指南共识｜脓毒症相关脑病诊疗急诊专家共识2025

专家共识 神经内科 · 2025 · 老年临床医学

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2025年8月，中华医学会急诊医学分会、中国老年医学学会急诊分会、北京医学会急诊医学分会联合在《临床急诊杂志》发表了《老年脓毒症相关脑病诊疗急诊专家共识》。 脓毒症相关脑病(sepsis-associated encephalopathy, SAE)是指由中枢神经系统以外的感染引发的脓毒症所致的弥漫性神经功能障碍。老年群体是SAE的高发人群，且临床症状常不典型，多合并基础疾病，易发生严重并发症和延误诊疗，并遗留远期或永久性中枢神经系统损害。因此，对于老年SAE的快速、精准诊断与治疗至关重要。本专家共识基于循证医学证据及临床实践经验，针对老年SAE的危险因素、临床特征、诊断及治疗提出推荐意见，旨在规范SAE的诊疗流程、提升诊断准确性、降低病死率和改善患者预后。 下面为推荐意见汇总: 推荐意见 1: 合并中枢神经系统基础疾病、长期使用精神类药物、内环境紊乱、低氧血症及低灌注是老年 SAE 发生的重要危险因素。(4.54 分，强推荐) 推荐意见 2: 老年 SAE 患者病史不确切，临床表现不典型且基础病复杂，易出现漏诊、误诊，早期识别至关重要。(4.67 分，强推荐) 推荐意见 3:SAE 的诊断宜采取分阶段、逐步推进的检查策略，首先应尽快完善血常规、尿常规、CRP、生化、Lac、PCT、颅脑 CT 等基础检查。(4.33 分，推荐) 推荐意见 4: 老年 SAE 诊断标准:①脓毒症；②新发的神经系统功能障碍；③排除其他原因引起的神经系统功能障碍。(4.39 分，推荐) 推荐应用快速序贯脓毒症相关器官衰竭评分 (qSOFA) 和改良早期预警评分 (MEWS) 对新发神经功能障碍的老年患者进行早期脓毒症的筛查。急诊医师接诊老年脓毒症患者时，应注意识别是否伴随新出现的意识混乱、注意力下降、运动协调障碍、谵妄及躁动等神经精神系统症状，谵妄患者可借助 Richmond 躁动镇静评分 (RASS)、重症监护谵妄筛查检查表 (ICDSC), 昏迷患者可借助格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 等进行评估。 推荐意见 5: 老年 SAE 主要发生于下呼吸道和泌尿道感染，血行感染与腹腔感染亦不应忽视。(4.28 分，推荐) 推荐意见 6: 急诊医师需结合老年 SAE 患者的基础疾病、器官功能、感染部位、当地细菌谱和细菌耐药情况等因素，制定合理的经验性抗感染治疗方案，后续可根据病原学结果调整治疗方案，应避免使用神经系统不良反应高的药物。(4.54 分，强推荐) 下呼吸道感染、泌尿道和腹腔感染所致的老年 SAE, 致病菌中以革兰阴性杆菌为主, 经验性治疗可选用 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂，例如头孢哌酮 / 舒巴坦、哌拉西林 / 他唑巴坦等；对于重症或者耐药菌感染，推荐使用亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南或亚胺培南 / 西司他丁 / 瑞来巴坦、头孢洛生他唑巴坦等。对于老年革兰阳性球菌血流感染，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较为多见，可选择万古霉素，当出现耐万古霉素肠球菌感染时，可考虑利奈唑胺、替考拉宁等。病毒性脓毒症也多见于老年人群, 早期易引发意识障碍，远期导致认知障碍等。 对明确的病毒性脓毒症，应尽早使用抗病毒药物，此外，尤其是 80 岁以上高龄或合并基础疾病的老年 SAE 患者，易发生多种病原体的混合感染，应多次采集病原学标本，以提高检出率。除抗感染药物治疗外，还需要尽早确定和消除感染源，如痰液引流、经皮引流脓肿、手术清除感染或坏死组织等老年 SAE 患者选择抗感染药物时，需综合考虑患者年龄、肌酐清除率等因素，并在条件允许的情况下进行药物浓度监测，以实现个体化的剂量调整。特别是对于合并癫痫、中枢神经系统疾病或肾功能不全等基础疾病的老年 SAE 患者，应避免使用易诱发神经系统不良反应的抗菌药物。此外，不恰当地延长抗菌药物使用时间可能引发更为严重的并发症, 尤其是在老年患者，长期使用广谱抗菌药物易导致肠道菌群紊乱和抗菌药物相关性腹泻。 推荐意见 7: 老年 SAE 患者液体复苏策略是稳定血流动力学，保证脑灌注。液体复苏应采用谨慎的个体化和限制性补液方案。积极改善组织灌注氧合，控制血糖及纠正内环境紊乱是老年 SAE 患者支持治疗的主要措施。(4.56 分，强推荐) 早期恢复血流动力学稳定并通过及时液体复苏以维持脑灌注压，对老年 SAE 的治疗至关重要。由于老年人心肺储备功能差，对容量反应的敏感性和耐受能力均下降，容量负荷过重易导致肺水肿的发生, 因此老年 SAE 患者须实施个体化和限制性液体复苏策略: ①对于高龄、动脉硬化、高血压患者，需要更高的 MAP 以维持器官和组织灌注，尤其是脑灌注, 研究证实稍高水平的 MAP 可降低 SAE 患者的住院死亡风险, 因此，推荐老年 SAE 患者 MAP 可控制在 75~85 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 但需避免盲目追求目标血压必要时可联合使用去甲肾上腺素。 ②每 2~4h 评估患者的容量情况，实时调整液体复苏策略，以免造成液体容量负荷过重。 ③如出现容量高负荷状态 (肺水肿), 在限制容量的同时可使用利尿剂，甚至肾脏替代治疗。 ④可适当补充胶体溶液，以减少毛细血管渗漏的发生。 液体复苏评估手段为: ①监测出入量及生命体征； ②被动抬腿试验在不需给予额外液体输入情况下，可评估液体复苏情况； ③床旁超声在急诊评估患者容量状态中起重要作用。 ④重视血 Lac 水平的监测，血 Lac 水平居高不下常提示预后严重不良。 改善和保证老年 SAE 患者氧合至关重要，应选择恰当的氧疗支持方法，根据患者的严重程度、意识状态、自主呼吸等情况可选择鼻导管吸氧、经鼻高流量氧疗或无创 / 有创呼吸机辅助通气，以保证患者氧合，至少血氧饱和度 > 93%。 老年 SAE 患者应积极控制血糖，建议老年脓毒症患者血糖≥10 mmol/L 时可以开始启动胰岛素治疗，脓毒症患者低血糖为院内死亡的独立危险因素，并且强化血糖治疗 (血糖目标值为 5.0~6.1mmol/L) 患者发生低血糖的概率明显升高 [36], 因此对于接受胰岛素治疗的老年 SAE 患者，推荐早期血糖测量间隔不超过 1h, 待血糖水平和胰岛素注射速度稳定后，可将间隔时间增加至每 2~4h, 如果发生低血糖，应每 15min 监测一次血糖，直至血糖水平达到目标值并稳定。积极纠正电解质紊乱，保持内环境稳定是治疗 SAE 的重要措施，尤其是钠代谢紊乱。老年 SAE 患者纠正电解质紊乱遵循的原则为:①警惕合并其他疾病，如甲状腺、肾上腺皮质功能减退、充血性心力衰竭等。②纠正速度适中，纠正过快容易引起脑细胞渗透压不平衡导致脑水肿等不良事件的发生，纠正过慢有可能延误病情，增加死亡率。 推荐意见 8: 老年 SAE 患者宜采用 "浅镇静" 和 "间断镇静" 策略。右美托咪定适用于老年 SAE 患者的镇静治疗。如操作和检查需要，在镇痛的基础上，可临时辅助给予丙泊酚或环泊酚。(3.97 分，弱推荐) 老年 SAE 患者使用镇静药物时，宜采用 "浅镇静" 和 "间断镇静" 策略，建议 RASS 评分 - 2~1 为宜 首选右美托咪定。右美托咪定属于高选择性 α₂肾上腺素能受体激动药作用于中枢神经系统和外周神经系统的 α₂受体发挥药理功能具有免疫调节和抗炎作用，适用于脓毒症患者的镇静 。老年患者使用右美托咪定主要不良反应为心动过缓和低血压，因此老年 SAE 患者应减少负荷剂量，建议以 0.5μg/kg, 输注 10min 以上，再以 0.2~0.7μg/kg/h 维持输注，使用前用必须用生理盐水或 5% 葡萄糖溶液稀释，过程中需密切监测患者心率和血压，如出现心动过缓或低血压时应及时减少右美托咪定泵入剂量或停止使用，重度心脏传导阻滞和重度心室功能不全患者不推荐使用。右美托咪定在肝脏内代谢，95% 经肾排泄，肝功能不全患者应减量，短期使用肾功能不全者无需调整剂量。 丙泊酚和环泊酚作为一种起效迅速的短效全身静脉麻醉药具有起效快 (

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推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1合并中枢神经系统基础疾病、长期使用精神类药物、内环境紊乱、低氧血症及低灌注是老年 SAE 发生的重要危险因素。(4.54 分，强推荐)1
2老年 SAE 患者病史不确切，临床表现不典型且基础病复杂，易出现漏诊、误诊，早期识别至关重要。(4.67 分，强推荐)1
3SAE 的诊断宜采取分阶段、逐步推进的检查策略，首先应尽快完善血常规、尿常规、CRP、生化、Lac、PCT、颅脑 CT 等基础检查。(4.33 分，推荐)—
4老年 SAE 诊断标准:①脓毒症；②新发的神经系统功能障碍；③排除其他原因引起的神经系统功能障碍。(4.39 分，推荐)推荐应用快速序贯脓毒症相关器官衰竭评分 (qSOFA) 和改良早期预警评分 (MEWS) 对新发神经功能障碍的老年患者进行早期脓毒症的筛查。急诊医师接诊老年脓毒症患者时，应注意识别是否伴随新出现的意识混乱、注意力下降、运动协调障碍、谵妄及躁动等神经精神系统症状，谵妄患者可借助 Richmond 躁动镇静评分 (RASS)、重症监护谵妄筛查检查表 (ICDSC), 昏迷患者可借助格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 等进行评估。—
5老年 SAE 主要发生于下呼吸道和泌尿道感染，血行感染与腹腔感染亦不应忽视。(4.28 分，推荐)—
6急诊医师需结合老年 SAE 患者的基础疾病、器官功能、感染部位、当地细菌谱和细菌耐药情况等因素，制定合理的经验性抗感染治疗方案，后续可根据病原学结果调整治疗方案，应避免使用神经系统不良反应高的药物。(4.54 分，强推荐)下呼吸道感染、泌尿道和腹腔感染所致的老年 SAE, 致病菌中以革兰阴性杆菌为主, 经验性治疗可选用 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂，例如头孢哌酮 / 舒巴坦、哌拉西林 / 他唑巴坦等；对于重症或者耐药菌感染，推荐使用亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南或亚胺培南 / 西司他丁 / 瑞来巴坦、头孢洛生他唑巴坦等。对于老年革兰阳性球菌血流感染，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较为多见，可选择万古霉素，当出现耐万古霉素肠球菌感染时，可考虑利奈唑胺、替考拉宁等。病毒性脓毒症也多见于老年人群, 早期易引发意识障碍，远期导致认知障碍等。对明确的病毒性脓毒症，应尽早使用抗病毒药物，此外，尤其是 80 岁以上高龄或合并基础疾病的老年 SAE 患者，易发生多种病原体的混合感染，应多次采集病原学标本，以提高检出率。除抗感染药物治疗外，还需要尽早确定和消除感染源，如痰液引流、经皮引流脓肿、手术清除感染或坏死组织等老年 SAE 患者选择抗感染药物时，需综合考虑患者年龄、肌酐清除率等因素，并在条件允许的情况下进行药物浓度监测，以实现个体化的剂量调整。特别是对于合并癫痫、中枢神经系统疾病或肾功能不全等基础疾病的老年 SAE 患者，应避免使用易诱发神经系统不良反应的抗菌药物。此外，不恰当地延长抗菌药物使用时间可能引发更为严重的并发症, 尤其是在老年患者，长期使用广谱抗菌药物易导致肠道菌群紊乱和抗菌药物相关性腹泻。1
7老年 SAE 患者液体复苏策略是稳定血流动力学，保证脑灌注。液体复苏应采用谨慎的个体化和限制性补液方案。积极改善组织灌注氧合，控制血糖及纠正内环境紊乱是老年 SAE 患者支持治疗的主要措施。(4.56 分，强推荐)早期恢复血流动力学稳定并通过及时液体复苏以维持脑灌注压，对老年 SAE 的治疗至关重要。由于老年人心肺储备功能差，对容量反应的敏感性和耐受能力均下降，容量负荷过重易导致肺水肿的发生, 因此老年 SAE 患者须实施个体化和限制性液体复苏策略:①对于高龄、动脉硬化、高血压患者，需要更高的 MAP 以维持器官和组织灌注，尤其是脑灌注, 研究证实稍高水平的 MAP 可降低 SAE 患者的住院死亡风险, 因此，推荐老年 SAE 患者 MAP 可控制在 75~85 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 但需避免盲目追求目标血压必要时可联合使用去甲肾上腺素。②每 2~4h 评估患者的容量情况，实时调整液体复苏策略，以免造成液体容量负荷过重。1
8老年 SAE 患者宜采用 "浅镇静" 和 "间断镇静" 策略。右美托咪定适用于老年 SAE 患者的镇静治疗。如操作和检查需要，在镇痛的基础上，可临时辅助给予丙泊酚或环泊酚。(3.97 分，弱推荐)老年 SAE 患者使用镇静药物时，宜采用 "浅镇静" 和 "间断镇静" 策略，建议 RASS 评分 - 2~1 为宜 首选右美托咪定。右美托咪定属于高选择性 α₂肾上腺素能受体激动药作用于中枢神经系统和外周神经系统的 α₂受体发挥药理功能具有免疫调节和抗炎作用，适用于脓毒症患者的镇静 。老年患者使用右美托咪定主要不良反应为心动过缓和低血压，因此老年 SAE 患者应减少负荷剂量，建议以 0.5μg/kg, 输注 10min 以上，再以 0.2~0.7μg/kg/h 维持输注，使用前用必须用生理盐水或 5% 葡萄糖溶液稀释，过程中需密切监测患者心率和血压，如出现心动过缓或低血压时应及时减少右美托咪定泵入剂量或停止使用，重度心脏传导阻滞和重度心室功能不全患者不推荐使用。右美托咪定在肝脏内代谢，95% 经肾排泄，肝功能不全患者应减量，短期使用肾功能不全者无需调整剂量。2

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引用 / 出处

老年临床医学. 指南共识｜脓毒症相关脑病诊疗急诊专家共识2025[S/OL]. 2025.