及其相应的预防措施”（附录1- 表6）为指导，规范临床实践对产科VTE 的防治[7-8]。

住院期间，针对患者入院、术后、转科、病情变化及出院等重要时间节点或病情发生重大或急剧变化应实行动态的血栓风险评估，评估及时、规范。患者住院期间3 个关键动态时点如下。 $\textcircled{1}$ 入院后 $24{\mathrm{~h~}}$ 内。 $\textcircled{2}$ 病情或治疗变化时：进行手术/ 操作（术前 $24{\mathrm{~h~}}$ 内、术后 $24\textrm{h}$ 内）、转科（转科后 $24\textrm{h}$ 内）、报病危（病重）等特殊情况。 $\textcircled{3}$ 出院前 $24\,\mathrm{h}$ 内[9]。

住院患者VTE 风险评估标准，评估率应大于 $90\%$ （附录2）。其中，年龄 ${<}13$ 岁的儿科患者，住院时间 $\leqslant24{\mathrm{~h~}}$ 的患者，以及正在接受抗凝治疗的患者，如已确诊VTE、心房颤动、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、正在接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、血液透析，以及机械瓣膜植入状态等人群[9]，医院可根据条件考虑开展评估并进行预防，不纳入指标统计范围。

2.2 住院患者出血风险评估 医院应对有VTE 风险的住院患者进行出血风险评估（附录1- 表7、表8），制定出血风险评估的标准化流程与规范制度。应针

对手术/ 操作、非手术/ 操作患者制定不同的出血风险评估量表进行准确评估。

住院期间，针对入院、术后、转科、病情变化及出院等重要时间节点或病情发生重大或急剧变化患者应实行动态的出血风险评估，评估及时、规范。住院患者VTE 出血风险评估标准，评估率应大于 $90\%$ （附录2）。年龄 $<13$ 岁的儿科患者，住院时间 $\leqslant24{\mathrm{~h~}}$ 的患者，以及正在接受抗凝治疗的患者，如已确诊VTE、心房颤动、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、正在接受CRRT、ECMO、血液透析，以及机械瓣膜植入状态等人群[9]，医院可根据条件考虑开展评估并进行预防，不纳入指标统计范围。

2.3 住院患者评估率考核 住院VTE 患者评估率包含住院患者VTE 风险评估率和住院患者出血风险评估率，是年度考核指标之一。评估率应大于 $90\%$ （附录2）。住院患者VTE 风险评估率是指入院接受VTE风险评估的出院患者例数之和与同期出院患者例数之和（剔除不易进行评估的患者例数）的比值；出血风险评估率是指接受出血风险评估的出院患者例数之和与同期VTE 风险评估为中高危患者例数之和的比值[9]。

3 静脉血栓栓塞症防治的检查与检验项目要求

本着“应检尽检，应检快检”的原则，医院应根据业务量及科室配备，合理设立相关检查检验项目，医务人员可根据患者病情选择合适的项目。

3.1 检查项目 包括但不限于 $24\textrm{h}$ 心电图和超声心动图检查（包括急诊床边 $24\textrm{h}$ ）、下肢静脉超声（包括急诊床边 $24\textrm{h}$ ）、肺动脉电子计算机断层扫描（computed tomographic pulmonary，CTPA）检查（设立 $24{\mathrm{~h~}}$ 绿色通道）、肺通气/ 灌注（pulmonary perfusion/ventilation imaging，V/Q）显像检查、下肢静脉造影等[10-13]。

3.2 检验项目 包括但不限于血浆D- 二聚体、凝血功能检查（能在 $2\sim4\mathrm{~h~}$ 内提供结果）、血栓弹力图、心脏标志物检测（至少包含肌钙蛋白、脑钠肽等检测）等[10-12]。

4 建立静脉血栓栓塞症高危患者/ 高风险患者筛查的绿色通道

高危患者应遵循“早筛查、早干预”的原则，

通过设立检查绿色通道，心电图室、放射科、超声科、核医学科等均可快速优先安排检查（检查 $24\textrm{h}$ 内完成），加速干预前评估工作，推进干预措施落实。

高危患者是指Caprini 评分 $\geqslant5$ 分或Padua 评分 $\geqslant4$ 分，D- 二聚体阳性高于正常上限（凝血监测）且DVT Wells/ 肺栓塞简化Wells 评分及Geneva 评分结果提示DVT 或PE 高度可能性的患者。高风险患者是指经相关评估（附录1- 表7，表8）具有高风险因素需要关注和进行干预的人群。。

护士与医生沟通准确有效，确保执行风险评估及时、规范。医生所开申请单需对VTE 高危患者有明确的标记。评分高危患者送检率（送检及时率）为关注指标之一，应大于 $90\%$ （附录2）。

5 住院患者的静脉血栓栓塞症预防措施

医院应为具有VTE 风险的住院患者提供合理的基础预防、药物预防与机械预防措施。

5.1 VTE 预防原则 $\textcircled{1}$ 总体原则是在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，根据合适的诊疗指南推荐意见采用恰当的预防措施。尽管给予积极预防措施，但仍有可能发生VTE，一旦发生应采取相应治疗措施。 $\textcircled{2}$ 根据患者的VTE 风险及出血风险进行分层，选择合理的预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。 $\textcircled{3}$ 预防使用抗凝药物前，应该与患者和家属告知，如发生并发症，应及时采取相应治疗措施。 $\textcircled{4}$ VTE 高危患者如同时存在药物和机械预防禁忌或其他特殊情况，不能进行常规预防时，应告知患者及其家属血栓风险显著增加，并加强彩超筛查，及时邀请专科医生会诊[14]。

5.2 VTE 预防措施 预防措施包括基础预防、机械预防和药物预防。所有患者应根据指南、共识及专科会诊意见，采用恰当的机械性预防措施和/ 或药物预防措施。应该注意不同方法的适应证和禁忌证以及剂量的选择（附录3）。注意预防措施的正确性。

医务人员应对院内患者进行积极干预。VTE 预防率是指采取机械和/ 或药物预防措施的出院患者例数之和与同期VTE 中高危出院患者例数之和的比例[15]，是年度考核指标之一。预防率应大于 $90\%$ （附录2）。

6 规范住院患者静脉血栓栓塞症诊疗流程

6.1 建立规范的VTE 诊疗 临床医师应知晓VTE的规范诊疗流程（图1 ～图4，附录4），同时熟悉抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法。根据指南推荐意见，医院建立规范的会诊转诊机制，相关科室可在血管外科和呼吸与急危重症医学科等专业学科的指导下使用抗凝与溶栓药物，落实专科会诊及MDT 的意见[16-18]。

在具备专业技术和设备的前提下，医院相关科室能够开展PE 和DVT 的手术/ 操作。

医院应具有满足临床需求的溶栓药物（注射用阿替普酶、尿激酶等）；具有满足临床需求的抗凝药物（普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等）[19]。医院应制定围手术期患者抗凝药物的管理规范，麻醉科及相关手术科室应按照相关管理规范严格执行。

院内VTE 患者会诊落实率是指院内VTE 患者依据需求落实专科会诊或MDT 意见的比例，院内VTE患者会诊落实率为监测指标之一，应呈持续提高趋势。会诊落实率应大于 $90\%$ （附录2）。

6.2 建立MDT 诊疗专家团队，提升VTE 诊疗水平 医院应建立多学科联合诊疗制度，多学科联合诊疗应由VTE 防治的相关学科专家共同参与，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见。应定期举行多学科联合查房或联合会诊。

6.3 VTE 相关结局指标 医院相关性VTE 发生率与VTE 相关病死率可评价医院防治管理规范程度，考量治疗效果，是推荐的考核指标（附录2）。

7 建立静脉血栓栓塞症患者救治快速反应团队

医院制定VTE 应急预案，成立医院VTE 快速反应团队，定岗不定人。

临床科室均应熟知VTE 防治诊疗及救治流程，配置熟悉VTE 防治的专业护理团队，定期进行培训或病例分析。检验科、放射科、超声科、药剂科等医技科室专业技术人员配置应满足VTE 日常诊疗及应急处置相关工作需求。

8 静脉血栓栓塞症患者随访和宣教

医院应制定VTE 患者管理与随访的相关制度和

流程，安排专门的医护通过多种途径对出院VTE 患者（中高危患者、确诊患者）进行及时、规律的随访，并填写随访情况表和不良事件报告表。

医院应制定院内VTE 防治相关知识宣教的管理规定。医院应对出院后的VTE 患者进行健康指导，为出院患者复诊提供便利。

医院应通过多种途径开展VTE 防治宣教工作。如通过现场授课、报纸、杂志、广播、电视、微信等多种方式开展血栓防治教育活动等。

VTE 患者应保证3 个月以上的出院随访。出院患者随访率（转院患者除外）为关注指标之一，应大于 $90\%$ （附录2）。

9 完善信息化建设

9.1 评估量表实现信息化 VTE 相关评估量表（VTE风险评估、出血风险评估、预防措施量表）嵌入电

子病历中，评估项目可自动采集，简化量表的评估，实现评估结果的动态监测与电子化归档。

9.2 中高危患者有明确标识 中高危患者，尤其是高危患者是VTE 管理的重点监控人群。医院应在信息系统中对中高危患者有明确标识，医护共享，加强医护人员对中高危患者的关注。

9.3 专病数据库管理规范 医院可使用全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目认证的数据平台，或将本院数据接入项目的数据平台，或医院自行建立专病数据库。同时设置专职或兼职数据管理员，制定数据库的管理规范、使用细则、监督管理制度及数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确。

医院应根据管理制度对相关人员进行数据库使用方法和相关制度培训。

9.4 统计结果实现信息化 医院管理人员可通过数

 图1 深静脉血栓形成诊断流程图

 图2 疑似急性肺栓塞诊断流程图

 图3 确诊急性肺栓塞治疗流程图

据库系统查询统计患者评估情况、评估率、评估质量、干预预防、中高危患者数等内容，对各科室的中高危患者进行重点监测。

9.5 辅助决策 医院应利用信息化手段，实现VTE防治相关医嘱及提示信息规则的建立，辅助医务人员在评估后，方便快捷地选择合适的处理措施。

9.6 VTE 相关过程指标信息化评分标准 医院可根据实际情况针对VTE 相关过程指标进行自评，评分标准共10 分（表1）。

表1 静脉血栓栓塞症相关过程指标信息化评分标准

|VTE相关过程指标信息化评分标准项目||分值（分）| |---|---|---| |电子化VTE风险评估表||| |电子化出血风险评估表||| |筛查绿色通道||| |云随访系统||| |信息化VTE上报||| |患者分层标记||| |诊疗过程信息提醒||| |专病数据库||| |AI信息归档||| |信息化会诊|| |

注：VTE 为静脉血栓栓塞症，AI 为人工智能。

 图4 疑似肺栓塞- 心脏骤停抢救流程

附 录

附录1 患者评估表

患者评估表分别有手术患者Caprini 评分表（2021 版）（表1）、非手术患者Padua 评分表（表2）、DVT Wells 评分及分级（表3）、肺栓塞简化

Wells 评分及Geneva 评分（表4）、Khorana 风险评估量表（表5）、妊娠期及产褥期VTE 的风险因素及其相应的预防措施（表6）、出血风险评估（表7）、抗凝治疗高出血风险评估（表8）。

表1 手术患者Caprini 评分表（2021 版）

|1分|2分|3分|5分| |---|---|---|---| |年龄41～60岁|年龄61～74岁|年龄≥75岁|脑卒中（1个月内）| |计划小手术||||

注：VTE 为静脉血栓栓塞症；低危 $\leqslant2$ 分，2 分＜中危 $\leqslant4$ 分，高危 $\geqslant5$ 分。

表2 非手术患者Padua 评分表

|危险因素| 评分 （分） | |---|---| |活动期肿瘤（6个月内局部或远处转移和/或化疗或放疗）|| |既往静脉血栓栓塞症|| |活动受限（自主活动10m内）至少3d|| |已有血栓形成倾向，V因子Leiden突变，抗凝血酶Ⅲ缺乏，|| |蛋白C和S缺乏，20210A凝血酶原突变，磷脂抗体综合征|| |近期（≤1个月）创伤和／或手术|| |高龄（≥70周岁）|| |心力衰竭和/或呼吸衰竭|| |急性心肌梗死或缺血性脑卒中|| |急性感染和/或风湿性疾病|| |肥胖（体质指数≥30kg/m²）|| |正在接受激素替代治疗||

注：低危 $\leqslant3$ 分，高危 $\geqslant4$ 分。

表3 DVT Wells 评分及分级

|病史及临床表现| 评分 （分） | |---|---| ||| | 中瘤 瘫痪或近期下肢石膏固定 | | |近期卧床>3d或近12周内大手术|| |沿深静脉走行的局部压痛| | |全下肢水肿|| |与健侧相比，小腿肿胀周径长〉3cm|| ||| |既往有下肢深静脉血栓形成病史|| |凹陷性水肿（症状侧下肢）|| |有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张)|| |类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断||

注：DVT 为深静脉血栓；低度 $\leqslant0$ ；中度 $1\sim2$ 分；高度 $\geqslant3$ 。

表4 肺栓塞简化Wells 评分及Geneva 评分

|简化 Wells评分临床指标|评分（分）|简化Geneva评分临床指标|评分（分）| |---|---|---|---| |肺栓塞可能性大于其他疾病||年龄>65岁|| |深静脉血栓的临床表现||既往 DVT或PE 史|| |心率〉100次/min||近1个月内手术或骨折史|| |四周内制动或手术史||癌症活动期|| |既往 DVT 或 PE|||单侧下肢疼痛| |路血|||路血 | |活动期肿瘤|||心率| |||75～94次/min|| |||>95次/min|| |||下肢静脉触痛或单侧水肿||

注：简化Wells 评分 $0\sim1$ 分，低度可能性； $\geqslant2$ 分，高度可能性；DVT 为深静脉血栓；PE 为肺栓塞。简化Geneva 评分 $0\sim2$ 分，低度可能性； $\geqslant3$ 分，高度可能性。

表5 Khorana 风险评估量表

|危险因素||评分（分）| |---|---|---| |极高危的原发癌症类型：胃癌、胰腺癌、脑癌||| |高危的原发癌症类型：肺癌、淋巴癌、妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌、肾癌||| |治疗前血小板计数≥350×10/L||| |血红蛋白水平|||

注：低危：0 分，中危：1 分，高危：2 分，极高危 $\geqslant3$ 分

表6 妊娠期及产褥期VTE 的风险因素及其相应的预防措施

|风险因素|妊娠期预防措施|产褥期预防措施| |---|---|---| |孕前VTE史||| |与大手术无关| 多学科会诊制定预防策略 妊娠期全程使用LMWH 临产或择期分娩前24h停用LMWH | 评估并排除出血风险后重启LMWH抗凝 重启时机： 阴道分娩后4～6h 剖宫产术后6～12h 至少持续用药至产后6周 | |与大手术有关| 多学科会诊制定预防策略 妊娠28周开始使用LMWH 临产或择期分娩前24h停用LMWH |评估并排除出血风险后，产后6～12h启用| |妊娠合并症||| | 存在以下任一情况：活动性自身 免疫性或炎症性疾病、肾病综合 征、心力衰竭、I型糖尿病肾病、 恶性肿瘤、镰状细胞病 | 多学科会诊制定预防策略 评估VTE发生风险后启用LMWH 用药前需排除出血风险 病情缓解、临产或择期分娩前 24h 停用LMWH | 评估并排除出血风险后，产后24h启用LMWH 持续用药至产后6周 | |暂时性危险因素||| | 以下任一情况：卵巢过度刺激综 合征、妊娠期外科手术、妊娠 | 多学科会诊制定预防策略 评估VTE发生风险后启用LMWH 用药前需排除出血风险 仅限治疗期间使用 || |产科及其他危险因素||| || ≥3个危险因素者，本共识既不推荐也不反 对在孕28周后开始使用LMWH，但强调需 || | VTE家族史、年龄≥35岁、评 估时BMI>30kg/m²、产次≥3次、 截瘫或者长时间制动者、全身性 感染、重度子痫前期、多胎妊娠、 剖宫产术、严重产后出血或大量 输血者、总产程时长≥24h | 对在孕28周后开始使用LMWH，但强调需 要仔细评估，在排除出血风险和充分权衡利 弊后，慎重启用LMWH，临产或择期分娩前 | 评估并排除出血风险后，于产后24h启用LMWH 2个危险因素者，住院期间使用 利3个危险因素者，使用LMWH至产后7d ≥4个危险因素者，使用LMWH至产后10d |

注：VTE 为静脉血栓栓塞症；LMWH 为低分子肝素；BMI 为体质指数。对所有孕产妇应进行健康宣教，对有高危因素者强化宣教并给予个体化的物理方法推荐；健康宣教内容为告知妊娠及产褥期VTE 风险增加，建议合理活动和避免脱水，学会识别VTE 的早期症状或体征；物理方法包括足背屈、防血栓梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵等，使用前评估患者的适应证和禁忌证；妊娠期新发VTE的处理，建议多学科会诊后实施VTE 的治疗。

表7 出血风险评估

|常规危险因素|手术特异性危险因素| 出血并发症可能会导致 严重后果的手术 | |---|---|---| |口活动性出血|骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，| 口开颅手术 口脊柱手术 口脊柱创伤 游离皮瓣重建手术 | |既往大出血病史|| 口开颅手术 口脊柱手术 口脊柱创伤 游离皮瓣重建手术 | |已知、未治疗的出血疾病|| 口开颅手术 口脊柱手术 口脊柱创伤 游离皮瓣重建手术 | |严重肾功能或肝功能衰竭|腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白| 口开颅手术 口脊柱手术 口脊柱创伤 游离皮瓣重建手术 |

表8 抗凝治疗高出血风险评估

|患者自身因素|合并症或并发症|治疗相关因素| |---|---|---| |年龄>75岁|恶性肿瘤|抗血小板治疗中| |既往出血史|转移性肿瘤|抗凝药物控制不佳| |既往卒中史|肾功能不全|非留体抗炎药物使用| |近期手术史|肝功能不全|| |频繁跌倒|血小板减少|| |酉酒|糖尿病|| ||贫血||

附录2 医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价核心指标

医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价核心指标主要为静脉血栓栓塞症规范管理标准指标，见表1。

表1 静脉血栓栓塞症规范管理标准指标

|指材|类型型|标准要求| |---|---|---| |VTE 风险评估率*|年度考核指标|≥90%| | VTE 出血风险评估率* VTE预防率* |年度考核指标|≥ 90%| ||年度考核指标|≥ 90%| |医院相关性VTE 发生率|推荐考核指标|| |医院相关性VTE死亡率|推荐考核指标|| |高危患者送检率|关注指标|≥ 90%| |会诊落实率|监测指标|≥90%| |随访率|关注指标|≥ 90%|

注：VTE 为静脉血栓栓塞症；\* 为年度考核指标。

1.1 住院患者VTE 评估率

1.1.1 VTE 风险评估率 计算方法：任意关键动态时点接受VTE 风险评估的出院患者例数之和与同期出院患者例数之和的比值 $\times100\%$ 。

意义：准确识别VTE 风险并进行合理预防可有效降低住院患者 VTE 发生率和相关病死率。

评价方法：在所有采集范围内的出院患者中，分别采集住院期间于关键动态时点完成《VTE 风险评估量表》、接受VTE 风险评估的出院患者总例数，通过公式方法得出本指标。

1.1.2 VTE 出血风险评估率 计算方法：任意关键动态时点的VTE 风险评估结果为中、高风险的出院患者，在相应动态时点内接受了出血风险评估的百分比。

意义：医护早期识别出血高风险患者，结合VTE 风险评估，可指导选用合理预防措施，协同降低住院患者VTE 发生的同时避免出血事件的发生。

评价方法：在所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态时点VTE 风险评估结果为中、高

风险的出院患者，并采集这部分患者中，在相应动态时点内完成了《出血风险评估量表》、接受出血风险评估的出院患者总例数，通过计算方法得出本指标。

1.2 VTE 预防率 计算方法：采取机械预防和/ 或药物预防措施的出院患者例数之和与同期VTE 中高危出院患者例数之和的比值 $\times100\%$ 。

意义：医护针对完成《VTE 风险评估量表》风险中、高危的出院患者，结合出血高风险患者的评估，可指导选用规范的预防措施，以降低住院患者PE 的发生。

评价方法：在所有采集范围内的出院患者中，统计《VTE 风险评估量表》风险中、高危的出院患者，采取机械和/ 或药物预防措施的出院患者总例数，通过计算方法得出本指标。

1.3 医院相关性VTE 发生率 计算方法：明确为医院相关性VTE 的出院患者例数之和与同期出院患者例数之和的比值 $\times\,100\%$ 。

医院相关性VTE 患者指本次住院期间首次明确为医院相关性VTE 的患者（入院诊断不包含VTE，而出院诊断为VTE 的出院患者）。

意义：考量住院患者医院相关性VTE 的发生概率，为医院内VTE 的预防效果提供评价。

评价方法：采集范围内的出院患者中，采集其病案首页信息中入院诊断不涉及VTE，而出院诊断包含VTE 的出院患者总例数，通过计算方法得出本指标。1.4 医院相关性VTE 死亡率 计算方法：本次住院期间明确为因医院相关性VTE 而死亡的患者例数之和与同期出院患者总例数之和的比值 $\times\;100\%^{[9]}$ 。

意义：考量住院患者医院相关性VTE 严重程度，对促进风险评估和预防措施的正确实施具有重要意义，是评价VTE 预防效果和能力的重要结局指标。

评价方法：在所有采集范围内的电子病历首页信息中，疾病转归为“死亡”的患者中，筛选电子病历首页出院诊断包含VTE 的病例，并由专业人员逐例重点筛查，确定因医院相关性VTE 而死亡的患者总例数，通过计算方法得医院相关性VTE 死亡率。1.5 高危患者送检率 计算方法：接受VTE 相关检测的高危出院患者例数之和与同期出院VTE 高危患者总例数的比值 $\times\,100\%$ 。

意义：医护针对完成《VTE 风险评估量表》风

险高危的出院患者，及时送检，给医生诊断VTE 提供有力证据，便于进一步治疗。

评价方法：所有采集范围内的出院患者中，住院期间完成《VTE 风险评估量表》风险高危患者，采集其完成VTE 相关检查、检验的总例数、同期出院VTE 高危出院患者总例数，通过计算方法得出本指标。

1.6 会诊落实率 计算方法：VTE 会诊启动诊疗出院患者例数之和与同期出院确诊VTE 请会诊的患者总例数的比值 $\times100\%$ 。

意义：VTE 患者参考专业科室会诊意见，尤其疑难危重患者会诊，选用规范的诊疗方案，防止病情进一步发展恶化，以降低PE 的发生。

评价方法：在所有采集范围内的出院患者中，VTE 会诊启动诊疗出院患者总例数，治疗方式包括机械预防，药物治疗，溶栓及介入等，和同期出院确诊VTE 请会诊的患者总例数，通过计算方法得出本指标。

1.7 随访率 计算方法：出院3 个月内随访VTE 患者例数之和与同期出院确诊VTE 的患者总例数的比值 $\times100\%$ 。

意义：出院VTE 患者通过专业的随访，及时关注患者的VTE 动态进展，给VTE 患者进行健康及药物方面的指导。

评价方法：在所有采集范围内的出院患者中，出院3 个月内随访VTE 患者总例数、同期出院确诊VTE 的患者总例数，通过计算方法得出本指标。

附录3 预防策略

预防策略主要针对VTE 不同危险分层采取不同预防策略及疗程（表1）。

表1 VTE 预防策略及疗程

|危险分层|预防策略|预防疗程| |---|---|---| |VTE低危患者|基础预防|| |VTE中危患者| 药物预防或 机械预防 || |出血风险低者|药物预防或| 内科预防疗程7～14d 外科预防疗程至术后7～14d 肿瘤大手术预防至术后 28 d 骨科髋关节、膝关节置换疗程 35d* | | VTE高危患者 出血风险低者 | 药物预防联 合机械预防 || | VTE中高危患者 出血风险高者 |机械预防||

注：VTE 为静脉血栓栓塞症；\* 具体预防疗程视疾病不同可适当调整。

以下为VTE 患者推荐的预防措施：

1.1 基础预防方法 $\textcircled{1}$ 患者教育：进行VTE 相关知识宣教； $\textcircled{2}$ 早期活动和功能锻炼：鼓励及早进行主动与被动活动（踝泵运动、股四头肌功能锻炼等），早期下床活动； $\textcircled{3}$ 避免脱水与不必要的制动； $\textcircled{4}$ 避免下肢静脉穿刺； $\textcircled{5}$ 根据病情抬高下肢。

1.2 机械预防方法 出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE 高危病人给予机械预防。机械预防包括弹力袜、间歇充气加压装置和足底静脉泵等。使用医用梯度压力袜时要选择符合患者下肢周径的合适的袜子，卧床患者建议 $24\textrm{h}$ 穿戴，定期检查皮肤情况，预防压力性损伤。间歇充气加压装置要求每天使用 $18\textrm{h}$ 以上。注意：出血性和/ 或缺血性脑卒中患者、抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防；无抗凝药物应用禁忌的VTE 高危患者建议机械预防与药物预防联合应用；患肢无法或不宜应用机械预防患者可采用人工方法尽量消除血液瘀滞的现象，对侧肢体按正常情况实施预防措施。机械预防相对禁忌证：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。

1.3 药物预防方法 对出血风险低的VTE 高危患者，可根据患者VTE 风险分级、病因、体重、肾功能选择药物。对长期药物预防的患者，应评估预防的受益和潜在的出血风险，在行业指南的指导下进行治疗。

附录4 诊疗流程

诊疗流程包括深静脉血栓诊疗流程和急性肺栓塞诊疗流程。

1.1 深静脉血栓诊疗流程

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）主要临床表现为患肢突然肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可减轻，病变部位常有压痛。严重的下肢DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起肺栓塞。

1.1.1 DVT 的治疗建议

1.1.1.1 抗凝治疗 抗凝是DVT 的基本治疗。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K 拮抗剂（如华

法林）、新型口服抗凝药物。抗凝疗程的选择：所有下肢DVT 患者，病因解除，血栓消除良好抗凝至少3 个月[20]。首发无诱因的下肢近端DVT 患者或再发无诱因的下肢DVT 患者，如出血风险为低至中度则应延长抗凝疗程，如为出血风险较高则评估出血风险，确定是否延长抗凝疗程；合并活动性肿瘤的下肢DVT 患者，应延长抗凝疗程。

1.1.1.2 血栓清除治疗 经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）： 对于急性静脉血栓、发病 $<14$ d（发病时间越短疗效越好）、既往运动能力好、预期生存期长的患者可作为快速血栓清除的治疗手段。在有症状的髂股DVT患者中应考虑早期血栓清除策略，但对于局限于股浅静脉、腘静脉或小腿静脉的DVT 患者不推荐早期血栓清除[21]。溶栓：导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）。

1.1.1.3 下腔静脉滤器 DVT 患者不推荐常规应用下腔静脉滤器。对于有抗凝禁忌、下腔静脉/ 髂静脉漂浮血栓，急性静脉血栓需要行血栓清除术等血管外科医生评估认为肺动脉栓塞风险较高，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞者，建议置入下腔静脉滤器。

1.2 急性肺栓塞诊疗流程

急性肺栓塞的表现缺乏特异性，易漏诊。从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/ 或咯血而疑诊为急性肺栓塞。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“疑诊、确诊和求因”的诊断策略。首先结合临床可能性评估和D- 二聚体检测结果筛选出疑诊患者[10-13]；然后对疑诊的患者进行危险分层，并根据临床情况选择相应的影像学检查手段进一步明确诊断；一旦明确诊断，即应该给予相应的治疗，同时寻找其发病的病因。

《浙江省医院VTE 防治管理规范专家共识》 专家组

共识编写专家组组长： 梁廷波浙江大学医学院附属第一医院 共识编写专家组副组长（以姓氏拼音为序）： 蔡 斌 绍兴市人民医院

陈作兵 浙江大学医学院附属第一医院付铁红 浙江省卫生健康委员会医政医管与药物政 策处缪建华 浙江省医疗质量控制与评价办公室魏国庆 浙江大学医学院附属第一医院王良静 浙江大学医学院附属第二医院应可净 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

共识编写专家组名单（以姓氏拼音为序）：

陈海勇 浙江大学医学院附属第一医院 陈雪琴 宁波大学附属第一医院 何向明 浙江省肿瘤医院 暨 玲 温州医科大学附属第一医院 李 妍 浙江大学医学院附属第一医院 梁军波 恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院 卢晓阳 浙江大学医学院附属第一医院 骆晓琳 浙江省医疗质量控制与评价办公室 邱 晟 湖州市中心医院 王华芬 浙江大学医学院附属第一医院 王正安 嘉兴市第一医院 叶金林 衢州市人民医院 虞 洪 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 俞世安 金华市中心医院 俞文华 杭州市第一人民医院 曾春来 丽水市人民医院 张大宏 浙江省人民医院 张鸿坤 浙江大学医学院附属第一医院 朱永斌 浙江大学医学院附属第二医院 张婷婷 浙江大学医学院附属第一医院 郑 祺 宁波市第二医院 郑琼雅 温州医科大学附属第一医院

共识编写专家组秘书：

钱永平 浙江大学医学院附属第一医院

【参考文献】

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