县域急性肺栓塞合理用药与综合管理指南

编者按

急性肺栓塞是一种缺乏特异性临床表现的心血管急症，也是常见的致命性肺血管疾病。其病因复杂，多种危险因素交织，若延误诊治，可能导致严重的心肺功能损害甚至猝死。因此，规范化肺栓塞防控和管理对于提高疾病的治愈率、降低复发风险、缩短住院时间和降低死亡率具有重要意义。

为贯彻落实国家卫生健康委印发的《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021-2025年)》有关要求、推动县医院综合能力提升，中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心组织专家编写《县域肺栓塞合理用药与综合管理指南》，旨在为广大县域医务人员提供科学、实用的肺栓塞诊疗和管理方案。指南内容涵盖急性肺栓塞流行病学特征、县域诊治现状、基层急性肺栓塞综合管理策略、抗凝及溶栓药物合理使用、药物相互作用、特殊情况下的用药等内容，以科学性、实用性为编写原则，充分考虑县域医疗的实际需求，力求简单易行、可操作性强。我们希望随着本指南的推广和应用，将有效提高县域医疗卫生机构对肺栓塞的诊治水平，改善患者预后，为患者健康提供有力保障。

最后，我们希望本指南能够成为县域医务人员的重要参考，帮助提升基层急性肺栓塞诊治能力，造福广大患者。我们也期待各界同仁提出宝贵意见与建议，以便指南的持续完善和优化，共同推动肺栓塞防治事业的发展。

# 县域急性肺栓塞合理用药与综合管理指南

# Guideline for Rational Drug Use and Comprehensive Management of Acute Pulmonary Embolism in County-Level Regions

中国药师协会，海南博鳌县域医疗发展研究中心

Chinese Pharmacists Association, Hainan Boao County Health Development Research Center

〔基金项目〕国家重点研发计划(2022YFC 2703900,2022YFC2703902,2023YFC 2509500);四大慢病重大专项(2024ZD 0526700)

[通讯作者]荆志成，男，广东省医学科学院广东省人民医院，主任医师，专业方向:心血管病学。E-mail:jingzhengich@gdph.org.cn。

李欣，男，广东省医学科学院广东省人民医院，主任医师，专业方向:心血管急危重症。E-mail:sylixin@scut.edu.cn。

李静，女，广东省医学科学院广东省人民医院，专业方向:介入呼吸病学、肺血管病学。E-mail:dr.lijng@gdph.org.cn。

<BeginOfPara>霍勇，男，北京大学第一医院，主任医师，专业方向:心血管疾病。E-mail:huoyong@263.net.cn。

【摘见】《县域急性肺栓塞合理用药与综合管理指南》(以下简称《指南》)是主要针对我国县域医疗机构医疗机构医务人员如何科学诊断和合理治疗急性肺栓塞患者的指导性文件，基于最新循证医学证据，概括总结适合县域应用的溶栓和抗凝药物选择，规范急性肺栓塞诊断流程和治疗方案，重点关注县域环境下实用的诊疗方案。《指南》包括急性肺栓塞流行病学特征、基层急性肺栓塞综合管理策略、抗凝及溶栓药物合理使用、药物相互作用、特殊情况下的用药等内容。本指南有助于提升县域医务人员急性肺栓塞诊治能力，也能帮助急性肺栓塞患者更好理解疾病、配合诊疗。

【关键词】县域、急性肺栓塞;抗凝药物;溶栓药物;合理用药;综合管理

【中图分类号】R563.5 [文献标志码]A [文章编号]2096-3327(2025)07-017-19

DOI 10.3969/j.issn.2096-3327.2025.07.002

[Abstract] Guideline for Rational Drug Use and Comprehensive Management of Acute Pulmonary Embolism in County-Level Regions(hereinafter referred to as"the Guideline") is a guidance document primarily for medical staff in county-level medical institutions in China, providing guidance on scientific diagnosis and rational treatment of patients with acute pulmonary embolism(PE). Based on the latest evidence-based medicine, the Guideline summarizes the selection of thrombolytic and anticoagulant drugs suitable for county-level application, standardizes the diagnostic process and treatment protocols for acute PE, and focuses on practical diagnosis and treatment schemes

县域合理用药与综合管理指南

in county-level settings. It covers contents such as epidemiological characteristics of acute PE,comprehensive management strategies for PE in primary medical institutions, rational use of anticoagulant and thrombolytic drugs, drug interactions, and medication in special situations. This Guideline helps improve the diagnosis and treatment capabilities of county-level medical staff for acute PE and assists patients with acute PE in better understanding the disease and cooperating with diagnosis and treatment.

[Key words] county; acute pulmonary embolism; anticoagulants; thrombolytics; rational drug use;comprehensive management

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是一种由内源或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，其中常见于肺血栓栓塞，而脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和肿瘤栓塞等相对少见。相关研究显示 ${}^{[1]}$ ，急性PE具有较高的病死率，其死亡率在心血管死亡原因中位列第三，仅次于冠心病和卒中。流行病学数据显示 ${}^{[2]}$ ，高危急性PE患者30天病死率高达22%，鉴于PE具有潜在致命性风险，因而提高医务人员对该病症的识别和处理能力显得尤为迫切。县域医院是基层医疗体系的重要组成部分，承担着为广大居民提供医疗服务的重任。在这一背景下，提升县域医务人员对PE的诊断意识和治疗水平显得尤为关键，这不仅能提高县域急性PE救治的整体成功率，还能推动县域医疗服务质量的整体提升，从而为患者提供更优质的医疗服务。《县域急性肺栓塞合理用药与综合管理指南》(以下简称《指南》)主要针对急性肺血栓栓塞症进行阐述，结合最新临床研究结果，并主要参考《急性肺栓塞诊断与治疗指南2025》 ${}^{[3]}$ 和《2019欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸病学会(ERS)急性肺栓塞诊断和管理指南》 ${}^{[4]}$ 编制，旨在为县域医院的医务人员提供清晰、实用的PE诊疗方案、药物使用指南和综合管理策略，以期有效辅助临床决策制定，进而提升基层医疗机构在急性PE救治方面的专业能力。

1流行病学

急性PE的患病率和漏诊率均较高，是导致住院患者死亡的主要原因之一。随着临床医生对急性PE诊断意识和诊疗水平的显著提升，我国急性PE的诊断病例数量明显增多，而死亡率明显下降。一项来自我国60家大型医院的统计数据显示[2]，住院患者中PE的比例从1997年的0.26‰上升至2008

年的1.45‰，增长了5.6倍，同时住院期间的病死率从8.5%下降至3.9%。需要注意的是，目前我国急性PE的流行病学数据主要来源于大型三甲医院，而县域医院的PE流行病学数据相对缺乏，这可能限制了对急性PE全面认识和防治策略的制定。

急性PE具有多种危险因素，临床表现异质性大，导致诊断难度较大 ${}^{[5]}$ 。因此，加强县域医院在PE防治方面的工作，提升基层医务人员的诊断和治疗水平，已迫在眉睫。

2综合管理

2.1可能性评估

急性PE是一种疑难、复杂的心肺血管疾病。为提高PE的诊治水平，首先要增强PE的诊断意识。《指南》将通过如何从PE的危险因素、临床表现、辅助检查、PE可能性评分等方面做出PE的诊断。

2.1.1危险因素

PE危险因素的识别是求因的过程，也是决定后续抗凝疗程的重要依据，其包括遗传性危险因素和获得性危险因素(表1)。遗传危险因素是指由基因突变导致的凝血、抗凝或纤溶系统功能异常，从而增加个体血栓形成风险的遗传因素，我国最常见的遗传性危险因素是蛋白S、蛋白C以及抗凝血酶缺乏 ${}^{[6]}$ 。获得性危险因素包括血液高凝状态、血管内皮损伤和血流淤滞。对于部分无明显危险因素的患者，应该进行密切随访，注意其潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。对于儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征、遗传性危险因素等;对于育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史 ${}^{[7]}$ 。

2.1.2临床表现

急性PE临床表现缺乏特异性，严重程度差异较大，轻者可无症状，重者可出现血流动力学不稳

县域时间的呼吸与个体管理指南

表1急性PE的常见危险因素

|遗传性危险因素|获得性危险因素|获得性危险因素|获得性危险因素| |---|---|---|---| |遗传性危险因素|血液高凝状态|血管内皮损伤|静脉血流淤滞| |抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血因子V Leiden突变（活性蛋白C抵抗）、凝血酶原20210A基因变异、凝血因子XⅢ缺乏、纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症、血栓调和雌激素药物|高龄、磷脂抗体综合征、口服避孕药、妊娠/产 餜期、静脉血栓个人史/家族史、肥胖、炎性肠病、肝管、感染、白血症、植人人工假体、避孕药|手术、创伤/骨折、中心静 脉管或起搏器、吸烟、高 同型半胱氨酸血症、肿瘤家氧疗护理|静脉血流淤滞|

定、休克甚至猝死。《指南》将患者新近出现的呼吸困难或气促、咯血、胸痛、晕厥、低血压、休克等，或短期内原有症状加重作为PE常见线索。

2.1.3实验室检查

由于急性PE的临床表现缺乏特异性。将患者临床表现与实验室检查相结合有助于提高PE诊断率。《指南》将PE相关检查按临床意义分为三类见表2。

2.1.4可能性评分

除了根据临床表现、实验室检查、临床经验进行判断外，《指南》推荐使用简化Wells评分 ${}^{[10]}$ 、修订版 Geneva评分量表 ${}^{[11]}$ 用于PE的可能性评

估(表3)。

近些年，出现的“YEARS”方案是一种认可度较高的急性PE预测模型，用于快速评估PE患者是否需要进一步影像学检查的诊断策略，旨在为减少不必要的使用CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography,CTPA)。该方案主要基于临床预测规则和D-二聚体检测(图1) ${}^{[12-13]}$ 。而对于急性PE临床可能性较低的患者，《指南》推荐通过肺栓塞排除标准(pulmonary embolism rule-out criteria, PERC)评估进行 PE筛查 ${}^{[14-15]}$ 。符合以下8条标准，则无需进行PE影像学检查:①年龄<50岁。②心率<100次/分。③血氧饱和度>94%。

表2实验室检查对PE的诊断意义

|分类|项目|临床意义| |---|---|---| |实验室诊断|血浆D二聚体 心电图|阴性有一定的排除诊断价值 新近出现的$S_1Q_1T_1$、右束支传导阻滞、胸前导联ST段压低、T波倒置等,对PE有提 示作用| ||胸部X线片|区域肺纹理变细、稀疏或消失、右下肺动脉干增宽,心腰饱满,患侧横膈抬高等,要考 虑到PE的可能| ||血气分析|可伴有低氧血症、低碳酸血症,但有40%的患者动脉血氧饱和度正常| ||下肢静脉血管超声|评估有无DVT| |危险分层|超声心动图|评估有无右心功能不全| ||肌钙蛋白|评估有无心肌受损| ||BNP/NT-proBNP|评估有无心脏超负荷| |求因 ${}^{[8-9]}$|抗凝蛋白检测|抗凝蛋白缺陷患者易在发生VTE| ||抗磷脂综合征相关检测|APS容易出现动静脉血栓、习惯性流产或病理妊娠| ||易栓症相关基因检测|仍有争议,可作为临床诊断的辅助依据|

APS:抗磷脂抗体综合征;BNP/NT-proBNP;脑钠肽/N-末端-脑钠肽前体;S1QmT:心电图I导联S波加深，III导联出现Q波和T波倒置;VTE:静脉血栓栓塞症;DVT:深静脉血栓形成;PE:肺栓塞。

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表3简化Wells评分、修订版Geneva评分量表

|简化Wells评分|计分（分）|修订版 Geneva评分量表|计分（分）| |---|---|---|---| |PE或DVT病史|1|PE或DVT病史|1| |4周内制动或手术|1|1 个月内手术或骨折|1| |活动性肿瘤|1|活动性肿瘤|1| |心率（次／分）||心率（次／分）|| |≥100|1|75~94|1| |咯血|1|≥95|2| |DVT症状或体征|1|咯血|1| |其他鉴别诊断的可能性低于PE|1|单侧下肢疼痛|1| |临床可能性（二分类法）||下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿|1| |低度可能|0~1|年龄＞65岁|1| |高度可能|≥2|临床可能性（二分类法）|| |||低度可能|0~2| |||高度可能|≥3|

PE:肺栓塞;DVT:深静脉血栓形成。a:修订版Geneva评分三分类法:0~1分为低度可能，2~4分为中度可能，≥5分为高度可能。

④无单侧下肢肿胀。⑤无咯血。⑥无近期创伤或手术史。⑦既往无VTE史。⑧无口服激素史。

2.1.5急性PE可能性的综合评估和诊断策略

首先是要提高急性PE的诊断意识。对存在PE危险因素，特别是多个危险因素的患者，若出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊

断PE具有重要的提示意义。《指南》推荐对疑似急性PE患者进行临床可能性评估、D二聚体检测等综合评估，最后完善检查明确诊断(图2)。

2.2急性PE的确诊

疑诊急性PE患者，推荐根据患者血流动力学状态采取不同诊断策略。首先需要区分患者是否存在血流动力学不稳定。出现以下任何一项者，即定义为血

 PE:肺栓塞;CTPA:CT肺动脉造影。

图1肺栓塞可能性的“YEARS”评估方案

县域时间: $\mathcal{C}$ 去域合理用药与综合管理指南

 PERC:肺栓塞排除标准;CTPA:CT肺动脉造影;PE:肺栓塞。

图2PE的临床评估及诊断策略

流动力学不稳定:①心脏停骤，需心脏复苏。②梗阻性休克:收缩压<90 mmHg或在血容量足够的情况下，仍需要升压药使血压≥90 mmHg，且外周器官低灌注状态(表现为精神状态改变，皮肤寒冷、潮湿，少尿或无尿，血乳酸水平升高)。③持续低血压:收缩压<90 mmHg或收缩压下降幅度≥40 mmHg，持续超过15min，且除外由新发心律失常、低容量或脓毒症引起的血压下降 ${}^{[4]}$ 。

血流动力学不稳定疑诊性PE患者:如条件允许，建议完善CTPA检查，以明确诊断或排除PE[16]。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照急性PE进行治疗(图2)。建议行下肢静脉超声检查，评估有无下肢深静脉血栓

形成(deep venous thrombosis, DVT) ${}^{[17]}$ 。如发现DVT的证据，则PE诊断成立，即可启动治疗，在临床情况稳定后行相关检查明确诊断。

血流动力学稳定疑诊急性PE患者:推荐将CTPA作为首选的确诊手段。如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等),建议选择其他影像学确诊手段，包括核素肺通气灌注(ventilation/perfusion, V/Q)显像 ${}^{[18]}$ 、核磁肺动脉造影(magnetic resonance pulmonary angiography, M RPA) ${}^{[19]}$ (表 4)。若县域医疗单位无其他确诊手段，建议转诊至上级医院确诊。

2.3急性PE危险分层及初始治疗策略

急性PE的严重程度是患者早期(住院或30天)死亡风险的主要决定因素。急性PE严重程度的临床指标(如心动过速、低收缩压、呼吸功能

表4急性PE的确诊手段

|确诊手段|是否金标准|适用对象|推荐| |---|---|---|---| |CTPA|首选确诊方法,对段或亚段以上的PE敏 感性高|大部分患者|优先推荐| |V/Q|重要方法。阴性排除的价值更高|临床可能性低的患者;年轻、妊娠、对造影剂过敏、 严重的肾功能不全的患者|一般推荐| |MRPA|可考虑|肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者|一般推荐| |肺动脉造影|“金标准”,为有创性,临床应用较少|怀疑慢性血栓栓塞性肺动脉高压时|一般推荐|

CTPA:CT肺动脉造影;VQ:核素肺通气灌注显像;MRPA:核磁肺动脉造影。

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不全、晕厥等)，与急性PE短期预后不良有关。

《指南》推荐基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标对PE危险分层进行综合评估，以便于医生对急性PE患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。急性PE危险分层:血流动力学不稳定者为高危;血流动力学稳定的PE，可根据简化肺栓塞严重指数(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)以及是否伴有右心功能不全(right ventricular dysfunction, RVD)和心脏生物标志物异常将其分为高危、中高危、中低危和低危(表5)。对急性PE患者进行正确危险分层是制定后续治疗策略的重要基础和依据见表 $6^{[4]}$ 。

3急性PE的治疗

3.1一般支持治疗

对高度疑诊或确诊急性PE的患者，《指南》强调应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气分析的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。对于焦

虑和有惊恐症状的患者应予安慰,可适当应用镇静剂;胸痛者可适当止痛;对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗;对于合并高血压的患者，应尽快控制血压。

呼吸衰竭可经鼻导管或面罩吸氧、经鼻高流量氧疗、经鼻/面罩无创机械通气。仍难以纠正时，可经气管插管机械通气，应该采用低潮气量(6~8 ml/kg)使吸气末平台压<30 cm $H_2 O$ (1 cm $H_2 O$ =0.098 kPa),谨慎使用过高呼气末正压(因机械通气可加重右心功能不全)。

高危急性 PE伴血流动力学不稳定者，建议进行血流动力学监测，优化血容量，予以支持治疗，如去甲肾上腺素、多巴胺及ECMO应用等见表 $7^{[4]}$ 。

3.2急性PE的抗凝治疗

急性PE抗凝治疗的目的在于治疗血栓及预防复发。抗凝治疗是 PE治疗的基石。《指南》推荐对于临床疑诊的急性PE患者，若无抗凝禁忌症，需即刻抗凝治疗。抗凝治疗分为初始抗凝、序贯抗凝和维持抗凝治疗，初始治疗通常指前 5~14天的抗

表 5急性 PE危险分层

|危险分层|血流动力学不稳定a|sPESI评分b≥1分|RVD(TTE或CTPAd)|心脏标志物| |---|---|---|---|---| |高危|+|+|+|+| |中高危|-|+|+|+| |中低危|-|+||一个阳性或没有阳性| |低危|-|-|-|-|

sPESI:简化肺栓塞严重程度评分;RVD:右心功能不全;TTE:经超胸声心动图;CTPA:CT肺动脉造影。a:出现以下任何一项者，即定义为血流动力学不稳定[①心脏骤停,需心肺复苏;②梗阻性休克;收缩压<90 mmHg或在血容量足够的情况下,仍需要升压药使血压≥90 mmHg,且外周器官低灌注状态(表现为精神状态改变，皮肤寒冷、潮湿，少尿或无尿，血乳酸增加);③持续低血压:收缩压<90 mmHg或收缩压下降幅度≥40 mmHg,持续超过15min,且除外由新发心律失常、低容量或脓毒症引起的血压下降。b:sPESI评分(包括6个变量，即年龄>80岁，慢性心衰或慢性肺部疾病，肿瘤，心率≥110次/分，收缩压<100 mmHg，指脉氧饱和度<90%，分别赋值1分)。c:RVD诊断标准(TTE右室收缩功能不全，超声心动图表现包括右心室/左心室直径比例≥1.0，三尖瓣环平面收缩偏移<16mm。d:CT显示右室扩大(心脏四腔心切面中右心室舒张期内径/左心室舒张期内径比值>0.9)。e:心脏标志物主要是指心肌肌钙蛋白I/T(cardiac troponin I/T,cTn/cTnT)，且不同的检测仪器有不同的参考值范围，同时肌钙蛋白升高的患者需要关注是否合并冠状动脉狭窄[20-21]。f:即使sPESI评分为0分，若存在右心室功能障碍证据和(或)肌钙蛋白(或其他生物标志物)水平升高，则也为中危。

表6基于危险分层的急性PE初始治疗策略

|危险分层|治疗|推荐级别| |---|---|---| |高危|再灌注治疗|优先推荐| |中高危|抗凝治疗|优先推荐| ||再灌注治疗|临床恶化时推荐| |中低危|抗凝治疗|优先推荐| |低危|抗凝治疗|优先推荐|

再灌注治疗包括溶栓治疗、介入治疗和手术治疗。

县域关系较简简题性。

表7高危急性PE循环管理

|策略|原理及作用|注意事项| |---|---|---| |血容量优化||| |谨慎补充血容量,如氯化钠注射液或乳酸 钠林格氏液,15~30min内≤500ml|中心静脉压正常或低的患者(通常伴低 血容量)|容量高负荷可使右心室过度扩张,加剧心室 相互依赖性,降低心排量| |血管加压药和肌张力药 去甲肾上腺素0.2-1.0μg(kg·min)|增加右室收缩力和全身血压,促进心室相互 作用,恢复冠状动脉灌注梯度|过度的血管收缩可能会恶化组织灌注| |多巴酚丁胺2~20μg(kg·min)|增加右室收缩力,降低右心前负荷|无血管升压药时,单独使用可能加重低血压; 可能触发或加重心律失常| |循环支持||| |静脉-动脉型ECMO|与氧合器结合成为快速短期支持生命的设 备,可作为抢救心脏骤停的利器|长期使用的并发症(>5~10天),包括出血和 感染;建议结合再灌注治疗;需要有经验的 团队|

ECMO:体外膜肺氧合装置。

凝治疗;而序贯治疗是指出院时至3~6个月的抗凝治疗;而维持抗凝治疗是指抗凝3~6个月后的抗凝治疗[22]。

3.2.1抗凝药物分类

抗凝药物按照使用方法分为以下2种。①胃肠外抗凝药物:普通肝素(unfractionated heparin,UFH)、低分子量肝素(low-molecular-weight heparin, LMWH)、磺达肝癸钠。②口服抗凝药物，主要包括2种，即维生素K拮抗剂(华法林)和直接口服抗凝药(direct oral anticoagulants,DOACs)，后者包括达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班等。

3.2.2胃肠外抗凝药物

(1)普通肝素

UFH的分子量范围为3000~30000KD，主要通过与抗凝血酶III结合，增强AT-III对凝血因子抑制作用，特别是对凝血因子Xa、凝血因子Ia抑制作用，从而发挥抗凝作用 ${}^{[23-24]}$ 。

适应症:高危、中高危急性PE的初始治疗 ${}^{[3]}$ 。

禁忌症:对UFH过敏、有自发出血倾向者、血友病、紫癜、活动性出血等。

使用方法:用法用量、推荐级别见表8和表9。

不良反应:自发性出血、血小板减少、骨质疏松和自发性骨折等。

注意事项:①用药期间应监测活化部分凝血活

酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)。②注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救(1mg硫酸鱼精蛋白可中和150U普通肝素)。③与下列药物合用，可加重出血危险:a.香豆素及其衍生物;b.阿司匹林及非甾体消炎镇痛药，如甲芬那酸、水杨酸等;c.双嘧达莫、右旋糖酐等;d.肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素等;e.组织纤溶酶原激活物、尿激酶、链激酶等。④UFH并用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的抗凝作用。⑤UFH可能导致低血糖。⑥肝素与下列药物有配伍禁忌:麻醉性镇痛药、卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化可的松琥珀酸钠、多黏菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪。

合理使用:《指南》推荐UFH主要用于高危和中高危急性PE患者，便于在需要时从抗凝治疗转换为溶栓治疗。使用的过程中应严密监测APTT和出血倾向。不推荐用于肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)、抗凝血酶Ⅲ缺乏者。

(2) LMWH

LMWH是一种混合物，分子量范围3000~5000KD，主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强AT-Ⅲ对凝血因子Xa的抑制作用而发挥抗凝作用 ${}^{[25]}$ 。

县域空间管理用药与综合管理指南

表 8胃肠外抗凝药物用法用量

|通用名|作用机制|用法用量|主要不良反应|推荐级别| |---|---|---|---|---| |UFH|间接抑制凝血因子Xa和Ⅲa|推荐持续静脉泵人:起始剂量先给予2000~5000U 或按80U/kg静注,继之以18U/(kg·h)持续泵 入,根据APTT调整泵速;也可皮下注射;首选静注 负荷量2000~5000U,然后按250U/kg皮下注射, q12h,具体调整方法见表9|出血、HIT|一般推荐| |低分子量肝素钙|间接抑制凝血因子Xa|85 IU/kg,q12h,皮下注射|出血、HIT|优先推荐| |依诺肝素|间接抑制凝血因子Xa|100 U/kg,q12h或1.0 mg/kg,q12h,皮下注射(单 日总量不超过180mg)|出血|优先推荐| |那屈肝素|间接抑制凝血因子Xa|86 U/kg,q12h或0.1 ml/10 kg,q12h,皮下注射(单 日总量不超过17100U)|出血、HIT|优先推荐| |达肝素|间接抑制凝血因子Xa|100 U/kg,q12h或200 U/kg,qd,皮下注射(单日 剂量不超过18000U)|出血、HIT|优先推荐| |磺达肝癸钠|间接抑制凝血因子Xa|5 mg(体重<50 kg),qd,皮下注射;7.5 mg(体重 50~100 kg),qd,皮下注射;10 mg(体重>100 kg),qd,皮下注射|出血、过敏|合并HIT者:优先 推荐|

APTT:活化部分凝血酶时间;HIT:肝素诱导的血小板减少症;UFH:普通肝素。a:对于疑似或确诊HIT的患者，需要立即停用UFH或LMWH，优先推荐利沙班抗凝治疗，而对于非高危急性PE患者，也可换用直接口服抗凝药。

表9 UFH治疗急性PE的APTT监测及调整

||APTT|初始治疗及剂量调整| |---|---|---| |抗凝治疗前测基础APTT|80 U/kg静脉注射,继以 $18U(kg\cdot h)$ 静脉泵入|| |<35s(<1.2倍正常值)|给予80 U/kg静脉注射即刻,泵速 上调4U/(kg·h)|| |36~45s(1.2~1.5倍正常值)|给予40 U/kg静脉注射即刻,泵速 上调2U/(kg·h)|| |46~70s(1.5~2.3倍正常值)|无需调整剂量|| |71~90s(2.3~3.0倍正常值)|泵速下调2U/(kg·h)|| |>90s(>3.0倍正常值)|停药1h,继泵速下调3U/(kg·h)||

APTT:活化的部分凝血酶时间;UFH:普通肝素。

适应症:高危 PE急性溶栓后的序贯治疗、非高危急性PE、恶性肿瘤合并急性PE、妊娠、哺乳期PE的初始治疗及序贯治疗 ${}^{[ 3]}$ 。

禁忌症:对LMWH过敏者，活动性出血、凝血功能严重异常者;血小板缺乏症和体外血小板聚集试验阳性者;肌酐清除率(creatinine clearance,Ccr)<15ml/min者

使用方法:用法用量、推荐级别见表8。

不良反应:可致出血、血小板减少、偶见氨基转移酶及碱性磷酸酶异常，罕见注射局部淤斑、肝功能异常。

注意事项:不宜肌内注射，不推荐用于抗凝血酶缺乏者。不推荐联合使用以下药物(可能会增加出血倾向):乙酰水杨酸(及其衍生物)、非甾体抗炎、药、肠道外使用的右旋糖酐40。

合理使用:《指南》推荐LMWH主要用于急性PE的初始抗凝治疗，但若切换为口服维生素K拮抗剂，需与其联合使用直至国际标准化比值(international normalized ratio, INR)达到 2~3。

(3)磺达肝癸钠

碱达肝癸钠是一种人工合成,通过抗凝血酶介导对凝血因子Xa选择性抑制作用,其不能灭活凝血因子IIa,对血小板没有作用,不会与来自HIT患者的血浆发生交叉反应 ${}^{[26-28]}$ 。

适应症:常用于HIT或怀疑HIT急性PE的初始治疗 ${}^{[3-4]}$ 。

禁忌症:对本药物过敏、活动性出血、Ccr<30ml/min者。

使用方法:用法用量、推荐级别见表8。

不良反应:出血、呼吸困难、头疼、胸痛和心房颤动不常见。

注意事项:①磺达肝癸钠不能肌内注射。②有出血倾向的患者应谨慎使用。应谨慎用于正在同时使用其他增加出血风险药物治疗的患者(如替罗非

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班或溶栓药物)。③使用磺达肝癸钠治疗期间不推荐哺乳。④中度肾功能不全(Ccr 30~59 ml/min)患者应减半。

合理使用:《指南》推荐磺达肝癸钠用于HIT或怀疑HIT的急性PE患者 ${}^{[3,\,27]}$ 。

3.2.3口服抗凝药物

(1)华法林

华法林为维生素K拮抗剂，是临床上最早、也是最常用的香豆素类抗凝药物，主要通过抑制脂溶性维生素凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅲ、Ⅴ、X而发挥抗凝作用 ${}^{[29]}$ 。

适应症:非高危急性PE的初始治疗、序贯和维持治疗;抗磷脂抗体综合征合并急性PE的患者。

禁忌症:妊娠期(华法林有致畸性)、活动性出血、近期手术者禁用。

不良反应:常见不良反应为出血。偶见不良反应有:恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应及皮肤坏死。大量服用华法林可能会出现乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。

使用方法:用法用量、推荐级别见表10。

注意事项:①在开始华法林治疗前，应使用LMWH或UFH进行桥接治疗，以确保充分抗凝，避免华法林起效初期的促凝状态。②服用华法林者，应定期监测INR，若INR>3时，应首先停用华法林，停用时间和是否干预，根据INR具体结果和患者是否存在出血或出血风险而定，具体如下:a.当INR在3~4.5，无出血和出血倾向，停药1~3天复查INR在2~3，恢复华法林但剂量减少1/4;b.当INR在4.5~10，无出血和出血倾向，停药并每1~3天复查1次INR，直到INR在2~3，恢复华法林但较停药前剂量减少1/2;c.恢复华法林治疗之后5天内复查INR，根据结果再次调整直到INR稳定在2~3;d.当INR>10，无出血征象，除暂停药物外，可以口服或肌内注射维生素K;e.当发生出血事件，根据出血的严重程度，可立即给予静脉注射维生素K治疗，每次10mg;此外，凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆也可起到快速逆转抗凝的作用。若发生出血，可使用以下药物逆转:维生素K5~10mg，静脉注射/肌内注射;凝血酶原复合物，25~50U/kg静脉注射;新鲜冷冻血浆10~15ml/kg[30]。③含维生素K的食物会降低华法林的抗凝效应，因此在治

疗期间需维持摄入量稳定。其中，绿色蔬菜如椰菜、芽菜、合掌瓜、叶虾夷葱、黄瓜皮、苣菜菜、芥蓝叶、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、荷兰芹、菠菜叶以及绿芜菁(水芹)等，应规律均衡摄入;而鳄梨、奇异果、芫荽籽、开心果、黄豆、油菜籽油、黄豆油、橄榄油、茶叶和紫熏衣水草虽含维生素K,但属于水果、种子、油类或饮品原料，建议限量且稳定摄入。药物或草药与华法林可能发生相互作用，增加出血风险或影响疗效，应遵医嘱监测 INR并调整剂量。④对于蛋白C或蛋白S缺乏症患者，使用华法林需谨慎。因这类患者本身存在抗凝缺陷，使用华法林可能进一步减少蛋白C/S水平，增加皮肤坏死和血栓形成的风险。采取下述措施有助于预防上述风险，如初始低剂量(2.5mg)，联合肝素类药物桥接治疗、密切监测INR等。⑤肝肾功能不全、老年人及恶性肿瘤伴PE者慎用。

合理使用:华法林是常用的抗凝药物之一，但需与肝素类药物联合应用7~10天，直至INR达到2~3。同时，在服用华法林时，需要动态监测INR，并注意药物和食物对华法林的影响。《指南》推荐华法林用于大部分急性PE的序贯治疗，但不推荐用于蛋白C或蛋白S缺乏症、恶性肿瘤、妊娠期患者。

(2)达比加群酯

达比加群酯是一种小分子前体药物，口服给药后可被迅速吸收，并在血浆和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群。达比加群是目前唯一的直接抑制凝血因子Ⅱa的口服药物，其具有强效、竞争性、可逆性、直接抑制凝血酶而发挥抗凝作用 ${}^{[31]}$ 。

适应症:非高危急性 PE的初始治疗和维持治疗 ${}^{[3-4]}$ 。

禁忌症:药物过敏、重度肾功能不全($Ccr<30 ml/ min)、活动性出血。

使用方法:用法用量、推荐级别见表10。

不良反应:自发性出血、血小板减少、骨质疏松和自发性骨折。

注意事项:①需整粒吞服。②肠外抗凝治疗7~10天后使用。③若发生出血，可使用依达赛珠单抗逆转影的使用剂量为5g(每次2.5gx2次)，可通过2次连续静脉输注(每次输注时间为5~10min，2次间隔不超过15min)，或采用1次5g

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表10口服抗凝药物用法用量

|通用名|分类|用法用量|主要不良反应|推荐级别| |---|---|---|---|---| |华法林|维生素K拮抗剂|初始剂量可为3.0~5.0mg/d,>75岁和女性、肝肾功能障碍、慢 性心力衰竭等患者,或者HAS-BLED评分°出血高风险患者,|出血|优先推荐| ||初始剂量可从1.25~1.5mg开始。 性心力衰竭等患者,或者HAS-BLED评分°出血高风险患者, 1次,口服,联合胃肠外抗凝直到INR2.0~3.0|初始剂量可从1.25~1.5mg开始。IRN达标之后可以每1~2周 检测1次INR,推荐INR维持在2.0~3.0,稳定后可每4周检测||| |达比加群酚_b|直接抑制凝血因子IIa|150 mg,bid,口服(胃肠外抗凝至少5天后);对于年龄≥75岁 或存在出血高风险的患者,推荐110 mg,bid|出血|优先推荐| |利伐沙班|直接抑制凝血因子Xa|15 mg,bid,3周后改为20 mg,qd,口服(>85岁,10mg,1次/ 天,口服);Ccr 30~50 ml/min:15 mg,qd,口服|出血|优先推荐| |艾多沙班°|直接抑制凝血因子Xa|60 mg,qd,口服(胃肠外抗凝至少5天后);中度或重度肾损害 (Ccr:15~50ml/min)、低体重(≤60kg)或与环孢素、决奈达隆、 红霉素或酮康唑合用时,需调整剂量为30 mg,qd,口服|出血|一般推荐|

$Ccr$ :肌酐清除率;INR:国际标准化比值。a:HAS-BLED评分。评分范围为 0~9分，根据患者的临床特征分配分值，每项为 1分，≥ 3分提示出血高风险，具体条目包括以下内容:高血压(收缩>160 mmHg);肾功能异常(慢性透析、肾移植或肌酐>200μmol/L);肝功能异常[慢性性肝病(如肝硬化)或明显的肝酶异常(如氨基转移酶高于正常上限的 3倍)];卒中史;出血史或出血倾向(如出血性疾病);INR不稳定(如TTR(60%);年龄≥65岁;服用药物(如使用抗血小板药物、非甾体抗炎)或酯酒。b、c:胃肠外抗药序列贯达比加群酯/艾多沙班的方案。皮下注射抗凝剂(LMHW、磺达肝葵纳)时，应在中止皮下抗凝剂的下一次预定皮下注射抗凝剂时，开始口服达比加群酯/艾多沙班。普通肝素静脉给药:中止输注，并于4h后开始使用达比群酯/艾多沙班。d:艾多沙班对于高龄、出血风险高的急性PE患者，优先推荐。

静脉快速注射给药 ${}^{[32]}$ ;活性炭，每剂50~100g，口服 ${}^{[33]}$ 。④维拉帕米片与达比加群酯同服，使达比加群酯的血药浓度增加180%，但服药间隔超过2h则影响不大。⑤达比加群酯与利福平、卡马西平、苯妥英钠等联合使用可降低达比加群酯血药浓度。⑥Ccr30~50ml/min的患者，达比加群酯减量抗凝(110mg,bid)。

合理使用:《指南》推荐达比加群酯用于非高危急性PE的序贯及维持抗凝治疗，使用的过程中应严密监测有无出血倾向。

(3)利伐沙班

利伐沙班是一种高选择性口服药物，可通过直接抑制凝血因子Xa中断凝血瀑布的内源性和外源性途径,而发挥抗凝作用 ${}^{[34-36]}$ 。

适应症:非高危急性 PE初始治疗、序贯及维持治疗;高危急性 PE的序贯及维持治疗 ${}^{[36]}$ 。

禁忌症:对药物过敏者、活动性出血、出血倾向者、Child Pugh B级和C级的肝硬化患者、Ccr<30ml/min的患者、孕妇及哺乳期。

使用方法:用法用量、推荐级别见表10。

不良反应:出血、背痛、上腹部疼痛、消化不良、过敏、肝细胞损伤等。

注意事项:①在抗凝治疗过程中密切观察有无

出血倾向。②对于应用吡咯类抗真菌药(如酮康唑、伊曲康唑等)或获得性人免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂(如利托耶韦)等全身用药的患者，不推荐同时使用利伐沙班。因上述药物会导致利伐沙班血药浓度升高，增加出血风险。③合用其他影响凝血功能作用的药物(如阿司匹林、血小板聚集抑制剂)的患者应谨慎。④若发生出血，可使用以下药物逆转:Andexanet alfa, 400~800mg静脉推注，然后4~8mg/min输注 ${}^{[37]}$ ;活性炭，每剂50~100g，口服(活性炭仅在服药2~6h摄人有效) ${}^{[33]}$ 。⑤ Ccr 30~50ml/min的患者应减量(15mg，qd)使用利伐沙班;而Ccr<30ml/min的患者中应避免使用利伐沙班。

合理使用:《指南》推荐利伐沙班主要用于非高危急性 PE初始抗凝,以及大部分 PE患者的维持抗凝治疗,使用的过程中应严密监测有无出血倾向。

(4)艾多沙班

艾多沙班可选择抑制凝血因子Xa,对凝血级联反应中凝血因子Xa的抑制可减少凝血酶生成、抑制血栓形成 ${}^{[38]}$ 。

适应症:非危急性PE初始治疗、序贯及维持治疗;高危急性PE的序贯及维持治疗(除外合并消化道、泌尿系活动性恶性肿瘤) ${}^{[4]}$ 。

县域时间数:林海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海海

禁忌症:对药物过敏者、活动性出血、Ccr<15ml/min者、妊娠和哺乳期。

使用方法:用法用量、推荐级别见表10。

不良反应:鼻衄、血尿、贫血、出血、头晕、恶心、腹痛、肝功能异常等。

注意事项:①不推荐用于有血栓病史的抗磷脂抗体综合征患者。②尚无针对艾多沙班的特异性拮抗剂。③血液透析不能显著改变艾多沙班的清除，终末期肾病或透析患者，不推荐使用本品。④老年患者合用艾多沙班与阿司匹林具有潜在的较高出血风险，应慎用。⑤重度肝损害患者不推荐使用，轻度或中度肝损害患者应慎用本品。⑥一旦出现药物过量或引起大出血，应尽早使用活性炭以降低其吸收，停用药给予50IU/kgIV因子凝血酶原复合物，在输注完30min后可逆转本品的作用，还可使用重组人凝血因子VIIa[35]。

合理使用:《指南》推荐艾多沙班用于非高危

急性PE患者的抗凝治疗，使用的过程中应严密监测有无出血倾向 ${}^{[39]}$ 。

为了便于选择药物，表11总结了不同抗凝药物的适用人群及禁忌人群。

3.2.4 PE抗凝疗程

《指南》推荐急性PE患者应接受至少3个月抗凝治疗。有明确诱发因素(如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)的急性PE患者，建议在3个月抗凝治疗后，如危险因素已祛除，可考虑停止抗凝治疗。危险因素持续存在或合并恶性肿瘤、无明显诱因的PE患者，在3个月抗凝治疗后，推荐延长抗凝治疗甚至终身抗凝治疗。延长治疗的患者抗凝药物常用华法林、LMWH，DOACs。抗磷脂抗体综合征患者，优先推荐使用华法林进行长期抗凝治疗[24]。PE抗凝治疗3~6个月后仍需抗凝治疗的患者，包括仍存在血栓残留、获益风险大于出血风险的患者。常用抗凝药物及推荐剂量见表12。

表11抗凝药物人群的适用和禁忌人群

|通用名|适用人群|禁用人群| |---|---|---| |UFH|高危、中高危急性PE的初始治疗,终末期肾病合并PE|HIT、抗凝血酶Ⅲ缺乏者| |LMWH|高危急性PE溶栓后的序贯治疗,非高危急性PE、恶性肿瘤合并急 性PE、妊娠、哺乳期PE的初始治疗及序贯治疗|对LMWH过敏者,活动性出血、凝血功能严重 异常者、HTIT、Ccr<15ml/min者| |磺达肝癸钠|疑似或确诊HIT的急性PE患者的初始治疗|对药物过敏者、Ccr<30ml/min者| |华法林|急性PE的初始治疗、序贯和维持治疗,抗磷脂抗体综合征合并急 性PE,也可用于哺乳期的急性PE|妊娠期女性患者、活动性出血者、近期手术者| |达比加群酯|非高危急性PE的初始治疗和维持治疗,也可用于HIT患者|对药物过敏者、妊娠期女性患者、Ccr<30ml/min 者| |利伐沙班|非高危急性PE初始治疗、序贯及维持治疗,高危急性PE的序贯及维持治疗(除外合并消化道、泌尿道活动恶性肿瘤),也可用于 HIT患者|妊娠和哺乳期女性患者、Ccr<30ml/min者、严重肝病者| |艾多沙班|非高危急性PE初始治疗、序贯及维持治疗,高危急性PE的序贯 及维持治疗(除外合并消化道、泌尿道活动性恶性肿瘤),也可用于 HIT患者|Ccr<15ml/min者、妊娠和哺乳期女性患者|

PE:肺检塞;Ccr:肌酐清除率;HIT:肝素诱导的血小板减少症;LMMH:低分子量肝素;UFH:普通肝素。

表12 PE抗凝3-6个月后的药物调整方案 ${}^{[24]}$

|抗凝药物|用法用量|推荐级别| |---|---|---| |利伐沙班|10 mg或20 mg,qd,口服|优先推荐| |达比加群|150 mg,bid,口服|一般推荐| |艾多沙班|60 mg,qd,口服|优先推荐| |华法林|维持INR2~3|优先推荐|

PE:肺栓塞;INR:国际标准化比值。

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3.2.5抗凝药物的相互作用

时可显著减少合用药物的转运外排，导致其效应增强药效或不良反应增加 ${}^{[42]}$ 。《指南》推荐在抗凝过程中注意药物之间的相关作用(见表13)。

(1)药物代谢环节的相互作用对抗凝药物的影响

药物抑制或诱导CYP450酶系是导致代谢性药物相互作用的主要原因。CYP3A酶参与抗凝药物(如利伐沙班)的体内代谢。华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞色素P450酶系 ${}^{[40]}$ 。因此，能够抑制CYP450活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，抗凝作用增强;反之，能诱导CYP450活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用等 ${}^{[41]}$ 。

3.2.6抗凝和溶栓药物的药学监护

在急性PE治疗中，合理使用抗凝和溶栓药物是挽救生命、减少复发的关键。然而，这类药物伴有显著的出血风险，并受到肾/肝功能、血液学状态、体重差异、药物相互作用等多重因素影响。因此，《指南》推荐全面、系统的药学监护(如APTT、抗Xa因子活性、INR、全血细胞计数、生命体征等)，以精准调整剂量、及时识别并发症信号，如HIT、严重出血与药物互作，确保疗效与安全性的平衡。

(2)药物吸收、分布与排泄环节的相互作用对抗凝药物的影响

艾多沙班、利伐沙班和达比加群酯与P糖蛋白(permeability glycoprotein,P-gp)抑制剂合用

各种抗凝和溶栓药物在急性PE中的核心监护指标、注意事项和特殊人群见表14，旨在为临床医

表13药物相互作用及药物不良反应的处理

|药物名称|联合用药|临床后果|临床建议| |---|---|---|---| |达比加群酯|胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、酮康唑、决宗达隆和克拉霉素|达比加群血药浓度升高|谨慎合用| |达比加群酯|环孢素、酮康唑、伊曲尼康唑、他克莫司|达比加群血药浓度明显升高|禁止合用| |达比加群酯|利福平、贯叶连耀、卡马西平、苯妥英钠|降低达比加群酯血药浓度|避免合用| |达比加群酯|利托那韦与其他蛋白酶抑制剂的复方制剂|降低达比加群酯血药浓度|避免合用| |利伐沙班|酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、人免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂|抗凝疗效显著提高,出血风险增 加|避免合用| |利伐沙班|氟康唑、克拉霉素、红霉素|出血风险增加|谨慎合用| |利伐沙班|其他抗凝血药|出血风险增加|谨慎合用| |利伐沙班|非甾体类消炎药/其他抗血小板聚集药物|出血风险增加|谨慎使用| |利伐沙班|利福平、苯妥英、卡马西平、苯巴比妥|抗凝疗效降低|谨慎合用| |华法林|其他任何抗凝药物|出血风险增加|避免合用| |华法林|阿司匹林、阿嘌呤醇、胺碘酮、阿奇霉素、苯扎贝特、克拉霉素、水 合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、夹孢美尖、头孢哌酮、头 变呋辛酯、西咪替丁、左氟沙星、氯贝丁酯、可待因、环磷酰胺、左 甲状腺素钠、地高辛、双硫仑、红霉素、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧 啼、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、吲哚美辛、α及β干 扰素类药物、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、甲氨蝶呤、甲硝唑、咪唑康、拉氧头孢、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羟 基保泰松、吡罗昔康、对乙酰氨基、保泰松、普拉洛尔、普萘洛 尔、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异噁唑、复方磺胺甲 嘿唑、磺吡酮、氯磺丙脲、舒林酸、甾体类激素药物、他莫昔芬、替 加氟、四环素、氯贝丁酯、托美丁、扎鲁司特、维生素A、维生素E|增加华法林抗凝作用|谨慎合用| |硫唑嘌呤、巴比妥类药物、卡马西平、氯噻酮、氯唑西林、环孢素、 双氯青霉素、丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、夫萘丙林、硫基嘌呤、美 沙拉嗪、苯巴比妥、扑米酮、利福平、罗非普布、丙戊酸钠、螺内酯、 曲唑酮、维生素C|降低华法林抗凝作用|谨慎合用||

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3.3 PE的溶栓药物

溶栓治疗可迅速溶解PE患者部分或全部血栓，恢复肺动脉再灌注，减小肺血管阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重PE患者病死率和复发率。《指南》推荐PE溶栓时间窗越短越好，最好在起病48h之内，最长不应超过2周 ${}^{[4]}$ 。

常用的溶栓药物分为两类:纤维蛋白非特异性溶栓药物，如尿激酶;纤维蛋白特异性溶栓药物，如阿替普酶、瑞替普酶等。

急性PE的溶栓治疗主要用于高危急性PE和抗凝治疗中出现临床恶化的患者。无论是使用尿激酶、阿替普酶还是瑞替普酶等溶栓药物，其适应症、禁忌症基本一致。

适应症:①高危急性PE。②在接受抗凝治疗过程中，出现临床恶化的患者。临床恶化标准:a.生理参数的改变，如持续性心率增快;持续性呼吸频率增加;收缩压下降，但未低于90mmHg;持续性氧饱和度下降。b.器官低灌注的表现，如尿量减少;乳酸水平升高:血乳酸>2mmol/L;肢体冰凉或皮肤花斑(冷湿皮肤)。c.影像学或实验室指标的变化。d.超声心动图提示右心功能负荷较前增加。e.cTnI/cTnT，脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)或N-末端-脑钠肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)较前升高。③临床表现:a.患者原有胸痛、呼吸困难或晕厥等症状加重。b.意识状态改变。④持续时间:以上变化需持续≥15min。⑤排除其他疾病导致的上述变化。

表14抗凝与溶栓药物药学监护

|药物类别|监护内容|注意事项|特殊人群| |---|---|---|---| |UFH|APTT监测目标基线水平的1.5~2.5倍; 血小板每隔1~2天监测1次,防HIT|出血风险、HIT发生风险高者|肾功能差需调整剂量;妊娠可用; HIT病史者禁用| |LMWH|通常不需监测;极端体重、孕期、严重肾衰 可监测抗Xa因子活性|肾功能不全慎用;HIT风险较 UFH低|对于高龄、极重/轻体重或肾功能不全患者,应减量并建议监测抗 Xa因子活性调整剂量,bid,给 药的抗Xa因子活性目标范围为 0.6~1.0 U/ml| |磺达肝癸钠|通常不需监测,体重极端或肾功能差时监 测抗Xa因子活性|无拮抗剂量;肾功能差慎用|肾功能不佳者调整或换药,重度 肾衰换用 UFH, HIT患者可用| |华法林|通常需与胃肠外抗凝药重叠应用5天以 上,并监测INR是否达标(2.0~3.0),INR 达标后可每1~2周监测1次,稳定后可 每4~12周监测1次|华法林受到多种药物和食物的 影响|妊娠期禁用,哺乳期可用;老年患 者>75岁建议控制 INR≤2.5| |利伐沙班、艾多沙班 (Xa抑制剂)|无需常规监测,如需可监测抗Xa因子 水平|妊娠、哺乳、活动性出血禁用|$$\text{ Ccr}<15\sim 30\, ml/\text{ min}\,\text{需减量或换}$$ 药| |达比加群|无常规监测;需时可监测TT或药物水平|老年和轻弱者用低剂量;出血时 用 idarucizumab拮抗|肾功能中重度不全需减量或禁用;妊娠期禁用,哺乳期慎用| |尿激酶|监测临床表现(如呼吸困难、气短);生命体 征(心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率);血 常规、凝血功能、肝肾功能、NT-proBNP、 心电图、超声心动图、D二聚体;必要时监 测动脉血气分析;有无出血迹象;CTPA为非必需监测,除非有病情变化|溶栓期间及24h内应避免穿刺、 肌内注射、导管插入等操作|出血性脑卒中、3个月内缺血性 脑卒中、中枢神经系统肿瘤、3周 内大创伤、大手术、头部损伤、出 血倾向(自发性出血)及活动性出 血患者禁用| |阿替普酶|同尿激酶|避免动脉穿刺、静脉置管;合用抗 凝药物需慎重|年龄越大出血风险越高| |瑞替普酶|同尿激酶|半衰期长|老年人出血风险更高|

UFH:普通肝素;LMWH:低分子量肝素;HIT:肝素诱导的血小板减少症;APTT:活化部分凝血时间;INR:国际标准化比值;Ccr:肌酐清除率;CTPA:CT肺动脉造影。

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禁忌症:①绝对禁忌症:结构性颅内疾病、出血性脑卒中病史、3个月内缺血性脑卒中、活动性出血、近期脑或脊髓手术、近期头部骨折性外伤或头部损伤出血倾向(自发性出血)。②相对禁忌症:收缩压>180 mmHg、舒张压>110 mmHg、近期非颅内出血、近期侵入性操作、近期手术、3个月以上缺血性脑卒中口服抗凝治疗(如华法林)、创伤性心肺复苏、心包炎或心包积液、糖尿病视网膜病变、妊娠、年龄>75岁等。

3.3.1尿激酶

尿激酶可直接作用于内源性纤溶系统，能催化裂解纤溶酶原为纤溶酶，从而发挥溶栓作用 ${}^{[43]}$ 。

使用方法:用法用量及推荐级别见表15。

不良反应:出血、过敏反应(皮疹、支气管痉挛、发热)、恶心、呕吐食欲不振、肝功能异常。

注意事项:①溶栓前，可预先留置针，方便采血。同时应对患者进行红细胞压积、血小板计数、凝血酶时间、凝血酶原时间、APTT的测定。凝血酶原时间和APTT应小于正值限上限的2倍以内。②用药期间应密切观察者治疗反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4h记录1次。③穿刺或输液部位可预防性压迫止血，以避免局部出血或血肿。④溶栓治疗结束后，应每2~4h测定1次APTT，当其水平小于正常值上限的2倍时，即应重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，溶栓治疗结束后，可先应用UFH抗凝，然后再切换到LMWH、磺达肝癸钠、利伐沙班等，

更为安全。

3.3.2阿替普酶

阿替普酶是一种糖蛋白，与纤维蛋白结合后，该糖蛋白被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解、血栓溶解 ${}^{[44]}$ 。

使用方法:用法用量及推荐级别见表15。

不良反应:各部位出血、瘀斑、恶心、呕吐、过敏反应、发热。

注意事项:①溶栓治疗的主要风险为出血。用药前应充分评估出血风险，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测凝血功能，避免反复穿刺血管。②合并GPIIb/Ila拮抗剂(如替罗非班)的治疗可增加出血危险。③溶栓后的24h内不得使用血小板聚集抑制剂治疗。④溶栓治疗结束后，应每2~4h测定1次APTT，当其水平小于正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。

3.3.3瑞替普酶

瑞替普酶可使纤溶酶原激活为有活性的纤溶酶，以峰解血栓中的纤维蛋白，而发挥溶栓作用 ${}^{[45]}$ 。

使用方法:用法用量及推荐级别见表 15。

不良反应:各部位出血、过敏、心律失常、恶心、呕吐、发热。

注意事项:①溶栓治疗期间，必须仔细观察所有潜在出血点(包括导管插入部位、穿刺点、切开点及肌注部位)，如有大血管不可压迫的穿刺应尽量避免(如颈静脉或锁骨下静脉)。②如果必须进行动

表15溶栓药物的用法和推荐级别

|药物名称|作用机制|用法用量|注意事项|推荐级别| |---|---|---|---|---| |尿激酶|直接将血块表面的纤溶酶原,转变为纤溶酶促 进血栓溶解|①负荷量4400U/kg,静脉注射10min, 继以2200U/(kg·h)持续静脉滴注 12h。②快速给药:2万U/kg持续静 脉滴注2h|使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素;妊娠、分娩后10天内禁用|优先推荐| |阿替普酶|激活与纤维蛋白结合的 纤溶酶原,促进血栓溶解|推荐50~100mg,持续静脉滴注2h|70岁以上老人、出血性疾病、近3个月消 化性溃疡者、2周内进行过手术、口服抗凝 药者、主动脉瘤患者、高血压患者、近期内 发生过中风等应禁用或慎用|优先推荐| |瑞替普酶|使纤溶酶原激活为有活 性的纤溶酶,发挥溶栓 作用|18 mg溶于氯化钠注射液静脉推注 >2min,30min后重复推注18mg|溶栓前应行血常规、血型、APTT、肝肾功 能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图 等作为基线资料,用以与溶栓后资料对比 判断疗效。哺乳期慎用,儿童禁用|一般推荐|

县域时间,在非非非非非非非非非非非非非非非非非

脉穿刺，最好采用上肢末端的血管、容易压迫止血，穿刺后，至少压迫30min，用敷料加压包扎，反复观察有无渗血。③一旦发生严重出血(局部无法加压止血)，必须立即停用肝素、抗凝药及抗栓治疗。另外，如果出血发生在第一次静注后，第二次静注应该停用。④哺乳期妇女使应慎用。⑤如有严重出血发生，立即停用肝素及其他抗凝、抗栓药，必要时输入新鲜全血或血浆，及抗纤溶药物。

3.4 PE的介入治疗

经导管介入治疗急性PE作为一种微创治疗手段，近年来在临床上的应用越来越多。急性PE介入治疗目的是快速清除阻塞肺动脉的栓子，以恢复肺动脉血流和右心功能，改善临床症状和生存率。

《指南》推荐高危或抗凝治疗过程中出现临床恶化的急性PE患者，经溶栓或积极的内科治疗无效，应及时转诊区域医疗中心进行经导管介入治疗。介入治疗方法包括经导管溶栓治疗、超声辅助溶栓(ultrasound-assisted thrombolysis, USAT)及经导管机械取栓(catheter-directed mechanical thrombectomy,CDMT)等 ${}^{[46]}$ 。具体策略取决于血栓负荷、血流动力学、患者总体状况、出血风险以及操作者偏好和经验。在某些情况下，经导管溶栓、超声辅助溶栓可以与CDMT治疗同时或序贯进行，但这些技术的数据有限 ${}^{[47-48]}$ 。

适应症:存在溶栓禁忌症或者溶栓失败的高危急性PE;在治疗过程中出现临床恶化的患者 ${}^{[46,48]}$ 。

不良反应:人路相关血管并发症、感染和急性肾损伤，急性呼吸衰竭、急性血流动力学失代偿、肺出血和非颅内大出血等。

注意事项:经导管介入治疗需要特定的仪器设备和技术平台，且目前PE的危险分层系统和治疗方案，并不能准确界定导管介入治疗的适应症和时机 ${}^{[47]}$ 。最常用于出血风险高的高危或中危PE患者，应在有经验的肺血管病中心进行。县域医院作为基层医疗的门户，随着冠脉介入、外周血管介入以及国家胸痛中心的规范化建设 ${}^{[49]}$ ，有条件的县域医院可以开展PE的介入治疗。

3.5 PE的手术治疗

<BeginOfPara>《指南》推荐肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗

无效的高危急性PE，医疗单位须有施行手术的条件与经验。对于顽固性低氧，循环不稳定的高危急性PE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用ECMO以加强生命支持 ${}^{[50]}$ 。县域医院难以开展PE的手术治疗。若遇到危重、疑难的PE患者，建议转诊至上级医院或肺血管病中心。

4 PE长期随访和管理

随着对PE研究的深入，临床医生发现众多PE相关长期并发症，如慢性血栓栓塞性肺高血压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)等。因此，对PE患者应加强随访与管理，《指南》建议在急性PE后3~6个月内对患者进行常规的临床评估和随访，及早发现患者PE有无复发或出现CTEPH(图3)^{[4]}。

5特殊类型PE的治疗

5.1恶性肿瘤合并PE

活动性恶性肿瘤(除外胃肠道或泌尿系肿瘤)合并急性PE，在急性期可选择LMWH或DOACs(如利伐沙班、艾多沙班等)抗凝3~6个月。而胃肠道或泌尿系肿瘤合并急性PE优选LMWH。活动期恶性肿瘤合并PE，《指南》推荐在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。恶性肿瘤缓解期:继续口服抗凝药物(DOACs或华法林)。此外，如患者为出血高风险，需考虑停用抗凝药物。但仍需定期对患者进行抗凝治疗获益和出血风险评估，以继续/恢复抗凝治疗 ${}^{[51]}$ 。

5.2妊娠合并PE

妊娠合并急性PE患者，《指南》推荐应在妊娠期和产后6周使用LMWH抗凝治疗。在怀孕或哺乳期不推荐使用DOACs，哺乳期可选用华法林抗凝治疗 ${}^{[51]}$ ，建议转诊至上级医院或肺血管疾病医疗中心。

5.3 PE合并活动性出血

对于急性PE伴有活动性出血，《指南》建议置入下腔静脉滤器(可回收型)。一旦出血停止且患者病情稳定。应尽快评估启动抗凝治疗的可能性，并在恢复抗凝治疗后尽快移除下腔静脉滤器 ${}^{[4]}$ 。

 县域合理用药与综合管理指南

 PE:肺栓塞;CPET:心肺运动试验;PH:肺高血压;CTEP:慢性血栓栓塞性肺高血压;TTE:经胸壁超声心动图;V/O:肺通气/灌注显像。CTEP危险因素:脑室一心房分流、感染的慢性静脉输液或起搏器、脾脏切术后、易栓症(尤其是抗磷脂抗体综合征和高因子的患者)、非0型血、甲状腺功能减退激素替代治疗、恶性肿瘤病史、骨髓增生异常综合征、炎症性肠病、慢性骨髓炎。

图3 PE后长期随访建议和方案

5.4终末期肾病合并PE

终末期肾病合并急性PE患者,《指南》推荐其初始抗凝治疗推荐UFH,根据APTT调整UFH泵速 ${}^{[4]}$ 。

5.5脂肪栓塞

脂肪栓塞几乎发生在所有骨盆或长骨骨折的患者。肺部受累不仅是由于血管阻塞，也是由于释放的物质引发了炎症连锁反应，因此，一部分脂肪栓塞患者会出现急性呼吸窘迫综合征。

脂肪栓塞的经典三联症是:精神状态改变、呼吸困难和瘀斑皮疹，通常在受伤后12~36h发生。脂肪栓塞是自限性的，治疗以治疗治疗为主。可以尝试大剂量的甲强龙、乙酸苯丙醇酯和西维他，进行个体化治疗 ${}^{[52]}$ 。

5.6空气栓塞

空气栓塞可以发生在静脉和动脉系统，但静脉

栓塞更常见。静脉空气栓塞通常是操作中心静脉和血液透析导管时的并发症。治疗方法包括维持循环，防止气体进一步进入，高流量吸氧，以及扩容。患者应采取左侧卧位，以防止气栓阻塞右室流出道 ${}^{[4]}$ 。

5.7肿瘤栓塞

在尸检中,约≤26%的实体恶性肿瘤患者的肺部血管内可见肿瘤栓子,但肿瘤栓塞很少在死前得到诊断。肺动脉内癌栓很难通过影像学与PE鉴别区分。因此,治疗上《指南》推荐以治疗原发恶性肿瘤和抗凝治疗为主 ${}^{[4]}$ 。

5.8抗磷脂抗体综合征合并PE

抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome,APS)是一种由抗磷脂结合蛋白自身抗体引起的自身免疫性疾病,临床特点为反复发生动脉或静脉血栓、习惯性流产或死胎。在APS患者中,静脉血栓

县域合理用药与综合管理指南

栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的发生率约为40%~60%[53]。我国APS患者的血栓发生率为75.4%，其中DVT和PE分别占40.1%和6.7%[54]。抗磷脂抗体谱的检测应在抗凝治疗前或停用APS口服抗凝药至少1周后进行，阳性结果应在12周后复测，以排除一过性假阳性。因DOACs可能会增加APS患者的动脉血栓风险，因此，《指南》优先推荐华法林抗凝治疗[33,55]。

5.9遗传性易栓症合并PE

东亚地区的荟萃分析表明在VTE患者中，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏的患病率分别为7.1%、8.3%和3.8% ${}^{[56]}$ ，而在CTEPH患者中，上述3种抗凝蛋白缺乏的患病率则分别为3.5%、5.2%、1.1%[57]。对于蛋白C和蛋白S缺陷患者，一般不推荐华法林作为初始抗凝治疗药物，因其可引起血栓加重、皮肤坏死。而抗凝血酶缺乏的患者对肝素类抗凝药物(包括UFH和LMWH)的治疗反应不佳，这是因为肝素类药物主要通过抗凝血酶发挥抗凝作用。当抗凝血酶水平不足时，肝素的抗凝效果会降低。因此，对于蛋白C和蛋白S缺乏患者，《指南》不推荐华法林初始抗凝治疗，推荐直接凝血酶抑制剂(如阿加班曲、比伐卢定)或直接凝血因子Xa抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)抗凝治疗[30]。而抗凝血酶缺乏患者，《指南》优先推荐直接口服抗凝药物治疗。

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收稿日期:2025-06-22

(编辑:赵文锐)

编写专家组组长(通讯作者)

荆志成广东省医学科学院广东省人民医院

李欣 广东省医学科学院广东省人民医院

李静广东省医学科学院广东省人民医院

雷勇·北京大学第一医院

县域合理用药与综合管理指南

编写专家组成员(按姓氏笔画)

马悦佼广东省医学科学院广东省人民医院

王岚 同济大学附属上海市肺科医院

王勇 北京市红十字血液中心

王利婷广东省医学科学院广东省人民医院

王琦光中国人民解放军北部战区总医院

毛毅敏河南科技大学第一附属医院

文莉重庆医科大学附属第一医院

朱永建郑州大学第一附属医院

朱熙杰广东省医学科学院广东省人民医院

刘超广东省医学科学院广东省人民医院

刘倩倩中国医学科学院阜外医院

纪求尚山东大学齐鲁医院

李江 中南大学湘雅二医院

李静惠中国医学科学院阜外医院

杨璐南昌大学第二附属医院

杨尹鉴首都医科大学附属北京安贞医院

连天宇广东省医学科学院广东省人民医院

吴文汇 同济大学附属上海市肺科医院

吴炳祥 哈尔滨医科大学附属第二医院

邱家勇广东省医学科学院广东省人民医院

邱露虹 中国医学科学院北京协和医院

张刚成武汉大学中南医院

张宏达 中国医学科学院阜外医院

张思瑾广东省医学科学院广东省人民医院

张尉华吉林大学第一医院

陈玉成 四川大学华西医院

范粉灵西安交通大学第一附属医院

周玮 华夏回族自治区人民医院

周玉平广东省医学科学院广东省人民医院

郑璐郑州大学第一附属医院

姚桦广东省医学科学院广东省人民医院

袁雅冬河北医科大学第二医院

徐希奇首都医科大学宣武医院

郭帆中国医学科学院北京协和医院

黄玮重庆医科大学附属第一医院

黄伸伸河南科技大学第一附属医院

曹云山四川省医学科学院四川省人民医院

彭富华中国医学科学院阜外医院

董豪坚广东省医学科学院广东省人民医院

蒋鑫广东省医学科学院广东省人民医院

韩学斌山西省心血管病医院

程春燕广东省医学科学院广东省人民医院

路丹航天中心医院

管丽华复旦大学附属中山医院

廖洪涛广东省医学科学院广东省人民医院

黎婧懿中国医学科学院北京协和医院

潘磊首都医科大学附属北京世纪坛医院

戴海龙昆明医科大学附属延安医院

易混淆的那些中成药(一)

中成药是以中药材为原料，在中医药理论指导下，为了预防及治疗疾病的需要，按规定的处方和制剂工艺将其加工制成一定剂型的商品化的一类中药制剂。中成药的品种繁多，名称各异，现在就让我们来梳理下那些易混淆的中成药吧!

●左归丸与右归丸

|项目|左归丸|右归丸| |---|---|---| |成分|熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子|熟地黄、炮附片、肉桂、山药、酒萸肉、菟丝子、鹿角胶、枸杞 子、当归、盐杜仲| |功能主治|滋肾补阴。用于真阴不足,腰酸膝软,盗汗,神疲口燥|温补肾阳,填精止遗。用于肾阳不足,命门火衰,腰膝酸冷, 精神不振,怯寒畏冷,阳痿遗精,大便溏薄,尿频而清|

速记:两者均具有纯无泻的配伍特点，左归丸主要是“阳中求阴”(左属阳)，旨在滋补肾阴以填精，右归丸主要是“阴中求阳”(右属阴)，旨在温补肾阳、填精止遗。

●四君子丸与六君子丸

|项目|四君子丸|六君子丸| |---|---|---| |成分|党参、炒白术、茯苓、炙甘草|党参、麸炒白术、茯苓、炙甘草、姜半夏、陈皮| |功能主治|益气健脾。用于脾胃气虚,胃纳不佳,食少便溏|补脾益气,燥湿化痰。用于脾胃虚弱,食量不多,气虚痰多, 腹胀便溏|

速记:四君子丸重于和益气;六君子丸比四君子丸多了姜半夏和陈皮两味中药，可进一步补脾益气，且增加燥湿化痰的作用。

转载自药圈网公众号，作者:屏风(发布时间:2024-10-05)

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