指南与共识|原发性肝癌肝切除术患者围手术期营养管理专家共识（2025版）

专家共识消化内科 · 2025 · 中华消化外科杂志

一、共识制订过程

由中国抗癌协会肝胆肿瘤整合护理专业委员会、中国抗癌协会整合肝癌委员会牵头，组织国内33家医院47位多学科专家共同制订本共识。本共识遵循“共识6S”证据金字塔模式，系统检索中英文数据库、临床实践指南网站、专业学会网站等。检索时间为建库至2024年10月，经双人独立筛选及质量评价后，共纳入22篇高质量证据，包括1篇临床决策、6篇指南、9篇专家共识、4篇Meta分析及2篇证据总结。采用GRADE系统评价证据级别（高、中、低和极低）和推荐意见（强、弱）［11］，提炼证据，开展2轮专家德尔菲法函询，2轮函询的专家积极系数分别为97.1%和100%，权威系数均>0.7。最终通过专家论证会讨论结合循证证据与临床实践现状差异，对争议条目进行修订，形成19条推荐意见。

二、共识内容

（一）多学科协作营养管理模式多学科协作营养管理模式可显著提高营养干预的规范性与实施效果，降低术后感染、肝功能衰竭等风险［12］。然而，我国目前肝癌营养管理仍存在学科协作碎片化、责任分工不明确、动态评估不足等问题。本共识推荐构建以患者为中心的多学科协作营养管理模式，该模式通过肝胆外科主导治疗决策，临床营养科主导营养方案制订、康复科实施功能适应性训练、药剂科开展营养‑药物协同管理、护理团队落实营养支持路径的标准化流程，结合利用信息化动态监测系统，实现从术前营养储备到术后代谢重建的全周期管理［12‑13］。推荐意见1：推荐组建多学科团队（肝胆外科、营养科、康复科、药剂科、护理），构建以患者为中心的多学科协作营养管理模式。（证据级别：中；推荐强度：强）（二）营养筛查与综合营养评定 1.营养筛查围手术期患者营养风险与营养状态是预后的独立影响因素，未及时识别的营养风险可导致术后感染率升高、住院时间延长，且与远期生存率降低独立相关［12，14-16］。营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分被多个国家及营养学会推荐为住院患者首选营养风险筛查工具，其便捷、实用，且被证实适用于中国住院患者，因此，推荐在患者入院24h内使用NRS 2002评分进行营养风险筛查［17‑18］。 2.综合营养评定营养风险筛查阴性（NRS 2002评分10%或在3个月内下降>5%，BMI5分或无肝、肾功能异常情况下血清Alb10%或3个月内下降>5%。（2）BMI5分。（6）无肝、肾功能异常情况下血清Alb10mg/L时需提升蛋白质至1.8g/（kg·d）［53］。Child‑Pugh B级或C级患者：采用短肽型肠内营养剂（如短肽配方粉）［54］，必要时联合支链氨基酸制剂［0.25g/（kg·d）］，降低血氨上升幅度。 2.老年原发性肝癌患者的营养管理老年原发性肝癌患者代表性的筛查工具为NRS 2002评分和专门针对老年人的老年营养危险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI），GNRI被广泛应用于老年消化系统肿瘤患者预后评估，其优势在于可弥补>50%老年患者提供的病史数据偏倚，从而避免干扰评估结果，因此有条件的医疗机构也可选用该评估工具进行营养评定［55］。中国老年人膳食指南（2022）指出：老年患者需要格外关注适口性与消化功能维护，推荐易咀嚼、高营养密度的食物组合，兼顾胃肠耐受性的优化，对肠道蠕动减弱的老年人，可采用“三餐两点”制（每日安排三顿正餐和两次点心餐的饮食模式）。推荐意见15：有条件的医疗机构采用GNRI对老年原发性肝癌患者进行营养风险筛查。（证据级别：中，推荐强度：弱） 3.肝移植受者肝移植受者的能量需求与大多数行腹部大手术患者的能量需求相似，即1.2~1.3倍REE［42］。移植后10d内流失的蛋白质约占全身蛋白量的10%，且主要是骨骼肌蛋白。受者术后应激性的负氮平衡会长时间存在，受者的骨骼肌、呼吸肌均以一定的速度流失［56］，导致术后并发症增多，以及住院时间延长等，此外还可能增加跌倒和骨折、代谢紊乱以及认知障碍出现的风险［57］。建议目标能量摄入量约30~35kcal/（kg·d），蛋白质1.2~1.5g/（kg·d）。充足的蛋白供给可改善营养不良与肌少症，改善移植效果［58］。推荐意见16：肝移植受者目标摄入能量应为REE的1.2~1.3倍，若无法直接测量REE，则目标能量摄入量约30~35kcal/（kg·d），蛋白质1.2~1.5g/（kg·d）。（证据级别：中；推荐强度：强） 4.并发症的营养管理（1）食管胃底静脉曲张：合并食管胃底静脉曲张时，Sarin分型轻中度患者需加强机械性损伤防范，严禁食用粗纤维蔬菜如芹菜、竹笋，禁食带刺鱼肉，饮食质地应柔软［59］。蛋白质优先采用大豆分离蛋白（吸收率94%），限制动物蛋白（如瘦肉）的摄入，以免增加门静脉压力；监测Hb变异度，单日下降>2g/dL，暂停固态蛋白质摄入。每日补充泛酸（维生素B5）10mg，促进胃黏膜修复。Sarin分型重度患者需采用流质或半流质饮食，必要时配合医嘱禁食或肠内营养支持。（2）肝性脑病：术后并发肝性脑病的患者蛋白质摄入量推荐为1.0~1.5g/（kg·d），急性期（血氨>80μmol/L）或严重肝性脑病患者蛋白质摄入量推荐为0.5~1.0g/（kg·d）［49］，能量来源以麦芽糊精、葡萄糖聚合物为主，每日分6~8次供给；恢复期（定向力恢复后）每周递增蛋白质0.2 g/kg，优先选用含芳香族氨基酸较少的乳酪蛋白。蛋白质不耐受者，可服用植物蛋白或支链氨基酸0.25g/（kg·d）［60］。有脑水肿风险的患者营养蛋白支持治疗应酌情推迟，并监测血氨变化［8］。推荐意见17：术后并发肝性脑病患者应限制蛋白质摄入量，除了标准治疗外还可使用支链氨基酸［0.25g/（kg·d）］。（证据级别：中，推荐强度：强）（3）肝硬化腹水：营养不良的肝硬化腹水患者建议摄入30~35kcal/（kg·d）或1.3倍REE，碳水化合物2~3g/（kg·d），以满足代谢需求，建议肝硬化患者摄入蛋白质1.2~1.5g/（kg·d）以维持氮平衡［61］，降低肌少症发生率。推荐盐摄入量为≤5g/d，如果患者血钠浓度在正常范围内，则不需要限制液体的摄入［8］；血钠\n \n 高键\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 勾玉莉\n 大连医科大学附属第二医院\n \n \n \n 顾娇娇\n 中山大学附属第三医院\n \n \n \n 何叶\n 江西省肿瘤医院\n \n \n \n 胡捷\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 黄金圣\n 中山大学肿瘤防治中心\n \n \n \n 黄秋环\n 右江民族医学院附属医院\n \n \n \n 黄中英\n 中山大学肿瘤防治中心\n \n \n \n 姜虹\n 辽宁省肿瘤医院\n \n \n \n 孔锐\n 重庆医科大学附属第三医院(方大医院)\n \n \n \n 李彩云\n 中国医学科学院肿瘤医院\n \n \n \n 李福霞\n 山东第一医科大学附属省立医院\n \n \n \n 李和平\n 南方医科大学南方医院\n \n \n \n 李巧梅\n 海军军医大学第三附属医院\n \n \n \n 李淑英\n 承德医学院附属医院\n \n \n \n 潘月虹 \n 温州医科大学附属慈溪医院\n \n \n \n 乔晓斐\n 中国科学技术大学附属第一医院\n \n \n \n 裘洁\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 沙丽艳\n 大连医科大学附属第二医院\n \n \n \n 宋汉歌\n 空军军医大学第一附属医院\n \n \n \n 万宝宏\n 大同市第五人民医院\n \n \n \n 王兴蕾\n 兰州大学第二医院\n \n \n \n 王艳晖\n 天津医科大学肿瘤医院\n \n \n \n 吴孟航\n 四川大学华西医院\n \n \n \n 吴英\n 陆军军医大学第一附属医院(西南医院)\n \n \n \n 肖文洁\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 杨毕伟\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 杨莉\n 解放军总医院第一医学中心\n \n \n \n 易彩云\n 湖南省肿瘤医院\n \n \n \n 殷婕\n 云南省肿瘤医院\n \n \n \n 游雪梅\n 广西医科大学附属肿瘤医院\n \n \n \n 俞静娴\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 朱小东\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 占正寅\n 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院\n \n \n \n 仲冬梅\n 海军军医大学第三附属医院\n \n \n \n 周雪松\n 哈尔滨医科大学附属第四医院\n \n \n \n 周亦秋\n 宁波大学附属第一医院\n \n \n \n 执笔:\n \n \n \n \n 陈秀婉\n 厦门大学附属第一医院\n \n \n \n 姚媛淑\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 方浩男\n 蚌埠医科大学护理学院\n \n \n \n 郑瑞双\n 天津医科大学肿瘤医院\n \n \n \n 陈潇\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 裘洁\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 利益冲突\n 所有作者声明不存在利益冲突\n \n \n\n\n 参考文献详见本刊官方网站 https://zhxhwkzz.yiigle.com 版权声明本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！撰文:俞静娴黄中英吴英编辑:睢晓彤审核:陈敏 \n CMA CMA CMA\n\n 中华消化外科杂志\n CHINESE JOURNAL OF DIGESTIVE SURGERY\n中文版星期刊\n中国精品科技期刊 OUTSADINGS OF CHINA\n中国百强系列\n\n《中华消化外科杂志》是由中国科学技术协会主管、中华医学会主办的国内涵盖消化外科各领域发展动向的高水平专业学术期刊。《中华消化外科杂志》入选“中国科技期刊卓越行动计划”中文领军期刊项目、中国高质量科技期刊分级目录(消化病学)(外科学综合)双T1级、《中国学术期刊影响因子年报(自然科学与工程技术)》Q1区、《科技期刊世界影响力指数(WJCI)报告(2023)》;为全国百强报刊、2016-2023年百种中国杰出学术期刊、2014-2023年中国精品科技期刊、中国精品科技期刊顶尖学术论文(F5000)项目来源期刊、中国科技论文统计源期刊;已被《中文核心期刊要目总览》(2024年版)中国科学引文数据(CSCD)\nRCCSE中国核心学术期刊(A+)、Scopus数据库等19个国内外著名检索系统收录。根据2025年版《中国科技期刊引证报告(核心版)》,《中华消化外科杂志》核心影响因子3.476,综合评分92.2分,在普通外科学、胸外科学、心血管外科学类核心期刊中实现连续九年蝉联榜首;综合评分在2202种自然科学与工程技术领域中国科技类核心期刊中排名第9,中文医学期刊中排名第1。\n [办利宗旨]\n传播国内外消化外科领域的新理念、新技术和新经验\n立志成为联系国内外消化外科同道的纽带\n推动我国消化外科学的发展\n [办利方针]\n着重提高\n兼顾普及\n [订阅方式]\n网站:https://zhxhwkzz.yiigle.com/\n微信：微信公众号“普医汇”\n电子邮件: cjds@cmaph.org\n 【远程投稿】\n\n扫描二维码进入投稿专区\n\n视频号\n\n\n\n外科\n\n\n\nEmail: cjsds@cmaph.org\n网址:https://zhxhwkzz.yiigle.com/\n本文图片、视频全部来源于《中华消化外科杂志》\n侵权必究\n

推荐意见与 GRADE 证据分级

#	推荐意见	证据等级
1	推荐组建多学科团队（肝胆外科、营养科、康复科、药剂科、护理），构建以患者为中心的多学科协作营养管理模式。（证据级别：中；推荐强度：强）（二）营养筛查与综合营养评定1.营养筛查围手术期患者营养风险与营养状态是预后的独立影响因素，未及时识别的营养风险可导致术后感染率升高、住院时间延长，且与远期生存率降低独立相关［12，14-16］。营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分被多个国家及营养学会推荐为住院患者首选营养风险筛查工具，其便捷、实用，且被证实适用于中国住院患者，因此，推荐在患者入院24h内使用NRS 2002评分进行营养风险筛查［17‑18］。2.综合营养评定营养风险筛查阴性（NRS 2002评分10%或在3个月内下降>5%，BMI5分或无肝、肾功能异常情况下血清Alb10%或3个月内下降>5%。（2）BMI5分。（6）无肝、肾功能异常情况下血清Alb10mg/L时需提升蛋白质至1.8g/（kg·d）［53］。Child‑Pugh B级或C级患者：采用短肽型肠内营养剂（如短肽配方粉）［54］，必要时联合支链氨基酸制剂［0.25g/（kg·d）］，降低血氨上升幅度。	—
2	有条件的医疗机构采用GNRI对老年原发性肝癌患者进行营养风险筛查。（证据级别：中，推荐强度：弱）3.肝移植受者肝移植受者的能量需求与大多数行腹部大手术患者的能量需求相似，即1.2~1.3倍REE［42］。移植后10d内流失的蛋白质约占全身蛋白量的10%，且主要是骨骼肌蛋白。受者术后应激性的负氮平衡会长时间存在，受者的骨骼肌、呼吸肌均以一定的速度流失［56］，导致术后并发症增多，以及住院时间延长等，此外还可能增加跌倒和骨折、代谢紊乱以及认知障碍出现的风险［57］。建议目标能量摄入量约30~35kcal/（kg·d），蛋白质1.2~1.5g/（kg·d）。充足的蛋白供给可改善营养不良与肌少症，改善移植效果［58］。	—
3	肝移植受者目标摄入能量应为REE的1.2~1.3倍，若无法直接测量REE，则目标能量摄入量约30~35kcal/（kg·d），蛋白质1.2~1.5g/（kg·d）。（证据级别：中；推荐强度：强）4.并发症的营养管理（1）食管胃底静脉曲张：合并食管胃底静脉曲张时，Sarin分型轻中度患者需加强机械性损伤防范，严禁食用粗纤维蔬菜如芹菜、竹笋，禁食带刺鱼肉，饮食质地应柔软［59］。蛋白质优先采用大豆分离蛋白（吸收率94%），限制动物蛋白（如瘦肉）的摄入，以免增加门静脉压力；监测Hb变异度，单日下降>2g/dL，暂停固态蛋白质摄入。每日补充泛酸（维生素B5）10mg，促进胃黏膜修复。Sarin分型重度患者需采用流质或半流质饮食，必要时配合医嘱禁食或肠内营养支持。（2）肝性脑病：术后并发肝性脑病的患者蛋白质摄入量推荐为1.0~1.5g/（kg·d），急性期（血氨>80μmol/L）或严重肝性脑病患者蛋白质摄入量推荐为0.5~1.0g/（kg·d）［49］，能量来源以麦芽糊精、葡萄糖聚合物为主，每日分6~8次供给；恢复期（定向力恢复后）每周递增蛋白质0.2 g/kg，优先选用含芳香族氨基酸较少的乳酪蛋白。蛋白质不耐受者，可服用植物蛋白或支链氨基酸0.25g/（kg·d）［60］。有脑水肿风险的患者营养蛋白支持治疗应酌情推迟，并监测血氨变化［8］。	—
4	术后并发肝性脑病患者应限制蛋白质摄入量，除了标准治疗外还可使用支链氨基酸［0.25g/（kg·d）］。（证据级别：中，推荐强度：强）（3）肝硬化腹水：营养不良的肝硬化腹水患者建议摄入30~35kcal/（kg·d）或1.3倍REE，碳水化合物2~3g/（kg·d），以满足代谢需求，建议肝硬化患者摄入蛋白质1.2~1.5g/（kg·d）以维持氮平衡［61］，降低肌少症发生率。推荐盐摄入量为≤5g/d，如果患者血钠浓度在正常范围内，则不需要限制液体的摄入［8］；血钠\n \n 高键\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 勾玉莉\n 大连医科大学附属第二医院\n \n \n \n 顾娇娇\n 中山大学附属第三医院\n \n \n \n 何叶\n 江西省肿瘤医院\n \n \n \n 胡捷\n 复旦大学附属中山医院\n \n \n \n 黄金圣\n 中山大学肿瘤防治中心\n \n \n \n 黄秋环\n 右江民族医学院附属医院\n \n \n \n 黄中英\n 中山大学肿瘤防治中心\n \n \n \n 姜虹\n 辽宁省肿瘤医院\n \n \n \n 孔锐\n 重庆医科大学附属第三医院(方大医院)\n \n \n \n 李彩云\n 中国医学科学院肿瘤医院\n \n \n \n 李福霞\n 山东第一医科大学附属省立医院\n \n \n \n 李和平\n 南方医科大学南方医院\n \n \n \n 李巧梅\n 海军军医大学第三附属医院\n \n \n \n 李淑英\n 承德医学院附属医院\n \n \n \n 潘月虹	—

引用 / 出处

中华消化外科杂志. 指南与共识|原发性肝癌肝切除术患者围手术期营养管理专家共识（2025版）[S/OL]. 2025.