基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2021年版)

指南内分泌与代谢· 肥胖与代谢综合征 · 2021 · 中国肥胖工作组和中国糖尿病学会

二、肥胖症的诊断分型与评估

(一)肥胖症的诊断分型

由于肥胖的发生发展非常复杂，影响因素众多，因此，肥胖的确切病因在临床上很难明确。肥胖可根据发生的原因分为原发性肥胖和继发性肥胖，目前临床上多根据肥胖发生的时间及部位进行分类，如单纯性肥胖和获得性肥胖，中枢性肥胖和外周性肥胖，均匀性肥胖和内脏性肥胖。近年提出根据肥胖伴发的疾病分为代谢正常性肥胖和代谢异常性肥胖，或根据BMI将肥胖分级，也可以根据肥胖伴发的代谢异常和并发症多少分为轻中重度肥胖。随着人工智能在临床的应用，国内外学者也在尝试人工智能辅助下的肥胖症分类[14,15]。国内一项多中心研究采用人工智能机器学习方法，提出了肥胖症新的代谢分型，将肥胖症分为代谢健康型肥胖、高代谢型肥胖-高尿酸亚型、高代谢型肥胖-高胰岛素亚型和低代谢型肥胖，这四种肥胖亚型临床特点和并发症发病风险各异，并具有良好的可重复性和稳定性[15]。

最新美国临床内分泌医师协会(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)/美国内分泌学会(American College of Endocrinology, ACE)联合建议使用新的肥胖症诊断体系——基于肥胖的慢性病(adiposity-based chronic disease, ABCD)分型[16]，A组编码代表肥胖的病因，B组编码代表是BMI，C组编码代表和肥胖相关的并发症，D组编码并发症的严重程度。肥胖ABCD诊断体系最大的改进是在诊断中引入了肥胖的病因和并发症，有利于医护人员针对病因治疗，也可以更好地对肥胖相关并发症作出全面评估，从而使得患者可以得到更好的治疗。另外，这个诊断体系可以改变人们关于"肥胖是因为吃太多导致的"刻板印象，鼓励肥胖症患者及时地寻求医疗帮助。然而，这一体系也并非完美无缺，例如，有些患者BMI正常(体重正常的代谢性肥胖)，但是因为体内脂肪分布异常也可出现系列肥胖并发症，如高血压、糖尿病等，但是这些患者会无法被列入诊断体系[17]。

1．原发性肥胖和继发性肥胖

按病因的不同，肥胖可分为原发性肥胖和继发性肥胖两大类，原发性肥胖又称单纯肥胖症，指单纯由遗传及生活行为因素所造成的肥胖，原发性肥胖可能与遗传、饮食和运动习惯等因素有关。继发性肥胖约占肥胖的1%，指由于其他明确诊断的疾病，如下丘脑、垂体炎症、肿瘤及创伤，库欣综合征，甲状腺功能减退症，性腺功能减退症，多囊卵巢综合征等所致的肥胖。医源性肥胖指在治疗疾病过程中因为其他药物和治疗手段导致的肥胖[18]。

2．外周型肥胖和中心性肥胖

脂肪分布与内分泌和代谢相关性较强，因此，临床上根据脂肪积聚部位的不同将肥胖分为外周性肥胖(亦称全身性肥胖、均匀性肥胖)或中心性肥胖(亦称腹型肥胖，内脏性肥胖)。外周性肥胖患者脂肪主要积聚在四肢及皮下，下半身脂肪较多，也称为"梨形肥胖"，女性多见。中心性肥胖以脂肪聚集在躯干部和腹内为主，内脏脂肪增加，腰部变粗，四肢相对较细，多称为"苹果形肥胖"，此类肥胖更易患糖尿病等代谢综合征，男性多见。内脏脂肪蓄积与代谢紊乱及心血管疾患相关性较强，亦称病态肥胖，同时会导致脂肪心、脂肪肝、脂肪肾、脂肪胰等器官功能异常。

3．肥胖相关并发症

肥胖相关并发症尚无明确定义，多以AACE 2016年肥胖相关并发症为评估标准[19]，提出了共16种肥胖相关并发症或伴发症，包括代谢综合征、糖尿病前期、2型糖尿病、脂代谢异常、高血压、非酒精性脂肪肝(或代谢相关性脂肪肝病)、多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性性腺功能减退症、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘/反应性呼吸道疾病、骨关节炎、张力性尿失禁、胃食管反流综合征以及抑郁症等，其次，肥胖与痛风，心脑血管疾病、肿瘤等的关系也极为密切，有待进一步探讨[20]。

4．肥胖症的中医认识和分类

传统医学对肥胖的认识和治疗历史悠久，《黄帝内经》系统论述了肥胖症的病因病机及症状，并将其分为"脂人、肥人、膏人、肉人"等类型。揭示肥胖发生主要病因为过食肥甘、缺乏运动、情志所伤、先天禀赋、年老体弱等导致的湿浊痰瘀内聚；主要病位在脾，与肾关系密切；主要病机为本虚标实，本虚多为脾肾气虚，标实多为痰湿膏脂血瘀内停，形成"肥人多痰"、"肥人多湿"、"肥人多气虚"等观点。病程中可出现虚实之间的转化、病理产物之间的转化、变生他病等三种转归趋势。国内多位学者在继承传统医学的基础上，结合现代医学技术手段及中西医联合诊治，对肥胖症进行了更详细、精确的分类，使肥胖的诊疗更为合理和具有针对性，如以《黄帝内经》"膏人、脂人、肉人"的形体特点进行辨证作为肥胖分型的定量判别标准[21,22]；以及结合患者的形体表征、代谢水平及中医证候特征，将肥胖分为代谢正常性肥胖(脂人)、高代谢性肥胖(肥人)、低代谢性肥胖(膏人)、炎症代谢性肥胖(肉人)四种肥胖类型[23]。或从体质学入手，将肥胖分为气虚肥胖、痰湿肥胖和血瘀肥胖三型[24,25]，都为临床诊疗提供了一定帮助。

(二)肥胖的临床评估指标

肥胖的临床评估包括以下几个方面：(1)一般指标。BMI是肥胖测定的最常用指标和公认标准，腰围、臀围和腰臀比可作为区分周围性肥胖和中心性肥胖的初步判断指标，进一步检查可判断脂肪含量和全身脂肪分布，多采用腹内脂肪测定或双能X线方法。(2)代谢指标及肥胖并发症评估。可根据具体情况进行器官功能测定(如心、肺、肝、肾)及代谢状态(糖脂代谢指标)和内分泌指标(如甲状腺功能、性腺功能及下丘脑-垂体功能)评估，必要时测定炎症因子和免疫指标，根据代谢异常程度或并发症多少对肥胖程度进行评估。

1．BMI

BMI(kg/m2)＝体重(kg)/身高2(m2)。

目前对于肥胖的诊断标准因地区、种族、不同学会等标准仍不统一，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)诊断标准：18.5~25 kg/m2为正常体重，25~29.9 kg/m2为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖，1999年WHO发布的针对亚洲人的BMI分级标准，将BMI 25~29.9 kg/m2诊断为Ⅰ度肥胖，BMI≥30 kg/m2诊断为Ⅱ度肥胖。中国肥胖工作组和中国糖尿病学会将BMI<18.5 kg/m2为体重过低；18.5~23.9 kg/m2为正常；24~27.9 kg/m2为超重；≥28 kg/m2为肥胖。

2．腰围、臀围及腰臀比(waist hip ratio, WHR)

腰围及臀围测定为临床上常用的判断代谢性肥胖和中心性肥胖的简易辅助指标，部分研究也提示了颈围和腕围在肥胖诊疗中的价值[26]。

WHR＝腰围/臀围。

中国目前参考WHO的标准，成年男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm即可诊断为腹型肥胖，或WHR>1.0即称为腹型肥胖。

3．体脂含量(body fat, BF)

BF是指体内脂肪的含量或脂肪占总体重的百分比，可初步评估体质脂肪成分的多少及分布，正常成年男性的脂肪含量占体重的10%~20%，女性为15%~25%。目前测定脂肪含量的方法有：双能X线吸收法(dual energy X-ray absorption method, DEXA)、生物电阻抗法(bioelectrical impedance method, BIA)、超声、皮褶厚度法、水下称重系统法。DEXA可较为准确地评估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布，是目前公认的检测方法，BIA法存在一定的误差，可作为初步筛查应用。目前多以体脂量男性≥25%、女性≥30%作为肥胖的判定标准。

4．内脏脂肪面积(visceral fat area, VFA)

VFA作为腹型肥胖诊断的金标准，可以准确直观地反映内脏脂肪聚积，常用的方法有腹部CT检查和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)，并且可同时测量皮下脂肪面积(subcutaneous fat area, SFA)，较为精准地反映出脂肪的分布，但由于费用昂贵限制了临床推广，中国参考WHO标准将VFA≥80 cm2诊断为腹型肥胖。

5．标准体重百分率

常用于儿童及特殊人群的肥胖症判断，标准体重百分率＝被检者实际体重/标准体重×100。标准体重百分率≥120%为轻度肥胖，≥125%为中度肥胖，≥150%为重度肥胖。

6．其他

基于人体学测量指标计算出相关的参数也可用于肥胖的评估，例如身体形态指数(a body shape index, ABSI)：ABSI＝腰围/(BMI×身高)，ABSI作为2012年提出的人体学参数，联合BMI更好地预测心血管事件在内的肥胖风险，且ABSI与内脏脂肪面积显著正相关。内脏脂肪的质地(CT图像特征)在肥胖患者代谢结局、手术干预疗效预判中均具有较强的指示意义[14]。

三、肥胖症的临床干预与治疗

肥胖的发生是多因素所致，因此肥胖的干预和治疗需要运用多种手段，包括教育、饮食、运动、生活方式及心理的干预，中医疗法(包括针灸、埋线)及药物治疗作为辅助治疗，代谢减重手术是治疗重度肥胖的有效手段。

(一)生活方式及心理干预

生活方式干预减重的总原则是达到能量负平衡，饮食和运动是重要的科学手段。不同饮食模式的选择应根据患者性别、年龄、BMI和体力活动水平等个体化权衡。

1．肥胖的营养干预

能量摄入大于消耗是肥胖的根本成因，因此对于肥胖的营养防控首先是控制总能量的摄入，保证机体蛋白质及其他各种营养素需要，维持机体摄入与消耗之间的负平衡状态，并持续一定时间，使体重逐渐下降，接近标准体重达到减轻体重的目的。控制饮食和体力活动的联合治疗是取得疗效和巩固疗效的保证。

营养干预是最基本的减重手段，但由于地域、种族及生活习惯等差异，很难统一。2021年《中国居民膳食指南科学研究报告》[27]提出的健康膳食的原则是：营养均衡、长期获益、提高生活质量和健康状态，肥胖患者也应遵循上述原则。调查显示：中国目前肥胖及代谢性疾病增加的主要营养危害在于饮食不均衡，主要危险因素有：(1)高盐；(2)水果类摄入不足；(3)纤维素摄入少；(4)水产或海产类食品摄入少；(5)饮酒；(6)高脂或油炸；(7)外卖和加工类食品摄入过多。

健康膳食的原则是：(1)多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶类及其制品、鱼肉、坚果、饮水(饮茶、咖啡)。(2)少食：①咸、腌、烟熏食品；②高盐；③高糖及加糖食品；④高脂及油炸食品；⑤畜肉；⑥饮酒、含糖饮料；⑦减少在外就餐及外卖点餐。

美国最新发布的《2020-2025年最新膳食指南》[28]提出了膳食模式(指一个人长期以来构成完整饮食摄入量的食物和饮料的组合结构)和膳食营养密度的概念(食品中以单位热量为基础所含重要营养素、维生素、矿物质和蛋白质)，也是均衡饮食的概念。常见高营养密度食物有：蔬菜、水果、全谷物、海产品、鸡蛋、豆类、坚果、无脂和低脂乳制品、瘦肉。应避免过度加工并添加糖、饱和脂肪酸和盐。

特殊膳食模式是为了满足特殊人群或特殊时期的生理需求和治疗与营养相关的病理改变而在一定时期或短期内采取的膳食方式，肥胖膳食与常规膳食不同的是三大营养素的比例做了不同的调整，主要包括低能量饮食，低碳饮食，生酮饮食等，饮食方式和时间的调整包括辟谷、轻断食、间歇性禁食等手段[29]。减重特殊膳食治疗常用方案详见表1。

特殊膳食注意事项：(1)不适合于所有人，需根据代谢状态和身体状况在医生指导和临床监测下进行；(2)不建议用于青少年、老人、孕妇及严重器官功能障碍及无自我控制能力人群；(3)没有研究证据显示这些特殊膳食的长期健康效益。

所有饮食营养方式均具有减重作用，但对于不同的肥胖患者有不同的临床效果，同时也需要在临床上选择合适的适应证人群，避免引起减重期出现的不良反应，减重的最终目的是提高生活质量，延长生命。不同饮食模式对长期临床结局的影响，如体重维持或进展为糖尿病、心血管疾病事件的风险等，目前尚缺乏2年以上的长期数据。

2．肥胖患者运动干预

合理的运动干预(有氧运动、抗阻运动、有氧合并抗阻运动等)能减轻肥胖、改善血压、血脂和胰岛素抵抗，降低高血压、2型糖尿病、癌症的发生率，降低全因死亡率及心血管疾病死亡率，提高肌肉质量和骨密度，以及减轻焦虑和抑郁，改善心理健康、认知健康和睡眠等[36]。

在美国、加拿大、欧洲、韩国等国家的肥胖症预防和治疗管理指南中，无论是成人、儿童青少年、老人，还是孕妇等肥胖症[37,38]的管理指南中均包含增加体力活动和运动的内容。

制定减重运动处方的流程：首先确定患者的肥胖原因、程度和健康状况；其次确定安全运动强度和有效运动强度，若有条件可通过运动负荷试验确定其安全运动强度；最后制定科学有效的减重运动处方。运动处方包含6个基本要素，分别是运动项目、运动强度、运动持续时间、运动频率、运动注意事项和运动方案的调整。减重处方示例见表2。

中重度以上肥胖患者常合并存在脂肪肝、2型糖尿病、高血压和冠心病等肥胖相关疾病，这些肥胖症患者运动时，应首先保证运动安全性(需评估运动风险、控制运动强度等)，然后才是有效性。上述肥胖患者首选的运动是长时间的中等强度有氧运动，运动能力较差者可选择低强度有氧运动；每周2~3次的抗阻力训练也能产生显著的积极作用。已充分证实有氧和抗阻运动可减轻或逆转脂肪肝，改善2型糖尿病、高血压和冠心病的症状、降低心源性死亡发生率[39]。由于运动量与健康促进作用、心血管疾病死亡风险存在剂量依赖关系，因此，在无禁忌证情况下建议更大运动量以带来更多健康受益。

部分合并肥胖相关疾病的患者常需要服用药物，应指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，以避免运动相关低血糖、低血压和脂肪肝加重等事件发生。对于糖尿病患者，低血糖可发生在运动过程中，也可在运动后出现延迟性低血糖，需加强运动前、后和运动中的血糖监测，一旦出现头晕、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖症状，立即停止运动并及时进行相应处理。

3．肠道菌群调节、益生菌或菌群移植

近年来，肠道菌群在肥胖发生中的作用也逐步得到解释。目前较为公认的观点是，肥胖与特定肠道菌群互为因果，饮食运动等生活方式改变、药物手术等减重措施均可以对肠道菌群构成产生影响[40,41]；另一方面，通过经典粪菌移植与功能研究发现，特定的肥胖致病菌的增加、或者益生菌的减少均会进一步促进能量摄取或消耗，从而促发肥胖[42,43]。肠道菌群多样性下降是肥胖患者肠道菌群的一个重要特征[44]，肠道菌群介导了很多临床药物的代谢改善获益，比如二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、小檗碱等[44]，肠道菌群异质性可能会部分解释临床干预的疗效差异。然而，目前对于促胖致病菌或减肥益生菌的临床证据尚十分缺乏。通过改变生活方式，尤其是饮食模式，可以部分达到纠正肠道菌群紊乱的效果[45]。目前代谢减重手术对肠道的调节亦有证据[44]。

4．心理及行为治疗

肥胖人群中心理问题的发生率高于正常人群，其中抑郁、焦虑、进食障碍是发生率最高的三种心理表现(抑郁27.7%，焦虑17.2%，进食障碍7.6%)[46,47]。对进行减重手术后的肥胖患者随访发现，术前患有抑郁、焦虑等心理疾病或术后抑郁者更可能出现体重停止下降甚至反弹，预示减重效果不佳[48]。此外，神经质人格特质的人群中，焦虑、抑郁、压力性进食的发生率会更高[49]。因此，肥胖症的治疗不仅仅局限在生活方式干预、手术减重等生理层面，更应关注其心理干预，包括心理评估及心理、行为治疗。

(1)心理评估：肥胖者常见的心理因素如压力、沮丧、抑郁等，容易导致过度进食并引发罪恶感而陷入恶性循环中，此类患者更可能会因为各种心理社会原因而拒绝寻求减重帮助，甚至引发自杀等高危行为[50,51]。此外，减重所引起的能量负平衡和能量储备的降低会促使中枢和外周调节因素发生改变，从而导致减重者食欲的增加和能量消耗的减少，引起减重后复重[52]。在医疗活动中，对肥胖患者表达充分的尊重，仔细倾听并建立信任，通过心理评估及时发现可能存在的心理问题并给与积极的引导、干预，能够增加患者减重治疗的信心，提高治疗效果[53]。

(2)认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)：是通过调整超重和肥胖患者的生活环境及心理状态，帮助患者理解和认识体重管理、肥胖及其危害，从而做出积极的行为改变。其中包括自我监控、控制进食、刺激控制、认知重建和放松技巧等[54]。行为干预包括对其激励、支持，指导自我监控(饮食、运动和情绪管理)，从而更有利于保持减重效果。通过小组和面对面个人辅导的干预可以从不同方式进行指导，以维持远期减重效果[55]。

(3)人际心理治疗：这是一种以改善患者的人际关系为重点的短程心理治疗。肥胖者人际关系多较为敏感，超重和肥胖儿童、青少年感受到的压力更大，自我意识水平、社会交往能力及自尊水平更低，其消极的心理状态又会进一步加深超重和肥胖程度[56]。人际关系的改善能够明显提高肥胖患者的心理、精神状态，具有更低的复发率。

(4)家庭治疗：是以家庭为基础的综合干预方案，强调借助家庭的力量，充分调动肥胖患者本身的内在潜能，形成良好饮食、运动和生活习惯。家庭成员的饮食习惯和静态活动为主的生活方式是肥胖发生的易感环境，可增加肥胖发生的危险性[57]。儿童处于饮食行为及生活习惯形成的重要时期，父母的行为习惯对儿童饮食习惯的形成有很强的协同作用。家庭干预后肥胖儿童的BMI降低、体重下降，血压、体脂等生理指标下降。

(5)社会支持：来自家庭成员、亲戚朋友、医护人员及其他社会群体的社会支持通过积极效应、自我价值和行为塑造等模式，能够对肥胖患者的健康行为产生影响[58]。对同伴和婚姻关系更加焦虑的患者会更容易产生不受控制的饮食行为、更低的身体活动水平和更高的BMI。通过以社会支持为基础的家庭干预不仅可以改变患者的健康行为，还会对整个家庭的体质量、饮食习惯、活动水平等健康相关行为产生积极影响[56]。

(6)现代冥想辅助治疗：现代冥想有机整合了中医的天人合一理论、情志理论、扶正理论以及五行学说、脏象学说和经络学说，充分利用了传统医学的自然疗法和音乐疗法，并结合了现代心身医学、心理治疗和正念冥想中的重要理论与实践，目前已逐渐用于临床上各类疾病的辅助治疗。肥胖症患者通过练习现代冥想，可以有效缓解精神压力，减少和转移对食物的欲望，从而发挥辅助减肥的作用。

(二)肥胖的药物治疗

当肥胖、或超重伴高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝和阻塞性睡眠呼吸暂停等并发症的人群通过生活方式干预无法达到减重目标时，可采用药物治疗减重[57]，详见表3。

目前，国内获得批准的减重药物仅有奥利司他。美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准用于减重的药物有奥利司他、利拉鲁肽、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮[61]。其中，仅有利拉鲁肽可降低2型糖尿病患者的心血管事件发生风险[62]，但对肥胖人群的心血管事件的影响尚不明确，目前正在临床试验中，除了以上药物，许多新型减重药物正在进行Ⅰ~Ⅲ期临床试验，如胰升糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1RA)类药物和胰升糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1, GLP)/胃抑制多肽(gastric inhibitory polypeptide, GIP)双通道受体激动剂，在临床试验中也观察到减重效果，相信不久后会进入市场。

(三)肥胖症的中医药治疗

1．肥胖症的中医药治疗

肥胖症的中医治疗强调整体观和辨证论治。但随着对肥胖症异质性的认识，近年也提出在对肥胖症分类、分型基础上，结合中医病机认识，进行分类诊治。临床实践中，中医病证结合、多手段综合干预、中西医结合的肥胖症诊治模式具有一定优势。肥胖症的中医辨证论治详见表4。

2．肥胖症中医药治疗循证依据

(1)复方：降糖调脂方[63]可降低肥胖患者体重，改善血糖、血脂和β细胞功能。新鞠消膏方[64]可降低肥胖患者体重，并改善胰岛素抵抗。泄热化浊方[65]在生活方式干预的基础上，可降低胃热滞脾证肥胖患者体质量、体脂量、腰围及血清瘦素水平和炎症因子。

(2)中成药：防风通圣丸[66]可减轻体重、降低体脂含量，影响白色脂肪、棕色脂肪、脂肪沉积，调节瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等多种脂肪细胞分泌因子，改善代谢紊乱。

(3)常用药物及单味中药：常用药物[67]包括白术、黄芪、甘草、陈皮为核心的益气健脾药；以茯苓、泽泻为核心的祛湿药；以大黄、山楂、荷叶、决明子为主的通腑消食化积药。决明子[68]可降低肥胖大学生的体重、减少体内脂肪的含量、促进脂肪代谢。怀牛膝[69]可改善去卵巢肥胖大鼠的体重，抑制摄食，改善体内脂肪代谢。

(4)中药组分：绿茶提取物[70]干预6周后可降低肥胖患者低密度脂蛋白胆固醇水平4.8%，增加瘦素水平25.7%；高剂量绿茶提取物干预12周后，可显著减轻肥胖患者体重，降低腰围，并持续降低血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。

(四)减重与代谢手术

手术治疗肥胖症及代谢性疾病已有半个多世纪历史。现已公认手术是快速、有效、持久地减轻体重与治疗肥胖相关代谢性疾病的有效手段[71]。就减重效果而言，手术后多余体重减轻率(percentage extra weight loss, %EWL)可达70%以上，肥胖相关的糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停等均有高达80%的缓解率，手术的远期收益，如代谢疾病的缓解及心脑血管疾病收益近期已有循证医学的证据。目前国内最常用的手术方式是腹腔镜胃袖状切除术，占95%以上。其他手术方式包括腹腔镜胃旁路术及各种胃肠转流手术。

1．手术适应证和术式

1991年美国国立卫生研究院(National Institute of Health, NIH)发布了首部减重与代谢手术指南，指出BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2伴有代谢性疾病，可以考虑行减重手术治疗[72]。这一指南发布后在欧美国家获得广泛认可。目前，纠正代谢异常，改善生活质量，减少肥胖相关死亡风险已成为减重手术的主要治疗目的，BMI不再适合作为选择手术治疗的唯一标准[73]。2018年美国减重与代谢外科学会(American Society of Metabolic and Bariatric Surgery, ASMBS)更新的减重外科立场声明指出，对于BMI 30~35 kg/m2并伴有肥胖相关疾病的肥胖患者，非手术治疗不能有效减轻体重、改善代谢性疾病者需考虑手术治疗[74]。目前国际上已经认可亚太人群BMI>27.5 kg/m2的2型糖尿病可以考虑手术治疗[75]。

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)结合中国肥胖群体具体情况，提出对于单纯性肥胖患者手术适应证为[76]：BMI≥37.5 kg/m2，建议积极手术；32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2，推荐手术；27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，经生活方式改变和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征指标，综合评估后可考虑手术。对于男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm者可酌情提高手术推荐等级。对于手术目的是治疗2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的肥胖者：首先是要求有一定胰岛素分泌功能，年龄16~65岁，无严重器官功能障碍；BMI≥32.5 kg/m2者，建议积极手术；27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，推荐手术；对于25 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，可以慎重开展手术治疗。对于25 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2的患者，男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm可酌情提高手术推荐等级。

特殊人群手术目前尚无确切证据和共识，对于年龄<16岁的患者，须经营养科及儿科等多学科综合诊疗(multidisciplinary treatment, MDT)讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广[77]；对于年龄>65岁患者应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术[78,79]。对于伴有严重器官功能障碍如肝硬化、肾功能不全、心衰或重度呼吸睡眠暂停综合征的患者，手术有一定的改善作用，但风险极大，需由有丰富经验的专科中心熟练的麻醉医师和手术专科医师谨慎实施。

除了改善T2DM外，减重代谢手术治疗也是控制高血压和改善心血管预后的重要手段[80]，减重代谢手术对代谢紊乱尤其是代谢性脂肪肝、胰岛素抵抗、多囊卵巢综合征、呼吸睡眠综合征及高血压等的治疗效果已有证据，适应证需进一步完善。美国心脏协会(American Heart Association, AHA)/美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)、国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation, IDF)、美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)等多个学会及中华医学会心血管专委会高血压学组均有肥胖代谢手术治疗的声明、指南及专家共识[37,71,81]。循证医学证据显示[82]，胃束带手术对高血压无显著改善，而胃旁路转流术和袖状胃切除术改善肥胖相关心血管代谢危险因素效果明确，%EWL约70%，高血压缓解及改善率约75%。减重代谢手术较药物治疗更能使肥胖相关性高血压患者的血压达标，并可减少降压药物种类和用量[82,83]。

手术禁忌证：(1)明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。(2)以治疗T2DM为目的的患者胰岛β细胞功能已基本丧失。(3)对于BMI<25.0 kg/m2的患者，目前不推荐手术。(4)妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者。(5)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。(6)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。(7)对手术预期不符合实际者。(8)不愿承担手术潜在并发症风险者。(9)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。(10)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

2．围手术期管理[84]

(1)术前管理

术前检查与评估：全面且详细的术前检查(包括体格检查和实验室检查等)有助于医护人员对患者进行准确的术前评估。必要时应该邀请多学科团队对患者进行评估，了解患者是否符合手术适应证、有无手术禁忌证和围手术期存在哪些风险。

肥胖相关合并症的处理：肥胖症是一种全身性疾病，可以导致多种合并症，包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、2型糖尿病、高血压病、高脂血症和高尿酸血症等。对于这些患者，应密切监测血气、血糖、血压、血脂和血尿酸水平等并给予相应的治疗，术前改善或稳定住各种合并症的病情有利于保障手术的安全。

不良心理和生活行为的处理：肥胖症患者由于体型问题容易出现抑郁的不良心理，以及抽烟、喝酒等不良生活行为，严重者可以出现自杀行为。对于这些不良心理和生活行为，医护人员应该多管齐下，一方面需精神心理科医生对患者的异常心理进行疏导，另一方面则对符合适应证的患者进行代谢手术。体型恢复至健康水平有利于患者建立良好的心理状态和生活行为。

其他注意事项：术前戒烟。推荐对所有患者术前采取预防深静脉血栓措施，具体参考深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[85]。心肺功能训练(如吹气)以提高心脏功能。

(2)术中管理

术式选择：目前最常用的术式是袖状胃切除术和胃旁路术。对于BMI较高(一般指BMI>45 kg/m2)或合并严重T2DM或存在明显胃食管反流症状的患者，胃旁路术是一个合理的选择；但对于血糖正常且没有明显胃食管反流症状的肥胖症患者，袖状胃切除术更适合。单纯肥胖或合并糖尿病的肥胖患者常发生压疮和神经损伤，故应特别注意肥胖患者的体位并保护重点部位皮肤。

麻醉管理：肥胖患者存在气道插管困难风险，应做好处理困难气道的准备，随时应对紧急情况，建议配备合适的手术室用品、大号血压袖带、紧急气道抢救车、长穿刺针、超声设备等。术中根据外科手术及麻醉要求，共同维持循环稳定。麻醉维持、通气管理、体液监测等处理措施参考麻醉相关指南[85,86]。

拔管管理：肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。建议由有经验的麻醉科或重症监护科医师进行拔管。

预防深静脉血栓：因手术及麻醉干预，肥胖患者术中形成深静脉血栓风险高，须参考深静脉血栓防治指南进行相应干预。术中可为有需要的患者穿戴弹力袜或其他持续性压迫装置，预防深静脉血栓形成。

(3)术后管理

肥胖相关合并症的处理：减重代谢手术后患者原有的各种合并症大多可以随着体重下降而得到不同程度的改善，但需要一定的时间。所以术后仍需要密切注意检测血气、血糖、血压、血脂和血尿酸水平等，必要时仍需要维持术前的治疗措施。

饮食及营养指导：减重代谢手术后热量摄入减少可以起到减重效果，但这也会导致营养素缺乏，所以饮食和营养指导非常重要。一般建议患者术后先全流饮食4周、再半流质饮食2周然后过渡到普食。另外，建议患者常规补充复合维生素、钙片和铁剂等。

术后并发症的处理：减重代谢手术后常见的并发症有消化道瘘、出血、梗阻、切缘溃疡等。术中的精准操作结合术后的严密观察有利于降低并发症的危害。

远期并发症：应防止患者术后出现骨质疏松，维生素缺乏，功能性低血糖，复胖。国外报道某些手术患者术后酗酒及自杀倾向增多，原因有待探讨。

其他注意事项：建议患者术后逐步开始运动锻炼，以有氧运动为主。建议患者术后接受规范化的随访，随访时间点一般是术后1、3、6、12个月及以后每年1次，肥胖患者的手术及管理建议在具有临床经验和资质的医师和具有条件的肥胖管理中心进行。

(五)肥胖治疗新技术

近些年，营养学家、减重与代谢外科医生、内分泌医生、消化内镜医师，科学家和生物工程技术人员不断探索减重医疗器械和柔性内镜下的介入治疗，其机制依然是限制摄食量和(或)减少营养吸收。部分已经获得批准正式进入临床，还有一些处于临床试验阶段。

1．胃内球囊技术(intragastric balloon，IGB)

胃内球囊技术在2019年被ASMBS推荐为标准的减重治疗方式。其减重机制是通过在胃腔内置入一定容积的外源性填充物，占据胃的部分容积，从而增加饱腹感、减少进食量，达到减重的目的[87]。

目前胃内球囊可以通过吞咽的方式植入，并可以多囊，较先前的胃镜植入和单囊更为简易和提高了耐受性，胃内球囊治疗的适应证为BMI超过24 kg/m2的超重和肥胖人群。但要严格控制禁忌证，如各种原因导致的胃肠道功能异常和正在治疗胃肠道疾病服药患者，过敏及妊娠女性等。

2．AspireAssist胃造瘘装置

AspireAssist胃造瘘装置是已经获得美国FDA正式批准的三类减重器械[88]，经皮向胃腔内置入造瘘导管，在进食20 min之后，以动力水泵向胃腔内注水，将进入胃内的食物及时淘洗出体外，以达到不影响进食，但减少有效摄食量的目的。

适应证为年龄超过22岁且同时BMI在35~55 kg/m2之间、通过保守治疗未能取得有效体重减轻的患者。术后一般不良事件主要为皮肤切口处粗糙，腹痛和恶心呕吐，偶见胃溃疡、造瘘管真菌感染和胃瘘。

3．VBloc迷走神经阻断器

VBloc迷走神经阻断器于2015年获得美国FDA批准的减重器械[89]，通过腹腔镜将脉冲发射电极环绕胃迷走神经，电极与体外脉冲控制器进行无线对接，体外脉冲控制器可通过发射电脉冲至电极，干扰阻断胃迷走神经传导，使胃肠蠕动减缓变弱，消化液分泌减少，从而维持饱腹感，并降低胃肠消化吸收功能，以达到减重的目的。

4．Revita十二指肠黏膜热消融技术

Revita十二指肠黏膜热消融系统也已经获得欧盟CE Mark批准上市[90]，但尚未获得美国FDA批准。器械通过胃镜，将热消融探极置入十二指肠黏膜下层，通过加热作用，使部分十二指肠黏膜细胞变性，从而失去吸收功能，减少葡萄糖的吸收，达到降低血糖和减轻体重的作用，术后3个月平均HbA1C降低2.5%，6个月时降低1.4%[91]。

5．胃左动脉栓塞

通过血管介入对胃左动脉进行栓塞，胃黏膜相对性缺血而减少胃促生长素(Ghrelin)的分泌[92]，以减少饥饿感而达到减重的目的。

(六)特殊肥胖人群的临床诊疗

儿童、妊娠期女性、老年人以及某些具有特定致病因素的肥胖患者属于肥胖的特殊人群。该群体的体重管理模式需与单纯健康人群中的肥胖者相区分。在临床工作中，需结合该组肥胖人群的年龄、性别以及合并疾病等，综合制定具体体重控制目标及减重方式。

1．儿童及青少年肥胖

与成人不同，儿童及青少年超重与肥胖的诊断推荐依据同年龄、同性别BMI的百分位数来界定[93,94]。通常，BMI位于同年龄、同性别第85~95百分位数之间的人群可诊断为超重，而位于95百分位数之上的人群可诊断为肥胖[95]。推荐肥胖症儿童及青少年平均每天>60 min的中高强度运动，主要是有氧运动；其中应包含≥3天/周的高强度有氧运动(如竞技性运动)以及增强肌肉、骨骼的力量训练。不仅如此，还应限制久坐和静坐时间，并保证充足睡眠，才能更好地实现体重控制。在体重管理方面，除了饮食、运动等生活方式调整外，推荐以家庭为单位，父母或监管人共同参与的体重管理模式[96]。研究表明[97]，以家庭为基础的行为方式干预可明显改善儿童及其父母的体重水平。儿童及青少年肥胖的药物治疗效果欠佳，且缺乏长期用药安全信息，减重药物包括二甲双胍、西布曲明、奥利司他、托吡酯以及艾塞那肽等，对于青少年肥胖患者BMI减低的均值仅为1.3 kg/m2[98]。此外，目前尚无充分的证据推荐未成年患者使用减重代谢手术进行减重。对于BMI明显超标且合并影响健康合并证(如中重度呼吸睡眠暂停综合征、T2DM等)的青少年患者，在严格把握适应证的情况下可考虑手术治疗肥胖[99]。袖状胃切除是最常用术式，术后应随访近期及远期并发症[100]。

2．肥胖女性合并妊娠

肥胖女性合并妊娠会增加母体及胎儿围产期并发症发生风险，而且相关效应可持续对后代产生不良影响[101]。因此，从备孕起直至妊娠结束，所有肥胖女性均应进行积极的体重管理，以达到优生优育的目的[102]。2019年LifeCycle计划在对25个多国队列研究中近20万例单胎妊娠分析的基础上，推荐了妊娠期体重控制的具体范围[82]。鼓励肥胖女性在备孕期间通过饮食调整等生活方式干预积极控制体重，必要时考虑药物或手术治疗。但应注意，由于对胎儿的不良影响，不应在妊娠期内使用减重药物控制体重[103]。减重代谢手术虽然可增加肥胖不孕女性的受孕概率，但不推荐减重代谢手术作为重度肥胖女性不孕的主要治疗手段[104]。

3．老年性肥胖

老年性肥胖是比较特殊的一种肥胖状态。老年体重增加和脂肪分布改变是一种自然衰老的表现，也是一种生理适应的过程。研究发现，随着年龄的增长，BMI的增加和全因死亡呈U型曲线，随着年龄增加，全因死亡率最低点BMI逐渐上移(35~49岁：BMI 22 kg/m2，50~69岁：BMI 23 kg/m2，70~89岁：BMI 24 kg/m2)[105]。老年人适当的体重增加对骨量减少及对外界应激的反应能力可能有一定的保护作用，但过度肥胖、脂肪异位沉积和伴发疾病是导致器官功能障碍的重要危险因素。此外，老年人的肌少症是造成死亡原因增加的重要因素，因此对于老年人，应当更加关注少肌型肥胖[106]，即肌少症与肥胖共存的状态。少肌型肥胖常常体重指数不高，但体脂显著超标，与代谢异常的相关性却更大，临床上容易漏诊。老年人的减重治疗应宜缓不宜快，宜少不宜多，同时饮食以提高营养密度为主，运动以有氧运动且不过度为主，适当增加耐力运动，避免减重同时瘦体重的显著下降。同时积极治疗原发病及伴发病，防止体重反复和病情进展。值得注意的是，老年人短期内体重的迅速降低可能是潜在疾病的迹象，应当引起重视。

4．医源性肥胖和继发性肥胖

某些药物或疾病状态可导致继发性体重增加，严重者可出现肥胖及相关疾病的临床表现。在肥胖患者的临床诊治过程中，需注意排除库欣综合征、甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、下丘脑综合征、成人生长激素缺乏、Prader-Willi综合征等疾病所导致的肥胖。对于继发性肥胖的患者，治疗原发病是实现体重控制的主要方法。

四、以疾病为中心的肥胖中心化管理

肥胖的病因多样、治疗复杂、容易复发决定了其无单一有效的治疗方式，生活方式调整、合理营养、运动治疗、中医中药、内科药物和外科手术治疗是目前的主要手段，都有各自的适应证和应用范围，临床实践中，单一治疗方法往往不能取得理想并持久的减重效果。以疾病为中心的个体化治疗可以更合理有效地达到治疗目标。

中心化诊疗模式打破了传统的学科划分，从患者需求出发，专业医务人员紧密协作、通力配合，提供有效合理、立体化的诊疗服务，打造无缝隙的合作，一门式的诊疗模式。中心成员组成的致力于肥胖诊疗的专业的有经验的医疗团队，可以与患者充分沟通，提高治疗效果，值得临床推广。

共识专家组名单(按姓氏笔画排序)　王计秋(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、王存川(暨南大学附属第一医院)、王茹(上海体育学院)、王晓慧(上海体育学院)、方朝晖(安徽中医药大学第一附属医院)、申远(同济大学附属第十人民医院)、包玉倩(上海交通大学附属第六人民医院)、曲伸(同济大学附属第十人民医院)、朱江帆(同济大学附属第十人民医院)、刘长勤(厦门大学附属第一医院)、刘超(江苏省中西医结合医院)、孙文善(同济大学附属第十人民医院)、纪立农(北京大学人民医院)、严励(中山大学孙逸仙纪念医院)、杨叔禹(厦门大学附属第一医院)、宋勇峰(山东省立医院)、张鹏(首都医科大学附属北京友谊医院)、陆灏(上海中医药大学附属曙光医院)、赵家军(山东第一医科大学附属省立医院)、赵能江(厦门大学附属第一医院)、祝之明(陆军军医大学大坪医院)、贾立军(上海中医药大学附属龙华医院)、倪青(中国中医科学院广安门医院)、梁辉(南京医科大学第一附属医院)、韩婷(同济大学附属第十人民医院)、焦东海(沈阳市和平区北大中医院)、谢春光(成都中医药大学附属医院)

执笔　曲伸、陆灏、宋勇峰

通信作者　赵家军、陆灏、曲伸

秘书　林紫薇、陈清光、尤慧

参考文献（略）

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标题: 【指南与共识】基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2021年版)

作者: 中华内分泌代谢杂志

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文章来源：中华内分泌代谢杂志, 2021,37(11) : 959-972

作者：中华医学会内分泌学分会中华中医药学会糖尿病分会中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会

摘要

中国超重与肥胖患者人数已位居全球第一，特别是儿童肥胖人数更不容忽视。肥胖症的病因和发生发展机制尚不明确，且减肥后极易反弹。因此，需要运用多重干预手段和联合治疗方法，以阻止肥胖症的发生发展。饮食、运动、生活方式及心理干预、中西医治疗，以及代谢减重手术等，都是治疗肥胖症的有效手段。目前国内及国外关于肥胖症的专家共识，多为单学科或双学科共识，且集中于营养及外科手术。然而，需要认识到肥胖是一种慢性疾病，需要终生管理。我们急需制定基于临床的多学科共识，以减少对该疾病诊疗的单学科偏颇。为此，本共识邀请内分泌学、减重外科学、中医药学、营养学、运动医学及心理学等多领域专家共同制定，以期从多学科角度更新优化肥胖症的诊治观念。期望对肥胖患者进行中心化管理和个体化治疗，以达到改善代谢紊乱和预防肥胖并发症的最终目的。

一、肥胖流行病学及发病机制

(一)肥胖流行病学

肥胖在中国已成为重大公共卫生问题。中国超重与肥胖的发病率和增长速度均居世界首位，现已成为世界上超重和肥胖人数最多的国家[1,2,3]。最新的全国统计数据显示(2015至2019年)，根据中国标准，6岁以下儿童的超重率为6.8%、肥胖率为3.6%；6~17岁的儿童和青少年的超重率为11.1%、肥胖率为7.9%；成人(≥18岁)的超重率为34.3%、肥胖率为16.4%[4]。这是首次中国成人超重和肥胖的患病率超过50%，预计到2030年，中国成人超重及肥胖患病率将达到61%[5]。

饮食、营养、活动/运动等生活方式以及社会经济生产模式转变是整体患病率逐年上升的主要原因。年龄、性别、民族、农村/城市、地理位置、婚姻状况、受教育水平、吸烟、饮酒、心脑血管家族史等均与现阶段超重/肥胖发病风险相关；遗传因素尚未被充分评估[6]。超重/肥胖与主要慢性非传染性疾病间存在紧密的相关性。2019年超重和肥胖导致的死亡在慢性非传染性疾病相关死亡中占比11.1%，相比1990年的5.7%，呈显著增加趋势。同时，超重和肥胖也是2019年我国第六大致死致残主要危险因素[7]。

中国未来肥胖流行状况很大程度上取决于对青少年与儿童超重/肥胖的防控效果。目前超重/肥胖问题在我国儿童及青少年的肥胖流行趋势较为严峻。1986年，7岁以下儿童单纯性肥胖检出率为0.91%，而2006年，7岁以下儿童的肥胖检出率为3.19%[8]。1985至2014年，7~18岁儿童和青少年的超重率从1.1%上升至12.1%，肥胖率从0.1%上升至7.3%[4]。根据过去20年变化趋势可以推测，未来一段时间我国儿童及青少年的肥胖流行趋势会更加严峻[6]。儿童青少年肥胖的危险因素与成人有较大不同，尤其是含糖饮料的摄入值得关注[9]。

引用 / 出处

中国肥胖工作组和中国糖尿病学会. 基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2021年版)[S/OL]. 2021.