不停常用降压药进行原发性醛固酮增多症筛查：大势所趋

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一、原醛症筛查的相关问题

（一）现有指南和共识推荐：筛查前必须停（换）对ARR有影响的降压药

目前已有明确证据表明大部分降压药物对ARR结果有影响（ 表1 ）：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物（如厄贝沙坦）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）药物（如氨氯地平）以及利尿剂（排钾利尿剂和潴钾利尿剂）等常见降压药物可升高肾素、部分降低醛固酮水平从而造成ARR假阴性；β受体阻滞剂类降压药物（如阿替洛尔）可明显降低肾素从而造成ARR假阳性。为了避免降压药物对ARR结果的影响，目前2016年国际指南及中国共识推荐进行初筛标准化准备 ［ 3 , 4 ］ ，又称“药物洗脱”或“停（换）药”，即停用对ARR有影响的降压药物或换用为对ARR影响较小的药物（如多沙唑嗪、地尔硫卓等）2~4周。

（二）原醛症的筛查率、知晓率

“理想很丰满，现实很骨感”。基于上述现有指南和共识，目前临床上原醛症的筛查率和知晓率却极低。国外研究显示，即使是在原醛症高危人群（高血压伴低血钾、难治性高血压等）中，原醛症筛查率也不到4% ［ 5 , 6 , 7 , 8 ］ ，而在所有高血压人群中进行原醛症筛查更是寥寥无几，仅有0.7% ［ 9 ］ 。意大利的一项研究，通过结合当地的原醛症在高血压中的患病率，发现确诊的原醛症患者仅占预期确诊总人数的1.9%，有98%的原醛症患者被漏诊 ［ 10 ］ 。本中心也对国内原醛症的诊断现状进行了调查，在对全国100余家医院进行相关问卷调查后，结果显示三级医院内分泌专科、心血管专科分别有88.2%、84.1%的医师表示“曾给高血压患者筛查过原醛症”，而基层医师对筛查的了解更糟糕，一、二级医院分别仅有8.9%、40.9%的内科医师表示“曾筛查原醛症” ［ 11 ］ 。John W. Funder教授（美国内分泌协会原醛症指南作者之一）认为目前高血压患者中原醛症的知晓率小于1% ［ 12 ］ ，梅奥医学中心内分泌学主席William F. Young Jr教授也表示目前只有约2%~3%的难治性高血压患者接受了原醛症筛查 ［ 13 ］ 。以上证据显示医护人员的筛查意识有待提高，同时也促使指南的制订者反思：现有指南的推荐和策略是否适合真实世界？

原醛症筛查率和知晓率低有很多原因，如医护人员缺乏相关知识、重视不够，缺乏有效的多学科管理机制，未开展ARR测定或检测未标准化等，但其中有一个非常重要的因素值得重视：就是很多高血压患者已经在降压治疗中，进行停（换）药筛查条件过于苛刻，最终降低了医生和患者的筛查意愿。在临床工作中，受患者的病情或依从性等限制，原醛症筛查前的停换药常难以实施。此外，药物洗脱期间可发生血压难以控制、严重低钾血症等风险，约14%的患者在药物洗脱后发生需要医生介入的严重事件 ［ 14 ］ 。苛刻的流程导致许多医生尤其是基层医生放弃原醛症筛查，从而导致筛查率低下。

（三）支持不停常用降压药进行原醛症筛查的证据

目前已有多项研究表明，虽然常用降压药物可能影响血浆醛固酮和肾素的检测结果，但这种影响可能程度轻微，并没有明显降低ARR的筛查效能。研究显示，降压药物仅对原发性高血压患者的醛固酮、肾素活性及ARR有统计学意义的影响，使其可能出现假阳性，但对原醛症患者无统计学意义的影响 ［ 15 ］ 。在诊断效能方面，服用降压药物（包括ACEi、ARB、利尿剂等）的患者中，ARR诊断原醛症的受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.84；而在标准状态下（服用钙通道阻滞剂或多沙唑嗪），ARR诊断原醛症的曲线下面积为0.86 ［ 16 ］ 。近期来自国内的一项最新研究结果也显示：在回顾性队列（纳入208例原醛症患者和78例原发性高血压患者）和前瞻性队列（纳入125例原醛症患者和206例原发性高血压患者）中，服药状态与药物洗脱时ARR诊断原醛症的曲线下面积差异无统计学意义（回顾性队列：0.82比0.87， P=0.20；前瞻性队列：0.78比0.84， P=0.07）。当服用降压药物的ARR切点值降至10 pg/μU时，其筛查的敏感性和特异性与药物洗脱后的ARR切点值20 pg/μU相当，提示在服用降压药的情况下进行ARR筛查是可行的，但需要降低ARR切点值 ［ 17 ］ 。以上研究为原醛症筛查非必须停（换）药提供了证据，即在服用常用降压药的情况下，也可进行原醛症筛查。

尽管大多数指南建议停药或者换用对ARR测定影响较小的药物，2020年欧洲指南提出：停药或换药洗脱后筛查最好，但可不停（换）药筛查原醛症，并要求根据具体药物类型对检测结果进行综合判定 ［ 18 ］ 。2021年日本指南推荐在使用CCB和/或α受体阻滞剂条件下也可进行原醛症筛查 ［ 19 ］ 。目前，大部分国际原醛症专家也认为现行的筛查条件过于苛刻，意大利Paolo Mulatero教授提出在服用降压药的情况下可进行原醛症筛查，根据服用降压药物种类不同，灵活判断筛查结果 ［ 20 ］ 。

二、不停降压药进行原醛症筛查的注意事项

为了提高原醛症的筛查率，减少漏诊率，让停（换）降压药不再成为临床医生筛查原醛症的主要心理障碍或“顾虑”，因此，在临床中，推荐可以尝试在服药状态下进行原醛症筛查，并根据这些药物对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的预期影响做出以下判断（ 图1 ）。

图1 不停降压药进行原发性醛固酮增多症筛查的建议流程

患者若服用ACEi、ARB、二氢吡啶类CCB、排钾利尿剂等引起假阴性药物时，ARR≥10 pg/μU增高者具有临床意义，应判断为筛查阳性，需停（换）药2周后再次进行再次筛查；ARR<10 pg/μU但合并任何一项原醛症高危因素（如2~3级高血压，难治性高血压，高血压合并低钾血症或肾上腺意外瘤，早发高血压病史，早发高血压家族史或早发脑血管意外家族史，原醛症患者一级亲属）需停（换）药2周后再行ARR筛查；ARR<10 pg/μU且不合并任何一项原醛症高危因素则可除外原醛症。

若患者服用保钾利尿剂（如螺内酯），由于其对ARR测定影响较大，需停（换）药4周后再行ARR筛查。

若患者服用β受体阻滞剂，ARR<20 pg/μU可除外原醛症；ARR≥20 pg/μU，不能除外原醛症，需停（换）药2周后再次进行筛查。

由于国内外血浆ARR测定尚未标准化，因此各实验室应根据不同检测方法、不同公司产品制定相应的筛查切点和参考范围。

三、小结

原醛症早期诊断、早期治疗至关重要，筛查作为诊疗的第一步，准确性固然重要，但也不可因噎废食，需做到应筛尽筛。在临床工作中，建议高血压患者可在不停（换）药条件下进行原醛症筛查，并根据患者服用的药物种类对其进行结果解释。这种原醛症的筛查策略和路径可显著提升临床医生的意愿和患者的依从性，从而提高原醛症的筛查率和知晓率，改善患者的预后。值得注意的是，“建议高血压患者可在不停（换）药条件下进行原醛症筛查”，并不排斥部分未服药的高血压患者进行筛查，也不反对部分服高血压药的患者停（换）药条件下进行原醛症筛查。

总之，不停常用降压药进行原醛症筛查已经得到大多数同行的认同，是大势所趋！

参考文献（略）

相关指南

引用 / 出处

不停常用降压药进行原发性醛固酮增多症筛查：大势所趋. .