急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南（2024年版）

1 成人CAP 定义

CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。

2 流行病学特点

2016年我国23个省份覆盖总人口4.2752亿城镇人口中，CAP 发生率约为7.13/(1000 人· 年)，男性的发病率略高于女性[2]。CAP 发病率随年龄变化呈U 形曲线，在 ${<}5$ 岁的儿童和≥ 80 岁的老年人群[14.98/(1000 人· 年)] 中达到峰值，且存在明显的地区差异和季节趋势，冬春季为高发季节[2]。一项针对我国不同地区4 省市的前瞻性研究发现，2016—2019 年住院CAP 患者的年平均发病率约为187/10 万[3]。重症CAP 约占我国CAP 患者的 $13.58\%{\sim}20.05\%$ ，其中60 岁以上人群占重症CAP 的 $35.38\%^{[4-5]}$ 。

近年来，数项研究显示我国CAP 院内病死率在 $0.8\%{\sim}2.1\%$ ，重症CAP 院内病死率高于 $2.49\%^{[4-7]}$ 。我国CAP 患者年龄标准化病死率呈逐渐下降趋势，2013 年、2019 年和2021 年分别为11.18/10 万、8.76/10 万及5.74/10 万，其中男性年龄标准化病死率高于女性[7]。CAP 患者的病死率随年龄增加而升高，65 岁以上CAP 患者住院病死率可达 $5.7\%^{[8]}$ ，老年重症CAP 患者病死率高达 $22.27\%^{[9]}$ 。2013 年我国65 岁以上CAP 患者病死率为99.48/10 万，2021 年显著下降至56.15/10 万[7]。

3 病原学特点

近年来，随着分子生物学检测技术的发展与普及，一定程度上更新了临床对CAP 病原学的认识。我国一项为期12 年、覆盖30 个省、涉及全年龄段CAP 患者的研究显示：病毒检出率为 $36.64\%$ ，最高的是流感病毒（ $10.74\%$ ），其次是呼吸道合胞病毒（ $10.5\%$ ）和鼻病毒（ $6.78\%$ ）；细菌的检出率为 $27.08\%$ ，肺炎链球菌检出率最高（ $7.49\%$ ），其余依次为肺炎克雷伯菌（ $6.95\%$ ）、铜绿假单胞菌（ $5.81\%$ ）、肺炎支原体（ $4.79\%$ ）、流感嗜血杆菌（ $3.36\%$ ）和金黄色葡萄球菌（ $3.26\%$ ）。 $22.47\%$ 的患者为混合感染， $11.04\%$ 为病毒

和细菌混合感染， $7.43\%$ 为病毒和病毒混合感染， $3.63\%$ 为细菌和细菌混合感染[4]。

流感病毒是CAP 中最常检测到的病毒，也是重症CAP常见病原体[10]。流感病毒感染后易继发细菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等[11]。鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒等呼吸道病毒在CAP 中也较常见[12-13]。流感病毒肺炎通常见于45岁以上的患者，而腺病毒肺炎常见于青壮年[14]。我国一项研究表明在 $11.0\%$ 的病毒性CAP 中分离出曲霉，合并曲霉感染患者病死率显著升高[15]。

近来国内报道肺炎链球菌和肺炎支原体占成人CAP 病原体比例较前期国内研究有所下降，但两者在CAP 中仍具有重要地位。肺炎链球菌是成人重症CAP 常见的病原体之一，而肺炎支原体在年轻及门诊患者中较为常见[10,16]。对于老年或存在基础疾病的CAP 患者（如心脑血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），虽然肺炎链球菌和流感病毒仍是主要致病原，但肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌所占比例显著提升[17-18]。老年CAP 尤其是重症患者常存在多种病原体混合感染，以革兰阴性杆菌、肺炎链球菌及呼吸道病毒最为常见[4]。对于合并慢性阻塞性肺病、支气管扩张等结构性肺病的患者，应注意铜绿假单胞菌感染的风险[19]。

在病原体耐药方面，我国非脑膜炎肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率达 $90\%$ 以上，对静脉青霉素、三代头孢菌素及喹诺酮类药物保持较好的敏感性[20-21]。肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率亦在 $80\%$ 以上，对喹诺酮及四环素类药物具有良好的敏感性[22-23]。流感嗜血杆菌（成人株）对氨苄西林/ 阿莫西林、复方磺胺甲噁唑和大环内酯类的耐药率较高，对青霉素/β- 内酰胺酶抑制剂复合物、第三代/ 四代头孢菌素、喹诺酮类和四环素类药物仍高度敏感[24]。

推荐意见1 ：呼吸道相关病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体及肺炎克雷伯菌等是我国成人CAP 常见病原体，混合感染占有一定比例。老年CAP 中肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌占比增加。肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高（证据等级Ⅱ，推荐等级A）。

4 成人CAP 诊断标准与分诊原则

4.1 诊断标准

在社区发病，出现胸部影像学改变，并满足下述4 项肺炎相关临床表现任意1 项，且除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他疾病，可以临床诊断CAP。

胸部影像学改变为新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。

临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或者原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。（2）发热。（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。（4）外周血白细胞 ${>}10\times10^{9}/\mathrm{L}$ 或 ${<}4\times10^{9}/\mathrm{L}$ ，伴或不伴细胞核左移。

4.2 分诊原则

急诊预检分诊是急诊患者就诊的首要环节，准确高效的预检分诊能早期识别疑似CAP 患者，并根据病情分级及时处理。国家早期预警评分（national early warning score, NEWS）是评估急诊CAP 患者病情的评分工具之一（表2），NEWS 评分升高与病情严重性及入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）风险相关（表2\~3）[25-26]。

表2 NEWS 评分量表（总分20 分）

|生理指标|3分|2分|1分|0分|1分|2分|3分| |---|---|---|---|---|---|---|---| |呼吸（次/min）|个8||9~11|12—20||21~24|M2S| |脉氧饱和度（%）|≤91|92~93|94~95|≥96|||| |吸氧|||||||| |体温（℃）|≤35||35.1~36.0|36.1~38.0|38.1~39.0|≥ 39.1|| |收缩压（mmHg）|≤90|91~100|101~110|111~219|||≥220| |脉搏（次/min）|≤40||41~50|51~90|90~110|111~130|≥ 131| |意识|||||||V、P、U|

注：A 为清醒，V 为无语言应答，P 为对疼痛刺激无反应，U 为无反应

表3 NEWS 评分量表对应的危险分层

|NEWS评分|危险分层| |---|---| |0～4分|低危| |任一单项指标达3分|中危| |5～6分|中危| |≥7分|富危|

患者至急诊分诊台后，分诊护士应快速评估。若患者有发热、咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，可疑诊为CAP。结合患者的流行病学史，若考虑传染性CAP 则按传染病防治法处置；对于非传染性CAP，通过NEWS 评分进行危险分层并决定诊疗地点（图1）。

推荐意见2 ：对疑诊CAP 的急诊患者推荐使用NEWS评分按流程进行预检分诊，以决定患者的就诊场所（证据等级Ⅱ，推荐等级B）。

5 成人CAP 诊断思路

5.1 初步诊断

多数CAP 患者有发热、咳嗽、咳痰或气促等典型表现。某些病原体（如嗜肺军团菌等）或重症CAP 患者不仅出现呼吸道症状，还可有全身症状及多脏器受累。老年CAP 患者可无发热咳嗽等典型症状，而表现为意识改变、乏力、

 图1 社区获得性肺炎急诊预检分诊流程

尿失禁、活动能力减退、食欲下降等，或仅出现呼吸频率增快等不典型症状。血白细胞、C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）及白介素6等是协助诊断CAP 的常用实验室指标。CRP 可作为CAP诊断首选炎性标志物[27] ；细菌性肺炎PCT 水平常升高，以 $0.25~\,\upmu\mathrm{\,g/L}$ 作为诊断阈值鉴别细菌和非细菌感染的阴性预测值为 $92.4\%^{[28-29]}$ 。白介素6 等在判断病情以及预后具有一定的价值[30]。胸部X 线是诊断CAP 的常用影像学方法，但

其存在诊断延迟或漏诊的风险[31]。疑诊CAP 而胸部X 线正常者，应进行胸部CT 扫描。大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎是CAP 常见的影像表现，典型影像学表现（表4）有助于CAP 的诊断。

5.2 鉴别诊断

需要在排除肺结核、肺癌、结缔组织疾病、间质性肺病、血管炎、肺水肿、肺栓塞、过敏性肺炎等疾病后方能诊断CAP（附录表1）。急诊医师在初步诊断CAP 的同时，应酌情安排相应检验和检查与上述疾病相鉴别。

5.3 CAP 严重程度评估及分区处置

CAP 病情严重程度评估方法常用的有CRB-65 评分、CURB-65 评分、肺炎严重指数（pneumonia severity index, PSI）评分、APACHE Ⅱ评分及SMATR-COP 评分等。其中SMART-COP 评分相对复杂，不适于门急诊快速应用，但在预测CAP 患者是否需要入住ICU 的效能优于CURB-65 及PSI 评分[32-33]。CRB-65/CURB-65 评分系统简便易行，更适用于急诊快速评估[34-35]。（表5）

CURB-65 和PSI 评分主要用于评估30 d 病死率，并不一定能够准确反映CAP 严重程度，可按表6 动态评估CAP患者病情，一旦达到重症CAP 标准，需及时转至有条件的单元（如急诊ICU）诊治。

推荐意见3 ：诊断CAP 时应进行相关鉴别诊断，部分CAP 患者临床表现不典型，谨防漏诊。应快速评估患者病

表4 社区获得性肺炎病原学分类及其典型影像学特点

|米型|常见病原菌|影像学特点|典型影像| |---|---|---|---| |细菌性肺炎| 肺炎链球菌、肺炎克雷 伯菌、流感嗜血杆菌等 | 病变范围较大，按肺小叶、肺段或肺叶分布； 初期多为磨玻璃改变，进展为肺实变，少见肺 萎陷和支气管扩张，胸膜渗出常见可出现胸腔 积液、胸膜肥厚及肺脓肿 || |病毒性肺炎| 流感病毒、呼吸道合胞 病毒等 | 分布广泛但没有肺叶肺段分布特征，以磨玻璃 间质性改变为主,小叶间隔增厚,没有大片融合， 没有明显胸腔积液，无脓肿形成，病变进展较 进速 || |非典型肺炎| 支原体、衣原体、嗜肺 军团菌等 | 支气管周围炎表现，包括斑片状肺段和小叶范 围的磨玻璃影、树芽征、小叶中心结节，病情 严重可呈现实变 || |真菌性肺炎|曲霉等| 具有多个病灶、多部位病灶分布，多种形态的 病灶同时存在，而且病灶形态变化迅速的特点 影像学以中下肺野为主，可见多发结节、多发 空洞，有晕轮征，可出现树芽征、结节、空洞、 磨玻璃影、实变，其中结节或肿块影及其晕轮 征是肺真菌病较特异性的早期表现 ||

表5 社区获得性肺炎常用严重程度评分系统及其特点

|评分系统|评分指标|死亡风险评估|特点| |---|---|---|---| |CRB-65评分|共4项指标，满足1项得1分：| 0分：低危，门诊治疗 1~2分：中危，建议住院或严格 | 简洁，适合急诊 快速评估[34] | |CRB-65评分|①意识障碍|| 简洁，适合急诊 快速评估[34] | |CRB-65评分|②呼吸频率≥30次/min|随访下院外治疗|| ||③收缩压|||

注：C（confusion）为意识混乱；U（uremia）为血尿素氮；R（respiratory rate）为呼吸频率；B（blood pressure）为血压；PSI 为肺炎严重指数； $1\ \mathrm{mmHg{=}}_{0.133\ \mathrm{kPa}}$

表6 重症社区获得性肺炎的诊断标准

|主要标准| 需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物 | |---|---| |主要标准| 需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物 | |次要标准|呼吸频率≥30次/min| |次要标准|PaO/Fi02 ≤ 250 mmHg| |次要标准|| ||意识障碍和/或定向障碍| ||血尿素氮≥7.14mmol/L| ||收缩压|

注：符合1 项主要标准或 $\geqslant3$ 项次要标准即可诊断，需密切观察，积极救治； $1\;\mathrm{mmHg{=}}0.133\;\mathrm{kPa}$

情严重程度，并进行合理分区处置。CRB-65/CURB-65 评分系统简便易行，适用于急诊快速评估（证据等级Ⅱ，推荐等级B）。

5.4 推测可能的病原体及耐药风险

5.4.1 CAP 病原体推测原则 准确推测CAP 病原体并予以恰当的经验性治疗至关重要，可以缩短住院时间、改善患者预后。应根据患者的年龄、基础病和危险因素、发病季节、流行病学信息、病情严重程度、症状体征、胸部影像学及实验室检查等综合推测CAP 可能的病原体及耐药风险。

应详细询问相关病史，如基础疾病史、近期旅行史、传染性疾病患者（如结核、流感、麻疹等）接触史、禽类接触史、易滋生霉菌或嗜肺军团菌的环境暴露史、酗酒或

药物滥用史、误吸高风险（如吞咽障碍）等情况，以推测可能感染的病原菌（表7）。典型影像学表现对推测CAP 病原体有一定帮助，不同病原菌所致CAP 的影像学上有些具有特征性表现（表4）。然而，由于患者基础状态、病程及混合感染等因素干扰，仅根据影像学有时难以准确推测病原体，临床需要结合患者临床特征、实验室检查及细菌学检查等进行综合分析。

表7 社区获得性肺炎不同危险因素下常见易感病原菌

|危险因素|易感病原菌| |---|---| |高龄≥65岁|病毒、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞| ||菌、耐药肺炎链球菌、嗜肺军团菌| |基础疾病|| |COPD/吸烟| 铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺 炎链球菌 | |支气管扩张|铜绿假单胞菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌| |糖尿病| 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺 炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺 | || 流感病毒、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃 希菌、肺炎克雷伯菌 | ||| ||吞咽障碍误吸高风险 链球菌属、革兰阴性菌、厌氧菌06-37| |酉酒| 肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎 克雷伯菌、厌氧菌、结核分枝杆菌3] | |禽类接触史|鹦鹉热衣原体、新型隐球菌、禽流感病毒| |静脉药物滥用| 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎链球菌、结核分 枝杆菌 |

5.4.2 耐药风险评估 CAP 病原菌的构成和耐药性，与地域、人群及地区用药习惯等有较大关系，需充分认识本地区的流行病学及耐药谱。已知感染耐药病原体的危险因素包括：高龄、免疫抑制、侵袭性操作、反复住院史、耐药菌定植、近期应用广谱抗菌药等，不存在上述危险因素的患者耐药菌感染可能性较低（表8）。

核白细胞 ${>}25$ 个/ 低倍视野，或二者比例 ${<}1~:~2.5$ 。若痰标本中鳞状上皮细胞大于10 个/ 低倍视野，则可能存在口咽部的细菌污染，不宜做痰培养。痰标本应该2 h 内送到实验室处理[54]。

推荐意见5 ：不推荐对于急诊门诊治疗的轻症CAP 患者常规进行病原学检查。但聚集性病例、初始治疗效果不

||表8社区获得性肺炎中耐药病原体的危险因素| 佳及考虑流感病毒感染的门诊患者建议进行病原学筛查。 （证据等级Ⅲ，推荐等级B）。住院或急诊留观患者，可有 | |---|---|---| | 病原菌 耐药肺炎链球菌 |危险因素| 佳及考虑流感病毒感染的门诊患者建议进行病原学筛查。 （证据等级Ⅲ，推荐等级B）。住院或急诊留观患者，可有 | | 病原菌 耐药肺炎链球菌 | 年龄≥65岁，存在基础疾病（哮喘、非 囊性纤维化支气管扩张、糖尿病、慢性心 /肺／肝／肾疾病、免疫抑制)，3~6个月内 | 针对性选择病原学检查项目（证据等级I，推荐等级A)。 （3）有下列情况者，可酌情考虑侵入性诊断技术：① | | 病原菌 耐药肺炎链球菌 | 接受β-内酰胺类等抗生素（尤其反复接 受抗生素治疗）[39-41] |接受机械通气治疗的重症CAP患者；②对于初始经验性治| |||疗失败，怀疑特殊病原体感染，特别是免疫功能受损患者| | 产ESBLs 的肠杆菌科 年龄≥65岁，长期住院，人住ICU，慢性 细菌（如肺炎克雷伯 基础病（糖尿病、实体肿瘤、呼吸系统疾病、 菌、大肠埃希菌等）结缔组织疾病、心衰)，腹部手术史，有医 ||有机会性致病原感染高风险，常规方法获取的呼吸道标本| |||不能诊断时；③治疗效果不佳，需要与非感染性肺部疾病| || 菌、大肠埃希菌等）结缔组织疾病、心衰)，腹部手术史，有医 疗相关侵人性操作（机械通气、肠外营养、 导尿管、内置引流管、动静脉置管），过去 3个月内全身使用抗生素（尤其β-内酰胺 类和喹诺酮类)，长期应用激素等 [424] |鉴别诊断者。上述三种情况可获取气管内吸出物、支气管| ||| 肺泡灌洗液、防污染毛刷,甚至内镜下或经皮肺组织活检["]。 ④肺炎合并同侧胸腔积液不能明确病因者，可抽取胸腔积 | || 极重度COPD、支气管扩张）、肺结核病史， 气管切开术后，使用有创呼吸和／或升压 药支持等[45-47] || |||（4）住院的CAP患者，有下列因素之一的，可考虑采| || 耐甲氧西林的金黄色有MRSA定植／感染病史、慢性皮肤感染、 慢性疾病（如糖尿病/慢性肾病需要透析） 静脉吸毒者、艾滋病、长期留置导尿管/ 中心静脉导管等医疗侵入性设备1485 |集支气管肺泡灌洗液、下呼吸道分泌物、痰液或血液进行| || 耐甲氧西林的金黄色有MRSA定植／感染病史、慢性皮肤感染、 慢性疾病（如糖尿病/慢性肾病需要透析） 静脉吸毒者、艾滋病、长期留置导尿管/ 中心静脉导管等医疗侵入性设备1485 | 病原微生物基因高通量测序(NGS）。①疾病初期即重症化， 需要生命支持或经规范性抗感染治疗48~72h后，感染仍 | |||持续加重或影像学快速进展者；②考虑特殊致病原常规检| | 注：耐药肺炎链球菌指肺炎链球菌对以下至少一种抗生素有耐 药性：青霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、头孢曲松或四环素； ESBLs 为超广谱 β 内酰胺酶，COPD 为慢性阻塞性肺疾病 ||测难以检出者（如嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体、钩端螺旋| | 注：耐药肺炎链球菌指肺炎链球菌对以下至少一种抗生素有耐 药性：青霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、头孢曲松或四环素； ESBLs 为超广谱 β 内酰胺酶，COPD 为慢性阻塞性肺疾病 ||体等）；③疑似传染病聚集性发病，无法明确病原体；④免| | 推荐意见4:根据患者的年龄、基础病及相关危险因素、 发病季节、流行病学特点、病情严重程度、临床特点、胸 ||疫抑制患者病情进展，常规检查难以明确病原微生物者；| | 发病季节、流行病学特点、病情严重程度、临床特点、胸 部影像学及实验室检查等来综合推测CAP可能的病原体及 ||③常规培养及聚合酶链式反应（PCR）等检测不能确定病| |||原体且病情加重者；6经规范抗感染治疗，病灶吸收延迟、| | 5.5合理进行病原学检查 （1）由于经验性抗生素治疗多数能取得成功，故不推荐 ||推荐意见6：对于重症CAP患者、初始经验性治疗失| ||| 败、怀疑特殊病原体感染或需要与非感染性肺部疾病鉴别 诊断者、免疫功能受损有机会性致病原感染高风险者，可 | | 对于急诊门诊治疗的轻症CAP 患者常规进行病原学检查"]。 但聚集性病例、初始治疗效果不佳及考虑流感病毒等感染 ||| | 对于急诊门诊治疗的轻症CAP 患者常规进行病原学检查"]。 但聚集性病例、初始治疗效果不佳及考虑流感病毒等感染 || 考虑侵入性诊断技术获取标本（气管内吸出物、支气管肺 泡灌洗液、胸腔积液等）。（证据等级Ⅲ，推荐等级B)。存 | | （检测结果会影响治疗方案选择）的门诊患者建议进行病原 学筛查[52]。 || 泡灌洗液、胸腔积液等）。（证据等级Ⅲ，推荐等级B)。存 在上述情况,或疑似传染病聚集性发病,无法明确病原体者， | | （2）对于住院或急诊留观患者，明确致病病原体有助 于针对性制定治疗方案、优化抗菌药物管理、尽早发现应 | 或常规培养及PCR等检测仍不能确定病原体且病情加重者， 可考虑进行病原微生物基因NGS 检测（证据等级Ⅲ，推荐 || |||| | 报告的特殊病原体。可根据患者病情和可及的医疗资源， 针对性选择病原学检查项目[51,53]（不同临床特点CAP 推荐 |等级B）。|| | 病原学检查见表9)。 痰标本是最常用的CAP病原学检查标本。合格的痰标 ||6成人CAP经验性抗感染治疗| || 在制定经验性治疗方案时，需要综合考虑多方面因素： 最可能的病原体、耐药风险、疾病严重程度、个体因素（如 || |本应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物，标本量|||

应在1 mL 以上，其中鳞状上皮细胞 ${<}10$ 个/ 低倍视野，多

年龄、基础疾病、抗生素过敏史、免疫功能状态），以及不

表9 不同临床特点的CAP 推荐进行的病原学检查

|临床情况|血培养| 痰涂片／痰 培养 | 肺炎链球菌 筛查a | 呼吸道病毒 筛查b | 支原体/ 衣原体／军团 菌筛查 |真菌抗原| 病原基因高 通量测序 |结核排查é| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |重症CAP|+t-++|+++||+T-++|+-+T|||| |初始抗菌治疗无效|+T-+-+|+t-++|++t+|+T-++|+-+-+||-+-T-+|| |群聚性发病|||||+-+-+||+++|| | 免疫缺陷 影像学特征 |+t-++|+++|-+-+++|+T-++|++++|-+-T-+|-++-T-++|| |||+++||||||| |空洞性阴影|+T-++|||||-+T-+||++++| |多叶肺浸润|++-+-+|+-++||++-+++|+T-+-T|—||ITIT| | 胸腔积液 基础病 |+t-++|+t+|-+-t+||+T-+T|||| |严重阻塞性/结构||||||||| |性肺疾病|++-+|+-+++||||||| |慢性严重肝病|++++|+++|+++||||||

注： 核酸或尿抗原检测； 核酸或抗原检测； 核酸、血清特异性抗体或尿抗原检测； G 试验、GM 试验、隐球菌荚膜多糖抗原； 痰涂片、分枝杆菌培养或核酸检测

同地区的病原体流行病学特征和耐药率。同时需重视药物的药代动力学和药效学特性，以达到指导用药剂量、优化给药方案、预防耐药性发展、评估疗效以及个体化治疗的目的（表10）[58]。

本指南对急诊CAP 经验性抗感染治疗的推荐意见如下。

推荐意见7 ：初步诊断细菌性CAP 患者，争取接诊后4\~8 h 内启动抗生素治疗。脓毒症及脓毒性休克患者，建议1 h 之内启动抗生素治疗[59-61]。但急诊诊疗在追求“快”的同时，不能忽略必要的鉴别诊断（证据等级Ⅱ，推荐等级B）。

推荐意见8 ：对于急诊轻症CAP 患者，推荐选择具有良好生物利用度的抗感染药物单药口服，可选用阿莫西林克拉维酸或一代、二代头孢菌素；对于存在耐药风险患者，可选用青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素，呼吸喹诺酮类或奥马环素[62-68]。考虑支原体、衣原体感染者，可选择多西环素、米诺环素；在大环内酯类药物耐药率低的地区（ ${<}25\%$ ）可选择大环内酯类药物；耐药率高的地区或对上述药物过敏或不耐受者可使用呼吸喹诺酮类（证据等级Ⅱ，推荐等级B）。

推荐意见9 ：对于急诊留观/ 住院CAP 患者，推荐单独使用β- 内酰胺类，或联合四环素类/ 大环内酯类（耐药率低地区），或者单用呼吸喹诺酮类或奥马环素。有产ESBL 肠杆菌科菌感染高风险者，可选用头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类。对于临床疑似肺结核的患者，经验性治疗时不建议使用具有抗结核作用的喹诺酮类药物[69]（证据等级Ⅱ，推荐等级B）。

推荐意见10 ：对于急诊重症监护CAP 患者，推荐β-内酰胺类联合大环内酯类/ 四环素类[41,70-71]，或联合呼吸喹诺酮类。需评估产ESBL 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及MRSA 感染的风险[46,72]（证据等级Ⅱ，推荐等级B）。

推荐意见11 ：对于有吸入性肺炎风险的患者，推荐选

择具有抗厌氧菌活性的广谱抗菌药物，如β- 内酰胺酶抑制剂复合物、莫西沙星、奈诺沙星或碳青霉烯类等。除非出现肺脓肿或脓胸等并发症，且上述药物治疗效果不佳之外，一般无需额外联合硝基咪唑类药物[36-37,54,73-74]（证据等级Ⅱ，推荐等级A）。

推荐意见12 ：在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP 患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应尽早应用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦等）或RNA 聚合酶抑制剂（玛巴洛沙韦）等抗病毒治疗。即使发病时间超过48 h 也推荐应用抗病毒药物。需注意流感继发细菌或真菌感染的可能（证据等级Ⅱ，推荐等级A）。

推荐意见13 ：对于妊娠期CAP 患者，优先选择妊娠风险等级较低的抗菌药物，如青霉素类和头孢菌素类，避免使用对胎儿有风险的药物，如四环素类和喹诺酮类[74]。必要时，可根据病原体及药敏结果，选择大环内酯类和β-内酰胺酶抑制剂。对于哺乳期CAP 患者，推荐使用乳汁中浓度低、对婴儿影响小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类。如需使用对婴儿有较高风险的药物，建议暂停母乳喂养[75-76]（证据等级Ⅲ，推荐等级B）。

推荐意见14 ：轻中度CAP 患者，体温正常 $48{\sim}72~\mathrm{h}$ ，临床情况稳定，可考虑停用抗生素，一般疗程 $\mathsf{5}\mathrm{\sim}\mathrm{7}\ \mathsf{d}^{\mathrm{[77-79]}}$ 。对于重症患者，除满足上述条件外，CPIS 评分 $\leq6$ 分（表11），可考虑停药[80-81]。对于非典型病原体感染（如嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体等），一般疗程 $7{\sim}10\mathrm{~d~}$ 。免疫抑制、重症患者，或存在肺脓肿、脓胸、心内膜炎等并发症的患者，疗程可延长至 $14{\sim}21~\mathsf{d}^{[82{\cdot}85]}$ （证据等级Ⅱ，推荐等级B）。

7 成人CAP 目标性抗感染治疗

在确认CAP 病原体后，应根据药敏测试结果及患者情况选择治疗方案。关于CAP 主要病原菌、推荐的抗感染药

表10 急诊成人社区获得性肺炎经验性抗感染推荐

|推荐人群|||疗程|备注| |---|---|---|---|---| |轻| 细菌：肺炎链球菌、流感①青霉素类/青霉素类酶抑制5~7d1.根据临床特征和初步检查资料鉴别可能的病 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、剂复合物：阿莫西林/氨苄西 |||| |推荐口服给药|||| 原体，轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有 自限性； | |推荐口服给药|||| 2.轻症患者尽量使用生物利用度较高的口服抗 感染药物治疗； | |推荐口服给药|| 抗生素选择 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、剂复合物：阿莫西林/氨苄西 林／阿莫西林克拉维酸 非典型病原体：肺炎支原②第一或第二代头孢菌素 ③四环素类：多西环素/米诺 ④呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星 /莫西沙星/奈诺沙星 ③大环内酯类：阿奇霉素／克 || 3.我国流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌β-内酰胺 酶阳性率较高，不建议使用不含酶抑制剂的氨 | |推荐口服给药|||| 酶阳性率较高，不建议使用不含酶抑制剂的氨 基青霉素类（氨苄西林/阿莫西林）； | |推荐口服给药|| ③大环内酯类：阿奇霉素／克 拉毒素 || 4.我国肺炎链球菌对大环内酯类及四环素、多 西环素、米诺环素耐药率很高。年龄≥65 岁、 存在基础疾病（哮喘、非囊性纤维化支气管扩 | |推荐口服给药|||| 酗酒、3个月内接受β-内酰胺类药物是耐药 肺炎链球菌感染的危险因素["，不宜单用大 | |推荐口服给药|| 原体外，需考虑肺炎克雷阿莫西林克拉维酸/氨苄西林 舒巴坦 ②三代头孢菌素 ③上述①/②联合多西环素/ 米诺环素/大环内酯类 ④呼吸喹诺酮类 |环内酯类或四环素类；|| |||||5.奥马环素适用于有合并症或耐药风险患者| ||③奥马环素|||| || 细菌：肺炎链球菌、流感①青霉素类酶抑制剂复合物 可选择口服或静脉给药嗜血杆菌、卡他莫拉菌、②二代头孢菌素/三代头孢菌 金黄色葡萄球菌； 素或其加酶抑制剂的复合物/ 非典型病原体：肺炎支原头霉素类/氧头孢烯类/厄他 体、肺炎衣原体； 培南 ||| 5~7d1.有基础疾病患者及老年人要考虑肠杆菌科 菌、铜绿假单胞菌等感染的可能，并需进一步菌、铜绿假单胞菌等感染的可能，并需进一步 评估ESBL肠杆菌科细菌感染的风险；评估ESBL肠杆菌科细菌感染的风险； 2.神经系统疾病、酗酒、老年患者需关注误吸 风险因素； | |||||| |||||3.疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸| || 其它呼吸道病毒； 米诺环素/大环内酯类 年龄≥65岁患者除上述病④呼吸喹诺酮类 | 喹诺酮，在支原体耐药率低的地区可选择大环 内酯类； ||| ||||4.奥马环素适用于有合并症或耐药风险患者|| |推荐静脉给药| 细菌：肺炎链球菌、金黄青霉素类酶抑制剂复合物/三 色葡萄球菌等； 代头孢菌素或其加酶抑制剂的 非典型病原体：肺炎支原复合物/厄他培南等碳青霉烯 ||1.流感季节注意流感病毒继发金黄色葡萄球菌|| |推荐静脉给药|||感染，必要时联合治疗MRSA肺炎的药物，|| |推荐静脉给药|| 代头孢菌素或其加酶抑制剂的 非典型病原体：肺炎支原复合物/厄他培南等碳青霉烯 联合 | MRSA感染高危因素详见表格9； 2.评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险； || |推荐静脉给药||| 3.关注误吸风险因素及相关病原菌的药物覆盖； 4.重症患者或明确耐药患者推荐联合用药 || ||年龄≥65岁患者除上述病|||| ||原体外需考虑肺炎克雷伯|||| || 菌等肠杆菌科细菌、厌氧 菌、呼吸道合胞病毒、季 |||| |||||| | 有铜绿假单胞菌感染危 险因素 || ①有抗铜绿假单胞菌活性的 β-内酰胺类联合有抗假单胞 菌活性的喹诺酮类或联合氨基 糖苷类②上述三药联合 ||| |有MRSA感染危险因素||利奈唑胺/万古霉素/奥马环素|||

注：本表格仅针对细菌性肺炎做出经验性治疗推荐

表11 临床肺部感染评分（CPIS）

|额目||1务|2分| |---|---|---|---| |体温（12h平均值，℃）|36.1~-38.4|38.5~38.9|≥39.0或≤36.0| |白细胞计数（×10/L）|4.0~11.0|11.1~17.0|≤3.9或≥17.1| |分泌物（24h吸出物性状数量）|无痰或少许|中-大量，非脓性|中－大量，脓性| |氧合指数（PaO2/FiO2,mmHg）|>240|||

注：ARDS 为急性呼吸窘迫综合征

物及其使用方法，请参见附录表2[1,74,86-93]。

8 成人CAP 综合治疗

8.1 气道管理

维持呼吸道通畅对CAP 患者至关重要，尤其是存在咳痰无力的老年人，或并存中枢神经系统疾患的患者[94]。应嘱患者采取最有利于呼吸道通畅的体位，鼓励用力咳嗽排痰，若痰液不易咳出，可给予全身或局部的祛痰治疗，人工、机械排痰和体位痰液引流等[95]，必要时可给予支气管扩张剂和激素雾化吸入，以维持呼吸道湿化和解除气道痉挛。气管插管患者，必要时可予纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术。清醒俯卧位或气管插管患者的俯卧位通气可促进痰液引流。

8.2 呼吸支持

CAP 患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在 $90\%$ 以上。相对于普通氧疗，经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC）具有可控性精准给氧、充分加温湿化、减少解剖死腔、产生一定的气道正压、增加呼气末肺容积及降低呼吸功等优势。在CAP 患者中，研究发现HFNC 较普通氧疗更舒适、氧合更佳且可以降低呼吸频率，可能降低患者呼吸支持升级的需求[96]。ROX 指数 $\mathrm{[SpO_{2}/(\ F i O_{2}\times R R\ )}$ ）是一个有助于识别插管风险的指标，在HFNC启动后 $2\,\mathrm{h}_{\setminus}6\,\mathrm{h}$ 、 $12\textup{h}$ 时 $\mathrm{RON}\geqslant4.88$ 与更低的插管风险相关[97-98]。有研究提出VOX 指数[（ $\mathrm{SpO}_{2}/\mathrm{SiO}_{2}$ ）/VT] 在预测HFNC 成败的能力优于ROX 指数，2 h 时VOX 指数 ${>}20.91\$ 及6 h 时VOX 指数 ${>}22.67$ 可预测HFNC 较高的成功率[99]。

与高浓度氧疗相比，无创机械通气（NIV）能降低CAP 合并急性呼吸衰竭患者的气管插管率和病死率[100-101]，使氧合指数得到更快、更明显的改善，但重度低氧CAP 患者（ $\mathrm{\DeltaPaO_{2}/F i O_{2}{<}150~m m H g}$ ）则应谨慎使用NIV[102]。符合以下条件者可试行NIV ：⑴患者清醒合作，病情相对稳定；⑵无痰或痰液清除能力好；⑶无多器官功能衰竭；⑷简明急性生理学评分（SAPS Ⅱ） ${<}34$ ；⑸NIV 治疗1\~2 h 后 $\mathrm{PaO_{2}/F i O_{2}}{>}175~\mathrm{mmHg^{[103]}}$ 。若使用NIV 最初1\~2 h 不能改善患者的呼吸频率和氧合状态，或不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平，应及时改为有创机械通气。

重症CAP 患者若伴有严重呼吸衰竭，需行气管插管和机械通气。应采用肺保护性通气策略，特别是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的患者。推荐使用小潮气量机械通气（ $6~\mathrm{mL/kg}$ 理想体重），并根据低氧血症的严重程度、肺顺应性等因素选择适当的呼气末正压（PEEP）。应给予适当的镇静镇痛治疗；对于自主呼

吸驱动过强者可予肌松治疗。应注意避免过度镇静和肌松，病情允许及时恢复自主呼吸。ARDS 患者需限制平台压在30 cmH2（ $1\;\mathrm{cmH_{2}O=}0.098\;\mathrm{kPa}$ ）以下，驱动压（平台压-PEEP）限制在 $15\ \mathrm{cmH}_{2}\mathrm{O}$ 以下，以降低病死率，减轻呼吸机相关肺损伤[104-106]。在重度ARDS 患者中，早期俯卧位通气（16 h/d 以上）可显著降低病死率[107]。

重症CAP 可导致严重并发症，例如ARDS、严重心功能不全、脓毒性休克等，在最优化的机械通气条件且采用俯卧位通气后仍然无法使病情得到缓解的情况下，可以考虑对适合的患者实施体外膜肺氧合（ECMO）治疗。重症CAP 合并ARDS 患者行ECMO 的指征：⑴ $\mathrm{PaO}_{2}/\mathrm{SiO}_{2}{<}80$ $\mathrm{mmHg}$ ，持续超过 $^{\textrm{\scriptsize6h}}$ ；或 $\mathrm{PaO}_{2}/\mathrm{SiO}_{2}{<}50~\mathrm{mmHg}$ ，持续超过 $3\,\mathrm{h}\,;(2)\,\mathrm{pH}$ 值 ${<}7.25$ ，且 $\mathrm{PaCO}_{2}\geqslant60\,\mathrm{mmHg}$ ，持续超过6 h，同时呼吸频率升至35 次 $/\mathrm{min}$ 且机械通气设置调整至维持平台压 $\leqslant32\;\mathrm{cmH_{2}O}$ ；⑶机械通气时间 ${<}7\ \mathrm{d}^{[108]}$ 。

推荐意见15 ：CAP 患者中，对于无需立即气管插管的急性Ⅰ型呼吸衰竭患者，推荐有条件时使用高流量氧疗代替普通氧疗。对于无需立即气管插管的持续Ⅰ型呼吸衰竭或急性Ⅱ型呼吸衰竭患者，推荐首选无创机械通气。重症CAP患者如伴有严重的呼吸衰竭，应行有创机械通气，ARDS 者采用小潮气量行肺保护性通气，将平台压/ 驱动压限制在 $30/15\ \mathrm{cmH}_{2}\mathrm{O}$ 以下，重度ARDS 者适时应用肌松剂和俯卧位通气。重症CAP 患者合并ARDS、严重心功能不全等，综合治疗无效时可考虑实施ECMO（证据等级Ⅱ，推荐等级A）。

8.3 糖皮质激素

近年来，支持在重症CAP 患者中使用小剂量糖皮质激素的研究逐步增多[109-110]。荟萃分析表明，氢化可的松≤ $400~\mathrm{mg/d}$ 治疗 $\lesssim8\mathrm{~d~}$ 可降低重症细菌性CAP 患者30 d 病死率[111]。低剂量糖皮质激素治疗可能对合并脓毒性休克、ARDS 或两者兼有的呼吸道感染危重患者有利[112]。但应注意，低剂量糖皮质激素治疗可能伴随多种不良反应，包括高血糖、消化道出血、神经精神障碍、肌肉无力、高钠血症以及继发感染。对于免疫功能缺陷的患者，应慎用糖皮质激素。总之，糖皮质激素在CAP 的治疗中应权衡利弊，应根据病情严重度、并发症、免疫功能、器官功能和有无禁忌证等做出综合评估。

推荐意见16 ：对于轻症CAP 患者不建议常规使用糖皮质激素；对于重症CAP，特别是合并脓毒性休克或ARDS 的患者，可考虑小剂量短疗程使用糖皮质激素。（证据等级Ⅱ，推荐等级B）

8.4 容量管理

限制性液体管理是在血流动力学监测下，组织灌注基本得到保证的基础上，机体维持较低的前负荷指标，必要

时应用利尿剂或持续肾脏替代疗法来实现液体出入量零平衡或负平衡，已被证实可使ARDS 患者获益[113]。限制性液体管理、适时液体负平衡在CAP 中可改善肺顺应性、增强抗感染效果、改善心功能及保护肺间质结构完整性。

推荐意见17 ：对于重症CAP 患者，以循环稳定为前提的液体负平衡可改善肺顺应性，减轻肺水肿，改善心功能，有利于脱离呼吸机及感染的控制（证据等级Ⅲ，推荐等级B）。

8.5 肺康复

肺康复在改善CAP 患者肺功能方面的价值受到临床认可与肯定，具体方法包括运动锻炼、呼吸训练、咳痰训练、营养疗法等。通过这些个体化的综合肺康复治疗手段，可以促进患者心肺耐力改善，辅助原发病治疗。

8.6 静脉血栓栓塞预防

对住院CAP 患者建议采用Caprini 评分或Padua 评分进行深静脉血栓形成风险评估，并对出血风险进行评估，制订有针对性的预防和治疗策略[114]。低危患者鼓励下床活动，卧床时进行踝泵运动、股四头肌功能锻炼来实施基本预防。中危患者且出血风险低者，可予药物或机械预防。抗凝药物可选择普通肝素、低分子肝素或新型口服抗凝药。高危且出血风险低的患者，应予药物预防，或联合机械预防。中高危患者且出血风险高者，建议进行机械预防[115]。

8.7 营养支持治疗

早期肠内营养标准化喂养流程可促进重症CAP 患者肺功能恢复，改善患者预后。重症CAP 患者易出现应激性高血糖，为预后不良的危险因素，营养治疗时应避免血糖显著波动。老年或重症CAP 患者建议早期营养筛查、针对性实施营养治疗[116]。

8.8 免疫调节治疗

细胞免疫功能紊乱为CAP 不良预后的危险因素，调节细胞免疫功能对预后可能具有积极意义[117]。目前尚缺乏CAP 患者免疫低下的诊断标准，有研究提示大环内酯类抗生素的免疫调节作用在CAP 的治疗中有一定临床价值[70]。其余免疫治疗如免疫球蛋白、胸腺肽等，需更多大规模临床试验来验证其在CAP 中的有效性和安全性。

8.9 中医药辅助治疗

中医学认为CAP 发病主要由于外邪侵袭、肺卫受邪，或正气虚弱、抗邪无力两个方面。当以辨证论治为主，CAP 临床常见证型包括实证类（风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证）、正虚邪恋类（肺脾气虚证、气阴两虚证）、危重变证类（热陷心包证、邪陷正脱证）3 类8 个证型。急诊运用中医药治疗时，治法应根据不同证型灵活调整[118]，亦可根据病情选择相关中成药（痰热清注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参附注射液、参麦注

射液等）辅助治疗[119-120]。

推荐意见18 ：重症CAP 患者需要综合治疗，应重视肺康复、营养治疗和预防静脉血栓栓塞，可适时应用中医药辅助治疗，不推荐常规应用免疫调节治疗（证据等级Ⅲ，推荐等级B）。

8.10 相关脏器功能支持治疗

重症CAP 容易并发脓毒性休克，在积极抗菌治疗的同时，应及时给予液体复苏和血管活性药物，遵循脓毒症的治疗原则。对于急诊非重症CAP 患者，需注意脓毒症的防治，其中PCT 和乳酸是目前比较公认的预测和治疗指标[121-123]。约 $30\%$ 的CAP 患者在急性期及其后数年内可能出现心血管并发症（如新发或加重的心力衰竭、心律失常、心肌梗死等），与预后密切相关，急诊诊疗时需采取必要的监测和防治措施[124]。对于重症CAP 患者，需警惕脓毒症心肌病和急性心肌炎的发生。对于有冠心病基础的患者，应继续进行冠心病的二级预防药物治疗，除非有无禁忌，否则不应更改基础用药方案[125-127]。

急性肾损伤（AKI）是CAP 的主要并发症之一，继发AKI 时预后更差。研究发现，年龄、慢性肾病史、意识障碍、白蛋白 ${<}30~\mathrm{g/L}$ 和乳酸 ${>}2\ \mathrm{mmol/L}$ 等危险因素有助于早期识别CAP 患者发生AKI 的风险[128]。在治疗中应慎用肾毒性药物，并根据药物的药效学、药代动力学和肌酐清除率等调整药物剂量和给药频率，减少AKI 的发生。对于已经合并AKI 的CAP 治疗，应维持正常的血容量、保持血流动力学稳定、避免缺氧，必要时给予肾脏替代治疗[51]。

急性胃肠道损伤常见于重症CAP 患者。在治疗原发病和纠正缺氧的同时，应尽早启动肠内营养，并减少解热镇痛药物的使用。对于非高危患者，不推荐常规使用抑酸药物预防消化道出血。质子泵抑制剂的使用并不能显著降低消化道出血的风险，反而可能增加院内获得性肺炎的风险[129-130]。

急性肝损伤是CAP 常见并发症之一，目前认为轻度的肝损伤在CAP 中较为普遍，通常不影响预后[131]。对于严重急性肝损伤，应积极寻找潜在病因，包括既往肝病史、肝毒性药物的暴露、缺氧和循环状况等因素，并密切监测生化指标，警惕肝衰竭的发生。对于缺氧型肝损伤应加强呼吸、循环支持；对于疑似药物性肝损伤的患者，应考虑停用或减量可疑药物。

推荐意见19：重症CAP 患者易并发多脏器功能障碍，包括脓毒性休克、脓毒症心肌病、急性肾损伤、急性胃肠道损伤及急性肝损伤等，应动态评估器官功能，及时干预，以提高CAP 的治疗成功率（证据等级Ⅲ，推荐等级B）。

9 成人CAP 治疗后评估内容与处理

9.1 治疗后评估内容

72 h 被认为是CAP 患者达到临床稳定所需的中位时间，也是气道细菌浓度下降、获取相关标本或进行内镜检查的合理时间窗口，因此建议初始经验性治疗72 h 后对急诊CAP患者进行病情评估[132]。在重症CAP 的治疗过程中，应加强病情评估和密切监测。评估内容应包括以下几个方面：

9.1.1 临床情况 对于治疗后体温和呼吸频率持续改善，心率、血压及脉氧饱和度稳定的患者，可继续当前的抗感染方案。对于临床稳定且能耐受口服药物治疗的患者可改用同类或抗菌谱相近且对致病菌敏感的口服药物进行序贯治疗。留观患者在序贯治疗当天可予以离院。

9.1.2 实验室检查 住院患者建议72 h 后复查血常规、CRP 和PCT，必要时复查血气分析。重症患者动态监测炎症标志物、血气分析及器官功能等。

9.1.3 病原学检查 可复查常规微生物学检查如痰涂片及培养等，必要时可进行分子生物学检测如病原体核酸、痰或肺泡灌洗液NGS 等，或血清学如特异性抗原/ 抗体等。

9.1.4 胸部影像学 临床症状显著改善的患者不推荐常规复查胸部影像学。对于症状或体征持续存在或恶化的患者，应复查胸部CT 或X 线胸片。床旁超声在肺炎诊断中的应用日益广泛，具有便捷、无创、可重复、易定性、与胸部CT 一致性好等特点，建议有条件的单位积极开展，特别是对病情危重、搬动不便的患者。

9.2 治疗失败的分析与处理

治疗失败是指患者对抗感染治疗缺乏临床反应，或临床反应不足。主要包括三种形式：⑴早期治疗失败，即入院72 h 内病情恶化，进展至急性呼吸衰竭需机械通气或发展为脓毒性休克；⑵患者发热和其他临床症状持续存在，未达到临床稳定；⑶治疗72 h 后出现进展性肺炎，伴有临床恶化、呼吸衰竭或休克[133]。治疗失败的发生率因定义差异而异。我国多项研究显示CAP 患者治疗失败率为 $11\%{\sim}26.3\%^{[6,134-135]}$ 。治疗失败会导致患者住院时间延长、增加住院费用及病死率。

对于治疗失败的患者，应重新评估其危险因素、临床病史和初始微生物学结果，仔细体格检查，完善或复查胸部CT。同时，应复查微生物学检查，必要时进行PCR、NGS 等分子生物学检查。治疗失败的分析和处理可从并发症、诊断、病原、宿主及药物因素五个方面进行（图2）[6,136]。

推荐意见20 ：建议对轻中度CAP 患者治疗72 h 后进行评估，重症CAP 患者应及时动态评估。治疗失败者从并

发症、诊断、病原、宿主及药物因素五个方面进行分析和处理。（证据等级Ⅲ，推荐等级B）

9.3 成人CAP 出院标准

推荐意见21 ：CAP 患者诊断明确，经治疗病情明显好转，体温正常持续超过 $24{\mathrm{~h~}}$ 且满足下列临床稳定四项标准： $\textcircled{1}$ 心率 $\leqslant100$ 次/min ； $\textcircled{2}$ 呼吸频率 $\leqslant24$ 次 $/\mathrm{min}$ ； $\textcircled{3}$ 收缩压 $\geqslant90\;\mathrm{mmHg}$ $\textcircled{4}$ 吸空气时血氧饱和度 $\geqslant90\%$ 或者动脉氧分压 $\geqslant60\ \mathrm{mmHg}$ 。可以转为口服药物治疗，无并发症需进一步处理，可以给予出院。

10 特殊类型CAP

10.1病毒性肺炎

成人病毒性肺炎的特征包括：⑴多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病；⑵老年人和免疫功能低下者是高危人群；⑶发病初期可有上呼吸道症状、肌痛等；⑷外周血白细胞计数可能正常或减低，降钙素原通常处于正常水平；⑸抗菌药物治疗无效；⑹胸部CT 表现为双侧、多叶间质性渗出、磨玻璃影，可伴有实变。腺病毒肺炎是一种特殊类型病毒性肺炎，占我国CAP 的 $2.94\%^{[5]}$ ，可累及免疫功能正常成人，尤其在聚集人群中高发，以中青年男性多见。少数患者迅速进展至重症肺炎，总体病死率为 $0.3\%^{[137]}$ 。

对于疑似病毒性CAP 者，应尽早进行病毒分子生物学或抗原抗体检测，推荐优先选择多重PCR 技术，必要时进行NGS 检测。病毒性CAP 需警惕继发细菌感染可能，有细菌感染证据时及时使用抗菌药物。流感病毒检测阳性的重症CAP，经验性治疗建议覆盖金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌[138-140]。

10.2支原体肺炎

肺炎支原体肺炎在无基础疾病的青壮年CAP 患者中所占比例较高，秋冬为高发季节，潜伏期为1\~3 周。多数患者仅低热和疲乏，部分患者可突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、恶心等症状。呼吸道症状以干咳最为突出，可持续４周以上，多伴有明显的咽痛。极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎等。肺部异常体征多不明显，少数患者可闻及干湿性啰音。患者外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般正常，少数患者可升高，CRP 可明显升高，PCT 常正常。肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点，典型CT 表现详见表9，重症可合并胸腔积液。

支原体核酸检测灵敏度和特异度均高，可作为首选的检测手段。支原体IgM 抗体一般在感染后4\~5 d 出现，也可作为早期感染的诊断指标。肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物具有很高的耐药率[141]，确诊支原体肺炎的成人患者首选四环素类或喹诺酮类药物。

 注：ARDS 为急性呼吸窘迫综合征，OP 为机化性肺炎，MRSA 为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌图2 急诊成人社区获得性肺炎治疗失败处理流程

10.3 鹦鹉热衣原体肺炎

鹦鹉热衣原体约占CAP 病原体 $1.03\%$ ，属于相对少见的病原体, 但可导致重症CAP[142]。随着病原检测技术的发展，我国确诊的鹦鹉热衣原体CAP 病例呈上升趋势。国内一项多中心前瞻性研究显示，在免疫功能正常的重症CAP患者中，鹦鹉热衣原体的分离率为 $8.0\%^{[143]}$ 。研究发现， $41.9\%{\sim}62.5\%$ 的患者有明确的禽类接触史，如饲养鹦鹉或鸽子、接触活禽等，主要在冬、春季发病。临床表现包括发热、相对缓脉，部分患者伴有咳嗽、咳痰、头痛、谵妄、肌肉酸痛和消化道症状。约三分之一的患者并发急性呼吸衰竭。血白细胞大多正常，中性粒细胞常升高，淋巴细胞降低。CRP和铁蛋白常明显升高，而PCT多正常或轻度升高，危重症患者PCT 可显著升高。胸部CT 主要表现为实变影，部分为磨玻璃影样渗出，可合并胸腔积液，多为单侧少量

胸腔积液， $90.7\%$ 的患者肺部病灶局限于单侧肺[144-145]。

目前临床鹦鹉热衣原体病原学检测主要依靠分子生物学检测技术，包括多重PCR 和NGS 检测等。治疗首选四环素类药物，重症患者可联合大环内酯类或喹诺酮类药物。

10.4嗜肺军团菌肺炎

嗜肺军团菌肺炎约占CAP 的 $1\%^{[5,146]}$ 。军团菌广泛存在于水生环境和水分配系统中，主要通过吸入含有军团菌的气溶胶传播。我国公共场所空调系统、洗浴场所和医院水样中嗜肺军团菌检出率均较高。接触污染水源，尤其是老年人、男性，吸烟者及有慢性疾病或免疫抑制的人群，感染风险较高。当CAP 患者出现相对缓脉、意识障碍、腹泻、休克、肝肾损伤、低钠血症以及对 $\upbeta$ - 内酰胺类抗菌药物无应答时，需考虑到嗜肺军团菌肺炎的可能。胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的

实变影。嗜肺军团菌肺炎常发展为重症，在重症CAP 中占 $12.6\%^{[147]}$ ，合并急性呼吸衰竭的病死率达 $29.4\%^{[5]}$ 。对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，推荐使用呼吸喹诺酮类、大环内酯类或四环素类药物单药治疗。对于重症病例、单药治疗失败或免疫功能低下的患者，建议使用喹诺酮类联合大环内酯类药物治疗，应警惕联合使用造成的不良反应，特别是QT 间期延长。

推荐意见22 ：对疑似病毒性肺炎的患者，应尽早进行病原学检测，并警惕合并细菌感染，重症患者初始治疗可应用抗菌药物。CAP 患者的病史询问应包括禽类接触史、旅居史、环境暴露史等。当患者出现相对缓脉、神经系统症状、消化道症状、肝肾损伤、低钠血症等临床表现，结合相关影像学特征，需考虑鹦鹉热衣原体或嗜肺军团菌等感染可能（证据等级Ⅲ，推荐等级B）。

11 成人CAP 护理与预防

11.1 成人CAP 护理

11.1.1 预检分诊 预检分诊时应快速监测生命体征，除可使用NEWS 评分进行危险分层，还可结合低氧血症指数（ $\mathrm{HI}{=}\mathrm{SPO}_{2}/\mathrm{RR}$ ）快速判断缺氧的严重程度， $\mathrm{HI}{<}1.3$ 提示病情危重[148]。

11.1.2 症状护理 动态监测患者体温，当出现体温 $\geqslant38.5\,\mathrm{{°C}}$ 时推荐使用温水擦浴、大血管经过处（头部、腋窝、腹股沟等）给予冰敷等物理降温[149]。效果不显时可给予药物降温，给药途径包括口服、外用（直肠给药）及静脉使用退热药。退热处理后注意观察患者体温、脉搏、血压及汗出的情况，保持水电解质平衡；嘱患者盖被静卧，及时更换汗湿衣被。

11.1.3 用药护理 护理人员进行药物治疗时，需注意药物浓度、配伍禁忌、用药间隔时间、药物的疗效和不良反应等[150]。严格控制输液速度，预防急性左心衰等输液相关并发症的发生[151]。

11.1.4 饮食护理 根据患者病情制定个性化饮食方案，动态评估患者营养状态，做好饮食护理。鼻饲营养者，需关注胃肠道耐受性，喂养热量和蛋白质的达标等。

11.1.5 心理护理 应重视患者心理问题，建立良好的护患关系，做好心理护理，消除患者焦虑、恐惧等情绪，促进患者康复[152]。重症患者需注意谵妄的预防和处理。

11.1.6 康复护理 根据患者病情制定个性化早期康复锻炼，减少并发症。轻症者推荐采取早期康复锻炼措施，包括有氧训练、肌力训练、呼吸肌训练、平衡训练、恢复日常生活和工作的功能性训练等[153]。重症CAP 患者在ICU期间的康复包括使用一般预防策略、早期运动锻炼、心理

干预等措施[119]。条件允许时可联系康复医学科针对性康复治疗。

推荐意见23：护理人员在预检分诊、症状、用药、饮食、心理及康复等方面积极参与，有利于促进CAP 患者的恢复（证据等级Ⅲ，推荐等级A）。

11.2 成人CAP 预防

11.2.1 疫苗接种 疫苗接种可以一定程度预防CAP 的发病。推荐成人接种流感病毒疫苗；对于年龄大于60 岁或属于危险群体（慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病、免疫功能低下、功能或器质性无脾、长期居住养老院或其他医疗机构或吸烟者）的患者推荐接种肺炎链球菌疫苗和流感病毒疫苗[154]。通常接种疫苗 2\~4 周后可产生具有保护水平的抗体。考虑我国每年流感病毒活动高峰出现的时间和持续时间不同，建议及时接种疫苗[155]。

11.2.2 生活方式 建议保持良好的卫生习惯，经常洗手，保持口腔清洁。戒烟、避免酗酒，保证休息，均衡饮食，预防便秘，保持大便通畅和避免肠道菌群失调。有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾遮挡口鼻，不去人群密集地。

11.2.3 体育锻炼 根据个人体质，参与适当的体育锻炼。可采取慢跑、游泳以及自我练习传统导引术、气功、武术等[156]，以增强体质，预防CAP 的发生。

执笔：谈定玉（江苏省苏北人民医院）、胡峻岩（广州医科大学附属第三医院）、李佳（中南大学湘雅医院）、秦静（兰州大学第二医院）、徐昌盛（东南大学附属中大医院）、郭涛（江苏省中医院）、孙跃喜（同济大学附属同济医院）、吕菁君（武汉大学人民医院）、金丽（南通市第三人民医院）

指南专家组（按姓名拼音顺序排列）：柴艳芬、陈兵、陈锋、陈明泉、陈旭锋、陈旭岩、曹钰、窦清理、邓颖、何小军、姜骏、蒋龙元、蔺际龑、李桂云、李佩容、李湘民、卢中秋、马骏麒、聂时南、裴俏、彭鹏、秦历杰、单雪芹、田英平、唐柚青、王兵侠、王娟、吴利东、王威、汪媛媛、徐军、许硕贵、燕宪亮、于学忠、袁思成、尹文、张峰、张茂、朱加应、朱海燕、朱华栋

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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收稿日期：( 本文编辑：张斯龙)

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