儿童脓毒性休克管理专家共识（2025）

共识 儿科· 儿童其他疾病 · 2025 · 中华医学会儿科学分会急救学组 中华医学会急诊医学分会儿科学组 中华儿科杂志编辑委员会
脓毒性休克是导致重症感染患儿疾病进展甚至死亡的常见病因。近 10年来，随着重症医学的发展，儿童脓毒性休克诊断及治疗方案不断优化。2024年 2月起，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中华儿科杂志编辑部组织国内儿科专家，在“儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）”基础上进行了更新及修订形成 2025年版，以期更好地指导脓毒性休克患儿管理。

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1尽可能在使用抗感染药物前留取病原学检测标本（9.00分）。病原学检测对于抗感染药物的选择和脓毒性休克的救治非常重要。尽可能在使用抗感染药物之前采集标本，包括双部位血培养，呼吸道分泌物、胸腔积液、腹腔积液、尿液或脑脊液等培养，但不能因留取标本困难而延误抗感染治疗［11‑13］。病原学检测还包括抗原、血清抗体和核酸等。建议在常规检测方法未获得病原学诊断及经验性抗感染治疗无效时，进行病原微生物二代测序技术检测［14］。—
2诊断脓毒性休克后 1 h 内经验性抗感染治疗，及时清除感染病灶（8.79分）。抗菌药物延迟应用或剂量不足与细菌性脓毒性休克的病死率密切相关［15‑17］。相关研究建议在诊断脓毒性休克后 1 h内静脉使用抗菌药物［3， 18‑19］。依据患儿感染部位、病史、当地病原体流行病学和药敏特点尽量选择覆盖可能病原微生物的抗感染药物［11］，一旦明确病原体，应更换为敏感的药物。—
3脓毒性休克患儿早期实施液体复苏，单次复苏液量为 10~20 ml/kg，5~20 min 输注完毕；存在严重肺损伤或心功能不全时减慢输注速度，每次液体复苏后进行容量和心肺功能评估（8.70分）。脓毒性休克患儿早期常因液体丢失或不显性失水、液体渗漏及血管张力改变等引起绝对和（或）相对血容量不足，因此早期液体复苏对快速纠正患儿的容量状态、改善心输出量及外周灌注至关重要［20］。液体复苏量应根据患儿理想体重计算。一项儿童脓毒性休克随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）研究发现，5~10 min 或 15~20 min的单次液体复苏速度对病死率无显著影响，但快速输液组需要气管插管及呼吸机支持的概率增加［21］。对于存在心肺功能障碍的患儿，液体复苏易引起肺渗漏或瘀血，输注速度应减慢。第 1小时液体复苏量可达 40~60 ml/kg，但为避免容量过负荷，并考虑疾病及个体差异，建议在每次液体复苏后进行容量和心肺功能评估，优化液体管理。—
4脓毒性休克患儿液体复苏前评估容量反应性和容量耐受性，液体复苏过程中密切监测是否出现容量过负荷（8.58分）。脓毒性休克患儿常呈现不同血流动力学表型，液体复苏前进行容量反应性及容量耐受性评估对指导精准化液体管理具有重要意义。容量反应性评估方法包括每搏输出量（及其替代指标）和腔静脉内径的呼吸变异度监测、小剂量液体复苏试验、被动抬腿试验和呼吸阻断试验前后的心输出量变化等，方法选择需考虑患儿年龄、通气支持状态、心功能状态、测量心输出量的设备可及性及精度等，结果解读需谨慎［22］。容量耐受性评估包括右心和左心，中心静脉压（central venous pressure， CVP）显著升高［>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］或右心显著增大的患儿容量耐受性差，综合肾静脉、门静脉、肝静脉血流频谱形态及下腔静脉内径的静脉充盈超声评分可反映患儿右心的容量耐受性［23‑24］；血管外肺水增加、左心收缩及舒张功能障碍反映左心容量耐受性差。容量耐受性可通过以心肺为核心的床旁超声多器官血流评估实现［25］。—
5首选平衡晶体液或生理盐水进行液体复苏，晶体液使用后仍存在低血压或合并低蛋白血症时加用白蛋白（8.27分）。国内外研究显示，与生理盐水相比，早期液体复苏使用平衡晶体液发生急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）及高氯血症的风险较低［26‑27］。脓毒性休克患儿血管内皮损伤易导致液体渗漏，晶体液虽可快速改善心输出量指标，但其效应短暂［28］。患儿出现严重渗漏、晶体液复苏后仍有低血压或存在严重低蛋白血症时可加用 4%或 5%白蛋白液体复苏。研究提示应用人工胶体液体复苏可能增加AKI和肾替代治疗，故不推荐应用［29］。（二）血管活性药物—
6脓毒性休克患儿充分液体复苏后仍存在低血压或低灌注，应及时启用血管活性药物（8.70分）。成人的一项单中心随机双盲安慰剂对照临床试验表明，早期（1.5 h 内）应用低剂量去甲肾上腺素，在 6 h内休克纠正率更高，且心源性肺水肿和新发 心 律 失 常 较 低 ，但 28 d 病 死 率 无 差 异［30］。2024年发表的一项多中心非双盲随机对照研究显示，脓毒性休克患儿早期使用肾上腺素（20 ml/kg液体复苏后）既安全也不增加PICU住院时间，但未能获得改善病死率的结论［31］。早期应用去甲肾上腺素能增加静脉回流和动脉张力，儿童相关研究表明，在血管低张力的脓毒性休克中应用去甲肾上腺素可降低患儿对液体和呼吸支持的需求，减少液体正平衡带来的不良影响［32］。因此推荐在充分的液体复苏后休克仍未纠正时可以早期使用血管活性药物。—
7首选肾上腺素或去甲肾上腺素作为一线血管活性药物；需大剂量儿茶酚胺类药物维持血压时启用血管升压素；合并低心排血量综合征且一线药物无效时适当加用其他类型正性肌力药物（8.58分）。两项儿童单中心随机对照试验证实，与多巴胺相比，肾上腺素在逆转液体复苏无效的脓毒性休克、改善器官功能不全和存活率方面更有优势［33‑34］。因缺乏儿童相关的证据，尚无法推荐首选肾上腺素还是去甲肾上腺素。但根据血流动力学特点，如果监测为高排低阻型休克建议首选去甲肾上腺素，低排高阻型首选肾上腺素，低排低阻型可—
8临床观察指标结合血流动力学监测，制订复苏目标，指导液体复苏和血管活性药物应用（8.67分）。脓毒性休克复苏的目的是尽快恢复组织器官灌注，减少缺血缺氧性损伤。监测指标包括以下内容。—
9脓毒性休克尽早进行呼吸支持治疗（8.27分）。脓毒性休克早期由于机体代谢及氧耗显著增—
10脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）时，按照“儿童ARDS诊断和管理指南（第二版）”的推荐给予呼吸支持（8.82分）［45］。1. 无创机械通气：合并 ARDS 或存在 ARDS 风险的患儿，常规氧疗或经鼻高流量氧疗支持后无明—
11脓毒性休克合并液体过负荷或利尿剂治疗无反应的 AKI 患儿进行肾脏替代治疗（renal replacement therapy， RRT）（8.85分）。国内外指南和研究均推荐 RRT用于脓毒性休克合并 AKI或液体过负荷的辅助治疗［3， 11， 46‑47］。对于存在AKI和液体过负荷的患儿，延迟血液净化可能增加死亡风险［48］。血液净化有助于清除部分炎—
12不推荐在脓毒性休克患儿中常规使用血浆置换（7.88分）。多项RCT研究证实，血浆置换可显著减少脓毒性休克患者血管活性药物使用，提高平均动脉压，但仍缺乏降低全因病死率的充分证据［51‑52］。针对—
14脓毒性休克患儿使用镇痛镇静药物以加强器官功能保护（8.30分）。镇痛镇静可消除或减轻疼痛及不适感，减少交—
15动态监测脓毒性休克患儿凝血指标（8.76分）。动态监测凝血指标可早期发现脓毒性休克患—
16儿童脓毒性休克抗凝治疗的时机，需根据患儿的凝血功能状态确定（8.42分）。脓毒症合并凝血功能障碍常表现为早期高凝状态，晚期倾向于低凝状态［63］，正确识别凝血状态—
17经充分液体复苏及血管活性药—
19控制血糖目标 7.8~11.1 mmol/L，不推荐严格控制血糖（8.33分）。近50%脓毒症患者入院时血糖升高，入院时血糖浓度≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）与 30 d病死率增加相关［69‑70］。多项研究显示严格血糖控制与降低危重患儿 30 d病死率、ICU住院时间和获得性感染发生率无关，却明显增加了低血糖（尤其是低血糖脑病）风险［71‑73］。2024 年 SCCM 和美国重症医学院更新危重症血糖控制指南，建议危重患儿持续高血糖≥10 mmol/L （180 mg/dl）应启动血糖管理方案和程 序 ，胰 岛 素 治 疗 的 血 糖 控 制 目 标 为 7.8~11.1 mmol/L （140~200 mg/dl）［74］。推荐意见 20：脓毒性休克合并非甲状腺疾病综合征（nonthyroidal illness syndrome， NTIS）时不推荐使用左旋甲状腺素（8.21分）。NTIS 在脓毒性休克时较常见，严重低 T3 或T4水平与脓毒症患者的死亡风险增加有关［75］。虽然理论上使用左旋甲状腺素替代治疗有益，但尚无研究表明甲状腺素补充治疗对儿童脓毒症相关 NTIS 的长期预后有改善作用，亦没有直接数据或来自其他危重患儿的间接数据支持对脓毒性休克合并NTIS患儿常规使用左旋甲状腺素治疗。推荐意见 21：在确认胃肠道血流灌注稳定且无肠内营养禁忌证情况下，可启动早期肠内营养，同时密切监测胃肠道并发症；使用血管活性药物不是肠内营养的禁忌证，可早期滋养性喂养以改善胃肠道血流和功能（8.85分）。尽管“SSC指南 2020”没有给予直接建议，但多数专家临床实践支持在没有肠内营养禁忌证情况下，早期（诊断后 48 h内）开始肠内营养，并逐步加量直至达到营养目标。血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，如血管活性药物剂量无须加量，或已经开始减量，肠内营养不是禁忌［3］。但血流动力学不稳定的脓毒性休克患者存在胃肠道低灌注，给予肠内营养可引起血液重新分配，加重循环障碍或导致严重胃肠道并发症，故国际指南均对血流动力学不稳定期间是否启动肠内营养保持谨慎［76‑77］。因缺乏证据，尚不能确定早期营养目标值，但多数临床—
22血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，建议使用限制性输血策略（血红蛋白<70 g/L时输血）。对血流动力学不稳定者暂无输血阈值的—

相关指南

引用 / 出处

中华医学会儿科学分会急救学组 中华医学会急诊医学分会儿科学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童脓毒性休克管理专家共识（2025）[S/OL]. 2025.