指南丨复发转移性宫颈癌诊疗指南（2025版）

指南 肿瘤科 · 2025 · 中华医学期刊网

一 指南制定的目的和方法

近年来，国内外在复发转移性宫颈癌的诊断及综合治疗等方面均取得了显著进展。因此，中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会组织妇科肿瘤领域专家，包括外科、放疗科、肿瘤内科专家，在结合最新临床实践经验和研究进展的基础上，根据循证医学原则，编写本指南，旨在为我国r/mCC的规范化诊疗提供指导意见，提升诊治水平，进一步改善患者预后。 参与本指南制定的专家组成员由全国30余位宫颈癌诊治领域资深专家组成，均不存在利益冲突并进行了声明，专家组集体推选出组长和副组长，对r/mCC诊治领域存在的常见临床问题进行凝练，最终确定10个相关临床问题，并根据临床问题的解决方案及专家特点分为外科组、放疗组、系统药物治疗组，每组配备1位秘书。3个专业组分别进行系统性文献检索，检索的数据库包括Pubmed、Embace、Web of Science、Scopus、中国知网、万方、维普数据库，检索时间从建库开始到2025年3月22日，检索关键词为宫颈肿瘤、复发与转移、放射疗法、手术治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂、抗体偶联药物。优先纳入高级别证据文献（随机对照Ⅲ期临床试验或高质量、稳健的荟萃分析），高级别证据文献缺乏的情况下纳入较低水平证据级别的文献（优先程度依次为单臂多中心II期临床试验、单中心小样本Ⅱ期临床试验、非干预观察性研究、回顾性研究、个案报道），文献提供给所有专家组成员进行审阅。3个专业组主要参考美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）对相关问题提供汇总意见，全组专家进行了3次会议讨论形成初步意见，最终专家组成员进行投票，根据表1所述的共识程度整合证据等级，形成推荐等级分类，共分为1类、2A类、2B类、3类4个等级。 \n \n 表1 中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会临床应用证据等级及推荐等级分类\n \n \n 项目\n \n 判定依据\n \n \n 证据等级分类\n \n \n \n \n 高水平\n 随机对照III期临床试验或高质量、稳健的荟萃分析\n \n \n \n 较低水平\n 小型临床试验或观察性研究\n \n \n \n 推荐等级分类\n \n \n \n \n 1\n 基于高水平证据,并且专家组对该干预措施达成高度共识(≥85%专家支持),认为该干预措施是适当的\n \n \n \n 2A\n 基于较低级别证据,专家组对该干预措施达成高度共识(≥85%专家支持),认为该干预措施是适当的\n \n \n \n 2B\n 基于较低级别证据,专家组对该干预措施达成一定共识(≥50%,但\n \n \n \n 3\n 无论证据级别如何,专家组对该干预措施存在较大分歧\n \n \n\n\n

二 复发转移性宫颈癌的概况

全球范围的女性恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率和死亡率位居第四，是全球女性因恶性肿瘤死亡的主要疾病之一。2022年中国恶性肿瘤疾病排名，宫颈癌的发病率为第五位，死亡率为第六位，发病及死亡均有上升趋势。近20年来，随着宫颈癌诊疗技术的提高，预后有明显改善，全球癌症生存趋势监测数据显示，在2000—2004年、2005—2009年、2010—2014年3个时间段，中国宫颈癌的5年生存率有所提高，分别为53.3%、63.0%、67.6%。宫颈癌依然存在较高的治疗失败率，国际妇产科协会（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）各期的10年复发率依次为ⅠB期10%、ⅡA~ⅡB期21%、Ⅲ期44%、ⅣA期85%。约75%的宫颈癌复发在初治后2年内。

三 复发转移性宫颈癌的定义和分类

宫颈癌复发指宫颈癌患者经治疗后在治疗区域内或邻近区域出现与原肿瘤相同病理类型的肿瘤。根据首次治疗方法的不同，分为放疗后复发和手术后复发两大类。放疗后复发指经放疗后宫颈肿瘤完全消失，在放疗结束6个月以后在放疗区再次出现肿瘤。放疗后未控是指宫颈癌在接受足量放疗后3~6个月内，放疗区域内仍有明显肿瘤持续存在。手术后复发指手术后，术区又出现肿瘤。盆腔内复发者，分为中心性复发（包括宫颈、阴道、子宫体的复发）和非中心性复发（盆壁、盆腔淋巴结）。 宫颈癌转移指宫颈的原发肿瘤细胞通过淋巴系统、血液循环或体腔等途径，扩散到远处器官或组织，形成与宫颈原发肿瘤同样类型的肿瘤。寡转移指出现数量≤5个、病灶部位局限，且原发性肿瘤可控或已控，这些转移灶可以通过局部治疗，获得潜在治愈或长期控制的机会。 根据复发转移病灶是否接受过放疗，将复发病灶分为放疗野内病灶和放疗野外病灶。 早期宫颈癌复发转移率低，一项欧洲回顾性研究对556例FIGO 2009分期ⅠB1期的宫颈癌长期随访显示，共49例复发转移（9%），其中局部复发占53%、远处转移占39%、复发合并转移占8%。另一项国内研究对975例FIGO 2009分期ⅠB2/ⅡA2期宫颈癌的回顾性观察显示，140例患者复发转移（14.3%），其中55例为局部复发（5.6%），71例为远处转移（7.3%）。局部晚期宫颈癌复发转移率较高，分析1359例接受根治性放疗的宫颈癌患者，出现治疗失败的共249例（18.3%），其中远处转移率为77.5%，局部复发率为36.9%，局部复发以中心性复发最常见，复发部位依次为宫颈32例（12.9%）、盆腔淋巴结32例（12.9%）、阴道21例（8.4%）、宫旁12例（4.8%），远处转移的常见部位依次为肺71例（28.5%）、腹主动脉旁52例（20.9%）、左锁骨上淋巴结32例（12.9%）、骨26例（10.4%）。 现代宫颈癌的放疗技术普遍采用调强放疗为基础的体外放疗和图像引导的近距离放疗。在精准治疗模式（RetroEMBRACE研究）背景下，与传统放疗技术比较，总治疗失败率、仅盆腔复发率、仅远处转移率、盆腔复发合并远处转移率分别为30%比35%、6%比16%、17%比12%、7%比7%，显示局部晚期宫颈癌的治疗失败模式，由以盆腔复发为主，转变为以远处转移为主。

四 复发转移性宫颈癌的诊断

宫颈癌复发转移诊断的金标准是组织病理学，原则上应检尽检，无法穿刺或穿刺阴性但临床高度怀疑复发转移者可结合临床症状、影像结果、肿瘤指标和短期观察变化等进行综合判断，并递交多学科诊疗讨论后进行诊断。 宫颈癌复发转移的临床症状通常是非特异性的，甚至无症状和体征。症状和体征与复发转移的部位相关，可以表现为但不局限于以下情况：阴道排液、阴道出血、下肢水肿、呼吸道症状、声音嘶哑、骨盆/下肢/躯体疼痛、瘘、体重减轻、贫血、浅表淋巴结增大等。 浅表淋巴结的检查首选B超，CT或MRI检查是发现及诊断肺、脑、肝、盆腹腔等深部复发转移病灶的主要检查方法。与CT或MRI相比，正电子发射计算机体层成像（positron emission computed tomography，PET‐CT）诊断的灵敏度和特异性更高，诊断的阳性预测值和阴性预测值明显优于常规显像手段，敏感度为85.7%~96.1%，可以在病灶的解剖大小发生变化之前检测到生物和分子变化，有助于对CT或MRI上模糊的成像结果进行定性，并制订复发转移阶段的治疗方案。成纤维细胞活化蛋白抑制剂（fibroblast activation protein inhibitor，FAPI）PET‐CT在特定肿瘤和纤维化疾病中表现更佳，可以更好地鉴别放疗后的复发转移病灶。 监测肿瘤标志物水平的变化可一定程度地反映宫颈癌的疗效、预后和复发转移。鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC‐Ag）在宫颈鳞癌中的水平升高常早于临床症状或影像学改变，约46%~92%的宫颈鳞癌复发时首先表现为血清SCC‐Ag水平升高，比临床发现早2~7.8个月，宫颈鳞癌治疗后SCC‐Ag水平持续升高或再次升高，强烈提示复发或转移。在部分宫颈癌患者中，复发时癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125或CA19‐9水平会升高，尤其与腺癌相关，有助于监测腺癌的复发和转移。然而，检测单一标志物的敏感性和特异性有限，联合检测多种标志物并结合临床和影像学检查结果，能更准确地判断病情，制订有效的治疗方案。 宫颈细胞学阳性及临床可疑中心性复发病例应进一步行宫颈组织病理检查；盆腔肿块、肺、肝、淋巴结等可疑转移病灶争取在B超/CT引导下穿刺活检，病灶毗邻重要器官、血管者需要评估穿刺的安全性。复发转移病灶的组织切片推荐进行程序性死亡受体配体1（programmed death‐ligand 1，PD‐L1）、人表皮生长因子受体2、P16、错配修复（mismatch repair，MMR）等免疫组化的检测，必要时可进行二代基因测序寻找基因突变及治疗靶点。

五 鉴别诊断

足量放疗后宫颈肿瘤的组织细胞学退变需要一定时间，且放疗后不同程度的纤维化，导致放疗后未控、复发、局部放疗反应有时难以区别，放疗剂量过高时临床上甚至可见到半年甚至更长时间的伤口不愈合，宫颈表面多为灰白色坏死物质，甚至形成溃疡或空洞，有时肿瘤组织埋存在坏死组织之下，病理检查仅显示炎症细胞、核异质细胞或坏死物质，而不能明确诊断，需要加强阴道及宫颈的局部冲洗，密切随诊，必要时可多次活检。宫旁组织在放疗后通常存在纤维化，表现为宫旁单侧或双侧弹性欠佳，呈条索状、结节状增厚，甚至冰冻骨盆，后两种情况与宫旁复发难以鉴别，MRI及PET‐CT是鉴别诊断的首选检查，必要时行B超/CT引导下宫旁及盆壁肿块穿刺活检。远处转移灶需要警惕双原发癌的可能，尤其是距离初始治疗的时间间隔越久者，要加强影像学的鉴别，最终由病理学和分子生物学确认肿瘤的性质。

六 治 疗

推荐意见：系统性治疗是r/mCC患者的基本治疗，建议寡转移、寡复发者接受局部治疗（2A类）。所有患者均推荐参加临床研究。 r/mCC的治疗需综合考虑以下因素：初始的治疗类型、患者的体能状况与症状、复发部位、累及范围、无瘤间隔时间、肿瘤类型、治疗中肿瘤的缓解情况等。局部治疗包括手术、放疗、射频消融等，系统性治疗包括传统化疗、靶向治疗、免疫治疗等。总治疗原则是个体化综合治疗，目的是延长患者的生存期，改善患者的生活质量（图1）。 图1  复发、转移宫颈癌治疗流程图 注：CCRT为同步放化疗； a局部治疗针对系统治疗反应良好，预估局部治疗可以改善疗效者； b寡转移经治疗后进展为广泛转移； c广泛转移经治疗后转归为寡转移 （一）局部治疗 1.手术治疗：手术主要针对可完全切除的局部病灶，也适于疾病过程中出现严重影响患者生活质量的病灶或并发症，如骨转移、脑转移的姑息减症手术，如膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等的对症处理。 （1）宫颈癌根治术后的盆腔复发 推荐意见：未接受过放疗的局限盆腔复发，选择手术＋术后辅助放化疗（2A类）；若为盆腔多处复发，病变广泛患者，无法达到完全切除，则手术效果差，生存期短，手术不作为首选治疗方式（2A类）。 宫颈癌术后盆腔复发者，中心性复发占比约为30%~45%，多位于阴道残端、膀胱和直肠之间。盆腔中心性复发患者手术切除后再辅助放化疗，能取得较满意的疗效，文献报道5年总生存（overall survival，OS）率为6%~77%。国内报道16例宫颈癌术后盆腔复发者接受手术治疗，2年OS率为37.5%，5年OS率为18.8%。 （2）放疗后盆腔未控/复发：在盆腔未控/复发的患者中，约70%的患者初治接受过放疗，即为放疗野内未控/复发，再次放疗预后较差，在一些特定患者人群，可以选择手术切除局部病灶达到治疗目的。 1）中心性未控/复发的手术治疗 推荐意见：病灶未浸润膀胱和/或直肠、预计可以完全切除的中心性未控/复发患者，行广泛性子宫切除术或全子宫切除术（2A类）。 回顾性分析50例宫颈癌放疗后中心性未控/复发的患者，肿瘤最大径的中位数为2.5 cm（范围为0~8 cm），接受了根治性子宫切除，术后5年和10年总OS率分别为72%和60%，预后与肿瘤大小相关，复发肿瘤最大径 （2）一线r/mCC治疗：2023年，KEYNOTE‐826研究报道，接受TP/TC化疗±贝伐珠单抗+帕博利珠单抗（PD‐L1阳性，CPS≥1）的患者中位OS期达到28.6个月，r/mCC患者的药物治疗效果得到了显著的提升。该研究将617例未经治疗的r/mCC患者随机分配接受使用或不使用帕博利珠单抗治疗，帕博利珠单抗或安慰剂200 mg，每3周一次，最多35个周期，加上TP/TC标准化疗±贝伐珠单抗。中位随访39.1个月，在CPS≥1（548例）、所有人群（617例）和CPS≥10（317例）人群中，帕博利珠单抗组与安慰剂组的中位OS期分别为28.6比16.5、26.4比16.8、29.6比17.4个月，中位PFS期分别为10.5比8.2、10.4比8.2、10.4比8.1个月。结果表明，帕博利珠单抗进一步改善了r/mCC患者的OS和PFS，两组24个月的OS率分别为52.1%、38.7%（P

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 指南丨复发转移性宫颈癌诊疗指南（2025版）[S/OL]. 2025.